VERS UNE PÉDAGOGIE DE LA VACCINATION

ACTionssanté

Dossier extrait de la revue

n° 171

Histoire de la vaccinationL’odyssée de la vaccinationpar Maud Folkamnn

Couverture vaccinale dans le mondePlaidoyer pour un accès équitable à la vaccinationpar Maud Folkamnn

Freins, risques, zones d’ombre et éthiqueLever les freins liés à l’activité vaccinalepar Maud Folkmann et Anne Laurent-Beq

EntretienDes vaccins plus efficaces, des vaccins nouveauxEntretien avec le Dr Marie-Lise Gougeon

ActionsDes actions d’éducation à la vaccination menées dans la région Midi-Pyrénéespar Maud Folkmann

Lire, écouter, jouer

La vaccination, un acte de protection individuelle qui protège les autres

Ce dossier est consacré à un acte de prévention individuel, encore et toujours véritable défi pour l’avenir des populations : la vaccination…

Nous y évoquerons d’abord l’histoire et la géographie ! Nombreuses sont les maladies éradiquées dans le monde depuis la découverte du vaccin contre la variole en 1798. Un aperçu historique de la vaccina-tion nous fait cheminer au gré de nombreuses découvertes.

L’état des lieux nous montrera les disparités entre les pays. Malgré l’exis-tence de vaccins, certaines maladies sont trop souvent encore à l’origine de taux de mortalité infantile très élevés. En France même, le nombre de nouveaux cas de rougeole, de coqueluche ou de tuberculose augmente.

À partir d’études récentes menées par l’Institut National de Préven-tion et d’Éducation pour la Santé (INPES), nous analyserons ensuite les obstacles et les réticences à l’égard de la vaccination d’une partie de la population et du corps médical. Cette analyse nous conduit à formuler des propositions pour enrayer ces craintes liées à la sécu-rité et à l’utilité de certains vaccins.

Parallèlement, nous avons interrogé le docteur Marie-Lise Gougeon, immunologiste à l’Institut Pasteur pour faire le point sur les avan-cées nouvelles de la recherche en matière de vaccination et l’évolu-tion des stratégies vaccinales.

Enfin, nous vous présentons quelques éléments essentiels à connaître sur la vaccination en milieu scolaire car « Actions santé » se veut être le magazine au service des équipes pédagogiques et des membres de l’association. La description d’un livret ludique et pédagogique destiné aux jeunes enfants de la région Midi-Pyrénées vient clore ce dossier.

Et n’oubliez pas de tester vos connaissances en répondant au quizz que l’équipe de rédaction vous propose !

Roland Cecchi-TeneriniRédacteur en chef

de la vaccinationVers une pédagogie D

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De la variolisation à la vaccineC’est aussi à cette époque que l’on retrouve les traces d’une variolisa-tion préventive et plus particulièrement en Chine où l’on inoculait sous la peau de personnes saines, des pustules varioleuses. Jenner en 1798 substitua à cette pratique quelque peu risquée (inoculer les germes même d’une maladie contre laquelle on voulait immuniser, pouvait dé-clencher la maladie elle-même), celle d’une affection de la vache, la vac-cine. La vaccination contre la variole appliquée pour la première fois à grande échelle, marqua le début des grandes campagnes de vaccination.

Apparition de la notion d’immunitéPasteur découvrit que la virulence de certains germes pouvait être atténuée par chauffage, par divers agents chimiques, par passage en série chez des animaux... L’idée que l’inoculation d’un germe atténué pouvait protéger contre une maladie donnée, fit son chemin. C’est ainsi que Pasteur découvrit le principe de la vaccination par germes atténués. Ses premiers vaccins furent vétérinaires : choléra de la poule, charbon du mouton. Son premier vaccin humain fut celui contre la rage en 1885.

Histoire de la vaccination

L’odyssée de la vaccinationpar Maud Folkmann

La protection apportée par l’infectionL’origine des épidémies des siècles passés étaient souvent attribuée à un châtiment divin. Au 16e siècle, un médecin, Fracastore, qui s’intéressait à la syphilis et la peste écrivait : « La contagion se fait par des particules qui ne tombent pas sous le sens ». Il apparut très rapidement à cette époque, en dépit des nombreuses incertitudes, que les maladies pouvaient être contractées au contact d’une personne malade par la transmission de l’agent infectieux et que lorsqu’on réchappait d’une maladie, il n’y avait plus de risque de l’attraper à nouveau. 18

96 Vaccin contre la fièvre typhoïde (Sir Almorth E. Wight)

1885 Pasteur découvre le

vaccin contre la rage

1897 Vaccin

contre la peste17

98 Vaccination contre la variole (Edward Jenner)

19e siècle 20e siècleavant le 18e siècle

Les épidémies étaient souvent attribuées à un châtiment divin

et leurs origines restaient mystérieuses.

avant le 18e siècle19e siècle

Jenner (inoculation du virus de la vaccine de la vache, prélèvement de pustules au 7e jour quand

le germe avait perdu de sa virulence)Pasteur (notion de germe atténué)

Réfléchir sur l’histoire des vaccins permet de comprendre et d’évaluer les pratiques et les logiques du passé, pour enrichir nos recherches actuelles en matière vaccinale et définir de nouvelles priorités et stratégies.

Illustrations : Marc Fersten

5

1978 Vaccin contre les infections

à pneumocoque (Austrian)

1973 Vaccin contre la varicelle

(M. Takahashi)

1966 Vaccin contre les oreillons

(M. Takahashi)

1954 Vaccin contre la poliomyélite

inactivé, injectable (Jonas Salk)

1923 Découverte de

l’anatoxine diphtérique (Gaston Ramon) Vaccin contre la coqueluche (Thorvald Madsen)

2006 Vaccin contre le

papillomavirus humain (HPV)

1976 Mise au point du premier vaccin

contre l’hépatite B (Philippe Maupas, puis Maurice R. Hilleman)

1968

- 197

1

Vaccins contre les méningites dues aux méningocoques A et C (Artenstein, Gotschlich)

1960 Vaccin contre la rougeole

(J.-F. Engers)

1937

Vaccin contre la fièvre jaune (Max Theiler) ; Premier vaccin contre la grippe (Jonas Salk)

1927 Découverte de l’ anatoxine

tétanique (Gaston Ramon)

Mise au point du vaccin contre la tuberculose (BCG) (Albert Calmette et Camille Guérin)19

21

Vaccin contre la peste

20e siècle

La multiplication des vaccinsAu 20e siècle, on assista à la mise au point de nombreux vaccins avec l’application de mesures d’obligation. À la Libération, l’OMS choisit le vaccin de masse comme la meilleure stratégie face aux maladies infectieuses. L’UNICEF fondée en 1949, fut chargée de diffuser le programme étendu de vaccination en 1974 contenant cinq vaccins (diphtérie, tétanos, coqueluche, polio, BCG) auxquels s’adjoindra la rougeole. En 1978, la conférence d’Alma-Ata désigna la vaccination comme un élément clé des soins de santé primaires prioritaires dans les pays pauvres.

