Vias Verdes AVC e Coronária

Documento Orientador sobre

Vias Verdes

do

Enfarte Agudo do Miocárdio (EAM)

e do

Acidente Vascular Cerebral (AVC)

2007

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Vias Verdes do Enfarte Agudo do Miocárdio (EAM) e do Acidente vascular Cerebral (AVC)

I. Introdução II. Objectivos

III. Definições

IV. Dados Estatísticos Nacionais e Regionais

V. Recursos Logísticos e Humanos Regionais. Necessidades

VI. Recomendações

A. Recomendações para o Diagnóstico e Orientação

Terapêutica Pré-Hospitalar e Hospitalar do EAM com supra-desnivelamento do segmento ST

B. Recomendações Operacionais para o Diagnóstico e

Orientação Terapêutica Pré-Hospitalar e Hospitalar do AVC

Anexo 1 - Protocolos Pré-Hospitalares de AVC Anexo 2 - Unidades de AVC Anexo 3 - Avaliação e Tratamento do AVC Isquémico Agudo

VII. Operacionalização

A. Vias Verdes Pré-hospitales 1. Responsabilidades do INEM 2. Fibrinólise pré-hospitalar no EAM 3. Desenvolvimento de Programas de SBV e DAE B. Vias Verdes Intra-hospitalares C. Vias Verdes Inter-hospitalres

VIII. Pontos de Rede Regionais das Vias Verdes

A. EAM B. AVC

IX. Avaliação do Desempenho das Vias Verdes

X. Bibliografia

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Documento elaborado pela Coordenação Nacional para as Doenças Cardiovasculares em conjunto com as Administrações Regionais de Saúde e o Instituto Nacional de Emergência Médica.

Coordenação Nacional para as Doenças Cardiovasculares

Ricardo Seabra Gomes, José Ferro, Carlos Aguiar, Henrique Cyrne de Carvalho, Mário Espiga de Macedo, Miguel Sousa Uva, Carlos Canhota, Jorge Ferreira, Victor Oliveira, Isabel Lestro Henriques, João Reis, Pedro Marques da Silva, Joaquim Machado Cândido, Francisco Crespo

Gabinete de Informação e Prospectiva do Alto Comissariado da Saúde

Paula Santana, Valeska Andreozzi, Isabel Alves, Luisa Couceiro ARS do Norte

Fernando Araújo, José Lopes Gomes ARS do Centro

Fernando Gomes da Costa, João Pedro Pimentel ARS LVT

Francisco Crespo, Carlos Aguiar, Joaquim Machado Cândido ARS Alentejo

Conceição Margalha, Rui Soares ARS Algarve

Valentina Tavares de Sousa, Manuel Veloso Gomes, José Martins Instituto Nacional de Emergência Médica

Nelson Pereira, Isabel Santos, Elisabeth Quaresma, Amândio Rodrigues, Miguel Oliveira Comissão de Coordenação do Programa Nacional de Prevenção e Controlo das Doenças Cardiovasculares

José Robalo (DGS) Teresa Amaral Martins (DGS) José Gíria (DGS), Judite Catarino (DGS), João Morais (OM), Daniel Ferreira (SPC)

Ordem dos Médicos Rui Cruz Ferreira (Colégio da Especialidade de Cardiologia) Victor Oliveira (Colégio da Especialidade de Neurologia)

I. Introdução As doenças cardiovasculares constituem a principal causa de mortalidade em

Portugal Continental representando, em 2005, 34,0% de todos os óbitos

(34.823 óbitos por doenças do aparelho circulatório). A particularidade

nacional é que 44,9% (15.668) das mortes cardiovasculares são devidas a

doença vascular cerebral (DVC) e 23,1% (8.059) são devidas a doença

isquémica do coração (DIC) (INE, 2007).

A taxa de mortalidade padronizada por 100.000 habitantes foi em Portugal

Continental, em 2004, de 97,6 para DCV e de 54,2 para DIC, verificando-se

grandes assimetrias regionais para qualquer das duas situações.

Constituem estratégias de intervenção do Programa Nacional de Prevenção e

Controlo das Doenças Cardiovasculares e metas prioritárias do Plano

Nacional de Saúde, a diminuição da taxa de mortalidade padronizada,

particularmente em idades inferiores a 65 anos, bem como a diminuição da

letalidade intra-hospitalar por DCV e por DIC e o aumento dos internamentos

hospitalares pelas Vias Verdes.

A melhoria das acessibilidades dos doentes na fase aguda das doenças

cardiovasculares e cerebrovasculares aos cuidados médicos mais adequados

de diagnóstico e tratamento, poderá conduzir a ganhos de saúde traduzidos

na redução da morbilidade e da mortalidade hospitalar e global, por enfarte

agudo do miocárdio (EAM) e acidente vascular cerebral (AVC).

As Vias Verdes (VV) são essenciais não só para melhorar as acessibilidades

como para permitir os tratamentos mais eficazes, dado que o factor tempo,

entre o início de sintomas e o diagnóstico/tratamento é, nas duas situações

agudas (EAM e AVC), fundamental para a redução de mortalidade.

A sua implementação obriga, no entanto, ao conhecimento das variações

regionais na incidência das doenças cardiovasculares e dos recursos

logísticos e humanos existentes e respectivas necessidades, bem como à

5

adopção de Recomendações Clínicas práticas, ao envolvimento responsável

do Instituto Nacional de Emergência Médica (INEM), à definição dos Pontos

de Rede mais adequados e dos circuitos regionais e, finalmente, à criação de

sistemas de avaliação.

O cidadão, como principal beneficiário da implementação das VV, deverá ser

informado dos sintomas e sinais de alerta das situações cardiovasculares

agudas e da utilização preferencial do número nacional de emergência

médica (112) nessas situações.

A indicação dos Pontos de Rede de Urgências Cardiovasculares (EAM e

AVC) preconizadas neste documento, decorre do coonhecimento dos

recursos logísticos, técnicos e humanos existentes nos vários Hospitais e

procura coincidir com os Pontos de Rede definidos pela Comissão Técnica

de Apoio ao Processo de Requalificação das Urgências.

Considerando que a evolução da Medicina poderá modificar as

Recomendações clínicas agora preconizadas; que será necessário garantir

progressivamente a cobertura nacional na fase pré-hospitalar por parte do

INEM e a sua capacidade diagnóstica e terapêutica; que será necessário

dotar progressivamente os Centros de Saúde, as Unidades de Saúde

Familiar e os Serviços de Urgência Básica com os meios de diagnóstico

(Electrocardiógrafos), de tratamento (Desfibrilhadores Automáticos Externos)

e de interligação com o Centro de Orientação de Doentes Urgentes (CODU)

do INEM ou com Hospitais com Serviços de Urgência de nível superior

(Telemedicina); que poderá verificar-se a requalificação progressiva de

Unidades Hospitalares agora não consideradas; que a avaliação contínua do

sistema poderá justificar alterações, etc., é recomendado que o documento

agora presentado seja revisto no final de 2008.

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II. Objectivos Tanto o EAM como o AVC isquémico (que representa 75% de todos os AVC)

resultam da oclusão de uma artéria coronária ou cerebral, respectivamente.

O objectivo terapêutico na fase aguda do EAM e do AVC isquémico é o da

repermeabilidade da artéria ocluída, quer por meios farmacológicos ou

mecânicos, permitindo a reperfusão dos territórios miocárdicos ou cerebrais

em risco e a consequente reversibilidade das lesões provocadas pela oclusão

arterial. A redução da mortalidade e morbilidade pelas terapêuticas de

reperfusão verifica-se sobretudo nas primeiras três horas após o início de

sintomas.

No EAM, os objectivos mais específicos passam claramente por aumentar o

número de doentes tratados com terapêutica de reperfusão, facilitando o

acesso às técnicas de intervenção coronária percutânea, mas, e de forma

particular, alargargando o tratamento fibrinolítico ao meio pré-hospitalar;

optimizar a terapêutica de reperfusão, aumentando substancialmente o

número de doentes tratados com angioplastia de recurso; e estimular o

cumprimento das recomendações internacionais que evidenciaram um claro

impacte no prognóstico a curto, médio e longo prazo.

Torna-se, assim, objectivo principal da implementação das Vias Verdes do

EAM e do AVC, o diagnóstico correcto e o tratamento adequado dentro da

janela terapêutica confirmadamente mais eficaz.

O sucesso da implementação das VV dependerá não só do accionar do

sistema de emergência pré-hospitalar por parte do cidadão através do 112,

como também do diagnóstico ou suspeita diagnóstica efectuados na fase pré-

hospitalar e do encaminhamento para os Hospitais ou Unidades hospitalares

mais adequadas, atempadamente, por parte do INEM.

O aumento do internamento hospitalar através das VV de EAM e de AVC é

uma das metas consideradas prioritárias para as Doenças Cardiovasculares

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no Plano Nacional de Saúde (PNS). Partindo dos dados conhecidos na altura

da elaboração do PNS, é pretendido aumentar o internamento pelas VV de

2% para 80% em 2010.

Este objectivo será, provavelmente, exagerado, embora justifique o enfoque

na implementação das Vias Verdes. Considerando os 2% dos doentes com

EAM transportados pela VV Coronária, verifica-se que a proporção destes

doentes que são reperfundidos é superior a 80%, porque o tempo sintomas-

hospital é cerca de 1 hora inferior ao da mediana nacional. Sem recorrer a

um aumento do número de doentes que ligam actualmente o 112 e que são

transportados para os Serviços de Urgência sem diagnóstico, parece fácil

aumentar a proporção de doentes com EAM da VV para 10%, só com o

diagnóstico electrocardiográfico pré-hospitalar (telemedicina) e em

ambulâncias sem médico. Este aumento para 10% na VV aumentaria a

proporção total de doentes com EAM reperfundidos para 70% e a redução da

mortalidade em cerca de 1% em valor absoluto.

De igual modo, o PNS prevê a redução da mortalidade padronizada por DIC

em idades inferiores a 65 anos, de 16,1 em 2001 para 11,0 em 2010; a

redução da letalidade intra-hospitalar por DIC de 6,6% em 2001 para <5% em

2010; a redução da mortalidade padronizada por AVC em idades inferiores a

65 anos de 17,9 em 2001 para 12,0 em 2010; e a redução da letalidade intra-

hospitalar por AVC de 14,5% em 2001 para <13,0% em 2010.

A melhoria das acessibilidades e o tratamento atempado do EAM e do AVC,

objectivado através da implementação eficaz das VV, poderá contribuir para

as reduções da mortalidade padronizada e da letalidade intra-hospitalar

apontadas no PNS, mas devem ser apenas consideradas como um

contributo, dada a reconhecida e mais significativa importância da educação

continuada e adopção de estilos de vida saudável pelos cidadãos, do

diagnóstico precoce e controlo adequado dos factores de risco global e da

utilização de terapêuticas farmacológicas de prevenção primária e secundária

para as doenças cardiovasculares. Todos estes aspectos estão

contemplados nas estratégias de intervenção do Programa Nacional de

Prevenção e Controlo das Doenças Cardiovasculares.

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III. Definições Define-se Via Verde como uma estratégia organizada para a abordagem,

encaminhamento e tratamento mais adequado, planeado e expedito, nas

fases pré, intra e inter-hospitalares, de situações clínicas mais frequentes

e/ou graves que importam ser especialmente valorizadas pela sua

importância para a saúde das populações. (Parecer Nº AM 05/2005 de 05.10.2005 – SEAS)

As Vias Verdes promovem o envolvimento da população e dos profissionais

de saúde, o reconhecimento precoce de sinais de alarme, o conhecimento

dos mecanismos de pedido de ajuda, a sistematização das primeiras atitudes

de socorro, a definição do encaminhamento para a instituição mais adequada

e com melhores condições de tratamento definitivo, a definição das diversas

responsabilidades técnicas, dos vários procedimentos clínicos

(recomendações e protocolos clínicos), de sistemas de informação (registos)

e indicadores de avaliação e monitorização, e a integração do trabalho e dos

objectivos nas fases pré, intra e inter-hospitalares.

Na idealização e implementação das VV devem-se identificar e assumir como

referencial os critérios de boa prática, prever um sistema de sensibilização e

informação junto de parceiros e interlocutores, bem como um sistema de

formação, ensino de competências e validação técnica dos procedimentos,

definir um sistema de informação e proceder ao acompanhamento e aferição

do sistema.

É dada prioridade às Vias Verdes pré-hospitalares, que deverão ser

accionadas pelo cidadão (doente) através do número nacional de emergência

(112) e envolvem directamente o Instituto Nacional de Emergência Médica

(INEM) no diagnóstico, eventual tratamento pré-hospitalar e adequado

encaminhamento para os Hospitais com as melhores condições de

confirmação diagnóstica e tratamento subsequente e com disponibilidade

logística para a recepção dos doentes.

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As VV pré-hospitalares de EAM ou de AVC, devem ter em consideração os

critérios diagnósticos de fase aguda, o conhecimento das Unidades mais

adequadas para o encaminhamento dos doentes, o tempo decorrido desde o

início de sintomas/sinais, o tempo necessário para o transporte e a

disponibilidade de internamento de cada Unidade.

Deve, assim, ser privilegiado o factor TEMPO (para o tratamento), em

detrimento das distâncias quilométricas e dos critérios tradicionais de áreas

de influência geográfica dos hospitais. O documento estimula, igualmente, a necessidade da criação de Vias Verdes intra-hospitalares, para o diagnóstico expedito e tratamento rápido

das duas situações clínicas, quando o doente procura directamente o

Hospital, por sua iniciativa ou por meios diferentes do INEM. A

responsabilidade da criação de circuitos hospitalares internos que

possibilitem o tratamento de reperfusão no mais curto espaço de tempo,

pertencerá a cada hospital.

As Vias Verdes inter-hospitalares consideradas no documento dizem

respeito unicamente a situações de urgência/emergência clínica bem

definidas, para as quais poderá ser solicitada a intervenção do INEM.

Não deve ser esquecida e considera-se absolutamente necessária a criação

futura de Redes de Referenciação inter-hospitalar, tanto para situações

cardiovasculares de urgência como para situações electivas, onde se

estabeleça a articulação “livre” entre Hospitais baseada em critérios clínicos e

na responsabilidade do médico referenciador.

A Rede de Referenciação é definida como o sistema de saúde através do

qual se pretende regular as relações de complementaridade e de apoio

técnico entre as instituições, sustentado num sistema integrado de

informação e articulação inter-institucional, de modo a garantir a

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acessibilidade dos doentes às unidades de saúde mais adequadas para a

prestação dos cuidados de saúde indicados. (Parecer Nº AM 05/2005 de 05.10.2005 – SEAS)

A articulação em rede, entre hospitais de diferentes níveis de prestação de

cuidados cardiovasculares, tem, contudo, um carácter mais regional e muito

variável em função dos recursos disponíveis e de outros condicionantes.

Considerando dever ser sempre valorizada a acessibilidade das populações

a cuidados de saúde de qualidade, deverá aproveitar-se a capacidade

instalada e adaptar as soluções aos condicionalismos locais e regionais,

sempre na lógica de uma rede nacional que integre as especificidades das

várias situações, particularmente de urgência.

A recente oportunidade da definição dos diferentes níveis de Hospitais de

Urgência (Despacho nº 18 459/2006), da identificação dos Pontos da Rede de

Urgências, com a necessária requalificação de muitos hospitais nela

integrados, permitirá a criação da Rede de Referenciação de Urgência,

incluindo a Cardiovascular.

Enquanto não for clarificada a responsabilidade do INEM no transporte inter-

hospitalar de urgência/emergência (Decreto-Lei nº 212/2006), caberá a cada

hospital a responsabilidade de garantir o transporte e o acompanhamento

dos doentes para hospitais de diferentes níveis de cuidados médicos.

As VV para EAM e AVC, justificam, neste documento, algumas definições e

recomendações operacionais sobre as Unidades que concentram os recursos

técnicos e humanos mais adequados para o encaminhamento e tratamento

preferencial dos doentes de acordo com as duas diferentes situações

clínicas.

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As características indispensáveis dos Serviços de Cardiologia para

reconhecimento da sua idoneidade formativa foram definidas pelo Colégio de

Especialidade da Ordem dos Médicos (Direcção do Colégio de Cardiologia em Junho

de 2006). O Serviço de Cardiologia deve: ser autónomo; ter lotação mínima de

20 camas e dispor de unidade de cuidados intensivos cardíacos com um

mínimo de 6 camas (com capacidade de monitorização electocardiográfica e

hemodinâmica); estar equipado para a realização das técnicas de diagnóstico

não invasivo (provas de esforço, monitorização ECG ambulatória, e

ecocardiografia incluindo estudos transesofágicos); ter equipamento para

estudos cardiológicos invasivos (coronariografia, estudos hemodinâmicos e

electrofisiológicos); ter Consulta Externa própria; ter um Quadro médico

mínimo de 1 Chefe de Serviço e 3 Assistentes Hospitalares, inscritos no

Colégio de Especialidade; e ter acesso a outros meios complementares de

diagnóstico ou terapêuticos não específicos de Cardiologia, mas

indispensáveis à mesma, tais como Patologia Clínica, Radiologia, Anatomia

Patológica, Medicina Física e Reabilitação.

Os Serviços de Cardiologia devem ainda ter volumes mínimos de realização

de técnicas cardiológicas, para reconhecimento da sua idoneidade formativa

nomeadamente 500 provas de esforço, 400 registos de Holter, 2000

ecocardiograma transtorácicoss, 100 ecocardiogramas transesofágicos, 800

exames hemodinâmicos e angiocardiográficos, 50 estudos electrofisiológicos

e 100 implantações de pacemakers definitivos.

O conceito de Unidade de Cuidados Intensivos Coronários (U-CIC) é

actualmente diferente daquele que foi introduzido há cerca de 45 anos e que

se baseava no diagnóstico e tratamento precoce da fibrilhação ventricular no

contexto de EAM. Embora os doentes com síndromes coronárias agudas

continuem a constituir a maioria preferencial dos internamentos, o objectivo

primordial é agora o de reperfusão de emergência. Por outro lado, verifica-se

que estas Unidades recebem número crescente de doentes com disritmias e

insuficiências cardíacas graves, bem como doentes submetidos a

intervenções percutâneas electivas, sobretudo se complexas e/ou

complicadas. Os doentes são mais idosos, com doenças multisistémicas e

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comorbilidades (maior case-mix) que obrigam ao uso de multiplicidade de

equipamentos (monitorização hemodinâmica, suporte ventilatório, balão intra-

aórtico e diálise, etc.) e requerem maior profissionalização do pessoal médico

e de enfermagem.

A U-CIC deve ser o local de internamento por rotina dos doentes com EAM

com supradesnivelamento do segmento ST e menos de 24 horas de início de

sintomas, para tratamento de reperfusão de emergência. Deve ser também o

local de recepção de doentes submetidos a fibrinólise pré-hospitalar. Quando

se considerar a possibilidade de fibrinólise hospitalar o tempo recomendado

entre a admissão e a “agulha” é de 30 minutos. Em hospitais com capacidade

de revascularização percutânea, o funcionamento da U-CIC é cada vez mais

inseparável do funcionamento do laboratório de hemodinâmica, não só para

situações de angioplastia primária como também de angioplastia de recurso

após fibrinólise.

Recomendações para a estruturação, organização e operacionalidade das U-

CIC foram recentemente publicadas pela Sociedade Europeia de Cardiologia

(Eur Heart J 2005;26:1676-1682) e devem ser usadas como referência guia e como

regra para o funcionamento das modernas U-CIC. Para efeitos de indicação dos Pontos de Rede para as Vias Verdes

consideraram-se as U-CIC existentes em Hospitais com Serviços de

Cardiologia e, excepcionalmente, as existentes em Hospitais com número

adequado de Cardiologistas integrados num Serviço de Medicina Interna e as

Unidades de Cuidados Intensivos Polivalentes com número suficiente de

Cardiologistas para garantirem apoio permanente.

A Unidade de Intervenção Coronária Percutânea (U-ICP) é basicamente

um Laboratório de Angiocardiografia com equipamento de angiografia digital,

suporte ventilatório e hemodinâmico adequados (ventilador, balão intra-

aórtico, etc.) e pessoal médico, de enfermagem e técnico treinados em

coronariografia diagnóstica e de intervenção, incluindo situações de urgência.

A ICP primária deve ser realizada em hospitais com casuística adequada

(>200 casos/ano), com número significativo de angioplastias primárias

(>36/ano), com operadores experientes (>75 ICP/ano), com disponibilidade

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de funcionamento 24 horas/dia e com rectaguarda cirúrgica. O tempo

recomendado entre a admissão e o “balão” é de 60 minutos.

As Recomendações que devem ser usadas como referência para as

características e standards dos Laboratórios são as do American College of

Cardiology publicadas em 2001 (J Am Coll Cardiol 2001;37:2170-2214) e as

Recomendações para ICP primária no EAM são as descritas recentemente

pela Sociedade Europeia de Cardiologia (Eur Heart J 2005;26:804-847) e pelo

American College of Cardiology (J Am Coll Cardiol 2006;47:216-235). Para efeitos de indicação dos Pontos de Rede para as Vias Verdes usou-se a

sub-divisão das U-ICP em três níveis: Nível 1 - Resposta total, 24h/dia todo o

ano + Cirurgia Cardíaca, Nível 2 - Resposta total + Sem Cirurgia Cardíaca e

Nível 3 - Resposta parcial + Sem Cirurgia Cardíaca, considerando-se também

a casuística conhecida em 2006.

A Ordem dos Médicos definiu os seguintes níveis de idoneidade formativa

para os Serviços de Neurologia:

Nível 1: Idoneidade total - o Serviço é sede de internato e o Hospital ou

Grupo Hospitalar assegura a formação em todas as valências.

Nível 2: Idoneidade Parcial - o Serviço é sede de internato mas o Hospital ou

Grupo Hospitalar não está apto a fornecer parte das valências.

Nível 3: Sem Idoneidade Formativa – o Serviço não pode ter internos

próprios, mas, no entanto, pode receber internos (de neurologia ou outras

especialidades) para estágios pontuais (p. ex. enfermaria).

Nível 4: Sem Idoneidade Formativa - o Serviço não tem creditação para

qualquer tipo de estágios.

Entende-se por Unidade de Acidente Vascular Cerebral (U-AVC) uma área

hospitalar que se ocupa exclusivamente ou quase exclusivamente de doentes

com AVC (European Stroke Iniciative (EUSI), Recomendações de 2003 para o AVC

isquémico). É definido que o tratamento de todos os doentes com AVC deverá

ser feito, pelo menos na fase aguda, em áreas hospitalares específicas

designadas por U-AVC (Unidades de AVC – DGS 2001).

14

Dado que tais unidades devem ser adaptadas às necessidades locais, elas

poderão ter dimensão e valências diversas, tendo sido recentemente

estabelecidos 3 níveis de Unidades (A-Unidades Centrais, B-Unidades

Regionais e C-Unidades Básicas (locais) por ordem decrescente de

competências técnicas (Recomendações da Conferência de Hensingborg, 2006). As Unidades de nível A (centrais – mais diferenciadas, aptas a realizar

fibrinólise intra-venosa ou intra-arterial e com acesso local a todas as

valências necessárias ao diagnóstico e tratamento destes doentes:

Neurocirurgia, Cirurgia Vascular e Neuroradiologia de Intervenção).

As Unidades de nível B (regionais) carecem de algumas das valências mas

estão aptas a realizar fibrinólise intra-venosa, referenciando os doentes às U-

AVC de nível A sempre que necessário, enquanto que as do nível C devem

receber os doentes sem essas indicações ou os doentes enviados pelas

unidades de nível superior, não tendo capacidade para fazer fibrinólise numa

base regular.

Salienta-se que as U-AVC não têm necessidade de ter todas as valências

disponíveis em regime de presença física mas sim acesso a elas, localmente,

quando necessário (regime de prevenção ou chamada). Podem existir U-AVC

com horários programados, pelo que poderão não estar disponíveis para

receber doentes com AVC agudo fora desses períodos (p.ex: noites e fins de

semana).

15

IV. Dados Estatísticos Nacionais e Regionais

A população residente em Portugal Continental era, segundo a estimativa da

população residente em 31 de Dezembro de 2005 (INE, 2007), de 10.082.154

habitantes, distribuída pelas 5 Regiões Plano (NUT II de 1999) do seguinte

modo:

- Norte: 3.737.791 habitantes (37,1%)

- Centro: 1.793.574 habitantes (17,8%)

- Lisboa e Vale do Tejo: 3.615.773 habitantes (35,9%)

- Alentejo: 518.169 habitantes (5,1%)

- Algarve: 416.847 habitantes (4,1%)

A distribuição da população de acordo com o género era, segundo a

estimativa da população em 31 de Dezembro de 2005 em Portugal

Continental (10.082.154 habitantes) de 4.880.069 homens (48,4%) e

5.202.085 mulheres (51,6%), variável pelas 5 Regiões Plano (NUT II de

1999) do seguinte modo:

- Norte: 3.737.791 habitantes, 1.809.095 homens (48,4%) e 1.928.696

mulheres (51,6%)

- Centro: 1.793.574 habitantes, 864.741 homens (48,2%) e 928.833

mulheres (51,8%)

- Lisboa e Vale do Tejo: 3.615.773 habitantes, 1.743.430 homens

(48,2%) e 1.872.343 mulheres (51,8%)

- Alentejo: 518.169 habitantes, 254.492 homens (49,1%) e 263.677

mulheres (50,9%)

- Algarve: 416.847 habitantes, 208.311 homens (50%) e 208.536

mulheres (50%)

A distribuição da população de acordo com a idade inferior ou superior a 65

anos por Região Plano (NUT II de 1999) é mostrada no quadro seguinte:

16

NUT II * População Total

≤ 64 anos ≥ 65 anos

Norte 3.737.791 3.180.607

(85,1%)

557.184

(14,9%)

Centro 1.793.574 1.429.290

(79,7%)

364.284

(20.3%)

Lisboa e Vale do Tejo

3.615.773 2.992.508

(82,8%)

623.265

(17,2%)

Alentejo 518.169 393.420

(75,9%)

124.749

(24,5%)

Algarve 416.847 338.609

(81,2%)

78.238

(18,8%) * NUT II de 1999

Fonte: INE, 2007

O número total de óbitos em Portugal Continental em 2005 foi de 102.323,

sendo de acordo com as 5 Regiões Plano respectivamente:

- Norte: 32.471

- Centro: 20.801

- Lisboa e Vale do Tejo: 36.313

- Alentejo: 7.894

- Algarve: 4.844

A partir das bases de dados disponibilizadas pelo INE e pelo ACSS (GDH

2003 e 2006), o Gabinete de Informação e Prospectiva do Alto Comissariado

da Saúde, calculou a mortalidade padronizada pela idade (população padrão

européia) antes dos 65 anos por 100 000 habitantes e a letalidade intra-

hospitalar, para Doença Isquémica do Coração (DIC) e Acidente Vascular

Cerebral (AVC). Os resultados estão apresentados nos Quadros seguintes de

acordo com a evolução nos últimos anos quer na totalidade do País (Portugal

Continental, Madeira e Açores) quer em Portugal Continental. Para diferentes

Regiões Plano (NUT II de 1999) serão apresentados os valores de 2004 e

2005.

17

Mortalidade por Doença Isquémica Cardíaca Taxa de mortalidade padronizada pela idade (população padrão europeia)

por doença isquémica cardíaca (DIC), antes dos 65 anos

Taxa de mortalidade padronizada por DIC antes dos 65 anos / 100 000

habitantes Mortalidade padronizada

antes dos 65 anos Número de óbitos

Meta 2010 (a) 11,0 Melhor valor da UE 15 (2004) (b) 10,0 Portugal (2001) (a) 16,1 Portugal - Continente (2004) 15,0 1348 Portugal - Continente (2005) 12,0 1096 Masculino Feminino Masculino Feminino Portugal - Continente (2004) 25,2 5,6 1083 265 Portugal - Continente (2005) 19,7 4,9 860 236

(Método directo: população-padrão europeia) (a) Calculada pela DGS para Portugal, incluindo Regiões Autónomas. Fonte: PNS 2004-2010, Vol. 1, pág. 59. (b) França,

EUROSTAT (2007). Fonte: INE (2007). Elaborado a partir de informação disponível e não publicada.

Taxa de mortalidade padronizada por DIC antes dos 65 anos / 100 000 habitantes

4,9

5,6

19,7

25,2

12,0

15,0

16,1

10,0

11,0

Portugal (2005) (c)

Portugal (2004) (c)

Portugal (2005) (c)

Portugal (2004) (c)

Portugal (2001) (a)

Melhor valor da UE 15 (2004) (b)

Meta 2010 (a)

Feminino Masculino

(Método directo: população-padrão europeia) (a) Calculada pela DGS para Portugal, incluindo Regiões Autónomas. Fonte: PNS 2004-2010, Vol. 1, pág. 59. (b) França,

EUROSTAT (2007). (c) Calculada para Portugal Continental. Fonte: INE (2007). Elaborado a partir de informação disponível e não publicada.

A taxa de mortalidade padronizada por DIC, antes dos 65 anos, para Portugal Continental foi de 12,0%ooo em 2005 (variação de -20,0% relativamente ao valor em 2004), sendo superior ao melhor valor europeu (10,0%ooo, observado em França). As taxas de mortalidade para cada género, em 2005, aproximaram-se dos melhores valores europeus (apurados em França): para os homens obteve-se 19,7%ooo, sendo de 17,1%ooo a taxa de mortalidade em França; para as mulheres obteve-se 4,9%ooo, sendo de 3,1%ooo a taxa nesse país.

