Embed Size (px)
Citation preview
Ventilatia mecanica reprezinta metoda prin care se asista sau se inlocuieste respiratia
spontana. Aceasta ar putea implica utilizarea unui ventilator sau respiratia ar putea fi asistata de
catre medic sau alta persoana specializata. Se diferentiaza doua mari diviziuni ale ventilatiei
mecanice: ventilatia invaziva si ventilatia non-invaziva. Exista doua mari modalitati de ventilatie
mecanica in cadrul celor doua diviziuni principale:ventilatie cu presiune pozitiva in care aerul
(sau un amestec de gaze) este impins in trahee siventilatie cu presiune negativa in care aerul
este tras in plamani.
Ventilatia mecanica este adesea o interventie care salveaza vieti, insa atrage dupa sine o
multitudine de potentiale complicatii precum penumotorax, leziuni la nivelul cailor aeriene,
leziuni alveolare si pneumonie asociata ventiltiei.
In foarte multe spitale/ clinici, ventilatia prelungita este o resursa limitata (in acelea in care
sunt atatia pacienti care pot primi ingrijire in orice moment). Este utilizat pentru a sprijini
insuficienta unica de organ (plamanii) si nu poate intoarce niciun proces ascuns (precum cancer
terminal). Din acest motiv se pune problema luarii unor decizii cu privire la inceperea sau nu a
ventilatiei mecanice. Exista o multitudine de factori legati de etica in legatura cu
oprirea ventilatiei mecanice.
Care sunt aplicatiile ventilatiei mecanice si care este durata maxima a utilizarii acestei
metode?
Ventilatia artificiala poate fi utilizata ca masura de termen scurt, de exemplu in timpul unei
interventii chirurgicale sau in cazul unei afectiuni critice, adesea utilizata in unitatea de terapie
intensiva.
Ventilatorul poate fi utilizat acasa sau in spitale cu pacienti cu boli cronice, care necesita
asistare a respiratiei pe termen lung.
Tinand cont de anatomia faringelui, laringelui si esofagului, adesea sunt necesare masuri
aditionale pentru a securiza calea aeriana in timpul ventilatiei cu presiune pozitiva pentru a
permite trecerea aerului in trahee si pentru a evita trecerea aerului in esofag si stomac.
In mod obisnuit, procedura consta in introducerea unui tub in trahee, care ofera o ruta clara
pentru aer. Acesta poate fi un tub endotraheal, inserat prin orificiile anatomice (gura sau nas) sau
prin intermediul unei traheostomii adica tubul este introdus printr-un orificiu artificial la nivelul
gatului.
In alte circumstante, pot fi utilizate manevre simple aeriene, cale aeriana orofaringiana sau masca
laringiana. Daca pacientul este capabil sa-si apere calea aeriana si nu se foloseste ventilatie non-
invaziva sau ventilatie cu presiune negativa, atunci ar putea sa nu fie necesara calea aeriana
auxiliara.
1
Aparatajul Folosit
Aparate de presiune negativa
„Plamanul de fier” a fost dezvoltat in anul 1929 si a fost una dintre primele aparate de presiune
negativa utilizat pentru ventilatie pe termen lung. A fost regandit si utilizat in secolul douazeci la
scara larga din cauza epidemiei de poliomielita care a lovit omenirea in anii 1940. Aparatul este
un fel de container mare, alungit, care acopera pacientul pana la nivelul gatului. Gatul este izolat
cu o garnitura de cauciuc astfel incat fata pacientului este expusa camerei cu aer.
In timp ce se realizeaza schimbul de oxigen si dioxid de carbon intre fluxul de sange si spatiul
aerian pulmonar prin difuziune si nu necesita forta exterioara, aerul trebuie mutat in si in afara
plamanilor pentru a-l face disponibil procesului de schimb.
In respiratia spontana, se creeaza o presiune negativa in cavitatea pleurala prin intermediul
muschilor respiratori, si gradientul rezultat intre presiunea atomosferica si presiunea atmosferica
si presiunea in interiorul toracelui genereaza fluxul de aer.
In „plamanul de fier”, prin intermediul unei pompe, aerul era retras mecanic pentru a produce
vacuum in interiorul containerului, creand astfel presiune negativa. Aceasta presiune negativa
conducea catre expansiunea cutiei toracice, ceea ce producea o scadere a presiunii
intrapulmonare si cresterea fluxului de aer ambiental in plamani.
Pe masura ce vacuumul era eliberat, presiunea din interiorul containerului se egaliza cu cea a
aerului ambiental, iar forta de recul elastic a plamanilor si toracelui duce la expir pasiv. Totusi, in
momentul in care se creeaza vacuum, se expansioneaza si abdomenul o data cu plamanii,
diminuand fluxul venos catre inima, conducand la baltirea sangelui venos la nivelul membrelor
inferioare.
Existau hublouri largi pentru accesul asistentelor sau a membrilor din familie care se ocupa de
bolnav. Pacientii pot vorbi si manca normal si pot vedea lumea prin intermediul unui set bine
plasat de oglinzi. Existau pacienti care stateau in aceste containere timp de ani de zile.
In prezent, inca se folosesc ventilatoare mecanice cu presiune negativa, insa dimensiunile
aparatului sunt mai reduse. Aceasta unitate produce presiune negativa doar la nivelul toracelui si
este folosita in cazul pacientilor cu afectiuni neuromusculare. Totusi, din cauza producerii unor
leziuni tegumentare si alte efecte negative, acesta nu a fost utilizat pe termen lung. Recent, acest
aparat a fost refacut si prezinta o pompa de oscilatie a presiunii inalte pentru a se ocupa de
ventilatia bifazica.
Presiune pozitiva
Designul ventilatoarelor cu presiune pozitiva moderne s-a bazat in principal pe evolutia
tehnica din perioada celui de-al doilea razboi mondial, necesare pentru a asigura oxigen pilotilor
de lupta aflati la altitudini mari.
2
Astfel de ventilatoare inlocuiau „plamanul de fier”, intrucat s-au descoperit tuburi endotraheale
sigure, cu mansete cu volum ridicat si presiune scazuta. Popularitatea ventilatoarelor cu presiune
pozitiva a crescut in timpul epidemiei de poliomielita in anii 1950 in Scandinavia si Statele Unite
ale Americii si a reprezentat inceputul terapiei de ventilatie moderna.
Presiune pozitiva prin aport manual de 50 % oxigen prin tubul de traheostomie conducea care
o rata a mortalitatii redusa printre pacientii cu poliomielita si paralizie de muschi respiratori.
Astfel, datorita intensitatii importante de forta adecvata pentru interventia manuala,
ventilatoarele cu presiune pozitiva au devenit rapid populare.
Ventilatoarele cu presiune pozitiva functioneaza prin cresterea presiunii din calea aeriana a
pacientului prin intermediul unui tub endotraheal sau traheostomic. Presiunea pozitiva permite
aerului sa treaca prin calea aeriana pana cand respiratia ventilatorului este terminata. Intre timp,
presiunea din calea aeriana scade la zero, iar forta de recul elastic a peretelui toracic si a
plamanilor impinge volumul tidal afara prin expir pasiv.
Cate tipuri de ventilatoare exista?
Ventilatoarele sunt de mai multe stiluri si metode de a oferi respiratie pentru sustinerea vietii.
Exista ventilatoare manuale precum mastile cu punga cu valva si pungile de anestezie care
necesita ca utilizatorul sa tina ventilatorul la nivelul fetei sau catre o calea aeriana artificiala si
mentinerea respiratiei cu mainile proprii.
Ventilatoarele mecanice sunt ventilatoare care nu necesita efort operator si sunt controlate
computerizat in mod normal sau controlate pneumatic.
Ventilatoarele mecanice necesita in mod tipic energie din baterii sau alte sisteme, cu toate ca
exista unele cu sistem pneumatic.
Ventilatoarele de transport: acest tip de ventilatoare sunt mici, mai aspre si pot fi pornite
pneumatic sau cu energie.
Ventilatoare pentru terapie intensiva: acestea sunt mai mari si functioneaza de obicei pe
sistem de putere AC, desi sunt prevazute si cu baterii pentru a facilita transportul si ca metoda de
rezerva. Acest mod de ventilatie ofera adesea un control mai bun a unei largi varietati de
parametrii ai ventilatiei. Multe dintre aceste aparate incorporeaza grafice pentru a oferi un
feedback vizual a fiecarei respiratii.
