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1
CMDA. Identificación
C 1
C 2
C 3 CURP
No. Expediente clínico B. Patrones cognitivos
C 1 Pida a la persona que repita estasdía mes año tres palabras
Favorezca una plática con el 5 Adulto Mayor
Pregunte las tres palabras(5 minutos después)
14,7,8 0. Recuerda las tres palabras
CP 9,27 1. Falla para recordar alguna1. IMSS 3. PEMEX 5. SEDENA2. ISSSTE 4. SEDEMAR 6. No 8. Otro C 2 Recuerda cosas pasadas
0. Sí8 1 1. No
día mes año
C 3 Decisiones tomadas respecto a las C 9 actividades de la vida diaria
día mes año0. IndependienteDecisiones coherentes/razonables
C 10 1. Independencia modificadadía mes año Alguna dificultad solo ante situaciones nuevas
2. Moderadamente alteradaC 11 1. Inicial Decisiones poco apropiadas, habitualmente
2. Mensual 1 requiere orientación y supervisión3. Trimestral 4,7,8 3. Gravemente alterada4. Posthospitalaria 9,27 Raramente o nunca toma decisiones5. Cuadro agudo
12 C 4 a. Inicio agudo, fluctuante e inatenciónb. Habla desorganizadac. Exitado/letárgico
13 1. Analfabeta2. Solo sabe leer y escribir 0. Ninguno o a o b o c3. 1 a 3 años 1. a + b o a + c4. 4 a 6 años5. 7 a 9 años d. Evento ya conocido por el 6. 10 a 12 años médico en evaluaciones previas7. 12 a 17 años 4 0. No 1. Sí
1,8,914 1. Español 10,15 e. ¿Se ha agudizado en los
2. Inglés 16 últimos 7 días?
3. Otro 25,26 0. No 1. Sí
4. Dialecto
C 5 El estado cognitivo, habilidades o 15 1. Soltero/a capacidades del adulto mayor han
2. Casado/a cambiado en comparación con una3. Viudo/a valoración previa (90 días)4. Separado/a5. Divorciado/a 4 0. Ningún cambio6. Unión libre 1,7 1. Mejoró
8,9,27 2. Empeoró
Ocupación
Estado civil
Dirección0. Mujer 1. Hombre
Flor Coche Nariz
Núm. Int.
Fecha de ingreso al programa
Fecha de evaluación actual
Memoria largo plazo
Capacidad cognitiva para tomar decisiones diarias
Memoria corto plazo
Indicadores de estado confusional agudo
Colonia Núm. ext.
N Nombres
A
17
Evaluador FirmaN
A Apellidos
4
Seguridad social
6
7
Motivo de la evaluación
Estudios
Fecha de evaluación última
Idiomas
Cambios en el estado cognitivo
Códigos de identificación
VALORACIÓN INTEGRAL EN DOMICILIO PARA ADULTOS MAYORES EN SEGUIMIENTO
VIDAM
Folio de VGI
Domicilio
Nombre del adulto mayor
Fecha de nacimiento
Sexo
Conjunto Mínimo de Datos
SECRETARÍA DE DESARROLLO SOCIAL DIRECCIÓN GENERAL DEL INSTITUTO PARA LA ATENCIÓN DE LOS ADULTOS MAYORES EN EL DISTRITO FEDERAL COORDINACIÓN DE GERIATRÍA
2
3
C. Patrones de comunicación/audición E. Patrones de estado de ánimo y conducta
1 0. Oye adecuadamente C 1 a. No se siente básicamente Conversación normal, TV, teléfono satisfecho con su vida1. Dificultad mínima b. Se aburre con frecuencia Cuando está tranquilo en su lugar c. Se siente inútil frecuentemente
2 2. Oye solamente en situaciones d. Prefiere quedarse en casa en vez 16,17 especiales: El hablante tiene que de salir y hacer cosas nuevas
24 ajustar su tono de voz y hablar claro e. Se siente frecuentemente 3. Severamente alterada desvalido y que no vale nada
52 0. Se le entiende 12,18 0. 0 a 1 punto
1. Normalmente se le entiende: 24,26 1. 2 a 5 puntos Dificultad para encontrar palabras. o completar ideas C 2 Ansiedad por más de 6 meses que2. A veces se le entiende: se asocia a cualquiera de los 6 (a-f)
2 Su capacidad se limita a peticiones síntomas siguientes y que 16,17 concretas presentan como característica:
24 3. Raramente / nunca se le entiende 1. Con malestar clínico significativo o con deterioro social o laboral
