viejita en krisis

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Rev Fac Med UNAM Vol.46 No.2 Marzo-Abril, 2003

Material del alumno

Parte 1. Mara, de 75 aos, ama de casa, desde hace tres

das presenta lipotimias leves a moderadas, constantes, acom-

paadas de acfenos, fosfenos y diaforesis profusa, que dis-minuan con medicamentos no especificados; sin embargo,

el cuadro clnico se exacerb hace 24 horas y acudi a urgen-

cias. Exploracin fsica (EF): TA 210/110 mmHg, FC 120/

min, FR 22/min; destrostix de 180 mg/dL. Se le prescribi

nifedipina, una cpsula de 10 mg, VO, c/8 horas; ayuno y

solucin de Hartmann, 1200 mL/24 horas; las manifestacio-

nes disminuyeron. Se solicitaron biometra hemtica (BH),

qumica sangunea (QS), electrlitos, tiempo de protrombi-

na, perfil de lpidos, electrocardiograma (ECG) y tele PA de

trax.

Parte 2. Los resultados de los exmenes de laboratorio y

de los estudios de gabinete solicitados fueron los siguientes:

BH: Hemoglobina 15.5 g/dL. Leucocitos 6,400/mm3

He-matcrito 48%. Linfocitos 28%. Monocitos 2%. Eosinfilos

3%. Basfilos 1%. Plaquetas 194,000/mm3. Concentracin

media globular 32%. Sedimentacin globular 66 mm/hora. QS:

Glucosa 173 mg/dL, creatinina 1.3 mg/dL; Electrlitos: Sodio

149 mEq/L, potasio 4.3 mEq/L; Tiempo de protrombina 83%;

Perfil de lpidos: Colesterol 205 mg/dL. Triglicridos 180 mg/

dL. HDL 172 mg/dL. LDL 151 mg/dL. VLDL 38 mg/dL.

ECG: Ritmo sinusal. FC 90/min. Onda Q en D3 y AVF;

bloqueo completo de la rama derecha del Haz de His. Tele

PA de trax: Sobredistensin pulmonar leve. Calcificacio-

nes en trama hiliar y parahiliar. Cardiomegalia GIII por cre-

cimiento del ventrculo izquierdo. Despus de 24 horas con-

tinu con nifedipina, 10 mg c/8 horas, VO; dieta hiposdica,blanda, de 1,500 caloras. Destrostix preprandial. Se mantu-

vo la vena permeable.

Parte 3. A las 48 horas, refiri que hace un ao fue hospi-

talizada por 3 das, por un cuadro similar. Es hipertensa des-

de hace 30 aos y diabtica hace 16, recuerda que ha sido

tratada con isosorbide (isorbid), captopril (capotena) y gli-

benclamida (daonil). Actualmente, el cuadro clnico de in-

Educacin mdica

Aprendizaje basado en problemas (ABP)

La abuelita en crisis

Jos Luis Figueroa-Hernndez,1 Yolanda Rojas-Meja,1 Nicandro Mendoza-Patio,1 Marte Lorenzana-Jimnez,1 Alfonso E

Campos-Seplveda, 1 Enrique Gijn-Granados,2 Samuel Santoyo-Haro,3 Teresa Corts Gutirrez3

1 Departamento de Farmacologa.2 Departamento de Fisiologa.

3 Secretara General, Facultad de Medicina, UNAM.

greso ha disminuido. Exploracin fsica: Cataratas bilatera-

les incompletas. Adoncia parcial, caries mltiples. Ingurgita-

cin yugular grado I. Xifosis torcica. TA 160/60 mm Hg,

FC 100/min, rtmica. FR 16/min. T 36.8o C. Estatura 155 cm;

peso 55 kg. Se le dio de alta con: Dieta blanda de 1,500 calo-ras para diabtico, baja en grasas animales, con 3 g de sal

mximo y lquidos (2,000 mL, VO, para 24 horas). Isosorbi-

de (isorbid) 10 mg, c/8 horas, VO; nifedipina (adalat) 10 mg,

c/8 horas, VO y furosemida (lasix) 20 mg, c/8 horas, VO;

digoxina (lanoxin) 0.25 mg, c/24 horas, VO y glibenclamida

(daonil) 5 mg, c/24 horas, VO.

Cita en una semana a consulta externa de medicina interna

y cita abierta a urgencias.

En este momento los alumnos debern identificar pistas y

hechos orientadores, y plantear hiptesis y diagnsticos pre-

suncionales:

Material del tutor

Los hechos que pueden considerarse orientadores, en la

parte 1 son: la edad de 75 aos, las manifestaciones cardio-

circulatorias rpidamente agudizadas; los hallazgos de explo-

racin, as como la respuesta positiva al tratamiento. De igual

manera los estudios de laboratorio y gabinete solicitados. En

la parte 2 son: hiperglucemia, calcificaciones parahiliares,

cardiomegalia GIII, as como el tratamiento a partir de dieta

y medicamentos. En la parte 3 son: reinterrogada, 48 horas

despus, por mejora de sus condiciones de salud manifiesta

un cuadro similar hace un ao que requiri hospitalizacin

por 3 das; ser hipertensa hace 30 aos y diabtica hace 16,

tratadas con medicamentos; los datos de exploracin fsicaampliada; el alta con dieta blanda para diabtico y control

de lquidos por da; el tratamiento farmacolgico selecciona-

do y su programacin para citas de revisin y control.