Ventilatoare neonatale: acest tip de aparate este de fapt un subset specializat de ventilatoare
de terapie intensiva, realizate pentru a oferi volume si presiuni mai precise, mai mici, potrivite
pentru ventilarea pacientilor din aceasta categorie.
3
Ventilatoare cu presiune pozitiva: aceste ventilatoare sunt realizate pentru ventilatia non-
invaziva. Aceasta categorie include ventilatoarele utilizate la domiciliu pentru afectiuni cronice
precum apneea in somn sau BPOC.
Distribuirea respiratiei
1) Triggerul
Triggerul este cel care produce distributia respiratiei de catre un ventilator mecanic. Respiratiile
pot fi determinate de catre un pacient care respira singur, un operator al ventilatorului care apasa
butonul de respiratie sau de catre un ventilator bazat pe un set de rate de respiratie si mod de
ventilatie.
2) Ciclul
Ciclul este cel care face respiratia sa treaca de la faza inspiratorie la faza expiratorie. Respiratiile
pot fi ciclizate de un ventilator mecanic atunci cand este atasat un temporizator, sau cand un flux
prestabilir sau procentaj maxim este atins, in functie de tipul respiratiei si de setari. Respiratiile
pot fi de asemenea ciclizate atunci cand exista o alarma precum atingerea limitei de presiune
inalta, ceea ce este straegia primara in controlul volumului reglat de presiune.
3) Limita
Limita este modalitatea in care respiratia este controlata. Respiratiile pot fi limitate la un circuit
maxim setat sau un flux maxim setat.
4) Expirul
Expirul in ventilatia mecanica este aproape intotdeauna complet pasic. Valva expiratorie a
ventilatorului este deschisa iar fluxul expirator este permis pana cand se atinge limita de
presiune. Fluxul expirator este determinat de factori care tin de pacient, precum complianta si
rezistenta.
Spatiul mort mecanic este definit ca volumul de gaz re-respirat ca rezultat al utilizatii
aparatului mecanic.
Metode de ventilatie mecanica
Ventilatia mecanica utilieaza sisteme separate pentru ventilatie, despre care se vorbeste
generic ca „mod”. Aceste moduri sunt de mai multe tipuri dar aproape toate se incadreaza in una
din categoriile urmatoare: controlat de volumul, controlat de presiune sau controlat spontan.
a) Controlat de volum
Curba flux-volum
Sistemele de ventilatie controlate de volum se bazeaza pe o variabila de volum masurata care
este stabilita de clinician. Atunci cand ventilatorul detecteaza volumul setat, ciclurile
ventilatorului incep expiratia. Acesta aspect poate fi masurat in mai multe feluri, in functie de
model si de firma aparatului.
4
Unele ventilatoare masoara acest parametru utilizand un senzor de flux.
Moduri care pot fi controlate de volum:
- ventilatia continua obligatorie
- ventilatia intermitenta obligatorie
- ventilatie obligatorie intermitenta sincronizata
b) Controlat de presiune
Ciclul controlat de presiune este bazat pe o presiune pozitiva aplicata stabilita de clinician. In
aceste moduri, volumul total este variabil intrucat ventilatorul utilizeaza doar presiunea ca
masura pentru ciclizare. Cele mai multe ventilatoare calculeaza presiunea din circuitul expirator
cu toate ca unele masoara langa circuit cu linia de presiune proximala.
Moduri care pot fi controlate de presiune
- ventilatie obligatorie continua
- ventilatie obligatorie intermitenta
- ventilatie obligatorie intermitenta sincronizata
- volum minut obligatoriu
- ventilatie de eliberare a presiunii caii aeriene
c) Controlata spontan
Ciclul controlat spontan este un mod dependent de respiratia spontana a pacientului.
Ventilatia controlata spontan este in mod tipic in legatura cu ventilatia continua spontana, numita
presiune pozitiva continua a caii aeriene (CPAP).
Moduri care pot fi controlate spontan:
- ventilatie obligatorie intermitenta sincronizata
- ventilatie legata de presiunea caii aeriene
- presiune bifazica pozitiva
Alegerea intre diferitele moduri ale ventilatoarelor
Modul cu control asistat minimizeaza efortul pacientului prin oferirea unui suport mecanic
complet cu fiecare respiratie. Acesta este adesea modul initial ales in cazul adultilor pentru ca
ofera cel mai mare grad de suport. In cazul pacientilor cu insuficienta respiratorie mai putin
severa, alte moduri precum ventilatia obligatorie intermitenta sincronizata ar putea fi potrivite.
Modul de control asistat nu ar trebui utilizat in cazul pacientilor cu predispozitie spre alcaloza
respiratorie.
O astfel de hiperventilatie si hipocapnie (dioxid de carbon sistemic scazut) apare in general la
pacientii cu stadiu final al unei boli cronice hepatice, sepsis hiperventilatoriu sau traume
craniene. Alcaloza respiratorie va fi evidenta din primul rezultat al gazelor arteriale si modul de
ventilatie care poate fi schimbat daca se doreste.
5
Presiunea expiratorie pozitiva de final poate sau nu sa fie necesara pentru a preveni atelectazia in
pacientii de varsta adulta. Este aproape intotdeauna folosita in pacienti pediatrici si neonatali din
cauza tendintei lor crescuta la atelectazie.
Oscilatia de frecventa inalta este utilizata mai frecvent in cazul neonatalilor, dar este de
asemenea utilizata ca alternativa la adultii cu sindrom de detresa respiratorie acuta sever.
Volumul reglat de presiune este o alta optiune.
Modificarea setarilor
La adultii in care se foloseste initial FiO2 100% este usor sa se calculeze urmatorul FiO2
pentru a fi utilizat si sa se estimeze fractia suntului. Fractia estimata a suntului se refera la
cantitatea de oxigen care nu este absorbit in circulatie.
In mod fiziologic, schimbul de gaze (oxigen/dioxid de carbon) se produce la nivelul
alveolelor din plamani. Existenta unui sunt se refera la orice proces care impiedica acest schimb
gazos, conducand la oxigen irosit inspirat si fluxul sangelui neoxigenat inapoi la inima stanga
(care furnizeaza sange neoxigenat catre restul organismului).
Atunci cand se foloseste FiO2 100%, gradul de sunt este estimat prin substractia PaO2
masurat (gaz arterial din sange) din 700 mm Hg. Pentru fiecare diferenta de 100 mm Hg, suntul
este de 5%. Un sunt de mai mult de 25% ar trebui sa caute prompt cauza de hipoxemie, precum
pneumotorax si trebuie tratat corect. Daca aceste complicatii nu apar, ar trebui sa se puna
problema existentei altor probleme iar suntul intrapulmonar trebuie tratat. Alte cauze de sunt
includ:
- colaps alveolar din cauza unei atelectazii majore
- colectii alveolare altele decat gaz, precum puroi in pneumonie, apa si proteine in sindrom de
detresa respiratorie acuta, apa din insuficienta cardiaca congestiva, sau sange din hemoragie.
- afectiuni legate de ventilatia mecanica. Retragerea de la ventilatia mecanica nu ar trebui
intarziata fara motiv sau inceputa prematur. Trebuie considerata retragerea de la ventilatie
mecanica in cazul pacientilor care pot asigura singuri ventilatia si oxigenarea. Exista o
multitudine de parametrii care indruma cand este necesar sa se faca retragerea insa nu exista
criterii specifice care sa fie aplicabile in general, pentru toti pacientii.
Incercarea de respiratie spontana s-a dovedit a fi potrivita pentru a prezice succesul respiratiei
spontane.
Monitorizarea respiratiei
Monitorizarea unui pacient in ventilatie mecanica are o multitudine de aplicatii clinice:
intelegerea fiziopatologiei, ajutor cu diagnosticul, ghidarea ingrijiriii pacientului, evitarea
complicatiilor s.a.
6
Cele mai multe ventilatoare moderne au instrumente de monitorizare de baza. Exista de
asemenea monitoare care functioneaza independent de ventilator, ceea ce permite masurarea
pacientilor dupa ce ventilatorul a fost inlaturat, precum un test de tub T.
Care sunt indicatiile de utilizare?
Ventilatia mecanica este indicata in situatia in care ventilatia spontana a pacientului este
inadecvata pentru a mentine viata. Aceasta metoda este de asemenea indicata ca metoda
profilactica in cazul unui colaps iminent al altor functii fiziologice, sau din cauza unui schimb
ineficient de gaze la nivel pulmonar.
