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1 Vertrag zur Versorgung im Fachgebiet der Gastroenterologie gemäß § 73 c SGB V VERTRAGSSCHULUNG

Vertrag zur Versorgung im Fachgebiet der Gastroenterologie ...¤ge/Gastroenterologie... · 4 –Verpflichtung der Krankenkassen zu §73b SGB V –Möglichkeit des Abschlusses ergänzender

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Vertrag zur Versorgung im Fachgebiet der Gastroenterologie

gemäß § 73 c SGB V

VERTRAGSSCHULUNG

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Agenda

1. Grundlagen und Ziele2. Teilnahmevoraussetzungen3. Einschreibung (Patient)4. Schnittstellen5. Vergütungssystematik 6. Abrechnungssystematik7. Spezialfragen 8. Kodiertipps

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1. Grundlagen und Ziele

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– Verpflichtung der Krankenkassen zu § 73b SGB V

– Möglichkeit des Abschlusses ergänzender Facharztverträge nach § 73c SGB V

– Haus- und Facharztverträge bedingen einander bei der Umsetzung (� Schnittstelle HA-FA)

– Bereinigung entsprechend den Möglichkeiten in §§ 73b und c SGB V

1. Grundlagen und Ziele

Gesetzliche Grundlagen

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– qualitativ hochwertige und leitlinienorientierte Patientenversorgung

– attraktive Vergütungsstruktur

– wirtschaftliche Sicherung der Praxen durch

Planungssicherheit:

• unbefristete Verträge (73c erstmals 2014 kündbar)

• lange Mindestlaufzeiten (5 Jahre)

• feste Vergütung

• keine Fallzahlbegrenzungen/Abstaffelungen etc.

1. Grundlagen und Ziele

Ziele bei Vertragsabschluss

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2. Teilnahmevoraussetzungendes Arztes

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– Fachinternist mit Schwerpunkt Gastroenterologieoder Fachinternist ohne Schwerpunkt

– Zulassung, Vertragsarztsitz, Hauptbetriebsstätte in BW

– Nachweis Vertragsschulung

– BMV-Ä zertifizierte Praxissoftware

– Onlinefähige EDV-Ausstattung (DSL oder ISDN)

– Vertragssoftware, Fax, Mail, Konnektor

– Qualitätszirkel und Fortbildungen: CED, Hepatologie, gastroenterologisch relevante Themen

– Teilnahme an Qualitätssicherungsmaßnahmen

2. Teilnahmevoraussetzungen

Teilnahmevoraussetzungen Arzt (I):

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– Abdominalsonographiegerät

– Videoendoskopie mit Chiptechnik

– ausschließliche Verwendung von Einmalmaterial

– Vorhaltung einer Notfallausstattung

– Atemtestgeräten

– Mindestzahlen: 600 Endoskopien (Gastroskopien+ Koloskopien) pro Jahr/Praxis

– KV-Zulassung zur Koloskopie; Erbringung von mind. 200 Koloskopien pro Jahr/Arzt

– Mindestzahlen: 10 Polypektomien pro Jahr/Arzt

– wöchentliche Terminsprechstunde bis 20.00 Uhr

2. Teilnahmevoraussetzungen

Teilnahmevoraussetzungen Arzt (II):

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3. Einschreibung

(Versicherter)

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Reguläre Einschreibung Versicherter

Teilnahmevoraussetzungen:

– Mitgliedschaft AOK BW/ Bosch BKK

– Teilnahme HZV (AOK/Bosch BKK-HausarztProgramm)

Verfahren:

– HZV Teilnehmer erhält Teilnahmeerklärung (TE) vom FA

– Verarbeitung nur von mit Vertragssoftware ausgefüllten TEs !

– Unterzeichnung vom HZV- Versicherten und Arzt, Versand an AOK/ Bosch BKK

– Prüfung erfolgreich: Patient nimmt ab Folgequartal teil, wenn

Einschreibung bis zum 1. Februar/Mai/August/November

– ab Folgequartal in Software 73c Teilnahme-Status abrufbar

3. Einschreibung

Einschreibung und Abrechung über die

Sofortabrechnung vor regulärer 73c-Teilnahme

Regelungen zur Sofortabrechnung nach Einschreibung beachten

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Versand an:

AOK Baden-Württemberg AOK-FacharztProgramm 70120 Stuttgart

3. Einschreibung

Arztstempel und Unterschrift

mit Vertragssoftware bedrucken!

