Quản lý sự an toàn của bệnh nhân

Dr. Meng-Kin Limcoflimmk@nus.edu.sg

Làm ñược gì ñể nâng cao sự an toàn cho bệnh nhân?

• Nghề nghiệp – duy trì các tiêu chuẩn vàsự quy chế tự ñặt ra

• Chính phủ - qui ñịnh, quy chế

• Các ñịnh chế - hệ thống các phươngpháp tiếp cận việc hạn chế sai sót và vănhoá an toàn

Các quy chế tự ñặt về chuyênmôn có những hạn chế

“ Hãy tin chúng tôi… chúng tôi biếtchúng tôi ñang làm g씓 Hãy tin chúng tôi… chúng tôi biếtchúng tôi ñang làm gì”

Vấn ñề cơ bản =

Sự không ñốI xứng thông tin

Vấn ñề cơ bản =

Sự không ñốI xứng thông tin

Thất bại về thịtrường

Thất bạI về qui ñịnh

Qui ñịnh củachính phủ cũng cónhững hạn chế

Thất bại hệ thống

Những khám phá mang tính thay ñổI cho y học từ các nghiên cứu về yếu tố con ngườIlà các sai sót xảy ra rất ít khi là do sự thấtbạI của cá nhân, sự không ñầy ñủ, vàkhông cẩn thậnMà thường nó xuất phát từ các thiếu sóttrong thiết kế và ñiều kiện của y tế làm chocác y tá và bác sỹ cẩn thận, ñủ năng lực, chăm lo thường mắc những lỗI như các lỗIthông thường chúng ta mắc phảI hàngngày, tuy nhiên có khác là nó có kết cuc rấtnguy hiểm ñến bệnh nhân

LL Leape, JAMA July 5, 2000, 284(1):97.

Hệ thống tồi và những con ngườIkhông kém dẫn ñến hầu hết các sai sót

Ví dụ• Y tá A tiếp nhận việc chăm sóc một bệnh nhân tại

thời ñiểm giao ca. Bệnh nhân ñang nằm tại khugiường chăm sóc ñặc biệt không ở chỗ của mình, vì ñang ñược phục hồi vết thương.

• Y tá sắp hết ca hướng dẫn Y tá A về các ñặc ñiểmcủa giường bệnh ñặc biệt và cách ñiều khiển cácthiết bị. Y tá A có một phụ tá ñiều dưỡng B, ñượcphân công ñể hỗ trợ A trong ca trực.

• Khi Bệnh nhân gọi trợ giúp ñi vệ sinh, ñiều dưỡngB ñến giúp. Không may, cô không có mặt khihướng dẫn sử dụng giường ñặc biệt ñược thựchiện. Cô cố gắng ñiều khiển giường thấp xuốngñể bệnh nhân có thể ngồi dậy. Một vài ñộng tácñiều khiển sai làm cho giường bệnh dựng dốc lên. Bà B bị rơi khỏi giường và ngã xuống ñất.

Rất nhiều nguyên nhân của các lỗIcon ngườI xảy ra

• Thất bạI về liên lạc• Thiếu ñào tạo hiệu quả• Mất dần trí nhớ• Không quan tâm• Thiết bị ñược thiết kế kém• Mệt mỏi• Coi thường• ðiều kiện làm việc ồn ào• Các yếu tố môi trường và cá nhân khác

Những khám phá chính trongbáo cáo của IOM

• Sai sót xảy ra là do thất bạI hệ thống

• Hạn chế sai sót có nghĩa là thiết kếhệ thống chăm sóc an toàn hơn

• Các tổ chức, chứ không phảI cá nhânbác sỹ và y tá, kiểm soát những hệthống chăm sóc sức khoẻ

– Committee on Quality of Health Care in America. To Err is Human. Institute of Medicine, 1991

Mô hình sự cố về tổ chức

Văn hoá tổ chức&

Tập hợp

Những nhân tốgóp phần

Tác ñộng ñếnthực hành lâm sàng Nhiệm vụ Chướng ngại

vậtTai nạn

hay rắc rốibất ngờQuyết ñịnh

của Quản lývà Quy trình

tổ chức

Những ñiềukiện tạo ra sai

sót

Những ñiềukiện tạo ra vi

phạm

Sai sót

Vi phạm

Source: James T Reason

Mô hình fomat Thuỵ sỹ

Sự kết hợp hoàn hảo của cáctình huống

Vậy làm như thế nào ñể tăng cường chocác rào cản bảo vệ trước các sai sót?