18

Taxa de mortalidade padronizada por DIC antes dos 65 anos / 100 000 habitantes, por Região (NUTS II de 1999)

Mortalidade padronizada antes dos 65 anos

Meta 2010 (a) 11,0 Melhor Valor da UE 15 (2004) (b) 10,0 Portugal (2001) (a) 16,1 2004 2005 Taxa Óbitos Taxa Óbitos Portugal - Continente 15,0 1348 12,0 1096 NUT II (c) Norte 12,3 390 7,5 242 Centro 9,4 150 6,9 112 LVT 18,9 635 17,5 598 Alentejo 19,0 86 17,4 79 Algarve 22,9 87 16,9 65

(Método directo: população-padrão europeia) (a) Calculada pela DGS para Portugal, incluindo Regiões Autónomas. Fonte: PNS 2004-2010, Vol. 1, pág. 59.

(b) França, EUROSTAT (2007). (c) NUTS II de 1999. Fonte: INE (2007). Elaborado a partir de informação disponível e não publicada.

Taxa de mortalidade padronizada por DIC antes dos 65 anos / 100 000

habitantes, por Região (NUTS II de 1999)

12,0

16,1

10,0

11,0

22,9

19,0

18,9

9,4

12,3

15,0

7,5

6,9

16,9

17,4

17,5

Algarve

Alentejo

LVT

Centro

Norte

Portugal (c)

Portugal (2001) (a)

Melhor Valor da UE 15 (2004) (b)

Meta 2010 (a)

2005 2004


(b) França, EUROSTAT (2007). (c) Calculada para Portugal Continental. Fonte: INE (2007). Elaborado a partir de informação disponível e não publicada.

Em 2004 e em 2005, a taxa de mortalidade padronizada por DIC era mais baixa nas Regiões do Centro e Norte. Na Região Norte verificou-se um assinalável decréscimo da taxa de 2004 para 2005 (variação relativa: -39,0%). As variações de 2004 para 2005 foram no sentido de diminuição das taxas de mortalidade, em todas as Regiões.

19

Taxa de mortalidade padronizada por DIC antes dos 65 anos / 100 000 habitantes, por Região (NUTS II de 1999) e por género

2004 2005 Masculino Feminino Masculino Feminino Taxa Óbitos Taxa Óbitos Taxa Óbitos Taxa Óbitos Portugal - Continente 25,2 1083 5,6 265 19,7 860 4,9 236 NUTS II (a) Norte 20,9 317 4,5 73 12,8 198 2,6 44 Centro 16,0 122 3,4 28 11,2 86 3,0 26 LVT 31,5 503 7,4 132 28,2 457 7,8 141 Alentejo 29,9 66 8,6 20 27,3 61 7,8 18 Algarve 39,5 75 6,2 12 29,8 58 3,7 7

(Método directo: população-padrão europeia) (a) NUST II de 1999.

Fonte: INE (2007). Elaborado a partir de informação disponível e não publicada.

Taxa de mortalidade padronizada por DIC antes dos 65 anos / 100 000 habitantes, por Região (NUTS II de 1999) e por género

29,8

27,3

28,2

11,2

12,8

19,7

39,5

29,9

31,5

16,0

20,9

25,2

3,7

7,8

7,8

3,0

2,6

4,9

6,2

8,6

7,4

3,4

5,6

4,5

Algarve

Alentejo

LVT

Centro

Norte

Portugal (a)

2005

Algarve

Alentejo

LVT

Centro

Norte

Portugal (a)

2004

Feminino Masculino

(Método directo: população-padrão europeia) (a) Calculada para Portugal Continental.


Para o género masculino verificou-se que as taxas de mortalidade por DIC decresceram, de 2004 para 2005, em todas as Regiões, destacando-se a variação de -38,8% na Região Norte. Os decréscimos relativos foram menos relevantes nas Regiões de LVT e Alentejo (cerca de -10,0%). Para o género feminino, foi também na Região Norte que se registou a maior diminuição relativa da taxa de mortalidade (-42,2%). Assinalável foi também a variação relativa no Algarve (-40,3%). A Região de LVT foi a única a registar aumento da taxa de mortalidade por DIC (aumento relativo: +5,4%).

20

Mortalidade por Acidente Vascular Cerebral Taxa de mortalidade padronizada pela idade (população padrão europeia) por acidente vascular cerebral (AVC), antes dos 65 anos

Taxa de mortalidade padronizada por AVC

antes dos 65 anos / 100 000 habitantes Mortalidade padronizada

antes dos 65 anos Número de óbitos

Meta 2010 (a) 12,0 Melhor valor da UE 15 (2004) (b) 5,6 Portugal (2001) (a) 17,9 Portugal - Continente (2004) 13,1 1172 Portugal - Continente (2005) 11,6 1060 Masculino Feminino Masculino Feminino Portugal - Continente (2004) 18,2 8,4 781 391 Portugal - Continente (2005) 16,2 7,4 709 351


(b) França, EUROSTAT (2007). Fonte: INE (2007). Elaborado a partir de informação disponível e não publicada.

Taxa de mortalidade padronizada por AVC antes dos 65 anos / 100 000

habitantes

7,4

8,4

16,2

18,2

11,6

13,1

17,9

5,6

12,0

Portugal (2005) (c)

Portugal (2004) (c)

Portugal (2005) (c)

Portugal (2004) (c)

Portugal (2001) (a)

Melhor valor da UE 15(2004) (b)

Meta 2010 (a)

Feminino Masculino

(a) Calculada pela DGS para Portugal, incluindo Regiões Autónomas. Fonte: PNS 2004-2010, Vol. 1, pág. 59. (b) França, EUROSTAT (2007). (c) Calculada para Portugal Continental.

Fonte: INE (2007). Elaborado a partir de informação disponível e não publicada. Em 2005 a taxa de mortalidade padronizada por AVC, antes dos 65 anos, apurada para Portugal Continental foi de 11,6%ooo, tendo diminuído 11,4% relativamente ao valor do ano anterior (13,1%ooo). Ainda assim, estas taxas situaram-se bastante acima do melhor valor europeu de 2004 (França: 5,6%ooo). As taxas de mortalidade por género decresceram ambas, de 2004 para 2005 (variação relativa: -11,0%, para o género masculino; -11,9% para o feminino).

21

Taxa de mortalidade padronizada por AVC antes dos 65 anos / 100 000 habitantes, por Região (NUTS II de 1999)

Mortalidade padronizada antes dos 65 anos

Meta 2010 (a) 12,0 Melhor Valor da UE 15 (2004) (b) 5,6 Portugal (2001) (a) 17,9 2004 2005 Taxa Óbitos Taxa Óbitos Portugal - Continente 13,1 1172 11,6 1060 NUT II (c) Norte 13,3 419 10,7 346 Centro 11,4 181 12,2 197 LVT 13,6 455 12,2 417 Alentejo 14,6 67 11,6 53 Algarve 13,2 50 12,2 47


(b) França, EUROSTAT (2007). (c) NUTS II de 1999. Fonte: INE (2007). Elaborado a partir de informação disponível e não publicada.


antes dos 65 anos / 100 000 habitantes, por Região (NUTS II de 1999)

12,2

11,6

12,2

12,2

10,7

11,6

17,9

5,6

12,0

13,2

14,6

13,6

11,4

13,3

13,1

Algarve

Alentejo


Centro

Norte

Portugal (c)

Portugal (2001) (a)

Melhor Valor da UE 15 (2004) (b)

Meta 2010 (a)

2005 2004

(a) Calculada pela DGS para Portugal, incluindo Regiões Autónomas. Fonte: PNS 2004-2010, Vol. 1, pág. 59. (b) França, EUROSTAT (2007). (c) Calculada para Portugal Continental.


Em 2004 a taxa de mortalidade por AVC era mais baixa na Região Centro (11,4%ooo). No entanto, de 2004 para 2005, a taxa aumentou nesta Região, passando para 12,2%ooo (aumento relativo: 7,0%). Nas outras Regiões as taxas decresceram, entre 2004 e 2005, com variações maiores no Alentejo e no Norte (decréscimos relativos de cerca de 20%).

22


antes dos 65 anos / 100 000 habitantes, por Região (NUTS II de 1999) e por género

2004 2005 Masculino Feminino Masculino Feminino Taxa Óbitos Taxa Óbitos Taxa Óbitos Taxa Óbitos Portugal - Continente 18,2 781 8,4 391 16,2 709 7,4 351 NUTS II (a) Norte 18,1 272 8,9 147 14,9 229 6,9 117 Centro 15,5 118 7,5 63 17,0 131 7,8 66 LVT 19,7 315 8,1 140 17,3 281 7,6 136 Alentejo 19,8 44 9,6 23 17,9 40 5,6 13 Algarve 16,8 32 9,5 18 14,4 28 9,9 19

(Método directo: população-padrão europeia) (a) NUT II de 1999.


Taxa de mortalidade padronizada por AVC antes dos 65 anos / 100 000 habitantes, por Região (NUTS II de 1999) e

por género

14,4

17,9

17,3

17,0

14,9

16,2

16,8

19,8

19,7

15,5

18,1

18,2

9,5

9,6

8,1

9,9

5,6

7,6

7,8

6,9

7,4

8,9

7,5

8,4

Algarve

Alentejo


Centro

Norte

Portugal (a)

2005

Algarve

Alentejo


Centro

Norte

Portugal (a)

2004

Feminino Masculino

(a) Calculada para Portugal Continental. Fonte: INE (2007). Elaborado a partir de informação disponível e não publicada.

Para o sexo masculino, a taxa de mortalidade por AVC antes dos 65 anos aumentou apenas na Região Centro: de 15,5%ooo (valor regional mais baixo, em 2004) para 17,0%ooo, correspondendo a um aumento relativo de 9,7%. O decréscimo relativo mais relevante observou-se na Região Norte (-17,7%). O Algarve passou a ser a Região com menor taxa de mortalidade por AVC (14,4%ooo), em 2005. Para o sexo feminino, nas Regiões Centro e Algarve as taxas em 2005 aumentaram cerca de 4%, relativamente aos valores de 2004. Nas restantes Regiões registaram-se decréscimos da taxa, destacando-se o Alentejo com variação relativa de -41,7% (de 9,6 para 5,6%ooo).

23

Letalidade intra-hospitalar por Doença Isquémica Cardíaca

Letalidade intra-hospitalar por DIC (Percentagem de óbitos por DIC entre os internamentos por DIC)

Letalidade intra-hospitalar por DIC

Óbitos

Meta 2010 (a) <5 Melhor valor da UE 15 (b) ND Portugal (2001) (a) 6,6 Portugal – Continente (2003) 6,9 Portugal – Continente (2004) 6,7 Portugal – Continente (2005) 6,5 Portugal – Continente (2006) 6,2

2058 2004 1889 1733

Masculino Feminino Masculino Feminino Portugal – Continente (2003) 5,4 9,7 1051 1007 Portugal – Continente (2004) 5,3 9,2 1035 969 Portugal – Continente (2005) 5,0 9,4 956 933 Portugal – Continente (2006) 4,8 8,9 903 830

CID-9 DIC: 410- 414 (a) Calculada pela DGS para Portugal Continental. Fonte: PNS 2004-2010, Vol. 1, pág. 59. (b) Não Disponível

Fonte: ACSS (2007). Elaborado a partir de informação disponível e não publicada.

Letalidade intra-hospitalar por DIC (Percentagem de óbitos por DIC entre os internamentos por DIC)

6,7

5,0

4,8

5,3

6,6

6,2

9,2

8,9Portugal (2006)

Portugal (2004)

Portugal (2006)

Portugal (2004)

Portugal (2001) (a)

Melhor valor da UE 15 (b)

Meta 2010 (a)

CID-9 DIC: 410- 414

(a) Calculada pela DGS para Portugal Continental. Fonte: PNS 2004-2010, Vol. 1, pág. 59. (b) Não disponível. Fonte: ACSS (2007). Elaborado a partir de informação disponível e não publicada.

A letalidade intra-hospitalar por DIC tem vindo, de um modo geral, a diminuir (diminuição de 7,5% entre 2004 e 2006). Esta diminuição foi mais relevante nos indivíduos do sexo masculino (9,4%) do que nos do sexo feminino (3,3%)

24

Letalidade intra-hospitalar por DIC, por Região (NUTS II de 1999) (Percentagem de óbitos por DIC entre os internamentos por DIC)

Letalidade intra-hospitalar por DIC Meta 2010 (a) <5 Melhor valor da UE 15 (2004) (b) ND Portugal (2001) (a) 6,6 2004 2006 Letalidade

(%) Óbitos Letalidade

(%) Óbitos

Portugal - Continente 6,7 2004 6,2 1733 NUT II (c) Norte 6,4 479 5,5 415 Centro 5,6 292 6,3 315 LVT 7,2 1058 6,4 829 Alentejo 7,3 94 6,5 92 Algarve 6,5 67 6,5 82

CID-9 DIC: 410- 414 (a) Calculada pela DGS para Portugal Continental. Fonte: PNS 2004-2010, Vol. 1, pág. 59. (b) Não Disponível. (c)

NUT II de 1999 Fonte: ACSS(2007). Elaborado a partir de informação disponível e não publicada.

Letalidade intra-hospitalar por DIC, por Região (NUTS II de 1999) (Percentagem de óbitos por DIC entre os internamentos por DIC)

6,3

6,6

5,0

6,5

7,3

7,2

5,6

6,4

6,7

6,5

6,5

6,4

5,5

6,2

Algarve

Alentejo

LVT

Centro

Norte

Portugal

Portugal (2001) (a)


Meta 2010 (a)

2006 2004

CID-9 DIC: 410- 414 (a) Calculada pela DGS para Portugal, incluindo Regiões Autónomas. Fonte: PNS 2004-2010, Vol. 1, pág. 59.

(b) Não Disponível. Fonte:ACSS (2007). Elaborado a partir de informação disponível e não publicada.

Entre 2004 e 2006 a letalidade intra-hospitalar por DIC, em Portugal Continental, diminuiu ligeiramente (variação relativa: -7,5%), passando de 6,7% para 6,2%. Esta tendência de decréscimo não foi, no entanto, verificada em todas as Regiões. No Centro registou-se um aumento (variação relativa: +12,5%) e no Algarve a letalidade intra-hospitalar por DIC manteve-se.

25

Letalidade intra-hospitalar por DIC, por Região (NUTS II de 1999) de acordo com o género

(Percentagem de óbitos por DIC entre os internamentos por DIC) 2004 2006 Masculino Feminino Masculino Feminino

Letal.

Óbitos

Letal.

Óbitos

Letal.

Óbitos

Letal.

Óbitos

Portugal - Continente 5,3 1035 9,2 969 4,8 903 8,9 830 NUT II (a) Norte 5 250 9,1 229 4,3 219 8,2 196 Centro 4,4 162 8,1 143 4,6 156 10,1 159 LVT 5,7 519 9,8 519 5,2 444 8,7 385 Alentejo 7,2 61 7,3 40 4,6 43 10,0 49 Algarve 5,1 43 9,3 38 4,9 41 9,5 41

CID-9 DIC: 410- 414 (a) NUT II de 1999

Fonte: ACSS (2007). Elaborado a partir de informação disponível e não publicada.

Letalidade intra-hospitalar por DIC, por Região (NUTS II de 1999) de acordo com o género

(Percentagem de óbitos por DIC entre os internamentos por DIC)

9,5

4,6

5,2

4,3

4,8

5,1

7,2

5,7

4,4

5,0

5,3

10,1

10,08,7

8,2

8,9

7,3

9,3

9,8

8,1

9,1

9,2

4,6

4,9Algarve Alentejo

LVTCentro

Norte Portugal (a)

2006

Algarve Alentejo

LVTCentro

Norte Portugal (a)

2004

Feminino Masculino

CID-9 DIC: 410- 414 (a) Calculada para Portugal Continental.

Fonte:ACSS (2007). Elaborado a partir de informação disponível e não publicada. Entre 2004 e 2006 assiste-se a uma diminuição da letalidade intra-hospitalar por DIC, para ambos os sexos, sendo superior no feminino, em ambos os períodos. É na Região do Alentejo e Centro onde esta desigualdade mais se faz sentir em 2006 (rácio de 2,2).

26

Letalidade intra-hospitalar por Acidente Vascular cerebral

Letalidade intra-hospitalar por AVC (Percentagem de óbitos por AVC entre os internamentos por AVC)

Letalidade intra-hospitalar por AVC

Meta 2010 (a) <13 Melhor valor da UE 15 (b) ND Portugal – (2001) (a) 14,5 Portugal – Continente (2003) 16,3 Portugal – Continente (2004) 15,5 Portugal – Continente (2005) 15,6 Portugal – Continente (2006) 15,2 Masculino Feminino Portugal – Continente (2003) 15,6 17,1 Portugal – Continente (2004) 14,7 16,4 Portugal – Continente (2005) 14,9 16,4 Portugal – Continente (2006) 14,2 16,2

CID-9 AVC: 430- 434 (a) Calculada pela DGS para Portugal, incluindo Regiões Autónomas. Fonte: PNS 2004-2010, Vol. 1, pág. 59. (b)

Não Disponível Fonte: IGIF (2007). Elaborado a partir de informação disponível e não publicada.

Letalidade intra-hospitalar por AVC

(Percentagem de óbitos por AVC entre os internamentos por AVC)

15,5

13,0

14,2

14,7

14,5

15,2

16,4

16,2Portugal (2006)

Portugal (2004)

Portugal (2006)

Portugal (2004)

Portugal (2001) (a)


Meta 2010 (a)

CID-9 AVC: 430- 434 (a) Calculada pela DGS para Portugal, incluindo Regiões Autónomas. Fonte: PNS 2004-2010, Vol. 1, pág. 59. (b)

Não disponível. Fonte: IGIF (2007). Elaborado a partir de informação disponível e não publicada.

A letalidade intra-hospitalar por AVC tem vindo, de um modo geral, a diminuir (diminuição de 1,9% entre 2004 e 2006). Esta diminuição foi mais relevante nos indivíduos do sexo masculino (3,4%) do que nos do feminino (1,2%).

27

Letalidade intra-hospitalar por AVC, por Região (NUTS II de 1999) (Percentagem de óbitos por AVC entre os internamentos por AVC)

Letalidade intra-hospitalar por AVC Meta 2010 (a) <13 Melhor valor da UE 15 (b) ND Portugal (2001) (a) 14,5 2004 2006 Portugal - Continente 15,5 15,2 NUT II (c) Norte 14,5 13,7 Centro 15,6 16,8 LVT 16,1 15,0 Alentejo 16,1 16,9 Algarve 22,5 17,9

(a) Calculada pela DGS para Portugal, incluindo Regiões Autónomas. Fonte: PNS 2004-2010, Vol. 1, pág. 59. (b) Não Disponível. (c) NUT II de 1999

Fonte: IGIF (2007). Elaborado a partir de informação disponível e não publicada.

Letalidade intra-hospitalar por AVC, por Região (NUTS II de 1999) (Percentagem de óbitos por AVC entre os internamentos (por AVC)

16,8

14,5

13,0

22,5

16,1

16,1

15,6

14,5

15,5

17,9

16,9

15,0

13,7

15,2

Algarve

Alentejo

LVT

Centro

Norte

Portugal

Portugal (2001) (a)


Meta 2010 (a)

2006 2004

CID-9 AVC: 430- 434 (a) Calculada pela DGS para Portugal, incluindo Regiões Autónomas. Fonte: PNS 2004-2010, Vol. 1, pág. 59.

(b) Não Disponível. Fonte: IGIF (2007). Elaborado a partir de informação disponível e não publicada.

Entre 2004 e 2006 a letalidade intra-hospitalar por AVC, em Portugal Continental, diminuiu ligeiramente (1,9%), passando de 15,5% para 15,2%. Nem todas as Regiões apresentaram, no entanto, esta tendência. A Região Centro e Alentejo registaram um aumento na letalidade intra-hospitalar por AVC durante este período (7,7% e 5%, respectivamente). Nas restantes Regiões verificou-se um decréscimo, principalmente no Algarve onde a letalidade intra-hospitalar por AVC diminuiu 20,4%, permanecendo no entanto a Região com os valores mais elevados em 2006.

28

Letalidade intra-hospitalar por AVC, por Região (NUTS II de 1999) de acordo com o género

(Percentagem de óbitos por AVC entre os internamentos por AVC) 2004 2006 Masculino Feminino Masculino Feminino Portugal - Continente 14,7 16,4 14,2 16,2 NUT II (a) Norte 13,8 15,2 12,6 14,9 Centro 15,2 16,1 16,0 17,7 LVT 14,9 17,4 14,2 15,9 Alentejo 15,1 17,1 16,5 17,4 Algarve 21,3 24,2 14,8 21,9

CID-9 AVC: 430- 434 (a) NUT II de 1999

Fonte: IGIF (2007). Elaborado a partir de informação disponível e não publicada.

Letalidade intra-hospitalar por AVC , por Região (NUTS II de 1999) de acordo com o género

(Percentagem de óbitos por AVC entre os internamentos por AVC)

21,9

16,5

14,2

15,2

14,7

17,7

17,4

15,9

14,916,2

17,1

24,2

17,416,1

15,216,4

12,6

14,2

21,3

15,1

13,8

14,9

16,0

14,8Algarve Alentejo

LVTCentro

Norte Portugal (a)

2006

Algarve Alentejo

LVTCentro

Norte Portugal (a)

2004

Feminino Masculino

CID-9 AVC: 430- 434 (a) Calculada para Portugal Continental.

Fonte: IGIF (2007). Elaborado a partir de informação disponível e não publicada. Entre 2004 e 2006 assiste-se a uma diminuição da letalidade intra-hospitalar por AVC, para ambos os sexos, sendo superior no feminino, em ambos os períodos. É na Região do Algarve onde esta desigualdade mais se faz sentir em 2006.

29

Enfarte Agudo do Miocárdio A análise elaborada pelo Gabinete de Informação e Prospectiva do ACS, dos

Grupos de Diagnóstico Homogéneo (GDH) correspondentes aos diagnósticos

primários por EAM (CID9-CM: 410), revela no Quadro 1 a evolução desde

2003 a 2006 dos óbitos intra-hospitalares por EAM, em Portugal

Continental e de acordo com a idade e género.

Quadro1: Número de óbitos intra-hospitalares por EAM de 2003 a 2006 em Portugal

Continental por género e idade

Ano

Total (% dos

internamentos

por EAM)

Homens (% da total de

óbitos)

Mulheres (% da total de

óbitos)

≤ 64 anos (% da total de

óbitos)

≥ 65 anos (% da total de

óbitos)

2003 1559

(12,6%)

782

(50,2%)

777

(49,8%)

194

(12,4%)

1365

(87,6%)

2004 1515

(12,3%)

792

(52,3%)

723

(47,7%)

191

(12,6%)

1324

(87,4%)

2005 1437

(12,2%)

735

(51,1%)

702

(48,9%)

171

(11,9%)

1266

(88,1%)

2006 1365

(11,4%)

711

(52,1%)

654

(47,9%)

150

11,0%)

1215

(89%) Fonte: Elaborado a partir das bases de dados dos GDH fornecidas pelo ACSS (2006) A letalidade intra-hospitalar por EAM vem diminuindo desde 2003, apesar de

apresentar uma variação anual pequena. O número de óbitos por EAM é

muito parecido entre homens e mulheres em Portugal continental. Contudo,

mais de 85% dos óbitos ocorrem na faixa etária acima de 65 anos para essa

mesma população.

30

O Quadro 2 apresenta o número de internamentos por EAM, o número de

óbitos intra-hospitalar e a letalidade (percentagem de óbitos por EAM entre

os internamentos por EAM) de acordo com género e sexo para os anos de

2004 e 2005, em Portugal continental.

Quadro 2: Número de internamentos, óbitos e letalidade intra-hospitalares por EAM de 2005

a 2006 em Portugal Continental por género e idade

Idade < 65 anos Idade ≥ 65 anos Total H M Total H M Total H M Total

2005 Internamentos 3468 807 4275 4156 3356 7512 7624 4163 11787 Óbitos 127 44 171 608 658 1266 735 702 1437 Letalidade (%) 3,7 5,5 4,0 14,6 19,6 16,9 9,6 16,9 12,2 2006 Internamentos 3563 776 4339 4191 3413 7604 7754 4189 11943 Óbitos 110 40 150 601 614 1215 711 654 1365 Letalidade (%) 3,1 5,2 3,6 14,3 18,0 16,0 9,2 15,6 11,4 Fonte: Elaborado a partir das bases de dados dos GDH fornecidas pelo ACSS (2006)

O grupo com maior letalidade intra-hspitalar por EAM em Portugal continental

é homens com 65 anos ou mais de idade. Entretanto os valores de 2005 e

2006 sugerem uma diminuição da letalidade intra-hospitalar em todos os

estrados de género e de idade e género.

A seguir encontra-se as informações contidas do Quadro 2 por Região Plano

(NUT II de 1999).

1. Região Norte

Idade < 65 anos Idade ≥ 65 anos Total H M Total H M Total H M Total 2005 Internamentos 1225 278 1503 1314 1040 2354 2539 1318 3857 Óbitos 34 11 45 171 173 344 205 184 389 Letalidade (%) 2,8 4,0 3,0 13,0 16,6 14,6 8,1 14,0 10,1 2006 Internamentos 1216 267 1483 1297 1058 2355 2513 1325 3838 Óbitos 37 8 45 151 148 299 188 156 344 Letalidade (%) 3,0 3,0 6,0 11,6 14,0 12,7 7,5 11,8 9,0 Fonte: Elaborado a partir das bases de dados dos GDH fornecidas pelo ACSS (2006)

31

2. Região Centro

Idade < 65 anos Idade ≥ 65 anos Total H M Total H M Total H M Total 2005 Internamentos 544 117 661 818 646 1464 1362 763 2125 Óbitos 16 6 22 114 134 248 130 140 270 Letalidade (%) 2,9 5,1 3,3 13,9 20,7 16,9 9,5 18,3 12,5 2006 Internamentos 574 94 668 802 660 1462 1376 754 2130 Óbitos 14 6 20 123 140 263 137 146 283 Letalidade (%) 2,4 6,4 3,0 15,3 21,2 18,0 10,0 19,4 13,3 Fonte: Elaborado a partir das bases de dados dos GDH fornecidas pelo ACSS (2006) 3. Região LVT Idade < 65 anos Idade ≥ 65 anos Total H M Total H M Total H M Total 2005 Internamentos 1365 341 1706 1515 1312 2827 2880 1653 4533 Óbitos 67 25 92 280 292 572 347 317 664 Letalidade (%) 4,9 7,3 5,4 18,5 22,3 20,2 12 19,2 14,6 2006 Internamentos 1375 337 1712 1550 1310 2860 2925 1647 4572 Óbitos 51 21 72 262 252 514 313 273 586 Letalidade (%) 3,7 6,2 4,2 16,9 19,2 18,0 10,7 16,6 12,8 Fonte: Elaborado a partir das bases de dados dos GDH fornecidas pelo ACSS (2006) 4. Região Alentejo Idade < 65 anos Idade ≥ 65 anos Total H M Total H M Total H M Total 2005 Internamentos 136 30 166 263 201 464 399 231 630 Óbitos 4 1 5 18 31 49 22 32 54 Letalidade (%) 2,9 3,3 3,0 6,8 15,4 10,6 5,5 13,9 8,6 2006 Internamentos 185 34 219 312 207 519 497 241 738 Óbitos 3 1 4 31 40 71 34 41 75 Letalidade (%) 1,6 2,9 1,8 9,9 19,3 13,7 6,8 17 10,2 Fonte: Elaborado a partir das bases de dados dos GDH fornecidas pelo ACSS (2006)

32

5. Região Algarve Idade < 65 anos Idade ≥ 65 anos Total H M Total H M Total H M Total 2005 Internamentos 198 41 239 246 157 403 444 198 642 Óbitos 6 1 7 25 28 53 31 29 60 Letalidade (%) 3,0 2,4 2,9 10,2 17,8 13,2 7,0 14,7 9,4 2006 Internamentos 213 44 257 230 178 408 443 222 665 Óbitos 5 4 9 34 34 68 39 38 77 Letalidade (%) 2,4 9,1 3,5 14,8 19,1 16,7 8,8 17,1 11,6 Fonte: Elaborado a partir das bases de dados dos GDH fornecidas pelo ACSS (2006) Acidente Vascular Cerebral A análise pelo Gabinete de Informação e Prospectiva do ACS, dos Grupos de

Diagnóstico Homogéneo (GDH) correspondentes aos diagnósticos primários

por AVC (CID9 CM: 430-434), revela no Quadro 3 a evolução desde 2003 a

2006 dos óbitos intra-hospitalares por AVC em Portugal Continental e de

acordo com a idade e género.

Quadro 3: Número de óbitos intra-hospitalares por AVC de 2003 a 2006 em Portugal

Continental por género e idade.

Ano

Total (% dos

internamentos

por AVC)

Homens (% da total de

óbitos)

Mulheres (% da total de

óbitos)

≤ 64 anos (% da total de

óbitos)

≥ 65 anos (% da total de

óbitos)

2003 25204

(16,3%)

12974

(51,5%)

12230

(48,5%)

5763

(22,9%)

19441

(77,1%)

2004 25212

(15,5%)

12806

(50,8%)

12406

(49,2%)

5880

(23,3%)

19332

(76,7%)

2005 27367

(15,6%)

14047

(51,3%)

13320

(48,7%)

6163

(22,5%)

21204

(77,5%)

2006 27809

(15,2%)

14318

(51,5%)

13490

(48,5%)

6336

(22,8%)

21473

(77,2%) Fonte: Elaborado a partir das bases de dados dos GDH fornecidas pelo ACSS (2006)

33

O Quadro 4 apresenta o número de internamentos por AVC, o número de

óbitos intra-hospitalares e a letalidade (Percentual de óbitos por AVC entre os

internamentos por AVC) de acordo com género e sexo para os anos de 2004

e 2005, em Portugal continental.