Patient unterschreiben lassen!!

Teilnahmeerklärung AOK:

Teilnahmeerklärung Bosch BKK :

mit Vertragssoftware bedrucken!

Patient unterschreiben lassen!!

Arztstempel und Unterschrift

Versand an:

Bosch BKK

BKK-Facharztprogramm Teilnahmemanagement

70466 Stuttgart

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Pflichten

für teilnehmende Versicherte analog HZV:

– Bindung an Facharztebene (1:n Beziehung) für 12 Monate

– keine Einschreibung bei bestimmtem Facharzt

– Inanspruchnahme von Fachärzten nur auf Überweisung HZV-Hausarzt (Ausnahme: Notfall)

3. Einschreibung

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Neue Versorgungsstruktur mit besonderer Qualität,insbesondere durch Behandlungskoordinierung:

- HZV-Arzt: Zusammenführung Behandlungsdaten; einheitliche Dokumentation

- schnelle Terminvergabe bei Fachärzten� Not- /Akutfälle am selben Tag� reguläre Termine innerhalb von 2 Wochen nach

Anmeldung� Sprechstundenangebot an allen Werktagen (Mo-Fr); eine

Terminsprechstunde bis 20.00 Uhr pro Woche- Wiedervorstellungsmanagement- Zuzahlungsbefreiung bei vielen rabattierten Medikamenten der

AOK- Befreiung von der Praxisgebühr bei der Bosch BKK

3. Einschreibung

Nutzen - Versicherte:

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4. Schnittstellen

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Ziele:

- strukturierte Schnittstellen(z.B.Überweisungsmanagement…)

- Versorgungsrealität optimieren

- Struktureffekte - Vermeidung unnötiger Krankenhauseinweisungen(ambulant vor stationär)

4. Schnittstellen

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� Grundsatz „ambulant vor stationär“(Bei einer geplanten Krankenhauseinweisung kann jetzt die Behandlung durch den Facharzt geprüft werden und eine schnelle ambulante Versorgung stattfinden.)

� Die leitlinienorientierte Kontaktfrequenz sieht eine enge Abstimmung zwischen Haus- und Facharzt vor. ���� Wiedervorstellungsmöglichkeiten ausschöpfen!

� Medikamentenwahl und –dosierung kann bei Indikationen des FacharztProgramms vom Facharzt übernommen werden� Verordnungsempfehlung (Pharmamodul) ist identisch bei Haus- und

Fachärzten.� Medikamentenabstimmung nach KH-Aufenthalt empfohlen

� Strukturierter Arztbrief/Befundbericht des HA und des FA(eingebunden in die IT)� z.B. Übernahme der richtigen ICD-Verschlüsselung vom FA, Medikation, Unverträglichkeiten, Laborwerte,…

Konkrete Stellschrauben zwischen Fach-und Hausarzt

Strategie und Logik der Facharztverträge

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5. Vergütungssystematik

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Prinzip

Neu :

- definiertes fachspezifisches Leistungsspektrum- eigene Vergütungssystematik- sichere, einfache und schnelle Online-AbrechnungWeiterhin über KVBW:

- Fremdkassenzahlungsausgleich (FKZ)

- Abrechnung nicht fachspezifischer Spezialleistungen

- Organisierter Notfalldienst

- Alle Leistungen, die nicht im Ziffernkranz aufgeführt sind

5. Vergütungssystematik

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Grundpauschale + Zuschläge

5. Vergütungssystematik

P1 Grundpauschale 32,00 €

Zuschlag Onko I

Zuschlag Onko II

Zuschlag Onko III

Q1 Pharma

Q3 Farbdoppler

Q2Vorsorgekoloskopie 2,00 €

2,00 €

4,00€

P1a CED

P1d solide Tumore gem. Onkologievereinbarung

P1c Karzinome

P1b Hepatitis/Oberbauch

22,50 €

38,00 €

22,50 €

Zuschlag auf E3

V1 Vertreterpauschale 16,00 €

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Einzelleistungen

5. Vergütungssystematik

E5a Therapeutische Proktoskopie (Ligatur)

E2c Zuschlag Laservaporation/ Argon-Plasma Koagulation(en)

E3 Präventionskoloskopie ohne P1!

