PEMERINTAH KABUPATEN SERANGBLUD RUMAH SAKIT UMUM KABUPATEN SERANG

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

JL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN TELP.(0254) 200528 PES.218

Serang, 04 Juli 2015PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUMNO : 027 / VER / RS / I / 2015.

Pada hari ini sabtu tanggal empat bulan Juli tahun dua ribu lima belas saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Dr. RATU RENI SETIA

Dokter umum IRD RSUD dr.Dradjat Prawiranegara Kabupaten Serang, atas permintaan tertulis atas nama Kepala Kepolisian Resor Serang dengan suratnya nomor B / 130 / IV / 2015 / Reskrim, tertanggal empat bulan Juli tahun dua ribu lima belas, memberikan keterangan tentang pemeriksaan yang saya lakukan di IRD RSUD dr. Dradjat Prawiranegara Kabupaten Serang, pada tanggal empat bulan Juli tahun dua ribu lima belas pukul sepuluh lewat tiga puluh menit Waktu Indonesia Barat, atas seorang penderita yang menurut surat permintaan tersebut adalah sebagai berikut: ----------------------------------------------------------------------------

Nama : WARDI BIN MADUMAR. ------------------------------------Tempat /Tgl Lahir : Serang, 21 Juni 1969.-----------------------------------------Jenis kelamin : Laki-laki ----------------------------------------------------------Agama : Islam.--------------------------------------------------------------Pekerjaan : Buruh. ------------------------------------------------------------Kewarganegaraan : Indonesia. -------------------------------------------------------

Alamat :Pegadungan Tanara RT 03 RW 001 Kelurahan Tenjo Ayu Kecamatan Tanara Kabupaten Serang Provinsi Banten. -----------------------------------------------------------

----------------------HASIL PEMERIKSAAN YANG DI DAPATKAN-----------------------Penderita datang ke IRD RSUD dr. Drajat Prawiranegara Kabupaten Serang, diantar oleh anaknya, penderita mengaku pada tanggal dua puluh tujuh bulan Juni tahun dua ribu lima belas tujuh hari sebelum masuk rumah sakit, mengalami pemukulan oleh jin. Penderita dipukul dibagian wajah ------------------------------------Keadaan Umum : Tampak sakit berat. -------------------------------------------Kesadaran : Delirium (GCS 6). ---------------------------------------------Tekanan darah : 110/70 mmHg (seratus sepuluh per tujuh puluh

millimeter air raksa). -------------------------------------------Nadi : 102 x/menit (seratus dua kali per menit). ----------------Pernafasan : 19 x/menit (Sembilan belas kali per menit). ------------Suhu ketiak : 38 ºC (tiga puluh delapan derajat celcius). -------------

PEMERIKSAAN LUKA :-------------------------------------------------------------------------- (1). Pada kelopak mata bawah kanan enam sentimeter dari garis

pertengahan depan tiga sentimeter di bawah tumbuh alis terdapat bengkak berukuran tiga kali satu kali nol koma dua sentimeter dikelilingi memar berwarna merah keunguan berukuran tiga kali satu sentimeter. ----------------------------------------------------------------------------

(2). Pada kelopak mata atas kiri empat sentimeter dari garis pertengahan depan dua koma lima sentimeter dari bawah tumbuh alis terdapat bengkak berukuran lima kali dua kali nol koma tiga sentimeter disertai memar berwarna merah keunguan berukuran lima kali dua sentimeter. ----------------------------------------------------------------------------

(3). Pada pipi kanan enam sentimeter dari garis pertengahan depan empat koma lima sentimeter dari sudut luar mata terdapat bengkak berukuran enam kali enam kali nol koma lima sentimeter. ---------------

Tindakan yang dilakukan : ----------------------------------------

PEMERINTAH KABUPATEN SERANGBLUD RUMAH SAKIT UMUM KABUPATEN SERANG

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

JL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN TELP.(0254) 200528 PES.218

LanjutanNomor : 027 / VER / RS / I / 2014Halaman ke 2 dari 2 halaman

Tindakan yang dilakukan : ------------------------------------------------------------------------a. Pemeriksaan medis.-----------------------------------------------------------------------b. Penderita dipulangkan. -------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN : -------------------------------------------------------------------------------------- Pada pemeriksaan penderita laki-laki yang menurut keterangan lahir pada tanggal dua puluh satu bulan Juni tahun seribu sembilan ratus enam puluh sembilan, ditemukan bengkak dan memar pada mata dan bengkak pada pipi akibat kekerasan benda tumpul. Luka tersebut tidak menimbulkan penyakit atau halangan untuk menjalankan pekerjaan, jabatan atau pencarian. ---------------------Demikian Visum Et Repertum ini dibuat dengan sejujur-jujurnya sesuai mengingat sumpah jabatan dan sesuai dengan kitab undang-undang hukum acara pidana (KUHAP). ---------------------------------------------------------------------------

Mengetahui Dokter tersebut diatas, KEPALA INSTALASI KEDOKTERANFORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

dr. BUDI SUHENDAR, DFM, Sp.F Dr. RESTU PURWAHADINIP : 19661217 200502 1 001