INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LANGSA

Langsa, 08 Juli 2015

Lampiran : -

Hal : Hasil pemeriksaan dari korban hidup

VISUM ET REPERTUM

No.____________________________

PRO JUSTITIA

Permintaan

Tanggal : 08/07/2015

No.Pol : B/01/VII/2015

Perihal : permintaan visum et repertum atas korban kekerasan

Penyidik : IPTU Faisal

NRP : 80030278

Instansi : Kepolisian Sektor Langsa

Penjelasan : Korban mengalami tindakan kekerasan

Pemeriksa

Nama : dr. Annisa Sholikhah Nurbaiti

NIP : 13174109

Instalasi : Forensik klinik RSUD Langsa

Korban

Nama : Armila

Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 48 tahun

Alamat : Blang Pase Langsa

Pekerjaan : IRT

Agama : Islam

1

ANAMNESA

Telah datang seorang perempuan usia 48 tahun diantar oleh anaknya ke igd RSUD Langsa dengan

luka memar pada payudara sebelah kanan, korban mengaku telah mengalami tindakan kekerasan yang

dilakukan oleh tetangga korban pada hari senin, tanggal 06 Juli 2015 pukul 10.00 WIB.

HASIL PEMERIKSAAN

Dari hasil pemeriksaan yang telah saya lakukan, ditemukan fakta-fakta sebagai berikut:

A. Keadaan umum

1. Tingkat kesadaran : sadar penuh......................................................................................

2. Denyut nadi : delapan puluh empat kali permenit (84x/menit) .............................

3. Pernafasan : dua puluh dua kali permenit (22x/menit) ........................................

4. Tekanan darah : seratus tiga puluh per sembilan puluh hidragirum(130/90

mmHg).

5. Suhu badan : tiga puluh tujuh koma tiga derajat celcius (37,30C).........................

B. Kelainan-kelainan fisik

1. Kepala : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan......................................

2. Wajah : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan............................................

3. Leher : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan............................................

4. Dada :

Dijumpai adanya luka memar pada payudara sebelah kanan, berwarna merah keunguan

dengan panjang enam sentimeter (6cm), dengan lebar empat sentimeter (4cm). Jarak

dari garis tengah tubuh kearah kiri sembilan sentimeter (9cm) dan jarak dari bahu

kearah atas tujuh sentimeter (7cm).

5. Perut : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan............................................

6. Punggung : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan............................................

7. Anggota gerak atas : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan............................................

8. Anggota gerak bawah : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan............................................

9. Kemaluan : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan............................................

2

10. Anus : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan............................................

Ringkasan Pemeriksaan:

- Dijumpai 1 buah luka memar pada payudara sebelah kanan korban................................

KESIMPULAN

Telah diperiksa seorang perempuan bernama armila berusia empat puluh delapan tahun

dengan perawakan sedang warna kulit kuning langsat. Pada pemeriksaan ditemukan satu buah luka

memar pada payudara sebelah kanan. Dari hasil pemeriksaan luka memar pada payudara sebelah

kanan terjadi akibat ruda paksa dengan benda tumpul. Luka tersebut termasuk luka derajat ringan

(tidak memberi halangan dalam menjalani pekerjaan sebagai ibu rumah tangga).

PENUTUP

Demikianlah Visum et Repertum ini saya perbuat dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan

pengetahuan saya sebaik-baiknya, sesuai dengan sumpah dokter dan perundang-undangan yang

berlaku agar dipergunakan bilamana perlu.

3

Langsa, 08 Juli 2015

Dokter Pemeriksa

(Dr. Annisa Sholikhah Nurbaiti )

(NIP.13174109 )