Quadro 2: Número de internamentos, óbitos e letalidade intra-hospitalares por AVC de 2005

a 2006 em Portugal Continental por género e idade



A seguir encontra-se as informações contidas do Quadro 4 por Região Plano

(NUT II de 1999).

1. Região Norte Idade < 65 anos Idade ≥ 65 anos Total H M Total H M Total H M Total 2005 Internamentos 1250 711 1961 3182 3593 6775 4432 4304 8736 Óbitos 134 64 198 478 574 1052 612 638 1250 Letalidade (%) 10,7 9,0 10,1 15,0 16,0 15,5 13,8 14,8 14,3 2006 Internamentos 1356 853 2209 3240 3684 6924 4596 4537 9133 Óbitos 120 88 208 457 590 1047 577 678 1255 Letalidade (%) 8,9 10,3 9,4 14,1 16,0 15,1 12,6 14,9 13,7 Fonte: Elaborado a partir das bases de dados dos GDH fornecidas pelo ACSS (2006)

34

2. Região Centro


2005 Internamentos 716 445 1161 2365 2649 5014 3081 3094 6175 Óbitos 83 45 128 426 477 903 509 522 1031 Letalidade (%) 11,6 10,1 11,0 18,0 18,0 18,0 16,5 16,9 16,7 2006 Internamentos 673 377 1050 2468 2711 5179 3141 3088 6229 Óbitos 82 39 121 420 506 926 502 545 1047 Letalidade (%) 12,2 10,3 11,5 17,0 18,7 17,9 16,0 17,7 16,8 Fonte: Elaborado a partir das bases de dados dos GDH fornecidas pelo ACSS (2006) 3. Região LVT


2005 Internamentos 1687 971 2658 3758 4021 7779 5445 4992 10437 Óbitos 181 95 276 608 776 1384 789 871 1660 Letalidade (%) 10,7 9,8 10,4 16,2 19,3 17,8 14,5 17,5 15,9 2006 Internamentos 1685 961 2646 3679 3893 7573 5364 4854 10219 Óbitos 147 108 255 616 663 1279 763 771 1534 Letalidade (%) 8,7 11,2 9,6 16,7 17,0 16,9 14,2 15,9 15,0 Fonte: Elaborado a partir das bases de dados dos GDH fornecidas pelo ACSS (2006) 4. Região Alentejo Idade < 65 anos Idade ≥ 65 anos Total H M Total H M Total H M Total


35

5. Região Algarve



Nota:

Os elementos estatísticos acima apresentados, relativos a dados de

mortalidade padronizada e letalidade intra-hospitalar por enfarte agudo do

miocárdio e acidente vascular cerebral, foram calculados pelo Gabinete de

Informação e Propectiva - Alto Comissariado da Saúde. As bases de dados

foram fornecidas pelo INE, no caso da mortalidade padronizada e pelo ACSS

para o cálculo da letalidade intra-hospitalar

A letalidade intra-hospitalar resulta da pesquisa efectuada à Base de

Dados dos Grupos de Diagnósticos Homogéneos (GDH), sendo esta base

constituída a partir do número de altas num hospital, num determinado ano,

equivalente, portanto, ao número de episódios de internamento que

terminaram no ano em referência.

A letalidade intra-hospitalar, recorrendo à base dos GDH, só pode ser

avaliada através do rácio entre o número de doentes saídos por óbito e o

número total de saídos pela mesma patologia no período em referência.

A base dos GDH tem reconhecidas deficiências, sendo dignas de

menção a falta de programas de validação associados aos registos e a não

existência de sistemas de controlo de qualidade que avaliem o seu grau de

fiabilidade. A base é também algo “dinâmica”, dependendo dos registos

efectuados nos vários hospitais e enviados atempadamente para o ACSS,

não podendo ser assegurado que os registos enviados correspondam a todos

36

os doentes entrados com determinado diagnóstico no ano em análise e nos

vários hospitais.

Apesar de tudo, consideram-se estes dados como os mais

representativos da situação portuguesa para efeitos de mortalidade intra-

hospitalar por enfarte agudo do miocárdio e por acidente vascular cerebral,

pelo que são apresentados no documento.

37

V. Recursos Logísticos e Humanos Regionais. Necessidades A. Enfarte Agudo do Miocárdio 1. ARS Norte

Hospitais Serviço Cardiologia

Nº Cardiologistas

Unidade CIC

Unidade ICP

Cirurgia Cardíaca

SUP

H. S. João X 25 (+6 Int.) X X X

C.H. Porto X 15 (+4 Int.) X X H. S. Marcos (Braga) X 11 (+6 Int.) X X C.H. Trás-os-Montes e Alto Douro

X 6 (+2 Int.) X 2008

C.H.V.N. Gaia /Espinho X 14 (+4 Int.) X X X

SUMC

C.H. Alto Ave X 10 (+4 Int.) X

CH Tâmega e Sousa X 12 X X

ULS-Matosinhos X 6 (+1 Int.) U-

Polivalente

C.H. Alto Minho 2 U-Polivalente

C.H. Nordeste X 2 U-Polivalente

C.H. Médio Ave 3 2007-2009

C.H. Póvoa do Varzim/Vila do Conde

No novo hospital (PPP)

H.S. Sebastião (Vila da Feira) X 6 (+5 Int.) X

SUP – Hospitais com Serviços de Urgência Polivalente SUMC – Hospitais com Serviço de Urgência Médico-Cirúrgica Int. – Internos da Especialidade de Cardiologia

38

1.1 SERVIÇOS DE CARDIOLOGIA Existem Serviços de Cardiologia com idoneidade formativa definida pela

Ordem dos Médicos em todos os Hospitais com Urgência Polivalente:

- Hospital de S. João

- Centro Hospitalar do Porto (H. Santo António)

- Hospital de S. Marcos (Braga)

- Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto Douro (H. Vila Real)

- Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia / Espinho

e em três dos Hospitais com Urgência Médico-Cirúrgica:

- Centro Hospitalar do Alto Ave (H. Guimarães)

- Hospital S. Sebastião (Vila da Feira)

- Unidade Local de Saúde - Matosinhos.

Não têm idoneidade formativa os Serviços de Cardiologia do Centro

Hospitalar do Tâmega e Sousa e do Centro Hospitalar do Nordeste.

Embora tenham cardiologistas, não existem Serviços de Cardiologia, estando

constituídos em Unidades de Cardiologia (normalmente inseridos em

Departamentos de Medicina), nos Hospitais:

- Centro Hospitalar do Alto Minho

- Centro Hospitalar do Médio Ave.

Necessidades:

No ideal, todos os Hospitais com Urgência Polivalente ou Médico-Cirúrgica

deveriam ter Serviços de Cardiologia. No mínimo, os Hospitais com SUMC

deveriam ter apoio cardiológico permanente à Urgência e às Unidades de

Cuidados Intensivos, justificando o número mínimo de 3 cardiologistas por

hospital.

39

1.2 U-CIC Quanto ás Unidades de Cuidados Intensivos Coronários elas existem em

todos os Hospitais com Urgência Polivalente:

- Hospital de S. João

- Centro Hospitalar do Porto

- Hospital de S. Marcos (Braga)

- Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto Douro

- Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia / Espinho

e em quatro Hospitais com Urgência Médico-Cirúrgica:

- Centro Hospitalar do Alto Ave

- Centro Hospitalar do Tâmega e Sousa

- Hospital S. Sebastião (Vila da Feira)

- Unidade Local de Saúde - Matosinhos.

No Centro Hospitalar do Alto Minho e no Centro Hospitalar do Nordeste, só

existem Unidades Polivalentes.

Não existe U-CIC no Centro Hospitalar do Médio Ave nem no Centro

Hospitalar Póvoa do Varzim/Vila do Conde.

De referir que a organização e diferenciação destas Unidades varia

consideravelmente entre os vários Hospitais. O problema principal reside no

Centro Hospitalar do Alto Minho por escassez de recursos humanos.

Necessidades:

No ideal, todos os Hospitais com Urgência Médico-Cirúrgica deveriam ter

Unidades de Cuidados Intensivos Coronários ou, pelo menos, Unidades

Polivalentes com apoio Cardiológico.

40

1.3 U-ICP Existem actualmente 5 Unidades de Intervenção Coronária Percutânea (U-

ICP) na ARS - Norte:

Hospitais

Casuística em 2006

Total de Coronariografias ICP ICP primárias

H. S. João (2 salas) 2.931 662 151

CHVN Gaia/Espinho (2 salas)

2.712 878 200

Centro Hospitalar do Porto (1 sala)

681 324 58

H. S. Marcos - Braga (1 sala)

713 232 0

Centro Hospitalar do Tâmega e Sousa (1 sala)

359 114 2

- Prevista a entrada em funcionamento de 1 sala no CHTMAD em 2008 - Destas 5 U-ICP, só o H. S. João (3 operadores) e C.H. Vila Nova de Gaia /

Espinho (4 operadores) têm prevenção 24h/dia, 7 dias/semana.

O Centro Hospitalar do Porto (com 2 + 1 operadores) tem apenas prevenção

parcial (7 dias/semana, 8-24h).

Não há prevenção nos Hospitais de S. Marcos (2 operadores sendo 1

contratado e em tempo parcial) e Centro Hospitalar do Tâmega e Sousa (só 1

operador em tempo parcial, pertencendo ao CHVNGaia/Espinho).

Necessidades:

No ideal, todos os Hospitais com Urgência Polivalente deveriam ter

possibilidades de ICP primária.

• Necessita ser avaliada pela ARS-Norte e pelos Conselhos de

Administração dos Centro Hospitalar do Porto e Hospital de S. Marcos,

a possibilidade de aumentar o quadro de cardiologistas de

intervenção.

41

• Necessita ser avaliada pela ARS-Norte e pelo Conselho de

Administração do Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto Douro, a

oportunidade de criar condições logísticas e de recursos técnicos e

humanos que permitam ICP (incluindo de Urgência) neste Hospital

(em 2008 terminará a construção de 1 sala de hemodinâmica).

2. ARS do Centro


Nº Cardiologistas

Unidade CIC

Unidade ICP

Cirurgia Cardíaca

SUP

H. U. C. X 22 (+7 Int.) X X X

C. H. C. X 11 (+5 Int.) X X H. S. Teotónio (Viseu) X 10 (+3 Int.) X X

SUMC H. Infante D. Pedro (Aveiro) X 7 (+1 Int.) X H. Amato Lusitano(C B) X 4 + 1 U-

Polivalente H. Sousa Martins-Guarda X 3 X H. Sto. André (Leiria) X 4 U-

Polivalente C.H. Cova da Beira (Covilhã) X 3 U-

Polivalente H. Figueira da Foz X 2 2.1 SERVIÇOS DE CARDIOLOGIA Existem Serviços de Cardiologia com idoneidade formativa definida pela

Ordem dos Médicos nos seguintes Hospitais:

- Hospitais da Universidade de Coimbra

- Centro Hospitalar de Coimbra

- Hospital S. Teotónio (Viseu)

42

- Hospital Infante D. Pedro (Aveiro)

- Hospital Amato Lusitano (Castelo Branco)

Não têm idoneidade formativa os Serviços de Cardiologia dos seguintes

Hospitais:

- Hospital Sousa Martins (Guarda)

- Hospital Santo André (Leiria)

- C. H. Cova da Beira (Covilhã)

- H. Figueira da Foz

Para além dos Hospitais acima citados, com internamento e consulta,

existem consultas externas de Cardiologia em regime de horário parcial nos

seguintes hospitais com Serviços de Urgência Básica: Tondela, Águeda (tem

2 cardiologistas), Lamego (tem 1 cardiologista), Pombal, S.João da Madeira,

Oliveira de Azeméis (tem 1 cardiologista e tem internamento), Cantanhede,

Ovar e Anadia.

Necessidades:





hospital.



- HUC

- CHC

- Hospital de S. Teotónio (Viseu)

43

e em dois Hospitais com Urgência Médico-Cirúrgica:

- Hospital Infante D. Pedro (Aveiro)

- Hospital Sousa Martins (Guarda)

O Hospital de Sto. André (Leiria), o Hospital Amato Lusitano (Castelo Branco)

e o Centro Hospitalar da Cova da Beira (Covilhã) só tem Unidade de

Cuidados Intensivos Polivalente.

Não existe U-CIC ou U-Polivalente no Hospital da Figueira da Foz.

Necessidades:




• Necessita ser avaliado pela ARS do Centro e pelo Conselho de

Administração do Hospital da Figueira da Foz o problema da

escassez de recursos humanos neste Hospital e a possibilidade de

instalação de uma Unidade Polivalente com apoio cardiológico.

2.3 U-ICP Existem actualmente 3 Unidades de Intervenção Coronária Percutânea (ICP)

na ARS do Centro:

Hospitais

Casuística em 2006


H. U. C. (1 sala)* 1.632 515 152

C. H. C. (1 sala)** 1.490 551 96

H. S. Teotónio (1 sala) 557 169 10

44

* Uma nova sala deverá ser instalada em 2007 para substituir uma das existentes (em 2006 apenas funcionava uma sala) ** Está prevista a instalação de uma 2ª sala em 2007 Destas 3 UICP, só os H.U.C. (com 4 operadores) e C.H.C. (com 4

operadores, sendo 1 contratado para 2 tardes por semana) têm prevenção

24h/dia, 7 dias/semana.

O H. S. Teotónio (Viseu) (com 2 operadores) não tem prevenção para ICP

primária.

Necessidades:



• É prioritária a instalação de uma nova sala de hemodinâmica nos HUC

para substituir uma antiga, praticamente inoperacional.

• Necessita ser avaliada pela ARS do Centro e pelo Conselho de

Administração do Hospital de S. Teotónio (Viseu) o aumento do

número de cardiologistas de intervenção para serem criadas

condições para ICP de Urgência neste Hospital.

45

3. ARS de Lisboa e Vale do Tejo

Hospitais Serviço

Cardiologia Nº

CardiologistasUnidade

CIC Unidade

ICP Cirurgia Cardíaca

SUP

H.Sta. Maria X 34 (+2 Int.) X X X H.Sta. Marta (CHL Central) X 24 (inclui Int.) X** X X H. Sta. Cruz (CHLOcidental) X* 29 (+4 Int.) X* X X H. Garcia de Orta X 11 (+4 Int.) X X

SUMC H. Fernando da Fonseca X 12 (+2 Int.) X X C.H. Setúbal (S.Bernardo) X 11 (+2 Int.) X X

H. Santarém X 10 X H. Reynaldo dos Santos X 6 (+2 Int.) X H. Nª Srª Rosário X 7 (+1 Int.)

H. Cascais X 5 H. Torres Vedras 4 C.H.M.T.*** (Torres Novas) X 3 X H. Caldas da Raínha 1 H. Curry Cabral X 4 X X * No CHL Ocidental existe presentemente um Serviço de Cardiologia (Santa Cruz) que englobou o Serviço de Cardiologia do Hospital Egas Moniz. No CHLO existem U-CIC nos Hospitais de Santa Cruz e S. Francisco Xavier. Os três hospitais do CHL Ocidental tem UCI Polivalentes (S. Francisco Xavier, Santa Cruz e Egas Moniz). ** No CHL Central têm UCI Polivalentes o H. S. José e H. Santo António dos Capuchos. *** Os números são do H. de Torres Novas Nota: O Centro Hospitalar de Lisboa Central é constituído pelos Hospitais de S. José, Capuchos, Desterro, Santa Marta e Estefânia. 3.1 SERVIÇOS DE CARDIOLOGIA Existem Serviços de Cardiologia com idoneidade formativa definida pela


46

- Hospital de Santa Maria

- Hospital de Santa Marta (CHLC)

- Hospital de Santa Cruz (CHLO)

- Hospital Garcia de Orta

e cinco dos Hospitais com Urgência Médico-Cirúrgica:

- Hospital Fernando da Fonseca

- Hospital de S. Bernardo (Setúbal)

- Hospital de Santarém

- Hospital Reynaldo dos Santos (Vila Franca de Xira)

- Hospital Nossa Senhora do Rosário (Barreiro)

Não têm idoneidade formativa os Serviços de Cardiologia dos Hospitais de

Cascais, Torres Novas (Centro Hospitalar Médio Tejo) e Curry Cabral.

Embora tenham cardiologistas, não existe Serviço de Cardiologia nos

Hospitais de Torres Vedras, Peniche (consultas em regime de horário parcial)

e Caldas da Raínha (este só com 1 cardiologista e dois contratados que

fazem consulta e dão apoio ás urgências nos dias úteis da semana). Não tem

cardiologistas o Hospital de Abrantes (CHMT).

Tem idoneidade formativa definida pela Ordem dos Médicos o Hospital Pulido

Valente, não integrado na Rede de Hospitais de Urgência.

Necessidades:





hospital.

47



- Hospital de Santa Maria

- Hospital de Santa Marta (CHZC)

- Hospital de Santa Cruz (CHLO)

- Hospital Garcia de Orta

e em quatro Hospitais com Urgência Médico-Cirúrgica:

- Hospital Fernando da Fonseca

- Hospital de S. Bernardo (Setúbal)

- Hospital de Santarém

- Hospital Reynaldo dos Santos (Vila Franca de Xira)

- H. Curry Cabral

A Unidade Coronária do Hospital Nossa Senhora do Rosário (Barreiro) não

tem critérios de Cuidados Intensivos.

Não existem U-CIC nos Hospitais de Cascais, Torres Vedras, Abrantes e das

Caldas da Raínha (este tem uma Unidade de Cuidados Intermédios bem

equipada). Necessidades:




3.3 U-ICP

48

Existem actualmente 8 Unidades de ICP na ARS de Lisboa e Vale do Tejo:

Hospitais Casuística em 2006


H. Santa Marta (2 salas)* 4.189 1.554 208

H. Santa Cruz (2 salas) 2.320 1.015 129

H. Santa Maria (2 salas) 2.718 858 163

H. Garcia de Orta (1 sala)* 1.157 647 115

H. Fernando Fonseca (1 sala) 793 364 97

H. S. Bernardo (1 sala) 608 265 14

H. Curry Cabral (1 sala) 1.765 512 93

H. Pulido Valente (1 sala) 909 307 4 * Uma nova sala foi instalada em 2007. As U-ICP dos Hospitais de Santa Marta (com 6 operadores), de Santa Cruz

(com 5 operadores), de Santa Maria (com 6 operadores), do Garcia de Orta

(com 3 operadores), do Fernando da Fonseca (com 3 operadores) e do Curry

Cabral (com 4 operadores), garantem as urgências 24h/dia durante todo o

ano.

O Hospital de S. Bernardo (com 3 operadores), só garante actualmente ICP

de urgência todos os dias úteis mas não aos fins de semana e feriados.

O Hospital Pulido Valente (com 5 operadores) tem garantido a urgência

24h/dia, mas só nos dias úteis, não estando considerado nos Hospitais com

Urgência Polivalente ou Médico-Cirúrgica.

Necessidades:



49

• Necessita ser avaliada pela ARS de LVT e pelo Conselho de

Administração do Hospital Garcia de Orta o aumento do número de

cardiologistas de intervenção que garantam condições para ICP de

Urgência neste Hospital.

• Será desejável criar disponibilidade de funcionamento nas 24 horas do

dia e em todos os dias do ano para a Unidade de ICP do Hospital de

S. Bernardo.

• A ARS de LVT deve considerar o aparente excesso de médicos no H.

Pulido Valente para cobrir carências em outros Hospitais.

4. ARS do Alentejo


Nº Cardiologistas

Unidade CIC

Unidade ICP

Cirurgia Cardíaca

SUP H. Espírito Santo (Évora) X 7 (+4 Int.) X

SUMC C.H.B.A. (Beja) X 2 X U.L.S.N.A. (Portalegre) 0 U-

Polivalente H. Litoral Alentejano 1 Nota: Foi recentemente criada a:

- Unidade Local de Saúde do Norte Alentejo – facilitando a articulação entre o Hospital de Portalegre, o Hospital de Elvas e os vários Centros de Saúde do Distrito de Portalegre. O Hospital de Elvas tem 1 Cardiologista, 35h/semana. O Hospital de Portalegre tem 2 tempos semanais de consulta e exames de diagnóstico cardiológico.

4.1 SERVIÇOS DE CARDIOLOGIA Só existe Serviço de Cardiologia com idoneidade formativa definida pela

Ordem dos Médicos no Hospital de Évora.

50

O Serviço de Cardiologia do Hospital de Beja (Centro Hospitalar Baixo

Alentejo), não tem idoneidade formativa.

O Hospital de Portalegre tem valência de Cardiologia mas actualmente não

tem nenhum cardiologista no Quadro médico de 3 elementos. O apoio

cardiológico é assegurado pelo Serviço de Medicina e por um cardiologista

de Évora a tempo parcial. No Hospital de Elvas existe uma Valência de

Cardiologia com um cardiologista responsável por seis camas. Este

cardiologista trabalha 35 h/semana, realiza dois períodos de consulta, três

períodos de exames complementares (Ecocardiografias, doppler, MAPA,

Provas de esforço e Holter) e é ainda responsável pela implantação de

pacemakers do distrito de Portalegre.

Necessidades:





hospital.

• Necessita ser avaliada pela ARS do Alentejo e pelo Conselho de

Administração dos Hospitais de Beja, de Portalegre e do Litoral

Alentejano o aumento do número de cardiologistas que garantam

estas condições.

4.2 U-CIC Existe Unidade de Cuidados Intensivos Coronários no Hospital de Évora com

Urgência Polivalente.

No Hospital de Beja (CHBA) com Urgência Médico-Cirúrgica, é uma

Unidades de Cuidados Intermédios adstrita à Unidade de Cuidados

Intensivos Polivalente.

51

Nos Hospitais de Portalegre e do Litoral Alentejano existem U-CI

Polivalentes.

Necessidades:




• Não existem cardiologistas no quadro permanente nos Hospitais de

Portalegre e do Litoral Alentejano (só em regime de consultadoria)

para apoio à Unidade de Cuidados Intensivos Polivalente.

4.3 U-ICP

Não existe nesta região nenhuma Unidade de Hemodinâmica, quer de

diagnóstico ou de Intervenção, sendo que os doentes com necessidade de

efectuar estes exames são transferidos para Hospitais da ARS de Lisboa e

Vale do Tejo.

Necessidades:


possibilidades de ICP primária

• Está prevista a criação de uma Unidade de Hemodinâmica no ano de

2008 no Hospital de Évora dado já existirem médicos treinados nestas

técnicas e em número suficiente para garantirem o seu funcionamento

em situações de urgência e durante todo o ano.

52

5. ARS do Algarve


Nº Cardiologistas

Unidade CIC

Unidade ICP

Cirurgia Cardíaca

SUP

H.D. Faro X 9 (+4 Int.) X X

SUMC C.H.B.A. (Portimão) X 5 U-

Polivalente 5.1 SERVIÇOS DE CARDIOLOGIA Só existe Serviço de Cardiologia com idoneidade formativa definida pela

Ordem dos Médicos no Hospital Distrital de Faro.

O Serviço de Cardiologia do Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio

(Portimão), não tem idoneidade formativa. Tem apenas 6 camas de

internamento, fazem-se consultas diárias e realizam-se técnicas de

diagnóstico não-invasivas.

5.2 U-CIC só existe uma Unidade de Cuidados Intensivos Coronários no Hospital

Distrital de Faro, com Urgência Polivalente.

No Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio (Portimão), com Urgência

Médico-Cirúrgica, só existe uma Unidade de Cuidados Intensivos

Polivalentes.

Os cardiologistas do Hospital do Barlavento fazem cobertura à Unidade de

Cuidados Intensivos Polivalente das 8.00h ás 20.00h durante a semana em

regime de presença física, não havendo cobertura cardiológica das 20.00h ás

8.00h e aos fins de semana (nestes casos a urgência é coberta pela Medicina

Interna).

53

Necessidades:

Dado que no ideal, todos os Hospitais com Urgência Médico-Cirúrgica

deveriam ter cobertura cardiológica ás urgências:

• Necessita o Serviço de Cardiologia do Centro Hospitalar do Barlavento

Algarvio, com número de Cardiologistas suficiente, garantir a

retaguarda cardiológica ás urgências através de escalas de presença

física ou de prevenção.

5.3 U-ICP Só existe uma Unidade de ICP no Hospital Distrital de Faro.

Hospital Casuística em 2006


H. D. Faro (1 sala) 1.120 500 118

Esta U-ICP passou a garantir ICP primárias durante as 24h/dia e durante

todo o ano a partir de Junho de 2007, dado que um segundo elemento foi

contratado para cobrir os fins de semana e férias do único operador do

quadro do hospital.

Necessidades:

Dado que só existe uma sala de hemodinâmica no Hospital de Faro e dois

médicos, sendo um a contrato, para ter possibilidade de ICP primária:

• Necessita o Serviço de Cardiologia do Hospital Distrital de Faro,

aumentar o número de cardiologistas de intervenção.

• Justifica-se considerar a possibilidade do estabelecimento de

Protocolos de Colaboração para ICP primária com Unidades Privadas

sempre que o Hospital de Faro não tenha capacidade de resposta ou a

54

situação clínica dos doentes o justificar, salvaguardando a

disponibilização do tratamento mais adequado para os doentes, dentro

da janela terapêutica definida nas Recomendações Clínicas deste

documento.

55

B. Acidente Vascular Cerebral 1.ARS Norte

Hospitais Serviço Neurologia

Nº Neurologistas

U- AVC TAC Neuro

Radiologia Neuro

Cirurgia SUP

H. S. João X 13 (+8 Int.) X X X (9+5 Int.) X (11+ 3 Int.)

C.H. Porto X 13 (+8 Int.) X X X (12+5 Int.) X (10+ 4 Int.)

H. S. Marcos (Braga)

X 8 (+4 Int.) X X X (2+2 Int.) X (5+ 4 Int.)

C.H. Trás-os-Montes e Alto Douro

X 4 (+2 Int.) X X

C.H.V.N. Gaia / Espinho

X 8 X X X (3) X (4)

SUMC

Centro Hospitalar Alto Ave

X 6 2007-2008 X X (3)

C.H. Tâmega e Sousa X 2 2007-

2008 X

ULS-Matosinhos X 7 (+4 Int.) X X X (5+2 Int.) X (5+1 Int.)

C.H. Alto Minho X 3 X X

C.H. Nordeste X 4 X X

C.H. Médio Ave 2007-2009

H. S. Sebastião (Vila da Feira)

X 8 X X

C.H. Póvoa do Varzim / Vila do Conde

No novo hospital (PPP)

56

1.1 Serviços de Neurologia

Existem Serviços de Neurologia com idoneidade formativa definida pela


- Hospital de S. João (Nível 1)

- Centro Hospitalar do Porto (Nível 1)

- Hospital de S. Marcos (Braga) (Nível 1)

- Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto Douro (Nível 1)

- Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia / Espinho (Nível 3)

e em apenas três dos Hospitais com Urgência Médico-Cirúrgica:

- Centro Hospitalar do Alto Ave (Nível 3)

- Unidade Local de Saúde - Matosinhos (Nível 1)

- Hospital Santa Maria da Feira (Nível 1).

As Unidades de Neurologia dos Centro Hospitalar do Tâmega e Sousa e do

Centro Hospitalar do Alto Minho estão integradas em Departamentos de

Medicina.

Não têm idoneidade formativa os Serviços de Neurologia do Centro

Hospitalar Tâmega e Sousa, Centro Hospitalar do Alto Minho e Centro

Hospitalar do Nordeste.

Necessidades:


apoio neurológico permanente à Urgência e às Unidades de Cuidados

Intensivos.

Actualmente, só o Centro Hospitalar do Porto possui urgência de Neurologia

com presença física 24/24h, em toda a Região Norte.

57

1.2 U-AVC Existem Unidades de AVC em todos os Hospitais com Urgência Polivalente:

- Hospital de S. João (Nível A)

- Centro Hospitalar do Porto (Nível A)

- Hospital de S. Marcos (Braga) (Nível B)

- Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto Douro (Nível B)

- Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia / Espinho (Nível C)

e em quatro dos Hospitais com Urgência Médico-Cirúrgica:

- Centro Hospitalar do Alto Minho (Nível C)

- Centro Hospitalar do Nordeste (Nível C)

- Hospital de S. Sebastião (Vila da Feira) (Nível B)

- Unidade Local de Saúde de Matosinhos (Nível B).

Está prevista a abertura de U-AVC durante 2008 em mais três Hospitais:

- Centro Hospitalar do Alto Ave (Nível B)

- Centro Hospitalar Tâmega e Sousa (Nível C)

- Centro Hospitalar do Médio Ave (Nível C).

Unidades de AVC

Nº de trombólises efectuadas

até 31.12.2006 Hospital S. João * 100

Centro Hospitalar do Porto ** 54

Hospital de S. Marcos (Braga) *** 0

Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto Douro ****

0

H. S. Sebastião (Vila da Feira) 30 * Início do programa de trombólise em Agosto de 2004 (efectuaram 184 até Nov/2007). **Início do programa de trombólise em Abril de 2003 (efectuaram 87 até Nov/2007). *** Início do programa de trombólise em Fevereiro de 2007 (efectuaram 46 até Nov/2007). **** Início do programa de trombólise em Março de 2007 (efectuaram 35 até Nov/2007). Necessidades:

58

No ideal, todos os Hospitais com Urgência Polivalente e Médico-Cirúrgica

deveriam ter U-AVC, embora de níveis diferentes (A ou B).

1.3 Neuro-radiologia (TAC e Neuro-radiologia de Intervenção) Só existe neuro-radiologia de intervenção programada nos Centro Hospitalar

do Porto e Hospital de S. João. No Hospital de S. Marcos faz-se neuro-

radiologia diagnóstica e, de forma programada, de intervenção, com a

colaboração de médicos de outros hospitais.

