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規程に 定め る 様式
1
様式 第１
平成 年 月 日
全国 中小 企業 団体 中央 会会 長 大 村 功 作 殿茨城 県中 小企 業団 体中 央会会 長 渡 邉 武 殿 申請 者住 所（ 郵便 番号 、本 社所 在地 ）
氏 名（ 名称 、代 表者 の役 職及 び氏 名） ㊞
平成 ２７ 年度 補正 ものづくり・ 商業 ・サービス新 展開 支援 補助 金に係る補助 金交 付申 請書
ものづくり・ 商業 ・サービス新 展開 支援 補助 金交 付規 程第 ５条 第１ 項の規定 に基 づき 、上記 補助 金の交付 について下記 のとおり、補 助金 の交 付を受けたく関係 書類 を添 えて申請します。
記
１． 事業 計画 名 ※ 別 紙 「 （ ２ ） 事 業 内 容 「 １ ． 」 の 事 業 計 画 名 を 記 載 し て く だ さ い 。
２． 補助 事業 に要 する経費 、補 助対 象経 費及 び補 助金 交付 申請 額（１ ）補 助事 業に要する経 費 円（ 税込 み） 補 助事 業に要する経 費 円（ 税抜 き）（２ ）補 助 対 象 経 費 円（ 税抜 き）（３ ）補助 金交 付申 請 額 円（ 税抜 き）
３． 補助 事業 の内 容及 び補 助事 業に要する経 費の配分 別紙 補 助事 業計 画書 のとおり
（添 付書 類） ① 平 成２ ７年 度補 正 ものづくり・ 商業 ・サービス新 展開 支援 補助 金 に係 る補 助事 業計画書 （別 紙） ② その他 全国 中央 会及 び茨城 県地 域事 務局 が必 要と認める書 類（ 注 １ ） 申 請 書 の 用 紙 サ イ ズ は 原 則 と し て Ａ ４ 判 の 片 面 印 刷 と し 、 添 付 書 類 と と も に 提 出
し て く だ さ い 。
（ 注 ２ ） 上 記 の 提 出 に 加 え て 、 申 請 書 の 内 容 が 全 て 入 力 さ れ た 「 ｗ ｏ ｒ ｄ 」 の フ ァ イ ル を 、
電 子 媒 体 （ Ｃ Ｄ － Ｒ ） に 保 存 の う え 、 １ 部 提 出 し て く だ さ い 。
受付番号：
（様式第１の別紙－①：革新的サービス）補助事業計画書
（１）申請者の概要等
１． 申請 者の概要
企 業 名：
（ 法 人 番号 ※ ）
（ マ イ ナ ン バ ー （ 個 人 番 号 ） は
記 載 し な い で く だ さ い ）
代表 者の役職 及び氏名 ：
住 所： （〒 － ）
電話 番号 ： FAX 番号 ：
補 助 事 業 の 実 施 が 本 社 の 所 在 地 と 異 な る 場 合 の 実 施 場 所 （ 革 新 的 サ ー ビ ス の 開発、 提供 の拠 点となることが条 件です）住 所： （〒 － ）事業 所名 ：
電話 番号 ： FAX 番号 ：
【今 後の連絡 先】担当 者の役職 及び氏名 ：
担当 者の ：ﾒ ｰ ﾙ ｱ ﾄ ﾞ ﾚ ｽ資本 金 ( 出資 金 ) 万円 従業 員 人
主 た る 業 種 （ 日 本 標 準 産 業
分 類 、 中 分 類 ） 創業 ・設 立日
Ｍ・ Ｔ・ Ｓ・Ｈ 年 月 日
※ 法 人 の 場 合 は 、 法 人 番 号 を 記 載 し て く だ さ い 。 法 人 番 号 が な い 場 合 （ 個 人 事 業
主 等 ） は 「 な し 」 と 明 記 し て く だ さ い 。
２． 株主 等一 覧表 （平 成 年 月 日現 在）
主 な 株 主 又 は 出
資 者
（ 注 ） 出 資 比 率
の 高 い も の か ら
記 載 し 、 大 企 業
は 【 】 に ◎ を
記 載 し て く だ さ
い 。 ６ 番 目 以 降
は 「 ほ か ○ 人 」
と 記 載 し て く だ
さ い 。
株 主 名 又 は 出 資 者 名 所 在 地大 企
業
出 資
比 率 (％ )
① 【
％② 【
％③ 【
％④ 【
％⑤ 【
％
⑥ ほか 人
％
３． 役員 一覧 （監査役 を含む。 別紙 として添 付することも可能です）
役職 名 氏名 フリガナ
生年 月日男女別
会社 名注 . 他 社 と
兼 務 の 場 合
昭
和 ・
平 成
年 月 日
平成 年 月～平 成 年 月
平成 年 月～平 成 年 月①売上 高
② 経常利益
③ 当期利益
４ ． 経 営 状 況 表 （ 注 ） 直 近 ２ 期 分 の 実 績 を 記 載 し て く だ さ い 。 （単位：百万 円）
（２）事業内容（枠に収まらな い 場 合 は 、適宜広げて く だ さ い 。複数ページに なって も
結構で す ）
１．事業計画名（３０字程度） 本 事 業 で 取 り 組 む 対 象 分 野 と な る 業
種
（ 日 本 標 準 産 業 分 類 ・ 中 分 類 ）
２．事業計画の概要（１００字程度）
３．対象類型中 小 サ ー ビ ス 事 業 者 の 生 産 性 向 上 の た め の ガ イ ド ラ イ ン と の 関 連 性 （ 該 当 す る 項 目 に
を 付 し て く だ さ い 。 複 数 選 択 可☑ ）
○ 付加価値の向上□新規顧客層への展開 □商圏の拡大□独自性・独創性の発揮 □ブランド力の強化 □顧客満足度の向上□価値や品質の見える化 □機能分化・連携 □ＩＴ利活用〈Ⅰ〉