Pour aborder avec les élèves l’Histoire de la vaccination, ce quizz peut être un support utile à l’enseignant. Il nécessite, en plus, un travail de recherche documentaire.

1. Quelle est l ’origine du mot vaccination ?a) C’est un dérivé du mot « vacuole ». b) C’est un dérivé du mot « variole ». c) C’est un dérivé du mot « virus ». d) C’est un dérivé du mot « vache ».

2. Le premier vaccin contre la varicelle a été mis au point en 1973. De quelle nationalité est son inventeur ?

a) Française b) Américaine c) Suisse d) Japonaise

3. En quelle année la France a-t-elle rendu obligatoire la vaccination contre la variole ?

a) En 1858 b) En 1902

4. En quelle année l ’Organisation mondiale de la Santé (OMS) a-t-elle annoncé l ’éradication de la variole ?

a) En 1970 b) En 1975 c) En 1980 d) En 19855. Quels sont les seuls vaccins obligatoires pour entrer à l ’école ?

a) vaccin contre la diphtérieb) vaccin contre la tuberculosec) vaccin contre le tétanosd) vaccin contre la poliomyélite

6. Existe-t-il un vaccin contre le sida ?a) Oui b) Non

7. Qu’est-ce que le calendrier vaccinal ?Le programme des vaccinations à effectuer :

a) Chez le nourrisson b) Chez les enfants pour leur entrée en collectivitéc) Chez les personnes à risqued) Pour tous, quel que soit l’âge

Solutions du quizz : 1d. Dérivé du latin vaccinae c’est-à-dire « de la vache », le mot vaccination signifie étymo-logiquement « envachement ». C’est un terme apparu vers 1880. Pasteur l’a utilisé pour la première fois sur la base des travaux de Jenner.2d. C’est le Dr Michiaki Takahashi, de l’université d’Osaka, qui a mis au point le premier vaccin contre la varicelle, en 1973.3b. L’intervention gouvernementale dans la vaccination antivariolique a commencé très tôt en Angleterre : en 1808, eut lieu la construction d’un établissement national de la vaccine pour assurer une vaccination gratuite dans Londres puis en 1840, un premier texte obligea les autorités locales à offrir une vaccination gratuite aux plus pauvres. En France, ce n’est que le 15 février 1902 que la loi sur la Protection de la Santé publique, en son article 6, rend la vaccination antivariolique obligatoire au cours de la première année de vie ainsi que les revaccinations des 10e et 21e années.4c. Déclarée officiellement éradiquée en 1980 par l’OMS, la variole est la première maladie à avoir été combattue par des actions concertées et ciblées à l’échelle mondiale. L’histoire de la lutte contre la variole peut se diviser en trois périodes : d’abord la phase de la varioli-sation, ensuite celle de la vaccination, et enfin celle de la campagne mondiale d’éradication (1958-1977).5abd. Pour être inscrit à l’école comme à la crèche, certains vaccins sont obligatoires. Les enfants doivent avoir été vaccinés contre la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite. En re-vanche, la vaccination contre la tuberculose (BCG) n’est plus obligatoire depuis juillet 2007. L’obligation vaccinale a été remplacée par une recommandation forte de vacciner les enfants exposés au risque de tuberculose.6b. Aujourd’hui, plus de 25 ans après la découverte du vIH-1 par des chercheurs pasteu-riens (en 1983) - découverte récompensée en 2008 par le Prix Nobel de médecine - le sida reste un fléau inacceptable. Il n’existe encore pas de vaccin contre le sida aujourd’hui. Des candidats-vaccins sont en cours d’essai chez l’homme.7d. Annuellement mis à jour, le calendrier vaccinal fixe les vaccinations applicables aux personnes résidant en France en fonction de leur âge. Il résume donc les recommandations vaccinales « générales » émises par le Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France. Il existe en outre des recommandations vaccinales « particulières » propres à des expositions professionnelles, des conditions spéciales ou à des voyages. vous pouvez trouver le calen-drier vaccinal sur le site du ministère de la Santé.

quizz20e siècleExplosion des vaccins

et fabrication industrielle des vaccins (vaccin atténué,

inactivé, préparé sur œuf embryonné)

Couverture vaccinale dans le monde

Des décès d’enfants de moins de 5 ans évitables

2,5 millions d’enfants sont décédés de maladies évitables par les vaccins actuellement recommandés par l’OMS et de maladies contre lesquelles des vac-cins sont attendus prochainement. Ainsi, les infec-tions à pneumocoques, les diarrhées infectieuses, le paludisme, la rougeole et le sida sont responsables de plus de la moitié des décès des enfants de moins de 5 ans1. On constate également que les 20% des personnes les plus pauvres de la population mondiale comptabilisent plus de la moitié des décès d’enfants par coqueluche, poliomyélite, diphtérie, rougeole et tétanos et 45% de tous les décès dus à des affections périnatales2.

Des disparités Nord/Sud

La couverture vaccinale présente de fortes différences entre les différentes régions du monde (cf. carte ci-après).

En 2008, l’OMS a estimé que 106 millions d’en-fants de moins de un an avaient reçu trois doses du vaccin DTC3. 23,5 millions n’avaient en revanche pas été vaccinés par DTC3. 70% de ces enfants non vaccinés vivaient dans 10 pays d’Asie du Sud-Est

et d’Afrique principalement : la Chine, l’Éthiopie, l’Inde, l’Indonésie, l’Iraq, le Nigéria, l’Ouganda, le Pakistan, la République démocratique du Congo et le Tchad.