Necessidades:


com U-AVC deveriam ter TAC com relatório imediato e, pelo menos alguns

Hospitais com Urgência Polivalente deveriam ter Neuro-radiologia de

Intervenção.

2.ARS Centro

59


Nº Neurologistas

U- AVC TAC Neuro

Radiologia Neuro

Cirurgia SUP

H. U. C. X 20 (+8 Int.) X X X (11+8 Int.) X (9+4 Int.)

C. H. C. X 11 (+3 Int.) X X X (2+2+2 Int.) X (9+3 Int.)

H. S. Teotónio (Viseu)

X 3 2008 X X (1) X (3)

SUMC H. Infante D. Pedro (Aveiro)

X 4 2008 X

H. Amato Lusitano (Castelo Branco)

X 2 2008 X

H. Sousa Martins (Guarda)

X 2 2008 X

H. Sto. André (Leiria)

X 3 (Básica) X

C.H. Cova da Beira (Covilhã)

X 5 X X

H. Figueira da Foz X 2 (Básica)

2.1 Serviços de Neurologia Existem Serviços de Neurologia com idoneidade formativa definida pela

Ordem dos Médicos em dois dos Hospitais com Urgência Polivalente:

- Hospitais da Universidade de Coimbra (Nível 1)

- Centro Hospitalar de Coimbra (Nível 1)

e em apenas dois dos Hospitais com Urgência Médico-Cirúrgica:

- Hospital Santo André (Leiria) (Nível 3)

- Centro Hospitalar Cova da Beira (Nível não atribuído)

60

Não tem idoneidade formativa os Serviços de Neurologia do Hospital S.

Teotónio (Viseu), do H. Infante D. Pedro (Aveiro), do H. Amato Lusitano

(Castelo Branco), do H. Sousa Martins (Guarda) e do H. da Figueira da Foz.

Os 3 neurologistas do H. Santo André (Leiria) não fazem cobertura à

urgência no período noturno.

Necessidades: No ideal, todos os Hospitais com Urgência Médico-Cirúrgica deveriam ter

apoio neurológico à Urgência e às Unidades de Cuidados Intensivos.

2.2 U-AVC Existem Unidades de AVC em dois dos Hospitais com Urgência Polivalente:

- Hospitais da Universidade de Coimbra (Nível A)

- Centro Hospitalar de Coimbra (Nível A)

e em quatro dos Hospitais com Urgência Médico-Cirúrgica:

- C.H. Cova da Beira (Covilhã) (Nível B)

- Hospital Amato Lusitano (Castelo Branco) (Nível B)

- Hospital de Santo André (Leiria) (Nível C)

- H. Figueira da Foz (Nível C)

O H. Santo André (Leiria) tem só teoricamente U-AVC (tipo C) por ter quatro

camas e neurologistas, mas não parece poder considerar-se como uma

unidade activa para passar para tipo B por falta de motivação da equipa

médica.

Está prevista a abertura de U-AVC durante 2008 em mais três Hospitais:

- Hospital S. Teotónio (Viseu) (Nível B)

- Hospital Infante D. Pedro (Aveiro) (Nível B)

- Hospital Sousa Martins (Guarda) (Nível B)

61

Unidades de

AVC

Nº de trombólises efectuadas

em 2006

HUC 4

CHC 4

C. H. Cova da Beira (Covilhã) 16

Necessidades: No ideal, todos os Hospitais com Urgência Médico-Cirúrgica deveriam ter U-

AVC com relatório imediato de TAC, quer por neuro-radiologista em presença

física ou com recurso a Telemedicina e, pelos menos alguns, Unidades

Polivalentes com apoio Neurológico.

• Deve a ARS do Centro apoiar a criação das Unidades previstas para

2008.

• Considerar possibilidade de existir TAC no Hospital da Figueira da

Foz para posteriormente se considerar a possibilidade de existir U-

AVC de Nível B. 2.3 Neuro-radiologia (TAC e neuro-radiologia de intervenção) Todos os Hospitais com Serviço de Urgência Polivalente e Médico-Cirúrgica

têm TAC com excepção do Hospital da Figueira da Foz, mas não existe

neuro-radiologia em qualquer dos Hospitais com Urgência Médico-Cirúrgica.

O Hospital da Figueira da Foz recorre a serviços externos de TAC, com

resposta permanente.

Não há neuro-radiologia de intervenção na ARS do Centro quer nos Hospitais

da Universidade de Coimbra quer no C.H.C..

Necessidades:

62


com U-AVC deveriam ter TAC com relatório imediato e, pelo menos algum

dos Hospitais com Urgência Polivalente deveriam ter Neuroradiologia de

Intervenção. 3. ARS LVT


Nº Neurologistas

U- AVC TAC Neuro

Radiologia Neuro

Cirurgia SUP

H.Sta. Maria X 22 (+6 Int.) X X X (9+5 Int.) X (13+4 Int.)

CHLC (H.S. José) X 23 (inclui Int.) X X X (14 com

Int.) X (34 com

Int.)

CHLO (H.S.F.X/HEM) X 14 (+4 Int.) 2008 X X (6+1 Int.) X (12+2 Int.)

H. Garcia de Orta X 8+1 (+4 Int.) X X X (4+2 Int.) X (4+4 Int.)

SUMC H. Fernando Fonseca

X 8 (+2 Int.) X X X (5)

C.H. Setúbal (S.Bernardo)

X 4+2 (+1 Int.) X X (2 médicos contratados 2x/semana)

H. Santarém X 3 X

H.Reynaldo dos Santos (V. F. de Xira)

X 1 X

H.Nª Srª Rosário (Barreiro)

3 X

H. Cascais

H. Torres Vedras

CHMT (H. Abrantes)

CH Caldas da Raínha 1 (Básica)

H. Curry Cabral X

63

3.1 Serviços de Neurologia Existem Serviços de Neurologia com idoneidade formativa definida pela


- Hospital de Santa Maria (Nível 1)

- Centro Hospitalar de Lisboa Centro (H. S. José) (Nível 1)

- Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental (H. Egas Moniz) (Nível 1)

- Hospital Garcia de Orta (Nível 1)

e em apenas dois dos Hospitais com Urgência Médico-Cirúrgica:

- Hospital Fernando da Fonseca (Nível 1)

- Hospital S. Bernardo (Setúbal) (Nível 2)

Não tem idoneidade formativa os Serviços de Neurologia do Hospital de

Santarém e do Hospital de Vila Franca de Xira. Não existe Serviço de

Neurologia no Hospital das Caldas da Raínha e no Hospital Nossa Senhora

do Rosário (Barreiro) só existe uma Unidade de Neurologia e não um

Serviço.

Não existem neurologistas nos Hospitais de Cascais, Torres Vedras,

Abrantes e Curry Cabral.

Necessidades: No ideal, todos os Hospitais com Urgência Médico-Cirúrgica deveriam ter

apoio neurológico à Urgência e às Unidades de Cuidados Intensivos. 3.2 U-AVC Existem Unidades de AVC em três Hospitais com Urgência Polivalente:

- Hospital de Santa Maria (Nível A )

- Centro Hospitalar de Lisboa Centro (H. S. José) (Nível A)

- Hospital Garcia de Orta (Nível A)

64

e em três dos Hospitais com Urgência Médico-Cirúrgica:

- Hospital Fernando da Fonseca (Nível B)

- H. S. Bernardo (Setúbal) (Nível B)

- H. Caldas da Raínha (Nível C)

Está prevista a abertura de U-AVC durante 2008 em mais dois Hospitais:

- Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental (H. S. F. Xavier) (Nível A)

- Centro Hospitalar Médio Tejo (Hospital a designar dado que o Serviço

de Neurologia está em Torres Novas e a TAC-CE em Tomar)(Nível B)

Necessidades: No ideal, todos os Hospitais com Urgência Médico-Cirúrgica deveriam ter U-




• Deve a ARS de LVT apoiar a criação das Unidades previstas para

2008

• Considerar possibilidade de existir TAC no Hospital das Caldas da

Raínha para posteriormente se considerar a possibilidade de existir U-

AVC de Nível B.

3.3 Neuro-radiologia (TAC e neuro-radiologia de intervenção) Todos os Hospitais com Serviço de Urgência Polivalente e Médico-Cirúrgica

têm TAC, com excepção dos Hospitais de Cascais, Abrantes, Torres Vedras

e Caldas da Raínha. O Hospital das Caldas da Raínha recorre a serviços

externos de TAC, com resposta só em certas horas.

Não há neuro-radiologistas nos Hospitais de Santarém, Vila Franca, Barreiro,

Cascais, Abrantes, Torres Vedras e Caldas da Raínha.

65

Só existe neuro-radiologia de intervenção nos Hospitais de S. José, de Santa

Maria, Egas Moniz (CHLO) e Garcia de Orta.

Necessidades: No ideal, todos os Hospitais com Urgência Polivalente e Médico-Cirúrgica

com U-AVC deveriam ter TAC com relatório imediato e, pelo menos alguns

Hospitais com Urgência Polivalente deveriam ter Neuro-radiologia de

Intervenção. 4.ARS Alentejo


Nº Neurologistas

U-AVC TAC Neuro

Radiologia Neuro

Cirurgia SUP

H. Espírito Santo (Évora)

* 1 (+1, 8h/semana) X X

(Relatórios em 30-60

min.)

1 (1, 1h/semana)

SUMC CHBA (H. Beja) * 1 (+1, 8h/semana) X X (1, em

assessoria) (1, uma

consulta/mês) H. Portalegre 1 (Consultadoria) 2008 X H. Litoral Alentejano 1 (Consultadoria) 2008 X (1, 3xsemana) * Valência de Neurologia

4.1 Serviços de Neurologia Não há Hospitais com Serviços de Neurologia na Região do Alentejo.

Há uma Unidade de Neurologia no Hospital de Évora.

Necessidades: No ideal, todos os Hospitais com Urgências Polivalente e Médico-Cirúrgica

deveriam ter apoio neurológico à Urgência e às Unidades de Cuidados

Intensivos.

4.2 U-AVC

66

Existe Unidade de AVC no Hospital Espírito Santo (Évora) (Nível B) com

Urgência Polivalente e em um dos Hospitais com Urgência Médico-Cirúrgica:

Hospital de Beja (Nível B).

Está prevista a abertura de U-AVC durante 2008 em mais dois Hospitais:

- Hospital de Portalegre (Nível B) (possibilidade de efectuar fibrinólise

em casos seleccionados, presença de médico da especialidade de

Medicina 24h/dia, Serviço de Urgência 24h na Instituição, existência

de exames de TAC com leitura através de telemedicina)

- Hospital do Litoral Alentejano (Santiago de Cacém)(Nível B)

Actualmente é efectuada fibrinólise na fase aguda e em situações

esporádicas, por Medicina Interna, na Unidade de Saúde do Norte Alentejano

(Hospital de Portalegre e Elvas). Necessidades: No ideal, todos os Hospitais com Urgência Médico-Cirúrgica deveriam ter U-




• Deve a ARS do Alentejo apoiar a criação das Unidades previstas para

2008

4.3 Neuro-radiologia (TAC e neuro-radiologia de intervenção) Todos os Hospitais com Serviço de Urgência Polivalente e Médico-Cirúrgica

têm TAC, mas não existe neuro-radiologia nos Hospital de Portalegre e só

existe como assessoria nos Hospitais de Beja e do Litoral Alentejano.

Não existe neuro-radiologia de intervenção na Região do Alentejo.

Necessidades:

67


com U-AVC deveriam ter TAC com relatório imediato e, pelo menos o

Hospital de Évora deveria ter Neuro-radiologia de Intervenção.

5. ARS Algarve


Nº Neurologistas

U- AVC TAC Neuro

Radiologia Neuro

Cirurgia SUP

H.D. Faro X 6 X X X (Consultadoria) X (3)

SUMC

C.H.B.A. (Portimão) X 4 2007 X X

(Consultadoria)

5.1 Serviços de Neurologia Os dois Hospitais da ARS do Algarve têm Serviço de Neurologia.

Só o Serviço de Neurologia do Hospital Distrital de Faro, com Urgência

Polivalente, tem idoneidade formativa definida pela Ordem dos Médicos

(Nível 3).

Não tem idoneidade formativa o Serviço de Neurologia do Centro Hospitalar

do Barlavento Algarvio (Portimão).

Necessidades: No ideal, todos os Hospitais com Urgências Polivalente e Médico-Cirúrgica

deveriam ter apoio neurológico à Urgência e às Unidades de Cuidados

Intensivos.

5.2 U-AVC

68

Já existem duas U-AVC da Região funcionando no Hospital Distrital de Faro

e no Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio (Nível B)

5.3 Neuro-radiologia (TAC e neuro-radiologia de intervenção) Os dois da ARS do Algarve têm equipamento de TAC mas não existe neuro-

radiologia no Hospital do Barlavento.

Não existe neuro-radiologia de intervenção na Região do Algarve.

Necessidades: No ideal, todos os Hospitais com Urgência Polivalente e Médico-Cirúrgica

com U-AVC deveriam ter TAC com relatório imediato e, pelo menos o

Hospital de Faro deveria ter Neuro-radiologia de Intervenção.

69

VI. Recomendações A. RECOMENDAÇÕES PARA O DIAGNÓSTICO E ORIENTAÇÃO TERAPÊUTICA PRÉ-HOSPITALAR E HOSPITALAR DO ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO COM SUPRADESNIVELAMENTO DO SEGMENTO ST

I. INTRODUÇÃO

As doenças do sistema cardiovascular constituem a principal causa de

mortalidade e de morbilidade nos países desenvolvidos. O enfarte agudo do

miocárdio (EAM) constitui a manifestação mais grave da doença coronária

sendo a terceira causa de mortalidade em Portugal em 2004 (8,7%), a seguir

às neoplasias (22,3%) e ao acidente vascular cerebral (AVC) (16,4%). Apesar

dos avanços no diagnóstico e tratamento do EAM, a sua mortalidade e

morbilidade permanecem muito elevadas.

A identificação do doente com risco de EAM é fundamental para orientar as

estratégias de prevenção cardiovascular. Nos cuidados de saúde primários, a

presença e o controlo dos factores de risco aterotrombótico devem ser

avaliados periodicamente em todos os doentes; o mesmo se aplica à

estimativa do risco cardiovascular individual, sobretudo nos doentes com

múltiplos factores de risco, e à identificação de doença cardiovascular

estabelecida ou dos seus equivalentes.

O presente documento tem como objectivo apresentar recomendações para

o diagnóstico e orientação terapêutica pré-hospitalar e hospitalar do EAM

com supradesnivelamento do segmento ST (EAMCSST), centradas em torno

do doente e visando o diagnóstico precoce no local onde existir o primeiro

contacto médico, de modo a reduzir o tempo para o tratamento mais

adequado e melhorar a morbilidade e mortalidade associadas ao EAM.

O objectivo ideal no tratamento do EAMCSST é a reperfusão nas primeiras 2

horas após o início de sintomas. O principal parâmetro clínico deve ser o

tempo entre início de sintomas e o primeiro contacto médico, sendo o

principal parâmetro logístico o tempo esperado entre o primeiro contacto

70

médico e a reperfusão (incluindo o atraso em fazer ICP primária

relativamente a fazer fibrinólise).

O primeiro elemento da estratificação de um doente com EAMCSST é, assim,

o tempo entre o início de sintomas e o primeiro contacto médico.

Estes conceitos devem servir de base à melhoria da utilização da Via Verde

do EAM e à criação e implementação das Redes de Referenciação. Uma vez

estabelecidas as Redes de Referenciação regionais, deverá proceder-se a

campanhas de informação à população sobre os sintomas e sinais de alerta e

o contacto preferencial com o 112, como número nacional de emergência.

II. ACESSO À EMERGÊNCIA MÉDICA PRÉ-HOSPITALAR

A redução do tempo de demora entre o início dos sintomas e o início do

tratamento constitui um objectivo prioritário em todos os programas de EAM.

A maior parte das complicações fatais ocorrem nas primeiras horas de

evolução do EAM. A fibrilhação ventricular é a principal causa da mortalidade

precoce, sendo a sua incidência máxima no início do EAM e diminuindo

rapidamente após as primeiras horas.

O benefício da terapêutica de reperfusão, na redução da mortalidade, está

directamente relacionado com a sua utilização precoce, como demonstrado

na metanálise da Fibrinolytic Therapy Trialists’ Collaborative Group e no

seguimento a um ano após intervenção coronária percutânea (ICP) primária,

observando-se o maior benefício na primeira hora (golden hour).

O reconhecimento precoce dos sintomas e sinais de EAM (Quadro 1) pelo

doente ou por outra pessoa, a activação do sistema nacional de emergência

médica (SNEM) e a consequente redução do tempo para o tratamento

reduzem a mortalidade e a morbilidade no EAM. O transporte do doente com

suspeita de EAM até ao hospital deve ser efectuado preferencialmente numa

ambulância, em vez de ser feito por familiares, amigos ou outros.

71

Recomendação:

Todos os doentes com sintomas e sinais associados a EAM

devem ligar o número nacional de emergência 112 e ter

acesso à Via Verde pré-hospitalar.

Quadro 1. Sintomas e sinais associados ao EAMCSST

1. Desconforto retroesternal – opressão, peso, ardor, pressão ou dor retroesternal, habitualmente com mais de 30 minutos de duração 2. Desconforto em um ou ambos os braços, no pescoço, na mandíbula, no

dorso (entre as omoplatas) ou epigastro 3. Dispneia – pode ser isolada, preceder ou acompanhar o desconforto 4. Diaforese, náuseas e vómitos

III. DIAGNÓSTICO E AVALIAÇÃO CLÍNICA INICIAL

III.1 IDENTIFICAÇÃO DOS SINTOMAS E SINAIS

A identificação dos sintomas e dos sinais associados a EAM (Quadro 1) pelo

doente ou por outra pessoa constitui o primeiro passo para o diagnóstico do

EAM. No entanto, numerosos estudos demonstraram que os sintomas e

sinais que se associam a EAM apresentam uma baixa acuidade diagnóstica,

se analisados de modo independente do electrocardiograma (ECG) de 12

derivações e dos biomarcadores de necrose miocárdica. A identificação de

algumas características demográficas e clínicas na anamnese aumenta a

probabilidade dos sintomas serem devidos a isquemia miocárdica (Quadro 2).

Recomendações:

1. A identificação dos sintomas e sinais do EAMCSST é

essencial para despoletar o processo diagnóstico com o

ECG de 12 derivações

2. A avaliação deve ser complementada com a identificação

das características que se associam a uma maior

72

probabilidade dos sintomas e sinais serem devidos a

isquemia miocárdica. Quadro 2. Características demográficas e antecedentes clínicos associados a uma maior probabilidade dos sintomas serem devidos a isquemia miocárdica

1. Idade >70 anos 2. Diabetes mellitus 3. Antecedentes de doença coronária – EAM, ICP ou cirurgia coronária 4. Antecedentes de doença vascular extracardíaca: doença arterial cerebral e

doença arterial periférica

III.2 ELECTROCARDIOGRAMA DE 12 DERIVAÇÕES

Em doentes com dor torácica, o ECG de 12 derivações efectuado fora do

hospital, por paramédicos ou enfermeiros treinados, pode identificar com

elevada acuidade o EAMCSST. Nos estudos de comparação com a leitura

efectuada por médicos intensivistas ou cardiologistas, a sensibilidade variou

entre 71 a 97% e a especificidade entre 91 a 100%. A leitura à distância do

ECG de 12 derivações, após teletransmissão, é funcional e também se

associa à redução do tempo para a reperfusão.

Recomendações:

1. Todos os doentes com sintomas ou sinais sugestivos de

EAM devem realizar ECG de 12 derivações no local em que

são atendidos pelo INEM ou na instituição do SNS onde se

encontram, no prazo máximo de 10 minutos a partir do

momento da chegada do INEM ou do momento da chegada

do doente ao Serviço de Urgência.

2. A interpretação do ECG de 12 derivações pode ser

efectuada no local ou à distância, com o suporte da

telemedicina ou transmissão transtelefónica, por exemplo.

73

III.3 AVALIAÇÃO CLÍNICA INICIAL

A avaliação clínica inicial do doente com EAMCSST deve incluir a

determinação do tempo decorrido desde o início dos sintomas, a procura de

marcadores de risco mais elevado (relacionados com a extensão do EAM

[incluindo extensão ao ventrículo direito], localização do EAM e complicações

do EAM como perturbações do ritmo cardíaco, falência ventricular esquerda,

choque cardiogénico e complicações mecânicas) e a estimativa do risco

hemorrágico.

A avaliação laboratorial é parte importante da avaliação e tratamento do

doente com EAMCSST mas não deve atrasar a iniciação da terapêutica de

reperfusão, mesmo que os resultados sejam rapidamente disponibilizados

por testes point-of-care. A avaliação laboratorial inicial deve incluir:

doseamento dos marcadores de necrose miocárdica; hemograma com

contagem de plaquetas; INR e aPTT; ureia, creatinina, ionograma sérico e

magnesiemia; glicemia e ficha lipídica.

IV. TERAPÊUTICA PRÉ-HOSPITALAR

IV.1 MEDIDAS GERAIS

IV.1.1 OXIGÉNIO

No contexto do EAM, a administração de oxigénio reduziu a lesão isquémica

do miocárdio em animais e o supradesnivelamento do segmento ST em

humanos. No entanto, num estudo aleatorizado com dupla ocultação a

oxigenioterapia nas primeiras 24 horas após a admissão não mostrou

benefícios a longo prazo em doentes com EAMCSST não complicado. Na

presença de doença pulmonar crónica, a monitorização para despiste de

hipoventilação deve ser cuidadosa.

Recomendações

Deve ser administrado oxigénio por máscara a todos os

doentes com saturação de oxigénio <90%. É razoável a sua

administração nas primeiras 6 horas de evolução do enfarte,

aos doentes com EAMCSST não complicado.

74

IV.1.2 NITRATOS

Os nitratos exercem acções hemodinâmicas favoráveis, como dilatação

arterial coronária (particularmente no local da ruptura da placa

aterosclerótica) e dilatação arterial e venosa sistémica, pelo que são muito

eficazes no alívio da isquemia miocárdica e dos seus sintomas e sinais

associados. Uma análise combinada de 22 estudos, que incluíram mais de 80

mil doentes, mostrou uma redução de 4% no risco relativo de mortalidade

com a utilização de nitratos.

No entanto, nas seguintes condições, não se devem administrar nitratos por

causa do risco de hipotensão e de redução do débito cardíaco: (1) hipotensão

(pressão arterial sistólica ≤90 mm Hg), sobretudo se associada a bradicardia

(frequência cardíaca <50 bpm) ou se houver suspeita/diagnóstico de enfarte

do ventrículo direito; (2) administração de inibidor da fosfodiesterase nas

últimas 24 horas (48 horas no caso do tadalafil) para melhoria da função

eréctil.

Recomendações

Deve ser administrada nitroglicerina por via sub-lingual a

todos os doentes com sintomas devidos a isquemia

miocárdica (0,4 mg de 5 em 5 minutos até um total de 3

comprimidos).

A administração de nitratos por via endovenosa deve ser

utilizada nos doentes com sintomas persistentes de isquemia

miocárdica, nos doentes com sinais de estase pulmonar e

para controlo da hipertensão arterial.

IV.1.3 ANALGESIA

O alívio da dor tem uma importância fundamental na terapêutica do EAM, não

só pelo conforto que proporciona ao doente, mas também por impedir a

activação simpática, responsável por vasoconstrição e por aumento do

consumo de oxigénio pelo miocárdio. Para além da terapêutica analgésica

75

específica com opiáceos, as terapêuticas de reperfusão, anti-trombótica e

anti-isquémica têm uma acção complementar e consistente no alívio da dor.

Recomendações

Deve ser administrado sulfato de morfina (2 a 4 mg por via

endovenosa, podendo ser repetida num intervalo de 5-15

minutos) para controlo da dor associada à isquemia

miocárdica.

IV.2 TERAPÊUTICA ANTIAGREGANTE ORAL

IV.2.1 ÁCIDO ACETILSALICÍLICO

O ácido acetilsalicílico (AAS), na dose de 75-325 mg reduziu a mortalidade

em doentes com síndrome coronária aguda (SCA) incluídos em oito estudos

aleatorizados e controlados. A eficácia na redução da mortalidade é tanto

maior quanto mais precoce for a sua administração. A administração pré-

hospitalar de AAS também se associa a uma redução da mortalidade.

A biodisponibilidade do AAS é mais rápida com as formulações solúveis e

mastigáveis, bem como na forma endovenosa.

Em doentes com suspeita de SCA, mas posteriormente não confirmada, a

administração de AAS é segura.

Recomendação:

Em doentes com suspeita de SCA, deve ser dada a indicação

para tomarem 250 mg de AAS (mastigado), na ausência de

contra-indicações (hipersensibilidade ou intolerância

gastrointestinal conhecidas).

IV.2.2 CLOPIDOGREL

A terapêutica fibrinolítica tem indirectamente um efeito activador e pró-

agregante sobre as plaquetas e uma acção pró-trombótica, factos que

justificam o recurso à terapêutica anti-plaquetar e anti-trombótica neste

contexto. Num estudo multicêntrico, aleatorizado e controlado com placebo,

76

observou-se uma redução significativa no resultado combinado de oclusão da

artéria relacionada com o enfarte (definida por um fluxo TIMI 0 ou 1) na

angiografia, morte ou reenfarte antes da angiografia nos doentes com idade

até 75 anos submetidos a terapêutica fibrinolítica, AAS e heparina nas

primeiras 12 horas de evolução e tratados com uma dose inicial de 300 mg

de clopidogrel seguida de 75 mg por dia. Em outro estudo multicêntrico,

aleatorizado e controlado com placebo, que incluiu mais de 45.000 doentes, o

clopidogrel na dose de 75 mg por dia, iniciado nas primeiras 24 horas de

evolução do EAMCSST, reduziu significativamente a mortalidade em 7% e a

incidência combinada de morte, EAM ou AVC em 9%. Em ambos os estudos,

a administração de clopidogrel não se associou a um aumento significativo do

risco de hemorragia intra-craniana ou outra grave.

Apesar de não existirem estudos no contexto da ICP primária, a

administração de 600 mg de clopidogrel permite encurtar para 2 horas o

tempo para a obtenção da acção antiagregante máxima.

Recomendações

Em doentes com EAMCSST deve ser administrado

clopidogrel de imediato. A primeira dose deve ser de:

• 300 mg nos doentes com idade ≤75 anos que vão

receber terapêutica fibrinolítica

• 75 mg nos restantes doentes que vão receber

terapêutica fibrinolítica

• 600 mg nos doentes que vão ser submetidos a ICP

primária

As doses subsequentes devem ser de 75 mg por dia. A

terapêutica deve ser prolongada por pelo menos quatro

semanas.

77

V. TERAPÊUTICA DE REPERFUSÃO

A selecção da estratégia de reperfusão envolve a avaliação do tempo

decorrido desde o início dos sintomas, do risco do EAMCSST, do risco de

hemorragia e do tempo necessário para o transporte até um laboratório de

Hemodinâmica onde possa ser efectuada ICP primária por uma equipa

habilitada.

Cada hospital deve estabelecer uma equipa multidisciplinar para desenvolver

protocolos de actuação diagnóstica e terapêutica nos doentes com suspeita

de EAM, com base nestas recomendações. A equipa multidisciplinar deve

incluir especialistas em Cardiologia (Cuidados Intensivos Coronários e

Cardiologia de Intervenção), Medicina Intensiva, Medicina Interna, Medicina

Laboratorial e Enfermagem. Nos hospitais sem Cardiologia de Intervenção,

deve haver protocolos para transferência rápida dos doentes com

necessidade de coronariografia/revascularização urgente para instituições

apropriadas. Todos os doentes com suspeita de EAM ou angina instável

devem ser considerados casos de prioridade elevada para efeitos de triagem

e ser avaliados segundo o protocolo estabelecido nessa instituição.

Em determinadas circunstâncias, a terapêutica de reperfusão por fibrinólise

pode ser iniciada antes da chegada ao hospital. Uma meta-análise e mais

oito estudos mostram que a terapêutica fibrinolítica pré-hospitalar

administrada por médicos, e/ou por enfermeiros ou paramédicos

devidamente treinados, em doentes com EAMCSST (Quadro 3) com duração

de sintomas entre 0,5-6 horas e sem contra-indicações para a fibrinólise

(Quadro 4) se associa a uma redução do tempo para o tratamento e da

mortalidade.

Atendendo a que (1) a relação entre a demora para a reperfusão e a

mortalidade hospitalar é particularmente forte nas primeiras duas horas de

evolução do EAMCSST, e (2) a fibrinólise pré-hospitalar reduz

significativamente o tempo até à administração de fibrinólise em cerca de 45-

60 minutos, os ganhos de saúde associados à fibrinólise podem ser

significativamente aumentados se esta é realizada em ambiente pré-

78

hospitalar nos doentes que se apresentam nas primeiras duas horas de

evolução dos sintomas. Um importante factor modulador dos potenciais

ganhos de saúde atribuíveis à fibrinólise pré-hospitalar (versus fibrinólise num

hospital sem capacidade para ICP) é o acesso a um centro capaz de realizar

ICP de recurso quando a fibrinólise falha.

Outro factor que influencia a grandeza e o significado clínico da vantagem da

fibrinólise pré-hospitalar sobre a hospitalar é o tempo de transporte até ao

hospital onde a fibrinólise é administrada. Quando o tempo de transporte é

relativamente pequeno, uma estratégia de ECG pré-hospitalar + pré-aviso do

hospital (que vai receber o doente para realização de fibrinólise) pode não ser

pior que a fibrinólise pré-hospitalar. Quando pelo contrário o tempo de

transporte é relativamente grande (superior a 60 minutos), a fibrinólise pré-

hospitalar pode ser significativamente superior à hospitalar, em termos de

redução da mortalidade, sobretudo se o doente se apresenta nas primeiras

duas horas de evolução dos sintomas. Para simplificar a fibrinólise pré-

hospitalar, o fármaco fibrinolítico ideal para este contexto é o que pode ser

administrado em bólus simples.

