Versión Word (.doc)

Formulario de solicitud ¡Atención!

Tenga en cuenta que únicamente se considerarán para evaluación las candidaturas presentadas online. La versión Word (.doc) sirve únicamente para facilitar la preparación de la información y los documentos necesarios.

Le recomendamos que siga los siguientes pasos:1. Rellene todos los campos en la versión Word;2. Acceda al formulario de candidatura online siguiendo todos los pasos;3. Use la funcionalidad Copiar/Colar para transferir los datos cumplimentados en la versión Word al formulario online.

Por favor complete el siguiente formulario con toda la información y la documentación solicitada. Cualquier error, intencional o no, conllevará a la ilegibilidad de la solicitud y la exclusión inmediata del proyecto, sin posibilidad de apelación.

1. Datos personales

Datos personales del solicitante

Apellidos

Nombre propio Fecha de nacimiento (Año-Mes-Dia)Lugar de nacimiento Sexo ◻ Hombre ◻ MujerDNI/Pasaporte

DNI : Nº del pasaporte :

DomicilioEsta dirección será utilizada para enviar todos los documentos oficiales en caso de selección. Debe insertar la información completa y la dirección más adecuada. Si existiera cualquiera problema en el envío de los documentos derivado de la información errónea o insuficiente proporcionada en esta sección y por consiguiente existiera la necesidad de volver a enviar la documentación ello dará lugar al pago, por parte del candidato, de los gastos asociados a este.

La dirección no debe ser traducida.

Dirección y número

Código postalCiudad / LocalidadPaís

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Detalles de contactoTodos los contactos relativos a la presentación de los resultados de la aplicación y la selección se realizarán exclusivamente por correo electrónico. En caso de que sea imposible contactar con el solicitante a través de este medio, la aplicación no será considerada válida y será inmediatamente excluido del proyecto, sin posibilidad de apelación.

Teléfono:

E-mail principal:E-mail alternativo:

Información adicionalDeclaro que no he residido ni realizado mi mayor actividad (estudios, trabajo, etc.) por mas de 12 meses en total en los ultimos 5 anos en cualquier de los paises Europeos.

?¿Cómo llegó a conocer el proyecto?

¿Ha solicitado al mismo tiempo algún otro tipo de apoyo financiero (Proyecto financiado por la Unión Europea o de otro tipo)?

◻ Sí ◻ No

En caso afirmativo, indique qué tipo de apoyo financiero.

¿Está usted en una situación socio-económica especialmente vulnerable?

En caso afirmativo, suba en la sección 10 (obligatorio) un documento formal (con fecha, firma y sello de la entidad emisora) que específicamente acredite su situación de vulnerabilidad. En caso de no hacerlo no será considerado como un candidato con una situación vulnerable a nivel socio-económico.

◻ Sí ◻ No

¿Tiene alguna discapacidad física? ◻ Sí ◻ NoEn caso afirmativo, indique qué tipo de discapacidad física.

Por favor, sube en la sección 10 (obligatorio) el documento que específicamente se pruebe el estado actual de su discapacidad física. Por ejemplo: una declaración jurada de un médico, un examen médico reciente, etc. En caso de que no hacerlo no será considerado como un candidato con

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una discapacidad física.

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2. Institución de origenInstitución en la que ha concluido su formación académica previa o en la que actualmente desarrolla su actividad principal. Debe ser una institución de uno de los países que se pueden elegir.

Detalles de la Institución de OrigenDeclaración de apoyo de la Institución de Educación Superior (IES) a incluir en la sección 10 de este formulario

Nombre oficial de la institución de origenPaís

Identificación de la entidad / persona que apoye su solicitud en su institución de origen.

Facultad/EscuelaDepartamentoNombre de la persona responsablePosición de la persona responsableCorreo electrónico de la persona responsableOtro contacto

En caso de estar actualmente matriculado en un curso / programa o licenciatura en su institución de origen, por favor indique:

Nombre del programa del curso / grado que cursa actualmenteÁrea de estudio del programa del curso / grado que cursa actualmenteEn caso de estar inscrito en un trabajo de investigación, por favor indique el nombre/ título de la obra

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3. Formación académicaPor favor, indique los principales antecedentes académicos / cualificaciones o de formación desarrollados hasta el momento que sean relevantes para esta aplicación, empezando por los más recientes. Por favor, incluya sólo la formación académica alcanzada en una institución de educación superior.

a)

Grado universitario obtenido / formación desarrolladaEstado actual ◻ Actualmente cursando

(Por favor, preste atención al hecho de que debe adjuntar en la sección 10 el certificado / declaración de inscripción en un curso del programa)

◻Concluido(Por favor, preste atención al hecho de que debe cargar en la sección 10 del certificado / declaración de la finalización en un curso del programa)

TítuloInstituciónPaísFecha de adjudicación (Año-Mes)Nota obtenidaNota máxima

b)




TítuloInstituciónPaísFecha de adjudicación (Año-Mes)Nota obtenida

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Nota máxima

c)





d)





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e)





f)





g)

Grado universitario obtenido / formación desarrollada

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Estado actual ◻ Actualmente cursando(Por favor, preste atención al hecho de que debe adjuntar en la sección 10 el certificado / declaración de inscripción en un curso del programa)



h)





4. Experiencia laboralDescriba brevemente la naturaleza de su experiencia laboral anterior, en particular los detalles pertinentes a su propuesta de movilidad.Si usted no tiene ninguna experiencia laboral, haga clic en [Guardar] sin necesidad de escribir ninguna información.