○効率の向上□サービス提供プロセスの改善 □ＩＴ利活用〈Ⅱ〉
４．事業類型（いずれか一方に を付してください）☑
□一般型□小規模型
５．事業の具体的な内容その１：革新的なサービスの創出・サービス提供プロセスの改善の具体的な取組内容
導入 する技術等について ※ 技 術 導 入 費 を 計 上 す る 場 合 、 記 載 し て く だ さ い 。
技術の指導者（ 所属先 名 称 及 び 役 職 ・ 氏
名 ）
導入 する技術の概 要技術指導者の専門分
野
専門家指導について ※ 専 門 家 経 費 を 計 上 す る 場 合 、 記 載 し て く だ さ い 。
専門家（ 所属先 名 称 及 び 役 職 ・ 氏
名 ）
指導の概 要 専門家の専門分野
その２：将来の展望（本事業の成果の事業化に向けて想定している内容及び期待される 効果） ○ 概 要
○ 事 業 計 画 （ 会 社 全 体 の 計 画 を 記 載 し て く だ さ い ） （ 単 位 ： 円 ）
直近期
末
( 年
月期 )
１ 年 後
( 年 月
期 )
２ 年 後
( 年 月
期 )
３ 年 後
( 年
月期 )
４ 年 後
( 年 月
期 )
５ 年 後
( 年
月期 )
① 売 上高② 営業利益③ 営 業 外 費用
経 常 利 益 ※
１ (② － ③ )伸 び 率（ ％ ） ※ ２
④ 人 件費⑤ 減 価 償 却費
付 加 価 値 額(②+④+⑤)伸 び 率（ ％ ） ※ ２
⑥ 設 備 投 資額 ※ ３
※１ 経常利益の算出は、営業外収益を含めません。 ※２ 伸び率は、直近期末を基準に計算してください。 ※３ 取得等をする設備の取得価額の合計額を記入してください。 ※４ 創業まもなく、直近期末欄に記入ができない場合は、１年後以降の計画（見通し）額を記入してください。
（３）これまでに補助金又は委託費の交付を受けた実績説明（ 申 請 中 の案件 を含む）
事 業 名 称 及 び 事 業 概
要
事 業 主 体 （ 関 係 省
庁 ・ 独 法 等 ）
実 施期間
補 助 ・委託額 万 円
テー マ 名
本 事 業 と の相違点 及
び
事 業化・収益化の見
込 み
（ 注 １ ） 本 事 業 を 含 め 、 経 済 産 業 省 そ の 他 の 省 庁 等 （ 各 々 に 関 連 し た 特 殊 法 人 等 の 外 郭 機
関 を 含 む ） に よ る 研 究 開 発 制 度 ・ 事 業 （ 補 助 ・ 委 託 額 ） に お い て 、 申 請 時 点 か ら
「 過 去 ５ 年 以 内 に 実 施 済 」 又 は 「 現 在 実 施 中 」 若 し く は 「 現 在 申 請 中 」 及 び 「 今 後
申 請 予 定 」 と さ れ て い る も の の う ち 、 本 事 業 計 画 と 類 似 し た 事 業 内 容 （ 同 一 実 施
企 業 の 関 与 又 は 同 一 の 技 術 シ ー ズ を 用 い る な ど ） と 思 わ れ る も の 又 は そ の 恐 れ が あ
る も の に つ い て 記 載 し て く だ さ い 。
（ 注 ２ ） 複 数 案 件 が あ る 場 合 は 案 件 ご と に 本 表 を 複 製 し て 作 成 し て く だ さ い 。
（４）経費明細表
（ 単 位 ： 円 ）
経 費 区 分
A BB×2/3 以
内
補 助 事 業 に 要 す る
経 費
補 助 対 象
経 費
補 助 金
交 付 申 請
額
積 算 基 礎 （ A. 税
込 み ）
（ 税 込
み ）
（ 税 抜
き ）
（ 税 抜
き ）
（ 税 抜
き ）
機 械 装 置 費 （ 単 価 ５
０ 万 円 以 上 ）
機 械 装 置 費 （ 単 価 ５
０ 万 円 未 満 ）
技 術 導 入 費
運 搬 費
専 門 家 経 費
合 計
（ 注 １ ） 費 目 を 使 用 す る 場 合 、 補 助 事 業 に 要 す る 経 費 欄 、 補 助 対 象 経 費 欄 及 び 補 助 金 交 付
申 請 額 欄 に 数 字 を 必 ず 記 入 し て く だ さ い
（ ０ 円 不 可 ） 。 ま た 、 未 使 用 費 目 は 削 除 し て 、 行 を 詰 め て く だ さ い 。
（ 注 ２ ） 「 一 般 型 」 「 小 規 模 型 」 い ず れ も 、 設 備 投 資 が 必 要 で す 。
（ 注 ３ ） 設 置 場 所 の 整 備 工 事 や 基 礎 工 事 に つ い て は 、 補 助 対 象 と し て 認 め て お り ま せ ん 。
（ 注 ４ ） 経 費 区 分 ご と に 、 事 業 に 要 す る 経 費 、 補 助 対 象 経 費 、 補 助 金 交 付 申 請 額 、 積 算 基
礎 （ 補 助 事 業 に 要 す る 経 費 ） を 記 入 し て
く だ さ い 。 な お 、 積 算 基 礎 に は 、 導 入 し よ う と す る 機 械 装 置 の 名 称 、 型 式 、 単 価 、 数
量 な ど 経 費 の 内 訳 を 記 載 し て く だ さ い 。
（ 注 ５ ） 合 計 の み で は な く 、 経 費 区 分 ご と に 記 載 し て く だ さ い 。
（ 注 ６ ） 「 補 助 事 業 に 要 す る 経 費 」 と は 、 当 該 事 業 を 遂 行 す る た め に 必 要 な 経 費 を 意 味