Pentru ca ventilatia mecanica serveste doar pentru a oferi asistenta in respiratie si nu are efect
curativ, boala de fond a pacientului trebuie sa fie corectabila si sa se rezolve in timp. In plus,
trebuie luati in considerare alti factori, intrucat ventilatia mecanica nu este lipsita de complicatii.
Indicatii medicale comune includ:
- afectiune pulmonara acuta (inclusiv Sindrom de Detresa Respiratorie Acuta a Adultului sau
traume)
- apnee cu stop respirator, inclusiv in situatii de intoxicatie
- BPOC
- acidoza respiratorie acuta cu pCO2 (presiunea partiala a dioxidului de carbon) > 50 mm Hg si
pH < 7,25, datorata paraliziei diafragmului in urma unui sindrom Guillain-Barre, Myastenia
Gravis, leziuni vertebrale sau ca efect al anestezicului sau a medicamentelor miorelaxante.
- folosirea muschilor respiratori accesori, efort respirator evidentiat de tahipnee marcata, retractii
si alte semne indicatoare de stres respirator
- hipoxemie cu PaO2 (presiune partiala arteriala a oxigenului) < 55 mm Hg cu FiO2=1
- hipotensiune inclusiv sepsis, soc sau insuficienta cardiaca cogestiva
- afectiuni neurologice precum distrofie musculara si scleroza amiotrofica alterala
Care sunt riscurile asociate cu ventilatia mecanica cu presiune pozitiva?
- barotrauma este o complicatie cunoscuta a ventilatiei mecanice. Aceasta include pneumotorax,
emfizem subcutanat, pneumomediastin si pneumoperitoneu.
- leziuni pulmonare asociate ventilatiei (VALI): acestea se refera la afectarea acuta pulmonara
care apare in timpul ventilatiei mecanice. Din punct de vedere clinic nu se poate distinge de
sindrom de detresa respiratorie acuta a adultului sau de alte patologii acute.
- atrofie a diafragmului. Lipsa utilizatii diafragmului poate conduce rapid la atrofia acestuia,
incluzand fibrele musculare diafragmatice, care poate aparea in prima zi de ventilatie mecanica.
Aceasta cauza de atrofie este de asemenea cauza a atrofiei la toti muschii asociati respiratiei,
relationata cu ventilatia mecanica.
7
- motilitatea cililor de la nivelul cailor aeriene: ventilatia cu presiune pozitiva deterioreaza
motilitatea muco-ciliara a cailor aeriene. Transportul mucusului bronisc a fost frecvent deteriorat
si asociat cu retentia de secretii si pneumonie.
Cai aeriene artificiale ca o conexiune la ventilator
Exista o multitudine de proceduri si aparate mecanice care ofera protectie impotriva
colapsului caii aeriene, scurgerii de aer si aspiratiei:
- Masca de fata: in resuscitare pentru proceduri minore sub anestezie, o masca de fata este adesea
suficienta pentru a oferi o protectie impotriva scurgerii de aer.
Patenta caii aeriene la un pacient inconstient este mentinuta fie prin manipularea maxilarului fie
prin utilizarea unei cai aeriene nazofaringiene sau orofaringiene. Acestea sunt realizate pentru a
oferi pasajul aerului catre faringe prin nas sau gura. Mastile care nu se potrivesc perfect produc
ulceratii ale septului nazal. Mastile faciale sunt de asemenea utilizate pentru ventilatia non-
invaziva la pacientii constienti.
O masca pentru intreaga fata nu ofera totusi protectie impotriva aspiratiei.
Masca pentru cale aeriana laringiana produce mai putina durere si tuse decat un tub traheal.
Totusi, spre deosebire de tuburile traheale, nu ofera protectie impotriva aspiratiei, facand
evaluarea pacientilor si selectia acestora obligatorie.
- Intubatia traheala este adesea realizata pentru ventilatia mecanica pentru ore sau saptamani.
Un tub este introdus prin nas (intubatie nazotraheala) sau gura (intubatie orotraheala) si
avanseaza spre trahee. In cele mai multe cazuri tuburile cu manseta gonflabila sunt utilizate
pentru protectia impotriva scurgerii si aspiratiei. Intubatia cu un tub cu manseta se considera a
oferi cea mai buna protectie impotriva aspiratiei. Tuburile traheale produc inevitabil durere si
tuse. Astfel, in afara situatiei in care pacientul este inconstient sau anesteziat din indiferent ce
motiv, se administreaza medicamente sedative pentru a oferi toleranta la tub.
Alte dezavantaje ale intubatiei traheale includ leziuni la nivelul mucoasei nazofaringelui sau
orofaringelui si stenoza subglotica.
- Calea aeriana obturata esofagian: uneori este utilizata aceasta metoda in urgenta, de catre
personal care nu este intruit sa intubeze. Este un tub care se introduce in esofag, posterior de
epiglota. Odata introdus, se umfla un balonas la capatul caii aeriene pentru a obstructiona
esofagul iar oxigenul este distribuit printr-o serie de orificii pe partea tubului care este ulterior
fortata in plamani.
- Cricotirotomia: pacientii care necesita ingrijirea de urgenta a cailor aeriene, la care intubatia
traheala s-a dovedit a fi nefolositoare, ar putea necesita introducerea unei cai aeriene printr-un
orificiu chirurgical in membrana cricotiroidiana. Aceasta procedura este similara unei
traheostomii, doar ca cricotirotomia este rezervata pentru situatiile de urgenta.
8
- Traheostomia. Atunci cand pacientii necesita ventilatie mecanica pentru un timp mai
indelungat (saptamni), traheostomia ar putea oferi cel mai potrivit acces catre trahee.
Traheostomia reprezinta crearea unui pasaj chirurgical in trahee. Tuburile de traheostomie sunt
bine tolerate si adesea nu necesita utilizarea niciunui tip de medicamente sedative. Tuburile de
traheostomie pot fi introduse timpuriu in timpul tratamentului la pacientii cu afectiuni respiratorii
pre-existente sau in cazul unor pacienti de la care se asteapta sa fie dificil de deconectat de la
ventilatia mecanica, de exemplu pacientii cu rezerva musculara mica.
- Piesa de gura: este mai putin folosita, nu ofera protectie impotriva aspiratiei.
Traheostomia
Traheostomiareprezintă scurtcircuitarea căilor respiratorii superioare(supratraheale) cu
ajutorul unei canule speciale introdusă оn trahee printr-o“stomă” creată chirurgical, pentru a
realiza o comunicare оntre cavitatea traheală şi aerul atmosferic, permiţвnd astfel
ventilaţia.Traheostomia reprezintă tratamentul chirurgical оn urgenţă al disfuncţiei ventilatorii
acute (prin obstrucţia căilor respiratorii superioare) sau se efectuează cu indicaţii bine precizate
оntr-o serie de afecţiuni care necesită restabilirea unei ventilaţii adecvate iar IOT este
contraindicată.
Prin această derivaţie orificiul glotic (care realizează gradientul presional din cavitatea
traheală) este scurtcircuitat, presiunea intratraheală din timpul inspirului devenind egală cu cea
din expir şi, implicit, gradientul presiunii intrapleurale din timpul celor 2 faze (inspir, expir) este
pensat.
De asemenea scurtcircuitarea căilor respiratorii superioare determină reducerea semnificativă
a spaţiului mort inducвnd creşterea presiunii parţiale a oxigenului оn aerul alveolar.
Scurtcircuitarea căilor respiratorii superioare (CRS) elimină filtrarea,umidificarea şi оncălzirea
aerului inspirat, favorizвnd infecţia şi necesită o supraveghere calificată.
Indicaţiile traheostomiei
A. Obstrucţia căilor respiratorii superioare (CRS) din cursul:
1. traumatismelor masivului facial;
2.arsuri ale feţei şi gвtului incluzвnd CRS;
3. afecţiuni ale laringelui: traumatisme (inclusiv leziuni prin spвnzurare -fractura cricoidului),
tumori laringiene (benigne sau maligne), boli infecţioase (difteria, etc.), afecţiuni alergice (spasm
glotic,edem glotic, etc.);
4. corpi străini reţinuţi la nivelul căilor respiratorii superioare.
B. Afecţiuni traheo-bronşice:
1. traheomalacia;
9
2. traumatismele traheei (contuzii, plăgi);
3. inundaţia arborelui traheobronşic (sвnge, aspirarea accidentală a conţinutului gastric regurgitat
sau secreţii traheobronşice neexpectorate prin tuse ineficientă etc).