Plus généralement, certaines populations sont encore totalement privées de vaccination : en 2003, 27 millions de nourrissons et 40 millions de femmes enceintes dans le monde n’étaient pas vaccinés4. Une étude5 portant sur 56 pays a révélé que seuls, 40% des personnes les plus pauvres recevaient une vaccination complète.

Des disparités à l’intérieur des pays, y compris dans les pays industrialisés

Bien que les pays développés présentent des taux de vaccination beaucoup plus élevés, et que les en-fants aient également accès à un éventail plus large de vaccins, il existe au sein même de ces pays les plus favorisés, de fortes inégalités sociales en matière de vaccination. Par exemple, en France, la couverture vaccinale par le DT polio chez les adultes est d’au-tant plus faible que les personnes concernées vivent dans une famille au revenu modeste, sont âgées et ne bénéficient pas d’une couverture maladie complé-mentaire.

« Un système de vaccination efficace est l’un des piliers d’un système de santé solide et permet de se préparer à affronter les défis sanitaires futurs […] » (OMS). Si l’on s’en tient au seul regard économique, la vaccination est l’une des interventions de santé publique les plus efficientes. Elle représente un bénéfice pour la personne et pour la société en termes de gains de capacités, de productivité et de croissance. Depuis la déclaration du millénaire de l’ONU, la vaccination a pris une place centrale, s’affirmant comme l’un des moteurs des efforts déployés en vue de la réalisation des objectifs du Millénaire pour le développement (OMD). L’objectif 4 notamment, vise à réduire des deux tiers d’ici 2015 la mortalité chez les enfants de moins de 5 ans. Des progrès importants ont été réalisés au cours de ces trois dernières décennies mais l’équité et la justice sociale ne sont pas encore assurées. L’enjeu est d’importance pour améliorer la santé et la sécurité dans le monde.

Plaidoyer pour un accès équitable à la vaccinationpar Maud Folkmann

Mais des avancées remarquables !

Chaque année, la vaccination sauve la vie de plus de 3 millions de personnes dont environ 2 millions d’enfants dans le monde et fait baisser considérable-ment les maladies, les incapacités et les décès notam-ment ceux dus à la diphtérie, au tétanos, à la coque-luche et à la rougeole.

Chaque année, durant la période 2005-2007, plus de 100 millions d’enfants ont été vaccinés. Et le nombre d’enfants qui meurent est passé sous la barre des 10 millions/an, un résultat qui s’explique en par-tie par l’extension de la couverture vaccinale.

Agir en faveur d’une vaccination

pour toutes et tous !

Pour permettre aux pays en voie de développement d’at-

teindre l’objectif de réduction de la mortalité liée aux maladies à prévention

vaccinale, la coopération internationale s’est intensifiée par la mise en place de stratégies et de financements nouveaux ; c’est ainsi que de grandes organisations telles que l’OMS et l’UNICEF ont instauré des partenariats aux-quels s’associent parfois des fondations pri-vées6 ; Cette stratégie, intitulée « la vaccination dans le monde : vision et stratégie 2006-2015 » vise notamment à :

- s’assurer que les vaccinations bénéficient à tous ceux qui peuvent y prétendre (nourrissons, enfants, adultes…) ;

- adopter de nouveaux vaccins et de nouvelles technologies ;

- intégrer la vaccination et les interventions appa-rentées et la surveillance au sein des systèmes de santé.

En dépit des progrès réalisés, il faut encore redou-bler d’efforts pour permettre aux populations des pays en développement d’accéder à la vaccination. En France, nous devons rester vigilants et faciliter l’accès du plus grand nombre à la vaccination. Cela passe notamment par une promotion de la vaccination et des actions volontaristes pour faciliter l’accès aux soins des personnes qui en sont le plus éloignées. n

1 Données mondiales sur la vaccination, OMS, octobre 20092 Le point sur les vaccins et la vaccination dans le monde, OMS/

UNICEF/Banque mondiale, 20033 DTC : diphterie - tétanos - coqueluche4 La vaccination dans le monde : vision et stratégie 2006-2015,

OMS/UNICEF5 Banque mondiale, 20056 L’alliance Gavi est un exemple de ce partenariat. Elle associe

des groupes publics et privés : pays en développement, pays industrialisés, Fondation bill et Melinda Gates, fabricants de vaccins, organisations de la société civile et institutions des nations unies (OMS, Unicef, banque mondiale)

Dans certains pays d’Afrique et d’Asie, la vaccination reste insuffisante

Source : OMS/UNICEF, évaluation commune de la couverture de vaccination, 2009

La poliomyélite est sur le point d’être éliminée

Source : OMS/UNICEF

De sérieux problèmes d’équité concernant l’accès à la vaccination...

Freins, risques, zones d’ombre et éthique

Quand la nécessité de la vaccination n’apparaît plus comme une évidence

En deux siècles, du 19e au 21e siècle, l’espérance de vie à la naissance en France a quasiment doublé. Dans les pays industrialisés, l’amélioration de l’hy-giène et de la nutrition, les antibiotiques et la vacci-nation ont fait disparaître de façon spectaculaire la plupart des maladies infectieuses. Ces progrès ont engendré un paradoxe : alors même que la vaccina-tion a éradiqué ou diminué un certain nombre de maladies, les rendant de fait moins perceptibles aux yeux de la population, ces excellents résultats tendent le public à s’interroger y compris sur la légitimité de la vaccination ! Les risques infectieux devenus quasi invisibles, l’attention se porte sur les éventuels effets indésirables de la vaccination et sur son utilité même.

Soulignons combien une diminution de la cou-verture vaccinale peut avoir des conséquences impor-tantes sur la santé de la population dans un pays où le risque infectieux semble moindre. L’ exemple de la tuberculose est particulièrement éloquent. Pour la première fois depuis de nombreuses années, en

2007, en France, la courbe de la contamination par le bacille de la tuberculose est en augmentation. Alors que la France est considérée comme un pays à faible incidence1, de nombreuses disparités existent entre les régions et entre les populations. Ainsi, 38% des cas déclarés en 2007 se situaient en Île-de-France avec une incidence de 18,4/100 000 alors que toutes les autres régions f rançaises ont une incidence <10/10 000. À ces inégalités géographiques s’ajoutent des inégalités sociales puisque les populations les plus fragiles (sans domicile fixe, détenus, personnes âgées) ayant été en contact avec l’infection, sont particuliè-rement touchées.