Três meta-análises, seis estudos aleatorizados e mais 24 estudos comparam

a ICP primária com a terapêutica fibrinolítica, em doentes com EAMCSST

com <12 horas de evolução dos sintomas. Os resultados mostram uma

redução consistente do resultado combinado de morte+reEAM+AVC, a favor

da ICP primária efectuada por operadores experientes, em centros de grande

volume. É de sublinhar que nestes estudos o tempo de demora entre a

decisão de tratar e a reperfusão (tanto para a fibrinólise como para a ICP

primária) foi ≤60 minutos.

Apesar do enorme volume de investigação científica na área da terapêutica

de reperfusão para o EAMCSST, não é possível produzir um algoritmo

simples para a sua orientação, devido à heterogeneidade clínica dos doentes

e à grande variabilidade nos recursos disponíveis. Por outro lado, o

desenvolvimento de novos fármacos, novos dispositivos e novas estratégias

79

de reperfusão tem sido contínuo e mais rápido que a actualização da revisão

da evidência científica. Assim, as recomendações presentes representam

uma tentativa agressiva de minimização do tempo decorrido entre o primeiro

contacto do doente com o INEM e a reperfusão.

Em regiões onde seja possível o acesso a um Centro de ICP nas primeiras 2

horas entre o início de sintomas e o contacto médico, a ICP primária deve ser

o tratamento recomendado. Embora a estratégia invasiva precoce e eficaz

deva ser a preferível em todos os doentes com EAMCSST, há razões

logísticas óbvias que impedem a implementação adequada de ICP primária

para todos. Consequentemente, na prática clínica, a ICP primária não é

necessariamente a melhor estratégia de reperfusão para todos os

EAMCSST. Por outro lado, quando ambos os métodos de reperfusão estão

disponíveis, se a demora estimada até à realização de ICP primária for >60

minutos superior à da administração de um fibrinolítico, a ICP primária pode

deixar de ser a estratégia preferencial para a redução da mortalidade, tendo

sempre em consideração o tempo de evolução de sintomas.

Os valores ideais para os tempos de demora pré-hospitalar no EAMCSST

encontram-se no Quadro 6.

Quadro 3. Critérios electrocardiográficos de elegibilidade para a terapêutica de reperfusão

1. Supradesnivelamento do segmento ST >0,1 mV em pelo menos 2 derivações precordiais contíguas ou dos membros adjacentes

2. Depressão do segmento ST >0,1 mV em pelo menos 2 derivações precordiais direitas (V1-V4) contíguas, com onda T positiva e com razão onda R/onda S ≥1 em V1 e V2, sugerindo EAM de localização posterior

3. Bloqueio completo do ramo esquerdo de novo, ou presumivelmente de novo.* * A probabilidade deste padrão electrocardiográfico corresponder a um EAM é ainda maior na

presença de qualquer um dos seguintes critérios: (1) supradesnivelamento do segmento ST

≥0,1 mV nas derivações em que o complexo QRS é positivo; (2) infradesnivelamento do

segmento ST ≥0,1 mV nas derivações V1 a V3; (3) supradesnivelamento do segmento ST

≥0,5 mV nas derivações em que o complexo QRS é negativo.

80

Quadro 4. Contra-indicações para a terapêutica fibrinolítica

Contra-indicações Absolutas

Hemorragia intracraniana (HIC) prévia ou risco elevado de HIC (≥4%) Lesão vascular estrutural cerebral (p.ex. malformação arterio-venosa) Neoplasia intracraniana (primária ou metastática)

AVC isquémico ≤3 meses (EXCEPTO se <3 horas) Traumatismo craniano ou facial significativo <3 meses Suspeita de dissecção da aorta Hemorragia activa ou diátese hemorrágica (EXCEPTO menstruação)

Contra-indicações Relativas Hipertensão grave (PAS >180 ou PAD >110 mmHg) Terapêutica anticoagulante oral Gravidez e 1ª semana após o parto Úlcera péptica activa AVC isquémico > 3 meses Cirurgia major <3 semanas Reanimação cardiorespiratória traumática ou prolongada (>10 minutos) Punções vasculares não compressíveis Endocardite infecciosa

Quadro 5. Risco de HIC em doentes com ≥65 anos de idade submetidos a reperfusão farmacológica

Variáveis (1 ponto para cada uma presente):

Idade ≥75 anos Raça negra Sexo feminino História de acidente vascular cerebral

Pressão arterial sistólica ≥160 mmHg na admissão

Peso ≤80 kg (≤65 kg se mulher) Fibrinólise com tPA

Risco de HIC

0-2 pontos: baixo risco (≤1 %) 3-4 pontos: risco moderado

≥5 pontos: risco elevado (≥4 %)

81

Quadro 6. Valores ideais para os tempos de demora pré-hospitalar

Início de sintomas - Telefonar para o INEM: 5 minutos Triagem pelo INEM: 1 minuto Chegada da equipe do INEM ao local: até 8 minutos Tempo para a fibrinólise: até 30 minutos após o 1º contacto médico*

Tempo para a ICP primária: até 90 minutos após o 1º contacto médico*

* Momento da chegada ao Serviço de Urgência ou primeiro contacto com um profissional do

INEM. Algumas situações justificam demoras superiores às indicadas (quando o diagnóstico

é incerto ou quando o EAM é complicado de condições que põe em risco a vida do doente e

obrigam a cuidados especiais). Os tempos indicados devem ser entendidos como o valor

máximo aceitável, pois a relação entre a demora da reperfusão e o seu benefício justificam

que a primeira seja a menor possível. Se o laboratório de ICP foi alertado previamente (pelo

INEM ou por um Hospital sem ICP) procurar tempo para ICP primária de 25-30 minutos.

Recomendações

1. EAMCSST com ≤2 horas de evolução de sintomas:

• Na ausência de contra-indicações, deve ser

administrada terapêutica fibrinolítica de imediato. Se o

tempo de transporte estimado para o centro que

administra esta terapêutica é >30 minutos, deve ser

considerada a fibrinólise pré-hospitalar.

• Se o tempo de transporte estimado para o centro de

referência for ≤30 minutos e o centro assegurar a

realização da ICP de imediato (demora intra-hospitalar

≤30 minutos), a ICP primária constitui uma alternativa

• Se houver contra-indicações absolutas para fibrinólise,

deve ser feita ICP primária (mesmo que isto signifique

transporte inter-hospitalar).

82

2. EAMCSST com >2 horas e ≤6 horas de evolução de

sintomas:


referência for ≤30 minutos e o centro assegurar a

realização imediata da ICP primária (demora intra-

hospitalar ≤30 minutos), a ICP primária é preferida.


referência for >30 minutos (tempo de demora total

estimado para a ICP primária >60 minutos), deve ser

administrada terapêutica fibrinolítica de imediato, na

ausência de contra-indicações.

3. EAMCSST com >6 e ≤12 horas de evolução de sintomas:

• O doente deve efectuar coronariografia de urgência e

eventual ICP primária com um tempo de demora total

estimado em ≤90 minutos.

• Se isto não for possível e o doente mantiver sintomas

isquémicos e supradesnivelamento do segmento ST,

deve ser feita fibrinólise (como última hipótese de

reperfusão).

4. EAMCSST com >12 horas de evolução de sintomas, mas

com persistência dos sintomas isquémicos e/ou classe Killip

elevada e/ou instabilidade eléctrica ou hemodinâmica:

• Se for possível acesso a Hemodinâmica, deve ser feita

coronariografia de urgência e eventual ICP.

83

• Se não for possível acesso a Hemodinâmica e o doente

mantiver dor e supradesnivelamento de ST, deve ser

ponderada a relação risco/benefício da fibrinólise.

5. EAMCSST com choque cardiogénico:

• referenciação imediata (ou transferência secundária)

para centro com capacidade de coronariografia e

revascularização rápida (ICP ou cirurgia coronária) nas

primeiras 18 horas desde o início do choque, sobretudo

se o doente tem <75 anos de idade.

6. EAMCSST com contra-indicação para terapêutica

fibrinolítica:

• referenciação imediata (ou transferência secundária,

com o objectivo de tempo entre chegada e partida do

hospital primário <30 minutos) para centro com

capacidade de coronariografia e revascularização rápida

(ICP ou cirurgia coronária).

7. EAMCSST com edema pulmonar (classe III Killip-

Kimbal):

• referenciação imediata (ou transferência secundária,

com o objectivo de tempo entre chegada e partida do

hospital primário <30 minutos) para centro com

capacidade de coronariografia e revascularização rápida

(ICP ou cirurgia coronária).

84

VI. REFERENCIAÇÃO URGENTE INTER-HOSPITALAR A referenciação inter-hospitalar para hospitais com possibilidade de

angioplastia primária, deve ser considerada nas situações acima

mencionadas, de acordo com a janela terapêutica adequada para ICP ou por

contra-indicações para fibrinólise.

Os hospitais sem qualquer capacidade para ICP ou, tendo Laboratórios de

Hemodinâmica, sem possibilidade de realização de ICP primária fora do

horário normal de funcionamento, devem articular-se em rede com hospitais

de referência de nível superior (com recursos para angioplastia directa 24/24

horas). Nesta articulação, deve ser salvaguardado o retorno dos doentes

após revascularização mecânica.

A transferência inter-hospitalar de doentes com EAMCSST é considerada

urgente nas seguintes situações:

1. Indicação para ICP de recurso: persistência de manifestações isquémicas

e ausência de resolução >50% do supradesnivelamento do segmento ST aos

45-60 minutos após o início da administração do fármaco fibrinolítico.

2. Choque cardiogénico com indicação para revascularização.

3. Instabilidade hemodinâmica e/ou electrofisiológica persistente.

4. EAM complicado de ruptura de músculo papilar, ruptura do septo

interventricular ou ruptura de parede livre do ventrículo esquerdo.

As condições mínimas exigidas para o transporte secundário (inter-hospitalar)

urgente de doentes com EAMCSST incluem: ambulância medicalizada;

acompanhamento por médico e enfermeiro; equipamento para monitorização

da pressão arterial, frequência cardíaca e saturação periférica de oxigénio;

monitorização electrocardiográfica contínua; desfibrilhador; material para

suporte avançado de vida (equipamento para controlo da via aérea e

ventilação + fármacos); monitor de transporte. A especificação detalhada dos

requisitos de equipamentos para as ambulâncias a utilizar no transporte

secundário urgente de doentes com EAMCSST – ambulâncias do tipo C –

encontra-se na Portaria nº 1147/2001, de 28 de Setembro (Regulamento do

Transporte de Doentes).

85

VII. OUTRAS INTERVENÇÕES FUNDAMENTAIS

Não é objectivo deste documento rever todos os aspectos gerais e

específicos da abordagem diagnóstica e terapêutica e da estratificação

prognóstica do doente internado com EAMCSST. Estes aspectos e os seus

fundamentos científicos são exaustivamente descritos nos documentos das

Recomendações Clínicas das principais sociedades científicas e estão

facilmente disponíveis para consulta por qualquer profissional de saúde (vide

Bibliografia). O grau de confiança das evidências científicas que servem de

base a estas recomendações é variável. Assim, em termos gerais, as

recomendações carecem do juízo clínico quando são aplicadas no cuidado

do doente individual. Contudo, alguns aspectos do tratamento do doente com

EAMCSST têm uma base de evidência científica tão forte que a falta destas

intervenções compromete significativamente a optimização do prognóstico do

doente. Nesta perspectiva, salientam-se os seguintes pontos.

VII.1 ÁCIDO ACETIL-SALICÍLICO

Na ausência de contra-indicações, todos os doentes com EAMCSST devem

tomar uma dose de 160-300 mg de AAS nas primeiras 24 horas após a

chegada ao hospital (a não ser que o já tenham feito antes de chegar ao

hospital) e depois tomar 75-100 mg / dia indefinidamente. Nos doentes

alérgicos ou francamente intolerantes ao AAS, este deve ser substituído por

75 mg/dia de clopidogrel.

Nota: Quando forem implantados stents eluidores de fármacos na ICP

primária ou de recurso, sugere-se a dupla antiagregação plaquetária

(aspirina+clopidogrel ou ticlopidina) durante um ano. Alguns doentes

submetidos a ICP com implantação de stent eluidor de fármacos podem

apresentar trombose tardia de stent, para além de um ano após a ICP, pelo

que a manutenção da dupla antiagregação plaquetar para além de um ano

pode justificar-se em casos seleccionados. Quando forem implantados stents

convencionais na ICP primária ou de recurso, sugere-se a dupla anti-

agregação plaquetar durante um mês.

86

VII.2 BLOQUEADOR BETA-ADRENÉRGICO


tomar um bloqueador beta-adrenérgico por via oral com início nas primeiras

24 horas após a chegada ao hospital e mantido indefinidamente. Esta

recomendação aplica-se independentemente do doente ter ou não recebido

terapêutica de reperfusão, independentemente do método de reperfusão

(fibrinólise ou ICP primária) e independentemente da função sistólica

ventricular esquerda.

VII.3 DETERMINAÇÃO DO COLESTEROL LDL E TERAPÊUTICA

HIPOLIPEMIANTE

Em todos os doentes com EAMCSST, deve ser determinado o perfil lipídico,

de preferência em jejum e nas primeiras 24 horas após o início dos sintomas.

Se o nível de colesterol LDL é ≥100 mg/dl, deve instituir-se terapêutica

hipolipemiante (ou intensificar-se a estratégia terapêutica prévia),

preferencialmente com uma estatina, com início durante o internamento. Se o

nível de colesterol LDL é 70-100 mg/dl, é razoável instituir e orientar a

terapêutica hipolipemiante com o objectivo de reduzir este nível para <70

mg/dl.

VII.4 INIBIDOR DA ENZIMA DE CONVERSÃO DA ANGIOTENSINA OU

ANTAGONISTA DOS RECEPTORES TIPO 1 DA ANGIOTENSINA II

Na ausência de contra-indicações, o doente com EAMCSST deve tomar um

inibidor da enzima de conversão da angiotensina (IECA) por via oral com

início nas primeiras 24 horas após a chegada ao hospital, se alguma das

seguintes condições for verdade: (1) EAM de localização anterior; (2)

manifestações clínicas de congestão pulmonar; (3) fracção de ejecção

ventricular esquerda (FEVE) <40 %. O IECA pode ser substituído por um

antagonista dos receptores tipo 1 da angiotensina II (ARA-II) se o doente tiver

intolerância aos IECAs e se apresentar manifestações clínicas de

insuficiência cardíaca e/ou tiver uma FEVE <40 %.


tomar um IECA indefinidamente a partir da alta hospitalar. Esta

87

recomendação aplica-se independentemente do doente ter ou não recebido

terapêutica de reperfusão, independentemente do método de reperfusão

(fibrinólise ou ICP primária) e independentemente da função sistólica

ventricular esquerda. Se o doente tiver intolerância aos IECAs e tiver

insuficiência cardíaca e/ou FEVE <40 %, o IECA pode ser substituído por um

ARA-II.

VII.5 CESSAÇÃO TABÁGICA

88

B. RECOMENDAÇÕES OPERACIONAIS PARA O DIAGNÓSTICO E ORIENTAÇÃO TERAPÊUTICA PRÉ-HOSPITALAR E HOSPITALAR DO ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

I. INTRODUÇÃO

A doença vascular cerebral constitui a primeira causa isolada de mortalidade

em Portugal sendo igualmente a principal causa de morbilidade e de anos

potenciais de vida perdidos no conjunto das doenças cardiovasculares.

O Acidente Vascular Cerebral (AVC) define-se como um défice neurológico

súbito, motivado por isquémia ou hemorragia no sistema nervoso central. O

AVC agudo é actualmente considerado uma emergência médica sendo o

AVC isquémico responsável por cerca de 75% de todos os casos.

Está provado que a referenciação precoce dos doentes com AVC é eficaz,

permitindo a rápida identificação do tipo de AVC e, no caso do AVC

isquémico agudo, a possibilidade de tratamento trombolítico. O internamento

precoce destes doentes em Unidades especializadas (Unidades de AVC)

reduz a morbilidade e a mortalidade a curto e longo prazo e também os

custos associados ao tratamento.

II. ACESSO, REFERENCIAÇÃO, AVALIAÇÃO E TRATAMENTO PRÉ-

HOSPITALAR

A redução do tempo de demora entre o início dos sintomas e o início do

tratamento constitui um objectivo prioritário em todos os programas de AVC,

particularmente do AVC isquémico, onde a janela terapêutica para trombólise

se situa nas primeiras três horas após o início dos sintomas.

O quadro indica os principais sinais de alerta de AVC

Sinais de Alerta para AVC Instalação súbita de:

• boca ao lado • dificuldade em falar • falta de força num braço

89

Para todos os doentes com sintomas e sinais suspeitos de

AVC deve ser accionado o número nacional de emergência

112 OBJECTIVOS DA AVALIAÇÃO E TRATAMENTO PRÉ-HOSPITALAR: • triagem correcta dos casos de AVC e da sua gravidade (~70%)

• transporte rápido para uma unidade de AVC ou hospital com capacidade

para tratar doentes com AVC (< 30 min)

• manutenção dos parâmetros fisiológicos

• detecção e tratamento das complicações precoces

PROTOCOLOS PRÉ-HOSPITALARES (ANEXO 1) (Estes Protocolos foram definidos aquando da criação da Via Verde do AVC entre o INEM e os representantes da Sociedade Portuguesa de Neurologia e Sociedade Portuguesa de Medicina Interna) Incluem:

• protocolo de atendimento telefónico dos CODUs (Centro de Orientação de Doentes Urgentes)

• critérios de accionamento da VMER (Viatura Médica de Emergência

e Ressuscitação)

• protocolos de actuação dos tripulantes das ambulância de socorro

• protocolos de actuação médica

• critérios de transporte emergente para candidato a trombólise

• idade inferior a 80 anos

• início de sintomas há menos de 3 horas • doente sem dependência prévia

90

• acesso à Unidade de AVC III. FASE HOSPITALAR Todos os hospitais que admitem AVC devem ter uma U-AVC. (Declaração de Helsingborg 2006) A Via Verde pré-hospitalar deve estar articulada com uma Via Verde intra-

hospitalar (ANEXO 2) que permita a avaliação e início do tratamento do

doente com AVC de um modo emergente.

Estabelece-se como objectivo que desde a chegada do doente ao Hospital e

o início do seu tratamento (incluindo a realização de TAC) não devem

decorrer mais de 60 minutos.

O doente com AVC agudo deve ser internado numa Unidade de AVC ou, na

sua falta, numa Unidade Hospitalar que forneça cuidados organizados para o

AVC.

Os Hospitais que admitam mais de 200 episódios de AVC e/ou AIT, devem

implementar uma Unidade de AVC (ANEXO 2).

A realização emergente de TAC crânio-encefálico ao doente vítima de AVC

vai permitir identificar:

a) Identificar os sinais precoces de AVC isquémico

b) Excluir outras situações: AVC hemorrágicos, tumores, etc.

A. DOENTES COM AVC ISQUÉMICO Aos doentes com AVC isquémico com menos de 3 horas de evolução que

cumpram os critérios de inclusão e exclusão deve ser realizada fibrinólise

com rtPA.

91

TERAPÊUTICA DE REPERFUSÃO

TRATAMENTO DO AVC AGUDO COM rtPA IV Forma de Administração Dose - 0,9 mg / kg de peso (max. 90 mg)

1ª- bolus IV de 10% da dose total (1’)

2ª- dose restante em perfusão contínua IV (60’)

Monitorização

• .Neurológica

durante a perfusão 15’ / 15’

6 horas seguintes 30’ / 30’

24 horas seguintes 60’ / 60’

• .TA (limite 185 / 105 mm Hg)

• .Doppler TC (facultativo)

• .Hemorragias sistémicas

Critérios de elegibilidade para a terapêutica fibrinolítica no AVC ______________________________________________________________ Critérios obrigatórios

• >18 <80 anos • ≤ 3 horas do inicio de sintomas • TA ≤ 185 / 110 mm Hg (s/ medidas agressivas) • ausência de melhoria rápida dos sintomas ou AVC minor • ausência de sintomas sugestivos de HSA • ausência de convulsões na instalação do AVC • ausência de AVC / TCE < 3 meses • ausência de cirurgia < 14 dias • ausência de história de HIC • ausência de hemorragia gastrointestinal ou urinária • ausência de punções arteriais em local não susceptível a compressão

< 7 dias • INR < 1,7 • APTT normal se recebeu heparina < 48 h • plaquetas ≥ 100.000/ mm3 • glicémia > 50 mg / dl < 400 mg / dl

Fibrinólise não recomendada

92

• pontuação NIHSS > 25 • TAC com hemorragia • TAC com edema cerebral ou efeito de massa • TAC com sinais precoces de enfarte > 33% de território de ACM

Contra indicações gerais • diátese hemorrágica conhecida • anticoagulantes orais • lesão SNC (neoplasia, aneurisma, cirurgia, MAV) • retinopatia hemorrágica • punção recente de um vaso sanguíneo não compressível • parto • endocardite, pericardite • massagem cardíaca < 10 dias • pancreatite aguda, doença hepática grave • ulcera gastrointestinal < 3 meses, varizes esofágicas, aneurismas • neoplasia com risco aumentado de hemorragia

______________________________________________________

B. DOENTES COM AVC HEMORRÁGICO

• Hemorragia subaracnoideia

Os doentes com hemorragia subaracnóideia devem ser referenciados sem

demora para de uma Unidade de AVC de nível A ou para um centro médico

que disponha de:

– Neurocirurgia

– Neurradiologia diagnóstica e de Intervenção

– Cuidados intensivos

• Hemorragia intracerebral Os doentes com hemorragia intracerebral devem ser referidos para uma

Unidade de AVC de nível A ou B.

A referenciação deve ser precedida de realização local de TAC com

transmissão de dados por telemedicina, quando disponível.

Os restantes aspectos fundamentais do tratamento do AVC agudo e do início da prevenção secundária estão resumidos no ANEXO 3.

93

ANEXO 1 PROTOCOLOS PRÉ-HOSPITALARES (Estes Protocolos foram definidos aquando da criação da Via Verde do AVC entre o INEM e os representantes da Sociedade Portuguesa de Neurologia e Sociedade Portuguesa de Medicina Interna)

• protocolo de atendimento telefónico dos CODUs (Centro de Orientação de Doentes Urgentes)

• Consciente/inconsiente

• Disartria/afasia

• Hemiparesia direita/esquerda

• Desvio da comissura labial

• Perda de controlo de esfíncteres

• Convulsões

• Vómitos

• Cianose

• Hora de início dos sintomas

• Grau de dependência prévia

• critérios de accionamento da VMER (Viatura Médica de Emergência e Ressuscitação)

A considerar em caso de:

o convulsões repetidas

o PA > 220-120 mmHg

o Cianose

o Coma

94

• protocolos de actuação dos tripulantes das ambulância de socorro

• Avaliação geral – A-B-C

– pulso

– ventilação

– TA

– temperatura

– glicémia

• Avaliação neurológica – estado consciência (AVDS)

– convulsões

– pupilas

– assimetria facial

– força muscular

– marcha

• Actuação – O2 4l/m

– posicionar - tronco a 30º

– se vómito - posicionar em DLE

– inconsciente - posicionar e/ou colocar tubo Guedel

Se: TA >220-120 mmHg, convulsões repetidas, cianose, hipoglicemia (<

80) ou coma, contactar CODU

95

• protocolos de actuação médica

• Avaliação Geral

– A-B-C

– pulso

– ventilação

– pressão arterial

– temperatura

- glicemia

• Avaliação Neurológica

- estado de consciência (Escala de Glasgow)

- convulsões

- pupilas

- alterações da visão (< visão/visão dupla)

- assimetria facial

- força muscular

- alterações da marcha

- grau de dependência prévia

• O2 4l/m

• canalizar veia periférica - soro fisiológico

• TA >220-120 mmHg - captopril 12,5 mg s.l.

• temperatura >37,5º - paracetamol 500 mg

• glicemia digital <80 mg/dl-glicose hipertónica

• vómitos - metoclopramida, ENG

• coma (GCS<8) - Entubação NG e ET

• convulsões - midazolam 5 mg i.m./diazepam 5 mg i.v.

• anisocória + alterações da consciência - manitol a 20% 200 cc i.v.

96

• critérios de transporte emergente para candidato a trombólise

• idade inferior a 80 anos

• início de sintomas há menos de 3 horas • doente sem dependência prévia

• acesso à Unidade de AVC

• Transporte em ambulância INEM – tripulante - médico regulador do CODU

– contacto CODU - neurologista de urgência/médico da unidade

- doente entregue na SO urgência/unidade/TAC

• Transporte com acompanhamento médico – idem, mas doente entregue no Serviço de Urgência (SO/sala de

directos)

97

ANEXO 2

UNIDADES DE AVC “Todos os doentes com AVC agudo deverão ter acesso a uma unidade ou equipa especializada em AVC”1 “Todo o doente com AVC que entre no hospital com este diagnóstico deve ser encaminhado para essa Unidade.” 2

Preâmbulo

As doenças vasculares cerebrais constituem em Portugal a primeira

causa de morte e incapacidade permanente. Tal situação contrasta com a

maioria dos países europeus3, nomeadamente a Espanha, e também outros

países desenvolvidos de outros continentes em que se situam em terceiro

lugar, a seguir às doenças cardíacas e ao cancro 4 .

As causas de tal situação não estão completamente identificadas, no

entanto é seguro que são em grande parte devidas ao controlo deficiente dos

factores de risco vasculares, com especial relevo para a hipertensão arterial,

admitindo-se que outras situações possam também contribuir para este facto.

A evolução da situação em Portugal mostra uma tendência favorável

traduzida nos indiciadores disponíveis, no entanto encontramo-nos ainda

afastados dos níveis de outros países5.

Assim, “o reconhecimento das doenças cardiovasculares como

principal causa de morte no País e de internamento hospitalar obrigam a uma

abordagem integrada dos principais factores de risco de morbilidade e

mortalidade cardiovascular”6

Nos últimos anos tem-se assistido a um progresso acentuado quer nas

terapêuticas farmacológicas, quer nos procedimentos diagnósticos e

terapêuticos, quer ainda nos cuidados a dispensar na estadia hospitalar e

também após a alta. Tais cuidados deverão iniciar-se tão precocemente

quanto possível e continuar durante o processo de admissão e estadia

hospitalares, prolongando-se após a alta, nos cuidados domiciliários, quer de

1 Declaração de Helsingborg (1995) 2 Unidades de AVC. Recomendações para o seu desenvolvimento. (ed: DGS 2001) 3 Murjal, Leonor, Machado I e Pádua F: A situação da saúde em Portugal em relação aos outros países europeus.(EU15) 4 European Stroke Iniciative: Recomendações (2003) 5 Risco de Morrer em Portugal DGS 6 Cir. Normativa nº15 DGS 05/09/03

98

enfermagem, quer de fisioterapia, quer ainda de apoio social com vista a

permitir uma re-integração na comunidade tão completa e rápida quanto

possível, constituindo tal processo um continuum, onde não deve haver

hiatos.

Várias entidades internacionais têm vindo a produzir normas que

traduzem os consensos sobre as maneiras mais correctas de conduzir este

processo. Citam-se a Organização Mundial de Saúde, a “European Stroke

Iniciative” (EUSI), a “International Stroke Society” (IST) e as Conferências de

Hensingborg.

As autoridades sanitárias portuguesas têm consciência do problema e

acompanhado tal evolução, tomando iniciativas nesse sentido.

Assim, a DGS estabeleceu em 2001 que as doenças vasculares se

constituíam uma prioridade nas linhas de actuação.

O Programa Saúde XXI determinava que todas as unidades de saúde

que recebessem por ano mais de 300 doentes com AVC deveriam ter um

espaço próprio dedicado ao seu tratamento na fase aguda: as “Unidades de

AVC”7.

Estabelecia-se também que tal rede deveria estar implementada até

2006.

Cabe pois, agora, verificado o grau de execução de tais orientações,

ajustar as suas características à realidade actual e também à evolução da

medicina, entretanto verificada.

A experiência colhida com a constituição e o funcionamento das

unidades das AVC entretanto estabelecidas, permitem conhecer dados para

uma reflexão sobre as medidas a tomar.

Assim, por Despacho do Alto Comissariado da Saúde, (nº 766/2006)

publicado em D.R. II série nº 9, de 12 de Janeiro de 2006, aprovam-se

algumas alterações ao conteúdo do “Programa Nacional de Prevenção e

Controlo as Doenças Cardiovasculares” e onde se reforça a prioridade e o

esforço profundo na reorganização dos serviços de saúde, com vista ao

combate eficaz a estas doenças.

7 Unidades de AVC. Recomendações para o seu desenvolvimento. (Ed. DGS –2001)

99

Na sequência do exposto estabelecem-se os seguintes princípios: - Todo o indivíduo em território nacional tem direito a beneficiar dos

cuidados de saúde mais adequados à sua situação clínica de acordo com o

estado da arte médica no momento, quer quanto a exames complementares

de diagnóstico, quer terapêuticos, quer de cuidados após a alta,

independente da sua condição económica, situação social ou localização

geográfica.

- Todos os doentes com AVC deverão ter acesso, na fase aguda, a

cuidados diferenciados, vocacionados para o tratamento de tais situações8.

Por isso, deverá ser constituída uma rede articulada de cuidados de

saúde para tratamento ou encaminhamento para a unidade mais adequada,

dos doentes com AVC.

