VENTILATOR

ADILATRI

Ada 3 golongan Ventilator :1. Ventilator Tekanan Negative Bekerja dengan cara membuat lingkungan bertekanan negative di sekeliling dada, sehingga udara dapat masuk kedalam paru-paru.2. Ventilator Tekanan Positive Bekerja dengan cara membuat tekanan positive kedalam jalan nafas, sehingga udara dapat masuk kedalam paru-paru.3. Extra Corporeal Membrane Oxygenation.

Tujuan Bantuan nafas dengan Ventilator:• Mengurangi kerja pernafasan.• Memperbaiki ventilasi alveolar.• Memberikan oksigenasi adekuat.

Indikasi Bantuan nafas dengan Ventilator:a. Gangguan Ventilasi

• Gangguan fungsi otot pernafasan (kelelahan, gangguan dinding dada).• Penyakit Neuromuskuler.• Ventilatory drive menurun.• Obstruksi atau airway resistence meningkat.

b. Gangguan Oksigenasi• Hypoxemia berulang.• Perlu pemberian PEEP.• Kerja pernafasan berat.

c. Indikasi lain• Mencegah atelectase.• Menurunkan TIK ( ICP ).• Menurunkan kebutuhan oksigen ( systemic atau myocardial ).• Penggunaan muscle relaxant dan sedasi.

VENTILATOR MEKANIK

Ventilator tekanan negative jarang digunakan. Ventilator tekanan positive banyak digunakan.

Ventilator tekanan Positive ada 2 jenis :Conventional ventilatory.High Frequency ventilatory.

CONVENTIONAL VENTILATORY

Jenis ini paling banyak dipergunakan, ada 4 type :1. Volume Cycle

Aliran gas inspirasi dari ventilator akan berhenti bila volume yang telah ditetapkan tercapai ( tidal volume tetap ).

2. Pressure CycleAliran gas inspirasi dari ventilator akan berhenti bila tekanan yang ditetapkan telah tercapai ( peak inspiratory pressure tetap ).

3. Time CycleAliran gas inspirasi dari ventilator akan berhenti bila waktu yang ditetapkan telah tercapai ( inspiratory time tetap ).

4. Flow CycleAliran gas inspirasi dari ventilator akan berhenti bila flow yang ditetapkan telah tercapai ( flow rate tetap ).

Mode pada ventilator mekanik

Controlled Mechanical Ventilation

Pernafasan pasien diatur sepenuhnya oleh ventilator, tergantung frekuensi yang ditetapkan.Digunakan pada pasien yang tidak dapat bernafas spontan dan diberikan Trigger of sensitivity = - 20 cmH2O, sehingga pasien tidak dapat membuka katup inspirasi pada ventilator.Pada umumnya diberi muscle relaxant dan sedasi.

Assist Controle Ventilation

Bantuan nafas diberikan atas dasar pacuan nafas pasien.Trigger of sensitivity = - 2 cmH2O.

Intermittent Mandatory Ventilation.

IMV merupakan campuran antara nafas spontan pasien dan kontrol ventilator.Ventilator memberikan bantuan inspirasi sesuai dengan frekuensi yang ditetapkan pada selang waktu tertentu, diluar itu pasien masih dapat bernafas sendiri, sehingga dapat terjadi tabrakkan antara pernafasan pasien dan pernafasan dari ventilator.Trigger of sensitivity = - 2 cmH2O.Frekuensi nafas ventilator harus lebih rendah dari frekuensi nafas spontan pasien.

Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation.

SIMV berbeda dari IMV karena mandatory breath was synchronized.Ventilator memberikan bantuan inspirasi sesuai dengan frekuensi nafas yang ditetapkan, tetapi bantuan inspirasi jatuh tepat pada saat pasien memulai usaha nafas spontan.SIMV frequency dimulai dari 10 breaths/min, respiratory rate pasien sesuai kemampuan (mis: 20 x/min). Trigger of sensitivity = - 2 cmH2O.

SIMV + Pressure Support.