Des faits qui rendent méfiants

Même si majoritairement les Français sont per-suadés du bénéfice de la vaccination, cette approba-tion est relative puisque seulement 82% estiment qu’ « au fil des années les vaccinations ont apporté plus de bénéfices que de torts à la santé des individus »2. Qu’ est-ce qui peut expliquer l’existence de ces 18%

de personnes non convaincues ?D’abord, des incertitudes scien-

tifiques se posent. Cette suspicion est particulièrement présente dans les années 90 où les pays anglo-saxons se sont penchés sur le lien entre le vaccin ROR et l’autisme et la France, sur la survenue de la sclérose en plaques concomitante au vaccin contre l’hépatite B. L’ exis-tence même de ces travaux apparaît comme une explication possible face à des pathologies peu connues pour lesquelles la recherche de la cause reste difficile. Une fois ces travaux publiés, quelle qu’en soit leur qua-lité, ils peuvent être utilisés contre

Lever les freins liés à l’activité vaccinalepar Maud Folkmann et Anne Laurent-Beq

La vaccination semble aller de soi. Pourtant, un certain nombre de croyances, d’incertitudes, de paradoxes…, constituent autant de freins à l’acceptation de la vaccination. Une éducation à la vaccination ne peut passer sous silence un certain nombre de ces résistances. En dresser l’inventaire, les porter au débat contribuera sans doute à permettre la réflexion. À chacun, ensuite, de faire ses choix.

Plus de 80% des français sont persuadés du bénéfice de la vaccination.

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la vaccination, chacun ne disposant pas des capacités et des moyens d’analyser les limites de ces recherches.

La complexité d’une décision concernant une vac-cination de masse est une seconde raison de la méfiance du public en France. La grippe H1n1 est l’exemple le plus récent. La gestion de la crise a permis de rendre visibles des enjeux politiques, médicaux, scientifiques, économiques, de la santé publique, parfois incom-patibles et contradictoires. Les medias ont eux aussi participé au brouillage d’un message dont ils n’étaient pas toujours responsables. L’ éducation à la vaccination peut ainsi constituer un outil idéal pour mieux com-prendre les implications d’une décision collective et le jeu de différents acteurs dont les intérêts divergent...

Quand le passage de l’obligation à la recommandation sème le doute

Comme en justice où le doute profite à l’accusé, en matière de vaccination, le doute est une entrave à une bonne couverture vaccinale. C’est ainsi qu’il peut s’installer lorsqu’un vaccin obligatoire cesse de l’être et passe au statut de vaccin recommandé. La méfiance s’installe aussi lorsque la justice reconnaît des dom-mages liés à une activité vaccinale et indemnise les personnes ou lorsqu’un article scientifique évoque une corrélation potentielle entre un vaccin et le déclenche-ment d’une maladie auto-immune ou encore lorsque la dangerosité de certains adjuvants est mise en cause. Les détracteurs de la vaccination, dont l’action s’inten-sifie ces dernières années, s’appuient sur ces accidents et y puisent le matériau d’une argumentation que nous pouvons résumer en quatre points :

- ils dénoncent des risques iatrogéniques3 asso-ciés à la vaccination,

- ils critiquent l’efficacité de l’immunisation « pro-voquée » et non naturelle,

- ils prônent d’autres méthodes pour se protéger, empruntées à la médecine naturelle ou alterna-tive comme les traitements homéopathiques ou l’acupuncture,

- enfin, ils invoquent la préservation des libertés individuelles.

Par ailleurs, deux autres allégations anti-vaccinales circulent : « l’industrie et les autorités ne recommandent la vaccination qu’à des fins économiques » et « la vacci-nation serait nuisible pour la santé et n’aurait qu’un rôle négligeable dans le contrôle et l’élimination des épidé-mies »4. S’appuyant sur l’analyse des arguments contre la vaccination C. Jestin a construit une typologie allant des sceptiques aux opposants. Les sceptiques sont de-mandeurs d’informations plus claires sur les bénéfices/risques, informations dont les professionnels de santé sont les principaux pourvoyeurs.

Le manque de dialogue avant la vaccination

Dans l’acte vaccinal, il ne faut pas négliger l’histoire de l’individu, ses antécédents pathologiques... L’ enquête « Nicolle 2006 » sur les représentations, les attitudes et les pratiques de la population générale et des médecins praticiens sur les principaux risques infectieux et leur mode de prévention (INPES, InvS) a ainsi montré que les médecins généralistes et les pédiatres percevaient mal le niveau de connaissances et les attentes de leurs patients sur la vaccination. Si le fait d’armer les profes-sionnels de santé à mieux dialoguer avec les patients re-lève des pouvoirs publics, il est aussi nécessaire de don-ner aux futurs patients les ressources nécessaires pour prendre leur place dans ce colloque singulier. Concer-nant la politique vaccinale, cela implique de permettre à chacun de disposer d’un sens critique, d’ être en mesure de chercher de l’information, de la questionner et de l’analyser, de disposer d’une capacité à dialoguer avec les praticiens. Comme pour toute pratique de santé, l’injonction ne constitue pas une piste à privilégier en matière de vaccination, sauf si la santé de la collectivité est en danger. Mais passer de l’obligation à la recom-mandation implique de former chacun à prendre une décision de la manière la plus éclairée possible. Et cela s’apprend ! n

1 Incidence : nombre de nouveaux cas diagnostiqués au cours d’une période donnée.

2 Données issues de trois enquêtes en population générale menée par l’Inpes sur la perception de la vaccination et des maladies infectieuses.

3 Iatrogénique : se dit d’un trouble, d’une maladie provoqués par un acte médical ou par les médicaments, même en l’absence d’erreur du médecin.

4 Références : Davies P, Chapman S, Leask J. Antivaccination activists on the world wide web. Arch Dis Child 2002;87:22-5 et Wolfe RM, Sharp Lisa K, Lipsky MS. Content and Design Attributes of Antivaccination Web Sites. JAMA 2002;287(24):3245-8.

