Vertrag Tonsillotomie - Ärztekammer Nordrhein · Tonsillektomie das schonendere, schmerzärmere und zugleich risikolosere Verfahren dar. Mit diesem Vertrag soll daher die Schaffung

Vertrag

nach § 73c SGB Vüber die Durchführung einer

Tonsillotomie

im Rahmen der besonderen ambulanten ärztlichen Versorgung

zwischen

der Kassenärztlichen Vereinigung NordrheinTersteegenstr. 9, 40474 Düsseldorf- im Folgenden KV Nordrhein genannt -

und

der KnappschaftKnappschaftstraße 1, 44789 Bochumvertreten durch das zuständige Mitglied der Geschäftsführung- im Folgenden Knappschaft genannt -

Übersicht der Anlagen:

Anlage 1: Teilnahmeantrag HNO-OperateurAnlage 2: Teilnahmeantrag VersicherteAnlage 2.1: VersicherteninformationAnlage 3: Vergütung - AbrechnungAnlage 4: PraxisbegehungAnlage 5: Arztbrief an überweisenden ArztAnlage 5.1: Arztbrief an überweisenden Arzt incl.

Dokumentationsbogen 2. und 3. Nachbehandlung

Anlage 6: Dokumentationsbogen HNO-OperateurAnlage 7: Postoperatives Merkblatt für die ElternAnlage 8: Teilnahmeantrag konservativ tätiger

HNO-ArztAnlage 9 Teilnahmeantrag Anästhesist

Präambel

Erklärtes Ziel der Vertragspartner ist die Etablierung einerhochwertigen und qualitätsgesicherten Patientenversorgung.In dem Bestreben, diesem Anspruch gerecht zu werden, sinddie Vertragspartner fortwährend bemüht, die medizinischeVersorgung der Versicherten zu verbessern und den Zugang zuneuen Behandlungsmethoden zu ermöglichen.

Aus Sicht der Vertragspartner besteht Anlass zum Handeln, dader Eingriff der Tonsillotomie bei Kindern mit der Indikation einer nichtinfektiösen kindlichen Tonsillenhyperplasie nicht

vom Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherungumfasst ist. Die Operation wird daher nur als private IGeL- Leis tung angeboten. Da die von einer Tonsillenhyperplasie be-troffenen Kinder jedoch unter schwerwiegenden Symptomenleiden, ist der Eingriff der Tonsillotomie medizinisch gebotenund stellt im Vergleich zu dem alternativen und über die gesetzliche Krankenversicherung abrechenbaren Eingriff derTonsillektomie das schonendere, schmerzärmere und zugleichrisikolosere Verfahren dar.

Mit diesem Vertrag soll daher die Schaffung einer hohen undgleich bleibenden Qualität dieser neuen Behandlungsmethodedurch Vorgabe folgender Struktur-, Prozess- und Qualifika-tionsanforderungen etabliert werden.

§ 1Geltungsbereich / Vertragsgegenstand

1. Der Vertrag findet Anwendung in der Versorgungsregionder KV Nordrhein.

2. Der Vertrag gilt für die Versicherten der Knappschaft, diedie entsprechenden Voraussetzungen nach § 7 dieses Ver-trages erfüllen.

3. Gegenstand des Vertrages ist die Durchführung der Tonsil-lotomie sowie die Durchführung etwaiger erforderlicherKombinationseingriffe (Adenotomie, Parazentese mit Le-gen einer Paukendrainage) einschließlich der erforderli-chen Nachbehandlungen.

§ 2Pflichten der KV Nordrhein

1. Die KV Nordrhein informiert die teilnahmeberechtigten Ärzte im Geltungsbereich dieses Vertrages über die Anfor-derungen und Inhalte des Vertrags.

2. Die KV Nordrhein erstellt und führt ein Verzeichnis über dieteilnehmenden Ärzte. Die KV Nordrhein stellt die aktuelleFassung des Verzeichnisses monatlich, bei Bedarf auchhäufiger, der Knappschaft öffentlich zugänglich in elektro-nischer Form im Internet (www.kvno.de) zur Verfügung. DieKnappschaft kann auf die Seite verlinken, auf der die KV Nordrhein das Verzeichnis der teilnehmenden Ärzte ver-öffentlicht.

3. Die KV Nordrhein informiert die Knappschaft im Rahmender monatlichen Lieferung des Arztverzeichnisses über denBeginn und das Ende der Teilnahme der Ärzte nach § 3.

§ 3Teilnahme der Ärzte

1. Teilnahmeberechtigt sind alle zugelassenen bzw. in einemMVZ oder bei einem Vertragsarzt angestellten Fachärzte der

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Rheinisches ÄrzteblattAmtliche Bekanntmachungen

folgenden Fachgruppen, die ihren Vertragsarztsitz im Be-zirk der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein haben so-wie Ärzte, die aufgrund einer durch den Zulassungsaus-schuss genehmigten Zweigniederlassung oder einer durchden Zulassungsausschuss genehmigten Tätigkeit in einerüberörtlichen Berufsausübungsgemeinschaft berechtigtsind, im Bereich der KV Nordrhein Leistungen zu erbringenund abzurechnen:

a. Fachärzte für Hals-Nasen-Ohren-Heilkundeb. Fachärzte für Anästhesiologie.

2. Die Teilnahme an diesem Vertrag ist freiwillig.

3. Fachärzte für Hals-Nasen-Ohren Heilkunde mit Genehmi-gung zum ambulanten Operieren gemäß § 115b SGB V, dieim Rahmen dieses Vertrages operativ tätig werden möch-ten, (HNO-Operateur), beantragen ihre Teilnahme am Ver-trag mittels der Teilnahmeerklärung nach Anlage 1 unterBeifügung der erforderlichen Nachweise gemäß § 4 bei derHauptstelle, Abteilung Qualitätssicherung der KV Nord-rhein.

4. Fachärzte für Hals-Nasen-Ohren Heilkunde, die konservativtätig sind, beantragen ihre Teilnahme am Vertrag mittelsder Teilnahmeerklärung nach Anlage 8 bei der Hauptstelle,Abteilung Qualitätssicherung der KV Nordrhein.

5. Fachärzte für Anästhesiologie beantragen ihre Teilnahmeam Vertrag mittels der Teilnahmeerklärung nach Anlage 9bei der Hauptstelle, Abteilung Qualitätssicherung der KVNordrhein.

6. Mit der Teilnahmeerklärung erkennen die Ärzte die Inhaltedieses Vertrages als verbindlich an.

7. Bei Erfüllung der Teilnahmevoraussetzungen erteilt die KVNordrhein dem Vertragsarzt eine Teilnahme- und Abrech-nungsgenehmigung.

8. Zur Aufrechterhaltung der Teilnahme haben die in Absatz 3 bis 5 genannten Fachärzte die jeweils in den §§ 3 bis 5 be-schriebenen Voraussetzungen zu erfüllen.

9. Die Fachärzte können ihre Teilnahme an dem Vertragschriftlich gegenüber der KV Nordrhein kündigen. Die Kün-digung ist zu richten an die für den Arzt jeweils zuständigeBezirksstelle der KV Nordrhein, Abtlg. Qualitätssicherung.Die Kündigungsfrist beträgt 6 Wochen zum Ende einesQuartals.

10. Der teilnehmende Facharzt kann nach vorheriger Ermah-nung und Abstimmung der Vertragspartner untereinandervon der Teilnahme an dem Vertrag ausgeschlossen werden,wenn er die Anforderungen und Verpflichtungen aus diesemVertrag nicht oder nicht ordnungsgemäß erfüllt oder gegenvertragsärztliche Pflichten bei Erbringung der Leistungennach § 8 dieses Vertrages verstößt.

11. Die Teilnahme des Facharztes am Vertrag endet, ohne dasses einer Kündigung bedarf

a. dem Ruhen oder mit der Beendigung der vertragsärzt-lichen Tätigkeit

b. mit Weigerung des HNO-Operateurs, die gemäß § 5 Ab-satz 1 zu der Praxisbegehung und Überprüfung bei Be-gehung erforderliche Gestattung oder die bei Überprü-fung erforderliche Mitwirkung beizubringen

c. mit Ausschluss aus dem Vertrag durch die Vertragspart-ner gemäß Absatz 10.

Die Teilnahme der Ärzte endet ferner, ohne dass es einerKündigung bedarf, mit Beendigung des Vertrages.

12. Konservativ tätige Fachärzte für Hals-Nasen und Ohrenheil-kunde sowie Anästhesisten, die bereits am zum 31.03.2015beendeten Vertrages zwischen der KV Nordrhein und derKnappschaft vom 28.11.2011 teilgenommen haben, könnenan diesem Vertrag nur teilnehmen, wenn diese entspre-chend dieses Paragraphen einen Antrag zur Teilnahme stel-len und die Voraussetzungen für eine Teilnahme erfüllen.

§ 4Teilnahmevoraussetzungen für den operativ tätigen HNO-Arzt

1. Teilnahmeerklärung: Vorlage der unterschriebenen Teil-nahmeerklärung (Anlage 1).

2. Geräte: Durchführung der Tonsillotomie mit folgenden Ge-räten der HNO-Chirurgie: • Lasergeräte (CO2 Laser, Diodenlaser, Nd: YAG Laser) • Radiofrequenzgeräte und • Coblationsgeräte.

3. Sachkundenachweis, sofern der Eingriff mittels Laser er-folgt: Nachweis einer erfolgreichen Teilnahme an einem Laserschutz-Kurs, der zur Erbringung der im Vertrag ge-nannten Operationsleistungen qualifiziert. Die Anforderun-gen der Unfallverhütungsvorschrift BGV B2 in der jeweilsgültigen Fassung sind zu erfüllen.