し 、 こ こ で は 消 費 税 を 加 算 し た 税 込 み 金 額
と 消 費 税 を 抜 い た 税 抜 き 金 額 を 併 記 し て く だ さ い 。
（ 注 ７ ） 「 補 助 対 象 経 費 （ 税 抜 き ） 」 と は 、 「 補 助 事 業 に 要 す る 経 費 （ 税 込 み ） 」 の
う ち で 補 助 対 象 と な る 経 費 に つ い て 、 消 費 税 を 差 し 引 い た 金 額 を 記 載 し て く だ さ い 。
な お 、 本 事 業 で 使 用 す る 汎 用 性 が あ り 目 的 外 使 用 に な り 得 る も の （ 例 え ば 、 事 務 用
の パ ソ コ ン ・ プ リ ン タ ・ タ ブ レ ッ ト 端 末 ・ ス マ ー ト フ ォ ン 及 び デ ジ タ ル 複 合 機 な
ど ） に つ い て は 「 補 助 事 業 に 要 す る 経 費 （ 税 込 み ） 」 と な り ま す が 、 補 助 対 象 外 で
あ る た め 、 「 補 助 対 象 経 費 （ 税 抜 き ） 」 に は な り ま せ ん 。
（ 注 ８ ） 「 補 助 金 交 付 申 請 額 （ 税 抜 き ） 」 は 、 「 補 助 対 象 経 費 （ 税 抜 き ） 」 の う ち で 補
助 金 の 交 付 を 希 望 す る 額 で 、 そ の 限 度 は 、 「 補 助 対 象 経 費 」 に 補 助 率 （ ２ ／ ３ ） を
乗 じ た 額 （ １ 円 未 満 は 切 捨 て ） を い い ま す 。
（５） 資金調達内訳 ＜事 業全 体に要する経 費調達一 覧＞ ＜補 助金 を受 けるまでの資 金＞
区 分 事 業 に 要 する 経 費( 円 )
資金調達先区
分
事 業 に 要 する 経 費
( 円 )
資金 の調達先
自 己 資 金
自 己 資 金
補 助
金
交 付 申 請
借 入 金
額
借 入 金
そ の 他
そ の 他
合 計 額
合 計 額
経理担当者の役職名・氏名 （ 注 ） 補 助 金 の 支 払 は 、 原 則 、 事 業 終 了 後 の 精 算 払 い と な り ま す の で 、 事 業 期 間 中 、 補 助
金 相 当 分 の 資 金 を 確 保 す る 必 要 が あ り ま す 。
（様式第１の別紙－②：ものづくり技術）補助事業計画書
（１）申請者の概要等
２． 申請 者の概要
企 業 名：
（ 法 人 番号 ※ ）
（ マ イ ナ ン バ ー （ 個 人 番 号 ） は
記 載 し な い で く だ さ い ）
代表 者の役職 及び氏名 ：
住 所： （〒 － ）
電話 番号 ： FAX 番号 ：
補 助 事 業 の実 施 が 本 社 の所 在 地 と異 なる 場 合 の実 施 場 所 （ 開 発 拠 点 があるこ とが条件 です）住 所： （〒 － ）事業 所名 ：
電話 番号 ： FAX 番号 ：
【今 後の連絡 先】担当 者の役職 及び氏名 ：
担当 者の ：ﾒ ｰ ﾙ ｱ ﾄ ﾞ ﾚ ｽ資本 金 ( 出資 金 ) 万円 従業 員 人
主 た る 業 種 （ 日 本 標 準 産 業
分 類 、 中 分 類 ） 創業 ・設 立日
Ｍ・ Ｔ・ Ｓ・Ｈ 年 月 日
※ 法 人 の 場 合 は 、 法 人 番 号 を 記 載 し て く だ さ い 。 法 人 番 号 が な い 場 合 （ 個 人 事 業
主 等 ） は 「 な し 」 と 明 記 し て く だ さ い 。
２． 株主 等一 覧表 （平 成 年 月 日現 在）
主 な 株 主 又 は 出
資 者
（ 注 ） 出 資 比 率
の 高 い も の か ら
記 載 し 、 大 企 業
は 【 】 に ◎ を
記 載 し て く だ さ
い 。 ６ 番 目 以 降
は 「 ほ か ○ 人 」
と 記 載 し て く だ
さ い 。
株 主 名 又 は 出 資 者 名 所 在 地大 企
業
出 資
比 率 (％ )
① 【
％② 【
％③ 【
％④ 【
％⑤ 【
％
⑥ ほか 人
％
３． 役員 一覧 （監査役 を含む。 別紙 として添 付することも可能です）
役職 名 氏名 フリガナ
生年 月日男女別
会社 名注 . 他 社 と
兼 務 の 場 合
昭
和 ・
平 成
年 月 日
平成 年 月～平 成 年 月
平成 年 月～平 成 年 月①売上 高
② 経常利益
③ 当期利益
４ ． 経 営 状 況 表 （ 注 ） 直 近 ２ 期 分 の 実 績 を 記 載 し て く だ さ い 。 （単位：百万 円）
（２）事業内容（枠に収まらな い 場 合 は 、適宜広げて く だ さ い 。複数ページに なって も
結構で す ）
１．事業計画名（３０字程度） 本 事 業 で取り組む対 象 分野と な る
業 種
（ 日 本 標 準 産 業 分 類 ・ 中 分 類 ）
２．事業計画の概要（１００字程度）
３．対象類型
下記技術との関連性（該当する項目に を付してください。複数選択可）☑
□デザイン □情報処理 □精密加工 □製造環境□接合・実装 □立体造形 □表面処理 □機械制御□複 合 ・ 新 機 能 材 料 □材 料 製 造 プ ロ セ ス □バイオ □測定計測
４．事業類型（いずれか一方に を付してください）☑
□一般型□小規模型
５．事業の具体的な内容その１：革新的な試作品開発・生産プロセスの改善の具体的な取組内容
