VERMOEIDHEID BIJ MENSEN MET NIET AANGEBOREN HERSENLETSEL

L. Fasotti

Radboud Universiteit Nijmegen

Sint Maartenskliniek R, D&E

WAAROM ZO WEINIG AANDACHT

“Vermoeidheid is altijd een ongrijpbaar fenomeen geweest”

Simon Wessely

- definitie- en meetprobleem

- niet pathognomisch

- venijn in de staart

DEFINITIE EN METING VAN VERMOEIDHEID

• Vermoeidheid blijft, net zoals pijn, een subjectieve ervaring, die alleen indirect meetbaar is

• Algemeen twee manieren van meten:

- als subjectieve ervaring (meestal via

zelfrapportageschalen)

- als prestatie afname (gedragsmaten)

NIET PATHOGNOMISCH

• Vermoeidheid is een non-specifiek symptoom en kent vele oorzaken

- lichaamscondities: slaaptekort, musculaire

inspanning, mentale inspanning

- ziekte: bacteriële of virale infecties, auto-

immuunziekten, kanker, etc…

- psychiatrische ziektebeelden: depressie,

angststoornissen, somatoforme stoornissen

VENIJN IN DE STAART NA EEN CVA?

• Verschillende studies, verschillende resultaten: 25-95% van CVA-patiënten

(Stulemeijer et al., 2005)

• Nederlands onderzoek (Hochstenbach, 1999) : 70% van patiënten noemt klacht,

40% als belangrijkste klacht• 70% na een jaar naar 40% later (Stulemeijer

et al., 2005)

TRAUMATISCH HERSENLETSEL

• Ook hier variëren de cijfers• Chronische fase: ongeveer 50%

• Kreutzer et al., 2001: 722 mensen 2,5 jaar na letsel (gemiddeld 10 dagen coma): 46%

• Masson et al., 1996: 231 mensen 5 jaar na letsel: 35,1% (mild), 32,4% (ernstig), 57,7 % (zeer ernstig)

CENTRAAL vs. PERIFEER

In recent onderzoek (Chaudhuri & Behan) onderscheid tussen:

• “perifere vermoeidheid” : het onvermogen omfysiek inspannende activiteiten vol te houden, zonder ernstige beperkingen in het volhouden van mentale taken

• “centrale vermoeidheid” : het onvermogen om aandachtstaken en/of fysieke activiteiten die enige zelf-motivatie veronderstellen, teinitiëren en/of vol te houden, zonder dat dit verklaard kan worden uit perifeer-motore dysfuncties

Executive dyscontrol model (van der Linden et al. ,2003)

• Cognitieve prestaties kunnen in “automatische” taken gedurende lange perioden op peil worden gehouden zonder excessieve vermoeidheid

• Taken die echter veel “executieve” controle vereisen, zoals non-routinematige taken, zijn gevoeliger voor vermoeidheid

• Onderzocht bij gezonde mensen: groep die gedurende 2 uur de executieve taken deed, presteerde achteraf slechter in WCST en Tower of London, dan de groep die “automatische” taken had uitgevoerd

CONCLUSIES

• Bij diverse patiëntengroepen (traumatisch hersenletsel, MS, Parkinson) wordt er geen relatie gevonden tussen cognitieve prestaties en subjectieve vermoeidheidsklachten

• Onderzoek suggereert dat bij gezonde mensen mentale vermoeidheid leidt tot verminderde cognitieve prestaties (vooral bij executieve taken)

• Waar komt deze discrepantie vandaan?

FUNCTIONAL IMAGING STUDIES

• fMRI studies wijzen uit dat patiënten (hersentraumata en MS) veel extra cerebrale inspanning moeten leveren tijdens cognitieve taken i.v.m. gezonde controles (bijvoorbeeld McAllister, 2001: ”…TBI subjects require additional cerebral resources to “compensate for processing inefficiencies”)

• Deze verhoogde cerebrale activatie is (hypothetisch) het meest waarschijnlijke onderliggende mechanisme dat vermoeidheid veroorzaakt

BEHANDELING: UITGANGSPUNTEN

• Het is niet mogelijk om door training of therapie het oude energieniveau te herstellen

• Alle therapie-inspanning is er op gericht om de patiënt met hersenletsel te leren zo efficiënt als mogelijk om te gaan met zijn huidige energieniveau

• 3 compensatiestrategieën: aanpassing activiteiten- patroon, planning, ontspanning (avoidance strategies - vermijdingsstrategieën)

WIJZIGING ACTIVITEITENPATROON (COMPENSATIESTRATEGIE 1)

• Registratieformulieren• Taartleggen (meest vermoeiende dag, minst

vermoeiende dag)• Wat valt er op als je die dagen vergelijkt?