4. Bauliche und apparative Ausstattung: Nachweis folgenderVoraussetzungen mittels unterschriebener Teilnahmeerklä-rung durch den teilnehmenden Arzt:

a. Bereitstellung und Einhaltung der erforderlichen bauli-chen, apparativ-technischen und hygienischen Voraus-setzungen zur ordnungsgemäßen Durchführung vonTonsillotomien gemäß den Anforderungen der Quali-tätssicherungsvereinbarung nach § 115b SGB V

b. Sofern der Eingriff mittels Laser erfolgt, Zulassung des La-sergeräts nach der Medizin-Produkte-Betreiberverordnung

c. Hinsichtlich der Wartung sind die Unfallverhütungsvor-schriften und die Bestimmungen der Medizin-Produkte-Betreiberverordnung zu erfüllen.

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5. Zur Überprüfung der Aufgaben und Pflichten der Ärzte ausdiesem Vertrag behält sich die KV Nordrhein das Recht vor,in regelmäßigen Abständen Praxisbegehungen und Stichpro-benprüfungen durchzuführen. Die Knappschaft wird über ei-ne bevorstehende Praxisbegehung und Stichprobenprüfungund anschließend über das Ergebnis der Überprüfung infor-miert. Näheres zum Ablauf der Praxisbegehungen und Stich-probenprüfungen ist in Anlage 4 des Vertrages geregelt.

6. Sobald der Arzt die Teilnahmevoraussetzungen nicht mehrerfüllt, teilt er dies der KV Nordrhein unverzüglich schrift-lich mit.

§ 4 aTeilnahmevoraussetzungen für den konservativ tätigen

HNO-Arzt

1. Vorlage der unterschriebenen Teilnahmeerklärung nach Anlage 8.

2. Durch die KV Nordrhein erteilte Genehmigung zur Teilnah-me am Vertrag.

§ 4 bTeilnahmevoraussetzungen für den Facharzt für

Anästhesiologie

1. Vorlage der unterschriebenen Teilnahmeerklärung nach Anlage 9.

2. Durch die KV Nordrhein erteilte Genehmigung zur Teilnah-me am Vertrag.

§ 5Pflichten der operativ tätigen HNO-Ärzte

1. Praxisbegehung: Mit der Teilnahmeerklärung verpflichtetsich der Arzt, Praxisbegehungen und Überprüfungen bei Be-gehung durch die KV Nordrhein zu gestatten und im erfor-derlichen Umfang mitzuwirken. Näheres zum Ablauf derPraxisbegehung, zum Umfang der Prüfung und zum Vorhal-ten erforderlicher Unterlagen ist in Anlage 4 dieses Vertra-ges geregelt.

2. Namentliche Veröffentlichung: Der Arzt erklärt mit seinerTeilnahme sein Einverständnis zur namentlichen Veröffent-lichung im Verzeichnis der KV Nordrhein. Die aktuelle Fas-sung des Verzeichnisses befindet sich öffentlich zugänglichin elektronischer Form im Internet (www.kvno.de). Weiter-hin erklärt der Arzt sein Einverständnis zur Veröffentli-chung des Namens, der Adresse sowie der Telefon- und Fax-nummer der Praxis auf der Homepage der Knappschaft.

Einschreibung der Versicherten: Prüfung der Eignung fürdie Teilnahme und Einschreibung in den Vertrag mittelsTeilnahmeerklärung des Versicherten (Anlage 2). Die teil-

nehmenden Ärzte übersenden die Teilnahmeerklärungender Versicherten jeweils monatlich an ihre Bezirksstelle;die KV Nordrhein wird ein elektronisches Verzeichnis überdie teilnehmenden Patienten erstellen. Die Teilnahmeer-klärungen der Versicherten werden durch die KV Nordrheinmonatlich an die Knappschaft weitergeleitet.

3. Abrechnung: Die Abrechnung der erbrachten Leistungen er-folgt mittels zertifizierter Praxissoftware an die KV Nord-rhein.

4. Geräteanschaffung: Pflicht zur umgehenden Anzeige vonGerätekauf bzw. –abmeldung für Geräte nach § 5 Absatz 2des Vertrages. Die Anzeige ist zu richten an die Hauptstelleder KV Nordrhein, Abtlg. Qualitätssicherung.

5. Gerätewartung: Hinsichtlich der Wartung sind die Unfall-verhütungsvorschriften und die Bestimmungen der Medizin-Produkte-Betreiberverordnung zu erfüllen.

6. Einhaltung Leitlinien: Die teilnehmenden Ärzte verpflichtensich -entsprechend der Erbringung der Leistungen- zur Ein-haltung folgender Leitlinien in ihrer jeweils gültigen Fassung:

� Leitlinie für ambulantes Operieren und Tageschirurgieder Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin

� HNO-Leitlinien � Leitlinie zur postoperativen Überwachung der Deut-

schen Gesellschaft für Anästhe siologie und Intensivme-dizin und des Berufsverbands Deutscher Anästhesisten

� Richtlinie der Bundesärztekammer zur Qualitätssiche-rung ambulanter Operationen, Qualitätssicherungsver-einbarung nach § 115b SGB V.

7. Indikationsstellung: Voraussetzung für die Erbringung undAbrechnung der Leistungen nach § 8 dieses Vertrages istder Nachweis der Indikationsstellung durch den Arzt, derden Eingriff durchführt. Dazu sind die folgenden Kriterienin vollem Umfang zu belegen:

a. Diagnose: Vorliegen der Diagnose Tonsillenhyperplasie (ICD-10J35.1 oder J35.3)

b. Alter: Teilnahmeberechtigt sind alle bei der Knappschaft Ver-sicherten, die mindestens das zweite Lebensjahr, je-doch noch nicht das siebte Lebensjahr vollendet haben.

c. Anamnese: Die Krankheitsgeschichte des Patienten muss folgendeklinisch relevante Indikationen aufweisen. Ein alterna-tives Vorliegen ist ausreichend:– schlafbezogene Atmungsstörungen/obstruktive

Schlafapnoe– nachgewiesene Gedeihstörung– nachgewiesenes gestörtes Ess- und Trinkverhalten– chronische Mittelohrentzündungen.



Die Krankheitsgeschichte des Patienten darf keine derfolgenden Indikationen aufweisen:

– Retonsillotomie – mehr als 3 antibiotikapflichtige Tonsillitiden – schwerwiegende Nebenerkrankungen– Gerinnungsstörungen– akute Tonsillitis.

Die Indikation ist nach Absatz 9 zu dokumentieren.

8. Photodokumentation: Darüber soll eine die Indikations-stellung begleitende und unterstützende prä- und postope-rative Photodokumentation über den Zustand der Tonsillenerstellt werden. Die Photos sind jeweils im narkotisiertenZustand des Patienten unmittelbar vor der bevorstehendenOperation und direkt im Anschluss an die Operation aufzu-nehmen. Die Photodokumentation verbleibt in der Praxisdes Arztes und ist der KV Nordrhein nach Aufforderung vor-zulegen.

9. Dokumentation: Um eine bestmögliche Patientenversorgungim Rahmen dieses Vertrages zu gewährleisten, sollen dieteilnehmenden Ärzte ihre prä-, intra- und postoperativ er-brachten Leistungen elektronisch dokumentieren (Anlage 6).Ist eine Realisierung durch die Arztpraxis zurzeit noch nichtmöglich, kann übergangsweise die Dokumentation auch inherkömmlicher Art (Papier) erfolgen, die Dokumentationensind in der Arztpraxis zu archivieren und können durch dieKV Nordrhein im Einzelfall angefordert werden.

10. Anwesenheit weiterer Personen bei der Operation: BeiDurchführung der Tonsillotomien ist die Anwesenheit fol-gender Personen während der gesamten Dauer der Opera-tion verpflichtend: Anästhesist und Anästhesie-Schwester.Gegebenenfalls und nach Bedarf kann eine OP-Schwesterhinzugezogen werden. Der Arzt bestätigt die Anwesenheitder genannten Personen in der Dokumentation nach § 5 Ab-satz 9.

11. Kooperation mit dem zuweisenden Arzt: Der Arzt hat sicher -zustellen, dass vor Durchführung des Eingriffs eine die Operationsfähigkeit des Patienten bestätigende Unter -suchung vorliegt. Im Nachgang zu der Operation erstellt derArzt einen Arztbrief mit einem Verlaufsbericht der Opera -tion und Empfehlungen hinsichtlich der zu treffenden Nach-sorge und leitet diesen an die Sorgeberechtigten oder denzuweisenden Arzt weiter (Anlage 5).

12. Merkblatt über Verhaltensregeln; Erreichbarkeit des Arztes:Der Arzt händigt den Sorgeberechtigten des Patienten imAnschluss an die durchgeführte Tonsillotomie ein Merkblattmit postoperativen Verhaltensregeln und Informationenüber mögliche Komplikationen aus (Anlage 7). Alternativkann auch ein bereits in der Praxis verwendetes Merkblattmit identischen Inhalten der Anlage 7 verwendet werden.Das Merkblatt enthält zudem eine Telefonnummer des Arz-tes, unter welcher dieser bis 24 Stunden nach der Opera-tion für Rückfragen der Sorgeberechtigten telefonisch er-

reichbar ist. Zusätzlich führt der Operateur eine Befund-kontrolle oder eine telefonische Rücksprache mit den Sorge -berechtigten des Patienten am Operationstag durch.

13. Kooperation mit dem nachbehandelnden HNO-Arzt: Deroperativ tätige Arzt übermittelt einen Dokumentations -bogen in Papierform (Anlage 5.1) zur Dokumentation derNachbehandlung zwei und drei – sofern er diese nichtselbst erbringt – sowie einen Arztbrief mit einem Verlaufs-bericht der Operation und Empfehlungen hinsichtlich derzu treffenden Nachsorge in geeigneter Form an den konser-vativ tätigen nachbehandelnden HNO-Arzt.

