Upload
others
View
4
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
CSIM 07ih 1
Ventilační rescue postupyv léčbě ALI/ARDS
Ivan Herold
Anesteziologicko-resuscitační odděleníOblastní nemocnice Mladá Boleslav, a.s.
CSIM 07ih 2
Vyhovuje definice ALI/ARDS ? stačí nám jeden protokol ???
objektivní laboratorníparametr není
•RTG kriteria (bilat) nespecifická•Nástup : akutní vs pozdní ( ?) , většinou po 48h •Vliv kointervencí
• zařazení až po 24hod na UPV (vliv PEEP, FiO2)• tekutinová bilance
•Jasná vyvolávající příčina ( v praxi častá kombinace primární a sekundární etiol)•Zvýšená kapilární permeabilita (EVLW) vs kardiální plicní edém (v praxi je častákombinace)
Kardiální vs nekardiální edém plic 29% ve FACCT > 18mmHg !!
CSIM 07ih 3
Rubenfeld, G. D. et al. Chest 1999;116:1347-1353
Chest radiograph with 100% agreement: consistent
Chest radiograph with 71% agreement
CSIM 07ih 4
CSIM 07ih 5
SURV VS NON-SURV
CSIM 07ih 6
ROZDÍLNÁ PATOFYZIOLOGIE JEDNOTLIVÝCH FOREM ARDS
Primární: nižší účinnost OM
CSIM 07ih 7
Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditionaltidal volumes for ALI and ARDS. (NHBLI) - ARMA TRIAL
ARDSnetwork NEJM 341 2000 1301-1308
31
25
6,3
1012 p=0,007
33 p<0,001
39,8 p=0,007
11,8 p<0,001
Mortality
Days w/oventilator in
28 D
Pplat (mean)
VT
HighLow
CSIM 07ih 8
PEEP 8 – 9 CM H2O
SURV dokonce nižší P/ F po 48h
ARMA TRIAL
Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for ALI and ARDS. (NHBLI) - ARMA TRIAL ARDSnetwork NEJM 341 2000 1301-1308
CSIM 07ih 9
ARMA protokol ventilace nízkými objemyARDSnet 2000
• Snížení dechového obejmu (4)-6-(8) ml kg/t.hm
• Omezení plato tlaku < 30 cm H2O
• Vyšší dechové frekvence 6-35 d/min
• Tolerance hyperkapnie 7,3-7,45
• FiO2/PEEP PaO2-55-80 mmHg
CSIM 07ih 10
5635994925244224493523742812997075180
5415774735054064333383612712896872177
5275634614923954223293522632816670175
5125484484803844113203432562746469173
4915274294613683953073292452636166170
4695054104423523792933162352535963167
4554913984293413682843072272455761165
4404763854173303572752982202385560163
4194553663983143412622842092275257160
3974333473792983252482711992175054157
3834193353662873142392621912094852155
3684043223542763032302531842024651153
3473833033352602872172391731914348150
3253612843162442712032261631814145147
3113472723032332601942171551733943145
ženamužženamužženamužženamužženamužženamužvýška
8877665544
ml/kgml/kgml/kgml/kgml/kgml/kgml/kgml/kgml/kgml/kgp.t.hm.p.t.hm.
CSIM 07ih 11
PERMISIVNÍ HYPERKAPNIE- MOŽNÝ BENEFIT ???
pH 7,15-7,3 ↑ RR : → 35 b/m ± bikarbonát
pH < 7,15 ↑ RR (→ 35 b/m) ± bikarbonát ± VT +1 ml/kg pH < 7.15 : + VT > limit P PLAT
Terapeutickáhyperkapnie ?Laffey, Kavanaugh
„Not Only Innocent Bystander“
CSIM 07ih 12
Lze dnes nepostupovat podle ARMA protokolu ???
