Heilberufe / Das Pflegemagazin 2013; 65 (2) 17

PflegePraxis Notaufnahme

Akutbehandlung und Rehabilitation

Versorgung von Patienten mit Schlaganfall

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Ein Schlaganfall ist immer ein Notfall, bei dem jede Minute über das Outcome des Patienten entscheiden kann. Die schnellstmögliche Versorgung in einer spezialisierten Klinik ist die Grundvoraussetzung für eine Rehabilitation und die Prävention bleibender Behinderungen.

P atienten mit einem Schlaganfall gehören schnellstmöglich in eine Klinik, im Idealfall mit angeglie-

derter Stroke-Unit (Stroke engl. Schlag-anfall). Dort müssen die Ursachen des Schlaganfalls gefunden und die ers ten Behandlungsschritte eingeleitet werden.

Bei ischämischen Schlaganfällen (Hirn-infarkten), die etwa 80% aller Ereignisse ausmachen, kommt es zum akuten Ge-fäßverschluss durch herangespülte Thromben oder arteriosklerotische Ge-fäßverengungen. Dadurch können die betroffenen Hirnregionen nicht mehr ausreichend mit Sauerstoff versorgt wer-den und sterben ab.

Daher wird zunächst versucht, durch eine medikamentöse Lysetherapie den Thrombus aufzulösen. Vorher muss aber

mittels CT eine Blutung als Ursache oder Folge des Hirninfarktes ausgeschlossen werden, ebenso wie größere Blutungs-herde. Eine Lysetherapie, bei der syste-misch oder lokal Medikamente verab-reicht werden, die die Thromben auflösen können, ist vielfach nur in den ersten drei Stunden nach Beginn der Schlaganfall-symtome erfolgversprechend. Bei der systemischen Lyse wird das Medikament über einen venösen Zugang appliziert und gelangt über das Gefäßsystem zum Throm bus. In speziellen Fällen kann das Medikament aber auch über einen Kathe-ter direkt vor das Gerinnsel appliziert werden und vor Ort wirken. Weitere The-rapieoptionen sind das Aufdehnen und das Offenhalten von Gefäßengstellen mit-tels Ballondilatation oder über Stents.

Bei Hämorrhagischen Schlaganfällen, führt die spontane oder traumatische Ruptur von Blutgefäßen im Gehirn dazu, dass die betroffenen Areale nicht mehr versorgt werden können. Hier gilt es, die Blutungsquelle zu finden und die Blutung schnellstmöglich zu stoppen. Häufige Ur-sachen für eine spontane Hirnblutung sind rupturierte Gefäß-Aneurysmen. Neurochirurgen bringen die Blutung in diesem Fall häufig durch Setzen eines Clips zum Stillstand.

Eine weitere Therapieoption ist das so-genannte Coiling. Dabei füllen Neurora-diologen den Aneurysmasack mit Platin-spiralen auf, so dass ein weiterer Blutein-strom ins Aneurysma verhindert wird und dieses thrombosiert.

Mögliche Komplikationen und ÜberwachungEin Schlaganfall geht häufig mit weiteren Komplikationen einher wie beispielswei-se Bewusstlosigkeit mit Atemdepression bis hin zum Atemstillstand, Entwicklung von Hirndruck durch Schwellung des Hirngewebes oder größere Blutmengen im Schädel, Kreislaufregulationsstö-rungen oder Re-Infarkte.

Zur Standardtherapie des Schlaganfalls gehört daher die intensivmedizinische Aufrechterhaltung der Vitalparameter, falls erforderlich auch mit Beatmungsthe-rapie. Sofort bei Aufnahme und im ganzen weiteren Verlauf der Therapie müssen die Patienten intensivmedizinisch überwacht

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werden. Hierzu gehört die Kontrolle fol-gender Parameter:

▶ Herzfrequenz und -rhythmus ▶ Blutdruck ▶ Atemfrequenz ▶ Sauerstoffsättigung ▶ Bei Bedarf Hirndruckmessung ▶ Pupillenreaktion ▶ Körpertemperatur ▶ Laborwerte: Blutbild, Elektrolyte, Ge-rinnungsparameter, Blutgase

Die intensivmedizinische Überwachung darf erst dann beendet werden, wenn der Patient sich stabilisiert hat und keine aku-te Verschlechterung seines Zustandes zu erwarten ist.

Die Rolle der PflegePatienten mit zentralen neurologischen Schädigungen, zeigen häufig in allen Ak-tivitäten des täglichen Lebens (ATL) De-fizite und sind daher besonders auf pfle-gerische Unterstützung angewiesen. Ziel ist es, bereits in der Akutphase die Selbst-ständigkeit des Patienten zu fördern und zu erhalten. Dies geschieht durch pflege-rische Maßnahmen, wie beispielsweise geführte Waschungen, basale Stimulation und Pflege nach dem Bobathkonzept. Dadurch werden Körperpflege, Anspra-che des Patienten, jede Bewegung zur Therapie. Aber auch intensivpflegerische Aufgaben wie die Überwachung des Pa-tienten und Durchführung intensivmedi-zinischer Therapien nach Anordnung des Arztes sind notwendig und lebenswichtig für den Patienten. Gleichzeitig gilt es Fol-geprobleme wie Spastiken, Kontrakturen, Dekubitus, Luxationen, Aspirationen usw. so weit wie möglich zu verhindern. Eine besondere Rolle spielt hierbei die Mobi-lisation, soweit es der Zustand des Pati-enten zulässt. Je weniger Folgeprobleme auftreten, umso leichter kann der Patient in der Reha Verlorenes wieder erlernen.