La vaccinationLes sceptiques

Ne rejettent pas la vaccination en généralSouvent adeptes des médecines alternativesDemandeurs de discussion et de temps sur la stratégie de vaccination, l’efficacité, la sécurité, les effets secondaires

Les opposants

Raisons religieuses ou philosophiquesSouvent supporters

des médecines alternativesRaisons idéologiques

Défenseurs des libertés individuellesDéfenseurs de la théorie du complot

Source : Dr Christine Jestin - INPES

Entretien

Vers quoi s’oriente aujourd’hui la recherche actuelle en matière de vaccination ?

M.-L.G. : La recherche actuelle s’oriente vers l’amélioration des vaccins existants mais surtout le développement de nouveaux vaccins, notamment pour lutter contre des maladies pour lesquelles aucun vaccin n’est encore disponible. De nouvelles stratégies vaccinales sont à l’étude. Elles utilisent toute une variété de technologies issues du génie génétique.

Par exemple, il est désormais possible de créer de nouvelles souches de micro-organismes rendues totalement inof-fensives en inactivant les gènes responsables de leur virulence, mais ca-pables de stimuler des défenses immunitaires. L’avantage de ces vaccins vivants atténués par génie génétique est leur moindre coût de production, ce qui constitue un critère non négligeable pour les pays en voie de développement particulièrement touchés par les maladies infectieuses. Ces vaccins présentent aussi un intérêt du point de vue de la sécurité, le risque de réversion vers la virulence, possible avec les vac-cins classiques, étant supprimé. À l'Institut Pasteur, un vaccin de ce type a été mis au point contre la shi-gellose ou dysenterie bacillaire et fait actuellement l'objet d'essais cliniques chez l'homme. D’autres stra-tégies sont à l’essai comme la fabrication de vaccins vivants recombinants mixtes, de vaccins sous-unités ou conjugués, de vaccins à ADN ou ARN nu [...]1.

La recherche s’oriente-t-elle vers des vaccins sans adjuvants ou étudie-t-elle des adjuvants nouveaux mieux tolérés ?

M.-L.G. : Depuis plus de 50 ans, on ajoute des adjuvants à de nombreux vaccins pour renforcer leur immunogénicité et leur efficacité. Les sels d'alumi-nium sont largement utilisés comme adjuvants et sont considérés comme sans danger. L’utilisation

d'un adjuvant permet de réduire la quantité d'antigène par dose de vaccin tout en conser-vant une réponse vaccinale optimale. Les études épidémio-logiques n'ont pas permis d'établir un lien entre l'utilisation de vaccins avec adju-vant et l'apparition d'effets indésirables

sévères. C'est donc uni-quement par précaution que les personnes immuno-logiquement plus vulnérables, comme les femmes enceintes, les très jeunes enfants ou les personnes immunodéprimées reçoivent des vaccins sans adju-vants. Les adjuvants ne sont pas obligatoires dans la composition de tous les vaccins, seulement ceux dont l'antigène ne stimule pas assez le système immuni-taire, mais leurs avantages l'emportent largement sur leurs risques supposés. De nouveaux adjuvants sont en cours d’évaluation. Il s'agit notamment d'immu-nostimulateurs, de supports microparticulaires et d'émulsions, ainsi que de diverses associations de ces produits.

Des vaccins plus efficaces,des vaccins nouveauxEntretien avec le Dr Marie-Lise Gougeon, Immunologiste à l’Institut Pasteur, Paris XVe

« Le principe de la vaccination est d’éduquer le système immunitaire à reconnaître un agent pathogène, et à fabriquer des anticorps protecteurs contre ce pathogène. Si l’organisme est à nouveau en contact avec ce micro-organisme, le système immunitaire l’aura en mémoire et il le détruira avant qu’il ne provoque la maladie ».

La recherche actuelle s’oriente vers l’amélioration des vaccins existants

mais surtout le développement de nouveaux vaccins [...].

Le nombre de vaccins recommandés par l’OMS est de plus en plus important. C’est sans doute ce qui motive la recherche de vaccins combinés. Mais les vaccins combinés sont-ils aussi efficaces que les vaccins isolés ?

M.-L.G. : L’accroissement du nombre de vaccins recommandés s’accompagne d’une difficulté pra-tique : comment administrer tous ces vaccins à la majorité du public concerné ? Une des solutions à ce problème est de développer des vaccins combinés qui protègent contre plusieurs maladies avec un nombre aussi réduit que possible d’administrations. Les vac-cins combinés sont pour la plupart aussi efficaces que les vaccins isolés. Par exemple, la vaccination combi-née rougeole-oreillons-rubéole (ROR) est aussi effi-cace que trois vaccinations séparées.

Pour les vaccins combinés anciens comme le DTP (Diphtérie Tétanos Poliomyélite), le recul est important et leur efficacité indéniable. Pour les vac-cins hexavalents, plus récents, leur efficacité continue d’être évaluée après leur mise sur le marché. Il existe des vaccins combinés « nouvelle génération » qui per-mettent d’explorer de nouvelles voies.

La procédure de mise sur le marché d’un vaccin est-elle similaire à celle des médicaments ? quels sont les critères pour une autorisation de mise sur le marché (AMM) ?

M.-L.G. : Le développement par un laboratoire d’un médicament, de la molécule jusqu’à sa commer-cialisation nécessite dix à quinze ans de recherche pour explorer tous les champs d’investigation. Comme tous les médicaments, les vaccins sont soumis à une procédure d’AMM permettant d’en garantir la qualité, la sécurité et l’efficacité. L’obtention d’une AMM pour un vaccin (défini comme médicament immunolo-gique) permet au producteur de le commercialiser.

Cette AMM est délivrée par les autorités compétentes européennes -l’agence eu-ropéenne d’évaluation des médicaments (EMEA)- ou nationales (Afssaps). Les études chez l’homme sont précédées d’une phase de développement préclinique comprenant des études per-mettant de vérifier l’inno-cuité (la non-toxicité), le pouvoir immunogène et la tolérance du vaccin sur différentes espèces animales. Comme pour toute spé-cialité pharmaceutique, le développement d’un vac-cin s’appuie sur des études cliniques réalisées chez des volontaires sains à qui le candidat vaccin est admi-nistré. Ces études cliniques se déroulent en trois phases. La phase I évalue la tolérance au vaccin, la phase II évalue les caractéristiques de la réponse immune, l’in-teraction avec d’autres vaccins, la relation dose/ré-ponse, le schéma de vaccination. L’efficacité protectrice du vaccin est évaluée au cours de la phase III. L’AMM n’est délivrée qu’après une évaluation de la qualité, de l’efficacité et de l’innocuité du vaccin, c’est-à-dire une appréciation du rapport bénéfice/risque.