Indique cuál es su actividad principal en este ◻ Estudiante

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momento ◻ Profesor / Personal Académico (tiempo completo)◻ Investigador (con una vinculación permanente con la institución de origen)◻ Personal administrativo de una institución elegible (con una vinculación permanente con la institución de origen)◻ Otro

Departamento / servicioUnidad (si corresponde)Posición (si procede)Grado científico (si procede)

Por favor describa su experiencia laboral (si corresponde):

(2500 caracteres máx.)

Describa brevemente otras experiencias de trabajo pertinentes, sobre todo las relacionadas con su programa de movilidad:

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5. Competencias lingüísticasLengua maternaOtra

Otros idiomas

a)

IdiomaComprensiónLecturaEscritaExpresión oral

b)

LanguageComprensiónLecturaEscritaExpresión oral

c)

LanguageComprensiónLecturaEscritaExpresión oral

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6. PublicacionesEn caso de que ya haya publicado una obra científica o contribuido a la publicación de cualquier documento, por favor indique los más representativos, con un máximo de cinco, dando prioridad a las más relacionadas con su propuesta de movilidad.

La referencia debe incluir: autor, título, editorial, año, ciudad, número de páginas y otros datos bibliográficos relevantes.

Si usted no tiene ninguna publicación, haga clic en [Guardar] sin necesidad de escribir ninguna información.

a) (500 caracteres máx.)

b) (500 caracteres máx.)

c) (500 caracteres máx.)

d) (500 caracteres máx.)

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e) (500 caracteres máx.)

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7. Propuesta de movilidadPor favor, indique los principales aspectos de su propuesta de movilidad.

El programa de movilidad propuesto debe coherentemente describir la relación existente entre las actividades que desarrolla y aquellas que tiene intención de desarrollar en la institución de acogida. Este programa de movilidad será utilizado como un medio de la institución de acogida para evaluar la pertinencia y el interés en su solicitud. La propuesta de movilidad final será, en caso de selección, articulada y definida por el becario, la coordinadora y la institución de acogida y, en determinados casos, la institución de origen.

Tipo de movilidad

Describa en detalle el programa de movilidad que pretende desarrollar en el institución de acogida.


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8. Instituciones de acogida propuestasPara mejorar sus posibilidades de ser seleccionado, le aconsejamos que seleccione un máximo de tres instituciones de acogida. Sin embargo, las instituciones asociadas sólo pueden considerar los solicitantes que sean seleccionados como primera opción, rechazando las otras solicitudes.

Debe seleccionar cuidadosamente la o las instituciones teniendo en consideración los siguientes aspectos:- Campo de estudios / trabajo- El lenguaje utilizado (debe garantizar que cumple con los requisitos lingüísticos mínimos necesarios y, en caso de que la institución de acogida así lo exija, debe que adjuntar el certificado de capacidad lingüística en la sección 10)- Requisitos mínimos de elegibilidad- Duración de la movilidad (puede ser diferente de una institución a otra)

Identifique las instituciones de acogida propuestas por orden de prioridad

1ª opción para la institución de acogida

Área de estudio del proyecto que pretende desarrollarNombre oficial de su opción para la institución de acogidaOferta de movilidad en la institución de acogida¿Forma parte su propuesta de un proyecto común de las dos instituciones? ◻ Sí ◻ No

En caso afirmativo, indique las referencias.¿Ha establecido algún contacto previo con la institución en lo referente a su movilidad? ◻ Sí ◻ No

En caso afirmativo, indique el nombre de la persona contactada.

2ª opción para la institución de acogida:

Área de estudio del proyecto que pretende desarrollarNombre oficial de su opción para la institución de acogidaOferta de movilidad en la institución de acogida¿Forma parte su propuesta de un proyecto común de las dos instituciones? ◻ Sí ◻ No



3ª opción para la institución de acogida:

Área de estudio del proyecto que pretende

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desarrollarNombre oficial de su opción para la institución de acogidaOferta de movilidad en la institución de acogida¿Forma parte su propuesta de un proyecto común de las dos instituciones? ◻ Sí ◻ No



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9. Motivación y valor añadidoPor favor, indique brevemente las principales razones por las que desea participar en este proyecto, así como el valor añadido que percibe que debe ser adjuntado a su propuesta de movilidad.

1ª opción para la institución de acogida¿Por qué ha elegido esta institución en concreto?