C. Afecţiuni toraco şi pleuro-pulmonare
1. traumatisme toraco şi pleuro-pulmonare grave;(hidropneumotorax sufocant rebel)
2. afecţiuni pulmonare supraacute sau afecţiuni cronice acutizate (cord pulmonar
cronic acutizat).
D. Afecţiuni cranio-cerebrale şi vertebrale оnsoţite de comă şi la care intubaţia orotraheală
necesară ventilaţiei adecvate este contraindicată (leziuni, inclusive rigiditatea coloanei cervicale,
cifoză, distrucţii ale masivului facial, edem glotic,etc).
E. Afecţiuni neurologice care afectează ventilaţia: polimiozite, poliomielită,radiculonevrite,
polinevrite, miastenie, boli convulsivante (rău epileptic,intoxicaţii cu substanţe convulsivante,
tetanos), come etc., la care ventilaţia prelungită nu se poate realiza altfel.
F. Traheostomia ca indica ţie anestezică (pentru efectuarea anesteziei generale)necesară
următoarelor categorii de bolnavi chirurgicali:
1. pacienţi care necesită toracotomie bilaterală sau pe pulmon unic;
2. pacienţi care necesită laringectomie;
3. pacienţi care necesită intervenţii pe masivul facial;
4. bolnavi cu mare deficit ventilator;
5. sindromul Mendelson;
6. survenirea spasmului glotic rebel la tratamentul medicamentos;
7. ventilaţia mecanică de lungă durată (care necesită menţinerea intubaţiei
traheale peste 10 zile.
Materialul necesar
soluţii antiseptice necesare aseptizării regiunii (tinctura de iod);
soluţii anestezice: xilină 1% (anestezia locoregională) sau trusă de intubaţie traheală
оmpreună cu aparatura necesară efectuării supravegherii bolnavului, оn anestezia
generală (intervenţia se execută оn sala de operaţie);
materialul moale steril: comprese, meşe, cвmpuri, mănuşi şi echipament steril pentru
chirurg şi ajutoare;
instrumentar steril: bisturiu, foarfece, depărtătoare Farabeuf, pense anatomice,
chirurgicale, hemostatice, ace, portac, material pentru sutură;
canule de traheostomie (confecţionate din argint, policlorură de vinil,polietilen siliconat,
cauciuc mineralizat, etc.), alcătuite din 2 piese(mascul şi femelă) prevăzute cu dispozitiv
10
de fixare (manşetă solidă,manşetă autogonflabilă etc.) tip Portex, Vigon, Shiley, etc, sau
canule fără balonaş de etanşeizare (tip Krishaber sau model ICPCM Bucureşti);
dispozitiv de aspiraţie traheală.
Tehnica
A. Cricotirotomia (coniotomia)
1. Pacientul se află оn decubitus dorsal cu capul оn hiperextensie; se aseptizează tegumentele
regiunii şi se pregăteşte cвmpul operator.
2. Se reperează palpator membrana cricotiroidiană (оntre cartilajul tiroid şi cricoid) şi se practică
anestezia locală corespunzătoare topografic viitoarei incizii (dacă bolnavul este оn comă nu
necesită anestezie).
3. Incizia pe linia mediană (verticală), lungă de 4 cm a tegumentelor, ţesutului celular subcutanat
şi muşchiului pielos al gвtului, aponevroza cervical superficială şi mijlocie, concomitent cu
efectuarea hemostazei.
4. Menţinerea depărtată a marginilor plăgii cu depărtătoarele Farabenf şi expunerea membranei
cricotiroidiene care se incizează transversal,pătrunzindu-se astfel prin cavitatea infraglotică a
laringelui оn trahee.5. Prin breşa creată chirurgical se introduce o pensă chirurgicală (sau minerul
bisturiului) care o menţine deschisă şi permite efectuarea aspiraţiei traheei,utilizind o sondă din
material plastic adaptată sistemului de aspiraţie.
6. Se introduce canula de traheostomie şi se asigură etanşeizarea acesteia la calea respiratorie
(umflarea manşetei de etanşeizare etc.) (dacă este utilizată trusa de minitraheostomie se
introduce mai оntвi mandrenul prin breşa creată apoi, ghidată de mandren, se introduce canula).
7. Se fixează canula la tegumentele regiunii şi se aplică un pansament care lasă liber orificiul
exterior al canulei.
B. Cricotirostomia pe ac
Se efectuează оn condiţiile unei urgenţe maxime urmată, imediat ce starea bolnavului o permite,
de o cricotirotomie sau traheostomie.
După aseptizarea tegumentelor şi reperarea palpatorie a membrane cricotiroidiene se pătrunde cu
un ac gros (de puncţie) ataşat la o seringă, prin piele, ţesutul celular subcutanat cu muşchiul
pielos al gвtului, rafeul aponevrotic median şi membrana cricotiroidiană, in cavitatea infraglotică
a laringelui (care comunică liber cu traheea).
Pătrunderea vвrfului acului оn calea respiratorie se confirmă prin aspirarea aerului in seringă.
Se poate lăsa acul pe loc (fixat cu benzi adezive pentru a nu se deplasa) sau, ghidaţi de ac (prin
lumenul acestuia), se poate introduce un cateter din plastic prin cavitatea subglotică a laringelui
in trahee).
11
Oxigenoterapia pe acul de cricotirostomie impune introducerea unui al doilea ac,paralel cu
primul necesar exhalaţiei.
C. Traheostomia
1. Bolnavul se află pe masa de operaţie оn decubitus dorsal, cu capul in hiperextensie, după
aseptizarea tegumentelor regiunii se separă cimpul operator; оn paralel se montează o perfuzie cu
ser fiziologic pentru a avea accesul la o venă asigurat.
2. Anestezia de preferat (atunci cвnd este posibil) este anestezia generală cu intubaţie
orotraheală; cвnd aceasta este contraindicată sau nu se poate efectua (obstrucţia căilor respiratorii
superioare, distrucţii ale masivului facial, etc.) se practică anestezia locoregională cu xilină 1%.
Bolnavul aflat оn comă nu necesită anestezie.
3. După reperarea palpatorie a cartilajului cricoid (cu indexul mвinii stвngi, memţinind laringele
intre police şi medius) se execută incizia mediană(verticală) a tegumentelor pe o lungime de
aproximativ 6 cm оntre cartilajul cricoid şi incizura suprasternală.
4. Incizia ţesutului celular subcutanat şi a muşchiului pielos al gitului, concomitent cu efectuarea
hemostazei (in loja suprasternală va fi identificată, disecată şi secţionată intre ligaturi
comunicanta intre venele jugulare anterioare); incizia mediană (la nivelul rafeului aponevrotic) a
aponevrozeicervicale superficiale şi mijlocii, printre muşchii sternocleidohidian şi
sternotiroidian.
5. Se expune istmul tiroidian оndepărtвnd cu depărtătoarele Farabeuf marginile planurilor
incizate şi se secţionează оntre două pense hemostatice (Kocher) după secţiunea оntre ligaturi a
arcadelor vasculare supraistmică şi subistmică (dacă istmul tiroidian este slab reprezentat, se
poate păstra, executind o traheostomie supraistmică).
6. Expunerea feţei anterioare a traheei prin decolarea istmului tiroidian (şi a capsulei
peritiroidiene) corespunzător inelelor 2-3-4 traheale. Se aplică un fir de reper trecut prin al doilea
inel traheal, cu ajutorul căruia se execută o tracţiune uşoară (оn scop de a menţine in poziţie) a
traheei, manevră care facilitează incizia orizontală a peretelui anterior traheal intre al doilea şi al
treilea inel traheal; incizia orizontală poate fi completată cu cвte o incizie verticală la fiecare
extremitate a inciziei orizontale şi perpendicular pe aceasta a inelului trei şi, cвnd necesitatea o
impune, a inelului patru,creindu-se un lambou оn formă de "U".
Se trece al doilea fir de reper prin al treilea inel traheal, expunвndu-se (prin tracţiunea uşoară a
firelor de reper) breşa traheală creată chirurgical.