E1a Gastroskopiekomplex

E2b Zuschlag Polypektomie

E2a Koloskopiekomplex

E1b Zuschlag Polypektomie

E4 Sigmoidoskopiekomplex

E5b Therapeutische Proktoskopie (Sklerosierung)E6 Sachkostenpauschalen:

117,00 €

28,00 €

55,00 €

225,00 €

40,00 €

18,50 €

50,00 €

9,50 €

75,00 €7,20 €

235,00 €

a Clipb Nadel

c Loopd C13 Atemtest

68,00 €11,20 €

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Einzelleistungen

E7a praxisklinische Betreuung 2 h

E7c praxisklinische Betreuung 6 h

E7b praxisklinische Betreuung 4 h

40,00 €

80,00 €

120,00 €

5. Vergütungssystematik

E7a - E7b ist nur additiv zu Onko 2 abrechenbar

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P1a CED

- Dokumentation– Endstellige, spezifische und vollständige ICD 10-Kodierung

- Regelmäßige Wiedervorstellung i. d. R. 1x/Jahr. Bei Bedarf natürlich mehrmals

möglich.

- Therapie:

- stadienbezogene Medikation, regelmäßige Kontrolle

- Beratung ( Lebensstil, Medikation, Risikofaktoren, …)

- Strukturierter Befundbericht an HZV-Arzt

5. Vergütungssystematik

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P1b- Hepatitis/ Oberbaucherkrankungen- Dokumentation

- ICD 10

- regelmäßige Wiedervorstellung gemäß Befund

- Therapie:

- stadienbezogene Medikation, regelmäßige Kontrolle

- Beratung ( Lebensstil, Medikation, Risikofaktoren …)

- strukturierter Befundbericht an HZV-Arzt

5. Vergütungssystematik

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P1c- Karzinome- Dokumentation

- ICD 10

- regelmäßige Wiedervorstellung gemäß Befund

- Therapie:

- stadienbezogene Medikation, regelmäßige Kontrolle

- Beratung ( Lebensstil, Medikation, Risikofaktoren …)

- Strukturierter Befundbericht an HZV-Arzt

5. Vergütungssystematik

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Besonderheiten

keine kontaktunabhängige Pauschalen

– ICD 10 Bezug, endstellig, gesichert

– insbesondere für P1a-c

6. Vergütungssystematik

K50.9 Crohn-Krankheit, nicht näher bezeichnetP1a

K50.0G Crohn-Krankheit des Dünndarmes

P1a

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6. Abrechnungssystematik

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6. Abrechnung

reguläre Abrechnung(für die Sofortabrechnung,bitte die gesonderte Schulung beachten)

– 4 Abrechnungsstichtage pro Jahr

(05.01., 05.04., 05.07., 05.10.)

– Prüfung der Abrechnung durch Vertragssoftware

– Übermittlung der Abrechnungsdaten elektronisch via Vertragssoftware + Konnektor

– Bestätigung des Eingangs durch MEDI

– Prüfung durch MEDI (Managementgesellschaft)

– Gegenprüfung AOK/ Bosch BKK

– Übersicht geprüfter Leistungen an Arzt

– Auszahlung durch Managementgesellschaft

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Vertragssoftware

Kern

Konnektor

Verschlüsselte Übertragung der

DatenAbfragen über Webservices

Der Kern ist ein Modul in der Vertragssoftware und enthält:

•Algorithmus zur Arzneimittelsubstitution (Rabattverträge)

•Bestimmte Plausibilitätsprüfungen

•Verschlüsselung der Daten

Request und Response

Daten kommen im Rechenzentrum an, können aber nicht gelesen

werden, da sie verschlüsselt sind. Nur MEDI als

Managementgesellschaft kann die Daten entschlüsseln und lesen.

6. Abrechnung

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Welche Daten werden der Managementgesellschaft übermittelt?