• VT ∼ 6 ml/kg p.t.hm,• Pplat <30cmH20• PEEP ?• Režim VC • FiO2 <0,7
„To je jako objevit kolo a nejezdit na něm…. „M.Ranieri
CSIM 07ih 13
• Překážky bránící zahájení PLV– Lékař se nechce vzdát vlastní kontroly na UPV 3,0 ±1,5 40– Lékař nepozná, že pacient má ALI/ARDS 3,2 ±1,2 43– Lékař se domnívá , že PLV je u pacienta kontraindikovaná 3,2 ±1,4 40– Lékař preferuje tlakové režimy 3,4 ±1,4 27
• Překážky bránící v pokračování PLV – Dyskomfort pacienta, tachypnoe 1,9 ±1,2 69– Hyperkapnie/acidosa 2,1 ±1,1 69– Zhoršení oxygenace 2,8 ±1,2 35– Sestrám se nelíbí nízké dechové objemy 3,2 ±1,2 38
Crit Care Med 2004 Vol. 32, No. 6
CSIM 07ih 14
Is there a safe plateau pressure in ARDS: the right heart only knows F.Jardin, A.Vieillard-Baron, Int Care Med 2007,3, 1432-1438
OD bez Cor pulm 1,05 vs s cor pulm 3,32
CSIM 07ih 15
Mortality in ARDS: Compliance and MortalityOne size does not fit all
C.Deans, CCM 2005
CSIM 07ih 16
Délka prováděných studií„replikovatelnost“ ???
• ARMA 1996-1999• ARMA ALVEOLI 1999-2002• ARMA RECRUITMENT 1999-2002• PRONAČNÍ STUDIE Mancebo 1998-2002• PRONAČNÍ STUDIE Gattinoni 1996-1999
CSIM 07ih 17
intermediární objemy(7-10ml/kg i.t.hm.)
CSIM 07ih 18
Moran I et al:
HME and HH in ALI/ARDS patientsIntensive Care Med 2007, 32,524
42243216,940HH
35279258,346HME
CrsVDfysPplatVTPaCO2
P < 0,001 P < 0,001 P < 0,001 P < 0,001 P = 0,001
CSIM 07ih 19
Těžká forma ARDS ( akutní hypoxemické respirační selhání)(P/F index < 150mm Hg, LIS Score > 2.5)
RESCUE
• Inclusion Criteria For Advanced Treatment ( Levandowksi, Rossaint Falke 1993) – Progresivní zhoršování hypoxemie ( PaO2 < 80mm Hg) při FiO2 >0.6 a PEEP<10cm H2O
• Fast Entry ECMO Criteria (>2h)– PaO2/FiO2 < 50 mm Hg při PEEP > 10 cm H2O
• Slow Entry ECMO Criteria ( > 24-120h)– PaO2/FiO2 < 150 mm Hg p5i PEEP > 10 cm H2O, Qs/Qt 30%, EVLW >15ml/kg, Crs <
30 ml/cm H2O
RESCUE
CSIM 07ih 20
Rescue (krizové) ventilační postupy při těžké formě ARDS
• Zvýšení mPaw – Open Lung Strategy (PEEP) ± otevírací manévry– HFOV
• Modifikace ventilačně perfuzního nepoměru– IRV / APRV– Pronace– iNO
• Omezení mechanizmů vedoucích k poranění plic– Sedace, Relaxace– Surfaktant– PLV
• ECMO (NOVALUNG)
CSIM 07ih 21
Amato MB : Effect of a protective ventilation strategy on mortality in the ARDS NEJM 1998,338,347-54
LIMITED TIDAL PRESSURE
7
30,7
16,4
71
29
34,4
8,7
38 p<0,001
66 p=0,005
42 p=0,02
Mortality D 28 (%)
Weaned (%)
Barotrauma(%)
P plat
PEEP
VCV(12ml/kg)LPV (6 ml/kg)
14 26
vysoký PEEP jako prevence kolapsu── PCV, VT<6 ml/kg── recruitment manévry── permisivní hyperkapnie── open lung approach
PEEP
Pplat
Alveolar Pressure
Strain
Shorter Lever Arm
Fewer Units at Risk
Marini
CSIM 07ih 23
PEEP – konsensus neexistuje!