§ 6Pflichten der konservativ tätigen HNO-Ärzte

1. Mit der Abrechnung der Symbolnummern Ziffern 97070Eund 97070F für die zweite und dritte Nachbehandlung ver-pflichten sich die konservativ tätigen Ärzte, einen von demoperativ tätigen Arzt in geeigneter Form übermittelten Do-kumentationsbogen in Papierform auszufüllen und in ihrerPatientenakte im Rahmen der normalen Aufbewahrungs -fris ten zu archivieren. Im Bedarfsfalle kann die KV Nord-rhein die Dokumentation anfordern.

2. Neben den Symbolnummern 97070E und 97070F ist eineparallele privatärztliche Abrechnung nach GOÄ gegenüberdem Patienten sowie nach EBM gegenüber der KV Nord-rhein ausgeschlossen.

§ 7Teilnahme der Versicherten

1. Teilnahmeberechtigt sind alle bei der Knappschaft Versi-cherten, die mindestens das zweite Lebensjahr, jedochnoch nicht das siebte Lebensjahr vollendet haben und dieEinschlusskriterien zur Indikationsstellung nach § 5 Abs. 7erfüllen und bei denen keine der unter Buchstabe c ge-nannten Ausschlusskriterien vorliegen.

2. Sorgeberechtigte, die an der Durchführung einer Tonsillo-tomie ihres nach dem Vertrag teilnahmeberechtigten Kin-des interessiert sind, werden von der Knappschaft umfas-send über Inhalte, Sinn, Zweck und Umfang der vertrag -lichen Leistungen informiert. Im Nachgang zu dem Aufklä-rungsgespräch erhalten die Sorgeberechtigten ein Informa-tionsblatt mit einem Überblick über das Krankheitsbild unddie Symptome der Tonsillenhyperplasie, über den geplan-ten Eingriff und die Inhalte und Leistungen nach diesemVertrag entsprechend Anlage 2.1. Alternativ kann auch einbereits in der Praxis verwendetes Merkblatt mit identi-schen Inhalten der Anlage 2.1 verwendet werden.

3. Die Teilnahme des Versicherten ist freiwillig und beginntmit dem Tag der Unterzeichnung der Teilnahmeerklärung(Anlage 2) durch den/die Sorgeberechtigten. Die Versicher-ten bzw. der/die Sorgeberechtigte/n können die Teilnahme-



erklärung innerhalb von zwei Wochen nach deren Abgabe inTextform oder zur Niederschrift bei ihrer Krankenkasse oh-ne Angabe von Gründen widerrufen. Zur Fristwahrung ge-nügt die rechtzeitige Absendung der Widerrufserklärung andie Krankenkasse. Die Widerrufsfrist beginnt, wenn dieKrankenkasse dem Versicherten eine Belehrung über seinWiderrufsrecht in Textform mitgeteilt hat, frühestens je-doch mit der Abgabe der Teilnahmeerklärung.

4. Die Versicherten können ihre Teilnahme jederzeit schrift-lich gegenüber ihrer Krankenkasse mit einer Frist von 8 Wo-chen zum Ende des Quartals kündigen. Die Krankenkassewird die behandelnden Ärzte des Patienten unverzüglichüber die Kündigung der Teilnahme und den Zeitpunkt ihresWirksamwerdens informieren. Bis zur Wirksamkeit der Kün-digung, längstens bis zu ihrer Bekanntgabe für den Fall,dass die Krankenkasse die Ärzte nicht rechtzeitig informierthat, haben die Ärzte einen Vergütungsanspruch für Be-handlungen nach diesem Vertrag.

5. Die Teilnahme der Versicherten an diesem Vertrag endetaucha. ein Jahr nach der Einschreibungb. mit dem Ende der Mitgliedschaft / des Versicherungs-

verhältnisses bei der teilnehmenden Krankenkasse, c. mit dem Ende des nachgehenden Leistungsanspruchs

nach § 19 SGB Vd. bei Beendigung des Vertrages.

§ 8Leistungen

Im Rahmen dieses Vertrages haben die nach § 7 des Vertragesteilnahmeberechtigten Versicherten Anspruch auf folgendeLeistungen:

a. Durchführung einer Tonsillotomie sowie Durchführungetwaiger erforderlicher Kombinationseingriffe (Adeno-tomie, Parazentese mit Legen einer Paukendrainage)durch einen am Vertrag teilnehmenden Arzt

b. Durchführung der zu den operativen Eingriffen notwen-digen Anästhesien

c. Durchführung von drei postoperativen Nachbehandlun-gen. Die Durchführung der ersten Nachbehandlung er-folgt durch den Arzt, der den Eingriff vorgenommen hat.Die weiteren zwei Nachbehandlungen können auch voneinem konservativ tätigen Facharzt für Hals-Nasen-Oh-ren-Heilkunde erbracht werden. Für die Durchführungder Nachbehandlungen gelten folgende Zeitabstände:

1. Nachbehandlung: 1 bis 2 Tage nach erfolgter Opera-tion2. Nachbehandlung: 1 Woche nach erfolgter Operation3. Nachbehandlung: 4 bis 6 Wochen nach erfolgter Operation

d. Umfassendes Aufklärungsgespräch über die Inan-spruchnahme der vom Vertrag umfassten Leistungen so-wie die Vor- und Nachteile einschließlich der möglichenRisiken und Komplikationen einer Tonsillotomie. ImNachgang zu dem Aufklärungsgespräch erhalten dieSorgeberechtigten ein Informationsblatt mit einemÜberblick über das Krankheitsbild und die Symptomeder Tonsillen hyperplasie, über den geplanten Eingriffund die Inhalte und Leis tungen nach diesem Vertragentsprechend Anlage 2.1

e. Aushändigung eines Merkblatts mit postoperativen Ver-haltensregeln und Informationen über mögliche seltenauftretende Komplikationen entsprechend Anlage 7. DasMerkblatt enthält zudem eine Telefonnummer des Arztes, unter welcher dieser bis 24 Stunden nach derOperation telefonisch erreichbar ist

f. Befundkontrolle/Anruf des HNO-Operateurs am Operati-onstag.

Die Leistungen nach § 7 Nr. d bis f des Vertrages haben gegen-über dem/den Sorgeberechtigten zu erfolgen.

§ 9Vergütung

1. Die nach diesem Vertrag abrechenbaren Leistungen sowiederen Vergütung sind in Anlage 3 des Vertrages geregelt.Mit den dort aufgeführten Vergütungen sind sämtliche imZusammenhang mit der Tonsillotomie stehenden Leistun-gen des Operateurs und des Anästhesisten, inklusive deranfallenden prä- und postoperativen Konsultationen, desMedikamenten- und Sprechstundenbedarfs der Kosten fürRadiofrequenzsonden und der Sachkosten im Rahmen derCoblation sowie der durch die Verwendung der Geräte zurDurchführung der Tonsillotomien anfallenden Sachkostenabgegolten. Komplikationsbedingte Folgeeingriffe, die inunmittelbarem zeitlichen und sachlichen Zusammenhangmit dem Eingriff der Tonsillotomie und etwaiger erforder -licher Kombinationseingriffe stehen und dem Verantwor-tungsbereich des HNO-Operateurs zuzuordnen sind, sindBestandteil der Vergütungen.

2. Eine parallele privatärztliche Abrechnung nach GOÄ für Leis - tungen nach § 8 dieses Vertrages gegenüber dem Patientenist ausgeschlossen. Auch der Ansatz von EBM-Abrech-nungsziffern für sämtliche mit dem Eingriff in Zusammen-hang stehenden Leistungen nach § 8 dieses Vertrages istausgeschlossen, sofern und soweit in diesem Vertrag nichtsanderes bestimmt ist.

3. Die Vergütung sämtlicher Honorare erfolgt außerhalb dermorbiditätsbedingten Gesamtvergütung.



§ 10Abrechnungsverfahren

1. Die erbrachten Leistungen nach § 8 dieses Vertrages sindvon den teilnehmenden Ärzten kalendervierteljährlich überdie KV Nordrhein abzurechnen. Die Abrechnung ist nur beivollständiger Leistungserbringung möglich und erfolgt un-ter Angabe der festgelegten Symbolnummern und der ICD10 J 35.1 bzw. ICD 10 J 35.3.

2. Die KV Nordrhein erfasst die von den teilnehmenden Ärztenabgerechneten Leistungen kalendervierteljährlich im Rah-men der Abrechnung für kurative Leistungen und rechnetsie mit der Knappschaft ab.

Das Honorarvolumen für die Vergütung der Leistungen die-ses Vertrages wird detailliert nach Mitgliedern, Familien-versicherten und Rentnern im Formblatt 3 unter dem Konto409, Kapitel 90 bis zur 6. Ebene erfasst und ausgewiesen.

3. Die Knappschaft erhält halbjährlich komprimierte Abrech-nungsdaten über die abgerechneten Leistungen.

4. Im Übrigen wird das Abrechnungsverfahren für Leistungenaus diesem Vertrag (Ablauf und Inhalt der Abrechnung, Zahlungstermine, sachlich/rechnerische Berichtigung, etc.)entsprechend dem allgemeinen technischen und organisa-torischen Ablauf innerhalb der KV Nordrhein durchgeführt.

§ 11Verwaltungskosten

Die KV Nordrhein erhebt von den teilnehmenden Ärzten für dieDurchführung der Abrechnung einen Verwaltungskosten -beitrag entsprechend ihrer Satzung in der jeweils aktuellenFassung.

§ 12Datenschutz

Bei der Durchführung und Dokumentation der Behandlung so-wie der Weitergabe von Verwaltungsdaten und medizinischenDaten bleiben die ärztliche Schweigepflicht und das Sozialge-heimnis unberührt und sind von den Vertragspartnern zu be-achten.