- Informationen über den abrechnenden Arzt (BSNR, LANR, MEDIVERBUND-ID, ggf. akademischer Grad, Vorname, Name, Straße, PLZ, Ort, ggf. Telefon und Fax)

- Informationen zur verwendeten Software (KBV Prüfnummer, System-ID, Name der Software, Version, Ansprechpartner des Softwarehauses mit Kontaktdaten)

- Informationen zum Kern (Kern-ID, Name, Version, Ansprechpartner des Kern-Softwarehaus mit Kontaktdaten)

- Vertragsidentifikator (Kardiologie- oder Gastroenterologievertrag)

- Angaben zum abgerechneten Patienten (Patienten-ID, Vorname, Name, Straße, PLZ, Ort, Geburtsdatum, Geschlecht, Kassen-IK, Versichertennummer und Status)

6. Abrechnung

2. Datenübermittlung

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Welche Daten werden der Managementgesellschaft übermittelt?

- Abrechnungsrelevante Daten (Art der Inanspruchnahme, Abrechnungsziffern, Praxisgebühr, Diagnosen-Text, Diagnosen-Code, Art der Diagnosen, Behandlungsdatum, verwendete ICD-Version, Seitenlokalisation, Diagnosesicherheit)

- LANR und BSNR des überweisenden Arztes

- ggf. Informationen zu Stellvertretern (LANR, BSNR, MEDIVERBUND-ID, ggf. akademischer Grad, Vorname, Name)

- Informationen zur Weiterüberweisung (Überweisungsdatum, Quartal, Geschlecht, Überweisung an, Überweisungsart, Auftragsart, Unfallkennzeichen)

- Hinweise zur Medikamentenverordnung (Aut idem, Anzahl, PZN, ATC, Preis, Gebührenpflicht, Begründungspflicht, Impfstoff, Sprechstundenbedarf, Verordnungszeitpunkt, Freitext)

6. Abrechnung

2. Datenübermittlung

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- Abrechnungsprüfung: Arzt Teilnehmer, Patient im TVZ, Plausibilitätsprüfung,…

- Ersetzung und Erzeugung von Ziffern und Zuschlägen

���� Ermittlung des Abrechnungsbetrages

- Übermittlung der Daten und Abrechnungsergebnisse an die AOK/Bosch BKK:

- Erneute Abrechnungsprüfung bei der AOK/Bosch BKK

���� Ermittlung des mit der AOK/ Bosch BKK abgestimmten Abrechnungsbetrages

� Die AOK/Bosch BKK erhält folgende Informationen von Ihnen: LANR, BSNR,

� bzw. dem jeweiligen Versicherten: Vorname, Name, Versichertennummer, Kassen-IK, Status, Geschlecht, Abrechnungsziffern, Praxisgebührziffer, ICD-10 Diagnosen, Art der Inanspruchnahme

� Die AOK/ Bosch BKK erhält keine Informationen über die Medikamentenverordnung

2. Datenübermittlung

6. Abrechnung

Was passiert mit diesen Daten?

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7. Spezialfragen

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- BAG und MVZ:- Leistungsspektrum Praxis (auch angestellte Ärzte) zählt!- kein interner Zielauftrag, keine interne Vertreterpauschale möglich- keine interne Überweisung nötig

− P1 aus unterschiedlichen 73c-Verträgen- Es kann am selben Tag keine P1 aus unterschiedlichen Verträgen in

einer Praxis abgerechnet werden.- Es kann im selben Quartal P1 aus unterschiedlichen Verträgen in einer

Praxis abgerechnet werden, wenn eine gesonderte Überweisung vorliegt.

− Sofortabrechnung

− Beachten der besonderen Regelungen zu Teilnahme, Abrechnung und Bereinigung.

− Gemeinsamer Ziffernkranz

− Aufgeführte Ziffern dürfen nicht mehr über die KV abgerechnet werden

− Bei Leistungen aus anderen Selektivverträgen kann zu diesen Ärzten überwiesen werden.

7. Spezialfragen

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Wieviel?

- 3,57 % für Mitglieder MEDI , bng, BNFI- 4,165 % Nichtmitglieder - Einmalig 357 € Teilnahmegebühr

(max. 714 €/ HBSNR)

Warum?