• RCT vs PEEP= 0
• Amato (16 cm) vs ARDSnet (8cm) – Světová praxe < 7,5 cm H20 (ESTEBAN)
• nízký PEEP : atelektraumata
• vysoký PEEP : hyperinflace partií s normální poddajností
• Empirie : 12-15cmH20
• Universální PEEP pro nehomogenně postiženou plíci ??– Marini
CSIM 07ih 24
Higher versus Lower Positive End-Expiratory Pressures in Patients with the Acute Respiratory Distress Syndrome (ALVEOLI)NEJM 2004, 351, 4; 327
CSIM 07ih 25
CSIM 07ih 26
Tradiční koncepceRekruitment je užitečný manévr
CSIM 07ih 27
Zvýšení PaO2/ Snížení PaCO2
Gatinnoni
CSIM 07ih 28
45 for 40 s
35 Peak
45/16 and 1:2 for 120 s
PCV výhody- stejný otevírací tlak--nižší střední tlak--Zachování ventilace
3 strategie OM
Hodnota PEEP po OM determinuje PaO2
RMS-C Lim, CCM 2004
Krátkodobý efekt
Vliv OM na srdeční výdej podle etiologie ARDS
PNMPNM
VILIVILI
S-C Lim, CCM 2004
CSIM 07ih 31
OTEVÍRACÍ MANÉVRY1. Účinnost
– typ ARDS (nejsou účinné vždy, zejména ne u primárního ARDS)– výška PEEP po OM: k udržení pozitivního efektu bývá nutný PEEP než před OM – včasnost použití ( lepší efekt při včasné indikaci)– výška PEEP před zahájením OM (nepřímá úměrnost)
2. Rizika – maximální a účinnost minimální u primárního ALI/ARDS (např. při pneumonii)
3. Jak je provést ( optimální vzorec ?) – OM formou PCV jsou lépe tolerované než kontinuální inflace
4. Pozitivní odpověď na OM znamená potřebu vyššího PEEP (?)5. Není-li odezva na OM pozitivní, není nutné je hned zavrhnout
– je vhodné vyzkoušet jejich použití v jiné poloze – např. v pronaci nebo je opakovat6. OM je třeba opakovat po odsátí/rozpojení systému7. Jsou potenciálně nebezpečné
CSIM 07ih 32
Otevírací manévry
• testují reaktivitu na PEEP a stav intravaskulární náplně– 1-2min trvající PCV ( PIP 50 cm, PEEP 15-20cm H20 , Δ30 cm H20)– reaguje-li pacient na OM současně zlepšením oxygenace, zlepšením Cdyn i
eliminace CO2 – je ideální respondent– PEEP udržet i po ukončení OM hodnotě vyšší > před zahájením OM
• Nedojde-li k reakci na OM – zlepšení a mechanických vlastností (Cdyn), znamená to jen, že nereaguje na OM v danou chvíli a v dané poloze
• PEEP je třeba ponechat ve výši jen 5-10cm H2O– manévr event. opakovat později v jiné poloze
CSIM 07ih 33
Rescue ventilační postupy při těžké formě ARDS
(zlepšení fyziologických paremetrů, mortalita ???)
• Zvýšení mPaw Open Lung Strategy (PEEP) ± otevírací manévryIRV / APRV : PCV - IRV je lepší než VCVHFOV
CSIM 07ih 34
CSIM 07ih 35
Spontaneous breathing during ventilatory support improves ventilation-perfusion distributions in Pts with ARDS C.Putensen AjRCCM 159 ,1999,1241-1248
33
44
38
24 p<0,05
Qs/Qt Vd/Vt
PSVAPRV
72 h APRV+spont vent/PCV
Zvýšení COLepší ventilace dorsálních, paravertebrálních a peridiafragmatické oblasti
lepší lymfatická drenážsnížení Qs/Qtzvýšení PaO2
CSIM 07ih 36
Rescue postupy ARDS (AHRF) (zlepšení fyziologických paremetrů, mortalita ???)