§ 13Salvatorische Klausel

Sollten einzelne Bestimmungen dieses Vertrages unwirksamsein oder werden bzw. Lücken enthalten, so wird die Gültigkeitdes Vertrages im Übrigen nicht berührt. Die Vertragspartnerverpflichten sich, etwaige unwirksame oder undurchführbareVertragsbestimmungen bzw. vorhandene Lücken zu ersetzenoder zu ergänzen, die dem Zweck des Vertrages am Nächstenkommen.

§ 14Schlussbestimmungen

1. Der Vertrag tritt am 01.04.2015 in Kraft und ersetzt den bis-herigen Vertrag zwischen der KV Nordrhein und der Knapp-schaft vom 28.11.2011.

2. Der Vertrag kann von jedem Vertragspartner mit einer Fristvon 3 Monaten zum Quartalsende gekündigt werden, frühes -tens jedoch zum 31.12.2015.

3. Sofern der Gemeinsame Bundesausschuss während derLaufzeit des Vertrages eine Entscheidung zur Aufnahme derTonsillotomie in den Leistungskatalog der gesetzlichenKrankenversicherung trifft, tritt der Vertrag ab dem Zeit-punkt außer Kraft, ab dem diese Leistung über eine ent-sprechende EBM-Nummer abrechenbar ist.

4. Nebenabreden, Änderungen und Ergänzungen dieses Ver-trages einschließlich der Anlagen bedürfen zu ihrer Wirk-samkeit der Schriftform. Dies gilt auch für einen etwaigenVerzicht auf das Schriftformerfordernis selbst. MündlicheAbreden bestehen nicht.

5. Die Anlagen sind Bestandteil dieses Vertrages.

Düsseldorf, Bochum, den 04.02.2015

Kassenärztliche Vereinigung NordrheinDr. med. Peter Potthoff, Mag. iur. Bernhard BrautmeierVorsitzender Stellvertretender Vorsitzender

KnappschaftBettina am OrdeGeschäftsführung

Die Anlagen 1 – 9 finden Sie auf den folgenden Seiten





Anlage 1Teilnahmeantrag HNO-Operateur

siehe auch nächste Seite – die Formulare finden Sie auch unter www.kvno.de

� Die Antragstellung erfolgt für mich persönlich � Die Antragstellung erfolgt für einen angestellten Arztangestellt seit:bei:

Titel Vorname Name

Straße/Nr. PLZ/Ort

Telefon Nr. Fax Nr.

Lebenslange Arzt-Nr. (LANR) Betriebsstätten Nr. (BSNR)

Berufsausübungsgemeinschaft mit:

Tätigkeit im MVZ Betriebsstätten Nr. (BSNR)

Erbringung der beantragten Leistungen an mehreren Standorten (Bitte Standorte angeben):

Kassenärztliche Vereinigung NordrheinHauptstelle Qualitätssicherung Ansprechpartnerin: Silke SchlickTersteegenstraße 3 Durchwahl: (0211) 5970 838840474 Düsseldorf [email protected]

Ansprechpartnerin: Christine DammrathDurchwahl: (0211) 5970 [email protected]

Telefax: (0211) 5970-8160

Teilnahme- und Einwilligungserklärung des HNO-Operateurs am Vertrag nach § 73c SGB V über die Durchführung einer Tonsillotomie

im Rahmen der besonderen ambulanten ärztlichen Versorgunggültig ab dem 01.04.2015

1. In Kenntnis der Vertragsinhalte, insbesondere der Teilnahmevoraussetzungen nach § 3, der Pflichten der operativ tätigen Ärzte nach § 4, des Leistungsumfangs nach § 8 und der Evaluation nach § 9, erkläre ich hiermit meine Teil-nahme an dem Vertrag nach § 73c SGB V über die Durchführung von Tonsillotomien im Rahmen der besonderen am-bulanten ärztlichen Versorgung.

2. Für die Durchführung der Tonsillotomie verwende ich folgende/s gemäß dem Vertrag über die Durchführung einer Ton-sillotomie zugelassene/s Gerät/e:

� Lasergerät: CO2 Laser, Diodenlaser, Nd: YAG Laser (nicht Zutreffendes bitte streichen)� Radiofrequenzgerät des Typs� Coblationsgerät des Typs

Sofern der Eingriff mittels Laser erfolgt, müssen folgende Nachweise vorgelegt werden:• Zulassung des Lasergeräts nach der Medizinprodukte-Betreiberverordnung• Sachkundenachweis durch Absolvierung eines Laserschutz-Kurses, § 5 Absatz 3• Kopie des Wartungsbelegs (bei eigenen Geräten) bzw. bei einem Neugerät Kopie des Kaufbelegs, § 6 Absatz 6.

3. Ich verpflichte mich, die Zielsetzungen des Vertrages über die Durchführung einer Tonsillotomie zu verfolgen und diemich betreffenden Anforderungen und Verpflichtungen aus dem Vertrag zu erfüllen. Sobald ich die Anforderungen undVerpflichtungen, aus welchen Gründen auch immer, nicht mehr erfüllen kann, werde ich dies umgehend der Kassen-ärztlichen Vereinigung Nordrhein anzeigen.

4. Ich erkläre mich damit einverstanden, dass mein Titel, Vorname und Name zusammen mit meiner Praxisanschrift undPraxistelefonnummer / FAX unter www.kvno.de und auf der Webseite der Knappschaft veröffentlicht wird.

Ort, Datum

Unterschrift des Vertragsarztes Unterschrift des angestellten Arztes bzw. des MVZ-Vertretungsberechtigten

Praxisstempel



Anlage 2:Teilnahmeantrag Versicherte

Teilnahme- und Einwilligungserklärung der/des Sorgeberechtigten zur Teilnahme der/des Versichertenan dem Vertrag nach § 73c SGB V über die Durchführung einer

Tonsillotomie im Rahmen der besonderen ambulanten ärztlichen Versorgung

gültig ab dem 01.04.2015

1. Erklärung der/des Sorgeberechtigten zur Teilnahme der/des Versicherten

� Hiermit erkläre ich, dass ich bei der Knappschaft versichert bin.

� In Kenntnis der Teilnahmevoraussetzungen und der Leistungsinhalte erkläre/n wir/ich hiermit als Sorgeberechtig-te/r die Teilnahme meines/unseres Kindes an dem Vertrag nach § 73c SGB V über die Durchführung einer Tonsillo-tomie im Rahmen der besonderen ambulanten ärztlichen Versorgung.

Krankenkasse bzw. Kostenträger

Name, Vorname des Versicherten

geb. am

Kassen-Nr. Versicherten-Nr. Status

Betriebstätten-Nr. Arzt-Nr. Datum


Die Teilnahmevoraussetzungen und die Leistungsinhalte sind im Einzelnen in der Anlage zu dieser Teilnahme- und Einwilligungserklärung aufgeführt.

� Der Arzt meines/unseres Kindes hat mich/uns in einem persönlichen Gespräch ausführlich und umfassend über dieVor- und Nachteile einschließlich der möglichen Risiken und Komplikationen einer Tonsillotomie informiert.

� Die Teilnahme an dem Vertrag ist freiwillig und beginnt mit dem Tag der Unterzeichnung dieser Teilnahme- undEinwilligungserklärung. Für die Dauer dieser Behandlung (maximal sechs Wochen) besteht die Verpflichtung, nuran diesem Vertrag teilnehmende Ärzte und andere ärztliche Leistungserbringer nur auf deren Überweisung hin inAnspruch zu nehmen. Diese Bindung kann auf schriftlichen Antrag nur aus wichtigem Grund (Wohnortwechsel, Praxisaufgabe, Störung des Vertrauensverhältnisses) aufgehoben werden.

� Die Knappschaft hat umfassend über den Vertrag, die teilnehmenden Leistungserbringer, besondere Leistungenund Qualitätsstandards dieses Vertrages informiert.

Widerrufsrecht und Widerrufsfolgen� Meine/unsere Erklärung zu der Teilnahme an dem Vertrag kann ich/können wir innerhalb von zwei Wochen nach

deren Abgabe in Textform (z.B. Brief, Fax, E-Mail) oder zur Niederschrift gegenüber der Knappschaft ohne Anga-ben von Gründen widerrufen. Zur Fristwahrung genügt die rechtzeitige Absendung der Widerrufserklärung andie Knappschaft. Die Widerrufsfrist beginnt nach Abgabe der Teilnahmeerklärung.

� Es wird gewährleistet, dass ich/wir keine Kosten für Leistungen zu erbringen habe/haben, die ausschließlich imRahmen der besonderen ambulanten ärztlichen Versorgung vergütet werden.

� Die Teilnahme an dem Vertrag endet a) ein Jahr nach Abgabe der Teilnahmeerklärungb) mit dem Ende der Mitgliedschaft / des Versicherungsverhältnisses bei der teilnehmenden Krankenkasse,c) mit dem Ende des nachgehenden Leistungsanspruchs nach § 19 SGB V,d) bei Beendigung des Vertrages.

2. Erklärung der/des Sorgeberechtigten zur Einwilligung der/des Versicherten

� Ich/wir willige/n in die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung der Daten meines/unseres Kindes zum Zwecke derVertragsumsetzung, Leistungsabrechnung, Abrechnungsprüfung ein.

Die Hinweise zum Datenschutz in der Anlage zu dieser Teilnahme- und Einwilligungserklärung habe ich/haben wirgelesen und verstanden.

� Sollte die zweite und dritte postoperative Nachbehandlung anstatt vom Operateur von einem nachbehandelndenHNO-Arzt durchgeführt werden, willige ich/willigen wir in die Übermittlung des Befundes vom nachbehandelndenHNO-Arzt an den Operateur ein. Der Operateur überträgt die Angaben zu dem Befund in seine Dokumentation, dieim Anschluss an die KV Nordrhein mit der Quartalsabrechnung übersandt wird.