7. Dacă bolnavul a fost intubat, se retrage tubul endotraheal pină cind virful acestuia ajunge
deasupra breşei (la nivelul cartilagului cricoid), manevră care permite aspiraţia secreţiilor şi
eventual a sвngelui din trahee şi apoi introducerea canulei de traheostomie prin mişcări blвnde
de rotaţie şi impingere progresivă prin breşa traheală. Canula (cu un calibru corespunzător
12
dimensiunilor traheei - se alege diametrul compatibil maxim) este orientată iniţial cu
concavitatea spre operator (care de regulă este aşezat оn dreapta bolnavului) apoi după depăşirea
breşei traheale, canula este rotită cu concavitatea ventro-caudal, оn plan median; canula se
etanşeizează la peretele traheal prin umflarea balonaşului de etanşeizare (presiunea din
balonaşeste de aproximativ 25 mm Hg). Balonul se dezumflă şi se reumflă la fiecare 2 ore pentru
a preveni leziunile mucoasei traheei.
8. Refacerea anatomică a planurilor (incizate) ale regiunii subtiroidiene avвnd grijă ca sutura
cutanată să permită drenajul secreţiilor şi eventual al aerului, prin trecerea firelor la intervale mai
mari.
9. Pansamentul plăgii lasă orificiul extern al canulei liber, canula fiind fixată fie la piele (cu
ajutorul a 2-3 fire) fie cu o meşă оn jurul gвtului; se asigură umidifierea aerului inspirat cu
ajutorul unui strat de tifon umed.
10.Examenul radiologic la sfвrşitul traheostomiei este obligatoriu şi verifică poziţia corectă a
canulei endotraheal, excluzвnd оn acelaşi timp eventualele complicaţii (emfizem mediastinal,
pneumotorax etc.).
11.Periodic, canula de traheostomie se schimbă (datorită depunerilor de secreţii care diminuează
lumenul acesteia); dacă am utilizat o canulă dublă se schimbă (zilnic) numai piesa internă
(reutilizabilă, după curăţirea mecanică şi sterilizare); schimbarea canulei simple, presupune
repetarea timpilor (оn ordine inversă la suprimarea acesteia) avвnd grijă să aspirăm secreţiile şi
să oxigenăm corespunzător bolnavul, atвt оnainte cвt şi după terminarea manevrelor.
Preоntimpinarea reflexelor vagale se realizează cu atropină (1 mg s.c.).
Incidente şi accidente
disecţia şi expunerea peretelui anterior al traheei dificilă datorită poziţiei incorecte a
pacientului sau necunoaşterii anatomiei regiunii in detaliu;
lezarea elementelor vasculare tiroidiene sau a vaselor mari de la baza gitului cu
hemoragie secundară uneori greu de stăpвnit sau/şi a emboliei gazoase;
lezarea domului pleural cu instalarea pneumotoracelui sau emfizemului mediastinal;
lezarea laringelui, a peretelui posterior al traheei sau esofagului printr-o tehnică deficitară
sau manevre intempestive;
aspirarea sвngelui in trahee;
aritmii, stop cardiorespirator.
Complicaţii
* infecţia (bronhopneumonia) datorată nerespectării regulilor de asepsie şi antisepsie sau unei
tehnici deficitare (aspiraţia incompletă, neschimbarea la timp a canulei, etc.);
* leziuni de decubitus ale mucoasei traheale (datorită nerespectării tehnicii
13
de dezumflare/reumflare a balonaşului); * leziuni vasculare secundare (comprimare prelungită a
unui vas de către canulă sau căderea unei escare parietale vasculare, etc.) cu hemoragii
postoperatorii care necesită intervenţia chirurgicală оn scop hemostatic;
* ventilaţie deficitară datorită poziţiei incorecte a vвrfului canulei (de la inceput sau ulterior) care
se sprijină pe carină sau chiar intubează o bronhie principală, inducвnd atelectazierea pulmonului
controlateral impunind repoziţionarea urgentă a canulei;
* fistula eso-traheală datorată defectelor de tehnică sau leziunilor de decubitus ignorate;
* stenoza traheală - complicaţie la distanţă, care survine fie la nivelul balonaşului de etanşeizare,
fie la nivelul traheostomiei prin cicatrizare vicioasă după decanulare.
Observaţie: Pacientul purtător al unei traheostome definitive trebuie iniţiat in privinţa оngrjirii
traheostomei (toaleta locală, umidifierea aerului inspirat, schimbarea canulei etc.).
Decanularea se efectuează după dispariţia cauzei care a impus traheostomia, pacientul fiind
pregătit progresiv prin utilizarea de canule din ce оn ce mai mici, ventilaţia fiind posibilă şi cu
traheostoma inchisă.
Ingrijirea pacientilor in stari terminale
Confruntarea mortii face parte din profesia de medic. Indiferent de prognostic medicul
incearca sa salveze viata bolnavului sau cel putin sa o imbunatateasca, sa o usureze pentru o
perioada. Pe langa cunostintele de specialitate el are nevoie si de abilitati speciale de intelegere a
nevoilor emotionale ale pacientului.
E foarte greu ca medic sa accepti ca nu mai poti face nimic pentru un pacient, sa accepti ideea
ca va muri. Si totusi, chiar si in acest nedorit si nefericit moment, mai poti face ceva pentru
bolnav. Poti sa-l ajuti sa accepte, sa plece impacat.
Iar asta se intampla atunci cand bolnavul are ocazia sa stie ce il asteapta si poate sa-si incheie
anumite lucruri, sa-si ia ramas bun de la rude si prieteni, sa lase o amintire.
Practic, ar trebui ca pacientii sa fie informati cu privire la starea lor, la prognostic, la
apropierea momentului mortii. E un mod de a le arata respectul si increderea ca pot face fata
situatiei si au dreptul sa-si organizeze ultima perioada a vietii. Adesea, rudele incearca sa-i
ascunda pacientului adevarul si cer si medicului sa faca la fel. Cei din jur se tem ca pacientul va
suferi prea mult. Desigur, relatiile sunt afectate, dar asta poate avea si un rezultat pozitiv, atunci
cand pacientul isi exprima emotiile le permite si celorlalti sa o faca. Bolnavul se simte iubit, iar
cei din jur pot comunica suferinta, pot pentru ultima data sa spuna anumite lucruri si nu sa le
nege tot restul vietii lor.
In fata unui prognostic sumbru vor fi rude sau prieteni care se vor retrage si asta pentru ca au
propriile dificultati in a face fata situatiei. Asta nu trebuie insa sa impiedice medicul sa comunice
pacientului starea in care se afla si sa incerce sa comunice cu el si despre moarte. S-ar putea ca
14
medicul sa fie singura persoana care are curajul de a vorbi deschis despre acest subiect, dandu-i
astfel si pacientului sansa de a-si exprima punctul de vedere, de a solicita anumite lucruri, de a-si
exprima emotiile, gandurile.
Prima sarcina a celui care lucreaza cu oameni aflati in stadii terminale ale bolii este sa
stabileasca o relatie bazata pe respect si reciprocitate. Trebuie sa inteleaga suferinta persoanei,
semnificatia pe care ea o da, sa fie atent la ceea ce comunica. Empatia in acest caz poate insemna
sa intelegi semnificatia personala a comportamentelor, emotiilor bolnavului. Sa afli ce crede, ce
simte, ce-l preocupa.
Richard A. Kalish, psiholog, autorul cartii "Coping with death", a identificat cateva sarcini,
provocari cu care trebuie sa se confrunte, carora trebuie sa le faca fata o persoana care se
pregateste sa moara:necunoscutulsemnificatiei mortii durerea privind pierderea cauzata de
moarte aranjamente practice comunicarea cu ceilalti despre moarte reconcilierea conflictelor
schimbarea prioritatilor.
Fiecare om are felul lui in care face fata acestor situatii. Iar pe masura ce le confrunta,
anxietatea, teama, poate sa se amplifice sau dimpotriva, sa scada in intensitate. In orice caz
teama este prezenta si explica anumite reactii necontrolate sau agresive ale bolnavului, sunt
incercarile lui de a se apara de ceea ce-i provoaca frica.
Ingrijirea paliativa este ingrijirea activa si totala acordata pacientilor care sunt este ingrijirea
activa si totala acordata pacientilor care sunt confruntati cu problemele asociate unei boli
amenintatoare de viata si care are ca scop confruntati cu problemele asociate unei boli
amenintatoare de viata si care are ca scop imbunatatirea calitatii vietii bolnavilor si a
familiilor acestora,prin prevenirea si imbunatatirea calitatii vietii bolnavilor si a
familiilor acestora,prin prevenirea si inlaturarea suferintei. inlaturarea suferintei.