ROOD : WERK/PRODUCT./INSPANN.

GEEL : ACTIEVE ONTSPANNING

BRUIN: PASSIEVE ONTSPANNING

BLAUW: RUST/SLAPEN

Niet-adequate regulatie (meest vermoeiende dag)

24 12

3

4

5

6

7

8

9

10111213

14

15

16

17

18

19

20

21

2223

Adequate regulatie (minst vermoeiende dag)

24 12

3

4

5

6

7

8

9

10111213

14

15

16

17

18

19

20

21

2223

WAT KAN JE VERANDEREN ?

• Hoe zijn de activiteiten verdeeld (bijv. is er voldoende afwisseling tussen in- en ontspannende activiteiten – veranderen van activiteitenpatroon)

• Relatie klachten-activiteiten (bijv. wat zijn “energievreters” en wat zijn “energiegevers”?. Is hierin verandering gekomen na het letsel ?)

• Uitvoering van activiteiten (bijv. hoe worden activiteiten uitgevoerd en wat voor invloed heeft dit op vermoeidheid)

PLANNING (COMPENSATIE- STRATEGIE 2)

• Wat kan een betere planning van activiteiten bijdragen aan

het vermijden van vermoeidheidsklachten?

- Voordelen van meer planning: meer controle krijgen over activiteitenpatroon prioriteiten stellen beter overzicht dag/week inbouwen flexibiliteit

- Nadelen kan soms een keurslijf zijn minder ruimte voor spontane invallen

ONTSPANNING (COMPENSATIESTRATEGIE 3)

• Er zijn voldoende aanwijzingen dat volgehouden aandachtstaken na een hersenbeschadiging belastender worden

• Voorbeeld: systolische bloeddruk (Riese et al.,1999)

GEVOLGEN

• … een dergelijke lange periode van verhoogde bloeddruk is een teken van stress (Veldman, 1992)

• De inspanning kost dus meer energie dan anders en het is voor de persoon met hersenletsel moeilijk om de verhoogde bloeddruk terug tot normale waarden te laten dalen

• Strategie: ontspannende activiteiten na inspanning (zie compensatiestrategie 1) of progressieve relaxatie

PILOT-STUDY

• 18 chronische CVA-patiënten• 7 linker hemisfeer, 7 rechter hemisfeer, 4

bilateraal of onbekend• Gemiddelde leeftijd 50 jaar• Post onset gemiddeld bijna 3 jaar (35 maanden)• Meetinstrumenten: Checklist Individual Strength,

SIP alertness behavior, SCL-90• Neuropsychologische tests: PASAT, Bourdon

Wiersma, Stroop, TMT A, B en C

RESULTATEN

N Voor Na Ver. t p

CISfat. 18 43.22 34 9.22 4.4 .001**

CIScon. 18 25.83 19.89 5.94 3.3 .004**

SIPal. 18 255 161 94 1.9 .06

SCLtot. 18 161 131 30 5.4 .001**

SCLdep. 18 30 24 6 4.3 .001**

CORRELATIES

• CIS-fatigue verschilscore correleert hoog met totaalscore van de PASAT (.681, p=.015), maar ook met alle onderdelen van de PASAT

• Patiënten met een trage informatieverwer- king profiteren duidelijk minder van de behandeling

OPZET RCT

• Multicenter • 3 condities: cognitieve behandeling,

combibehandeling (COGRAT), wachtlijst controlegroep

• 48 patiënten per conditie• Follow-up meting na 6 maanden• Kleinere groepen• Niet alleen avoidance, ook hanteren van

vermoeidheid (cognitief en gedragsmatig)