, denOrt Datum Unterschrift der/des Sorgeberechtigten

Information für den einschreibenden Arzt:Bitte senden Sie die unterschriebene Teilnahmeerklärung spätestens monatlich an die für Sie zuständige Bezirksstelleder KV Nordrhein.





Anlage zur Teilnahme- und Einwilligungserklärung

Teilnahmevoraussetzungen � Teilnahmeberechtigt sind alle bei der Knappschaft Versicherten, die mindestens das zweite Lebensjahr, jedoch noch

nicht das siebte Lebensjahr vollendet haben

Vertragliche LeistungenIm Rahmen des Vertrages haben die teilnahmeberechtigten Versicherten Anspruch auf folgende Leistungen:

� Die Durchführung einer Tonsillotomie sowie die Durchführung etwaiger erforderlicher Kombinationseingriffe (Adenotomie, Parazentese mit Legen einer Paukendrainage) durch einen am Vertrag teilnehmenden HNO-Arzt

� Die Durchführung von drei postoperativen Nachbehandlungen. Die Durchführung der ersten Nachbehandlung erfolgtdurch den Arzt, der den Eingriff vorgenommen hat. Die weiteren zwei Nachbehandlungen können auch von einem kon-servativ tätigen Facharzt für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde mit Vertragsarztsitz in Nordrhein erbracht werden. Für dieDurchführung der Nachbehandlungen gelten folgende Zeitabstände:

1. Nachbehandlung: 1 bis 2 Tage nach erfolgter Operation2. Nachbehandlung: 1 Woche nach erfolgter Operation3. Nachbehandlung: 4 bis 6 Wochen nach erfolgter Operation

� Ein umfassendes Aufklärungsgespräch über die Inanspruchnahme der vom Vertrag umfassten Leistungen sowie dieVor- und Nachteile einschließlich der möglichen Risiken und Komplikationen einer Tonsillotomie. Im Nachgang zudem Aufklärungsgespräch erhalten die Sorgeberechtigten ein Informationsblatt mit einem Überblick über dasKrankheitsbild und die Symptome der Tonsillenhyperplasie, über den geplanten Eingriff und die Inhalte und Leis -tungen nach diesem Vertrag

� Die Aushändigung eines Merkblatts mit postoperativen Verhaltensregeln und Informationen über mögliche seltenauftretende Komplikationen. Das Merkblatt enthält zudem eine Telefonnummer des HNO-Operateurs, unter welcherdieser bis 24 Stunden nach der Operation telefonisch erreichbar ist

� Befundkontrolle/Anruf des HNO-Operateurs am Operationstag

Hinweise zum DatenschutzDie Krankenkassen können ihren Versicherten die Sicherstellung der ambulanten ärztlichen Versorgung durch den Abschluss von Verträgen auf der Grundlage von § 73c SGB V anbieten. Gegenstand der Verträge können Versorgungsauf-träge sein, die sowohl die gesamte ambulante ärztliche Versorgung als auch einzelne Bereiche der ambulanten ärztlichenVersorgung umfassen. Eine Teilnahme der Versicherten an dieser Art von Verträgen ist immer freiwillig. Daher müssen dieVersicherten auch mittels einer separaten Teilnahme- und Einwilligungserklärung ihre Teilnahme an dem Vertrag und ihreEinwilligung zu der vorgesehenen Verarbeitung der Patientendaten erklären. Ohne diese Erklärungen ist eine Teilnahmean dieser Art von Verträgen nicht möglich (die notwendige ärztliche Behandlung erfolgt dann im Rahmen der sonst für dievertragsärztliche Versorgung geltenden Regelungen). Eine automatische Teilnahme an den Verträgen nach § 73c SGB Vbesteht nicht.

Im Rahmen der Verträge nach § 73c SGB V liegt der Sicherstellungsauftrag bei den Krankenkassen. Daher benötigt dieKrankenkasse die personenbezogenen Daten, die im Rahmen der Teilnahmeerklärung erfragt werden.

Dem am Vertrag teilnehmenden Arzt obliegt eine Dokumentationspflicht seiner prä-, intra- und postoperativ erbrachtenLeistungen. Diese Dokumentationspflicht dient der Überprüfung der Wirksamkeit der Maßnahmen zur Qualitätssicherungund zur kontinuierlichen Weiterentwicklung der medizinischen Versorgung. Die erhobenen Daten werden anonymisiert,d.h. ohne Patientenbezug, erhoben und auf direktem Wege an die Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein weitergeleitet.Bei jedem Bearbeitungsschritt werden strengste gesetzliche Sicherheitsvorschriften beachtet. Der Schutz Ihrer Daten istimmer gewährleistet. Die Schweigepflicht Ihres Arztes bleibt unberührt.



Anlage 2.1Versicherteninformation

Versicherteninformation Versorgungsvertrag Tonsillotomie

Liebe Eltern und Sorgeberechtigte!

Ihr Arzt hat bei Ihrem Kind vergrößerte Gaumenmandeln diagnostiziert. Vergrößerte Gaumenmandeln (Tonsillenhyper-plasie) bei Kindern in diesem Alter sind nicht ungewöhnlich und eine Folge der hohen immunologischen Aktivität speziellbei jüngeren Kindern, da sich ihr Immunsystem noch im Aufbau befindet.

Die Mandeln zählen zu den lymphatischen Organen und dienen als solche der primären Auseinandersetzung des Körpersmit Antigenen. Durch die regelmäßige Konfrontation mit möglichen Krankheitserregern (zum Beispiel Viren oder Bakte-rien) kommt es zu einer physiologischen Größenzunahme der Gaumenmandeln. Diese Größenzunahme an sich ist keineKrankheit, die Mandeln sind nicht entzündet wie bei einer Mandelentzündung. Sie sind lediglich vergrößert.

Erreicht die Tonsillenhyperplasie jedoch eine bestimmte Größe, kann es zu Funktionsstörungen und zu behandlungsbe-dürftigen Begleiterscheinungen kommen. Sie bemerken dies beispielsweise an deutlichen nächtlichen Schnarchgeräu-schen Ihres Kindes, zum Teil kann es sogar zu Atemaussetzern kommen, an häufigen Mittelohrinfekten oder an Sprech-und Artikulationsstörungen bis hin zu Gedeihstörungen.

Durch die Tonsillotomie, also der bloßen Verkleinerung der Gaumenmandeln, bleibt die immunologische Funktion desMandelgewebes erhalten. Die Tonsillotomie ist damit eine echte Alternative zur vollständigen Entfernung der Gaumen-mandeln, soweit es lediglich um die Verminderung der übermäßigen Größe der Mandeln geht.

� Neue Leistung Tonsillotomie ab dem 1. April 2015Die Tonsillotomie ist eine Leistung, die nicht zur medizinischen Regelversorgung gehört. Deshalb wird der Eingriffauch nicht von der gesetzlichen Krankenversicherung getragen. Vielleicht haben Sie schon einmal den Begriff IGeL-Leistung gehört. IGeL-Leistung steht für individuelle Gesundheitsleistung und bezeichnet Leistungen, die von Ärztengegen Selbstzahlung angeboten werden, so wie beispielsweise auch die Tonsillotomie.

Ab dem 1. April 2015 bieten Ihnen die an diesem Vertrag teilnehmende Knappschaft, die Kassenärztliche VereinigungNordrhein und Ihr HNO-Arzt den Versorgungsvertrag Tonsillotomie an. Bei Ihrer Teilnahme an diesem Vertrag habenSie einen Anspruch auf volle Kostenerstattung des Eingriffs. Ihr HNO-Arzt führt die Operation durch und rechnet die-se wie jeden anderen Arztbesuch auch über ihre Krankenkasse ab. Sie bekommen keine Rechnung, weder von IhremHNO-Arzt noch von Ihrer Krankenkasse.

� Wie können Sie bzw. Ihr Kind an dem Versorgungsvertrag Tonsillotomie teilnehmen? Zur Teilnahme an dem Versorgungsvertrag Tonsillotomie müssen Sie lediglich folgende Voraussetzungen erfüllen:• Sie bzw. Ihr Kind ist Versicherter der Knappschaft • Ihr Kind hat das 2. Lebensjahr erreicht und das 7. Lebensjahr noch nicht vollendet• Sie haben die beigefügte Teilnahmeerklärung ausgefüllt und unterschrieben an Ihren HNO-Arzt übergebenIhre Teilnahme an dem Versorgungsvertrag Tonsillotomie ist selbstverständlich freiwillig.

� Welche Leistungen beinhaltet der Versorgungsvertrag Tonsillotomie?Der Versorgungsvertrag Tonsillotomie beinhaltet folgende Leistungen, die von Ihnen ab dem Zeitpunkt Ihrer Teil-nahme in Anspruch genommen werden können:

• Die Durchführung einer Tonsillotomie sowie die Durchführung etwaiger erforderlicher Kombinationseingriffe (Adenotomie, Parazentese mit Legen einer Paukendrainage) durch einen am Vertrag teilnehmenden HNO-Arzt

• Die Durchführung von drei postoperativen Nachbehandlungen


• Ein umfassendes Aufklärungsgespräch über die Inanspruchnahme der von dem Vertrag umfassten Leistungen undAushändigung dieses Merkblatts

• Die Aushändigung eines Merkblatts mit postoperativen Verhaltensregeln und Informationen über mögliche seltenauftretende Komplikationen. Das Merkblatt enthält zudem eine Telefonnummer des HNO-Arztes, unter welcher die-ser bis 24 Stunden nach der Operation telefonisch für Sie erreichbar ist

• Befundbericht / Anruf des Arztes am Operationstag

� Datenerhebung Die Befunddaten Ihres Kindes werden von Ihrem HNO-Arzt unter Einhaltung seiner ärztlichen Schweigepflicht doku-mentiert und in anonymisierter Form an die KV Nordrhein weitergeleitet. Die KV Nordrhein erfasst die übermitteltenDaten. Durch die Anonymisierung ist sichergestellt, dass keinerlei Bezug zu den Daten Ihres Kindes oder zu Ihren eigenen Daten hergestellt werden kann, weder durch die KV Nordrhein noch durch Ihre Krankenkasse. Jeder einzelneSchritt der Datenübermittlung unterliegt höchsten technischen Sicherheitsvorkehrungen, sodass der Schutz Ihrer Daten fortwährend gewährleistet ist.