Ingrijirea terminala este parte integranta a ingrijirii paliative. este parte integranta a ingrijirii
paliative.
Ingrijirea paliativa se realizeaza la doua nivele:
1.Abordarea paliativa prin servicii ne-specializate de ingrijire paliativa. Ea a este este
acordata de personal medical cu o pregatire minima in ingrijiri paliative acordata de personal
medical cu o pregatire minima in ingrijiri paliative : medici de medici de familie, familie,
spital,as.medicale, care au in afara pregatirii de baza, un curs introductiv de 40 ore in ingrijire
paliativa.
2.Servicii specializate de ingrijiri paliative
• Unitati specializate de ingrijire paliativa (Hospice) - imbina rigorile unei unitati spitalicesti
cu paturi cu ambientul familial, apropiat de cel casnic, si ofera asistenta complexa
pacientilor eligibili.
15
• Sectii cu paturi de ingrijiri paliative
• Ingrijire paliativa la domiciliu
• Centre de zi
• Ambulatorii de ingrijire paliativa
• Echipe mobile specializate de ingrijiri paliative in cadrul spitalului
Echipa interdisciplinara
Ingrijirea paliativa este o munca in echipa, оn conformitate cu standardele nationale de
ingrijiri paliative.
Componenta minima:
• Medic
• As.medicali
• Asistent social
• Preot/Pastor
• Psiholog
• Kinetoterapeut
• Terapeut prin joc
• Logoped
• Dietetician
Serviciile de ingrijiri paliative
• Este necesara infiintarea si organizarea unei retele nationale de servicii paliative care se va
face sub coordonarea ,monitorizarea si cu avizul MSP,MMSSF si a organismelor nationale din
domeniul ingrijirilor paliative.
• Pot fi o parte a sistemului public de sanatate, organizatii neguvernamentale, sau alte unitati
private cu obiect de activitate medical. alte unitati private cu obiect de activitate medical.
• Finantarea serviciilor de ingrijire paliativa: :
- Case de Asigurari
- Programul national de ingrijiri paliative
- Autoritati locale
- Donatii, sponsorizari
Ingrijirile paliative conform definitiei OMS reprezinta ingrijirea totala si activa a pacientilor
a caror boala nu mai raspunde la tratamentul curativ. Reprezinta una din sarcinile cele mai grele
ale echipei medicale. Scopul ingrijirilor paliative este asigurarea calitatii vietii pacientului.
Ingrijirea terminala este parte a ingrijirii paliative si se refera la ingrijirea pacientilor a caror
moarte este iminenta si poate interveni in decurs de ore sau zile.
16
In mare sunt aceleasi ingrijiri ca la pacientii comatosi/inconstienti iar comportamentul
infirmierei fata de acestia trebuie sa fie intelegator deoarece acesti bolnavi trec prin stari diferite
extrem de rapid (de la socul aflarii diagnosticului, agitatie, anxietate, frica pana la depresie
profunda).
Principalul obiectiv este tratamentul simptomatic, combaterea suferinţei, ameliorarea
calităţii vieţii, atit a pacientului cit şi a familiei sale, aceasta presupunind acţiuni in 4 direcţii:
fizic, emoţional, spiritual şi social
• Starea terminală poate fi definită după următoarele criterii:
– pierdere ponderală > 8 kg оn ultimele 3 luni
– valorile proteinelor totale < 35 g
– nivelul LDH > 700 UI/l
Ingrijirile pacientilor imobili la respiratie prelungita
Imbolnăvirile aparatului respirator au, totdeauna, repercusiuni negative asupra suprafeţei
respiratorii. Chiar şi afecţiunile catarale ale căilor respiratorii superioare produc o oarecare
senzaţie de dispnee dacă sunt оnsoţite de tuse şi expectoraţie. Bolile pulmonare se repercutează
şi asupra funcţiei aparatului cardiovascular.
Bolile aparatului respirator generează multiple tulburări psihice, unele analoage cu cele ale
bolilor cardiovasculare, fiind cauzate de deficitul de oxigenare a creierului şi de sentimentul
fricii violente de moarte iminentă. Aceste stări şi după оmbunătăţirea bolii pulmonare pot fi
urmate de depresiune, adinamie şi astenie pronunţată sau de idei obsesive, оnsoţite de anxietate,
care se accentuează spre seară şi noaptea. Bolile cronice ale plămвnilor, ca emfizemul sau
tuberculoza pulmonară, pot tulbura echilibrul psihic al pacientului, de care asistenta trebuie să
ţină seama.
Asigurarea condiţiilor de mediu.
Saloanele pacienţilor pulmonari trebuie să fie orientate cu ferestrele spre nord pentru a primi
o luminozitate intensă şi permanentă, fără acţiunea directă a razelor solare. Este bine dacă
saloanele sunt prevăzute cu terase mari, unde pacienţii, оn cursul zilei, pot fi duşi cu paturile lor,
pentru aeroterapie. Saloanele trebuie оncălzite moderat, adică la 18 ... 19 °C. Fac excepţie
pacienţii cu afecţiuni bronşice inflamatorii, care necesită o atmosferă caldă, cu umiditate ridicată
(prin aerosolizare). Saloanele trebuie să aibă o bună ventilaţie, iar cele оn care se оngrijesc
pacienţi cu expectoraţii şi exhalaţii fetide să aibă sistemul de ventilaţie perfect şi permanent
in funcţiune.
Amplasarea pacienţilor.
17
Se va avea grijă ca cei cu pneumonii, supuraţii pulmonare şi alte boli cauzate de germeni
transmisibili să fie internaţi оn saloane separate şi se va evita amplasarea lor alături de tineri,
diabetici sau virstnici.Mobilierul trebuie să fie cit mai simplu, din cel care nu reţine praful. Patul
este bine să fie pe rotile. оn saloanele unde se internează pacienţi cronici, cu o durată mai
lungă de spitalizare, o condiţie esenţială a confortului este satisfacerea cerinţelor
intelectuale ale pacienţilor.Curăţenia zilnică şi generală a saloanelor se va face exclusiv cu
aspiratoare şi cirpe umede, pentru a se evita ridicarea prafului, care оn urma uscării sputei
infectate conţine un număr оnsemnat de germeni patogeni.
Ingrijirile generale.
La majoritatea afecţiunilor pulmonare poziţia cea mai bună este cea semişezвndă, şi dacă starea
pacientului nu contravine trebuie lăsat să stea cum оi convine, оnsă va fi оndemnat să-şi schimbe
poziţia cвt mai des, pentru a evita complicaţiile hipostatice. In caz de hemoptizie sau embolie
pulmonară, pacientul trebuie menţinut оn repaus absolut, cu capul şi trunchiul ridicat, căci
mişcările active ar putea favoriza repetarea complicaţiilor. In cursul pleureziilor uscate, pacientul
se culcă pe partea sănătoasă pentru a evita durerile. După ce apare exsudatul, care оndepărtează
foiţele pleurale dureroase, se culcă pe partea pacientă, pentru a putea respira mai uşor cu cea
sănătoasă. In cursul bronşiectaziei şi al supuraţiilor pulmonare, pacientul singur оşi va da seama
de poziţia optimă оn care evacuează mai uşor sputa. Această poziţie, oricit de bizară, nu trebuie
schimbată, asistenta trebuind să ajute pacientul să o menţină cu ajutorul anexelor patului, ceea ce
adesea cere multă ingeniozitate. La nevoie, pacientul va fi aşezat in poziţia drenajului postural, a
cărui durată va fi stabilită de medic. Poziţia luată de pacient оn pat sau la marginea patului in
cursul acceselor de astm bronşic trebuie făcută cвt mai comodă cu ajutorul anexelor sau
sprijinindu-1 cu braţele.Toaleta pacientului se va face оn funcţie de starea lui, ferindu-1 оn mod
deosebit de curenţii de aer rece, care ar putea cauza revenirea infecţiilor virotice latente. Trebuie
avut оn vedere că mulţi pacienţi pulmonari transpiră abundent, ceea ce face ca pielea să fie foarte
fragilă, se lezează uşor, şi fac mai repede escare de decubit. Lenjeria pacienţilor transpiraţi
trebuie imediat schimbată, ori de cite ori este nevoie. Este bine ca pielea transpirată să fie ştearsă
cu alcool mentolat, care оnviorează circulaţia periferică.