- O melhor nível de cuidados a um doente vítima de AVC é

proporcionado em espaços dedicados: as “Unidades de AVC” (U-AVC)9, pois

está comprovado que o tratamento de doentes com AVC isquémico em U-

AVC, reduz significativamente a mortalidade, a incapacidade e a necessidade

de assistência institucional comparativamente ao tratamento numa

enfermaria convencional 10

- Nas U-AVC existem procedimentos estandardizados quer

tecnológicos quer de cuidados humanos que possibilitam o tratamento mais

adequado a cada situação.

- Dado que nunca existirão todos os meios em todas as U-AVC,

deverá haver uma interligação entre elas, de modo a que sejam supridas as

limitações numa óptica de complementaridade.

- Para tal hierarquizam-se as U-AVC e define-se uma rede que cubra

todo o território nacional.

- Os cuidados a fornecer a doentes com AVC não terminam com a

alta, devendo desenvolver-se um sistema eficaz que permita uma

continuação, sem interrupções, nomeadamente na fisioterapia, apoio

domiciliário do doente e da família ou outros cuidados adequados às

necessidades de cada caso.

8 Recomendações da Conferência de Helsingborg (2006) 9 idem 10 European Stroke Iniciative (EUSI):AVC isquémico.-profilaxia e tratamento. (Recomendações 2003)

100

UNIDADES DE AVC

Entende-se por “Unidade de AVC” uma área hospitalar que se ocupa exclusivamente ou quase exclusivamente de doentes com AVC11

A expressão “Unidade de AVC” designa um sistema de organização de

cuidados prestados aos doentes com AVC numa área geograficamente bem definida12”

O tratamento de todos os doentes com AVC deverá ser feito, pelo

menos na fase aguda, em áreas hospitalares específicas designadas por

”Unidade de AVC “

Dado que tais unidades estando implantadas na comunidade, devem

estar adaptadas as necessidades locais, terão dimensão e valências

diversas13.

Estabelecem-se assim 3 níveis de U-AVC por ordem decrescente de

competências técnicas:

A) Unidades Centrais de AVC

B) Unidades Regionais de AVC

C) Unidades Básicas de AVC (Unidades Locais) (As características de cada tipo de unidade são apresentadas em Apêndice deste ANEXO)

A principal diferença entre estas unidades é que, as de nível A

(Centrais) e de nível B (Regionais), estão aptas a fazer fibrinólise

intravenosa, enquanto que as do tipo C (Locais) não estão, devendo apenas

receber os doentes sem essas indicação ou os doentes enviados pelas

unidades de nível superior.

A diferença entre as unidades de nível B (Regionais) e de nível A

(Centrais) é que estas últimas são as mais diferenciadas, dispondo de todas

as valências em permanência ou tendo acesso a elas sempre que

necessário.

11 European Stroke Iniciative (EUSI): AVC isquémico.-profilaxia e tratamento pag. 13. (in: Recomendações 2003, tradução portuguesa - Ed. Grupo de Estudos das Doenças Vasculares Cerebrais da Sociedade Portuguesa de Neurologia) 12 Unidades de AVC: Recomendações para o seu desenvolvimento. p 9 (DGS -2001) 13 Recomendações da Conferência de Hensingborg 2006 (no prelo)

101

Nas situações em que as U-AVC existentes, não tenham capacidade

para internamento de todos os doentes com esta patologia, deverão ser

criadas estruturas organizadas em áreas hospitalares fixas ou móveis, com

vocação para o tratamento de AVC, havendo uma articulação com a U-AVC.

Cada unidade deve estar articulada de modo permanente, com

unidades de nível acima (uma ou várias) mais próximas, de modo a que haja

um entrosamento de relações que permita uma transferência de informação e

também de doentes sem hiatos, conducente à optimização dos cuidados a

prestar.

Na definição da articulação serão consideradas as características

demográficas, traduzidas pela concentração ou dispersão de agregados

populacionais e as geográficas atendendo as condições de acesso

decorrentes das características da rede viária e obstáculos naturais, de modo

a permitir um acesso o mais rapidamente possível, a unidades de nível

adequado às necessidades dos doentes.

Na definição da articulação das unidades (referenciação) será

privilegiado o tempo necessário para a chegada do doente à unidade, em

detrimento das distâncias quilométricas. Para tal será considerado o mapa

nacional com a representação de tais tempos (isócronas).

A referenciação a uma U-AVC será decidida pela unidade de

transporte, de acordo com critérios de menor tempo de percurso e

disponibilidade para receber o doente, em detrimento de quaisquer outros.

Tal decisão caberá, sempre que possível ao Centro de Orientação de

Doentes Urgentes (CODU).

Significa isto que não se aplicarão os critérios tradicionais de áreas de

influência geográfica dos hospitais, sendo o doente transportado à unidade

mais adequada à sua situação e disponível nesse momento.

102

Registo Nacional de AVC

A informação é fundamental para a articulação entre unidades e a

obtenção de indicadores que permitam optimizar as práticas em cada

unidade.

Por isso, a rede de unidades de AVC deverá estar interligada por um

registo nacional informatizado, no qual serão introduzidos os dados de todos

os doentes à data da alta, segundo formulário próprio.

Tal registo nacional terá um ponto de acesso em cada unidade de

nível regional ou central e será coordenado por um centro informático

especializado que zelará pelo bom funcionamento do sistema.

Em simultâneo e relativamente aos doentes internados nos

estabelecimentos de saúde em U-AVC de nível básico sem pontos

informáticos ou no caso dos doentes internados noutras valências

hospitalares, deverá ser produzido um registo em papel que será preenchido

pelos médicos da respectiva unidade ou no caso dos doentes internados

noutras valências pelos codificadores dos GDH.

Os registos em papel serão enviados por fax ou digitalizados à

unidade que centraliza a rede informática para que sejam introduzidos no

sistema.

A entidade que gerir o registo informático emitirá relatórios com os

dados por U-AVC e por hospital relativos a cada mês e também o acumulado

desde o início de cada ano.

Será igualmente emitido um relatório do total nacional.

O Ministério da Saúde promoverá o estabelecimento de convénio com

entidade adequada com experiência em tais procedimentos.

Qualidade dos Cuidados

“Todos os Estados Membros estabelecerão um sistema para avaliação dos cuidados ao AVC e de Garantia de Qualidade”14

“Nota: A Direcção-Geral da Saúde compromete-se a, no início de cada ano,

divulgar os resultados nacionais relativos ao ano anterior”15

14 Declaração de Helsingborg (1995) 15 Unidades de AVC: Recomendações para o seu desenvolvimento p 11 (DGS 2001)

103

A qualidade dos cuidados prestados nas U-AVC será monitorizada de modo

a identificar as dificuldades e limitações existentes a cada momento com vista

á sua ultrapassagem e à manutenção de uma homogeneidade nacional na

qualidade dos serviços prestados, pautadas pelos parâmetros mais elevados.

Formação “Deve ser assegurada formação multidisciplinar aos profissionais que

venham a trabalhar nestas Unidades”16.

A qualidade dos serviços prestados passa, necessariamente, pela

qualidade dos profissionais envolvidos e para tal é necessária a motivação, a

formação e a actualização técnica permanentes dos seus elementos.

É também necessário que em toda a rede nacional, os procedimentos

sejam uniformizados nas suas características fundamentais, sem prejuízo da

existência de particularidades locais que deverão ser sempre acessórias.

Para alcançar tais objectivos estabelece-se que todos os elementos

que trabalhem regularmente em tais unidades (pessoal médico, pessoal de

enfermagem, técnicos paramédicos e auxiliares de acção médica ou outros)

devam receber formação específica, adequada à sua função no que

concerne a esta patologia.

Tal formação será ministrada segundo programa definido e será

actualizada através de acções anuais específicas ou creditadas para tal. (As características de tais acções, deverão ser posteriormente detalhadas)

Cobertura Nacional de U-AVC

No momento actual existem U-AVC com características diversas,

espalhadas pelo espaço nacional continental.

(Não se incluem aqui as Regiões Autónomas, pois dependem das

Secretarias Regionais de Saúde no entanto, será dispensado todo o apoio

que for solicitado).

É indispensável que exista pelo menos uma U-AVC de nível B

(Regional) em cada distrito.

16 idem

104

O facto de existir uma U-AVC num determinado distrito, não significa

que a cobertura esteja aí, totalmente garantida.

Todos os hospitais que recebam doentes com AVC,

independentemente da sua dimensão, deverão ter uma área de enfermaria

onde estes serão instalados e onde beneficiarão do tratamento por pessoal

com formação específica e segundo os protocolos vigentes a nível nacional.

Após a alta beneficiarão do mesmo tipo de acompanhamento o que

implica cuidados de fisioterapia ou outros, quando aplicável, e seguimento

em “Consulta de AVC”.

A estas valências mais pequenas corresponderá no mínimo o nível C

(Unidades Básicas).

Deverão ser realizadas sessões periódicas de formação aos Médico

de Medicina Geral e Familiar dos Centros de Saúde de cada região as quais

deverão ter lugar na unidade hospitalar de referência para a patologia

vascular cerebral.

As referidas sessões ficarão a cargo do pessoal da respectiva U-AVC

e contará com o apoio e supervisão da respectiva ARS.

-Tais sessões visarão uma actualização sobre AVC: diagnóstico e

terapêuticas na perspectiva da Medicina Geral e Familiar.

-Discussão dos indicadores regionais sobre AVC

-Discussão de casos clínicos

- Articulação da U-AVC com os centros de saúde

- Outros assuntos que forem julgados pertinentes.

- Deverá ser feita uma visita à respectiva U-AVC

O objectivo de tais sessões é manter informados os Médicos dos

Centros de Saúde e melhorar a articulação com a U-AVC.

-Deverá ser assegurado que todos os Médicos de Medicina Geral e

Familiar de cada Centro de Saúde participem anualmente numa sessão.

-Tais sessões serão organizadas de modo a minimizar a perturbação

dos cuidados assistenciais nas respectivas estruturas.

105

Telemedicina “O conceito de rede no tratamento do AVC introduz uma melhoria

considerável nos cuidados aos doentes. A telemedicina permite que se obtenha uma avaliação etiológica precoce e preencha a lacuna da falta especialistas em AVC nas zonas mais desfavorecidas”17.

O isolamento e desertificação em algumas regiões do País bem como

a escassez de especialistas em diversas áreas faz com que uma parte das

populações fique sem acesso em tempo útil a atitudes diagnósticas e

terapêuticas que são disponibilizadas noutras áreas.

No caso da fibrinólise, a luta contra o tempo é crucial. Assim a

telemedicina pode obviar a pelo menos parte destas desvantagens

permitindo a troca de informações entre médicos à distância, quer a

interpretação de imagens de exames complementares de diagnóstico.

O modelo de telemedicina está já a ser aplicado em algumas zonas do

País para consultas de especialidades e poderá ser também aplicado tanto

na orientação de doentes após a alta ou em situações de AVC agudo. Por

isso deve ser incentivado o seu desenvolvimento.

Acesso Expedito às Unidades de AVC “O AVC deve ser considerado uma emergência. Na referenciação hospitalar devem

ser ultrapassados os hospitais sem U-AVC (excepto em caso de perigo de vida)”18.

No momento actual é reconhecida a urgência no transporte dos

doentes suspeitos de AVC de modo a poderem beneficiar de tratamentos de

fase aguda que permitem em muitos casos a remissão dramática dos défices.

Tais terapêuticas, só são no entanto, eficazes, desde que

administradas num intervalo de tempo muito escasso.

As terapêuticas trombolíticas endovenosas têm neste momento uma

janela terapêutica de 3 horas (isto é: o tratamento só pode ser ministrado até

à 3ª hora após o início dos sintomas.) Sabe-se também que tal tratamento é

tanto mais eficaz quanto mais precocemente for administrado dentro destas 3

horas. 17 Audebert HJ, Wimmer ML, Han R et al: on Behalf of TEMPIS group. Cerebrovasc Dis (2005):5; 362-9 18 Declaração de Hensingborg: Metas para 2015 (no prelo)

106

Pelo exposto resulta a premência do reconhecimento da situação e a

sua referenciação imediata a unidades de saúde com capacidade para

decidir e administrar tais terapêuticas. É ainda de considerar que, para além

da terapêutica fibrinolítica para os AVC isquémicos, se verifica que para que

outros tipos de AVC é útil também o tratamento urgente.

Torna-se portanto premente a necessidade de obviar a atrasos no

tratamento destes doentes, pelo que se considera que os AVC na fase aguda

constituem uma emergência.

Para agilizar todo o percurso desde o reconhecimento do doente até

ao tratamento são necessárias duas etapas, em que se deverão afastar todos

os obstáculos que se traduzam em perda de tempo que, por analogia com a

sinalética do tráfego, se designam por “Via Verde”.

Consideram-se dois tipos complementares de Via Verde: A Via Verde

Pré-hospitalar e a Via Verde Intra-Hospitalar.

Via Verde Pré-Hospitalar “As vias verdes são definidas em função de uma estratégia organizada para a

abordagem, encaminhamento e tratamento mais adequado, planeado e expedito, nas

fases pré e inter-hospitalares, de situações clínicas mais frequentes e / ou graves que

importam ser especialmente valorizadas pela sua importância para a saúde das

populações”19

Tem por fim a recolha e transporte urgente para a unidade Hospitalar

adequada.

O transporte deverá ser efectuado por unidades móveis com

competência no transporte de doentes urgentes, no reconhecimento do AVC

e na referenciação à unidade adequada. Tal implica a articulação com o

CODU e a formação dos profissionais envolvidos.

Este transporte deverá por isso, ser efectuado preferencialmente pelo

INEM dadas as suas características de operacionalidade e competência

técnica.

19 Parecer nº AM 05/2005 de 5.10.2005 -SEAS

107

A experiência nacional e internacional tem mostrado que se obtém

uma maior motivação sempre que o pessoal envolvido neste processo possa

acompanhar a evolução as fases intra-hospitalares do percurso do doente.

Deverá também ser feita uma recolha mensal dos pontos mais

importantes da evolução do doente transportado, as quais deverão ser

comunicadas à entidade que o transportou, para divulgação junto do pessoal

interveniente no respectivo caso.

Nas áreas ainda não cobertas pela acção do INEM, este transporte

ficará a cargo das diversas corporações de bombeiros, devendo ser dado o

mesmo tipo de formação e informação.

Via Verde Intra-Hospitalar

Consiste em todo o sistema intra-hospitalar que facilita o acesso à

terapêutica fibrinolítica.

O objectivo final é reduzir o mais possível, o tempo que medeia desde a

entrada no hospital até ao início do tratamento (“tempo porta – agulha”).

Embora as recomendações internacionais (NINDS) recomendem que tal

tempo não deva exceder 1 hora, existe toda a vantagem em que este período

seja o mais curto possível.

Para agilizar este procedimento é necessário que se criem procedimentos

próprios que consistem nos seguintes pontos principais.

A) Formação permanente do pessoal que presta serviço nas

urgências, mesmo que não especificamente envolvido na Via Verde, de modo

a tomarem conhecimento do seu funcionamento, o que facilitará o alertar

para a equipa da via verde e a facilitação dos seus procedimentos.

Deve ser tida em atenção a frequência de rotação das equipas de urgência e

seus constituintes, o que implica uma repetição das acções de formação.

B) A equipa da “Via Verde” deve ser avisada com antecedência da

chegada do doente. Para tal o CODU ou sistema equivalente, deverá

informar tão cedo quanto possível, da existência do doente e da sua chegada

ao hospital.

108

O médico responsável pela Via Verde intra-hospitalar deverá dispor de um

telemóvel dedicado a esta função que o acompanhará sempre, enquanto

estiver de serviço, devendo accionar todo o sistema que inclui o pessoal da

área da admissão de doentes e serviço de urgência; o laboratório de

análises; unidade de radiologia e a área hospitalar onde o doente

permanecerá após o início da terapêutica.

C) O pessoal adstrito à Via Verde e adequado à respectiva função,

deverá aguardar a chegada do doente na área de recepção e alertar o

laboratório de urgência e a unidade de radiologia. Esta área deverá estar o

mais próximo possível da entrada da unidade hospitalar.

D) O doente será recebido em área adequada perto da entrada no

hospital, sendo tomadas as seguintes atitudes, sem perda de tempo:

- A recepção do doente e sua instalação

- Registo de admissão

- Colheita de sangue para análises

- Realização de Electrocardiograma

- Obtenção de uma via periférica

- Exame Neurológico e execução das respectivas escalas

- Exame Físico Geral

- Colheita de história clínica nos aspectos essenciais

- Obtenção de exame de imagem: TAC ou Ressonância Magnética

Nota 1: Os procedimentos administrativos (registo de admissão ou

outros) não deverão atrasar os procedimentos clínicos.

Nota 2: Quaisquer procedimentos não essenciais e que possam

implicar atrasos nos procedimentos específicos da Via Verde, deverão ser

diferidos no tempo.

109

Nota 3: Os procedimentos anteriores poderão ser executados pela

ordem que se mostre mais adequada no momento, sendo que alguns

poderão ser executados em simultâneo.

E) Deverão ser utilizadas vinhetas autocolantes ou carimbo com a

indicação de “Via Verde” que serão utilizadas nos objectos julgados

adequados como tubos de recolha de sangue, requisições ou outros

documentos, exames complementares etc., com vista ao seu reconhecimento

como prioritário

F) O sangue colhido deverá ser levado de imediato ao laboratório de

urgência, que dará prioridade às respectivas análises.

G) A unidade de radiologia, alertada para a chegada do doente,

deverá dar prioridade a este, respeitando, naturalmente, as normas da

Deontologia Médica.

H) Após a realização do exame de imagem deverão estar disponíveis

todos os outros exames de modo a que o médico responsável pela Via Verde

possa tomarem uma decisão. I) Caso seja decidida a fibrinólise intra-venosa, deverá esta ser

iniciada de imediato, onde quer que o doente se encontre, sendo transferido

para o local adequado, logo que possível.

J) Durante todo o curso da perfusão deverá toda a equipa estar em

vigilância ao doente e de prevenção, disponível para executar os

procedimentos que forem determinados pelo médico responsável pela Via

Verde.

L) Sempre que o médico responsável pela Via Verde assim o entenda,

deverá ser promovida a transferência do doente para uma U-AVC de outro

hospital. M) O transporte inter-hospitalar será preferencialmente da

responsabilidade do INEM ou na sua falta por outra ambulância

medicalizada.

N) Quando entendido pela U-AVC de acolhimento e em articulação

com a U-AVC de origem, poderá o doente ser devolvido á esta última, ficando

110

sob sua responsabilidade a transferência para uma enfermaria, caso se

julgue não justificada a permanência na U-AVC.

O) As U-AVC devem estar articuladas com um ou mais serviços

hospitalares de modo a assegurarem, em contínuo, a recepção dos doentes,

garantindo os cuidados subsequentes e permitindo um escoamento que evite

o bloqueamento da U-AVC. P) Aos doentes que sofreram AVC de qualquer etiologia, deverá ser

assegurado um acompanhamento mínimo até ao 3 mês pós AVC. Tal

acessibilidade deverá ser executada com base numa “Consulta de AVC”.

Q) No momento da alta deverá ser preenchido o instrumento de

notação conforme referido anteriormente e facultado ao doente sob a forma

de nota de alta.

R) O doente ao sair do internamento deverá ser portador de uma cópia

da nota de alta para o seu médico assistente e outra para documentação

pessoal. O registo informatizado deverá estar disponível no sistema para

acesso imediato em caso de re-internamento ou para a consulta de

seguimento (Consulta de AVC) na mesma ou noutra unidade hospitalar. Acompanhamento Pós-Alta

“ Na Europa, todos os doentes com AVC devem ter acesso a um continuum de

cuidados, desde uma U-AVC organizada (na fase aguda) até a reabilitação

apropriada e a medidas de prevenção secundária”20

O doente ao sair do internamento deverá ter garantido:

1) Inscrição na “Consulta de AVC”

2) Continuação de Fisioterapia (se adequado)

3) Apoio de Assistente Social (se adequado)

4) Cuidados Domiciliário

1) Consulta Externa de AVC

“Todos os doentes deverão ter acesso a medidas de prevenção secundária apropriadas.21 “ 20 Declaração de Helsingborg (2006): Recomendações para 2015 21 Declaração de Helsingborg (1995): Recomendações para 2005

111

Destinam-se a:

A) Acompanhar os doentes após a alta, verificando a sua evolução

clínica e assegurando a execução e interpretação de exames

complementares que tiverem sido programados para esse período.

B) Resolver quaisquer problemas clínicos e encaminhar para a

estrutura adequada os problemas de índole social, familiar ou outra.

C) Fazer o seguimento de ensaios clínicos ou outras investigações

científicas.

As consultas de AVC também deverão estar abertas ao exterior,

recebendo doentes enviados por outras estruturas hospitalares, centros de

saúde ou outros.

O acompanhamento dos doentes oriundos do internamento não

deverá ser prejudicado com esta abertura, pelo que se deverá garantir o seu

atendimento conforme programado na alta.

Para evitar a referenciação inadequada com os respectivos custos de

consumo de recursos materiais e humanos, deverão as estruturas

responsáveis pela “Consulta de AVC” fazer formação sobre as indicações

precisas da referência.

Quando justificado haverá uma pré-consulta de triagem, executada por

pessoal médico ou de enfermagem, devidamente treinados. Tal procedimento

poderá ser feito telefonicamente ou por outro meio. Os doentes referenciados com o diagnóstico de acidente isquémico

transitório (AIT) terão igualmente atendimento prioritário que se traduzirá na

observação no período de consulta mais próxima.

2) Fisioterapia

“É necessária a reabilitação imediata após o Acidente Vascular Cerebral”22

“Todos os doentes com AVC deverão ter acesso a cuidados de reabilitação,

logo que as condições clínicas o permitam e de forma continuada, enquanto se

mantiver essa necessidade23

22 Prof. Correia de Campos – Ministro da Saúde in: International Meeting to Reduce Cardiovascular Diseases, Maio/06 transcrito em “Notícias Médicas” 24 de Maio 2006 ( p. 8)

112

Grande parte dos doentes com alta hospitalar apresenta limitações

que implicam a continuação da fisioterapia para correcção de défices

motores, re-educação do equilíbrio, da marcha, etc. Grande número de

doentes apresentam, igualmente, défices de linguagem/fala/deglutição que

implicam a continuação da intervenção do Terapeuta da Fala.

Estes cuidados são geralmente iniciados no internamento e

necessitam de ser continuados em ambulatório.

Verifica-se que os ganhos obtidos no internamento com estas práticas,

são em larga medida comprometidos com a sua interrupção quer definitiva

quer temporária, devido aos constrangimentos burocráticos ou falta de

acessibilidade.

É por isso, necessário que cada ARS identifique os constrangimentos

que ocorrem no fluxo dos doentes de modo a eliminar tais limitações. Tal

poderá implicar modificações na contratualização desses serviços exteriores

à rede hospitalar.

3) Assistência Social

Aos doentes admitidos nas U-AVC, verá ser feita precocemente, uma

abordagem por estes serviços, no sentido de iniciar as diligências que

permitam um retorno ao domicílio nas melhores condições ou a ida para uma

instituição, sem perdas de tempos, evitando transtornos para o doente e seus

cuidadores, bem como um prolongamento do internamento clinicamente

injustificado e re-admissões.

A participação dos Assistentes Sociais será feita em conformidade

com o estabelecido nas Circulares Normativas Nº 7/DSPCS de 28/4/2004 e

Nº 12/DSPCS de 19/4/2004 da DGS.

4) Cuidados Continuados

O apoio no domicílio é desejável, poupando-se assim sofrimento ao

doente e seus cuidadores, bem como custos indirectos como o tempo de

faltas ao trabalho.

23 Declaração de Helsingborg: metas para 2005

113

Tal procedimento poderá estar a cargo da unidade de saúde hospitalar

ou centro de saúde ou, em alternativa, por estruturas autárquicas ou de

âmbito social caso existam e que sejam reconhecidas pelo Ministério da

Saúde.

Em todos os casos é desejável uma articulação com a estrutura

hospitalar.

É desejável também que seja feita uma abordagem aos cuidadores

com vista a esclarecer sobre as limitações actuais, cuidados a prestar e

perspectivas futuras (prognóstico).

Formação

Os cuidados a ministrar em todas as unidades de AVC e também nas

áreas hospitalares exteriores às U-AVC devem seguir os mais elevados

padrões de qualidade.

Para que tal seja atingido deve ser observado um conjunto de

procedimentos que reflictam a boa prática médica.

A coordenação das U-AVC facultará os critérios a seguir e bem assim

acompanhar os respectivos desempenhos com vista a optimizar os cuidados.

Enumeram-se as linhas de orientação e outros pontos fundamentais: - A especificidade do manejo dos doentes com AVC tem levado à

consciencialização da necessidade de treino específico nesta área, no que

respeita aos profissionais envolvidos.

A “European Stroke Iniciative” (EUSI) e outras entidades científicas

internacionais, têm proposto programas de formação em AVC.

Entende-se útil que seja feita no nosso meio, um programa de formação

específico em doenças vasculares cerebrais.

Assim, todo o pessoal que trabalhe pelo em áreas dedicadas ao tratamento

de doentes com AVC devem ter acesso a um período de treino específico.

Esse treino será dirigido de um modo específico a cada uma das categorias

profissionais envolvidas.

O pessoal médico que não tenha experiência prévia em U-AVC deverá

frequentar um curso a realizar em Lisboa, Porto e Coimbra, cujo programa

114

será definido pelo coordenador nacional, a que se seguirá um período de

estágio prático de um mês numa U-AVC do nível A ou B da sua área.

Ao pessoal de enfermagem será igualmente proporcionado um curso

em moldes semelhantes, de acordo com a especificidade das suas funções.

Aos técnicos para-médicos, pessoal auxiliar e administrativo envolvido nas

áreas de AVC será ministrada formação pelos médicos e enfermeiros no local

de trabalho habitual.

Anualmente serão realizadas acções de formação específicas.

Poderão ser também avalizadas outras actividades como cursos e

congressos.

Apêndice: Características das Unidades de AVC adaptadas do Documento do Grupo de

Trabalho da Ordem dos Médicos (Coordenador: Victor Oliveira)

U-AVC de Nível A (Central)

PESSOAL Responsável pela U-AVC: Médico Especialista em Neurologia ou Medicina

Interna Equipa Médica: Neurologistas, Internistas ou Internos de Especialidade sob

tutela dos primeiros. Equipa de Enfermagem: com experiência em AVC ; Reabilitação (pelo

menos 1 elemento)

Presença Física: Em regime permanente: Neurologista ou Internista com

experiência em AVC (24/7)

EQUIPAMENTO

• 4 a 6 camas (fase aguda)

• 8 a 12 camas (fase não-aguda)

• Capacidade de Monitorização de parâmetros vitais pelo menos na sala

de agudos.

115

• Rampas de gases e aspiração acessível a todas as camas (Não

necessita ventiladores)

APOIO PERMANENTE (24/7)

1) Cirurgia Vascular

2) Neuroradiologia (Diagnóstico e Intervenção)

3) Neurocirurgia

APOIO DIÁRIO

• Fisiatria

• Fisioterapeutas

• Terapia da Fala (avaliação/terapêutica)

SERVIÇOS DE APOIO

• Assistente Social

• Secretariado próprio

RECURSOS NA INSTITUIÇÃO A:

1. Endarterectomia

2. Ventriculostomia

3. PIC

4. Drenação de hematomas

5. MAV

6. Reperfusão Endovascular

7. Aneurismas

8. Craniectomias descompressivas

9. Terapêutica do vasospasmo

10. Bypass intra - extracraniano

11. Stent e angioplastia endo e extracraniana

DIAGNÓSTICO

1. TAC

116

2. RMN (Difusão)

3. Angio RM (arterial e venosa)

4. Angiografia de subtracção Digital

5. Doppler Transcraniano

6. Eco-Doppler codificado a cores (Triplex)

7. Ecocardiografia transesofágica

INFRA-ESTRUTURAS

1. Serviço de Urgência Externa 24h

2. Heliporto

3. Recepção de doentes do INEM ou VMER

4. Via Verde intra-hospitalar

5. Unidade de Cuidados Intensivos

6. Blocos operatórios: 24 h

7. Neurorradiologia de Intervenção: 24 h

8. Neurocirurgia

9. Cirurgia Vascular

10. Serviço de Cardiologia com Intervenção

11. Programas de Investigação e Pesquisa

12. Protocolos de diagnóstico e terapêutica

13. Registos informatizados

14. Acesso permanente a Internet

15. Acesso em tempo real a registo nacional de AVC

16. Articulação permanente e directo com as outras U-AVC e com os

Centros de Saúde da sua área

17.Consulta Externa de AVC SERVIÇOS DE FORMAÇÃO Estas unidades deverão assegurar a formação programada de:

A. Pessoal de Saúde

1. Pessoal Hospitalar envolvido na Via Verde

2. Médicos de Medicina Geral e Familiar dos Centros de Saúde da área

117

3. Pessoal do INEM e outros, envolvidos em transporte urgente de

doentes

B. Comunidade

1. Programas de sensibilização para o reconhecimento do AVC e a sua

urgência

2. Programas de Educação para combate a factores de risco

U-AVC de Nível B (Regional)

Entende-se por U-AVC deste nível aquelas que careçam da existência de

algumas das valências das U-AVC de nível A (Centrais) e tenham limitações

quer no horário de funcionamento de algumas valências (internas ou

externas), quer ainda por não disporem em absoluto de algumas valências.

Tais U-AVC estarão também aptas a executar terapêuticas fibrinolíticas intra-

venosas, tal como as de nível A, mas com os constrangimentos devido às

limitações atrás referidas. Este nível não contempla intervenção intra-

vascular

Estas U-AVC deverão estar articuladas com as de nível superior de modo a

suprir as limitações próprias a qualquer momento.