Ventilator bekerja untuk SIMV dengan volume cycle sedangkan untuk PS dengan pressure cycle.Di mulai dengan PS = 15 cmH2O ( pressure limit = 15 cmH2O ).SIMV disini sebagai back up, bila dengan PS terjadi apnea.

Continuous Positive Airway Pressure.

Pasien bernafas spontan, tetapi ventilator memberikan bantuan tekanan positive yang kontinyu sepanjang siklus respirasi. Tekanan positive yang diberikan antara 2 – 7 cmH2O, tekanan yang terlalu tinggi akan mengganggu venous return. CPAP dapat meningkatkan FRC dan memperbaiki oksigenasi.

Variasi pada Ventilator.

1. Sigh function ( nafas dalam ).

Diberikan untuk mencegah collapse alveoli. Besarnya 1,5 – 2 kali TV normal, frekuensi diatur berapa kali perjam.

2. Positive End Expiratory Pressure.

Ventilator memberikan tekanan positive pada akhir ekspirasi.PEEP fisiologis:Pediatrik = 2 – 3 cm H2ODewasa = 3 – 5 cm H2O.Pada umumnya PEEP dinaikkan antara 5 – 15 cmH2O, untuk memperbaiki oksigenasi.

Pemberian PEEP.Pemberian PEEP awal sebesar 5 cm H2O dan dititrasi secara bertahap 2-3 cm H2O.Pengaruh pemberian PEEP tidak akan terlihat dalam waktu beberapa jam.Monitor blood pressure, heart rate dan PaO2 selama pemberian PEEP secara titrasi dan pada interval waktu tertentu selama terapi pemberian PEEP.

Efek samping penggunaan PEEP:• Barotrauma.• Hipotensi dan penurunan cardiac output• Peningkatan PaCO2.• Oksigenasi memburuk

3. Inspiratory Pause.

Selesai phase inspirasi, ventilator dapat menahan aliran gas di dalam paru-paru selama beberapa saat untuk memberi kesempatan difusi oksigen dari alveoli kedalam kapiler.

4. Inspiratory Time dan I : E ratio.

Inspiratory time adalah waktu yang dibutuhkan oleh aliran gas dari ventilator untuk masuk kedalam paru-paru. Expiratory time adalah waktu yang diperlukan oleh aliran gas untuk keluar dari paru-paru, yang dimulai pada akhir inspirasi sampai inspirasi berikutnya.Waktu inspirasi lebih pendek dari waktu ekspirasi ( I : E ratio = 1: 2 ), bila sebaliknya disebut I : E ratio terbalik. Bila I : E ratio terbalik terlalu besar akan terjadi : retensi CO2, venous return terganggu, barotrauma.Inspiratory time normal = 0,3 – 1,5 detik, dengan rata-rata = 0,75 detik.Siklus respirasi terdiri dari : inspiratory time + inspiratory pause + expiratory time I : E ratio = ( Ti + Tp ) : Te.

5. Peak Inspiratory Pressure. Nilai normal: Pediatrik = 12 – 18 cmH2O Dewasa = 25 – 35 cmH2O.

6. Respiratory Rate. Usia: < 2 tahun = 20 – 25 breaths/min.

2 – 10 tahun = 15 – 20 breaths/min. > 10 tahun = 10 – 15 breaths/min.

7. Minute Volume and Tidal Volume.Minute Volume = TV x RR.Tidal Volume : Pediatrik = 7 – 8 ml/kg

Dewasa = 9 –10 ml/kg.Dead space volume = 2 ml/kg.Compressible Volume adalah volume gas dari ventilator yang berada pada pipa penyalur, yang tidak ikut dalam pertukaran gas. Besarnya 1 – 2 ml/cm H2O pada pediatric dan 2 – 4 ml/cmH2O pada dewasa (pertekanan tekanan gas inspirasi).Agar ventilasi alveolar adekuat, maka tidal volume minimal = 15 – 20 ml/kg ( TV pasien + dead space volume + compressible volume ).

