Vie aeree difficili : evoluzionenel corso della vita

Ch.PerruchoudDépt AnesthésiologieHôpital de Morges

Incidenza di IOT difficile ?

Particolarità delle vie aeree pediatriche

Alcune definizioni

• Neonato : 0 a 30 giorni

• Lattante : 1 a 12 mesi

• Bambino piccolo 1 a 4 annni

• Bambino: 4 anni a adolescente

• Adolescente : fino a 16 annni

VAS : specificità anatomiche

A

Occipite più largo, lingua più voluminosa

A

VAS : specificità anatomiche

VAS : specificità anatomiche

Adulto Bambino

Laringe all’ altezza di C4-C7Zona più stretta : glottideCartilagine rigida

Laringe anteriore e più alto (C1-2) Zona più stretta: cricoideCartilagine morbida

VAS : specificità anatomiche

VAS : specificità anatomiche

Epiglottide in Omega

VAS : specificità anatomiche

VAS : specificità anatomiche

Adulto

Bambino

6 mm8 mm

4 mm 2

Normale Edema 1 mm

Diminuzione del 75 % della superficie e aumento delle resistenze delle VAS di un fattore 16 !

Gabbia toracica : specificità anatomiche

“Compliance” toracica elevata e “compliance” polmonare molto bassa :

• Tendenza alle atelettasi polmonari• Volume corrente minore• Diminuzione della capacità residua funzionale

VAS : specificità fisiologiche

Consumo di O2

• Neonato : 6.5 ml/kg/min• Lattante: 5 ml/kg/min• Bambino : 4 ml/kg/min• Adulto : 3 ml/kg/min

Riserva in ossigeno

• O2 fissato all’Hb• O2 sciolto nel sangue• Capacità residua

funzionale

Circa 2.5 L (adulto 80 kg) ossia 500 ml d’O2 (FiO2 21%) o 2500 ml d’O2(FiO2 100%)

Più raro che nell’adulto

Raramente impreviste

Patologie che favoriscono

VAS difficili in pediatria

Trisomia 21

Syndrome de Goldenhar

Beckwith –Wiedemann Pierre Robin

Treacher CollinsSyndrome d’Apert

Klippel-Feil

VAS difficili in pediatria :

Difficoltà non anticipata :• Rara • Spesso in relazione con laringospasmo,

broncospasmo, profondità dell’anestesia insufficiente, rigidità muscolare, iperinflazione gastrica e atelettasie.

VAS difficili in pediatria : algoritmo

Difficoltà anticipata :• IOT vigile esclusa …• Ventilazione spontanea– induzione con

maschera• AG profonda +/- curari +/- lidocaine

Cannot intubate cannot ventilateEstubazione a rischio:• Edema !• GEC taglia pediatrica

VAS difficili in pediatria: materiale specifico

Differenza tra miniaturizzazione e adattamento

alle specificità pediatriche !

Dispositivi sopra-glottidi gonfiabili

Tubo tracheale

VAS difficili in pediatria : Ballonnet or not ballonnet ?

• Diminuisce il diametro utile del tubo e aumenta il lavoro respiratorio in ventilazione spontanea.

• Rischio di lesione della mucosa tracheale (edema, ischemia).

• Tenuta assicurata dallo stringimento cricoideo

• Evita le reintubazioni a causa di perdite

• Permette di utilizzare un flusso basso di gaz fresco

• Limita le bronco-aspirazioni• Palloncino a bassa

pressione

😀☹️

VAS difficili in pediatria: meteriale specifico

http://www.anesthesiologynews.com/aimages/2016/ANSE0816_0014_b_425.jpghttp://www.anesthesiologynews.com/aimages/2016/ANSE0816_0014_f_425.jpg

VAS difficili in pediatria : materiale specifico

Particolarità delle vie aeree della donna incinta

• Edema delle mucose che diminuisce il calibro tracheale e

riduce il passaggio faringo-laringeo

• Ipervascolarizzazione e fragilità capillare che

favorisce il sanguinamento

• Rischio di regurgito e bronco-aspirazione (dalla 16

settimana)

VAS della donna incinta: particolarità

• Diaframma “sollevato”

• Diminuzione della CRF (-20 à 40%)

• Aumento della circonferenza cervicale e toracica

• Aumento del consumo di O2 (+20%)

VAS della donna incinta : particolarità

VAS della donna incinta: particolarità

• Patologie associate : obesità, preeclampsia

• Operazioni frequentemente realizzate in un

contesto d’urgenza

• Esposizioni rare (ALR !)

Particolarità delle vie aeree nel paziente obeso

• Riduzione del calibro faringeo (infiltrazione di grasso)

• Tendenza al collasso delle VAS (SAOS)

• Collo corto, perimetro cervicale aumentato

• Circonferenza toracica aumentata

Modificazioni anatomiche indotte dall’obesità

• Consumo di ossigeno aumentato

• Diminuzione delle riserve (CRF)

Modificazioni fisiologiche indotte dall’obesità

Bertoud MC, BJA, 1991

Modifiche fisiologiche indotte dall’obesità

Volume di

chiusura

CRF

Adulte magro

Volume residuo

Modificazioni fisiologiche indotte dall’obesità

Volume di

chiusura

CRF

Obeso sveglio

Volume residuo

Modificazioni fisiologiche indotte dall’obesità

Volume residuo

Volume di

chiusura

CRF

Obeso in AG

Incidenza di IOT difficile nel paziente obeso

Incidenza più elevata resta controversa :

Fino al • 5 % secondo alcuni autori!