• Tự ñộng khi phù hợp• Tiêu chuân hóa - giảm sự

phụ thuộc vào trí nhớ• Sử dụng bảng kiểm tra• Giảm số lượng các bước• ðưa các bước kiểm tra

bổ xung vào các qui trìnhcó nguy cơ rủi ro cao

“ Chúng ta không thể làm thay ñổIñiều kiện của con người, nhưng

chúng ta có thể thay ñổi ñiều kiệnlàm việc của con người”

– Reason J. BMJ 2000; 320:768-770.

Quản lý rủi roðiểm mấu chốt trong quản lý an toàn

– Trở thành một “cách sống nơi làm việc”

Ba bước của quản lý rủI ro

• Xác ñịnh nguy hạiXác ñịnh các nguy hạI, các loại tai nạn/sự kiện vàcon ngườI có nguy cơ rủI ro

• ðánh giá rủI roðánh giá sự nghiêm trọng, khả năng xảy ra và mứcñộ rủI ro

• Kiểm soát rủI roXác ñịnh và triển khai các biện pháp nhằm loạI bỏ, giảm và kiểm soát rủI ro

Quản lý rủi ro trong Hải quân Mỹ

Quản lý rủi ro trong Y học

• Một phương pháp nhằm cảI thiện việccung cấp dịch vụ y tế chất lượng và an toàn– ðặc biệt nhấn mạnh việc xác ñịnh các

trường hợp ñưa bệnh nhân ñến rủI ro củasự nguy hại

– Hành ñộng ñể hạn chế hoặc kiểm soátnhững rủI ro ñó

Kiểm tra hệ thống và qui trình thiết kế ñể giảm/loạIbỏ tiềm năng lặp lai

Nếu không ño lường ñược thì không thể quản lý ñược

Quản lý rủi ro cũng giống như quảnlý chất lượng, ñều dựa trên số liệu

Sai sót hay khả năng gây hại ñã ñượcngăn chặn trước khi sự việc xảy ra, không gây hại cho bệnh nhân.

Thương vong hoặc biến chứng dẫn ñếntàn tật, tử vong hay kéo dài thời giannằm viện và là hậu quả của dịch vụchăm sóc hơn là do quá trình bệnh

Bất kỳ sự kiện nào có thể gây hai, hay cókhả năng gây hại cho bệnh nhân vàkhách, hoặc gây ra hỏng hóc, mất mátthiết bị tài sản, có thể dẫn ñến than phiền.

1. Các qui trình có sai sót trong xác ñịnh bệnh nhân hoặc bộ phận cơ thể phẫu thuật2. Tắc mạch dẫn ñến hủy hoại não nghiêm trọng hay tử vong3. Việc truyền sai nhóm máu4. Bệnh nhân tự tử tại bệnh viện5. Bỏ quên dụng cụ hoặc vật liệu khác sau phẫu thuật, phải phẫu thuật lại6. Sai sót y tế dẫn ñến tử vong ñược xem là do cho dùng thuốc không ñúng cách7.Tử vong khi sinh nở hay tàn tật nghiêm trọng liên quan ñến quá trình sinh nở8. Giao nhầm trẻ sơ sinh9. Trường hợp khác

Báo cáo các trường hợp, sự kiên cótác ñộng xấu

Main Incident Page – Reporting Person

Báo cáo các trường hợp “cận sai sót”

Medicationerrors

Clinical incident:morbiditymrotality

surgical incident

Sharps injury Patient falls Complaints

RMS

Cat I or Cat II?Cat I Cat II

CMB and DQM informedwithin 6 H

SET

Root cause analysis byappointed team

Recommendationsreported to SET

Recommendationsimplemented?

HOD/Managers monitor toassure compliance withcorrective actions and

report back to RM

Operations informed toimplement

recommendations

DQM presents findings,recommendations, summary analysis,

and follow-up to RM, QC, reportsnumber of events quarterly per

department to QC as part of BSC

Report with investigation findingsand recommendations to Division

Chairman

Report to CMB, CEO, and DQM

Yes

No

Hệ thống quản lý rủI ro

Phân tích nguyên nhân gốc

Xem xét qui trình• Chuyện gì xảy ra?

• ðiều ñó xảy ra nhưthế nào?

• TạI sao lạI xảy ra?

• Chúng ta có thể làmgì khác?