8. Inspiratory Fraction of Oxygen ( FiO2 ).

Awal berikan 100 %, secepatnya turunkan jadi < 50%.

9. Flow Rate.

Batas aliran gas terendah adalah 2 kali minute ventilation. Sebagian besar ventilator bayi dapat bekerja dengan flow rate gasses 4 – 10 L/min. Maka pada flow cycle diberikan flow = 2 –3 L/kg

A. Volume Cycle.

Modes : Controlled Mechanical Ventilation Assist Controle Ventilation Intermittent Mandatory Ventilation Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation Continuous Positive Airway Pressure

Setting Awal Ventilator pada Dewasa.

Tidal Volume : 10 – 12 ml/kgRespiratory rate : 10 – 12 breath/minMinimum Inspiratory flow rate : 30 L/minI : E ratio : 1 : 2FiO2 : 50%PEEP : 5 cm H2OModes : CMV trigger of sensitivity = - 20 cm H2O

SIMV trigger of sensitivity = - 2 cm H2O SIMV rate = 10 breaths/min RR pasien = 20 breaths/min SIMV + PS PS = 10 cm H2O

B. Pressure Cycle.

Modes : Pressure controle dan Pressure supportPressure limit : 15 – 30 cm H2OTrigger of sensitivity : - 20 cm H2O or – 2 cm H2ORespiratory rate : 10 – 15 breaths/minDigunakan pada anak-anak.

Setting Awal Ventilator pada Anak-anak .

Ventilatory frequency : infant = 20 – 25 breaths/min older child = 15 – 20 breaths/min

Tidal volume : 10 – 15 ml/kgI : E ratio : 1 : 2PEEP : 2 – 3 cmH2OPressure limit : < 20 m.barFiO2 : 50 %

C. Flow Cycle.

Digunakan pada bayi dengan berat badan lebih kecil atau sama dengan 10 kg.Ventilatory rate : 20 – 25 breaths/minInspiratory time : 0,6 – 0,7 secPEEP : 2 – 3 cmH2OI : E ratio : 1 : 1

Setting Awal Ventilator pada Bayi.

Inspiratory time : 0,6 – 0,8 secExpiratory time : 1,0 – 1,2 secRespiratory rate : 30 – 40 breaths/minI : E ratio : 1 : 1 and 1 : 2Inspiratory flow ( v ) : 5 – 10 L/min. ( 3 x MV )Inspiratory pressure limit : < 20 m.barPEEP : 3 cmH2OFiO2 : 50 %

Monitoring :

1. Analisa gas darah.2. Elektrolit.3. Tanda Vital : tensi, nadi, temperatur.4. Saturasi Oksigen.5. ECG.6. Fungsi organ lain : urine, lactate.

Syarat Weaning dari Ventilator :

• Sadar.• Hemodynamic stabil.• Penyebab respiratory failure telah teratasi.• FiO2 < 50 %.• Gangguan lain telah teratasi : elektrolit, asam-basa, perdarahan.

Urutan Weaning Ventilator :

Controlled/assist controle SIMV + PS/PS CPAP extubation O2 dengan masker.

Komplikasi Penggunaan Ventilator :

• Pulmonal : barotraumas ( pneumothorax, pneumopericardial, pneumomediastinal, emphysema subcutis ), atelectase, nosocomial pneumonia.

• Sirkulasi : hypotension, venous return turun, cardiac output turun.• Renal : diuresis kurang, gangguan keseimbangan cairan dan

elektrolit.• Serebral : perubahan TIK, ischemic cerebri.• Lain-lain : komplikasi intubasi.

HIGH FREQUENCY VENTILATORY.

Adalah bentuk controlled Mechanical Ventilation dengan volume rendah (< 1 ml/kg), tekanan rendah dan frekuensi tinggi.

Ada 3 macam :High Frequency Positive Pressure Ventilation.Frekuensi : 60 – 110 breaths/min.High Frequency Jet Ventilation.Frekuensi : 110 – 400 breaths/min.High Frequency Oscillatory Ventilation.Frekuensi : 400 – 2400 breaths/min.