Incidenza identica per altri autori!•

Tutti sono d• ’accordo nel considerare che si tratta di

VAS a rischio …

Particolarità delle vie aeree nel paziente anziano

VAS paziente anziano: particolarità

Presa a carico delle vie aeree difficili

Algoritmi

Ventilazione difficile con la maschera

Definizione: SpO2 < 92 % nonostante O2 puro (100 %) e flusso alto (> 15 L) e assenza di movimenti toracici con una ventilazione a 4 mani. Incidenza : 5% della popolazione generaleRilievo : età > 55 anni, BMI > 26 kg/m2, sdentati, persone che russano, barba

Ventilazione difficile con la maschera

G1: ventilato senza ausilio G2: ventilato con guedel / wendel G3: ventilazione difficile o instabile :

1.4% G4: non ventilabile : 0.16%

Grado 3 : BMI ≥ 30, barba , Mallampati III o IV, età ≥ 57 anni, protrusione mandibolare limitata , paziente che russa.

Kheterpal, Anesthesiology 2009

Ventilazione difficile con la maschera

Management :- Profondità dell’anestesia - Sublussazione della mandibola- 4 mani- Guedel / Wendel- Maschera laringea- Crico-tiroidectomia

Ritorno ventilazionespontanea

Intubazione tracheale difficile

Prevista (prima dell’induzione)

Non prevista(dopo curarizzazione)

Intubazione tracheale difficile PREVISTA

Management :-Intubazione vigile (difficoltà confermata, stomaco pieno)-Induzione ventilazione spontanea - fibro-Induzione standard e tecniche avvanzate

- Materiale pronto (carrello, Sugammadex) - Equipe (+/- ORL) presente

Intubazione tracheale difficile NON-PREVISTA

Paziente indotto e curarizzato, fallimento IOT

Piano A Laringoscopia ottimizzata Riposizionamento BURP Lama di Miller / Mc Coy Mandrino (Oxford / Frova) Tubo adattato

Intubazione tracheale difficile NON PREVISTA

Fallimento piano A, VM possibile

Piano BTecniche alternative

Videolaringoscopia✓- Airtraq- Kingvision- Fastrach

Intubazione tracheale difficile NON-PREVISTA

Fallimento piano B, VM possibile

Piano CVentilazione

Ventilazione con la maschera Guedel - Wendel ML (2-3° generazione) Antagonizzazione del curaro(Bridion®) Risveglio

Intubazione tracheale difficile NON-PREVISTA

Fallimento piano C, VM impossibile

Piano DOssigenazione

Canula Ravussin Quick Trach Canula di Melker Tracheotomia chirurgica

Intubazione tracheale difficile NON-PREVISTA

Caso particolare del cesario

Intubazione difficile e cesario

Importanza della valutazione delle VAS difficili!

Valori predittivi dei test

Krobbuaban e al., Anesth Analg 2005;101:1542–5

Valori predittivi dei test

Shiga et al. , Anesthesiology 2005; 103:429–37

Scores de Wilson

Shiga et al. , Anesthesiology 2005; 103:429–37

Score di Wilson

Scores de Wilson

Shiga et al. , Anesthesiology 2005; 103:429–37

Score di Wilson

La valutazione delle VAS ripone essenzalmente sull’ispezione visiva del paziente !

Postulato

Progetto

Sviluppo di uno strumento che utilizzi la valutazione visiva per facilitare e migliorare il rilievo dell’ID, permettendo di aumentare la sicurezza dei pazienti che devono subire un’anestesia generale con intubazione tracheale.

Stato attuale della ricerca

Naguib et al. CAN J ANESTH 1999 / 46:8 / pp 748-759

Variazione dell’angolo sotto-mandibolare associata a incidenza d’ID più elevata

Stato attuale della ricerca

Suzuki et al., Anesthesiology 2007; 106:916–23

NLV ratiosensitivity of only

41% and specificity of 77%.

Stato attuale della ricerca

Rucker et al., Eur J Anaesthesiol 2012; 29:213–217

61 punti testati su modelli a partire da fotografie:

3 punti e DTM

Sensibilità 90 % e specificità 85 %

Stato attuale della ricerca

Connor et al. Anesth Analg 2011;112:84–93

Riconoscimento facciale

Riconoscimento facciale

Riconoscimento facciale

Riconoscimento facciale

Riconoscimento facciale

Progetto : creazione dello strumento

1. Utilizzo di tecniche di riconoscimento facciale

Automatizzato

Che integri i criteri

morfologici validati

esistenti

Che generi un punteggio

predittivo

Progetto: validazione

2a. Comparare la valutazione biometrica con la valutazione clinica da parte del medico anestesista

2b. Comparare il risultato ottenuto con il risultato d’intubazione reale

grado laringeo

numero di prove

utilizzo di altri accessori

Progetto

3a. Utilizzare le tecnologie d’intelligenza artificiale per migliorare la sensibilità e la specificità del punteggio:

diminuzione dei falsi positivi o negativi.

creazione di una base dati alimentata da nuovi casi.

Progetto

3b. Utilizzare le tecnologie d’intelligenza artificiale per migliorare la sensibiltà e la specificità del risultato

Identificazione di nuovi parametri morfologici ?

In pratica : raccolta di dati

Videocamera frontale

Videocamera laterale

Kinect®

Microfono

Computer

In pratica : statico e dinamico

Rilievo automatico Mallampati

(Precisione 95%)

Rilievo profondità faringe

Risultati :

SSAR, ESA, ASA

Mallampati 0 !

Grazie per la vostra attenzione !