導入 する技術等について ※ 技 術 導 入 費 を 計 上 す る 場 合 、 記 載 し て く だ さ い 。
技術の指導者（ 所属先 名 称 及 び 役 職 ・ 氏
名 ）
導入 する技術の概 要技術指導者の専門分
野
専門家指導について ※ 専 門 家 経 費 を 計 上 す る 場 合 、 記 載 し て く だ さ い 。
専門家（ 所属先 名 称 及 び 役 職 ・ 氏
名 ）
指導の概 要 専門家の専門分野
その２：将来の展望（本事業の成果の事業化に向けて想定している内容及び期待され る効果） ○ 概 要
○ 事 業 計 画 （ 会 社 全 体 の 計 画 を 記 載 し て く だ さ い ） （ 単 位 ： 円 ）
直近期
末
( 年
月期 )
１ 年 後
( 年 月
期 )
２ 年 後
( 年 月
期 )
３ 年 後
( 年
月期 )
４ 年 後
( 年 月
期 )
５ 年 後
( 年
月期 )
① 売 上高
② 営業利益③ 営 業 外 費用
経 常 利 益 ※
１ (② － ③ )伸 び 率（ ％ ） ※ ２
④ 人 件費⑤ 減 価 償 却費
付 加 価 値 額
(②+④+⑤)伸 び 率（ ％ ） ※ ２
⑥ 設 備 投 資額 ※ ３
※１ 経常利益の算出は、営業外収益を含めません。 ※２ 伸び率は、直近期末を基準に計算してください。 ※３ 取得等をする設備の取得価額の合計額を記入してください。 ※４ 創業まもなく、直近期末欄に記入ができない場合は、１年後以降の計画（見通し）額を記入してください。
（３）これまでに補助金又は委託費の交付を受けた実績説明（ 申 請 中 の案件 を含む）
事 業 名 称 及 び 事 業 概
要
事 業 主 体 （ 関 係 省
庁 ・ 独 法 等 ）
実 施期間
補 助 ・委託額 万 円
テー マ 名
本 事 業 と の相違点 及
び
事 業化・収益化の見
込 み
（ 注 １ ） 本 事 業 を 含 め 、 経 済 産 業 省 そ の 他 の 省 庁 等 （ 各 々 に 関 連 し た 特 殊 法 人 等 の 外 郭 機
関 を 含 む ） に よ る 研 究 開 発 制 度 ・ 事 業 （ 補 助 ・ 委 託 額 ） に お い て 、 申 請 時 点 か ら
「 過 去 ５ 年 以 内 に 実 施 済 」 又 は 「 現 在 実 施 中 」 若 し く は 「 現 在 申 請 中 」 及 び 「 今 後
申 請 予 定 」 と さ れ て い る も の の う ち 、 本 事 業 計 画 と 類 似 し た 事 業 内 容 （ 同 一 実 施
企 業 の 関 与 又 は 同 一 の 技 術 シ ー ズ を 用 い る な ど ） と 思 わ れ る も の 又 は そ の 恐 れ が あ
る も の に つ い て 記 載 し て く だ さ い 。
（ 注 ２ ） 複 数 案 件 が あ る 場 合 は 案 件 ご と に 本 表 を 複 製 し て 作 成 し て く だ さ い 。
（４）経費明細表
（ 単 位 ： 円 ）
経 費 区 分
A BB×2/3 以
内
補 助 事 業 に 要 す る
経 費
補 助 対 象
経 費
補 助 金
交 付 申 請
額
積 算 基 礎 （ A. 税
込 み ）
（ 税 込
み ）
（ 税 抜
き ）
（ 税 抜
き ）
（ 税 抜
き ）
機 械 装 置 費 （ 単 価 ５
０ 万 円 以 上 ）
機 械 装 置 費 （ 単 価 ５
０ 万 円 未 満 ）
技 術 導 入 費
運 搬 費
専 門 家 経 費
合 計
（ 注 １ ） 費 目 を 使 用 す る 場 合 、 補 助 事 業 に 要 す る 経 費 欄 、 補 助 対 象 経 費 欄 及 び 補 助 金 交 付
申 請 額 欄 に 数 字 を 必 ず 記 入 し て く だ さ い
（ ０ 円 不 可 ） 。 ま た 、 未 使 用 費 目 は 削 除 し て 、 行 を 詰 め て く だ さ い 。
（ 注 ２ ） 「 一 般 型 」 「 小 規 模 型 」 い ず れ も 設 備 投 資 が 必 要 で す 。
（ 注 ３ ） 設 置 場 所 の 整 備 工 事 や 基 礎 工 事 に つ い て は 、 補 助 対 象 と し て 認 め て お り ま せ ん 。
（ 注 ４ ） 経 費 区 分 ご と に 、 事 業 に 要 す る 経 費 、 補 助 対 象 経 費 、 補 助 金 交 付 申 請 額 、 積 算
基 礎 （ 補 助 事 業 に 要 す る 経 費 ） を 記 入 し て
く だ さ い 。 な お 、 積 算 基 礎 に は 、 導 入 し よ う と す る 機 械 装 置 の 名 称 、 型 式 、 単 価 、 数
量 な ど 経 費 の 内 訳 を 記 載 し て く だ さ い 。
（ 注 ５ ） 合 計 の み で は な く 、 経 費 区 分 ご と に 記 載 し て く だ さ い 。
（ 注 ６ ） 「 補 助 事 業 に 要 す る 経 費 」 と は 、 当 該 事 業 を 遂 行 す る た め に 必 要 な 経 費 を 意
味 し 、 こ こ で は 消 費 税 を 加 算 し た 税 込 み 金 額
と 消 費 税 を 抜 い た 税 抜 き 金 額 を 併 記 し て く だ さ い 。