Schnelle RehabilitationDie Rehabilitation nach einem Schlagan-fall sollte so früh wie möglich beginnen. In der Akutklinik begonnene Maßnah-men werden in der Rehaklinik fortgeführt und erweitert. Ziel ist die Wiedereinglie-derung in ein soziales Umfeld, Schule und Beruf. Geeignete Trainingsverfahren (z.B. Bobath) zielen darauf ab, körperliche Funktionseinschränkungen so weit wie möglich zu beheben beziehungsweise zu kompensieren. Störungen der Bewegung, Sprache, des Sprechens, Sehens, Gedächt-nisses und der Aufmerksamkeit sollen gemildert werden. Je nach Betroffenheit des Patienten ist die Selbstständigkeit des Patienten ein hohes Ziel. Neben Logopä-den, Physio- und Ergotherapeuten, Psy-chologen und Berufspädagogen erbringt die Pflege je nach Reha-Stufe den größten Anteil an Therapieminuten. Die Rehabi-litation von neurologischen Patienten orientiert sich an einem Phasenmodell.

Rehabeginn schon auf der ITSUm dem hohen Anspruch an die neuro-logische Rehabilitation gerecht zu werden, müssen spezialisierte Rehakliniken die Patienten versorgen. Am Beispiel der BDH-Klinik-Vallendar (Fachklinik für neurologische Rehabilitation) soll darge-stellt werden, welchen Weg ein Patient mit Schlaganfall in der Reha durchläuft. Die BDH-Klinik-Vallendar ist eine von weni-gen Kliniken, in der ein Schlaganfallpati-ent alle Stufen (A–E und MBR) der neu-rologischen Rehabilitation in einer Klinik durchlaufen kann.

Phase ANach dem Phasenmodell beginnt die neu-rologische Reha (Phase A) bereits mit der Behandlung in der Akutklinik. Ist eine intensivmedizinische Behandlung not-wendig, verbleibt der Patient zunächst auf der Intensivstation. Je nach Ausprägung des Infarktes kann es zu einer raschen Erholung des Patienten kommen, so dass er zunächst auf die Normalstation verlegt wird. Abhängig von seinem Zustand und von den Kapazitäten der Rehaklinik steigt er dann, entsprechend seines Rehabedarfs in das Phasenmodell ein. Mit dem Func-tional Independence Measure (FIM) wer-den die Fähigkeitsstörungen eines Pati-enten im Bereich der ATL in struktu-rierter und einheitlicher Weise erhoben.

Abhängig von dem erreichten Score steigt der Patient in die Rehaphase ein, die sei-nen Funktionen und seinem Förderungs-bedarf entspricht.

Phase B (Frührehabilitation)Erholt sich der Patient nur langsam vom Akutereignis und bedarf er weiterhin in-tensivmedizinischer Betreuung wird er in die Phase B des Phasenmodells aufgenom-men. Die Frührehabilitation ist die Reha-bilitation von schwerstbetroffenen Pati-enten. Wegen der häufig noch lebensbe-drohlichen neurologischen oder interni-stischen Komplikationsmöglichkeiten wird der Patient hier in erster Linie durch Ärzte und Pflegepersonal betreut.

Häufig bestehen noch Bewusstseinsstö-rungen, so dass die Therapeuten nur für wenige Minuten mehrmals täglich spezi-elle Therapien durchführen können. Um den Überwachungsbedarf und den Bedarf intensivmedizinischer Therapie zu ermit-teln, wird neben dem FIM noch zusätzlich der Frührehabilitations-Barthel-Index (FRB) erhoben. In der BDH-Klinik-Val-lendar, stehen für die Frührehabilitation 34 Betten zur intensivmedizinischen Überwachung zur Verfügung. Weiterhin können hier auch beatmete Patienten auf-genommen werden, was nicht in jeder Klinik mit Frühreha-Betten (Phase B) möglich ist. Das Ziel der Frührehabilita-tion ist eine Vermeidung von Komplika-tionen, Stabilisierung und Aufbau der Bewusstseinslage und die Anbahnung der motorischen und kognitiven Rehabilita-tion. Gerade die Stabilisierung der pul-monalen Situation ist eine große Heraus-forderung. Viele Patienten der Frühreha sind lange Zeit von einer Beatmung ab-hängig gewesen. Für Patienten, die noch beatmungspflichtig in die Frühreha kom-men, beginnt nun der Weg der Entwöh-nung (Weaning). Diese muss behutsam nach einem Weaningkonzept mit Wea-ningplan erfolgen. In der BDH-Klinik-Vallendar konnten in 2011 mehr als 100 beatmete Patienten aufgenommen wer-den, wovon 86% erfolgreich und dauer-haft von der Beatmung entwöhnt wurden.

