Upload
bovenij-ziekenhuis
View
226
Download
6
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Transmurale afspraken Interne geneeskunde-huisartsen. Amsterdams Cardiovasculair Traject (ACT)
Citation preview
dr. D.R. Faber, internist-vasculair
geneeskundigeA. van Essen-Rubingh, huisarts
Transmurale
afspraken
interne <-> huisartsen
18-03-2014
Vrouw, 44 jaar, belaste familie anamnese, was gestopt met antihypertensivaRR 145/110
Medicatie hervatten; hydrochloorthiazide
25 mg 1dd1, controle 4 weken
2e
consult: eigen polsmeter 160/110Starten valsartan/HCT 160/25, co 4 weken-> RR 120/70
5e
consult na 9 maanden: palpitaties/malaise-> aanvullend lab-> klaring 34!Microalbuminurie
35, ratio 3.4
Verwijzing naar internist.
Casus Hypertensie
•
HVZ in de voorgeschiedenis: streef <140/90
Keuze middelen afhankelijk van (zie CBO 2011):
-Leeftijd
-Etniciteit
-Comorbiditeit
-Bij voorkeur ‘intermediate’
dosis te beginnen
-Gevolgd door combinatie uit andere groep
-Kies combinaties van RAAS (ACE remmers, ARB’s, betablokker?) samen met niet-RAAS
(diuretica, calciumantagonisten).
Uitgangspunten bij behandeling in de eerste lijn
Tabel 3. Stappenplan bij de behandeling van ongecompliceerde essentiële hypertensie bij niet-negroïde patiënten, ouder dan 50 jaar
Stap 1 thiazidediureticum
of calciumantagonist
Stap 2* voeg ACE-remmer
(bij kriebelhoest ARB) toe, bij voorkeur in combinatietablet
Stap 3*combineer thiazidediureticum, ACE-
remmer
(bij kriebelhoest ARB) en calciumantagonist
Stap 4* overweeg therapieresistente hypertensie (zie tekst standaard)
Kenmerk of conditie voorkeursmedicatie (separaat of combinatie)
jonge leeftijd (< 50 jaar)1. ACE-remmer
(bij kriebelhoest ARB)2. toevoegen bètablokker (als verdragen)3. toevoegen diureticum of calciumantagonist
oudere leeftijd (> 70 jaar)diureticum, calciumantagonist en/of ACE-remmer
(bij kriebel-hoest
ARB). Keuze op basis van comorbiditeit en comedicatie
chronisch, stabiel hartfalen 1. ACE-remmer
(bij kriebelhoest ARB)2. toevoegen diureticum3. toevoegen bètablokker
chronische nierschade (inclusief microalbuminurie) ACE-remmer
(bij kriebelhoest ARB)
DM (zonder microalbuminurie) 1. thiazidediureticum2. toevoegen ACE-remmer
(bij kriebelhoest ARB)3. toevoegen calciumantagonist
atriumfibrilleren bètablokker
astma/COPD diureticum
negroïde afkomst 1. calciumantagonist of diureticum2. calciumantagonist én
diureticum
Therapieresistente hypertensie > 6 maanden: •
RR-sys
beneden 70 jaar
> 140 mmHg•
ondanks 3 middelen (ACE/ARB; CCB; diuretica; betablokkers)
Verdenking secundaire oorzaak hypertensie
Hypertensieve
crisis
Intolerantie medicatie
Verwijsindicatie HypertensieWanneer willen wij doorverwijzen?
Alcohol abususTe hoge zoutintake / drop Therapieontrouw Dosering van de middelen te laag Bloeddrukverhogende medicatie
Wijze van meten: –
witte jassenbloeddruk, manchet breedte
Check voor verwijzing de volgende redenen voor therapiefalen
Verwijzing d.m.v. brief met daarin minimaal:•
RR verloop en gegevens van evt. 24-uurs bloeddrukmeting•
Ingezette maatregelen & resultaat•
Medicatiehistorie met reden evt. staken eerdere medicatie •
Voorgeschiedenis•
Bereikbaarheid (e-mail, intercollegiaal nummer, mobiel)*
•
Verwijsbrief gefaxt, gemaild of via Zorgdomein
*Bij spoed via dienstdoende internist, niet-spoedeisende vasculaire problematiek via verwijsbrief zorgdomein, telefonisch contact vasculair internist, of evt. via
e-mail.