（ 注 ７ ） 「 補 助 対 象 経 費 （ 税 抜 き ） 」 と は 、 「 補 助 事 業 に 要 す る 経 費 （ 税 込 み ） 」 の
う ち で 補 助 対 象 と な る 経 費 に つ い て 、 消 費 税 を 差 し 引 い た 金 額 を 記 載 し て く だ さ い 。
な お 、 本 事 業 で 使 用 す る 汎 用 性 が あ り 目 的 外 使 用 に な り 得 る も の （ 例 え ば 、 事 務 用
の パ ソ コ ン ・ プ リ ン タ ・ タ ブ レ ッ ト 端 末 ・ ス マ ー ト フ ォ ン 及 び デ ジ タ ル 複 合 機 な
ど ） に つ い て は 「 補 助 事 業 に 要 す る 経 費 （ 税 込 み ） 」 と な り ま す が 、 補 助 対 象 外 で
あ る た め 、 「 補 助 対 象 経 費 （ 税 抜 き ） 」 に は な り ま せ ん 。
（ 注 ８ ） 「 補 助 金 交 付 申 請 額 （ 税 抜 き ） 」 は 、 「 補 助 対 象 経 費 （ 税 抜 き ） 」 の う ち で 補
助 金 の 交 付 を 希 望 す る 額 で 、 そ の 限 度 は 、 「 補 助 対 象 経 費 」 に 補 助 率 （ ２ ／ ３ ） を
乗 じ た 額 （ １ 円 未 満 は 切 捨 て ） を い い ま す 。
（５） 資金調達内訳 ＜事 業全 体に要する経 費調達一 覧＞ ＜補 助金 を受 けるまでの資 金＞
区 分 事 業 に 要 する 経 費( 円 )
資金調達先区
分
事 業 に 要 する 経 費
( 円 )
資金 の調達先
自 己 資 金
自 己 資 金
補 助
金
交 付 申 請
借 入 金
額
借 入 金
そ の 他
そ の 他
合 計 額
合 計 額
経理担当者の役職名・氏名 （ 注 ） 補 助 金 の 支 払 は 、 原 則 、 事 業 終 了 後 の 精 算 払 い と な り ま す の で 、 事 業 期 間 中 、 補 助
金 相 当 分 の 資 金 を 確 保 す る 必 要 が あ り ま す 。
様式 第２
番 号平成 年 月 日
補助 事業 者代表 者 殿
全 国 中 小 企 業 団 体 中央 会
会 長 大 村 功 作 ㊞
茨城 県中 小企 業団 体中央会 会 長 渡 邉
武 ㊞
平成 ２７ 年度 補正 ものづくり・ 商業 ・サービス新 展開 支援 補助 金に係る補助 金交 付決定通知書
平成 年 月 日付 け文書をもって申 請のありました上 記補 助金 については、ものづくり・ 商業 ・サービス新 展開 支援 補助 金交 付規 程第６条 第２ 項の規定 に基 づき、下記 のとおり交付 することに決定したので、通知します。
記
１ . 補助 金の交付 の対 象となる事業 の内 容は、平 成 年 月 日付 け「 平成 ２７ 年度 補正ものづくり・商 業・ サー ビス新展 開支 援補 助金 に係 る補 助金 交付 申請 書（以下 交｢付申 請書 という。） 」記 載のとおりとする。｣
２ ．補 助事 業に要する経 費、 補助 対象 経費 及び補助 金交 付決定額 は、次のとおりとする。 補 助事 業に要する経 費 円（ 税込 み） 補 助事 業に要する経 費 円（ 税抜 き） 補 助 対 象 経 費 円（ 税抜 き） 補助 金交 付決定 額 円（ 税抜 き）
３ ．補 助対 象経 費の配分 及び配分 された経 費に対応する補助 金の額の区分 は、 補助 金交付申 請書 記載 のとおりとする。
４ ．補 助事 業者 は、 補助 金等 に係 る予算の執行の適正化に関 する法律（昭和３０年 法律第１ ７９号） （以下「適正化法 」という。） 、補 助金 等に係る予算の執行の適正化に関する法律施行令（昭和３０年政令第２ ５５ 号） 及びものづくり・ 商業 ・サービス新展開 支援 補助 金交 付規 程（ 平成 ２８年２ 月５ 日２ ７全 中発 第０２０５９号。以下 「交付規 程」 という。 ）で定めるところに従 うこと。
なお、 これらの規定 に違反する行為がなされた場合 、補 助事 業実 施期間中 及び補助
受付番号：
事業終了後において次の措置が講じられる場 合があるので留意すること。 （ １）適正化法 第１ ７条 第１ 項若しくは第 ２項 の規 定による交付決定 の取消し、第 １８
条第 １項 の規 定による補助 金等 の返還又 は第 １９条第 １項 の規 定による加算金の納付
（ ２）適正化法 第２９条 から第３ ２条 までの規 定による罰則 （ ３）相当 の期間補 助金 等の全部 又は一部 の交 付決定を行わないこと （ ４） 経済産業省及 び全国 中央 会、 茨城 県地 域事 務局 が所管する契約について、 一定期
間指名等 の対 象外とすること （ ５） 補助 事業 者等 の名 称及 び不正の内容 の公表
５ ．次に掲げる場合 には、計 画変更承認申 請を必要 とするので留意すること。 （ １） 補助 事業 の内 容を変更しようとするとき（補 助金 交付 規程 第９条に定める軽微な
変更を除く） 。 （ ２） 経費区分間で、補 助金 交付 申請 額の２０パーセントを超えて流用しようとすると
き。
６．上 記のほか、本 事業 の実 施に当たっては、 全国 中央 会及 び茨城 県地 域事 務局 の指示に従 うこと。
様式 第３ －１
