Ventilación protectora en el quirófano La … · Drägerwerk AG & Co. KGaA .

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Este artículo analiza el tema de la implementación de la ventilación pulmonar protectora en el quirófano. El debate sobre cómo realizar la ventilación intraoperatoria de pacientes quirúrgicos para minimizar las complicaciones pulmonares postoperatorias ha sido intenso en los últimos años. Este documento técnico ofrece una descripción general de las dificultades que plantea la implementación de ventilación protectora y ofrece algunas recomendaciones basadas en la literatura actual.

Ventilación protectora en el quirófano

La implementación en la rutina clínica diaria puede ser un reto


LA IMPLEMENTACIÓN EN LA RUTINA CLÍNICA DIARIA PUEDE SER UN RETO

y PROVHILO, han recomendado que la ventilación de protección pulmonar en el quirófano incluya un Vt bajo, aunque mostraron resultados contradictorios en relación con otros componentes de la protección pulmonar, principalmente PEEP y maniobras de reclutamiento (RM) 12, 13. Un reciente metaanálisis indicó los efectos perjudiciales de un Vt elevado, incluso bajo ventilación a corto plazo para anestesia general durante la cirugía, recomendando un Vt relativamente bajo de 6 - 8 ml/kg de PBW14. Un RCT muy reciente sobre ventilación protectora pulmonar también sugiere este método para pacientes sanos sometidos a cirugía laparoscópica15.

Con el propósito de esclarecer el debate actual, se han realizado varios ensayos controlados aleatorizados (RTC) y revisiones. No obstante, la investigación aún no ha podido establecer una equiponderación clínica. Se ha demostrado que algunos parámetros de ventilación suponen mecanismos de protección pulmonar para los pacientes durante la cirugía, mientras que otros aún están pendientes de comprobación y requieren un mayor estudio. No obstante, en conjunto parece razonable concluir que la anestesia general daña la función pulmonar y que la ventilación juega un papel importante en el desarrollo de estos trastornos. A pesar de que los resultados obtenidos en las investigaciones realizadas sobre este tema no son en absoluto concluyentes, la evidencia recolectada durante los últimos años dicta el uso de estrategias de protección pulmonar en los pacientes quirúrgicos a pesar de que aún no se haya respondido suficientemente a todas las interrogantes.

La pregunta es cómo pueden implementarse eficazmente los métodos propuestos actualmente. Diversos procedimientos clínicos alternativos han demostrado que, aunque se dispone de evidencias contundentes, las recomendaciones e incluso las normativas no se aplican plenamente de forma rutinaria en la práctica clínica.

Debate acerca de la ventilación protectora en el quirófanoEn el debate acerca de la protección pulmonar intraoperatoria, la investigación se centra en los parámetros específicos que tienen una posible influencia en la incidencia de las complicaciones pulmonares postoperatorias, de forma individual o en grupo. El tamaño de los volúmenes tidales (Vt), el uso y nivel de presión espiratoria final positiva (PEEP), la fracción de oxígeno aplicada9, las maniobras de reclutamiento y recientemente las presiones de meseta y de distensión ("Driving Pressure")10, son objeto de debate.

Volumen tidalLa peligrosidad específica de un alto Vt ya ha sido descrita desde hace tiempo para pacientes SDRA, y la aplicación de un bajo Vt se ha convertido en una norma para la atención de estos pacientes en la UCI, ya que la evidencia demuestra una reducción manifiesta de la mortalidad. Pero la evidencia no sólo ha demostrado las ventajas de un bajo Vt para los pacientes SDRA, sino también para pacientes críticos sin lesiones pulmonares. Las estrategias de bajo Vt aún no se aplican como el estándar de atención en estos pacientes9.En el quirófano, los ensayos clínicos han sugerido que las estrategias de protección pulmonar que incluyen un Vt reducido presentan un efecto positivo en la función pulmonar y en la disminución de complicaciones pulmonares postoperatorias (PPC). Tres RCT han demostrado los efectos positivos de un bajo Vt en pacientes sometidos a cirugía abdominal y de columna vertebral. Los volúmenes tidales en estos ensayos alcanzan niveles tan bajos como 6 - 7 ml/kg de peso corporal teórico (PBW) 9. Dos extensos ensayos europeos, IMPROVE