- Vorleistungen in der Vertragsentwicklung- Aufbau eines Abrechnungszentrums

Verwaltungskosten

7. Spezialfragen

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Der Arzt-Partner-Service der AOK

Gebietsbevollmächtigte der Bosch BKK

7. Spezialfragen

Steht für individuelle Anfragen aus der Praxis immer zur Verfügung und unterstütz teilnehmende Praxen bei der Umsetzung der Verträge

Aktuelle Ansprechpartner finden Sie auf www.medi-verbund.de oder die Liste kann überdie MEDIVERBUND Hotline angefordert werden0711 – 80 60 79 30

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Berechnung der Pharmaquoten §73c

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Zur Berechnung der Pharmaquoten in den 73c-Verträge werden diejenigen Verordnungen betrachtet, zu denen eine Pharmazentralnummer (PZN) übermittelt wurde.

Reine Freitextverordnungen ohne übermittelte PZN können nicht berücksichtigt werden.

Es ist für die Berechnung nicht relevant, welche Produkte der Apotheker abgegeben hat. Betrachtet werden können nur diejenigen Verordnungen, die Sie über Ihre Vertragssoftware erhalten haben.

Datenmaterial

Bitte beachten Sie:

Die in den folgenden Folien stattfindenden Bewertungen sind rein mathematisch zu sehen, nicht pharmakologisch oder medizinisch. Gut oder schlecht im Sinne der folgenden Folien betrifft nur die mathematische Quotenerreichung und soll nicht aussagen, dass genannte Medikamente gut oder schlecht sind. Medikamente mit Rabattvertrag werden mit dem richtigen Produktenamen bezeichnet, Medikamente ohne Rabattvertrag können eine Bezeichnung haben, die den Wirkstoff/-stärke nennen, aber eine Pseudofirma.

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Bei Quoten, bei denen ein Mindestwert erreicht werden muss (grün und blau), sollten möglichst viele Präparate verordnet werden, die im Zähler und Nenner landen.

Bei Quoten, bei denen unter einem Höchstwert geblieben werden muss (rot), sollten möglichst viele Präparate verordnet werden, die nur im Nenner landen.

In den Facharztverträgen wird die Pharmaquotenberechnung mit zwei Quartalen Versatz berechnet, da durch sich Nachabrechnungen die Erreichung/Nichterreichung ändern kann.

Allgemeines zur Quotenberechnung

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Berechnung der Grün-Quote:

Farbgebung und Quotenerreichung: grün

Alle Verordnungen von patentfreien Arzneimittel, für die die AOK im Rahmen von Ausschreibungen Rabattverträge nach

§ 130 a Abs. 8 SGB V abgeschlossen hat (= Rabatt-Grün)

Alle Verordnungen von patentfreien Arzneimittel, für die es eine Alternative mit Rabattvertrag (= Rabatt-Grün) gegeben hätte

+Alle Verordnungen von patentfreien Arzneimittel, für die die AOK

im Rahmen von Ausschreibungen Rabattverträge nach § 130 a Abs. 8 SGB V abgeschlossen hat (= Rabatt-Grün)

Erreicht, wenn >= 90%

Zähler

Nenner

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Farbgebung und Quotenerreichung: grün

2

3 = 66,66 %, Quote nicht erreicht

Beispiel

Medikament Farbe (Vertragssoftware)

Rabatt-Grüne Alternative

Quote

Doxycyclin AL 100 T

Rabatt-Grün Zähler und Nenner

Doxycyclin 200 -Musterfirma

Ohne Farbe Doxycyclin AL 100

Nenner

Pantoprazol-Actavis 20 mg

Rabatt-Grün Zähler und Nenner

Metformin 500 -Musterfirma

Ohne Farbe - keine - Keine Berücksichtigung

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Beispielhafte Darstellung in der Software

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Beispielhafte Darstellung in der Software

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Beispielhafte Darstellung in der Software

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Berechnung der Blau-Quote:

Farbgebung und Quotenerreichung: blau

Alle Verordnungen von patentgeschützten und/oder biotechnologisch hergestellten Arzneimitteln, für die die AOK Rabattverträge nach § 130 a Abs. 8 SGB V abgeschlossen hat.