Alimentaţia pacienţilor pulmonari trebuie adaptată perioadei de evoluţie a bolii. Оn
perioadele febrile, dieta pacientului este alcătuită din alimente lichide şi păstoase, bogate
оn vitamine, оn special in vitamina C. Mai tвrziu, cind fenomenele acute se liniştesc,
va primi o dietă mixtă, hipercalorică, dar alcătuită din alimente uşor digerabile. Trebuie
asigurat şi aportul cantitativ de lichide, luind in considerare şi pierderile prin
expectoraţie, dacă aceasta este abundentă.
18
Supravegherea bilanţului hidric are o importanţă deosebită la pacienţii virstnici, care se
deshidratează foarte repede.Pacienţii cu expectoraţii fetide şi abundente sunt lipsiţi de poftă
de mincare. Aceştia оn preajma meselor trebuie să-şi facă toaleta cavităţii bucale şi să fie serviţi
cu alimente hipercalorice, pregătite cu un surplus de corective. Preferinţele culinare ale acestor
pacienţi trebuie satisfăcute.
Supravegherea.
Dacă nu există contraindicaţii speciale (hemoptizii), pacientul trebuie оndemnat de mai
multe ori pe zi să tuşească pentru eliminarea conţinutului patologic al arborelui bronşic, ceea
ce permeabilizează căile respiratorii. Tuşea dureroasă оn cursul pneumopatiilor acute poate fi
uşurată de asistentă prin exercitarea unei presiuni moderate cu palmele pe spate şi sternul
pacientului оn timpul eforturilor de eliminare a sputei.
Este foarte important ca sputa să fie adunată, măsurată şi păstrată după metodele obişnuite şi,
după ce a fost văzută de medic, să fie trimisă la laborator pentru examinări. Pentru examen
citologic, оn vederea depistării celulelor neoplazice, sputa trebuie trimisă imediat la laborator,
recoltarea făcвndu-se din expectoraţia de dimineaţă. Căutarea celulelor neoplazice trebuie
repetată timp de mai multe zile. оn vederea examenelor bacteriologice, insăminţările pe mediile
de cultură trebuie făcute la patul pacientului. Expectoraţia fetidă in cursul supuraţiilor pulmonare
trebuie dezodorizată cu apă oxigenată.
Profilaxia escarelor
Escarele de decubit sunt rani la nivelul pielii si a tesutului invecinat. Presiunea constanta la
nivelul unei portiuni a pielii reduce aportul de sange la acea zona si in final produce moartea
celulelor, lezarea pielii si formarea de ulceratii. Escarele de decubit apar mai ales la persoanele
care stau mult timp la pat, de obicei la spitalizati.
Persoanele in varsta care nu se pot mobiliza, au o dieta necorespunzatoare, astfel incat pot
dezvolta in timp malnutritie protein calorica si deshidratare. Din aceste cauze pielea devine mai
subtire, uscata si isi pierde elesticitatea. In aceste conditii se pot produce escarele de decubit,
daca se asociaza cu :
- presiune constanta la nivelul pielii si tesuturilor
- leziuni datorita frecarii de suprafete rugoase, ca de exemplu cearsafuri (leziuni de frecare)
- alunecarea intr-un pat sau un scaun, producandu-se astfel cute de piele care vor afecta circulatia
sangelui la acel nivel.
Persoanele cu risc pentru dezvoltarea escarelor de decubit sunt:
- persoanele imobilizate la pat sau in scaunul cu rotile, in special cand imobilizarea provine in
urma unei leziuni la nivelul coloanei vertebrale
19
- persoanele care sunt in imposibilitate de a se misca fara ajutor (cei cu paralizii, comatosii, sau
cei care se refac dupa chirurgie)
- pacientii care au incontinenta vezicala. Umezeala poate irita pielea si astfel favorizeaza aparitia
escarelor
- persoanele care nu au o dieta corepunzatoare, saraca in proteine. Malnutritia (alimentarea
saraca) poate duce la leziuni ale pielii si la intarzieri de vindecare
- pacientii cu stare de constienta alterata, datorata problemelor de sanatate, administrarii de
anumite medicamente, sau dupa anestezie in urma chirurgiei
- persoanele in varsta. Odata cu inaintarea in varsta pielea devine rigida si nu mai poate distribui
egal presiunile. De asemenea pielea devine mai subtire si isi pierde din elasticitate si astfel se
lezeaza mai usor
- fumatorii. Nicotina favorizeaza uscarea tegumentelor si scade fluxul sanguin la piele
- febra. Cresterea temperaturii corpului alteraza si mai mult zonele care sunt cu risc crescut
pentru formarea de leziuni de decubit.
- alte boli care scad capacitatea de vindecare a organismului, ca de exemplu diabetul zaharat.
Escarele de decubit se produc in mod obisnuit pe zonele de piele de deasupra unei suprafete
osoase, unde tesutul dintre os si piele este slab reprezentat. Aproximatix 95% din leziunile de
decubit se produc in partea inferioara a corpului, in zonele lombare si sacrate (partea inferioara a
spatelui), la nivelul soldurilor, fundului, sau calcaielor. De asemenea leziuni de decubit se mai
pot produce pe ceafa, la nivelul urechilor, in partea din spate a umerilor si in coate, intre
genunchi si deasupra gleznelor.
Escarele de decubit se produc in patru etape :
- leziunile pot fi sensibile si dureroase. Pielea poate prezenta o culoare rosietica, sau mai inchisa
decat normal, asemanatoare cu o vanataie
- apare leziunea, ulceratia, pielea este sensibila si dureroasa. Leziunea se extinde la zonele
profunde ale pielii. Unele celule pot fi lezate in asa fel incat vindecarea nu mai este posibila
- ulceratia se extinde la zonele profunde, se formeaza un crater de dimensiuni reduse. In aceasta
etapa durerea poate sa lipseasca datorita lezarii intinse a tesuturilor. Riscul de infectare este
mare.
- in acesta etapa ulceratia este foarte adanca si se intinde in muschi si os determinand leziuni
extensive. In aceasta etapa durerea nu apare datorita mortii celulare extensive. Se pot produce
distructii la nivelul tesuturilor profunde, de exemplu tendoane sau articulatii. Daca ulceratia
progreseaza se pot produce infectii grave ale oaselor (osteomielita) sau ale sangelui (sepsis sau
septicemie).
Escarele de decubit sunt de obicei diagnosticate la o simpla examinare fizica.
20
Pentru confirmarea diagnosticului sunt necesare:
- culturi din leziuni sau de piele pentru a determina germenii care pot infecta aceste leziuni
- biopsie de piele, in cazul in care diagnosticul este incert sau se suspecteaza cancerul de piele.
Tratament - Generalitati
Tratamentul consta in prevenirea aparitiei leziunilor si vindecarea acestora in momentul in care
s-au format.
Tratamentul include :
- restabilirea presiunii sangelui la tesuturi. Schimbarea freventa a pozitiei, cu distribuirea egala a
presiunii, o saltea speciala sau alte suporturi care sa impiedice o presiune constanta indelungata
aspupra unei zone
- curatirea zilnica cu o solutie salina a leziunilor
- mentinerea tesutului sanatos din jurul escarei uscat si curat
- indepartarea tesuturilor moarte si aplicarea de unguente si creme care sa reduca riscul
infectiilor.
Tratamentul initiat precoce poate preveni aparitia escarelor. Odata leziunea progresata la o etapa
avansata va fi mai greu de vindecat.
Alte metode care pot fi folosite pentru a mentine rana curata si pentru a induce vindecarea sunt
terapia cu ultraviolete si terapia cu ultrasunete.
Daca se produce suprainfectia leziunii este necesara terapia cu antibiotice. Escarele de decubit
severe pot necesita tratament chirurgical.
Leziunile de decubit se produc mai frecvent la persoanele imobilizate la pat sau in scaunele cu
rotile. In majoritatea cazurilor, o persoana cu escare de decubit are mai multe afectiuni asociate,
ce pot afecta tratamentul sau vindecarea. Aceste afectiuni includ boli renale, diabetul si bolile
cardiace.