Entre las hiptesis, diagnsticos de presuncin y expli-

caciones posibles, destacan: Crisis hipertensiva (urgencia o

emergencia); hipertensin arterial sistmica crnica (esencial

o secundaria); diabetes mellitus tipo 2.


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Luego del tratamiento inicial y de los resultados del la-

boratorio y gabinete: la crisis hipertensiva ha sido tratada

y est en fase de remisin; persiste la hipertensin arterial

Cuadro 1. Caractersticas distintivas entre dos tipos de crisis hipertensivas.

1. Emergencia 2. Urgencia

Hipertensin arterial y dao a rganos blanco terminales Hipertensin arterial que ocurre en das a semanas, sinen horas a das evidencia manifiesta de lesin de rganos blanco

terminales

Tipos: Tipos:

a. Cerebrovasculares: encefalopata hipertensiva; hemorragia a. Hipertensin acelerada; hipertensin de rebote posteriorintracerebral; infarto cerebral aterotrombtico con hipertensin a la suspensin de frmacos antihipertensivos;grave; hipertensin maligna; eclampsia

b. Cardiacas: diseccin artica aguda; insuficiencia ventricular b. Quirrgicas: hipertensin maligna; hipertensinaguda; insuficiencia coronaria aguda; posoperatorio de posoperatoria; hipertensin grave posterior a trasplantederivacin coronaria renal

c. Otras: crisis de feocromocitoma; interaccin de alimentos c. Quemaduras corporales graves e hipertensin arterialo frmacos con IMAO; lesiones de la cabeza; hemorragiaposoperatoria de lneas de sutura vascular; epistaxis grave)

Tratamiento: de preferencia parenteral. Objetivo: reducir la Tratamiento: Oral. Objetivo: controlar la presin arterial enpresin arterial dentro de la primera hora no ms de 24 horasMonitoreo continuo (hospitalizacin) Monitoreo intermitente: internado o ambulatorio

Cuadro 2. Diabetes mellitus primaria (caractersticas distintivas entre los tipos 1 y 2) y secundaria.

Tipo 1 Tipo 2

Severidad: grave Menos graveEdad de inicio: Nios y jvenes (menor frecuencia: adultos no Adultos

obesos; ancianos de primera vez)(poco adolescentes)

Trastorno catablico: Insulina subnormal oMnima insulina circulante inadecuada respuesta tisular a la InsulinaAumento en la cantidad de glucagn circulante, pero suprimible Poco aumento de glucagn circulante,Clulas B no responden a insulina Pero difcil de reducir

Se agravan al aumentar la hiperglucemia

Factor de riesgo: Obesidad(existe en pocos sujetos no obesos)Puede estar relacionada con la desnutricin

Origen: Infeccioso o txico GenticoAutoinmune: antgenos contra clulas B Resistencia a la insulina(virus parotiditis, Coxsackie, B4; gentico, Secrecin de insulina defectuosa

HAL antgeno humano leucocitario; Alteracin del gen de la insulina (del receptor deTienen uti lidad: ciclosporina y azatioprina. insulina, de glucocinasa, de transportadores de insulina

GLUT3, GLUT

4), de la activacin de la glucogenosintasa.

Tratamiento: Insulina exgena 1 Dieta y reduccin de peso2 SulfonilureasInsulina para control glucmico

Secundaria a: enfermedad pancretica, anormalidades endocrinas u hormonales, inducida por frmacos, sndromes genticos, otros: diabetes gestacional, cla-ses de riesgo estadstico, anormalidades previas de tolerancia a la glucosa, anormalidades potenciales de tolerancia a la glucosa.

sistmica crnica y secundaria y la diabetes mellitus tipo

2, en control. Se agregan: cardiopata mixta (hipertensiva

sistmica y arterioesclertica); probable enfisema pulmo-


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Cuadro 4. Diabetes mellitus. Gua general de tratamiento que se debe acondicionar a cada individuo en funcin de su edad, sexo,complexin, actividad fsica, talla, peso corporal* y de la respuesta al tratamiento.