ErrorProximate

Cause

SystemFactors

Phân tích nguyên nhân gốc

“MọI hệ thống ñược thiết kếhoàn hảo ñể ñạt ñược kếtquả. Nếu chúng ta muốncó kết quả tốt hơn, chúngta phảI thay ñổI ñiều gì ñótrong hệ thống của chúngta. ðể làm ñiều này, chúng ta cần phảI hiểu hệthống của chúng ta”

Don Berwick

Sơ ñồ qui trình ñơn giảnN

urse

/Pri

mar

yUn

itAss

ista

ntP

hys

icia

n

Pharmacy - Medication Order Management Process

Ph

arm

aci

st/T

ech

Draft 01/24/03

Legend OOpportunityProcess Decision Documentation Terminator Connection Point

Physician prescribesmedication order

Physician or RNtranscribes order ontoPhysician Order Sheet& places chart in rack

Ismed order a

STAT?

PUA or RN faxesOrder Sheet

to Pharmacy viaSTAT fax

RPh retrieves OrderSheets from fax, sorts

by unit/order type &processes STATs ASAP

RPh contactspatient's RN to

clarify order

No

Yes

Yes

RPh reviews &verifies allpatient info

DoesRPh need toreview Lab

results?

Yes

RPh accesses Labresults via HOM or

STAR

NoDoes order

requireclarification?

Is orderappropriate

& w/outcontraindication

?

RPh contactspatient's MD to

confirm or changeorder

No

Yes

Does RPh orSTAR

generate analert?

Yes

RPh reviewsalert

Does alertrequire RPhintervention

?

No

Yes

A

A

Does MDchangeorder?

No

Yes

Is medavailable viaAcuDose-

RX?

RN retrieves dosefrom AcuDose-RX

Yes

NoRPh entersorder into STAR

Pharmacy

ElectronicDocumentation

PUA or RN faxesPhysician Order

Sheet to PharmacyNo

No

Is doseavailable viaRobot-RX?

Tech deliversmeds to unit

RN retrieves medfrom med bins

Robot-RXprints bar-code

patient label

Robot-RX printspick-list for non-Robot-RX meds

Is doseneeded priorto Robot-RXdaily cartfill?

No

Yes

Robot-RXestablisheswork queue

Meds processed w/daily Robot-RX cartfill

Yes YesTech prepares

patient bins

Tech fills non-Robot-RX meds

Robot-RXscans bar-codepatient label &

fills doses

RPh verifiesTech-filled

meds

Is orderfor IV?

No

No

IV RPh verifiesTPN & Chemo

label against order

Yes

PUA pulls PhysicianOrder Sheet from

patient chart

Label prints inIV Room

IV RPh verifiesall dispensed IVs

Tech delivers IVsto unit

RPh sends CCSw/med for patient

chart

Physician

Nurse

Pharmacist

Kê thuốc Phân phát thuốc Cho dùng

ððóngóng góigói gi�nggi�ng nhaunhau v�v� hìnhhình th�cth�c, , màumàu vàvà t�t� ng�ng� gâygây nhàmnhàm l�nl�nThi�uThi�u ññàoào t�ot�o chocho nhânnhân viênviên

Sai sót khi kê ñơn

LiLiềềuu khôngkhông ññúúngng, , ttỷỷllệệ ddùùngng hohoặặcc thôngthôngtin tin khôngkhông ññúúngng

ViếtViết taytay khôngkhông rõrõ ràngràngViếtViết tắttắt khókhó hiểuhiểuSựSự kếtkết hợphợp khôngkhông thíchthích hợphợp

Rx

Ví dụ về cách viết tay

Công nghệ giúp giảm sai sót

Kiểm tra bằng máy tính các liềudùng hoá trị liệu

Máy tính tính toán diện tích bề mặt của cơthể, thể hiện cách tính toán, và hỏI lạI nếuxem ñã ñúng chưa

Liều dùng sau ñó ñược kiểm tra so vớI bảngliều dùng, vớI các giớI hạn hàng ngày vàhàng tuần

Nếu liều dùng bị quá, thì ñơn thuốc bị dừnglạI ñến khi nó ñược xem xét và thông qua

Năm chữ “ðúng”

•ðúng bệnh nhân

•ðúng thuốc

•ðúng liều

•ðúng lúc

•ðúng cách

ADE chiếm 19% số ca bị thương trongbệnh viện và tốn kém 2 tỷ ñô la MỹKết quả nghiên cứu- Giảm 17% số ca ADE có thể tránhñược- Giảm 84% sai sót trong kê thuốc- Giảm 23% sai sót trong kê liều dùng- Giảm 56% sai sót do dị ứng