Tratament in functie de stadiul bolii
Stadiul I
In primul stadiu leziunile pot fi sensibile si dureroase. Tratamentul include :
- spalarea zilnica a zonei cu solutie salina pentru a o mentine curata si uscata
- mentinerea zonei lezate curata si uscata, inlaturarea transpiratiei, urinii sau fecalelor pentru a
preveni evolutia leziunilor
- alimentatia bogata in proteine, pentru a induce vindecarea
- schimbarea frecventa a pozitiei corpului, pentru a preveni presiunea constanta si indelungata
intr-o anumita zona
21
- se evita frecarea de cearsafuri sau pozitii care pot determina leziuni, in pat sau in scaunul cu
rotile
- folosirea de perne sau de dispozitive care sa scada presiunea dintr-o anumita zona si sa o
distribuie uniform.
Majoritatea escarelor in stadiul I se vindeca in 60 de zile cu tratament corespunzator. Nu sunt
necesare ingrijiri speciale, dar o monitorizare atenta este necesara pentru a supraveghea evolutia.
Stadiul II
In stadiul II pielea este lezata, apare solutia de continuitate (ruperea pielii) si se formeaza
ulceratia, care este in mod obisnuit dureroasa. Tratamentul stadiului II include :
- curatirea leziunii. Aceasta curatire se face cu solutii saline, de catre un profesionist. Nu se
folosesc pentru curatire ioduri, peroxizi sau solutii antiseptice deoarece acestea pot provoca
distrugeri ale tesutului. Se utilizeaza pansamente din tifon imbibate cu solutii saline pentru a
acoperi pielea, pentru a o proteja, a o mentine curata si pentru a mentine fluidele naturale.
Pansamentele uscate impiedica vindecarea
- administrarea de unguente care sa grabeasca vindecarea, ca de exemplu unguentele ce contin
enzime. Nu se folosesc unguente ce nu au fost recomandate de medicul specialist
- alimentatia bogata in proteine, pentru promovarea vindecarii.
- inlaturarea tesutului mort (debridare). In cazul in care se produc necroze tisulare (parti din tesut
mor), medicul va inlatura aceste tesuturi pentru a grabi vindecarea si pentru a preveni infectiile.
Debridarea implica :
- aplicarea unui pansament umed pe rana, iar dupa uscarea acestuia se indeparteaza, iar prin
indepartarea lui se va indeparta si tesutul mort din acea zona.
- aplicarea de unguente ce contin enzime, ce vor dizova partile necrotice
- spalarea cu jet de apa, ceea ce va duce la indepartarea zonelor moarte
- indepartarea chirurgicala, efectuata cu bisturiul sau cu foarfeca.
Majoritatea leziunilor in stadiul II se vindeca in 60 de zile cu tratament corespunzator.
Stadiile III si IV
In stadiul III ulceratiile se extind la zonele de sub piele, formand un mic crater. In stadiul IV
craterul este foarte adanc, ajungand pana la muschi si la oase, producand distructii. Tratamentul
in stadiile III si IV este urmatorul :
- eliminarea presiunii exercitate pe tegument prin schimbarea pozitiei
- promovarea unei alimentatii cu un continut optim de proteine
- mentinerea leziunii curate si hidratate cu unguente si irigatii cu solutii saline
- administrarea de unguente topice
- daca este necesar se efectueaza indepartarea tesuturilor moarte (debridarea)
22
- in cazul in care apare infectia se incepe terapia cu antibiotice. Semnele de infectie includ:
continut purulent al ulceratiei, inrosirea tegumentului din jur si febra
- in cazul in care este necesar se face o grefare a pielii. Grefa stimuleaza regenerarea pielii. In
cazul in care se face grefarea se poate continua chirurgical cu sutura ulceratiei, pentru a grabi
vindecarea
Stadiile III si IV ale escarelor de decubit se vindeca greu. O ulceratie adanca se poate vindeca in
cateva luni sau in cativa ani.
Terapii alternative
Alte terapii pot determina scaderea gravitatii leziunilor, desi aceste terapii sunt experimentale si
destul de controversate.
- terapia cu oxigen hiperbar. Pacientul este inchis intr-o camera in care se pompeaza oxigen in
concentratie de 100%. Acest oxigen poate determina cresterea nivelelor sanguine de oxigen si
astfel o cantitate mai mare de oxigen va ajunge la tesuturi. Se previne astfel moartea celulelor, se
accelereaza vindecarea si ajuta la prevenirea infectiilor
- terapiile cu ultraviolete, cu jet de apa sau cu ultrasunete previn agravarea leziunilor.
Majoritatea leziunilor apar la persoanele imobilizate la pat sau in scaun. Se pot lua cateva masuri
pentru a preveni aparitia acestor leziuni. Din momentul in care acestea au aparut se poate preveni
agravarea lor. Procedeele prin care se previne aparitia si agravarea escarelor de decubit sunt:
- inspectia zilnica a tegumentelor, in special in jurul suprafetelor osoase, de exemplu de-a lungul
coloanei vertebrale, in partea inferioara a spatelui, in jurul solurilor, coatelor, genunchilor, si pe
partea posterioara a spatelui si calcaielor
- se mentine pielea curata, se indeparteaza transpiratia, urina sau materiile fecale. Se face
curatierea tegumentelor cu un sapun moale, cu grija sa nu se lezeze
- se hidrateaza pielea cu lotiuni si se limiteaza expunerea la aer uscat, rece, deoarece pielea
uscata se lezeaza mai usor
- se promoveaza o alimetatie sanatoasa, cu un continut optim de proteine.
- este indicat ca presiunea sa fie minima, sa se impiedice frecarea de cearsafuri sau alunecarea
din scaun. Se reduce riscul de aparitie a escarelor daca presiunea asupra unei anumite zone este
crescuta
- in cazul in care pacientul este nevoit sa stea in pat sau in scaun se pun perne sau alte dispozitive
care sa disipe presiunea
- se schimba pozitia cel putin o data la o ora
- se evita fumatul sau expunerea la fumul de tigara
- este indicat ca pacientul sa faca fizioterapie
23
- este indicata mentinerea greutatii constante fara cresteri sau scaderi bruste. Cresterea greutatii
poate duce la crestera presiunii intr-o anumita zona
- se evita dispozitivele sub forma de colac sau suporturile sub forma de ghete cu aer pentru
calcaie. Acestea pot provoca la randul lor leziuni
- este necesar sa se cunoasca aspectul leziunilor si identificarea lor cat mai rapida
Măsurile de profilaxie a escarelor de decubit includ următoarele intervenţii:
1. Reducerea presiunii prin folosirea paturilor speciale cu saltele antidecubit sau cu saltele cu
apă; saltele pneumatice, saltele cu puf sau siliconice.
2. Pernele umplute cu lвnă naturală sau sintetică, cu puf, aer, apă sau cu gel se aplică sub
regiunea sacrale.
3. Pielea şi mucoasele să fie curate şi uscate.
4. Lenjeria de corp şi de pat să fie curată, uscată, fără cute şi fărвmituri.
5. Se va evita iritarea, frecarea pielii.
6. Poziţionarea corectă a pacientului оn pat folosing anexele respective.
7. In locurile cu risc de formare a escarelor, zilnic se fricţionează pielea cu Alcool etilic 70%
diluat, Alcool mentolat, oţet diluat, Menovazină etc.
8. Se folosesc rulourile, pernele pentru suport şi inelele speciale pentru umere, coate, genunchi,
călciie.
9. Schimbarea posturii pentru a reduce presiunea. Se respectă orarul de poziţionare, din 2 in 2 ore
sau mai frecvent (schimbarea activă sau pasivă).
10. Alimentaţia calorică şi hidratarea corectă.
11. Se evită spălarea pielii cu săpun dur – se va folosi săpun cu pH 5,5.
12. Promovarea şi menţinerea continenţei, combaterea incontinenţei de urină şi de fecale.
13. Examinarea zilnică a pielii оn locurile cu risc de formare a escarelor.
14. Acordarea asistenţei educative a pacientului şi aparţinătorilor оn formarea deprinderilor
ingrijirilor corecte, igienice ale pielii şi ale mucoaselor.
15. Se evită masajul pielii hiperemiate.
24
BIBLIOGRAFIE:
1.http://proceduri.romedic.ro/suport-ventilator-si-ventilatia-artificiala
2.http://www.umfiasi.ro/Rezidenti/suporturidecurs/Facultatea%20de%20Medicina/Chirurgie
%20Generala/Cursuri%20-%20Prof.univ.dr.Ioan%20Costea/TRAHEOSTOMIA.pdf
3.http://ru.scribd.com/doc/29545803/Curs-de-Ingrijiri-Paliative
4. http://www.sfatulmedicului.ro/Boli-ale-venelor/escarele-de-decubit_1345#Tratament
25