PEEP Considerando que la mayoría de las investigaciones parecen ser unívocas con respecto a los volúmenes tidales, el uso y las ventajas de la PEEP aún generan controversia. Para pacientes con SDRA moderada o severa, un metaanálisis ha sugerido una ventaja derivada de niveles de PEEP más altos. No obstante, tres RTC independientes no consiguieron demostrar un claro beneficio. En pacientes críticos sin SDRA, un estudio mostró los beneficios derivados de una PEEP de 5 - 8 cm H2O, frente a PEEP cero (ZEEP), con respecto a la incidencia de la neumonía asociada con el ventilador y el riesgo de hipoxemia, aunque no en relación con los resultados. Otro ensayo no consiguió demostrar un efecto positivo de una PEEP de 8 cm H2O en el caso de SDRA u otras complicaciones asociadas. Sin embargo, otro RTC identificó una asociación independiente entre mayores niveles de PEEP y el desarrollo de lesión pulmonar al comparar un Vt

VOLUMEN TIDAL Y PESO CORPORAL TEÓRICO Es sabido que los volúmenes tidales no deben calcularse en función del peso corporal real sino en función del peso corporal ideal, como se sugiere. Esto es importante porque la aplicación de niveles bajos de volúmenes tidales hasta de 6 – 8 ml/kg provoca la aparición de volúmenes tidales que pueden parecer muy bajos, probablemente inferiores a lo que se podría esperar. Asimismo, no parece existir ningún acuerdo en relación con un método común para calcular el peso corporal teórico (PBW). Las ecuaciones que se encuentran en la literatura son inconsistentes y dan lugar a volúmenes tidales notablemente diferentes. Un artículo reciente enumeró y comparó diversas ecuaciones y recomendó la definición de NIH/NHLBI ARDSNet16:

• Mujeres: 45,5 + 0,905 x ([altura en cm] – 152,4)• Hombres: 50,0 + 0,905 x ([altura en cm] – 152,4)



de 6 y 10 ml/kg de PBW en el paciente crítico sin SDRA9, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37.

Para la ventilación perioperatoria, los estudios disponibles no ofrecen una respuesta concluyente en relación con la determinación de la PEEP ideal. Los tres RTC citados anteriormente compararon conjuntos de medidas de protección pulmonar, que también incluyen distintos niveles de PEEP. Esto prácticamente imposibilita extraer cualquier conclusión acerca del efecto individual de este parámetro9. La PEEP también suscitó controversia si se consideran los resultados de los dos grandes ensayos europeos, PROVHILO e IMPROVE12, 13. Mientras que IMPROVE recomendaba un nivel de PEEP moderado para mantener los pulmones reclutados abiertos y evitar un colapso pulmonar posterior, el ensayo PROVHILO no demostró ninguna ventaja derivada de niveles PEEP superiores a 12 cm H2O en comparación con bajos niveles de PEEP de 2 cm H2O, aunque los niveles de PEEP altos provocaron más hipotensión intraoperatoria y una mayor necesidad de fármacos vasoactivos12, 13. El metaanálisis mencionado anteriormente cita recientes hallazgos que también sugieren que niveles de PEEP más altos (10 - 12 cm H2O) no ofrecen protección frente a PPC e incluso pueden provocar daños, al menos en pacientes sin obesidad14. El reciente RCT mencionado anteriormente sobre ventilación de protección pulmonar en pacientes sometidos a cirugía laparoscópica identificó que un Vt bajo con una PEEP moderada de 5 cm H2O estaba asociado con menores incidencias de complicaciones pulmonares en comparación con los métodos de ventilación convencionales con alto Vt con MR y sin PEEP15. Por lo tanto, el debate tiende actualmente a orientarse hacia niveles de PEEP moderados a bajos10, 30.