¿Por qué ha elegido este tipo de movilidad?


Por favor, describa brevemente el impacto de esta propuesta de movilidad en el desarrollo de su actividad principal en su país de origen.


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Por favor, explique brevemente cómo piensa usted que su propuesta de movilidad puede contribuir a la creación / desarrollo de vínculos institucionales con la institución de acogida.

(1000 caracteres máx.)Describa brevemente el impacto que espera que tenga en su país / región su participación en este proyectos.





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10. Subida/carga de documentosEn el caso de que un documento se considere obligatorio por la institución de acogida debe ser adjuntado o incluido en línea. Si un candidato no lo hace la solicitud será inmediatamente excluida, sin ninguna posibilidad de apelación. Cada documento enviado debe tener un tamaño máximo de 5 MB.

Foto(Obligatorio para todos los solicitantes)

Video(Opcional)

Identidad(Obligatorio para todos los solicitantes)Documento de Identidad Formal. Debe ser emitido por una autoridad nacional o de lo contrario no será considerada válida y la solicitud será excluida inmediatamente. En caso de que su país no emita dicho documento es obligatorio subir una copia de su pasaporte en este apartado.

Pasaporte(Opcional)

Certificado de grado(Obligatorio para Máster (movilidad), Máster completo, Doctorado (movilidad), Doctorado completo, Post-doctorado, Personal académico, Personal administrativo)Certificado demostrando el grado obtenido - debe ser expedido por una universidad, fechado, firmado y sellado, de lo contrario no será considerada válida y la solicitud será excluida inmediatamente. En el caso de haber logrado más de un grado académico, el archivo enviado debe contener el análisis de todos los documentos.

Transcripción de registros(Obligatorio para Licenciatura, Máster completo, Máster (movilidad))Debe ser expedido por la universidad de origen, indicando en detalle todos los cursos tomados y las calificaciones obtenidas en el curso. Este documento debe estar datado, firmado y sellado por la institución, o de lo contrario no será considerada válida y la solicitud será excluida inmediatamente.

Apoyo de la universidad de origen(Obligatorio para Grupo objetivo 1)Declaración de apoyo de la Universidad - Este documento debe estar datado, firmado y sellado por la institución, o de lo contrario no será considerada válido y la solicitud será excluida inmediatamente.

Inscripción en curso de grado(Obligatorio para Licenciatura, Máster (movilidad), Doctorado (movilidad))Comunicado emitido por la institución asociada de origen con respecto a la inscripción del solicitante en el curso de grado.

Actividad principal(Obligatorio para Personal académico, Personal administrativo)Declaración de la institución asociada con una breve descripción de la actividad principal del solicitante. Este documento debe estar fechado, firmado y sellado por la institución, de lo contrario no será considerada válida y la solicitud será excluida inmediatamente.

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Conocimientos de idiomas(Opcional)Certificado de conocimientos de idiomas - Este documento debe estar fechado, firmado y sellado por la entidad emisora. Si la institución de acogida que está solicitando demanda de conocimientos lingüísticos específicos (por ejemplo, holandés o inglés), la subida del correspondiente certificado de idioma es obligatoria. Si este documento no es subido, la solicitud será inmediatamente excluida del proyecto, sin posibilidad de apelación.

Declaración de honor(Obligatorio para todos los solicitantes)Declaración de honor del o de la demandante - Este documento debe estar datado y firmado.

Discapacidad física(Opcional)Documento que acredite su estado actual de discapacidad física. Por ejemplo: declaración jurada de un médico, examen médico reciente, etc. En caso de no hacerlo no se le considerará como un candidato con una discapacidad física.

Vulnerabilidad socio-económica(Opcional)Documento que acredite su particular situación de vulnerabilidad socio-económica. Este documento debe estar datado, firmado y sellado por la entidad emisora. En caso de que no lo esté no se le considerará como candidato o candidata en situación de vulnerabilidad socio-económica.

Refugiado o asilado(Opcional)Documento que acredite su situación de refugiado o su condición de asilado. Este documento debe ser emitido por una autoridad reconocida, y también debe estar datado, firmado y sellado por la entidad emisora.

Otros documentos(Opcional)Otros documentos relevantes para la solicitud.

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Declaro que no he vivido ni he desarrollado mi actividad principal (estudios, trabajo, etc.), durante más de 12 meses en total en los últimos cinco años, en uno de los países europeos.

Declaro haber concedido permiso para que mi nombre sea publicado en el sitio web del proyecto o en cualquier otro formato, con el propósito de difundir los resultados del proceso de selección.

Declaro por mi honor, que la información suministrada por mí en esta solicitud es verdadera y correcta y que los documentos enviados son verdaderos.

Declaro tener conocimiento de que, como candidato, tendré que entregar todos los documentos para respaldar mi elegibilidad para este proyecto. En caso de que no lo haga mi solicitud será automática e inmediatamente excluida.

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Documents

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