Deverão estar também em articulação com as de nível C (básicas) para

receber doentes que necessitem tratamento adequado e para referenciar

aqueles que, não necessitando de permanecer nesta U-AVC, se verifique a

conveniência na sua transferência.

São características mínimas da U-AVC de Nível B (Regional) a existência de:

• Presença Médica de 24 horas (Internista ou Neurologista ou

Interno destas especialidades) com treino em doenças

vasculares cerebrais, incluindo terapêuticas fibrinolíticas.

• Serviço de Urgência na instituição (podendo ter limitações de

horário de funcionamento)

118

• Existência de exames de imagem (TAC ou RM) na instituição

e acessíveis 24 horas e com leitura dos exames, pelo menos

por telemedicina.

SERVIÇOS DE FORMAÇÃO Estas unidades deverão assegurar formação programada semelhante à

descrita para as U-AVC de Nível A.

U-AVC de Nível C (Básicas)

São as U-AVC que, devido a limitação de valências, apenas podem tratar

AVC sem carácter de emergência, o que exclui a terapêutica fibrinolítica.

Poderão tratar os restantes AVC, recorrendo às U-AVC de nível superior da

sua área, de modo a suprir as limitações próprias. Tal articulação deverá ser

realizada de modo permanente recorrente aos meios de telecomunicação

incluindo a telemedicina ou com a presença física de elementos qualificados

de tais unidades.

Deverão também receber os doentes enviados pelas U-AVC de nível

superior.

Estas U-AVC correspondem ao nível mais baixo de diferenciação, devendo

existir pelo menos este nível em qualquer unidade de saúde que interne AVC,

caso não exista nível superior.

São características mínimas da U-AVC do Nível C (Básicas) a existência em de:

• Área de internamento específico e individualizado

• Meios Humanos: Pessoal médico com treino na área de AVC

Pessoal de Enfermagem com treino na área de AVC

Fisioterapia diária

Terapeutas da Fala

119

Assistente Social

Secretariado

• Meios Técnicos Equipamento de Monitorização de Parâmetros vitais

Rampas de gases e aspiração

Exames de imagem (TAC ou RM) na instituição ou fora dela com resposta

em <24 horas

Acesso a telemedicina (para discussão de casos clínicos, interpretação de

exames etc.)

• Outras características - Cumprimento dos protocolos nacionais de diagnóstico e terapêutica.

- Registo informatizado de dados

- Articulação permanente com as U-AVC de nível superior, na sua área

- Internet

- Consulta de AVC na instituição ou acesso protocolado a ela.

SERVIÇOS DE FORMAÇÃO Estas unidades deverão colaborar, em articulação com as U-AVC de níveis

superiores da sua área e de acordo com as suas capacidades, na formação

programada semelhante à descrita para as U-AVC de Nível A.

ANEXO 3

Avaliação e Tratamento do AVC Isquémico Agudo (adaptado das Recomendações de 2003 da European Stroke Initiative)

Há seis pilares na abordagem do AVC agudo:

• Exames para confirmar o diagnóstico e permitir a tomada de decisões

terapêuticas;

120

• Tratamento das condições gerais que influenciam o prognóstico

funcional a longo prazo (pressão arterial, temperatura corporal,

glicemia);

• Tratamento específico dirigido a aspectos particulares da patogenia do

AVC, como seja a recanalização do vaso ocluído ou a prevenção dos

mecanismos que conduzem à morte neuronal (neuroprotecção);

• Profilaxia e tratamento das complicações, tanto médicas (aspiração,

infecções, úlceras de decúbito, trombose venosa profunda ou

embolismo pulmonar) como neurológicas (transformação hemorrágica,

edema com efeito de massa ou convulsões);

• Prevenção secundária precoce, para reduzir a incidência da

recorrência precoce de novo AVC;

• Reabilitação precoce.

Procedimentos Diagnósticos A rápida identificação do tipo de AVC, como isquémico, hemorrágico, ou

hemorragia subaracnoideia (HSA), é essencial para a abordagem do AVC.

Neuroimagem

A tomografia computorizada craniana (TC) sem contraste permite distinguir

de forma fiável entre AVC isquémico, hemorragia intracerebral e hemorragia

subaracnoideia, devendo ser efectuada antes do início do tratamento

específico destas entidades.

Os equipamentos de última geração permitem o reconhecimento dentro das

primeiras 3 a 6 horas de início, dos efeitos precoces da isquemia (sinais

precoces: hipodensidade da substância cinzenta, apagamento localizado dos

sulcos e cisternas, sinal da artéria cerebral média hiperdensa).

As sequências modernas da ressonância magnética (RM), como as técnicas

de difusão e perfusão, são úteis na identificação da quantidade de área

enfartada e do tecido cerebral em risco, mesmo para pequenos enfartes do

tronco cerebral. As sequências ponderadas em T2* são ainda mais sensíveis

que a TC para o diagnóstico de hemorragia intracerebral.

121

A angio-TC, a angio-RM ou a angiografia intra-arterial podem ser utilizadas

para o diagnóstico de estenoses e oclusões arteriais e da causa dos AVC

hemorrágicos

Electrocardiograma

O electrocardiograma torna-se indispensável pela alta incidência de doenças

cardíacas nos doentes com AVC. A fibrilhação auricular ou o enfarte do

miocárdio recente podem constituir fontes embólicas e o último impede o uso

de trombólise.

Ultrassonografia

A ultrassonografia com efeito de Doppler das artérias extra e intracranianas

permite a identificação de oclusões e estenoses arteriais, avaliação do estado

das colaterais, ou de recanalização.

Outros estudos ultrassonográficos incluem a ecocardiografia transtorácica e

transesofágica para rastrear a existência de fontes cardioembólicas.

Testes Laboratoriais

Incluem hematologia, estudo da coagulação, electrólitos, função hepática e

renal e marcadores gerais de infecção.

A punção lombar está indicada sempre que houver suspeita de hemorragia

subaracnoideia e a TAC for normal.

Parâmetros laboratoriais úteis após AVC:

Testes de rotina

- Hemograma completo com plaquetas

- INR, PTT

- Electrólitos

- Glicemia

- Proteína C reactiva, velocidade de sedimentação

- Análises de função hepática e renal

122

Testes laboratoriais específicos (em doentes seleccionados)

- Proteína C, S, resistência à activação da proteína C

- Anticorpos anti-cardiolipina

- Homocisteína

- Rastreio de vasculite (ANA, Anticoagulante Lúpico, Anticorpo anti-

cardiolipina, etc.)

- LCR (exame citoquímico, VDRL)

Monitorização e Tratamento Geral do AVC Uma vez chegado à Sala de Emergência, o doente deve ser examinado para

avaliação em primeiro lugar de complicações potencialmente fatais, com

ênfase na manutenção da via aérea e funções respiratória e circulatória.

Recomenda-se vigilância para detectar alterações da função respiratória e

circulatória e para o reconhecimento de sinais de efeito de massa (estado de

consciência, pupilas). O melhor modo de monitorizar o estado neurológico é

mediante o uso de escalas neurológicas validadas, tais como a NIH Stroke

Scale e a Glasgow Coma Scale.

• A monitorização cardíaca contínua é recomendada nas primeiras 48

horas do AVC, especialmente em doentes com: cardiopatia prévia

conhecida, história de arritmias, pressão arterial instável,

sintomas/sinais clínicos de insuficiência cardíaca, ECG de base

alterado e enfarte envolvendo o córtex insular.

• Recomenda-se a monitorização da oxigenação com oximetria.

• A administração de O2 é recomendada em caso de hipóxia (gasimetria

ou satO2 <92% na oximetria).

• Recomenda-se a entubação em caso de insuficiência respiratória

potencialmente reversível.

• Não se recomenda a redução da pressão arterial (PA), excepto no

caso de valores extremamente elevados (>200-220 mmHg sistólica ou

120 mmHg diastólica no AVC isquémico, >180/105 mmHg no AVC

hemorrágico), confirmados através de medições repetidas.

123

• O tratamento antihipertensor para valores mais moderados de PA é

recomendado no caso de AVC e insuficiência cardíaca, dissecção da

aorta, enfarte agudo do miocárdio, insuficiência renal aguda,

trombólise ou heparina e.v..

• Pressão arterial recomendada: em doentes com hipertensão prévia

180/100-105 mmHg, sem hipertensão prévia 160-180/90-100 mmHg e,

em caso de tratamento trombolítico, deve evitar-se uma PA sistólica

acima dos 180 mmHg.

• Fármacos recomendados para o tratamento da PA: labetalol e.v.,

nitroprussiato de sódio ou nitroglicerina e.v. e captopril oral.

• Deve evitar-se nifedipina e qualquer redução drástica da PA.

• Evitar e tratar a hipotensão, especialmente em doentes instáveis,

através da administração de quantidades adequadas de fluídos e,

quando necessário, expansores de volume e/ou catecolaminas

(adrenalina 0,1-2 mg/h e dobutamina 5-50 mg/h).

• Recomenda-se a monitorização dos níveis de glicemia, especialmente

em doentes diabéticos.

• As soluções com glicose não são recomendadas devido aos efeitos

prejudiciais da hiperglicemia.

• Recomenda-se o tratamento dos níveis de glicemia >200 mg/dl com

insulina titulada.

• A hipoglicemia deve ser corrigida imediatamente através de um bólus

de dextrose e.v. ou perfusão de glicose a 10%-20%.

• Recomenda-se o tratamento da temperatura corporal >37,5°C.

• Em caso de febre, deverá procurar-se uma possível infecção (local e

etiologia), de modo a iniciar tratamento antibiótico adequado.

• A profilaxia com antibióticos, antimicóticos ou antivíricos não é

recomendada em doentes imunocompetentes.

• Recomenda-se a monitorização e a correcção de desequilíbrios hidro-

electrolíticos.

• As soluções hipotónicas (NaCl 0,45% ou glicose 5%) estão contra-

indicadas, dado que a redução da osmolalidade plasmática aumenta o

risco de edema cerebral.

124

Tratamento Específico

a) Terapêutica de Recanalização Trombólise A administração precoce de terapêutica trombolítica no AVC isquémico

baseia-se no conceito de que a restituição precoce da circulação no território

afectado, mediante a recanalização de uma artéria intracraniana ocluída,

preserva o tecido neuronal reversivelmente danificado da zona da penumbra.

Por sua vez, a recuperação da função neuronal reduz a incapacidade

neurológica avaliada clinicamente.

• Nas primeiras três horas do AVC isquémico recomenda-se a

administração intravenosa de rtPA

• Não se recomenda a administração intravenosa de rtPA quando a hora

de início do AVC não pode ser precisada de forma fiável; isto inclui

pessoas cujos AVCs são detectados ao acordar

A oclusão aguda da artéria cerebral média nas primeiras 6 horas e a oclusão

aguda da artéria basilar podem ser tratadas com terapêutica trombolítica

intra-arterial em centros seleccionados, no contexto de um protocolo

institucional como tratamento experimental ou no âmbito de um ensaio clínico

multicêntrico.

Terapêutica Antitrombótica

Antiagregantes plaquetários

• Deve administrar-se aspirina (100-300mg por dia) nas primeiras 48 h

após o início do AVC isquémico

• Se for previsível um tratamento trombolítico, não se deve administrar

aspirina

• Não é permitido o uso de aspirina nas primeiras 24 horas após o

tratamento trombolítico

125

Heparinas e Heparinóides

• Não se recomenda o uso generalizado de heparina standard, heparina

de baixo peso molecular ou heparinóides após AVC isquémico

• A heparina em dose anticoagulante pode ser usada quando houver

indicações seleccionadas, tais como AVC de origem cardioembólica

com alto risco de re-embolismo, dissecção arterial ou estenose arterial

marcada previamente à cirurgia

Recomenda-se sempre a administração de heparina em dose baixa

(profilática), ou de heparina de baixo peso molecular em dose equivalente,

em doentes acamados, para reduzir o risco de trombose venosa profunda e

embolismo pulmonar.

Neuroprotectores

Actualmente, não há recomendação para tratar doentes com AVC com

fármacos neuroprotectores

b) Terapêutica do AVC estabelecido

Os procedimentos básicos consistem na elevação da cabeça até 30º,

prevenção de estímulos nociceptivos, alívio da dor, oxigenação apropriada e

normalização da temperatura corporal.

• Recomenda-se a osmoterapia (com manitol e.v., 25-50g cada 3-6 h)

em doentes cujo estado esteja a deteriorar-se por aumento da pressão

intracraniana, incluindo aqueles com síndromas de herniação

• Justifica-se ventriculostomia ou descompressão cirúrgica e evacuação

em enfartes cerebelosos extensos que comprimam o tronco cerebral

• A cirurgia descompressiva de um enfarte hemisférico extenso pode ser

uma medida que salve a vida do doente, e os sobreviventes podem ter

um défice neurológico residual que permita uma vida autónoma

126

• A administração subcutânea de heparina standard ou de baixo peso

molecular em dose profilática deve ser considerada em doentes com

alto risco de trombose venosa profunda ou embolismo pulmonar

• A incidência de tromboembolismo venoso pode reduzir-se mediante

hidratação e mobilização, assim como através de meias de

compressão progressiva

• As infecções após AVC devem ser tratadas com antibióticos

apropriados

• A pneumonia de aspiração poderá ser prevenida avaliando

sistemáticamente a deglutição e recorrendo, quando o doente não

deglute com segurança, à entubação nasogástrica

• A mobilização precoce é útil para evitar várias complicações após

AVC, incluindo pneumonia de aspiração, trombose venosa profunda e

úlceras de decúbito

• A administração de anticonvulsivantes para evitar crises epilépticas

recorrentes é altamente recomendada, mas não se recomenda a

administração profilática de anticonvulsivantes a doentes com AVC

recente sem crises epilépticas

c) Reabilitação Precoce

• A reabilitação deve iniciar-se precocemente após o AVC

• A reabilitação deve ser proporcionada por uma equipa

multidisciplinar

• A intensidade e a duração da reabilitação devem ser

optimizadas para cada doente

• Os doentes com sequelas crónicas de AVC devem receber

apoio no seu ambiente social. Isto inclui acesso a um médico de

família, avaliação ambulatória em serviços de reabilitação,

prevenção secundária e apoio sócio-psicológico

Prevenção Secundária

127

A. Referenciação dos AITs Devido ao elevado risco de recorrência de AIT, de ocorrência de AVC após

um AIT e ao facto de mais de metade dos diagnósticos de AIT feitos por não

neurologistas corresponderem a outras perturbações neurológicas que não

AIT, recomenda-se ou o internamento em Unidade de AVC ou a

referenciação a uma consulta especializada caso esta se possa efectuar no

intervalo de uma semana.

B. Modificação dos Factores de Risco

• Tratamento Antihipertensor

Após um AIT ou um AVC deve diminuir-se a pressão arterial,

independentemente dos seus níveis, com um diurético e/ou um inibidor da

enzima de conversão da angiotensina (IECA), de acordo com a tolerância do

doente ao tratamento. A eficácia de outros grupos de fármacos hipotensores

não foi ainda estabelecida por ensaios controlados.

• Diminuição do Colesterol

Em doentes com história de AVC isquémico ou AIT deve equacionar-se

terapêutica com estatinas.

• Tabagismo

Todos os fumadores devem deixar de fumar, especialmente os doentes que

tenham sofrido um AVC.

• Terapia de Substituição Hormonal (TSH)

Não está indicado o uso de TSH na prevenção secundária de AVC em

mulheres pós-menopausa.

C. Fármacos Antitrombóticos e Anticoagulantes Os fármacos antitrombóticos e anticoagulantes demonstraram reduzir

eficazmente o risco de AVC isquémico recorrente. Segundo estudos

publicados até à data, é possível estabelecer as seguintes recomendações:

128

• Fármacos Antitrombóticos

Recomenda-se terapêutica antiplaquetária para evitar a recorrência de AVC e

outros eventos vasculares. Há três opções de tratamento disponíveis, todas

passíveis de serem consideradas de primeira escolha, dependendo das

características do doente.

Deve usar-se ácido acetil-salicílico (50 to 325 mg) para diminuir a recorrência

de AVC.

A combinação de ácido acetil-salicílico (50mg) e dipiridamol de libertação

retardada (200mg duas vezes/dia) pode administrar-se como primeira

escolha para reduzir o risco de recorrência de AVC

O clopidogrel é ligeiramente mais eficaz do que o AAS na prevenção de

novos acidentes vasculares. Também pode prescrever-se como primeira

escolha, ou quando existam problemas de tolerância ao ácido acetil-salicílico

ou ao dipiridamol.

Os doentes com AIT ou AVC isquémico, com risco hemorrágico ou que

sofram hemorragias com outros antiagregantes, podem ser tratados com

triflusal, que causa menos hemorragias do que o ácido acetil-salicílico.

• Anticoagulação

A anticoagulação oral (INR 2,0-3,0) está indicada após um AVC isquémico

associado a fibrilhação auricular ou a cardiopatias de alto risco embolígeno.

Não se aconselha anticoagulação oral em doentes com quedas frequentes,

epilepsia, demência avançada ou hemorragia gastrointestinal.

Os doentes com próteses valvulares cardíacas devem ser anticoagulados a

longo prazo com um INR-alvo entre 2,5 e 3,5 ou superior.

129

Os doentes com AVC de etiologia cardioembólica devem ser anticoagulados,

se o risco de recorrência for elevado, com um INR-alvo entre 2,0 e 3,0.

Não se deve anticoagular após um AVC isquémico não cardioembólico,

excepto em algumas situações específicas, tais como ateromatose aórtica,

aneurismas fusiformes da artéria basilar ou dissecção das artérias cervicais.

D. Tratamento Cirúrgico e Endovascular A endarterectomia carotídea (EC) em doentes sintomáticos pode realizar-se

de acordo com as seguintes recomendações (válidas apenas para centros

com uma taxa de complicações perioperatórias <6%):

• A angiografia convencional, ou uma (ou idealmente mais do que uma)

das seguintes investigações – ultrassonografia, angiografia de

ressonância magnética (ARM), ou angiografia por tomografia

computorizada – podem ser usadas para identificar e quantificar a

estenose da artéria carotídea.

• A EC está indicada em doentes com estenose de 70-99% sem défice

neurológico grave, nos primeiros 180 dias após o acidente isquémico.

Isto é apenas válido para centros com uma taxa de complicações

perioperatórias (AVC e morte) inferior a 6%.

• A EC pode estar indicada em alguns doentes com estenose de 50-

69% sem défice neurológico grave. Isto é apenas válido para centros

com uma taxa de complicações perioperatórias (AVC / morte) inferior a

6%. O subgrupo de doentes que mais parecem beneficiar da cirurgia

são homens com sintomas hemisféricos recentes.

• Não se recomenda a EC em doentes com uma estenose inferior a

50%.

• A EC não deve ser realizada em centros que não tenham taxas de

complicações baixas semelhantes às registadas nos estudos NASCET

ou ECST.

130

• Os doentes devem manter tratamento antitrombótico antes, durante e

após a cirurgia.

• Os doentes devem ser acompanhados pelo médico que referenciou,

assim como pelo cirurgião.

Recomendações • A angioplastia carotídea pode realizar-se em doentes nos quais a EC esteja

contraindicada ou com estenoses inacessíveis cirurgicamente.

• A angioplastia carotídea com stent pode estar indicada em doentes com

reestenoses após EC inicial ou estenose secundária a radioterapia.

• Os doentes devem fazer uma combinação de clopidogrel e aspirina,

imediatamente antes, durante e até pelo menos 1 mês após a colocação do

stent.

131

VII. Operacionalização A. VIAS VERDES PRÉ-HOSPITALARES 1. Responsabilidades do INEM O INEM I.P., tem por missão “definir, organizar, coordenar, participar e avaliar

as actividades e o funcionamento de um Sistema Integrado de Emergência

Médica (SIEM) por forma a garantir às vítimas de doença súbita a pronta e

correcta prestação de cuidados de saúde”. De entre as suas atribuições,

cabe ao INEM, nomeadamente, “articular o SIEM com os serviços de

urgência e ou emergência nos estabelecimentos de saúde; definir, organizar

e referenciar o transporte de urgência e ou emergência bem como promover

a adequada recepção hospitalar e o tratamento urgente e ou emergente;

assegurar o atendimento, triagem e aconselhamento sempre que haja

chamadas, accionando os meios apropriados para a prestação de cuidados

de emergência médica e proceder ao transporte para as unidades de saúde

adequadas”. (Decreto-Lei 212/2006, DR 1ª-série, 27.10.2006)

O INEM é, assim, o elemento fundamental no processo de implementação

das Vias Verdes do EAM e do AVC a nível nacional.

Deve o INEM, garantir inequivocamente a capacidade de resposta às

solicitações de urgência que partam da população e aos doentes que

acorram primariamente aos Centros de Saúde (CS), às Unidades de Saúde

Familiar (USF) e aos Serviços de Urgência Básica (SUB). Para além da

resposta atempada às solicitações agudas de urgência e emergência

médicas, torna-se ainda necessário que os doentes sejam transportados

directamente para as Unidades e os Serviços de Urgência Hospitalares mais

adequados e mais próximos.

Reconhecendo-se que o diagnóstico das situações agudas poderá ter de ser

efectuado na fase pré-hospitalar e que o transporte e o tratamento

necessários até à chegada às Unidades e Serviços Hospitalares justificam a

presença de pessoal qualificado no tratamento e acompanhamento dos

132

doentes, quaisquer que sejam os meios de transporte utilizados (ambulâncias

ou helitransporte) e reconhecendo-se, igualmente, que os meios adequados

de emergência médica pré-hospitalar e de transporte de doentes poderão

não ser actualmente suficientes para responder às necessidades de toda a

população, deverá ser promovido um esforço de criação de novos meios de

emergência médica, medicalizados ou de nível intermédio, terrestres ou

aéreos, para assegurar o crescente acesso da população aos cuidados de

emergência pré-hospitalar em tempo clinicamente útil.

Neste sentido e por ser necessário criar as condições para que os doentes

com situações médicas consideradas urgentes ou emergentes, como o EAM

e o AVC, sejam atempadamente diagnosticados, tratados e acompanhados

para os Serviços hospitalares mais adequados, exarou Sua Ex.ª o Minstro da

Saúde um Despacho (Despacho Nº 291/20.12.2006) determinando:

- que a actual rede de cuidados pré-hospitalares diferenciados seja

reforçada, procedendo-se à analise da viabilidade da criação de

unidades pré-hospitalares de nível intermédio, aéreas ou terrestres,

com o fim de colmatar as deficiências que a rede de Viaturas Médicas

de Emergência e Reanimação (VMER) ainda possa apresentar,

assegurando a capacidade de resposta e o transporte adequado para

os pontos de rede definidos pelas Redes (RRCVU, VV EAM/AVC e

RSU);

- que seja garantida a capacidade efectiva de gestão operacional, das

Vias Verdes, nomeadamente para os doentes abordados pelo sistema

pré-hospitalar, privilegiando a referenciação material e por

proximidade, em detrimento da mera referenciação administrativa, não

devendo, todavia, excluir-se a necessidade de o INEM, I.P. articular

com a unidade hospitalar referenciada à recepção do doente;

- que se proceda à definição de normas técnicas para o

acompanhamento de doentes, atendendo a que o transporte

secundário inter-hospitalar é uma das chaves do sucesso da reforma

da rede de urgência;

- que se proceda ao estudo das estratégias regionais de rentabilização

e qualificação do transporte secundário, uma vez que as

133

recomendações decorrentes da existência das Vias Verdes, bem como

as alterações introduzidas na rede, vão potenciar o número de doentes

transferidos, nomeadamente os críticos. Pertencendo a

responsabilidade da transferência à unidade de origem, deve haver

racionalização de recursos entre os sistemas pré e inter-hospitalar;

- que se proceda ao estudo e implementação de sistemas de

telemedicina e de transmissão transtelefónica de electrocardiogramas

(ECG) e de outros dados clínicos, no âmbito do regime legal para a

protecção de dados pessoais, que permitam a ligação dos SUB aos

CODU, bem como se defina e execute um Plano de Formação em

Emergência Médica para todos os profissionais que venham a exercer

funções naqueles serviços.

O Despacho reconhece que há necessidade de aumentar a capacidade de

resposta por parte do INEM para que a implementação das Vias Verdes seja

bem sucedida. O processo de implementação deverá, por este motivo, ser

progressivo aproveitando, por exemplo, condicionalismos, entusiasmos e

capacidades regionais.

A capacidade de resposta por parte do INEM aumentou significativamente

durante 2007 procurando corresponder ás necessidades previstas com a

criação da Rede de Urgências Hospitalares e sobre as quais se implementão

as Vias Verdes pré-hospitalares.

Este notável reforço verificou-se apesar das dificuldades de contratação de

pessoal, da disponibilização de verbas para aquisição de meios de transporte

e do necessário treino de pessoal, sendo previsível a sua implementação

progressiva durante 2008.

Foi criada uma nova forma de assistência e transporte pré-hospitalar para

além das VMER (Viaturas Médicas de Emergência e Reanimação) e das

SBV (ambulâncias para Suporte Básico de Vida): as SIV (ambulâncias para

Suporte Imediato de Vida).

134

O Quadro seguinte revê a situação existente em 2006 e o reforço previsto

nas várias ARS / CODUs (Centro de Orientação de Doentes

Urgentes)(existem CODU no Porto, Coimbra, Lisboa e Faro, sendo a ARS do

Alentejo orientada pelo CODU de Lisboa), quanto a VMERs, SIVs e SBVs.

Total e Regiões

Meios

Existentes Dez. 2006

AumentoTotal Previsto até Dez. 2008

Até Dez. 2007

Até 1º Trimestre

2008

Até Dez 2008

Ainda sem data prevista

Total VMER 37 15 4 2 3 6

SIV 0 54 29 7 4 14

SBV 38 53 10 14 6 23

Norte VMER 11 5 2 3

SIV 0 23 18 5

SBV 12 19 5 6 4 4

Centro VMER 10 0

SIV 0 8 3 2 3

SBV 2 21 5 8 8

LVT VMER 10 4 1 3

SIV 0 11 11

SBV 21 8 8

Alentejo VMER 3 0

SIV 0 8 8

SBV 0 3 3

Algarve VMER 3 0

SIV 0 4 4

SBV 3 2 2

135

Caberá ao INEM a responsabilidade da gestão das Vias Verdes pré-

hospitalares através dos CODU.

Estes recebem as chamadas dos cidadãos/doentes através do número

nacional de socorro (112) e accionam a saída de ambulâncias ou VMERs. É

fundamental o diagnóstico electrocardiográfico no local do primeiro contacto

com o doente para os casos suspeitos de EAM e, nos casos em que o

primeiro contacto não seja por médico, que o ECG possa ser transmitido

(transmissão transtelefónica) para o CODU para confirmação diagnóstica.

O Alto Comissariado da Saúde e a Coordenação Nacional para as Doenças

Cardiovasculares já disponibilizaram para as ARS do Algarve e do Alentejo

equipamentos de desfibrilhação / transmissão transtelefónica de ECG (tipo

Lifepaks 2) para os Serviços de Urgência Básica (SUB) dessas regiões e irão

continuar a fazê-lo para os SUBs das outras ARS (Norte, Centro e LVT) à

medida que forem conhecidos como Pontos de Rede de Serviços de

Urgência (definidos pela Comissão Técnica de Apoio ao Processo de

Requalificação das Urgências).

É ainda responsabilidade dos CODU o conhecimento online das vagas nas

Unidades e Hospitais indicados nos Pontos de Rede das Vias Verdes e as

suas disponibilidades para receberem os doentes, para que seja dada

informação às ambulâncias sobre a Unidade ou Hospital para onde deve ser

transportado o doente.

Nos casos de suspeita de EAM ou de AVC, sobretudo nas primeiras 2-3

horas desde o início de sintomas, o INEM deve “entrar” no Hospital e

“entregar” o doente na respectiva Unidade (U-ICP ou U-CIC para o EAM e U-

AVC para o AVC) que já terá conhecimento (pelo CODU) da chegada do

doente, ultrapassando as demoras que resultariam se o doente fosse

“deixado” nos Serviços de Urgência dos Hospitais.

136

O mesmo sistema pode ser accionado por médicos dos Hospitais com SUB

(onde deve existir electrocardiógrafo facilitando o diagnóstico) ou das USF ou

Centros de Saúde, garantindo o INEM o acompanhamento e transporte dos

doentes para as Unidade e Hospitais definidos nos Pontos de Rede das Vias

Verdes com disponibilidade de receberem os doentes.

Em casos particulares, de impossibilidade ou incapacidade de diagnóstico do

ECG por parte do CODU ou por já existirem ligações em rede entre CS e a

Unidade Coronária de determinado Hospital (caso da ARS do Algarve), deve

o CODU articular-se com os médicos especialistas hospitalares.

Só se não houver disponibilidade de recepção dos doentes nas Unidades

contactadas, é que o INEM transportará os doentes para os Serviços de

Urgências dos Hospitais (com SUP ou com SUMC) onde existam U-CIC, U-

ICP e U-AVC, após contacto prévio com os chefes das equipas de urgência

de serviço.

2. Fibrinólise pré-hospitalar no EAM É objectivo da implementação das Vias Verdes do EAM a repermeabilidade

da artéria ocluída no mais curto espaço de tempo e sobretudo nas primeiras

2-3 horas após o início de sintomas. O factor TEMPO é vital para reduzir a

mortalidade por EAM.

Verificando-se concentração de U-ICP nos grandes meios urbanos, não

parece possível, apesar da melhoria das acessibilidades pelas novas redes

viárias, que todos os doentes sejam submetidos a angioplastia primária.