Wir wünschen Ihnen und Ihrem Kind alles Gute!

Ihre Ihre Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein Knappschaft



Vergütung und Abrechnung der Leistungenaus dem Vertrag nach § 73c SGB V mit derKnappschaft über die Durchführung einerTonsillotomie im Rahmen der besonderenambulanten ärztlichen Versorgunggültig ab dem 01.04.2015

1. Vergütung

Anlage 3Vergütung - Abrechnung

Leistungen Operateur

Symbol-nummer

Leistungsbeschreibung Vergütung in Euro

97070A Durchführung einer Tonsillotomie 440,–

97070B Durchführung einer Tonsillotomie inKombination mit einer Adenotomie

550, –

97070C Durchführung einer Tonsillotomie inKombination mit einer Adenotomieund einer Parazentese mit Pauken-drainage, jeweils einseitiger Eingriff

585,–

Leistungen Operateur

97070D Durchführung einer Tonsillotomie inKombination mit einer Adenotomieund einer Parazentese mit Pauken-drainage, jeweils beidseitiger Eingriff

600,–

97070H Durchführung einer Tonsillotomie inKombination mit einer Parazentesemit Paukendrainage, einseitigerEingriff

475,–

97070I Durchführung einer Tonsillotomie inKombination mit einer Parazentesemit Paukendrainage, beidseitigerEingriff

490,–

Die vorgenannten Symbolnummern sind von den teilneh-menden HNO-Operateuren bei Vorliegen der Genehmigungzum ambulanten Operieren kalendervierteljährlich überdie KV Nordrhein abzurechnen.

Die Symbolnummern beinhalten neben den Operationsleis -tungen ebenfalls den Aufwand für die erste postoperativeNachbehandlung ein bis zwei Tage nach erfolgter Opera-tion.

Die nachstehenden Symbolnummern sind von den teilneh-menden Anästhesisten kalendervierteljährlich über die KVNordrhein abzurechnen.

Die nachstehenden Symbolnummern sind von den teilneh-menden konservativ tätigen HNO-Ärzten sowie von HNO-Operateuren - sofern es sich um die eigenen und nicht über-wiesenen Patienten handelt - kalendervierteljährlich überdie KV Nordrhein abzurechnen.

Die Symbolnummern 97070E und 97070F dürfen sowohlvon teilnehmenden operativ tätigen Fachärzten für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde als auch von konservativ tätigenFachärzten für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde abgerechnetwerden. Die Symbolnummern 97070E und 97070F beinhal-ten für den konservativ tätigen Facharzt für Hals-Nasen- Ohren-Heilkunde neben den Leistungen der Nachbehand-lung auch das Ausfüllen der Dokumentation.

Die Symbolnummern 97070E und 97070F dürfen nicht amselben Behandlungstag wie die Symbolnummern 97070A,B, C, D, H und I angesetzt werden. Die Symbolnummer97070E darf erst eine Woche, die Symbolnummer 97070Fdarf erst vier bis sechs Wochen nach erfolgter Operation an-gesetzt werden.

Eine parallele privatärztliche Abrechnung nach GOÄ für Leis tungen nach § 9 dieses Vertrages gegenüber dem Pa-tienten ist ausgeschlossen. Auch der Ansatz von EBM-Ab-rechnungsziffern für sämtliche mit dem Eingriff in Zusam-menhang stehenden Leistungen nach § 9 dieses Vertragesist ausgeschlossen, sofern und soweit in diesem Vertragnichts anderes bestimmt ist.

2. Abrechnung

Mit den Pauschalen sind sämtliche im Zusammenhang mitder Tonsillotomie stehenden Leistungen des Operateursund Anästhesisten inklusive der anfallenden prä- und post-operativen Konsultationen, des Medikamenten- und Sprech-stundenbedarfs, der Kosten für Radiofrequenzsonden undder Sachkosten im Rahmen der Coblation sowie der durchdie Verwendung der Geräte zur Durchführung der Tonsillo-tomien anfallenden Sachkosten abgegolten.Komplikationsbedingte Folgeeingriffe, die in unmittelba-rem zeitlichen und sachlichen Zusammenhang mit dem Ein-griff der Tonsillotomie und etwaiger erforderlicher Kombi-nationseingriffe stehen und dem Verantwortungsbereichdes HNO-Operateurs zuzuordnen sind, sind Bestandteil derVergütungen.

Die erbrachten Leistungen werden von den teilnehmendenÄrzten kalendervierteljährlich über die KV Nordrhein abge-rechnet.

Die KV Nordrhein erfasst die von den Ärzten abgerechnetenLeistungen kalendervierteljährlich im Rahmen der Abrech-nung für kurative Leistungen und rechnet sie mit der Knapp-schaft ab.

Die Leistungen werden im Formblatt 3 unter dem Konto409, Kapitel 90 mit einer Ausweisung der Leistung bis zur6. Ebene außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtver-gütung erfasst.

Im Übrigen wird das Abrechnungsverfahren entsprechenddem allgemeinen technischen und organisatorischen Ab-lauf innerhalb der KV Nordrhein durchgeführt, diese ist be-rechtigt gemäß § 12 des Vertrages Verwaltungskosten aufdie Honorare zu erheben.



Leistungen Anästhesist

Symbol-nummer

Leistungsbeschreibung Vergütungin Euro

97071A Durchführung der Anästhesie zur Tonsillotomie

150,–

97071B Durchführung der Anästhesie zur Tonsillotomie in Kombination miteiner Adenotomie

150,–

97071C Durchführung der Anästhesie zur Tonsillotomie in Kombination miteiner Adenotomie und einer Parazentese mit Paukendrainage,jeweils einseitiger Eingriff

185,–

97071D Durchführung der Anästhesie zurTonsillotomie in Kombination miteiner Adenotomie und einer Parazentese mit Paukendrainage,jeweils beidseitiger Eingriff

185,–

97071H Durchführung der Anästhesie zur Tonsillotomie in Kombination mit einer Parazentese mit Pauken-drainage, einseitiger Eingriff

185,–

97071I Durchführung der Anästhesie zur Tonsillotomie in Kombination mit einer Parazentese mit Pauken-drainage, beidseitiger Eingriff

185,–

Postoperative Leistungen

Symbol-nummer

Leistungsbeschreibung Vergütungin Euro

97070E Durchführung der zweiten postoperativen Nachbehandlung1 Woche nach erfolgter Operation

10,–

97070F Durchführung der dritten postoperativen Nachbehandlung 4 bis 6 Wochen nach erfolgter Operation

10,–

Anlage 4Praxisbegehung

Ablauf der Praxisbegehungen und Stichprobenprüfungen bei dem Vertrag nach§ 73c SGB V über die Durchführung einerTonsillotomie im Rahmen der besonderenambulanten ärztlichen Versorgung gültig ab dem 01.04.2015

Die Vertragspartner regeln nachfolgend das Nähere gem. § 5Absatz 1 des Versorgungsvertrags Tonsillotomie zu den von ih-nen durchzuführenden Praxisbegehungen und Stichproben prü-fungen. Die Stichprobenprüfungen sind beschränkt auf eineVollständigkeitsprüfung der laut Vertragsinhalt in der Praxisvorzuhaltenden Unterlagen, Dokumente und Nachweise:

1. Allgemeinesa. Die Praxisbegehung erfolgt auf Antrag der Knappschaft

oder der KV Nordrhein bei konkreten Hinweisen auf eineunzureichende Strukturqualität bei den am Versorgungs-vertrag teilnehmenden HNO-Operateuren

b. Für die Praxisbegehungen wird eine Kommission gebil-det. Die Kommission besteht aus: • 2 Mitarbeitern der KV Nordrhein • 1 Facharzt für HNO-Heilkunde mit der Genehmigung

zum ambulanten Operieren

c. Die Kommission überprüft die baulich-apparativen undhygienischen Bedingungen der Praxisräume gemäß An-schnitt C § 6 der „QS-Vereinbarung Ambulante Opera-tionen“ (siehe Punkt 2) und die Vertragsinhalte des Ver-sorgungsvertrags Tonsillotomie (siehe Punkt 3).