平成 年 月 日
全国 中小 企業 団体 中央 会会 長 大 村 功 作 殿茨城 県中 小企 業団 体中 央会会 長 渡 邉 武 殿 申請 者住 所（ 郵便 番号 、本 社所 在地 ）
氏 名（ 名称 、代 表者 の役 職及 び氏 名） ㊞
平成 ２７ 年度 補正 ものづくり・ 商業 ・サービス新 展開 支援 補助 金に係る補助 事業 計画変更承認 申請 書
平成 年 月 日付 け 第 号 をもって交付決定 された上記の補助 事業 の内 容を下記 のとおり変更したいので、 ものづくり・ 商業 ・サービス新 展開支 援補 助金 交付 規程 第９条第 １項 の規 定に基づき下 記のとおり申 請します。
記
１． 事業 計画 名※ 補 助 金 交 付 申 請 書 と 同 じ 事 業 計 画 名 を 記 載 し て く だ さ い 。
２．変更の内 容
３ . 変更の理由
４．変更後の補助 事業 に要 する経費 、補 助対 象経 費及 び補 助金 の配 分額 別紙 新旧対比 表のとおり
（ 注 １ ） 変 更 の 理 由 及 び 内 容 は 、 で き る だ け 詳 細 に 記 入 し て く だ さ い 。
（ 注 ２ ） 本 様 式 は 、 日 本 工 業 規 格 Ａ ４ 判 と し て く だ さ い 。
（ 注 ３ ） 例 え ば 以 下 の 場 合 に は 、 計 画 変 更 承 認 申 請 を 必 要 と す る の で 留 意 し て く だ さ い 。
① 補 助 事 業 の 内 容 を 変 更 し よ う と す る と き （ 交 付 規 程 第 ９ 条 に 定 め る 軽 微 な 変 更
を 除 く ） 。
② 経 費 区 分 間 で 、 補 助 金 交 付 申 請 額 の ２ ０ パ ー セ ン ト を 超 え て 流 用 し よ う と す る
と き 。
受付番号：
③ 処 分 制 限 財 産 に 対 す る 抵 当 権 そ の 他 の 担 保 権 を 設 定 し よ う と す る と き 。
様式 第３ －１ の別 紙１ （新旧対 比表 ）
＜ 経 費 明 細 表 ＞
（ 事 業 者 名 ： ） （ 単 位 ： 円 ）
経 費 区 分
変 更 前 （ 交 付 決 定 額 ） 変 更 後
Ａ ＢＢ ×2/3
以 内Ａ Ｂ
Ｂ ×2/3
以 内
補 助 事 業 に 要 す
る 経 費
補 助 対
象
経 費
補 助 金
交 付 決
定 額
補 助 事 業 に 要 す
る 経 費
補 助 対
象
経 費
補 助 金
交 付 決
定 額
（ 税
込
み ）
（ 税
抜
き ）
（ 税
抜
き ）
（ 税 抜
き ）
（ 税 込
み ）
（ 税
抜
き ）
（ 税
抜
き ）
（ 税
抜
き ）
機 械 装 置 費
（ 単 価 50 万 円
以 上 ）
機 械 装 置 費
（ 単 価 50 万 円
未 満 ）
技 術 導 入 費
運 搬 費
専 門 家 経 費
合 計
（ 注 ） 未 使 用 費 目 （ 補 助 金 交 付 決 定 額 （ 変 更 前 及 び 変 更 後 ） ） 欄 に 数 値 （ 額 ） が 入 っ て い
な い も の ） は 削 除 し て 、 行 を 詰 め て く だ さ い 。
様式 第３ －２
平成 年 月 日
全国 中小 企業 団体 中央 会会 長 大 村 功 作 殿茨城 県中 小企 業団 体中 央会会 長 渡 邉 武 殿
申請 者住 所（ 郵便 番号 、本 社所 在地 ）
氏 名（ 名称 、代 表者 の役 職及 び氏 名） ㊞
平成 ２７ 年度 補正 ものづくり・ 商業 ・サービス新 展開 支援 補助 金に係る補助 事業 中止（廃止）承認 申請 書
平成 年 月 日付 け 第 号 をもって交付決定 された上記の補助 事業 を下 記のとおり中止（廃止）したいので、ものづくり・商 業・ サー ビス新展開 支援 補助 金交 付規 程第９条 第１ 項の規定 に基 づき下記 のとおり申請 します。
記
１． 事業 計画 名※ 補 助 金 交 付 申 請 書 と 同 じ 事 業 計 画 名 を 記 載 し て く だ さ い 。
２． 中止（廃止） の理由
３． 中止の期間
（ 注 １ ） 中 止 （ 廃 止 ） の 理 由 及 び 内 容 は 、 で き る だ け 詳 細 に 記 入 し て く だ さ い 。
（ 注 ２ ） 中 止 の 場 合 は そ の 期 間 を 記 入 し て く だ さ い 。
（ 注 ３ ） 本 様 式 は 、 日 本 工 業 規 格 Ａ ４ 判 と し て く だ さ い 。
受付番号：
様式 第３ －３
平成 年 月 日
全国 中小 企業 団体 中央 会会 長 大 村 功 作 殿茨城 県中 小企 業団 体中 央会会 長 渡 邉 武 殿
申請 者住 所（ 郵便 番号 、本 社所 在地 ）
氏 名（ 名称 、代 表者 の役 職及 び氏 名） ㊞
平成 ２７ 年度 補正 ものづくり・ 商業 ・サービス新 展開 支援 補助 金に係る補助 事業承継承認 申請 書
平成 年 月 日付 け 第 号 をもって交付決定 された上記の補助 事業 を下 記のとおり他 に承継させたいので、 ものづくり・ 商業 ・サービス新 展開支 援補 助金 交付 規程 第９条第 １項 の規 定に基づき下 記のとおり申 請します。
記
１． 事業 計画 名※ 補 助 金 交 付 申 請 書 と 同 じ 事 業 計 画 名 を 記 載 し て く だ さ い 。