3 0. Entiende 2. No se debe a drogas, enfermedad1. Normalmente entiende: médica o psiquiátrico Pierda alguna parte del mensaje pero (tachar el síntoma presente en el entiende el contexto en general cuadro y sumar)2. A veces entiende: a. Inquietud e impaciencia responde de forma adecuada b. Fatigabilidad fácil
2 ante un tipo de comunicación c. Dificultad para concentrarse16,17 sencilla y directa o tener la mente en blanco
24 3. Raramente / nunca entiende d. Irritabilidade. Tensión muscular
C 4 La capacidad del adulto mayor f. Alteraciones del sueñopara expresarse, entender o 6 0. 0 a 2 puntosescuchar la información ha 15,26 1. 3 o más puntos totalcambiado en comparación con una valoración previa (90 días) C 3 El ánimo del paciente ha cambiado en
comparación a una valoración previa (90 días):0. Ningún cambio
2 0. Ningún cambio 1. Mejoró16,17 1. Mejoró 5,6 2. Empeoró
24 2. EmpeoróC 4 A. Presencia en los últimos 7 días:
D. Patrones visuales 0. No se ha manifestado1. Se ha manifestado
1 Capacidad de leer con luz adecuada y con lentes B. Conducta modificada en los a. Adecuada: Ve detalles finos/letra últimos 7 días normal 0. Ausente o fácilmente modificadab. Poco alterada: Solo ve letra grande 1. No se modificóc. Moderadamente alterada: Identifica objetos grandes a. Deambulard. Muy alterada: No identifica b. Lenguaje ofensivo
3 objeto pero lo sigue con la vista c. Físicamente agresivo8,9 e. Seriamente alterada: No hay visión d. Comportamiento social
15,27 o solo percibe luz, color o silueta 22 inadecuado29 C. Se ha reducido la tolerancia
C 2 a. Campimetría por confrontación 1,13 de la familia en el último mes3 alterada a 17,16 0. No reducida
8,9 b. Disminución de la visión en comparación 24 1. Sí reducida15,27 a una valoración previa (90 días) b
F. Función social AVDS3 a. Necesita lentes a
3 b. No le sirven los lentes que usa b 1 Facilidad para relacionarse con otros:8,9 24 a. A la familia o amigos expresa
15,27 1,2 abiertamente su enojo o conflicto10,16 b. Se inquieta fácilmente al
22 interactuar con los demás
Sospecha de ansiedad
Cambio del estado del ánimo
Sospecha de depresión
Capacidad para hacerse entender
Aparatos para visión
Problemas de conducta
Limitaciones problemas visuales
Audición
Visión
Implicación
Capacidad para entender a otros (entender información oral, en caso de que sea posible usar auxiliar auditivo)
Cambio en la comunicación audición
4
C 2 a. Deterioro en los últimos 90 días H. Problemas funcionales físicos y estructurales 24 en la participación social, de 1,2 ocio o preferidas: En los últimos 7 días
10,16 0. No presente D (Dificultad para realizar AVDI):22 1. Presente 0. Independiente
1. Poca ayuda 2. Ayuda intermedia
C 3 a. Se le deja solo durante el día o 3. Ayuda total24 se siente a menudo solo: 4. No realiza actividad
1,2,10 0. No presente16,22 1. Presente T (Capacidad de realización):
0. Ninguna dificultadG. Servicios de apoyo informales (SAI) 1. Algún grado de dificultad o
no puede hacerloC 1
Apellidos Nombre DB (Dificultad para realizar AVDB):0. Independiente1. Ayuda inicial (inicio de actividad)2. Supervisión (le dan indicaciones)3. Ayuda limitada (3 ó más ayudas físicas sin soporte de peso 2 de 7 días)4. Ayuda considerable (ayuda soportando peso o apoyo en sus actividades casi en su totalidad casi los 7 días)5. Dependencia absoluta (apoyo del
a. Cuenta con cuidador a total de actividades en los 7 días)b. No cuenta con cuidador b 6. No realiza actividadc. Cuidador vive con el adulto mayor cd. Relación con el adulto mayor: C 1 a. Preparación de comida