Algunos autores mencionan que debe elegirse una PEEP adecuada, pero dejan la cuestión abierta en relación al nivel que representaría una PEEP adecuada. En un comentario reciente, Pelosi y Ball han planteado la pregunta acerca de si ha llegado el momento de hablar de ventilación protectora personalizada, y plantean la necesidad de estudios adicionales sobre el papel específico de ajustes de PEEP personalizados para el paciente10. Esto también está respaldado por una reciente revisión integral que afirma que debe seleccionarse una PEEP de acuerdo con las características particulares del paciente, del método quirúrgico específico y de la posición del paciente30. Desde la perspectiva de la rutina clínica, el Dr. Chris Thompson, especialista clínico en el Royal Prince Alfred Hospital y profesor clínico en la Universidad de Sidney, Australia, abordó este tema en su conferencia en el Congreso ANZCA de 2015 en Nueva Zelanda. En su charla, facilitó conocimientos prácticos sobre sus métodos para proporcionar ventilación protectora, incluidos los ajustes para una PEEP individual por paciente26.

SUGERENCIA: puede ver la conferencia en YouTube (Enlace).

Presión de meseta y presión de distensión (Driving Pressure)Dos parámetros han estado prácticamente ausentes del debate sobre la ventilación protectora: la presión de meseta y la presión de distensión o Driving Pressure, que se define como la presión de meseta menos PEEP. Un reciente estudio de registros hospitalarios que analizó 69.265 pacientes consecutivos sometidos a cirugía no cardíaca (2007 – 2014) con anestesia general e intubación endotraqueal, identificó que existe una moderada relación de dependencia, estadísticamente importante, entre el riesgo de complicaciones respiratorias y el nivel de presión de meseta. Se estableció que la presión de distensión (Driving Pressure) presenta una influencia en la aparición de complicaciones respiratorias comparable a la que ocurre con la presión de meseta. Se identificó que una presión de meseta media, inferior a 16 cm H2O, ofrecía protección y no incrementaba el riesgo de complicaciones respiratorias postoperatorias asociadas con el ventilador. Un hallazgo muy interesante fue que no existe ninguna asociación estadística importante entre el Vt y la incidencia de complicaciones respiratorias postoperatorias17.

Ball y Pelosi, cuyo comentario citado anteriormente hace referencia a este estudio, afirmaron que este hallazgo sugiere que el efecto perjudicial del esfuerzo dinámico del volumen tidal podría estar mediado por un incremento de la presión de meseta vinculada con la distensibilidad pulmonar, lo que posiblemente refleja estrés pulmonar10.



ReclutamientoLa mayoría de los estudios citados en este documento no han analizado específicamente cómo, cuándo y para qué pacientes resulta más adecuado aplicar reclutamiento. No obstante, se ha descrito que la PEEP es más eficaz cuando se ha realizado anteriormente una maniobra de reclutamiento. Güldner et al. recomiendan hacerlo durante la ventilación tidal aplicando un método incremental con ventilación controlada mediante presión, manteniendo la presión de meseta constante a 15 – 20 cm H2O e incrementando gradualmente la PEEP a 20 cm H2O en pasos de 5 cm H2O con 30-60 segundos por paso. La PEEP y el volumen tidal se ajustan a los niveles deseados después de 5 respiraciones (como máximo) al nivel de PEEP que proporciona la presión inspiratoria objetivo. El reclutamiento de áreas pulmonares con atelectasis puede requerir presiones en las vías respiratorias de 40 mbar o incluso superiores30. Este método muestra similitudes con el método citado anteriormente de ajuste de la PEEP sugerido por Chris Thompson26.

No obstante, ya que consideramos que el reclutamiento representa un tema bastante importante en el debate sobre la protección pulmonar intraoperatoria, proporcionaremos posteriormente una revisión de la literatura en un documento independiente.

RECOMENDACIONES EN LA LITERATURABasándose en evidencias actuales, Ball y Pelosi sugieren que se incluyan los siguientes parámetros en una estrategia de ventilación protectora que está respaldada principalmente por las recomendaciones de Filho y Serpa Neto, publicadas recientemente en forma de comentario

10, 8 y de Güldner et al. publicadas en su reciente revisión30:– Volúmenes tidales bajos de 6 - 8 ml/kg de PBW10, 8, 30

– Presión de meseta (<16 cm H2O) y baja presión de distensión (Driving Pressure), siempre que sea posible 10, 8

– baja PEEP ≤ 5 cm H2O10 o incluso ≤ 2 cm H2O30 sin reclutamiento 10, 30

– PEEP entre 5 - 10 cm H2O a considerar en pacientes con obesidad y para pacientes sometidos a cirugía laparoscópica en la posición de Trendelenburg durante más de 4 h10

– FiO2 ≥ 0,4 para mantener SpO2 ≥ 92%30

– Sin maniobra de reclutamiento como medida inicial30

– En caso de hipoxemia (si otras causas están descartadas y si no está contraindicado), debe incrementarse la FiO2 primero, y posteriormente aumentar la PEEP y realizar una maniobra de reclutamiento incremental30.