Torna-se, por isso, muito importante fomentar o aumento significativo da

fibrinólise pré-hospitalar, sobretudo em regiões do País onde, por inexistência

ou por dificuldades de acesso a U-ICP, não seja possível a repermeabilidade

mecânica da artéria.

A fibrinólise pré-hospitalar poderá ser feita:

137

a) nos Serviços de Urgência Básica (ou em certos Centros de

Saúde)

b) nas Ambulâncias medicalizadas do INEM, ou SIVs

Na fase actual, a decisão de administração do fibrinolítico deve ser de

responsabilidade médica (embora a sua administração por um enfermeiro

treinado seja defendida), eventualmente compartilhada com o Hospital de

referência (U-CIC ou cardiologistas) e, se realizada num SUB (ou CS), deve

ser articulada com o INEM para o transporte subsequente do doente para

esse Hospital. Estes hospitais estão identificados nos Pontos de Rede das

Vias Verdes como tendo Unidades de Cuidados Intensivos Coronários. Se

não tiver havido contacto prévio com um Hospital, deve, igualmente, ser

garantido, através dos CODU, que o doente seja aceite directamente numa

U-CIC.

Na ARS do Algarve há já experiência, talvez pioneira, de que esta prática é

exequível. Em dois Centros de Saúde (Albufeira e Vila Real de Santo

António) tem sido efectuada fibrinólise por médicos de Medicina Geral e

Familiar e em articulação com a U-CIC do Hospital Distrital de Faro.

Não há qualquer justificação para esta prática não seja expandida, sobretudo

aos futuros SUB e às ambulâncias medicalizadas do INEM.

Pelo contrário, justifica-se que todos estes SUB, com dois médicos e

equipados com electrocardiógrafos, desfibrilhadores e equipamento de

reanimação, tal como previsto na legislação que os criou (Despacho nº 18

459/2006, DR 2ª-série de 12.09.2006), tenham plantaformas de telemedicina ou

transmissão transtelefónica de ECG para ligação aos CODUs e transferência

para os hospitais com U-CIC de nível superior e realizem fibrinólise.

É importante notar que muitos dos equipamentos de telemedicina, para

teleconsulta por videoconferência, existentes nos Hospitais com SUB, não

são utilizados na Urgência.

138

3. Desenvolvimento de Programas de SBV e DAE Muitas situações de EAM podem ocorrer na via pública ou em locais de maior

emotividade como estádios de futebol, aeroportos, hotéis e grandes

empresas, por exemplo.

Não deve, por isso, ser esquecida a importância da divulgação e da formação

de leigos (indiscutivelmente os bombeiros e paramédicos) em manobras de

SBV (Suporte Básico de Vida), bem como a implementação de uma rede de

DAE (Desfibrilhação Automática Externa).

O apoio e incentivo a estas acções por parte da Coordenação Nacional para

as Doenças Cardiovasculares, formulados neste documento, poderá

constituir um estímulo para a sua implementação progressiva por parte das

ARS.

O exemplo já existe na ARS do Algarve. Nos Bombeiros de Albufeira existem

dois equipamentos de DAE e um programa organizado de formação

orientado por um formador creditado pelo CPR (Conselho Português de

Reanimação). Segundo informação da ARS do Algarve, no registo desta

experiência piloto houve mais de 300 casos de intervenção. Dado que

existem mais alguns equipamentos de DAE dispersos pelo Algarve, há já

propostas para que esta experiência possa ser alargada na Região, com

programas de formação e em cooperação com os formadores existentes no

Hospital Distrital de Faro.

B. VIAS VERDES INTRA-HOSPITALARES

Se o doente com suspeita de EAM ou de AVC se dirige pelos seus próprios

meios aos Serviços de Urgência hospitalares, é fundamental que o

diagnóstico seja efectuado no mais curto espaço de tempo, de modo a

permitir o benefício terapêutico esperado nas diversas situações.

139

Cabe, assim, a cada Hospital, organizar as suas próprias Vias Verdes Intra-

hospitalares com o apoio dos médicos especialistas e dos vários tipos de

Unidades especializadas (o médico da Urgência contacta directamente por

telemóvel o médico das Unidades, por exemplo), reconhecendo-se, contudo,

que é necessário chefia e organização no Serviço de Urgência para diminuir

as assimetrias, qualitativas, da forma de trabalhar das várias equipas de

urgência.

Na fase actual de instalação e implementação progressiva de sistemas de

triagem (Triagem de MANCHESTER) e de informação (Sistema ALERT) nos

vários Serviços de Urgência nacionais, têm sido referidas dificuldades

“burocrático-administrativas” na concretização dos objectivos de “ganhos de

tempo” preconizados nas Vias Verdes do EAM e do AVC. A triagem de

MANCHESTER não parece estar a ser utilizada nas Vias Verdes intra-

hospitalares nos casos de AVC e poderá dificultar a realização rápida de

ECG nos casos de EAM. A questão parece diferente na utilização do sistema

ALERT (por ser flexível e dinâmico) sendo importante o diálogo com os

fornecedores do sistema e entre Hospitais sobre este assunto, dado que as

suas potencialidades são enormes e haverá certamente soluções que

integrem os objectivos das Vias Verdes. A datawarehouse do sistema ALERT

parece uma excelente “ferramenta” nas áreas específicas das síndromes

coronárias agudas e dos AVCs, permitindo o cruzamento de dados e o

fornecimento de informação, não só de apoio à decisão de gestão clínica

como, também, de aderência às Recomendações Clínicas preconizadas

neste documento. Parece, igualmente, importante a possibilidade de ligação

entre os Cuidados Primários e os Hospitais com soluções ALERT que está a

ser desenvolvida nas ARS do Alentejo e Algarve.

A situação actual da instalação dos sistemas de triagem e de informação nas

várias ARS e nos vários níveis de Serviços de Urgência hospitalares, é

mostrada nos Quadros seguintes.

140

ARS – Norte Hospitais

Triagem de MANCHESTER

Sistema ALERT

SUP

H. S. João X X

H. Sto. António X X

H. S. Marcos (Braga) X

C.H. Trás-os-Montes e Alto Douro (Vila Real) X

C.H.V.N. Gaia / Espinho X X

SUMC

C.H. Alto Ave (Guimarães) X X

H. Padre Américo (Vale do Sousa) X X

ULS - Matosinhos X

C.H. Alto Minho (Viana do Castelo) X X

C.H. Nordeste (Bragança) X

C.H. Nordeste (Mirandela) X

C.H. Médio Ave (Vila Nova de Famalicão) X

C.H. Trás-os-Montes e Alto Douro (Chaves) X

C.H. Póvoa do Varzim/Vila do Conde X

H. S. Sebastião (Vila da Feira)

ARS - Centro Hospitais


Sistema ALERT

SUP

H. U. C. X X

C. H. C. X X

H. S. Teotónio (Viseu) X X

141

SUMC

H. Infante D. Pedro (Aveiro) X X

H. Amato Lusitano (Castelo Branco) X

H. Sousa Martins (Guarda) X X

H. Sto. André (Leiria) X

C.H. Cova da Beira (Covilhã) X X

H. Figueira da Foz X

ARS-LVT Hospitais


Sistema ALERT

SUP

H.Sta. Maria X X

H.S. José (CHL Central) X

H. S.F. Xavier (CHL Ocidental) X

H. Garcia de Orta X

SUMC

Fernando da Fonseca X

H. S. Bernardo (CH Setúbal) X X

H. Santarém X X

H. Reynaldo dos Santos (Vila Franca de Xira) X X

H.Nª Srª Rosário (Barreiro) X

H. Cascais

H. Torres Vedras X X

H. Abrantes (CHMT) X

H. Caldas da Raínha X X

H. Curry Cabral

142

ARS-Alentejo Hospitais


Sistema ALERT

SUP

H. Espírito Santo (Évora) X X

SUMC

H. Beja (CHBA) X X

H. Portalegre X X

H. Litoral Alentejano X X

ARS-Faro Hospitais


Sistema ALERT

SUP

H.D. Faro X X

SUMC

C.H.B.A. (Portimão) X X

C. VIAS VERDES INTER-HOSPITALARES O problema da articulação entre Hospitais de diferentes níveis para situações

cardiovasculares de urgência, accionadas no contacto inter-hospitalar sob a

responsabilidade do médico e do hospital referenciadores, passa sobretudo

pelo transporte inter-hospitalar.

No ideal, deveria ser o INEM, pela sua missão e atribuições, a

responsabilizar-se por este transporte, quer por meios próprios quer em

articulação e sob a sua coordenação (gestão) com outros sistemas de

transporte de doentes (públicos ou privados), reconhecendo que são

situações clínicas que requerem transporte medicalizado.

Considerou o INEM a possibilidade de complementarização das VMERs com

Unidades SIV, ambulâncias tripuladas por um enfermeiro e um técnico de

143

ambulância de emergência. Estas Unidades garantiriam maior acesso da

população a cuidados de emergência pré-hospitalar dentro do tempo

considerado útil (10 minutos), mas poderiam ser também usadas no

transporte inter-hospitalar, na lógica do Sistema Integrado de Emergência

Médica. As previsões do INEM para as SIVs foi mostrada anteriormente

neste Documento.

Para o transporte pré-hospitalar mas também para o inter-hospitalar,

considera o INEM a possibilidade de aquisição de 5 helicópteros,

assegurando deste modo a acessibilidade a zonas de situação geográfica

remota.

Enquanto tal não for possível, parece razoável que seja o INEM a

providenciar o transporte mais adequado e espera-se a colaboração

responsável de cada Hospital, nas situações em que tal se justificar, na

disponibilização do médico que acompanhe o doente para o Hospital de nível

superior.

VIII. Pontos de Rede Regionais das Vias Verdes

Enumeram-se a seguir os Pontos de Rede de Serviços de Urgência

Hospitalares para o Enfarte Agudo do Miocárdio (EAM) e para o Acidente

Vascular Cerebral (AVC), reconhecidos no final de 2007 pelos responsáveis

pelo presente Documento.

A definição destes Pontos de Rede resulta das condições técnicas e

humanas existentes nestes Hospitais. O processo de definição será dinâmico

pelo que se espera que durante 2008 mais Hospitais com Urgência

Polivalente ou Médico-Cirúrgica sejam acrescentados à presente listagem.

Os Pontos de Rede agora definidos são particularmente importantes para

que o INEM, através dos CODU, encaminhe os doentes com EAM e com

AVC para os Hospitais mais adequados em cada região.

A. Enfarte Agudo do Miocárdio

1. ARS Norte

Hospitais com Unidades de Intervenção Coronária Percutânea

(para Angioplastia Primária)

Nível 1 (Resposta total, 24h/dia todo o ano + Cirurgia Cardíaca)

Hospital de S. João Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia / Espinho

Nível 3 (Resposta parcial + Sem Cirurgia Cardíaca)

Centro Hospitalar do Porto (H. Sto. António)

Hospitais com Unidades de Cuidados Intensivos Coronários

(para fibrinólise na fase aguda de EAM e para receberem doentes com fibrinólise pré-hospitalar)

Hospital de S. João Centro Hospitalar do Porto

Hospital de S. Marcos (Braga) Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto Douro Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia / Espinho

Centro Hospitalar do Alto Ave

Centro Hospitalar do Tâmega e Sousa Unidade Local de Saúde de Matosinhos

Centro Hospitalar do Alto Minho * Centro Hospitalar do Nordeste *

Hospital de S. Sebastião (Vila da Feira) * Inseridas em Unidades Polivalentes

146

2. ARS Centro

Hospitais com Unidades de Intervenção Coronária Percutânea (para Angioplastia Primária)

Nível 1 (Resposta total, 24h/dia todo o ano + Cirurgia Cardíaca)

Hospitais da Universidade de Coimbra Nível 2 (Resposta total + Sem Cirurgia Cardíaca)

Centro Hospitalar de Coimbra

Hospitais com Unidades de Cuidados Intensivos Coronários (para fibrinólise na fase aguda de EAM e para receberem doentes com

fibrinólise pré-hospitalar)

Hospitais da Universidade de Coimbra

Centro Hospitalar de Coimbra Hospital de S. Teotónio (Viseu)

Hospital Infante D. Pedro (Aveiro) Hospital Amato Lusitano (Castelo Branco)

Hospital Sousa Martins (Guarda) CH Cova da Beira (Covilhã)

Hospital de Santo André (Leiria)

147

3. ARS LVT

Hospitais com Unidades de Intervenção Coronária Percutânea

(para Angioplastia Primária) Nível 1 (Resposta total, 24h/dia todo o ano + Cirurgia Cardíaca)

CH Lisboa Centro (Hospital Santa Marta) Hospital Santa Maria

CHL Ocidental (Hospital Santa Cruz) Nível 2 (Resposta total + Sem Cirurgia Cardíaca)

Hospital Garcia de Orta Hospital Fernando da Fonseca

Hospital Curry Cabral Nível 3 (Resposta parcial (2ª a 6ª feira + Sem Cirurgia Cardíaca)

Hospital S. Bernardo (CH Setúbal)



CH de Lisboa (H. Santa Marta)

Hospital Santa Maria CHL Ocidental (H. Santa Cruz)

Hospital Garcia de Orta

Hospital Fernando da Fonseca Hospital Curry Cabral

Hospital S. Bernardo (CH Setúbal) Hospital de Santarém

Hospital Reynaldo dos Santos (Vila Franca de Xira) Hospital Nossa Senhora do Rosário (Barreiro)

Hospital de Torres Novas (CH Médio Tejo)

148

4. ARS Alentejo

Hospital com Unidade de Intervenção Coronária Percutânea (para Angioplastia Primária)



Hospital Espírito Santo (Évora)

Centro Hospitalar do Baixo Alentejo (Beja)

5. ARS Algarve

Hospital com Unidade de Intervenção Coronária Percutânea (para Angioplastia Primária)

Nível 2 (Sem Cirurgia Cardíaca)

Hospital Distrital de Faro



Hospital Distrital de Faro

149

B. Acidente Vascular Cerebral

1. ARS Norte

Hospitais com Unidades de AVC

Nível A (Central)

Hospital de S. João Centro Hospitalar do Porto

Nível B (Regional)

Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho Hospital S. Marcos (Braga)

Centro Hospitalar Trás-os-Montes e Alto Douro Hospital S. Sebastião (Vila da Feira)

Unidade Local de Saúde de Matosinhos

2. ARS Centro


Nível A (Central)

Hospitais da Universidade de Coimbra C. H. Coimbra (Covões)

Nível B (Regional)

C.H. Cova da Beira (Covilhã) H. Amato Lusitano (Castelo Branco)

150

3. ARS LVT


Nível A (Central)

Hospital de Santa Maria Hospital de S. José (CHLC)

H. Garcia de Orta Nível B (Regional)

Hospital Fernando da Fonseca

Hospital S. Bernardo (Setúbal)

4. ARS Alentejo


Nível B (Regional)

Hospital do Espírito Santo (Évora) C.H. Baixo Alentejo (Beja)

5. ARS Algarve

Hospital com Unidade de AVC

Nível B (Regional)

Hospital Distrital de Faro C.H. Barlavento Algarvio (Portimão)

IX. Avaliação do Desempenho das Vias Verdes O Programa Nacional de Prevenção e Controlo das Doenças

Cardiovasculares recomenda a existência de sistemas de informação para

monitorizar o desempenho das estratégias de intervenção destinadas à

redução da doença cardiovascular e do seu impacto na saúde individual e

comunitária.

A avaliação do desempenho das Vias Verdes do EAM e do AVC deve ser

contínua, passando pela criação de um registo prospectivo que inclua todos

os doentes tratados por estas Vias.

O registo deve incluir dados relativos ás fases pré-hospitalar e hospitalar,

desde o início de sintomas e sinais de EAM ou AVC até à alta do doente. O

seu carácter contínuo e prospectivo, permitirá aferir as limitações e

insuficiências do sistema bem como a aderência às Recomendações clinicas

preconizadas. O factor TEMPO, desde o início dos sintomas ao diagnóstico

e, particularmente, ao tratamento, nas Unidades ou Hospitais mais

adequados, deve ser considerado da maior importância para o sucesso da

implementação das Vias Verdes.

A participação de todos os intervenientes neste registo, desde os médicos

que atendem as chamadas no CODU, aos médicos das VMERs e aos

médicos hospitalares, deve ser encarado como um acto responsável, na

tentativa de melhoria da prestação de cuidados médicos e consequente

redução da mortalidade e morbilidade das doenças cardiovasculares.

O registo deve ter carácter obrigatório em todos os Hospitais, pontos de rede

das Vias Verdes, bem como nas Unidades de Cuidados Intensivos

Coronários (U-CIC), Unidades de Intervenção Coronária Percutânea (U-ICP)

e Unidades de AVC (U-AVC).

A implementação deve ser progressiva e a informação centralizada na

Coordenação Nacional para as Doenças Cardiovasculares do Alto-

Comissariado da Saúde.

152

Os dados a recolher nesta primeira fase de implementação da avaliação do

desmpenho das Vias Verdes, são seguidamente apresentados.

Registo para o Enfarte Agudo do Miocárdio

Parâmetro Características Demográficos: Sexo (RNSCA/Outra) Data de Nascimento (RNSCA/Outra)

Masculino / Feminino DD/MM/AAAA

Factores de Risco Hipertensão arterial (RNSCA/Hospital) Diabetes mellitus (RNSCA/Hospital) Hipercolesterolemia (RNSCA/Hospital) Tabagismo (RNSCA/Hospital) Peso (RNSCA/Outra) Altura (RNSCA/Outra)

Sim/Não Sim/Não Sim/Não Sim/Não kg m

Apresentação Clínica: (INEM/RNSCA/Hospital) Data / hora do início dos sintomas

DD/MM/AAAA HH:MM

Primeiro Contacto Médico via 112: Data / hora da chamada 112 (INEM) 1º contacto físico: data / hora (INEM) Morada do 1º contacto físico (INEM) Admissão hospitalar: data / hora (INEM) Hospital que recebe doente (INEM) Serviço que recebe doente (INEM)

DD/MM/AAAA HH:MM DD/MM/AAAA HH:MM Endereço DD/MM/AAAA HH:MM Nome da Instituição Nome do Serviço

Primeiro Contacto Médico Directo: Chegada à Urgência: data / hora (Hospital) Nome do hospital (Hospital)

DD/MM/AAAA HH:MM Nome da Instituição

Primeiro ECG de 12 Derivações: Data / hora do 1º ECG (INEM/Hospital) Local de obtenção do 1º ECG (INEM/Hospital) Localização do enfarte (INEM/Hospital)

DD/MM/AAAA HH:MM Endereço ou Nome da Instituição BCRE/Anterior/Outra

Terapêutica de Reperfusão: Data / hora do início (INEM/RNSCA/Hospital) Tipo de reperfusão (INEM/RNSCA/Hospital)

DD/MM/AAAA HH:MM Fibrinólise / ICP primária

Exame Objectivo Inicial: Frequência cardíaca (INEM/RNSCA/Hospital) Pressão arterial sistólica (INEM/RNSCA/Hospital)

bpm mm Hg

Terapêutica nas Primeiras 24 Horas: AAS (RNSCA/Hospital) Justificação para não dar AAS (Hospital) Bloqueador beta-adrenérgico (RNSCA/Hospital) Justificação para não dar BB (Hospital)

Sim/Não 1/2/Outra/Desconhecida Sim/Não 1/2/3/4/5/6/Outra/Desconhecida

Transferência Hospitalar: Urgente? (Hospital)

Sim/Não

153

Justificação para a transferência (Hospital) Data / hora da partida (INEM/Hospital) Data / hora da chegada (INEM/Hospital) Hospital que recebe doente (INEM/Hospital) Serviço que recebe doente (INEM/Hospital)

1/2/3/Outra/Desconhecida DD/MM/AAAA HH:MM DD/MM/AAAA HH:MM Nome da Instituição Nome do Serviço

Coronariografia/Revascularização Coronariografia no internamento? Data / hora (RNSCA/Hospital) Local (RNSCA/Hospital) Justificação (RNSCA/Hospital) ICP no internamento? Data / hora (RNSCA/Hospital) Local (RNSCA/Hospital) CABG no internamento? Data / hora (RNSCA/Hospital) Local (RNSCA/Hospital)

Sim/Não DD/MM/AAAA HH:MM Nome da Instituição 1/2/3/4/Outra/Desconhecida Sim/Não DD/MM/AAAA HH:MM Nome da Instituição Sim/Não DD/MM/AAAA HH:MM Nome da Instituição

Resultado: Alta hospitalar: data / hora (RNSCA/Hospital) Morte: data / hora (RNSCA/Hospital)

DD/MM/AAAA HH:MM DD/MM/AAAA HH:MM

Terapêutica Prescrita na Alta: AAS (RNSCA/Hospital) Justificação para não dar (Hospital) Bloqueador beta-adrenérgico (RNSCA/Hospital) Justificação para não dar (Hospital) IECA/ARA-II (RNSCA/Hospital) Justificação para não dar (Hospital) Estatina (RNSCA/Hospital) Justificação para não dar (Hospital)

Sim/Não 1/2/3/Outra/Desconhecida Sim/Não 1/2/3/4/Outra/Desconhecida Sim/Não 1/2/3/Outra/Desconhecida Sim/Não 1/2/Outra/Desconhecida

Justificação para não Reperfundir (RNSCA/Hospital)

1. Sintomas >12 horas 2. História de HIC 3. AVC isquémico <3 meses 4. TCE <3 meses 5. Hemorragia activa 6. Outra

Terapêutica nas Primeiras 24 Horas: Justificação para não dar AAS

1. Alergia à aspirina 2. Hemorragia activa

Terapêutica nas Primeiras 24 Horas: Justificação para não dar BB

1. Bradicardia (FC <60 bpm) 2. BAV 2º ou 3º grau 3. Insuficiência cardíaca 4. Choque 5. Intolerância aos BB 6. Alergia aos BB

Justificação para não dar AAS na Alta 1. Alergia à aspirina 2. Intolerância à aspirina 3. Hemorragia no internamento

Justificação para não dar BB na Alta 1. Bradicardia (FC <60 bpm), sem BB

2. BAV 2º ou 3º grau durante o

154

internamento, sem PM permanente

3. Intolerância aos BB 4. Alergia aos BB

Justificação para não dar IECA/ARA na Alta 1. Alergia aos IECA/ARA 2. Intolerância aos IECA/ARA 3. Estenose aórtica moderada ou

grave Justificação para não dar Estatina na Alta 1. Alergia às Estatinas

2. Intolerância às Estatinas Justificação para a Transferência Hospitalar (indicar todas as opções que se aplicam)

1. Intenção de ICP primária Primeira escolha Contra-indicação para fibrinólise

2. Indicação para coronariografia Insucesso da fibrinólise Isquemia recorrente Instabilidade hemodinâmica Instabilidade eléctrica

3. Indicação para cirurgia cardíaca Justificação para Coronariografia no Internamento (indicar todas as opções que se aplicam)

1. Insucesso da fibrinólise 2. Isquemia recorrente 3. Instabilidade hemodinâmica 4. Instabilidade eléctrica

Fontes de Informação:

1. As possíveis fontes de informação para cada parâmetro estão indicadas a azul. 2. RNSCA significa Registo Nacional de Síndromes Coronárias Agudas. Este registo

não é obrigatório, não está a ser utilizado em todos os Serviços de Cardiologia de Portugal Continental e não é de todo utilizado nos hospitais de Portugal Continental que não têm Serviço de Cardiologia. Por estes motivos, nos hospitais de Portugal Continental que não estão a participar no RNSCA, dever-se-á contar com a colaboração dos serviços clínicos e/ou informáticos para obter a informação necessária.

3. O RNSCA não inclui actualmente informação sobre os seguintes parâmetros: administração de ARA-II; justificação para não administrar AAS, bloqueador beta-adrenérgico, IECA ou estatina.

4. As justificações possíveis para a não administração de terapêutica de reperfusão não são sobreponíveis às do RNSCA.

5. Os pontos 3 e 4 merecem discussão com a Sociedade Portuguesa de Cardiologia / Centro Nacional para a Colheita de Dados em Cardiologia, caso estas entidades estejam motivadas para a modificação do formulário actual do RNSCA.

155

Registo para o Acidente Vascular Cerebral Parâmetro Características Demográficos: Sexo (INEM/Outra) Data de Nascimento (INEM/Outra)

Masculino / Feminino DD/MM/AAAA

Apresentação Clínica: (INEM/Hospital) Data / hora do início dos sintomas

DD/MM/AAAA HH:MM / Desconhecidas

Primeiro Contacto Médico via 112: Data / hora da chamada 112 (INEM) 1º contacto físico: data / hora (INEM) Morada do 1º contacto físico (INEM) Admissão hospitalar: data / hora (INEM) Hospital que recebe doente (INEM) Serviço que recebe doente (INEM)

DD/MM/AAAA HH:MM DD/MM/AAAA HH:MM Endereço DD/MM/AAAA HH:MM Nome da Instituição Nome do Serviço

Primeiro Contacto Médico Directo: Chegada à Urgência: data / hora (Hospital) Nome do hospital (Hospital)

DD/MM/AAAA HH:MM Nome da Instituição

Características do AVC Primeiro (INEM/Hospital) Tipo (Hospital)

Sim/Não Isquémico / Hemorragia intracerebral / Hemorragia subaracnoideia / Outro / Múltiplo

Factores de Risco Hipertensão arterial (Hospital) Diabetes mellitus (Hospital) Hipercolesterolemia (Hospital) Tabagismo (Hospital) Peso (INEM/Hospital) Altura (INEM/Hospital) Estenose carotídea (Hospital) Fibrilhação auricular (Hospital) Cardiopatia embolígena (Hospital)

Sim/Não Sim/Não Sim/Não Sim/Não kg m Sim/Não Sim/Não Sim/Não

TAC:

156

Efectuada (Hospital) Data / hora do 1º Exame (Hospital)

Sim/Não DD/MM/AAAA HH:MM

Terapêutica de Reperfusão: Data / hora do início (Hospital) Tipo de reperfusão (Hospital) Justificação para não reperfundir (Hospital)

DD/MM/AAAA HH:MM Fibrinólise eV / Fibrinólise iA

1. Sintomas >3 horas 2. Hemorragia intra-craniana (presente /

passado) 3. AVC / TCE <3 meses 4. Hemorragia activa 5. Outra

Exame Objectivo Inicial: Frequência cardíaca (INEM/Hospital) Pressão arterial sistólica (INEM/Hospital)

bpm mm Hg

Transferência Hospitalar: Urgente? (Hospital) Justificação para a transferência (Hospital) Data / hora da partida (INEM/Hospital) Data / hora da chegada (INEM/Hospital) Hospital que recebe doente (INEM/Hospital) Serviço que recebe doente (INEM/Hospital)

Sim/Não 1. < 3 h de evolução 2. terapêutica fibrinolítica em curso 3. necessidade de TAC 4. necessidade de radiologia de intervenção 5. deterioração neurológica 6. complicações sistémicas DD/MM/AAAA HH:MM DD/MM/AAAA HH:MM Nome da Instituição Nome do Serviço

Resultado: Alta hospitalar: data / hora (Hospital) Morte: data / hora (Hospital)

DD/MM/AAAA HH:MM DD/MM/AAAA HH:MM

Fontes de Informação:

1. As possíveis fontes de informação para cada parâmetro estão indicadas a azul. 2. Falta criar opções para a justificação para a transferência.

X. Bibliografia Jacobs AK, Antman EM, Ellrodt G, et al for The American Heart Association’s

Acute Myocardial Infarction Advisory Working Group. Recommendation to

develop strategies to increase the number of ST-segment-elevation

myocardial infarction patients with timely access to primary percutaneous

coronary intervention Circulation 2006;113:2152-63.

Van de Werf F, Ardissino D, Betriu A, et al. Management of acute myocardial

infarction in patients presenting with ST-segment elevation. The Task

Force on the Management of Acute Myocardial Infarction of the European

Society of Cardiology. Eur Heart J 2003;24:28–66.

Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, et al. ACC/AHA guidelines for the

management of patients with ST-elevation myocardial infarction: a report of

the American College of Cardiology/American Heart Association Task

Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1999 Guidelines for

the Management of Patients With Acute Myocardial Infarction). 2004.

Disponível em www.acc.org/clinical/guidelines/stemi/index.pdf

Krumholz HM, Anderson JL, Brooks NH, et al. ACC/AHA Clinical Performance

Measures for Adults With ST-Elevation and Non–ST-Elevation Myocardial

Infarction: a report of the ACC/AHA Task Force on Performance Measures

(ST-Elevation and Non–ST-Elevation Myocardial Infarction Performance

Measures Writing Committee). J Am Coll Cardiol 2006;47:236–65.

Hasin Y, Danchin N, Filippatos GS, et al. on behalf of the Working Group on

Acute Cardiac Care of the European Society of Cardiology.

Recommendations for the structure, organization, and operation of

intensive cardiac care units. Eur Heart J 2005;26:1676-1682

Bashore TM, Bates ER, Berger PB, et al. ACC/SCA&I Clinical Expert

Consensus Document on Cardiac Catheterization Laboratory Standards. J

Am Coll Cardiol 2006;37:2170–2214.

Silber S, Albertsson P, Avilés FF, et al. Guidelines for Percutaneous Coronary

Interventions. Task Force for Percutaneous Coronary Interventions of the

European Society of Cardiology. Eur Heart J 2005;26:804-847.

http://www.acc.org/clinical/guidelines/stemi/index.pdf

158

Smith SC, Feldman TE, Hirshfeld JW, et al. ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline

Update for Percutaneous Coronary Intervention. J Am Coll Cardiol

2006;47:216-235

Arntz HR, Bossaert L, Filippatos GS. European Resuscitation Council

Guidelines for Ressuscitation 2005. Section 5. Initial management of acute

coronary syndromes. Ressuscitation 2005; 67 (Suppl.1): S87-S96

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