0. Hijo(a) b. Labores domésticas1. Cónyuge c. Administración financiera2. Otro pariente d. Manejo de fármacos3. Amigo/vecino 9 e. Uso de teléfono
e. Tipo de ayuda que proporciona 3,13, f. Compras al Adulto Mayor: 15 g. Transporte
0. AVDB1. ABDI C 2 a. Movilidad en cama
7 f. Tiempo de disposición de ayuda/día: b. Transferencias1,2 0. Más de 2 hrs. c. Deambulación habitación
10,16 1. 1-2 hrs. d. Locomoción en casa22 2. Menos de 1 hora e. Locomoción fuera de casa
f. VestirseC 2 El cuidador, adulto mayor o médico g. Comer
determinan que el cuidador primario: h. Aseo de baño8 i. Higiene personal
a. Es incapaz de identificar o dar 13,15 j. Bañarse protección en caso necesario a 3 1. Casab. Es incapaz de continuar con 2. Aire Libre el cuidado. b a. Ayuda de otra persona
? c. No esta satisfecho con el b. Pasamano7 apoyo familiar o de amigos c c. Bastón
1,2 d. Expresa sentimientos de d. Caminadora10,16 disgusto, rabia o 8 e. Silla de ruedas
22 depresión d 13,15 Los usa Le sirven
C 3 Cantidad de tiempo que puede C 4 a. Sin ayuda (incluye barandal)ayudar el cuidador: 8 b. Con ayuda
7 0. La mayor parte del tiempo. 13,15 c. No realiza actividad1,2 1. Más de 6 semanas
10,16 2. de 1 a 6 semanas C 5 1. Si es mayor de 120 min./día22 3. No tiene quien le ayude 2. Si es menor de 119 min./día
4 La cantidad de ayuda informal ha cambiado7 en comparación a una valoración previa 9 a. Salió de casa
1,2 (90 días) 3,13 b. Horas de actividad física10,16 0. Ningún cambio 15 en la última semana
22 1. Mejoró2. Empeoró
Resistencia
Actividades de la vida diaria
Secundario
Estado del cuidador
Apellidos NombreDirección
Teléfono
Cambio en actividades sociales
Aislamiento
Teléfono
Cuidadores Primario
Medios de locomoción
Instrumentada
Básica
Subir escaleras
Dirección
Cantidad de ayuda informal
Cambio en la cantidad de ayuda informal
5
C 6 a. El adulto mayor cree que tiene la C 1 j. Delirium posibilidad de mejorar su independencia k.Demencia de Alzheimer en al menos alguna de las AVD a l. Demencia vascularb. El médico o familiar creen que m. Demencia mixta tiene la posibilidad de mejorar su n. Otras demencias independencia en alguna de las AVD b o. Enfermedad cerebrovascularc. El adulto mayor realiza actividades p. Isquemia cerebral transitoria
8 en forma lenta c q. Enfermedad de Parkinson13,15 d. Ninguna d r. Hemiplejia / hemiparesia
s.TetraplejiaC 7 En los últimos 90 días: t. Esclerosis múltiple
0. Ningún cambio u. Contusión cerebral8 1. Mejoró v. Diabetes Mellitus
13,15 2. Empeoró w. Hipotiroidismox. Hipertiroidismo
C 8 0. Levantarse, caminar, regresar < 16 seg. y. Artropatía degenerativa1. Más de 16 seg. z. Fractura de fémur2. De pie durante 5 segundos aa. Osteoporosis3. Semitándem ab. Fractura patológica4. Tándem ac. Asma
15 5. Bipedestación ad. Bronquitis crónica3,13 6. Sentado con control del tronco ae. Enfisema21,23 7. Sentado con lateralización af. EPOC25,26 del tronco ó resbalarse del asiento ag. Depresión
ah. AnsiedadI. Continencia ai. Trastorno bipolar
aj. EsquizofreniaC 1 ak. Cataratas
10 a. Inició incontinencia vesical en al. Retinopatía hipertensiva
29 los últimos 14 días a am. Retinopatía diabéticaan. Glaucoma
C 2 ao. Degeneración macular10 a. Inició incontinencia intestinal ap. Anemia
en los últimos 14 días a aq. Alergiasar. Cáncer
C 3 a. Tiene estreñimiento a as. Incontinencia urinaria30 at. Insuficiencia renal crónica
C 4 1.Sonda de Foley au. Insuficiencia hepática2. Sondeo intermitente av. Insuficiencia respiratoria