Y a-t-il un suivi post-AMM ? Où enregistre-t-on en France les effets indésirables des vaccins ?

M.-L.G. : Le suivi post-AMM est réalisé par des études de phase Iv réalisées après la mise sur le mar-ché du vaccin. Les professionnels de santé (médecin, pharmacien, vétérinaire, infirmière) doivent rappor-ter les effets indésirables qu'ils observent durant leur pratique quotidienne à un Centre Régional de Phar-macovigilance (CRPv). Il est très difficile d'être cer-tain qu'un symptôme ou une maladie est lié à un médicament ou vaccin. Dans les études, afin de savoir si un symptôme constaté est lié au produit, ou s'il est le fruit du hasard, on utilise des groupes de sujets semblables, une partie servant de témoins ne prenant pas le traitement, l'autre partie bénéficiant du médi-cament. Si le symptôme apparaît avec la même fré-quence dans les deux groupes, on peut estimer qu'il n'est pas lié au médicament. Dans le cas contraire, la présomption de causalité est forte. n

Qui est Marie-Lise Gougeon ?

Marie-Lise Gougeon est Directrice de Recherche à l’Institut Pasteur. L’une des missions de l’unité qu’elle dirige est d’étudier la réponse immunitaire induite par des candidats vaccins, développés à l’Institut Pasteur ou dans d’autres centres de recherche. L’absence de toxicité et l’immunogénicité de ces nouveaux vaccins sont testés chez des volontaires sains et son laboratoire expérimente en particulier la capacité du vaccin administré à induire une mémoire immunitaire qui protègera les personnes vaccinées contre la maladie.

Le développement d’un vaccin s’appuie sur des études cliniques.

1 vous trouverez sur le site www.adosen-sante.com rubrique Paroles d’experts l’interview dans son intégralité.

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L’éviction scolaireVérifier la couverture vaccinale des enfants lors de l’inscription est une obligation de l’école. Pour éviter la transmission des maladies contagieuses, l’éviction est parfois nécessaire.

Les élèves et les membres du personnel atteints de maladies conta-gieuses ou ayant été au contact d’une personne présentant l’une de ces af-fections sont parfois soumis à des mesures d’éviction. Les durées d’éviction ont été fixées lors de l’arrêté du 3 mai 1989. Le Conseil supérieur d’hygiène publique (CSHP) de France le 14 mars 2003 a fait des propositions de révi-sion prenant en compte l’évolution des connaissances scientifiques.

Tableau d’éviction des principes maladies contagieuses proposé par le CSHP de France

Maladie Personne malade Personnes au contact

Coqueluche éviction pendant 5 jours après le début d’une antibiothérapie efficace par un macrolide ou par un autre antibiotique efficace en cas de contre indication de ces antibiotiques (depuis 2003).

Pas d’éviction

Diphtérie éviction jusqu’à négativation de 2 prélèvements à 24 heures d’inter-valle au moins, réalisés après la fin de l’antibiothérapie.

Pas d’évictionVaccinés : une injection de rappel.Non vaccinés :

• mise en route immédiate de la vaccination,

• prélèvements de gorge,• antibiothérapie pendant sept

jours en cas de prélèvement positif.

Méningite à méningocoque

éviction jusqu’à guérison clinique (hospitalisation).

Pas d’évictionprophylaxie médicamenteuse et, en cas de méningite du groupe A ou C,Vaccination chez les sujets ayant un contact fréquent avec le ma-lade : famille, voisins de dortoir, ca-marades habituels, voisins de classe, éventuellement toute la classe.

Poliomyélite éviction jusqu’à absence de virus dans les selles.

15 jours d’éviction après avoir été isolé du maladeVaccination ou revaccination systé-matique de tous les élèves et de tout le personnel de l’établissement.

RougeoleOreillons Rubéole

Rougeole : 5 jours, à partir du début de l’éruption.Oreillons : 9 jours après le début de la parotidite.Rubéole : pas d’éviction.

Pas d’évictionVaccination recommandéeInformation des femmes en âge de pro-créer dès qu’un cas de rubéole se dé-clare.

VIH ou hépatite B Pas d’éviction Pas d’éviction

Tuberculose respiratoire

éviction jusqu’à présentation d’un certificat médical attestant la négativité de l’expectoration.

Pas d’éviction dépistage chez les en-fants de la classe et les membres du personnel ayant eu un contact avec le malade.

Varicelle Plus d’éviction obligatoire depuis 2003

Pas d’éviction

Actions

Pour plus d’informations, consultez le site du ministère de la Santé : Guide des conduites à tenir en cas de maladies transmissibles dans une collectivité d’enfants : http://www.sante.gouv.fr/guide- des-conduites-a-tenir-en-cas-de-maladie-transmissible-dans-une-collectivite-d-enfants.html

Billet d’humeurVaccination : se poser les bonnes questionsIl est un fait que la vaccination a concouru et continue à accroître l’espérance de vie sur notre planète. Alors, comment en est-on arri-vé, dans le pays de Pasteur, à la remettre en cause et à penser qu’elle serait dangereuse ?

La vaccination elle-même n’est pas en ques-tion. C’est la manière dont elle est utilisée par des laboratoires qui surprend. Les vac-cins sont nécessaires à notre société pour garder en vie des dizaines de milliers d’hommes et de femmes même si leur produc-tion industrielle favorise l’essor de l’industrie pharmaceutique.

Mais, le scandale naissant du Médiator nous interpelle quant aux véritables mo-teurs de certains laboratoires privés. Ne voit-on pas depuis quelques années des médicaments être mis sur le marché sans véritable service médical rendu ? De grands laboratoires refusent de vendre leurs médicaments à un prix accessible à certains pays « pauvres ». Et plus proche de nous, n’a-t-on pas vu le gouvernement fran-çais commander des stocks de vaccins en très grande quantité, les faire payer à la collect iv i té et aux organismes d’assu-rances complémentaires, sans que l’épidé-mie annoncée ne se produise ?