Fracción inspirada de oxígeno (FiO2) Tradicionalmente, se ha creído que una FiO2 alta mejora la oxigenación y reduce la incidencia de náuseas y vómitos postoperatorios (PONV), así como las infecciones en la zona quirúrgica. Sin embargo, en estos últimos años se ha debatido en profundidad sobre la fracción inspirada de oxígeno lo que pone en duda la opinión tradicional mencionada antes. Parte de este debate se basa en la suposición de que una alta FiO2 puede inducir disfunción pulmonar, por ejemplo, mediante la inducción de atelectasias de reabsorción en alveolos inestables, y lesiones pulmonares, causadas al menos en parte por estrés oxidativo a través de niveles crecientes de radicales libres derivados de oxígeno reactivo, que pueden sobrecargar las defensas antioxidantes naturales y lesionar las estructuras celulares. Asimismo, la evidencia sugiere que una FiO2 elevada, combinada con un nivel alto de oxígeno en sangre se asocia con una mayor mortalidad en pacientes críticos9.

Para la ventilación intraoperatoria, Güldner et al. recomiendan utilizar una FiO2 ≥ 0,4 para mantener la SpO2 ≥ 92% y aumentar primero la FiO2 en caso de hipoxemia (si se descartan otros motivos)30. Esto resulta aplicable para pacientes sanos, sin obesidad. Pueden existir motivos adecuados para utilizar fracciones de oxígeno más altas, dependiendo del paciente o del procedimiento quirúrgico.



Fig. 1: Imagen TC (A) de un paciente con colapso pulmonar dorsal, que muestra la distribución regional del contenido de aire. Imagen EIT (B) de un paciente con una enfermedad pulmonar parecida, que representa la distribución regional de la ventilación.

Respiración espontánea: ¿otro aspecto de la ventilación protectora intraoperatoria?En los últimos años se han debatido diversos aspectos de la protección pulmonar durante la ventilación bajo anestesia general. En los párrafos anteriores hemos recopilado para usted conocimientos de evidencia y recomendaciones extraídas directamente de la literatura. Este debate se centra principalmente en la ventilación mecánica controlada, ya que la mayoría de los procedimientos quirúrgicos requieren relajación neuromuscular y, por lo tanto, es necesario que se determinen métodos de protección frente a la ventilación mecánica.

Debe considerarse que la relajación neuromuscular y la subsiguiente ventilación de presión positiva (mandatoria) constituyen un factor importante que afecta al sistema respiratorio y que puede provocar las complicaciones pulmonares postoperatorias mencionadas anteriormente que la ventilación protectora pretende contrarrestar. En consecuencia, no parece exagerado preguntarse si la respiración espontánea, bien lo antes posible hacia el final de la anestesia general o incluso justo después de asegurar la vía aérea, podría resultar más beneficiosa. A continuación se destacan brevemente algunos puntos interesantes de la literatura así como la opinión de los médicos que han trabajado en este tema durante los últimos años.

Sugerencia: para obtener más información técnica adicional, consulte nuestro libro electrónico de "conocimientos tecnológicos".

Distribución no uniforme…Estudios de escáner en animales han demostrado que la ventilación no se distribuye fisiológicamente durante la ventilación mandatoria continua (CMV). Durante la ventilación mandatoria continua, la ventilación se dirige a las regiones pulmonares anteriores, no dependientes y menos perfundidas, lo que provoca el bien conocido desajuste de ventilación/perfusión (V/Q) 20.