２．承継の内 容
３．承継の理由
４．承継者の氏名 及び住所
５．承継に伴い補 助事 業の実施 体制、内 容等 で変更する事 項
６． 添付 資料 （ １）承継に関 する当事 者の契約書案の写し （ ２）承継者の経歴及び状況を示す事 業概 要書 （申 請者 の概 要書 とパンフレット） （ ３）承継者の誓約書（ 別紙 ） （ ４）承継者の登記 事項証明 書
受付番号：
（ ５）承継者の決算関係 書類 （直近２ 年分 ） （６） 役員 名簿 （ ７）承継者が現在 実施 している補助 事業 等に関する書 類（ 事業 名、 実施期間、テーマ
等） （ 注 １ ） （ ７ ） は 特 に 実 施 し て い な い 場 合 、 「 な し 」 と 記 載 し た 書 類 を 作 成 し て く だ
さ い 。
（ 注 ２ ） 補 助 事 業 者 同 士 で 事 業 期 間 内 に 事 業 承 継 す る 場 合 、 一 つ の 事 業 し か 実 施 で き
ま せ ん の で ご 注 意 く だ さ い 。
（ 注 ３ ） 本 様 式 は 、 日 本 工 業 規 格 Ａ ４ 判 と し て く だ さ い 。
様式 第３ －３ の別 紙
誓 約 書
平成 年 月 日
全国 中小 企業 団体 中央 会会 長 大 村 功 作 殿茨城 県中 小企 業団 体中 央会会 長 渡 邉 武 殿
承継者 住所 （郵 便番 号、 本社 所在 地）
氏 名 （名 称、 代表 者の役職 及び氏名 ） ㊞
平成 年 月 日付 け 第 号 をもって交付決定 された平成２ ７年 度補 正ものづくり・商 業・ サー ビス新展 開支 援補 助金 に係 る補 助事 業「○○○○（ 事業 計画 名） 」の承継に関 し、被承継者 が全国 中央 会及 び茨城 県地 域事 務局 に対 して有する一切の権利義務を平成○○年○月○日付 で承継し、当該補 助事 業を責任を持って続行し、その成果の事業化に努めることを誓約します。
（ 注 ） 本 様 式 は 、 日 本 工 業 規 格 Ａ ４ 判 と し て く だ さ い 。
＜参 考＞
番 号平成 年 月 日
補助 事業 者代表 者 殿
全 国 中 小 企 業 団 体 中央 会
会 長 大 村 功 作 ㊞
茨城 県中 小企 業団 体中央会 会 長 渡 邉
武 ㊞
平成 ２７ 年度 補正 ものづくり・ 商業 ・サービス新 展開 支援 補助 金に係る補助 事業 の○○○○承認通知書
平成 年 月 日付 け文書をもって承認申 請のありました標 記事 業の○○○○については、 これを承認することとしたので通知します。
受付番号：
様式 第４
平成 年 月 日
全国 中小 企業 団体 中央 会会 長 大 村 功 作 殿茨城 県中 小企 業団 体中 央会会 長 渡 邉 武 殿
申請 者住 所（ 郵便 番号 、本 社所 在地 ）
氏 名（ 名称 、代 表者 の役 職及 び氏 名） ㊞
平成 ２７ 年度 補正 ものづくり・ 商業 ・サービス新 展開 支援 補助 金に係る事故等報告書
平成 年 月 日付 け 第 号 をもって交付決定 された上 記の補助 事業において下記 のとおり事故等があったので、 ものづくり・ 商業 ・サービス新 展開 支援 補助金 交付 規程 第１ １条 の規 定により報告します。
記
１． 補助 事業 の進捗状況
２． 事故等の内容 及び原因
３． 事故等に対して採った措置
４． 補助 事業 の遂行及 び完了予定
（ 注 ） 本 様 式 は 、 日 本 工 業 規 格 Ａ ４ 判 と し て く だ さ い 。
受付番号：
様式 第５
平成 年 月 日
全国 中小 企業 団体 中央 会会 長 大 村 功 作 殿茨城 県中 小企 業団 体中 央会会 長 渡 邉 武 殿
申請 者住 所（ 郵便 番号 、本 社所 在地 ）
氏 名（ 名称 、代 表者 の役 職及 び氏 名） ㊞
平成 ２７ 年度 補正 ものづくり・ 商業 ・サービス新 展開 支援 補助 金に係る補助 事業遂行状況報告書
平成 年 月 日付 け 第 号 をもって交付決定 された上記の補助 事業 の遂行状況について、 ものづくり・ 商業 ・サービス新 展開 支援 補助 金交 付規程 第１ ２条 の規 定に基づき下 記のとおり報告します。
記
１． 事業 計画 名※ 補 助 金 交 付 申 請 書 と 同 じ 事 業 計 画 名 を 記 載 し て く だ さ い 。
２． 補助 事業 の実 施状況 （ 注 １ ） 具 体 的 に 記 述 し て く だ さ い 。
（ 注 ２ ） 当 初 の ス ケ ジ ュ ー ル に 対 し て 遅 延 し て い る か 否 か に つ い て 記 述 し て く だ さ い 。
遅 延 し て い る 場 合 は 、 そ の 理 由 を 記 述 し て く だ さ い 。
３． 経費 の支 出状況 別紙 のとおり
（ 注 ） 本 様 式 は 、 日 本 工 業 規 格 Ａ ４ 判 と し て く だ さ い 。
受付番号：
様式 第５ の別 紙
＜ 経 費 明 細 表 ＞
（ 事 業 者 名 ： ） （ 単 位 ： 円 ）
経 費 区 分
補 助 金
交 付 決
定 額
Ａ ＢＢ ×2/3以 内
積 算 基 礎 （ Ａ ：
税 込 み ）
補 助 事 業 に 要 し た
経 費
補 助 対
象
経 費
補 助 金
の 額