• Zvýšení mPaw – Open Lung Strategy (PEEP) ± otevírací manévry– IRV / APRV : PCV - IRV je lepší než VCV– HFOV
CSIM 07ih 37
CSIM 07ih 38
CSIM 07ih 39
CCM 2005
40
• Indikace:– Selhání oxygenace : FiO2 > 0,7, PEEP>14cm H2O– Selhání ventilace: pH < 7,25 při VT> 6ml/kg idw a Pplat > 30cm H2O
• Kontraindikace– Těžká obstrukce dc a nitrolební hypertense
• Bias flow 40 L/min, inspirační čas 33%, mPaw 34 cm H2O, FiO2 1, Δ 90cm• Cílové pH 7,25-7,35 udržovat primárně úpravou frekvence
– pH 7,1 = 4 Hz– pH 7,1-7,19 = 5 Hz– pH 7,2-7,35 = 6Hz ( zvýšení Δ P o 5-10cm /h, pokles f 1-2 Hz/h)– pH> 7,35 = 7 Hz ( 15 Hz; pokles Δ P o 5-10cm /h )
• SpO2 88-95% /PaO2 55-80mm Hg• Počáteční úprava parametrů po 5 min, pak po 2 hod• Sedace, relaxace, elevace hlavy
Crit Care Med 2007,35,1649
CCM 2007, No 7
CSIM 07ih 41Crit Care Med 2007 ,35,106-111
CSIM 07ih 42
Rescue postupy ARDS (AHRF)(zlepšení fyziologických parametrů vs mortality ???)
• Modifikace ventilačně perfuzního nepoměru– Pronace– iNO– APRV/ BIPAP
CSIM 07ih 43
Pronační poloha a ALI
1) Vliv na výměnu plynů ANO (B)2) outcome (sepse) ? (B) 3) pronace při toxickém FiO2 a vysokém Pplat ANO (E)
• Má-li pracoviště zkušenosti s pronační polohou je vhodné zvážit její použití, není-li provázena rizikem komplikací (dislokace rourky a CŽK) B, E
• Messerole E, Marini J., Albert R. The pragmatics of prone positioningAm J Resp Crit Care Med 165,2002,1359
CSIM 07ih 44
1
2
3
4
5
6
7
CSIM 07ih 45
Odpověď na první pronační manévr – zlepšení eliminace CO2 (nejen oxygenace)
responders vs non-responders
CSIM 07ih 46
CSIM 07ih 47
Dekubity p <0,005
CSIM 07ih 48
Rescue postupy ARDS (AHRF) (zlepšení fyziologických paremetrů, mortalita ???)
• Modifikace ventilačně perfuzního nepoměru– Pronace– iNO
CSIM 07ih 49
iNO po 15 letech ?Rossaint, Falke,Lopez, Slama, Zapol: iNO for ARDS NEJM 1993, 328,299-405• 9 pacientů s ARDS , iNO vedlo k poklesu Qs/QT• u novorozenců méně indikací ECMO u persistující plicní hypertense/resp. selháni
RCT s negativním výsledkem
LundiniNO in ALI: results of European multicentric study. ICM 99,25,911• 180 pacientů , iNO vs placebo, 30 D mortalita• mortalita iNO 44% vs kontrolní skupina 40%• méně těžkých ARDS v iNO skupině
Delinger P: Effects of iNO in patients with ARDS: a randomized phase II trial CCM 1998,26,15-23
• po 72 hod bez rozdílu proti placebu– jen 60% respondentů (25% respondentů
v placebo skupině !!