10 3. Colector externo aw. Ninguna de las anteriores4. Pañala. Programa de control a C 2 a. Hepatitis viral
b. NeumoníaC 5 La continencia urinaria ha cambiado en c. VIH
comparación a una valoración previa d. Infección vías urinarias10 (90 días) e. Tuberculosis29 0. Ningún cambio f. Conjuntivitis
1. Mejoró g. Septicemia2. Empeoró h. Ninguna de los anteriores
J. Diagnóstico de enfermedades C 3Marque las siguientes enfermedades:Si es la primera evaluación o anual, marque todas las enfermedades que padece la persona. Si es una evaluación trimestral, marque solo aquellasenfermedades que estén alterando la funcionalidad, el estado cognitivo,continencia, estado de ánimo, cambios en la conducta, cambios en la medicación o riesgo de muerteC 1 a. Cardioangiopatía aterosclerosa a
b. Arritmias cardiacas bc. Insuficiencia cardiaca cd. Hipertensión arterial de. Hipotensión arterial e
11 f. Enfermedad vascular periférica f1, 4 g. Insuficiencia venosa periférica g7, 8 h. Trombosis venosa profunda h9,13 i. Otras i
Otros diagnósticos recientes
Músculo - esqueléticos
Pulmonares
1, 4, 7, 8, 9, 14, 13, 23, 24, 25, 26, 29
Cambio en la continencia urinaria
Infecciosos
Continencia urinaria en los últimos 14 días
OtrasContinencia fecal en los últimos 14 días
Estreñimiento
Dispositivos para incontinencia
Oftálmicas
Psiquiátricas11
Potencial funcional de rehabilitación
Neurológicas
Cambio en la función de las AVD Metabólicas
Equilibrio
a
Cardiacas y vasculares
h
b
e
c
d
f
g
6
K. Problemas de salud y medidas preventivas 7 a. Índice tabáquico mayor de:
1 a. Neumococo a 12 b. Le han dicho que bebe mucho b. Influenza b 5,7,13 c. Bebe para controlar los nervios
13 c. Tétanos c 15,18,22 d. Toma 1 o más días a la semanad. Mastografía d 24,27 e. Toma varias bebidas en un día/sem.e. Medición de TA e f. Contacto diario con familiares o amigosf. Papanicolaou (hace 1 año) f 24 g. Normalmente va a la iglesia/templo
1,6,7 h. Encuentra fuerza en la feC 2 Más de 2 días en los últimos 7 días: 8,9,11 i. Cuenta con la compañía de un animal
13 a. Diarrea a 13,15,14 j. Se involucra en actividades de grupo30 (a,d,e) b. Dificultad al orinar o nicturia mayor a 3 b 18,25 k. Ninguna anterior / se desconocen
1,6,7 c. Temperatura >38°C o >1° de c8,9,11 temperatura habitual C 813,15 d. Pérdida de apetito d 13 1. Excelente
14 e. Vómito e 1,6,7 2. Muy buena18,25 f. Ninguna de las anteriores f 8,9,11 3. Buena
13,14,15 4. MalaC 3 a. Dolor/opresión de pecho en 18,25 5. Muy mala
reposo o ejercicio ab. Ninguna evacuación en 3 días b 9c. Vértigo y mareo c 28d. Producción de esputo d
13 e. Edema e C 10 a. Miedo de un miembro de la 1,6,7 f. Disnea f familia o del cuidador8,9,11 g. Delirium g 17 b. Falta de higiene
13,15,14 h. Alucinaciones h 4,5,7 c. Historia de fracturas o 18,25 i. Alteraciones de ritmo cardiaco i 8,9,15 quemaduras inexplicables
18,21,22 d. Descuido, lesión inflingida, maltratado C 4 a. Frecuencia: 26 e. Sujeción física ó química
0. Sin dolor1. Dolor por más de 7días L. Estado de nutrición e hidratación 2. Dolor por menos de 7 días
C 1 0. No pérdida de pesob. Intensidad: 18, 19 1. Pérdida de 5% en 90 días
0. Leve 8,13 2. Pérdida de 10% en 180 días1. Moderado 15,172. Severo/insoportable C 2 a. Ha comido 1 comida o menos en
los últimos 3 díasc. Localización: 18, 19 b. Ha dejado 25% o más del alimento que
a. Cabeza y cuello a 8,13 se le sirve, en los últimos 15 díasb. Tórax anterior b 15,17c. Tórax posterior cd. Columna vertebral d C 3e. Abdomen ef. Pelvis f estatura peso IMCg. Extremidades g 18
8,13 0. Entre 23 y 28 Kg./m2