Tous ces évènements entrainent de la part de nos concitoyens d o u t e , s u s p i c i o n , p e r t e d e confiance envers l’Etat et notre système de santé. Et le résultat est là, criant : 2010, baisse de la vaccination grippale ordi-naire.

Le danger est bien là ! Alors, oui il faut convaincre. La vaccination est nécessaire. Mais il faut aussi dénoncer sans relâche les collu-sions et les conflits d’intérêt entre labora-toires et certains scientifiques. C’est cela qui fait, aussi, le bouillon de culture des scep-tiques et des opposants à la vaccination.

Promouvons la vaccinat ion et dénonçons dans le même temps, ce système qui met à « PROFIT$ » la Santé Humaine !

Daniel ArsicotAdministrateur de l’association ADOSEN Prévention Santé MGEN

Un exemple d’action de prévention et d’information dans les crèches

Depuis 2010, de nombreuses animations se sont déroulées dans les crèches à partir du livret spé-cifique. Elles se présentent sous la forme d’ateliers d’information destinés aux parents et animés par un pédiatre. Leurs objectifs est de rappeler l’importance de la vaccination et les enjeux de la protection vac-cinale. Ces animations laissent une place importante aux échanges et aux débats puisque tout le monde se réunit autour d’un goûter convivial. Ces animations sont souvent complétées d’ateliers pour les jeunes enfants (de lecture, de dessins…) et animées par des éducatrices de la crèche.

Des actions d’éducation à la vaccination menées dans la région Midi-Pyrénéespar Maud Folkmann

En région Midi-Pyrénées, les enfants de 24 mois ont une excellente couverture vaccinale contre la diphtérie, le tétanos, la poliomyélite et la coqueluche (supérieure à 95%). En revanche, les chiffres de couverture vaccinale contre la tuberculose sont inférieurs aux résultats nationaux (proche de 59% contre 84,1% en national). La couverture rougeole- oreillons-rubéole (ROR), avec seulement 83% d’enfants vaccinés est très insuffisante. Elle est inférieure à la couverture nationale (87%) et très éloignée de l’objectif OMS d’éradication de la rougeole. C’est ainsi que la Mutualité Française Midi-Pyrénées, en partenariat avec l’ARS de Midi-Pyrénées et les éditions Milan, a mené des actions d’éducation à la santé sur la vaccination sur l’ensemble des départements de la région, pour les jeunes enfants et leurs parents, autour d’un livret pédagogique « Mikalou se fait vacciner ».

© éditions déléguées Jeunesse Bayard et Milan PresseIllustrations : France Sengel Textes : Emmanuelle Cabrol

Bien vacciné, bien protégé !

Pour être inscrits dans une collectivité (crèche ou école), les enfants doivent obligatoirement être vaccinés contre les maladies suivantes : diphtérie, tétanos, poliomyélite. Depuis le 17 juillet 2007, l’obligation vaccinale par le B.C.G. des enfants et des adolescents avant l’entrée en collectivité est suspendue, décret n° 2007-1111 du 17 juillet 2007. L’inscription à l’école maternelle puis à l’école élémentaire est soumise à la vérification du respect des obligations vaccinales. Les vaccinations figurent le plus souvent sur le carnet de santé de l’enfant. Les vaccinations, et dans certains cas les rappels, sont vérifiés régulièrement tout au long de la scolarité.

« Mikalou se fait vacciner »

Mikalou est un livret illustré de 12 pages destiné aux enfants de moins de 6 ans qui a pour but de dédramatiser la v a c c i n a t i o n e n levant les craintes liées à la piqûre et en apportant des réponse s adap -tées aux enfants. Réal isé sous l a forme d’une petite

fiction, il met en scène un petit loup, « Mikalou », et le docteur Hérisson.

Ce livret est complété par : - des questions/réponses permettant aux

parents de mieux appréhender ce sujet avec leurs enfants et de pouvoir répondre à leurs éventuelles interrogations ;

- le calendrier vaccinal de la naissance à 6 ans ;- des mini jeux pour les enfants et des points à

découper pour récompenser l’enfant pour son comportement.

Il a été diffusé en particulier dans les crèches, dans les écoles maternelles et PMI de la région. Il est réédité cette année.

Documentaires

Silence, on vaccine ! Lina B. MorecoDurée : 1h26 Office national du Film (Québec) - 2009

À la suite de l’apparition chez certaines personnes d’effets secondaires pouvant provoquer l’autisme ou la sclérose en plaques, doit-on remettre en question les politiques de vaccination à grande échelle? Des spécialistes et des parents de victimes témoignent.

L’Histoire des vaccinationsHervé Bazin Éditeur : John Libbey - 2008

L’histoire des vaccinations constitue une page importante de celle de l’humanité. Avec le développement de l’hygiène, les vaccinations ont, sans aucun doute, été le progrès le plus mar-quant de la médecine. La première partie traite essentiellement de la variole (variolisation puis vaccination jennerienne) et des essais peu connus d’inoculation en médecine humaine (syphilisation) ou vétérinaire (peste bovine). Le rôle de Lady Montagu, l’instigatrice de cette surprenante nouveauté, est analysé en détail. La seconde partie concernant

Pasteur est assez (voire très) éloignée des thèses usuelles qu’une étude approfondie des carnets de Pasteur ne retrouve pas.De nombreuses références ont été sélectionnées afin de faire apparaître les acquisitions successives en fonction des résultats d’expérience et de l’évolution des concepts du maître. La troisième partie décrit le développe-ment des vaccins après Pasteur, avec les grandes étapes de la connaissance en ce domaine (sérothéra-pie, anatoxine, BCG, etc.), puis les avancées dues à la biologie moléculaire, mais aussi, celles qui découlent, plus prosaïquement, des techniques de culture, d’inactivation des virus, etc. Enfin, un glossaire et un Index clôturent l’ouvrage.

Dossiers

Les vaccinationsDaniel Floret, Didier Torny ACTUALITÉ ET DOSSIER EN SANTÉ PUBLIQUE, n° 71, Juin 2010, p 13-49.