A. Colapso pulmonar mostrado por TC B. Colapso pulmonar mostrado por EIT

6%,

38%

54%

2%

Esto resulta válido tanto para pacientes anestesiados con pulmones sanos como para pacientes con una disfunción pulmonar considerable. Se supone que el motivo para ello reside en la función del diafragma. Cuando el paciente se encuentra relajado por acción de los fármacos, la presión hidrostática intraabdominal presionará contra el diafragma y lo desplazará en dirección craneal, con un aumento de presión de la parte anterior a la posterior. Esto contrarresta o incluso evita el movimiento del diafragma en las regiones pulmonares dependientes y provoca la redistribución de la ventilación a las regiones pulmonares no dependientes, dejando así a las regiones pulmonares dorsales situadas cerca del diafragma menos ventiladas o con atelectasias. A su debido tiempo, el volumen tidal administrado mecánicamente se dirige principalmente a las partes anteriores, no dependientes y menos perfundidas, lo que da lugar al desajuste V/Q citado anteriormente24.

… conseguir que sea uniforme Durante la ventilación espontánea, las partes posteriores del diafragma se mueven más que la placa del tendón anterior, lo que mejora la ventilación de las regiones pulmonares dependientes incluso en la posición supina. De esta forma se consigue un mejor ajuste de V/Q, ya que el diafragma puede oponerse a la compresión alveolar.20, 24 Una mejor ventilación de las regiones pulmonares yuxtadiafragmáticas justifica la mejora de la capacidad residual funcional (FRC) asociada con la respiración espontánea20, 24.



Fig. 2: Imagen TC (C) de un paciente con pulmones ventilados normalmente, que representa la distribución regional del contenido de aire; Imagen EIT (D) que representa una distribución homogénea de la ventilación.

C. Pulmón ventilado normalmente mostrado por CT

Necesidad de soporteAparentemente, la respiración espontánea puede potencialmente proporcionar mejores condiciones ventilatorias en comparación con la VMC. No obstante, durante la cirugía los fármacos anestésicos, especialmente los opioides, afectan a la respiración espontánea, ya que provocan depresión respiratoria27. Al comparar la anestesia general mediante el uso de isofl urano o sevofl urano con ventilación con presión positiva (PPV) o respiración espontánea, se identifi có que la PPV ofrecía mejores resultados respiratorios en comparación con la respiración espontánea, específi camente con respecto a la oxigenación y etCO2. No se observó ninguna diferencia en relación con los parámetros hemodinámicos. No obstante, los intentos de respiración espontánea no fueron asistidos activamente por ningún tipo de soporte en este estudio28.

Brimacombe et al. probaron si la ventilación con presión de soporte (PSV) con PEEP ofrecía mejores resultados en comparación con la aplicación de CPAP únicamente, sin ningún soporte tidal. Los resultados muestran con rotundidad que la PSV provoca mayor saturación de la oxigenación, valores de etCO2 más bajos y mayores volúmenes tidales espirados en comparación con la CPAP sin soporte tidal, lo que proporciona mayor intercambio gaseoso22. En otro ensayo, Bosek et al. identifi caron que una PSV con un ajuste de presión para producir un Vt prácticamente normal (fi siológico) mejora la efi ciencia de la respiración espontánea durante la anestesia por inhalación al disminuir la frecuencia respiratoria (RR) y la PaCO2 mientras se mantiene la homeostasis hemodinámica23.

Sin embargo, existe otro aspecto importante de la respiración espontánea intraoperatoria que se extiende al período postoperatorio. El ensayo realizado por Keller et al. citado anteriormente también

Fig. 3: Actividad del diafragma durante la respiración espontánea a favor de una redistribución de gas a las áreas dependientes y bien perfundidas.

D. Pulmón ventilado normalmente en imagen de EIT

10%

40%

41%

9%

Posición del diafragma después de la espiración

Posición del diafragma después de la inspiración

Excursión diafragmática La afi rmación anterior también se confi rmó en un estudio que analizó la excursión diafragmática mediante fl uoroscopia diafragmática durante respiración espontánea y durante ventilación con presión positiva. Para analizar las diferencias, el diafragma se dividió en tres segmentos: superior (ventral, no dependiente), intermedio e inferior (dorsal, dependiente). Durante la respiración espontánea normal, la excursión diafragmática total fue considerablemente superior en comparación con las respiraciones por presión positiva. Los datos de este estudio muestran claramente que durante la respiración espontánea la mayor parte de la excursión diafragmática se observa en la región inferior dependiente, tanto en una respiración normal como en una respiración profunda.