Procedure verwijzing naar tweede lijn
Anamnese:
o.a. duur bestaan hypertensie, medicatiehistorie, compliance, familieanamnese, intoxicaties, dieet, aanwijzingen voor aanwezigheid vaatlijden
Lichamelijk onderzoek: o.a. lengte, gewicht, buikomvang, bloeddrukmeting (li/re), hartfrequentie, centraal veneuze druk, aanwezigheid van oedeem
Aanvullend onderzoek:
ECG, laboratoriumonderzoek (electrolyten, kreatinine, bloedbeeld, 24-uurs urine: natrium, kreatinine, eiwit), 24-uurs ambulante bloeddrukmeting, op indicatie echo nierenOp indicatie: nadere analyse secundaire hypertensie (bijv. mineralocorticoïde
hypertensie, Cushing
syndroom, fibromusculaire
dysplasie)
Werkwijze hypertensie tweede lijn
•
Aandacht voor leefstijl (o.a. natriumbeperking, dropgebruik, fysieke inspanning, gewichtsreductie)•
Combinatietherapie met meerdere antihypertensiva
is vaak noodzakelijk, combineer RAS-afhankelijke
antihypertensiva
met RAS-onafhankelijke
antihypertensiva•
Het gebruik van vaste combinaties antihypertensiva
bevordert therapietrouw en leidt tot sterkere bloeddrukdalingen•
Vermijd combinaties van een ACE-remmer
en een ARB (meer nierfunctieverlies, meer hyperkaliëmie
en hypotensie)•
Toevoeging van een aldosteronantagonist
(bijv. spironolacton) kan tot verdere bloeddrukreductie leiden bij therapieresistente hypertensie
Aanvulling op behandeling hypertensie
•
Indien hypertensie voldoende behandeld is en/of analyse naar evt. secundaire hypertensie is voltooid• In overdracht (brief) naar eerste lijn:
- eindconclusie-
gewijzigde medicatie (evt. reden van wijziging)-
evt. intoleranties/bijwerkingen-
dieetadviezen-
geadviseerde controlefrequentie/wijze van controle-
streefwaarden-
indicaties voor hernieuwde verwijzing tweede lijn
Terugverwijzing eerste lijn
Man, 41 jaar, arbo
keuring: Hypertensie RR 150/80VetstofwisselingsstoornisCholesterol 9.2 HDL 0.5 ratio 18.7 LDL niet te berekenen, triglyc
17ProteïnurieObesitas
BMI 39
Verwijzing internistAnamnese: voeding, familie HVZLOLabECG24-uurs tensie
Casus hypercholesterolemie
Diagnose: o.a.1) dyslipidemie
DD tgv
centrale obesitas
met toegenomen portale
vrije vetzuurflux en insuline resistentie, familiaire dysbetalipoproteinemie, LPL deficiëntie dan wel APO C2 deficiëntie
2)Verlaagd HDL dd
tgv
verhoogd triglyceriden, ApoA
deficiëntie, ABCA1 deficiëntie, LCAT deficiëntie
TherapieDiëtiste: natriumbeperkt, minder verzadigde vettenLeefstijladviezen: gewichtsreductieMedicatie: bezafibraat, perindopril
Vervolg casus
•Therapieresistente te hoge LDL-c
concentratie > 2,5 mmol/l
•Bij herhaling gemeten triglyceridenconcentratie
> 5 mmol/l ondanks maximale medicatie.
•Verdenking familiaire hypercholesterolemie
volgens de STOEH-criteria
(zie NHG standpunt familiaire hypercholesterolemie).
•Onacceptabele bijwerkingen van statines
Verwijsindicatie hyperlipidemie
Anamnese:
o.a. medicatiehistorie, familieanamnese, intoxicaties, dieet, aanwijzingen voor aanwezigheid vaatlijden
Lichamelijk onderzoek: o.a. lengte, gewicht, buikomvang, arcus
lipoïdes, xanthelasmata, eruptieve xanthomen, handlijnxanthomen, peesxanthomen.
Aanvullend onderzoek:
laboratoriumonderzoek (nuchter lipidenprofiel, ApoB, nuchter glucose, evt. HbA1c, schildklierfunctie, urineportie: eiwit, kreatinine, microalbumine)Op indicatie: genetisch onderzoek familiaire hypercholesterolaemie
(LDL-
receptormutatie, familiair defectief ApoB, (PCSK9-mutatie), ApoE-genotype
Werkwijze dyslipidemie
tweede lijn
•
Wat is het behandeldoel bij patiënten met dyslipidemie? (LDL/TG/HDL)•
Wat is de motivatie voor deze behandeldoelen?•
Hoe worden de behandeldoelen bereikt? Wat zijn de effecten van dieet-
en medicamenteuze interventies?
Behandeling/doel van de behandeling
•
Indien dyslipidemie
voldoende behandeld is en/of analyse naar oorzaken van dyslipidemie
is voltooid• In overdracht (brief) naar eerste lijn:
- eindconclusie-
gewijzigde medicatie (evt. reden van wijziging)-
evt. intoleranties/bijwerkingen-
dieetadviezen-
geadviseerde controlefrequentie/wijze van controle-
streefwaarden-
indicaties voor hernieuwde verwijzing tweede lijn
Terugverwijzing eerste lijn
Arcus
lipoides
Xanthelasmata
Eruptieve xanthomen
21
Peesxanthomen