2. Überprüfung der baulich-apparativen und hygienischenBedingungengemäß Abschnitt C § 6 der „QS-Vereinbarung AmbulanteOperationen“

a. Räumliche Ausstattung• Operationsraum• Personalumkleidebereich mit Waschbecken und

Vorrichtung zur Durchführung der Händedesinfektion• Raum für die Aufbereitung von Geräten und Instru-

menten, Entsorgungsübergaberaum für unreine Gü-ter, Raum für Putzmittel. Eine Kombination dieserdrei Räume ist möglich

• Räume oder Flächen für das Lagern von Sterilgutund reinen Geräten

• ggf. Ruheraum/Aufwachraum für Patienten• ggf. Umkleidebereich für Patienten

b. Apparativ-technische Voraussetzungen

Operationsraum• Raumoberflächen (z.B. Wandbelag), Oberflächen

von betrieblichen Einbauten (z.B. Türen, Regal sys -tem, Lampen) und Geräteoberflächen müssen pro-blemlos feucht gereinigt und desinfiziert werdenkönnen, der Fußbodenbelag muss flüssigkeitsdichtsein

• zur fachgerechten Ausleuchtung des Operationsrau-mes und des Operationsgebietes mit Sicherungdurch Stromausfallüberbrückung, auch zur Siche-rung des Monitoring lebenswichtiger Funktionenoder durch netzunabhängige Stromquelle mit opera-tionsentsprechender Lichtstärke als Notbeleuch-tung

• Entlüftungsmöglichkeiten unter Berücksichtigung dereingesetzten Anästhesieverfahren und der hygieni-schen Anforderungen

Wascheinrichtung• Zweckentsprechende Armaturen und Sanitärkeramik

zur chirurgischen Händedesinfektion• Instrumentarium und Geräte• Instrumentarium zur Reanimation und Geräte zur

manuellen Beatmung, Sauerstoffversorgung und Absaugung

• Geräte zur Infusions- und Schockbehandlung• OP-Tisch/-Stuhl mit fachgerechten Lagerungs-

möglichkeiten• Fachspezifisches, operatives Instrumentarium mit

ausreichenden Reserveinstrumenten• ggf. Anästhesie- bzw. Narkosegerät mit Spezial-

instrumentarium (kann auch vom Anästhesisten gestellt werden)

Arzneimittel, Operationstextilien, Verband- und Verbrauchsmaterial• Notfallmedikamente zu sofortigem Zugriff und An-

wendung• Operationstextilien bzw. entsprechendes Einmal-

Material, in Art und Menge so bemessen, dass ggf.ein Wechsel auch während des Eingriffs erfolgenkann

• Infusionslösungen, Verband- und Nahtmaterial,sonstiges Verbrauchsmaterial

Hygienische Voraussetzungen• Anwendung fachgerechter Reinigungs-, Desinfek-

tions- und Sterilisationsverfahren• Dokumentation über Infektionen nach § 23 des Ge-

setzes zur Verhütung und Bekämpfung von Infek-tionskrankheiten beim Menschen (Infektionsschutz-gesetz)

• Hygieneplan nach § 36 Absatz 1 Infektionsschutz -gesetz



Notfälle• Organisationsplan für Notfälle / Notfallplan für

Zwischenfälle• regelmäßige Fortbildungen im Notfall-Management• geeignetes Instrumentarium für Reanimationsmaß-

nahmen• Sicherstellung der Notfallversorgung

3. Überprüfung der Vertragsinhalte des VersorgungsvertragsTonsillotomie Folgende Unterlagen werden in der Praxis des Arztes aufVollständigkeit geprüft. Die Unterlagen sind von den Ärzten

in pseudonymisierter Form vorzulegen, sodass keinerlei Patientenbezug möglich ist.• OP-Bericht• Narkosejournal• Photodokumentation vor und nach der Operation• falls Verwendung von Lasergeräten: Zulassung der

Lasergeräte nach der Medizinprodukte-Betreiber-verordnung

• den von dem nachbehandelnden HNO-Arzt rückübermit-telten Dokumentationsbogen in Papierform über diezweite und dritte Nachbehandlung - sofern diese nichtvon dem Operateur selbst erbracht worden sind.



Anlage 5Arztbrief an überweisenden Arzt

Ort/Datum

Sehr geehrte(r)

vielen Dank für die Überweisung Ihres/r Patienten/in

Bei den durchgeführten Untersuchungen ergaben sich folgende Ergebnisse:

Diagnose: � Hyperplasie der Gaumenmandeln (ICD J35.1) ja �� Hyperplasie der Gaumenmandeln mit Hyperplasie der

Rachenmandeln (ICD J35.3) ja �� ICD H65.3 oder H65.4 oder H65.9 einseitig � / beidseitig �

Name Vorname

Geb. am: Straße

PLZ Wohnort

Versorgungsvertrag Tonsillotomie(Nachbehandlung durch Operateur)

Arztbrief an den überweisenden Arzt Praxisstempel des Operateurs


Befunde: Die Spiegeluntersuchung ergab: � eine ausgeprägte Hyperplasie der Tonsillen ja �� vergrößerte Adenoide im Nasenrachenraum ja �� einen Paukenerguss einseitig � / beidseitig �

Therapie: Am wurde bei dem Patienten folgender Eingriff durchgeführt:� Tonsillotomie ja �� Adenotomie ja �� Paukendrainage einseitig � / beidseitig �� Legen von Paukenröhrchen ja �

Postoperativer Verlauf: Der postoperative Verlauf bis zur 3. Nachkontrolle am war komplikationslos. Sollten sich im weiteren Heilungsverlauf noch Probleme ergeben, werde ich Ihnen erneut berichten.

Mit freundlichen kollegialen Grüßen



Anlage 5.1Arztbrief an überweisenden Arzt incl. Dokumentationsbogen 2. und 3. Nachbehandlung

Ort/Datum

Sehr geehrte(r)

vielen Dank für die Überweisung Ihres/r Patienten/in

Bei den durchgeführten Untersuchungen ergaben sich folgende Ergebnisse:

Diagnose: � Hyperplasie der Gaumenmandeln (ICD J35.1) ja �� Hyperplasie der Gaumenmandeln mit Hyperplasie der

Rachenmandeln (ICD J35.3) ja �� ICD H65.3 oder H65.4 oder H65.9 einseitig � / beidseitig �

Name Vorname

Geb. am: Straße

PLZ Wohnort

Arztbrief an den nachbehandelnden HNO-Arzt Praxisstempel des Operateurs


Befunde: Die Spiegeluntersuchung ergab: � eine ausgeprägte Hyperplasie der Tonsillen ja �� vergrößerte Adenoide im Nasenrachenraum ja �� einen Paukenerguss einseitig � / beidseitig �

Therapie: Am wurde bei dem Patienten folgender Eingriff durchgeführt:� Tonsillotomie ja �� Adenotomie ja �� Paukendrainage einseitig � / beidseitig �� Legen von Paukenröhrchen ja �

Schnittnahtzeit (SNZ): Minuten

Postoperativer Verlauf:

Erste NachbehandlungDer postoperative Verlauf war bis zur ersten Nachbehandlung am komplikationslos.

Zweite und dritte Nachbehandlung� Bitte führen Sie die zweite Nachbehandlung ca. 1 Woche nach der Operation und die dritte Nachbehandlung

ca. 4-6 Wochen nach der Operation durch.

� Bitte füllen Sie zeitgleich den beigefügten Dokumentationsbogen in Papierform aus.

Vielen Dank!

Mit freundlichen kollegialen Grüßen



Versorgungsvertrag Tonsillotomie

Dokumentationsbogen – 2. Nachbehandlung

Patientenidentifikations-/Dokumentationsnummer

Datum der 2. Nachbehandlung:

2. Nachbehandlung wird durchgeführt von Name:

LANR:

sehr gut gut befriedigend ausreichend mangelhaft ungenügend

Allgemeines Befinden � � � � � �

Wundheilung � � � � � �

Schmerzverlauf � � � � � �

Ess- und Trinkverhalten � � � � � �

Besserung der Symptome � � � � � �


Auftreten von Nachblutungen � nein � ja

Behandlung � konservativ � operativ

Bemerkung


Dokumentationsbogen – 3. Nachbehandlung

Patientenidentifikations-/Dokumentationsnummer

Datum der 3. Nachbehandlung:

3. Nachbehandlung wird durchgeführt von Name:

LANR:

Bemerkung

Ort, Datum Unterschrift









Anlage 6Dokumentationsbogen HNO-Operateur

Patient

Patientenidentifikations-/Dokumentationsnummer Alter: Geschlecht: männlich weiblichPostleitzahl (Angabe der ersten 3 Ziffern): Unterschriebene Teilnahmeerklärung des Patienten liegt vor

Dokumentationsbogen – für den Operateur





Arztkontakt

Datum der UntersuchungÜberweisung des Patienten durch Kinderarzt

durch HNO-Arztkeine Überweisung (d.h. Erstkontakt findet beim Operateur statt)

Allgemeine Informationen

Entwicklungsstand des Kindes dem Alter entsprechend? ja neinBeschreibung/Grund

Indikation

Diagnose J35.1 Hyperplasie der GaumenmandelnJ35.3 Hyperplasie der Gaumenmandeln mit Hyperplasie der RachenmandelH65.3 Chronische muköse Otitis media (Paukenerguss)J34.3 Hypertrophie der NasenmuschelnAllergie (Benennung)Sonstiges (ICD-10)

Tonsillengröße kissing tonsilsstark vergrößertmäßig vergrößert

Wurde bereits eine Tosillektomie bei dem Patienten durchgeführt? janein

Anzahl antibiotikapflichtiger Tonsillitiden im vergangen Jahr?Anzahl antibiotikapflichtiger Tonsillitiden seit Geburt?