Durante la ventilación con presión positiva, la excursión del diafragma se produce en menor medida en la parte inferior dependiente, y sin embargo se observa más acusadamente en la parte superior no dependiente cuando se aplican volúmenes tidales más bajos. Únicamente tras aplicar volúmenes tidales mayores, la excursión diafragmática fue aproximadamente similar en la parte superior e inferior del diafragma21. Este hecho puede resultar destacable, sobre todo considerando el debate sobre la ventilación de protección pulmonar que reivindica volúmenes tidales bajos.



identificó que el tiempo para despertar de la anestesia general mediante el uso de sevoflurano se redujo de 12 minutos a 6 minutos cuando los pacientes respiraban espontáneamente durante una anestesia general28. Este hallazgo ha sido confirmado recientemente por el trabajo de Capdevilla et al., que sugiere que la PSV intraoperatoria en pacientes con mascarillas laríngeas (LMA) reduce el tiempo para despertar de la anestesia y el consumo de Propofol en comparación con la ventilación mandatoria continua. Asimismo, se estableció que la PSV mejoró la función respiratoria sin provocar efectos adversos25.

CONCLUSIÓNEl análisis anterior pretende identificar a la respiración espontánea como un componente potencialmente interesante de la ventilación de protección pulmonar en el quirófano para permitir una mejor distribución de la ventilación. Aunque existe un buen motivo y una necesidad ineludible para aplicar ventilación mecánica en diversos pacientes y procedimientos quirúrgicos, la respiración espontánea podría representar una alternativa adecuada en el futuro para más indicaciones que las previstas actualmente. Se requieren estudios adicionales para identificar dichas indicaciones y ofrecer pruebas de la eficacia de la respiración espontánea en la ventilación intraoperatoria.

Una reflexión interesante sobre las dificultades para la aplicación de ventilación protectoraEl intenso debate actual sobre la ventilación de protección pulmonar en el quirófano destaca la importancia de este tema, y puede plantearse la pregunta de cómo conseguir su implementación en la rutina clínica diaria. Al analizar otros procedimientos, como el mantenimiento térmico activo de los pacientes en el quirófano, la evidencia es contundente e incluso las normativas requieren que se adopten medidas correspondientes. No obstante, la aplicación en la rutina clínica diaria parece plantear dificultades por diversos motivos. Esperamos con interés los resultados de un estudio observacional, prospectivo e internacional realizado en cohortes en diversos centros. Este estudio investiga las prácticas de ventilación mecánicas actuales durante la anestesia general para obtener información concluyente en relación con el grado de aplicación de ventilación protectora en el quirófano29. No obstante, es posible que los médicos necesiten tener en cuenta un número creciente de normativas y procedimientos estandarizados en su rutina clínica diaria para cumplir con el estándar de atención en un futuro. Esto aplica particularmente a la compleja cuestión que significa la ventilación en el quirófano.

Complejidad El lugar de trabajo de los anestesistas en el quirófano genera gran complejidad y está sobrecargado de información y atención hacia diferentes tareas. El número de actividades que los anestesistas deben realizar a diario ha aumentado considerablemente durante las últimas décadas, y las condiciones de trabajo también exigen realizar continuamente múltiples tareas bajo situaciones difíciles. En un artículo de Thomas M. Hemmerling, se hace referencia al anestesista como el encargado de la biosfera fisiológica de los cuidados intensivos modernos18.

La combinación de la realidad descrita anteriormente con los riesgos de distracción y carga de trabajo mental a los que los anestesiólogos se ven expuestos, permite vislumbrar el impacto potencialmente negativo en la atención al paciente.

DistracciónLas distracciones se mencionan como una fuente de errores asociados con la atención sanitaria en una gran parte de los incidentes que involucran o implican al anestesista1. La administración segura de anestesia requiere supervisión, reparto de tiempo entre diversas tareas y capacidad para tomar decisiones y actuar7. En otros sectores, como por ejemplo la aviación, es bien conocido que la distracción aumenta el riesgo de cometer errores. En el ámbito de la anestesia, las distracciones ha estado involucradas en el desarrollo de fallos críticos2. Y existe otro aspecto que puede añadir más complejidad aún.