d. El dolor se controla con o sín medicamentos 15,17 1. 29 Kg./m2 o más 0. Sí 1. No 2. 22.9 Kg./m2 o menos
14 e. La intensidad del dolor 8,9 interrumpe la actividad normal
11,15 0. No 1. Sí
C 5 Escriba número de caídas en:a. Los últimos 18 días b. Los últimos 3 meses c. Los últimos 6 meses
15 d. El último año3,13 Fractura en los últimos 6 meses:21,23 e. En cadera e25,26 f. En otros partes f
C 6 a. Paso inestable a15 b. Síndrome post caídas b
Estatura y peso
Inmunización Prevención (Marcar si no se le ha aplicado)
Problemas del estado de salud en los últimos 3 días
Función social
Estilo de vida
Problemas de estado de salud
Pérdida de peso
Ingesta
Dolor
Frecuencia de caídas
Riesgo de caídas
Cuidados paliativos
a. Menos de 6 meses de vida
Otros indicadores del estado de
salud
Percepción del estado de salud
7
C 6 En los últimos 7 días:M. Estado bucal a. El adulto mayor tiene uno o
más problemas en el pieC 1 a. Problemas de masticación a ej.: callos, juanetes, dedos en
b. Problemas al tragar b martillo, superpuestos, etc.c. Sequedad de boca c b. Infección del pie
20 d. Problemas para cepillar dientes d c. Lesiones abiertas en el pie1,4 o la dentadura postiza d. Uñas/callos tratados en los 5,7 e. Gingivitis e últimos 90 días
17,18 f. Ninguno de los anteriores f e. Ha recibido cuidados preventivos o protección de los pies (calzado,
N. Estado de la piel / pies plantillas, separadores, etc..)1,8,7,10,13,17,18 21 f. Aplicación de apósitos con o sin C 1 a. En los últimos 30 días a 8, 9 medicamentos tópicos
21 15 g. Ninguna de las anteriores
C 2 0. Ausente O. Valoración de vivienda1. PresenteRegistre en cada grado el número de C 1 a. Iluminación (baja)úlceras presentes sin importar el tipo b. Alfombrado/losetas (presentes)
c. Baño/aseo (resbaloso)1. Grado I (Eritema que no d. Cocina (no apoyo/protección) desaparece a la presión digital) e. Seguridad personal (baja)2. Grado II (Ampolla o pérdida del 23 f. Acceso a casa (dificultad) tejido superficial de piel) 3,10 g. Acceso a las habitaciones3. Grado III (Úlcera que llega hasta 15 h. Ninguna tejido subcutáneo)4. Grado IV (Úlcera que llega hasta P. Servicios de apoyo formales (SAF)
21 tejido muscular o hueso)C 1 a. Atención por red social formal en
C 3 b. Registre el tipo de úlcera de mayor horas/minutos en los últimos 15 díasgrado observada, sin importar su número b. Auxiliar de ayuda a domicilio0. Úlcera de presión c. Enfermeras a domicilio
21 1. Úlcera de estasis d. Tareas domésticase. Servicios voluntarios
C 4 c. Desensibilización cutánea a la c f. Comidas21 presión o al dolor g. Fisioterapia
h. Terapia ocupacionalC 5 a. Se ha curado la úlcera en los a i. Logopedia
últimos 7 días j. Centro de día/hospital de díab. Dispositivo (s) de alivio de b 16 k. Trabajador social presión para la sillac. Dispositivo (s) de alivio de c C 2 a. Programa de tratamiento para presión para la cama hidratación / fármacosd. Programa de cambios posturales d b. Quimioterapiae. Intervención nutricional o e c. Radioterapia hidratación d. Infusión IV centralf. Cuidado de heridas quirúrgicas f e. Infusión IV periféricag. Aplicación de apósitos con o sin g f. Cuidados de ostomía medicaciones tópicas (no pies) 16 g. Cuidados de traqueotomíah. Aplicación de pomadas o h 28 h h. Cuidados paliativos medicamentos (no pies)i. Otro cuidado cutáneo preventivo o i C 3 a. Terapia de ejercicio de de protección (no pies) resistencia y equilibrio
21 j. Ninguna j b. Terapia ocupacionalc. Fisioterapiad. Terapia respiratoriae. Terapia psicológica
16 f. Logopedia
C 4 a. Centro de día16 b. Hospital de día