La vaccination est l’une des meilleures armes de protection contre les maladies infectieuses passées, présentes et émergentes. Depuis 1970, la politique vaccinale de la France a été modifiée : les

nouveaux vaccins ne sont plus obligatoires en population générale mais sont recommandés. Ils ne sont pas pour autant moins utiles. Ce dossier explique les enjeux et l’intérêt de la vaccination.

Enquête Nicolle 2006. Connaissances, attitudes et comportements face au risque infectieux.INPES - 2008

Les maladies infectieuses sont à l’origine de plus de 30 000 décès par an en France. Avec un impact important sur le système de soins, elles sont aussi un sujet de préoccupation pour la population. De nouvelles questions se posent aujourd’hui : augmentation de la prévalence des infections virales chroniques, émergence de nouvelles infections, craintes de pandémie, résistances aux anti-infectieux, ... L’enquête « Nicolle », réalisée auprès de 4 112 personnes âgées de 18 à 79 ans et de 2 027 médecins libéraux, est la première enquête natio-nale sur les connaissances, attitudes, croyances et comportements face au risque infectieux. Les auteurs de cet ouvrage analysent la perception des risques, les pratiques d’hygiène, les connais-sances sur la grippe et les risques pandémiques, les infections alimentaires, les zoonoses, la prévention vaccinale, les infections contractées lors de soins ou de voyages à l’étranger. Cette enquête permet de mieux comprendre les

attentes de la population et des professionnels de santé ainsi que les freins à certaines pratiques.

Vaccins et vaccination : la situation dans le mondeTroisième édition OMS, UNICEF, Banque mondialeÉditeur : OMS - 2010À télécharger : http://whqli bdoc.who.int/publications/ 2010/9789242563863_fre.pdf

La vaccination s’affirme comme un atout majeur en faveur de la survie des enfants. Depuis l’an 2000, on multiplie les efforts pour atteindre des OMD : on dispose de plus en plus de vaccins permettant de protéger les adolescents et les adultes ; l’accès aux vaccins et à la vaccination devient plus équitable ; les gouvernements ont augmenté les dépenses publiques consacrées aux vaccins et à la vaccination... Ce sont là des réalisations impressionnantes. Mais des efforts sont encore nécessaires pour fabriquer des vaccins nouveaux ou améliorés, maintenir les investissements pour réaliser des progrès décisifs dans la recherche-développement consacrée à ces vaccins de nouvelle génération et enfin protéger les acquis obtenus en matière de vaccination. Le présent rapport en appelle aux gouverne-ments et aux donateurs pour qu’ils maintiennent et accroissent le financement qu’ils accordent à la vaccination afin que les progrès accomplis jusqu’ici dans la réalisation des objectifs mondiaux puissent être poursuivis.

adultes

Ouvrages

Le sang d’un prince Laure Bazire (Auteur), Flore Talamon (Auteur)Jean-Christophe Lerouge (Illustrations)Éditeur : Fernand Nathan 2005À partir de 12 ans

1756, en France. La petite vérole est toujours une maladie meurtrière. Chez son maître Buffon, Pierre, 18 ans, rencontre Théodore Tronchin, médecin réputé. Ce dernier utilise une technique médicale qui serait capable de protéger contre la maladie. Craignant pour la santé de ses propres enfants, le duc d’Orléans, cousin du roi, a fait appel au médecin. Mais pour beaucoup l’expérience est jugée trop risquée. Certains pensent même qu’elle s’oppose à la volonté divine. Pour prouver que sa méthode n’est pas dangereuse, Tronchin propose alors de la pratiquer sur Édeline, la fiancée de Pierre...

Les vaccins Collectif Éditeur : Gallimard Paru le 02/03/20113-6 ans

Mine de rien, un petit

vaccin vaut mieux qu’une grosse maladie.Quand on est petit, on attrape plein de petites maladies pas graves du tout, et quand on nous soigne bien, elles passent très vite. Puis il y a des maladies graves, celles qu’il vaut mieux ne pas avoir. C’est pour cela que les médecins nous vaccinent avec l’accord de nos parents.

Mikalou se fait vaccinerÉditions déléguées Jeunesse de Bayard et Milan Presse, Mutualité française et le GRSP Midi-PyrénéesTextes : Emmanuelle Cabrol Illustrations : France Sengel 2010

Cette « petite histoire » est un document à la fois ludique et pédagogique qui sensibilise les enfants de moins de 6 ans à la vaccination et contribue à lever la peur de la piqûre.

Mon corps, comment se défend-il ? André Benchetrit Laurent Sabathié, Rébecca Dautremer (Illustrateur) Éditeur : Belin - 20065-7 ans

Qu’est-ce qu’un microbe ? Pourquoi doit-on se laver tous les jours ? Quand faut-il voir le médecin ? Qu’est-ce qu’un vaccin ? Avec Justine, réponds à toutes ces questions ! Pars à la découverte de photoreportages et de documents scientifiques qui te feront voyager pour comprendre le monde.

DVD

C’est pas sorcier : Le risque infectieux et protection de l’organismeÉditeur JeulinPublic : collègeDémarche attractive pour les élèves avec Sabine, Fred et Jamy (France 3)Sélection de séquences de l’émission « C’est pas sorcier » répondant au nouveau programme de 3e. Certaines séquences illustrent le cours et d’autres serviront de support dans le cadre de la mise en œuvre de la démarche d’investigation. C’est pas sorcier nous entraîne au cœur de nos défenses immunitaires à travers différents thèmes : • Les différents micro- organismes (bactéries, virus…),• Les antibiotiques (historique, action, principe d’un antibiogramme),

• Le fonctionnement du système immunitaire,• Le principe de la vaccination,• Le Sida, modes de contamination.

Cédérom

Une vie de microbeÉditeur Cognisciences - 2003 Niveau : Collège, lycéeQue se passe-t-il lorsque deux bactéries se rencontrent ? Tous les microbes sont-ils nuisibles ? Au cours de ce parcours multimédia (20 minutes de narration avec animations, un guide d’utilisation, un lexique, un quizz, des activités interactives, un jeu, un outil pour créer vos propres reportages), vous découvrirez la petite vie des micro-organismes. Laissez-vous surprendre par l’utilisation que l’on fait des microbes dans nos vies, découvrez comment on attrape des maladies ou encore comment votre corps se défend contre elles.

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