CSIM 07ih 50
CSIM 07ih 51
• Bez rozdílů v počtu dnů na ventilátoru a v přežití
CSIM 07ih 52
i NO v indikaci extrémní hypoxemie
iNO je indikované ( mimo výzkumu ) jen ke zvládnutíživot ohrožující ( kritické) hypoxemie nereagující na
standardní postupy
– zlepšuje oxygenaci- efekt je ale krátkodobý (24-48h) A– nemá vliv na přežití A– snižuje četnost indikace ECMO – odpověď je jen mírná a její rozsah nelze předvídat– neovlivňuje základní patologii zánětové reakce ani léčbu hypoxemie
viz ARDS net trial– má potenciální positivní vliv u pacientů s dysfunkcí PK a primárním
ARDS ( snižuje PAP a zlepšuje funkci PK)Rialp CCM 2001, 163, 234-249
CSIM 07ih 53
CSIM 07ih 54
Konsensus dvou (Gatinnoni a Marini)• iniciální ventilační režim
– řízená ventilace ( sedace! ) s FiO2 0,8 - 1, PEEP 5-8cm H20 podle oběhové tolerance a VT 6-10 ml/kg (podle PPLAT )
• toxicita vyššího FiO2– důsledek především vzniku absorpčních atelektas , které se objevují velmi
rychle, zejména v plicních sklípcích s velmi nízkým ventilačně-perfúznímpoměrem (V/Q < 0,01); co nejdříve je ale třeba snížit FiO2 < 0,7
– apoptosa
• posouzení mechanických vlastností respiračního systému (PPLAT )– VCV, k další ventilaci a OM jsou vhodné tlakové režimy ( PCV, PSV,
BIPAP/APRV) - sedace vs relaxace (Decailliot et al: ICM, 2006, 1322-1328)
• vliv snížené poddajnosti hrudní stěny – Snížený efektivní transpulmonální tlak – v této situaci, stejně jako při
zvýšením nitrobřišním tlaku (měřit častěji IAP v močovém měchýři! ), lze tolerovat i vyšší hodnoty PPLAT (>30 cmH2O).
CSIM 07ih 55
Vzájemná provázanost hemodynamiky a ventilacestabilizace hemodynamiky a vyrovnanosti mezi DO2/VO2 má klíčový.význam
• Hodnocení náplně cévního systému – odezva TK na objemovou náhradu– respirační variace pulzní vlny – CŽT/ PCWP – diuréza
• ScO2 optickým centrálním žilním katétrem ( Rivers)
• Dostatečný srdeční výdeje (CI >2,5 l.m-2.min-1 )– ScO2 >70% nebo SaO2- ScO2 ≤ 25%
• ECHO
CSIM 07ih 56
Konsensus dvou ( L.Gattinoni, J.Marini)
• kritická oxygenace – FiO2 ≥ 0,6 , PEEP >10cm H2O k udržení SpO2 >90%– zhoršení CR,S (VT/[P PLAT – P TOT] < 0,04 l .cm-1 H2O
• omezit agresivitu ventilace (PIP, VE) • omezit ventilační nároky (sedace, chlazení, relaxace)• včas indikovat pronační polohu
PRONACE• jednou denně otočit pacienta zpět do supinace , provést toaletu, převazy,
výměnu linek a nezbytná vyšetření. • prone-dependentní pacienti vyžadují pronaci několik dnů• je zbytečná, nezlepší oxygenaci ( PaO2 > 10%), výměnu plynů (pokles CO2)
a P PLAT lze udržovat < 30 cm H2O i v supinaci
CSIM 07ih 57
Weaning, poloha a sedace
• Při zlepšování stavu se nejprve snižuje FiO2, teprve při PaO2 ≥ 80mmHg a FiO2 ≤ 0,4 se začíná se snižováním PEEP
• zvýšení horní poloviny těla o 30o vůči horizontále s častou laterální rotací ( po 2-4 hod)
• při pronaci je naopak vhodná jako drenážní poloha - modifikace anti
Trendelenburgovy polohy ( minus 15 - 30 o )
• iniciální fáze UPV
– hluboká sedace/relaxace v režimu VCV nebo PCV ke snížení ventilačního úsilí– přes teoretické přednosti zachování spontánní ventilace (BIPAP) nejsou pro
výhodnost jejího rutinní použití důkazy
CSIM 07ih 58
Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 11
P < 0,005
Cisatracurium 0,2mg/kg+5mcg/kg/min +20% při T>1
(Crit Care Med 2006; 34:2749–2757)
Editorial J.Marini