C 5 Acción = A / Educación = Ea. Cambio sonda de Foleyb. Curaciones de úlceras
16 c. Hidratación
Tratamiento
Terapias
Procedimientos y educación realizados en domicilio
Programas
Cuidados especiales
Tipo de úlceraCuidados formales
Alteración de sensibilidad
Úlceras
Ambiente de casa
Estado bucal
Cuidados y problemas de los pies
Problemas cutáneos
8
C 6 En los últimos 90 días a: C 4 En los últimos 7 díasa. Hospitalización a 0. No 1. Síb. Servicio de urgencias b 25 llenar cuadro inferior
16 c. Asistencia de urgencias cC 5 En los últimos 180 días
C 7 Anormalidades de laboratorio 0. No 1. Sí 251,4,5 0. No 1. Sí10,1315,26
C 625 0. No 1. Sí
1,4,510,13
Q. Fármacos 15,26C 7 En los últimos 7 días:
C 1 a. Número de fármacos diferentes a a. Se apega al tratamiento en25 que toma en un día 9 o más 27 más del 80% del tiempo
1, 4, 5 b. Se iniciaron nuevos fármacos en b 1,3,4 b. Se apega al tratamiento en 10,13 los últimos 90 días 7,8,9 menos del 80% del tiempo15,26 13,22,25, c. Ninguna medicación prescrita
C 2 En los últimos 7 días: sí # díasa. Antipsicóticos a R. Fuente de la información para la valoración
26 b. Ansiolíticos b1, 4, 8 c. Antidepresivos c C 1 a. Adulto mayor
9,10,15 d. Hipnóticos d b. Familiar17,22,25 e. Diuréticos e c. Otras personas relevantes
C 3
Número Frecuencia1 Tabletas 1 Todos los días2 Cápsula 2 Días alternos3 Intramuscular 3 3 / semana4 Intravenoso 4 2 / semana5 Supositorios 5 1 / semana6 Gotas 6 Cada 15 días7 Suspensión 7 Cada mes8 Aplicación tópica 8 PRN9 Inhalado 9 Otro
abcdefghijkl
mnopq
C 4
abcde
Reacciones adversas Escriba el nombre de la sustancia responsable de la reacción adversa en los últimos 7 días
Forma
Dosis por día
Sustancia Reacción
Origen de la información
Lista de todos los fármacos Prescritos y no prescritos en los últimos 7 días (incluir herbolaria)
Apego al tratamiento
Tiempo de inicio
Si no sabe, marcar 8
Sustancia
Nuevos Fármacos
Fármacos psicotrópicos
Visitas a otros servicios
Reacciones adversas a fármacos
Algún médico ha revisado sus fármacos
Se autoprescribe algún medicamento
9
10
1. Estado cognitivo 16. SAF2. Problemas de comunicación 17. Maltrato3. Capacidad visual 18. Nutrición4. Delirium 19. Deshidratación5. Depresión 20. Salud bucal6. Ansiedad 21. Problemas de piel/pies7. SAI - débiles 22. Comportamiento8. AVDB/posibilidad de rehabilitación 23. Valoración de vivienda9. AVDI/promover función y salud 24. Función social10. Incontinencia urinaria y control 25. Toma de medicamentos11. Problemas cardiacos y respiratorios 26. Drogas psicotrópicas12. Alcoholismo 27. Adherencia al tratamiento13. Prevención/vacunación 28. Cuidados paliativos14. Dolor 29. Riesgo de institucionalización15. Caídas 30. Problemas intestinales
Total
Diagnóstico sindromático
11
12
Alguna dificultad solo ante situaciones nuevas
Flor Coche Nariz
Firma
VALORACIÓN INTEGRAL EN DOMICILIO PARA ADULTOS MAYORES EN SEGUIMIENTO
VIDAM
DIRECCIÓN GENERAL DEL INSTITUTO PARA LA ATENCIÓN DE LOS
13
14
111
111
comparación a una valoración previa (90 días):
A B
a
b
15
D T
DB T
0=No 1=Sí
abc
a
1 2
16
jkl
mnopqrstuvwxyzaaabacadaeafagahaiajak
al
amanaoapaqarasatauavaw
abcdefgh
f
g
h
a
h
b
e
c
d
b
c
d
e
f
g
a
17
abcdefghijk
a
a
bc
de
ab
a. Menos de 6 meses de vida
18
a
bcd
e
f
g
abcdefgh
a
bcdefghijk
a
bcdefgh
a
bcdef
ab
A Ea ab bc c
19
a
b
c
abc
R.A. P
Escriba el nombre de la sustancia responsable de la reacción adversa en los últimos 7 días
0. No 1. Sí
Reacción
Prescritos y no prescritos en los últimos 7 días (incluir herbolaria)
0. No 1. Sí
20
21
22