Symptomeständig gelegentlich selten nie

SchnarchenOSAS bzw. Schnarchen mit AtemaussetzernMittelohrinfekteErkältungskrankheitenTrinkverhalten normal reduziertEssverhalten normal reduziert

GedeihstörungenBehinderung der NasenatmungKonzentrationsstörungenVerhaltensauffälligkeitenAllergienSonstiges

Präoperative DiagnostikPräoperative Diagnostik wurde durchgeführtLabordiagnostik wurde durchgeführt

Krankenkasse

Krankenkasse des Versicherten: Knappschaft




Operation

Datum der Operation

Ort der Operation eigene Praxis Geräteart LasergerätBelegkrankenhaus CoblationsgerätOP-Zentrum RadiofrequenzgerätMVZ Typ

Art des Eingriffs TonsillotomieAdenotomieParazentese einseitigParazentese zweiseitig

Intensität des Eingriffs Wattzahl Intensitätsregler auf Stufe von max. Stufe

Operationsverlauf unproblematischKomplikationen Art der Komplikationen

Durchführung des Eingriffs ambulant1 Nacht Verweildauer Grund

OP-Blockierungszeit MinutenSchnittnahtzeit MinutenNachbeobachtungszeit im Aufwachraum MinutenAnwesenheit folgender Personen während der OP Anästhesist

AnästhesieschwesterOP-Schwester

Fotodokumentation vor und nach der OP gemäß Vertragsbedingungen liegt vor ja neinOP Bericht wurde erstellt ja neinNarkosejournal wurde erstellt ja nein

ArzneimittelAusgegebene Arzneimittel Menge

Nachbehandlung

Datum der 1. Nachbehandlung

Auftreten von Nachblutungen � nein � jaBehandlung � konservativ � operativ

Bemerkung

Arztstempel- und Unterschrift des Operateurs







Postoperatives Merkblatt für die Eltern bzw. Sorgeberechtigten Versorgungsvertrag Tonsillotomie

Liebe Eltern und Sorgeberechtigte!Ihr Kind nimmt am Versorgungsvertrag Tonsillotomie teil. Mit diesem Merkblatt möchte ich Ihnen Informationen zu mög-lichen Komplikationen und wichtige Verhaltensregeln nach dem Eingriff mitgeben. Sollten Sie dringenden Rat benötigen,stehe ich Ihnen unter den unten stehenden Telefonnummern zur Verfügung. 1. Mögliche KomplikationenVorübergehende KomplikationenNach der Operation können Schluck- und Sprechbeschwerden sowie Geschmacksveränderungen auftreten. AuftretendeSchmerzen wie Kopfschmerzen, Halsschmerzen, Ohrenschmerzen oder Nackensteifigkeit können mit Hilfe von Medika-menten verringert werden. Bitte geben Sie Ihrem Kind nur die von mir verordneten/empfohlenen Medikamente und kei-ne Schmerzmittel, die Acetylsalicylsäure enthalten (z.B. Aspirin®, Thomapyrin® oder Ähnliches). Es kann auch Fieber bis39 – 40 Grad auftreten. Im Allgemeinen reicht es auch hier aus, Paracetamol zu verabreichen. Ein Antibiotikum ist seltenerforderlich. Auf den Wundflächen bildet sich weißlich grauer Fibrinbelag, der von einem unerfahrenen Arzt mit Eiter ver-wechselt werden kann. Es handelt sich jedoch nicht um Eiter, sodass auch hier meist keine Antibiose nötig ist.

Immer wenn Sie das Gefühl haben, das ist nicht das Verhalten meines Kindes (verweigert Nahrungsaufnahme, trinkt nicht,ist weinerlich, spricht nicht) hat es vermutlich Schmerzen, auch wenn es nach außen nicht so aussieht. Dann seien Sienicht sparsam mit Schmerzmitteln im Rahmen des Möglichen.Seltene KomplikationenNach der Operation können bis zu 3 Wochen Nachblutungen auftreten, diese sind aber sehr selten. Nachblutungen sinddurch Blutaustritt aus Nase oder Mund, Bluthusten und vermehrtes unwillkürliches Schlucken bemerkbar. In diesem Fallverständigen Sie mich sofort, da nur ein HNO-Arzt entsprechende Maßnahmen ergreifen kann (Ihr Kind muss sofort in einerHNO-Klinik behandelt werden.) Selten, vor allem bei bereits vorgeschädigten Zähnen, können Zahnschäden auftreten. 2. Verhaltensregeln nach dem Eingriff (ca. 1 Woche in Abhängigkeit von Beschwerden)Körperliche AnstrengungIhr Kind sollte sich körperlich nicht anstrengen!Essen/TrinkenBitte geben Sie Ihrem Kind keine harten Speisen sowie keine säurehaltigen Getränke und Speisen (z.B. Bananen oder To-maten). Ihr Kind kann jegliche Form von Gemüse, Kartoffelbrei, Nudeln (außer scharfe Soßen), Fleischpflänzchen, Hack-braten, Suppenfleisch, frische Suppen aus Hühnerfleisch, Rindfleisch oder Suppenknochen (keine Fertigsuppen) essen.Zu vermeiden sind Leberknödel oder Leberspätzle; Semmelknödel, Kartoffelknödel, Pfannkuchen, Kaiserschmarrn (ohnePuderzucker) o.ä. sind erlaubt. Wichtig ist, dass Ihr Kind trinkt.BadenBitte vermeiden Sie heißes Baden sowie Haare waschen. Am besten körperwarm vom Hals abwärts duschen! Bitte sehenSie auch von Schwimmbad-, Saunabesuchen und Dampfbädern ab! Bei Kindern mit Trommelfellperforation: So lange bei einer Nachuntersuchung nicht festgestellt wurde, dass die Trom-melfelle wieder geschlossen sind, darf kein Wasser in den Gehörgang kommen. SonnenbestrahlungBitte schützen Sie Ihr Kind nach dem Eingriff vor direkter Sonnenbestrahlung!SonstigesBitte achten Sie auch darauf, dass Ihr Kind keinen engen Kontakt mit anderen kranken Kindern hat.Die nächste eventuell anfallende Schutzimpfung sollte frühestens 4 Wochen nach dem Eingriff durchgeführt werden. Bitte unternehmen Sie in den ersten Wochen nach der Operation keine größeren Ausflüge. Es muss sichergestellt sein,dass Ihr Kind im Fall einer stärkeren Blutung innerhalb kurzer Zeit versorgt werden kann. 3. Telefonische ErreichbarkeitBei dringenden Fragen erreichen Sie mich unter den folgenden Telefonnummern:Praxis: Handy:Freundliche Grüße und eine baldige Genesung wünscht Ihnen und Ihrem KindIhr HNO-Arzt



Anlage 7



Anlage 8Teilnahmeantrag konservativ tätiger HNO-Arzt




Telefax: (0211) 5970-8160

Teilnahme- und Einwilligungserklärung des konservativ tätigen HNO-Facharztesam Vertrag nach § 73c SGB V über die Durchführung einer Tonsillotomie


1. Fachliche VoraussetzungenTeilnahmeberechtigt sind zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassene Fachärzte für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde.Mit der Abrechnung der Symbolnummern 97070E und 97070F für die zweite und dritte Nachbehandlung des erfolg-ten Eingriffs verpflichtet sich der konservativ tätige nachbehandelnde HNO-Arzt, einen vom HNO-Operateur in geeig-neter Form (FAX oder postalisch) übermittelten Dokumentationsbogen (Anlage 5.1) in Papierform auszufüllen und unverzüglich, ebenfalls in geeigneter Form, an den HNO-Operateur zurück zu übermitteln. Die Rückübermittlung desausgefüllten Dokumentationsbogens ist für die Abrechnung der vorgenannten Symbolnummern verpflichtende Vor-aussetzung.

2. TeilnahmeerklärungIn Kenntnis der Vertragsinhalte, insbesondere der Teilnahmevoraussetzungen, erkläre ich hiermit meine Teilnahme amVertrag nach § 73c SGB V über die Durchführung einer Tonsillotomie im Rahmen der besonderen ambulanten ärzt-lichen Versorgung.

3. VerpflichtungserklärungIch verpflichte mich, die Zielsetzungen des Vertrages über die Durchführung einer Tonsillotomie zu verfolgen und diemich betreffenden Anforderungen und Verpflichtungen aus dem Vertrag zu erfüllen. Sobald ich die Anforderungen und


Titel Vorname Name

Straße/Nr. PLZ/Ort

Telefon Nr. Fax Nr.







Verpflichtungen, aus welchen Gründen auch immer, nicht mehr erfüllen kann, werde ich dies umgehend der Kassen-ärztlichen Vereinigung Nordrhein anzeigen.


Ort, Datum


Praxisstempel

Anlage 9Teilnahmeantrag Anästhesist




Telefax: (0211) 5970-8160

Teilnahme- und Einwilligungserklärung des Anästhesisten am Vertrag nach § 73c SGB V über die Durchführung einer Tonsillotomie



Titel Vorname Name

Straße/Nr. PLZ/Ort

Telefon Nr. Fax Nr.





1. Fachliche VoraussetzungenTeilnahmeberechtigt sind zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassene Fachärzte für Anästhesie.

2. TeilnahmeerklärungIn Kenntnis der Vertragsinhalte, insbesondere der Teilnahmevoraussetzungen, erkläre ich hiermit meine Teilnahme amVertrag nach § 73c SGB V über die Durchführung einer Tonsillotomie im Rahmen der besonderen ambulanten ärztli-chen Versorgung.

3. VerpflichtungserklärungIch verpflichte mich, die Zielsetzungen des Vertrages über die Durchführung einer Tonsillotomie sowie etwaiger er-forderlicher Kombinationseingriffe (Adenotomie, Parazentese mit Legen einer Paukendrainage) zu verfolgen und diemich betreffenden Anforderungen und Verpflichtungen aus dem Vertrag zu erfüllen. Sobald ich die Anforderungen undVerpflichtungen, aus welchen Gründen auch immer, nicht mehr erfüllen kann, werde ich dies umgehend der Kassen-ärztlichen Vereinigung Nordrhein anzeigen.


Ort, Datum


Praxisstempel



Offizielles Mitteilungsblatt der Ärztekammer Nordrheinund der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein

• Herausgeber:Ärztekammer Nordrhein undKassenärztliche Vereinigung Nordrhein

• Redaktion:Horst Schumacher (Chefredakteur)Dr. Heiko Schmitz (verantw. für Beiträge der KV Nordrhein)Karola Janke-Hoppe (Chefin vom Dienst)Jürgen BrennBülent ErdoganRainer FrankeFrank NaundorfSabine Schindler-Marlow

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Vertrag Tonsillotomie - Ärztekammer Nordrhein · Tonsillektomie das schonendere, schmerzärmere und zugleich risikolosere Verfahren dar. Mit diesem Vertrag soll daher die Schaffung