Alteracin potencialde tolerancia a la Disminucin de la tolerancia

Normal glucosa a la glucosa (TG) Diabetes tipo 1 Diabetes tipo 2

1 2 3 4 5 I II III IV V

* Dieta * Dieta* Ejercicio * EjercicioInstruccin o educacin Idem IdemEvaluacin mdica peridica Idem Idem* Hipoglucemiantes orales Idem * Insulina de accin:1. Sulfonilureas: 2. Meglitinidas: Ultracorta (ultrabreve)

Tolbutamida, acetohexamida, Repagl id ina Corta o breve (puri ficada)cloropropamida; 3. Biguanidas: (rpida)glibenclamida, Metformina, Intermedia (estndar)glipicida, glimepirida fenformina (purificada) (NPH)

4. Inhibidores de - Tiazolidinediona Prolongada (purificada) (lenta)glucosidasas: acarbosa, rostigl itazona, Insulina premezclada (% NPH,

troglitazona. % regular)

1= sulfonilurea o biguanida en dosis pequeas (2.5 mg); 2 = idem dosis moderadas (5 mg); 3 = idem dosis altas (10, 15 a 25 mg); dosis nica para 24 h o endosis fraccionadas varias veces al da.4 = sulfonilurea ms biguanida en dosis pequeas; 5 = idem en dosis altas.I = una dosis insulina intermedia (antes del desayuno)II = dos dosis insulina intermedia (antes del desayuno y antes de la cena)III = dos dosis combinadas de insulina intermedia ms cristalina (antes del desayuno y la cena)IV = dos dosis combinadas de insulina intermedia ms cristalina ms dosis adicionales de insulina rpida antes de la comida segn requerimientos.V = diabetes hiperlbil: se han usado dosis preprandiales de insulina rpida (3 dosis) con insulina intermedia adicional a la dosis de antes de la cena o unadosis de cristalina en la noche.Instruccin: Relaciones de herencia, obesidad, multiparidad, peligro de uso de medicamentos, datos clnicos de mayor riesgo de desarrollar DM, riesgo cardio-vascular, conveniencia de reducir factores aterognicos al mnimo, disminucin del consumo de grasas saturadas y reduccin de peso, control de la hiperten-sin arterial y promover la actividad fsica.Revisin mdica: Autopracticar glucosuria y acetonuria preprandiales; colesterol total, triglicridos y glicemia cada 3-4 meses; EGO, urea, creatinina y cido

rico, fondo de ojo cada visita mensual; otros: ECG, electrlitos sricos cada 3-4 meses.

Cuadro 3. Complicaciones de la diabetes mellitus.

Agudas Crnicas

1. Cetosis o cetoacidosis (y sus complicaciones: I. Microvasculares: II. Macrovascularesedema cerebral, acidosis lctica tipo A y tipo B)

2. Coma hiperosmolar no cetsico (y sus A. Retinopata Aterosclerosis acelerada.

complicaciones: edema cerebral, acidosis Cardioangiosclerosis, >frecuencia.lctica tipo A y tipo B) Insuficiencia arteriolar en otros territorios,principalmente arterias cerebrales y demiembros inferiores:

B. Glomerulopata o nefropata B. Neuropata:diabtica a. Somtica

b. Visceral o autonmica

C. Lesiones en cualquier otra C. Dermopataestructura. D. Pie diabtico

nar leve y cicatrices calcificadas de posibles lesiones tu-

berculosas.

Los objetivos de aprendizaje son: Describir los mecanis-

mos de regulacin de la presin arterial; ante una crisis hiper-

tensiva, analizar las diferencias entre urgencia y emergencia

hipertensiva; estudiar la hipertensin arterial sistmica crni-

ca esencial y la diabetes mellitus tipo 2; revisar las caracters-

ticas farmacocinticas, farmacodinmicas, teraputicas y toxi-


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colgicas de los medicamentos utilizados y analizar la per-

tinencia de su empleo simultneo.

Adems, analizar la influencia de la diabetes mellitus y de

la hipertensin sobre el aparato cardiovascular y renal; Iden-

tificar los grupos de medicamentos indicados para tratar la

diabetes mellitus y la hipertensin arterial, en sus diversos

estadios clnicos, y de sus complicaciones; Analizar las alter-nativas farmacoteraputicas y seleccionar los medicamentos

adecuados para este caso.

Discusin

Con el fin de propiciar el anlisis crtico del caso de Mara

y abordar el caso didctica e individualmente, como un ejem-

plo de la frecuente asociacin entre diabetes e hipertensin

que se da en el adulto alrededor de la cuarta y quinta dca-

das de la vida y que siendo bien tratadas permite su control

adecuado, de tal manera que los pacientes pueden seguir

disfrutando de una vida con calidad aceptable durante ms

de 30 aos; por incumplimiento del tratamiento puede dar

lugar a exacerbaciones como la que ahora presenta Mara,

quien al avanzar en edad y no cumplir cabalmente con las

medidas de tratamiento, a las manifestaciones de las com-

plicaciones por avance de sus enfermedades de base se agre-

gan otras enfermedades propias de la senectud, como son

complicaciones oftalmolgicas, parodontales, obesidad cen-

tral y cardiopata mixta, y osteoporosis y enfisema pulmo-

nar, respectivamente.

Los datos de laboratorio y gabinete confirman la presen-

cia simultnea de hipertensin y diabetes mellitus, y requiere

de un manejo integral.

Referencias

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tos. 3. Ed. Interamericana-Mc Graw Hill. Mxico. 1999.

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6. Frank H. Netter: The Ciba collection of medical ilustrations. Vol 3.

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Principles of internal medicine. McGraw-Hill, Mxico, 1994.

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