En la literatura ya se ha investigado sobre los elementos de distracción en el caso del anestesista. Un estudio observacional describe que, en promedio, 34 eventos de distracción se observaron en casos con una duración media de 103 minutos. Las fuentes de distracción incluyeron a otros anestesistas, personal de enfermería circulante, visitantes y el cirujano. No obstante, los eventos que requirieron atención inmediata, asociados con mayor nivel de distracción, fueron provocados por el equipamiento del quirófano (alarmas, ruidos) y otros anestesistas. La distribución de las distracciones en todas las fases de la anestesia fue uniforme. Otro estudio identificó que ocurre un evento de distracción cada 4 minutos y 23 segundos, y aún más frecuentemente cuando el paciente despierta de la anestesia, con un evento cada 2 minutos2. En el primer estudio citado anteriormente, se evaluó que aproximadamente 8 eventos de distracción resultaron perjudiciales para la atención del paciente1. El segundo estudio estimó que 22% de todos los eventos de distracción observados conllevan un efecto negativo2.

Los eventos de distracción durante las intervenciones anestésicas clave fueron identificados con relativa frecuencia, con aproximadamente 2 eventos por caso. El nivel del ruido de fondo en el quirófano suscita controversia. El ruido de fondo ambiental ha sido relacionado con el deterioro de la eficiencia mental y la memoria a corto plazo. No obstante, al analizar la naturaleza de las diferentes tareas, el ruido no siempre tiene un efecto negativo. Hasta cierto punto, las tareas de poca importancia pueden realizarse mejor con niveles crecientes de estimulación externa (conversaciones, ruido y música), aunque tareas más exigentes pueden verse perjudicadas con el mismo grado de estimulación externa1.

Nuestro punto de vista e información adicionalDesde nuestro punto de vista, la administración de una anestesia general, incluida la ventilación protectora, debe considerarse como una tarea de alta exigencia que requiere vigilancia y estrecha monitorización de todos los parámetros que puedan verse comprometidos por elementos de distracción como los descritos anteriormente. Los incidentes reportados pueden ser la base de este pensamiento. En un caso en Alemania, un anestesista olvidó encender el dispositivo de anestesia cuando el paciente ya estaba intubado. Los motivos notificados fueron la distracción y el nivel de ruido ambiente en el quirófano3. En otro caso, el anestesista olvidó reiniciar la ventilación después de suspender deliberadamente la ventilación durante la cirugía cardíaca. Entre los motivos informados figuraron numerosas distracciones4.

Con toda seguridad, los eventos mencionados anteriormente no pueden atribuirse únicamente a la falta de atención del anestesista o a otro comportamiento inadecuado. En lugar de esto, podrían derivarse de los factores contribuyentes citados previamente: un entorno de trabajo complejo conlleva una sobrecarga de información así como 91

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la realización constante de varias tareas simultáneas y distracciones frecuentes. Otro factor que ha sido estudiado, aunque aparentemente no se ha demostrado aún de forma concluyente que represente un factor contribuyente al error humano en anestesiología, es la carga de trabajo mental6. Se han realizado estudios para medir la carga de trabajo mental y resultaría aconsejable emprender investigaciones adicionales6. No obstante, todos estos factores exigen a la industria de dispositivos médicos el desarrollo de dispositivos que reduzcan la sobrecarga de información, que resulten intuitivos y ofrezcan ayuda mediante tareas que puedan realizarse de acuerdo con conjuntos de reglas basadas en evidencias. Posiblemente, aquellos sistemas de asistencia que asuman estas tareas y dejen al anestesista el control principal, facilitándole el cumplimiento del estándar de atención, liberando recursos cognitivos y reduciendo las distracciones con posibles repercusiones negativas en el quirófano, podrían contribuir a reducir errores y cobrarán protagonismo.

Descubra más información en nuestro sitio web– información adicional sobre ventilación protectora en

recuperación/despertar– información adicional sobre ventilación protectora durante el

mantenimiento– información adicional sobre ventilación protectora durante

la inducción– descripción general de la ventilación protectora



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REFERENCIA F.F. :

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