Phase CPatienten, die in Phase C eingestuft wer-den, müssen stabile Vitalwerte aufweisen. In der Phase C erfolgt eine intensive Be-handlung schwerer kognitiver und senso-

Buchtipp

Ch. Fiedler, M. Köhrmann, R. Kollmar

Pflegewissen Stroke Unit

Springer Verlag Berlin Heidelberg 2013-01-10

ISBN 978-3-642-29994-0; 49,95 €

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motorischer Defizite. Der Patient zeigt bereits bessere Aufmerksamkeitslei-stungen und kann kooperativ an mehre-ren Therapiesitzungen täglich teilnehmen. Im Vergleich zur Phase B, liegt in der Pha-se C der Pflegebedarf stärker auf der Un-terstützung und des Trainings in den Aktivitäten des täglichen Lebens (ATL)als in der Patientenüberwachung. Durch bauliche Nähe der Stationen können in der BDH-Klinik-Vallendar Patien ten der Phase C bei einer Zustandsverschlechte-rung schnellstmöglich wieder in die Frühreha rückübernommen werden.

Phase DDer Patient ist jetzt mobilisiert und in der Lage, über mehrere Stunden täglich kon-zentriert an therapeutischen Maßnahmen teilzunehmen. In dieser Phase erfolgen auch Gruppentherapien, in denen der Fokus des Patienten nicht nur auf seiner eigenen Erkrankung liegt. In den ADL-Leistungen (Leistungen des alltäglichen Lebens) ist er selbstständig und hat ge-lernt, bleibende Defizite mit und ohne Hilfsmittel zu kompensieren. Ziel ist es jetzt, eine möglichst hohe Lebensqualität zu erlangen sowie die Wiedereingliede-rung ins familiäre und gesellschaftliche Leben mit sozialer Kompetenz und Un-abhängigkeit zu schaffen.

Ambulante Phase ENach der stationären Rehabilitation kann der Patient die ambulante Weiterversor-gung in Anspruch nehmen. Der Patient wiederholt in seiner häuslichen Umge-bung das Selbstübungsprogramm und ist bereits wieder in der Familie und in der Arbeitsstelle integriert.

Medizinisch berufliche Rehabilitation Mit der medizinisch-beruflichen Rehabi-litation (MBR) wird eine durchgehende Rehabilitation bis zur beruflichen Einglie-derung gewährleistet. Hier erfolgen auch rehaspezifische Ausbildungen bis hin zu beruflichen Maßnahmen am Arbeitsplatz. Diese Maßnahmen ermöglichen es, trotz fortbestehender neurologischer Defizite, in ein Schul- oder Berufsleben zurückzu-kehren. Die Teilhabe an allen relevanten sozialen Feldern sollen wieder möglich werden.

Phase FLeider schaffen es nicht alle Patienten die Phasen A-E oder sogar MBR zu durch-laufen. Viele bleiben in der Phase A ste-hen. Sind keine erkennbaren Behand-lungsfortschritte mehr zu erzielen, findet die Überleitung in Phase F statt, in der dauerhaft unterstützende, betreuende und/oder zustandserhaltende Maßnah-men erforderlich sind. Immer mehr Pfle-geeinrichtungen sind in der Lage, Pati-enten der Phase F zu übernehmen. Die Versorgung solcher Patienten ist sehr auf-wendig. Im häuslichen Bereich wird die Versorgung durch sehr kostenintensive 24 Stunden- Intensivpflegedienste ermög-licht. Leider kommen häufig auch junge Patienten der Phase F in Altenpflege-heime, die nicht für die Versorgung von jungen Menschen geeignet sind. Eine zu-kunftsweisende Alternative stellen hier Patienten-Wohngemeinschaften dar.

Rehabilitation braucht PflegeDas deutsche Gesundheitssystem bietet ein gut ausgebautes Rehasystem. Für die Pflege ist die Versorgung von neurolo-

▶ Patienten mit einem Schlaganfall müssen schnellstmöglich in einer spezialisierten Klinik, im Idealfall mit angegliederter Stroke-Unit, behan-delt werden.

▶ Pflegerisches Ziel ist, schon in der Akutphase die Selbstständigkeit des Patienten zu fördern und zu erhalten.

▶ Die Rehabilitation erfolgt anhand eines Phasenmodells, das bereits in der Akutklinik ansetzt.

FA ZIT FÜR DIE PFLEGE

Peter NeubauerFachpfleger für Intensivpflege Dipl.-Pflegepädagoge (FH) 56294 Münstermaifeld psneubauer@gmx.deLiteratur beim Verfasser

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gischen Patienten eine echte Herausfor-derung. In kaum einer anderen medizi-nischen Fachrichtung ist so viel pflege-risches Know-how notwendig wie in der Betreuung von schwerst neurologisch er-krankten Menschen. In kaum einer ande-ren kann aber auch durch fachkompetente Pflege so viel für die Wiederherstellung eines Patienten getan werden. Pflegende brauchen hier Empathie, hohe fachliche Kompetenz und viel Geduld bei langwie-rigen Heilungsprozessen.