GiảGiả ññịnhịnh mộtmột bệnhbệnh việnviện 650 650 gigiưườngờngbệnhbệnh vớIvớI hệhệ thốngthống hoạthoạt ññộngộng tốttốt cócóthểthể ngngăănn ngừangừa 500 ca ADE 500 ca ADE vàvà cứucứusốngsống khoảngkhoảng 36 36 mạngmạng ngngưườIờI mộtmộtnnăămmMộtMột ca ADE ca ADE cócó thểthể tránhtránh ñưñượcợc ttăăngngchi chi phíphí nằmnằm việnviện ttăăngng trungtrung bìnhbình$5857, $5857, vìvì vậyvậy cócó thểthể tiếttiết kiệmkiệm ñưñượcợckhoảngkhoảng 3 3 triệutriệu ñôñô la la MỹMỹ hànghàng nnăămm

(CPOE)Nhập ñơn thuốc của bác sỹ trên máy tính

Dữ liệu riêng biệt•Lab

•Vitals - I&Os

Các tài liệu•Lịch sử bệnh

•Tóm tắt khi ra viện

Hình ảnhthamchiếu

Một website của bác sỹ

Hỗ trợ quyết ñịnh y học

• Hướng dẫn, phác ñồ ñiều trị• Bộ các ñơn thuốc (cấu trúc sẵn)• Hệ thống chuyên viên trên cơ sở các qui ñịnh

– Nhắc nhở– Cảnh báo

• Kiểm tra ñơn thuốc– Ngân hàng dữ liệu việc dùng thuốc

• Cho phép chỉnh sửa thông tin• Thông tin bệnh nhân phù hợp

Leape LL., Berwick DM., Five Years After To Err Is Human: What Have We Learned? JAMA, May 18, 2005, 293 (19): 2384–90a D. W. Bates, J. M. Teich, J. Lee et al., "The Impact of Computerized Physician Order Entry on Medication Error Prevention," Journal of the American Medical Informatics Association 6 (July/August 1999): 13–21.b D. W. Bates and A. A. Gawande, "Improving Safety with Information Technology," New England Journal of Medicine 348 (June 19, 2003): 2526–34.c L. L. Leape, D. J. Cullen, M. D. Clapp et al, "Pharmacist Participation on Physician Rounds and Adverse Drug Events in the Intensive Care Unit," Journal of the American Medical Association 282 (July 21, 1999): 267–70.d S. N. Kucukarslan, M. Peters, M. Mlynarek, D. A. Nafziger, "Pharmacists on Rounding Teams Reduce Preventable Adverse Drug Events in Hospital General Medicine Units," Archives of Internal Medicine 163 (September 22, 2003): 2014–18.e L. Landro, "The Informed Patient: Hospitals Form 'SWAT' Teams to Avert Deaths," Wall Street Journal, December 1, 2004.f B. Sachs, Beth Israel Deaconess Medical Center, written communication, October 2004.g J. D. Rozich and R. K. Resar, "Medication Safety: One Organization's Approach to the Challenge," Journal of Clinical Outcomes Management 8 (October 2001): 27–34.h J. Whittington, written communication, March 2005.

Source: L. L. Leape and D. M. Berwick, "Five Years After To Err Is Human: What Have We Learned?" Journal of the American Medical Association 293 (May 18, 2005): 2384–90.

Viêm phổi do thông gió kém giảm 62%Qui ñịnh về thông gió

Giảm 90% sai sót y họcðốI chiếu thực hành dùngthuốc khi bệnh nhân ra viện

Giảm 50% các kết quả bất lợi do sinhnon

ðào tạo cho nhóm trong làmviệc và cung cấp dịch vụ

Số ca ngừng tim giảm 15%eCác nhóm phản ứng nhanh

Giảm 66% trường hợp bât lợi khi dùngsai thuốc

Dược sỹ quay vòng theonhóm

Giảm 81% sai sóta,bNhập ñơn thuốc trên máy tính

Kết quảCan thiệp

Hiệu quả y học của thực hành an toàn

Một số nguyên lý cơ bản củahạn chế sai sót

•MọI ngườI ñều mắc sai sót Con ngườIkhông ai hoàn hảo

•Các nhân viên y tế không ñến làm việcvớI ý ñịnh làm nguy hạI ñến bệnh nhânCác hệ thống cần ñược phát triển ñể mọI ngườIcó thể làm việc mà không mắc phảI sai sót.

•Hệ thống ña hợp bị thất bạiðơn giản hoá và tạo thêm các bướckiểm tra sẽ làm giảm sai sót