(= Rabatt-Blau)

Alle Verordnungen von patentgeschützten und/oder biotechnologisch hergestellten Arzneimitteln, die durch

patentgeschützte und / oder biotechnologisch hergestellte Arzneimittel substituiert werden können, für die die AOK

Rabattverträge nach § 130 a Abs. 8 SGB V abgeschlossen hat (Blau hinterlegt).

+Alle Verordnungen von patentgeschützten und/oder

biotechnologisch hergestellten Arzneimitteln, für die die AOK Rabattverträge nach § 130 a Abs. 8 SGB V abgeschlossen hat.

(= Rabatt-Blau)Erreicht, wenn >= 70%

Zähler

Nenner

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Farbgebung und Quotenerreichung: blau

2

3 = 66,66 %, Quote nicht erreicht

Beispiel

Medikament Farbe (Vertragssoftware)

Rabatt-Blau Alternative

Quote

PRADAXA 150 mg

Rabatt-Blau Zähler und Nenner

HUMATROPE 12 mg Musterfirma

orange GENOTROPIN 12 mg

Nenner

CLEXANE 80MG

Rabatt-Blau Zähler und Nenner

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Berechnung der Rot-Quote:

Farbgebung und Quotenerreichung: rot

Anzahl der Verordnungen vonArzneimitteln, die rot markiert

sind

Anzahl der Verordnungen von Arzneimitteln, die rot markiert sind sowie die Anzahl der Verordnungen der Wirkstoffe, die zu

ihrer Substitution vorgeschlagen werden+

Anzahl der Verordnungen von Arzneimitteln, die rot markiert

sind

Erreicht, wenn <= 3%

Zähler

Nenner

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Farbgebung und Quotenerreichung: rot

1

3 = 33,33 %, Quote nicht erreicht

Beispiel

Medikament Farbe (Vertragssoftware)

Alternative Quote

Losartan 100

Musterfirma

keine LOSAR Teva 100

Nenner

Olmetec® 20 mg

Musterfirma

rot LOSAR Teva 50 mg

Zähler und Nenner

LOSAR Teva 50 mg

grün Nenner

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Farbgebung und Quotenerreichung: grün

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Farbgebung und Quotenerreichung: grün

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Farbgebung und Quotenerreichung: grün

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8. Kodier-Tipps

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Fachärzte versorgen v.a. Patienten mit hoher, meist chronischer Morbidität

Warum ist die Kodierung in den Selektivverträgen wichtig ?

8. Kodier-Tipps

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Immer mehr Menschen sind von chronischer Morbidität betroffen, wie

Herzinsuffizienz - KardiovertragHepatitisChronisch entzündlichen Darmerkrankungen – Gastro-Vertrag

Depressionen – NPP-VertragDiabetes, Osteoporose usw. folgen..

Quelle WHO 2008

8. Kodier-Tipps

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• Wachsende Morbidität bedeutet wachsenden Versorgungsbedarf und damit auch wachsenden Finanzierungsbedarf

Quelle AOK-Daten

• Woher wissen wir wer welchen Versorgungsaufwand und –bedarf hat und wo Geld gebraucht wird insbesondere bei chronischer Krankheit unter anderem?

• Für die Finanzierung der 73-c-Verträge ist die korrekte Abbildung des Versorgungsbedarfs für die Krankheiten unerlässliche Grundlage

8. Kodier-Tipps

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8. Kodier-Tipps

Was muss in den Verträgen (§73b/c) besonders beachtet werden?

1. Pro Abrechnungsfall (Patient) muss mindestens eine behandlungsrelevante endstellige Diagnose übermittelt werden.

2. Alle gesicherten Diagnosen müssen endstellig angegeben werden (kein Bindestrich an letzter Stelle der ICD-10-Diagnose).

3. Bei Abrechnung der Zusatzpauschalen P1a - P1d ist die Angabe einer gesicherten endstelligen Diagnose gemäß Anhang 2 Anlage 12 des Vertrages notwendig.

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Vielen Dank

für Ihre

Aufmerksamkeit