（ 税 込
み ）
（ 税 抜
き ）
（ 税 抜
き ）
（ 税 抜
き ）
機 械 装 置 費 （ 単
価 50 万 円 以
上 ）
機 械 装 置 費 （ 単
価 50 万 円 未
満 ）
技 術 導 入 費
運 搬 費
専 門 家 経 費
合 計
（ 注 １ ） 未 使 用 費 目 は 削 除 し て 、 行 を 詰 め て く だ さ い 。
（ 注 ２ ） 「 積 算 基 礎 」 は 、 「 補 助 事 業 に 要 す る 経 費 （ 税 込 み ） 」 に つ い て 単 価 や 旅 行 程 な
ど 経 費 の 内 訳 を 明 確 に 記 載 し て く だ さ い 。
様式 第６
平成 年 月 日全国 中小 企業 団体 中央 会会 長 大 村 功 作 殿茨城 県中 小企 業団 体中 央会会 長 渡 邉 武 殿 申請 者住 所（ 郵便 番号 、本 社所 在地 ）
氏 名（ 名称 、代 表者 の役 職及 び氏 名） ㊞
平成 ２７ 年度 補正 ものづくり・ 商業 ・サービス新 展開 支援 補助 金に係る補助 事業 実績報告書
上 記 補 助 事 業 を平 成 年 月 日 付 け で完了し たの で、 もの づく り・ 商 業 ・サー ビス新展 開支 援補 助金 交付 規程 第１ ３条 第１ 項の規定 により、 下記 のとおりその実績を報告します。
記
１． 交 付 決 定 平 成 年 月 日 付け 第 号
２ ． 事 業 計 画 の 変 更 平 成 年 月 日 付 け 第 号 （ 該 当 す る 場 合 記 入 ）
３． 補助 金交 付決定 額 円 （税 抜き）
４ ． 概算払受領年 月 日 平 成 年 月 日 （ 該 当 す る 場
合 記 入 ）
５ ． 概 算 払 受 領 済 額 円 （ 税 抜 き ）（ 該 当 す る 場 合 記 入 ）
６． 補助 事業 に要 した経費 円 （税 込み）
７． 補 助 対 象 経 費 円（ 税抜 き）
８． 補 助 金 の 額 円（ 税抜 き）
９． 事業 の実績報告 別紙 のとおり
受付番号：
（様 式第６の別紙 １－ ①： 革新 的サービス）
補助 事業 実績報告書
１． 事業 計画 名 ※ 補 助 金 交 付 申 請 書 と 同 じ 事 業 計 画 名 を 記 載 し て く だ さ い 。
２． 事業 実施期間 開始 平成 ２８年 月 日 完了 平成 ２８年 月 日
３． 補助 事業 の主 たる実施 場所 ※ 補 助 事 業 を 行 っ た 主 た る 実 施 場 所 の 住 所 ・ 事 業 所
名 を 記 載 し て く だ さ い 。
住 所： （〒 － ）
事 業所 名：
４． 実施 した事業 の概 要とその成果（１００文字程度 。詳細は７ . （１ ）で記載 してください）
５． 対象 類型中 小 サ ー ビ ス 事 業 者 の 生 産 性 向 上 の た め の ガ イ ド ラ イ ン と の 関 連 性 （ 該 当 す る 項 目 に☑を 付 し て く だ さ い 。 複 数 選 択 可 ）
○ 付加価値の向上□新規顧客層への展開 □商圏の拡大 □独自性・独創性の発揮 □ブランド力の強化 □顧客満足度の向上□価値や品質の見える化 □機能分化・連携 □ＩＴ利活用〈Ⅰ〉
○効率の向上□サービス提供プロセスの改善 □ＩＴ利活用〈Ⅱ〉
６． 事業 類型（いずれか１ つに を付 してください）☑
□一般型□小規模型
７． 実施 した補助 事業 の具体的 内容 とその成果（１ ）実 施した事 業の内容 及び得られた成果 （ 注 ） 技 術 的 課 題 と そ の 解 決 に つ い て 取 り 組 ん だ 内 容 を 含 め て 具 体 的 に 記 載 し て く だ
さ い 。
（２ ）購入した機械装置等
機械装置等名 活 用 方 法
（３ ）導入した技術等 の状況（ 注 ） 外 部 の 機 関 等 か ら の 技 術 指 導 を 受 け た 場 合 、 そ の 内 容 等 に 言 及 し 、 試 作 品 の 開
発 実 施 の 過 程 で 必 要 な 技 術 等 を ど の よ う に 手 立 て し た の か を 具 体 的 に 記 載 し て く だ
さ い 。
技術の指導者（ 所 属 先 名 称 及 び 役 職 ・ 氏
名 ）
技術の種 類及 び名 称（ 知 的 財 産 権 の 場 合 は 、 そ
の 種 類 、 許 可 年 月 日 、 許 可
番 号 を 含 む ）
契約金額
１日 当たりの単価 円 （税 抜き） 単価 円 （税 込み） 総額 円 （税 込み）
導入 した技術の概 要
技術指導者の専門分野
技術指導者の経歴
（４ ）専門家指導の名 称及 び内 容について
専門家（ 所 属 先 名 称 及 び 役 職 ・
氏 名 ）
契約金額
１日 当たりの単価 円 （税 抜き） 単価 円 （税 込み） 総額 円 （税 込み）
指導の概 要※ 記 入 で き な け れ ば 別 紙 に
専門家の専門分野
専門家の経歴
８． 補助 事業 の成果の事業化に向けて想定している内 容（ 注 １ ） 補 助 事 業 の 成 果 が 寄 与 す る と 想 定 し て い る 具 体 的 な ユ ー ザ ー 、 マ ー ケ ッ ト 及
び 市 場 規 模 等 に つ い て 、 現 在 の 市 場 規 模 も 踏 ま え た 内 容 に 改 め て 、 記 載 し て く だ
さ い 。
（ 注 ２ ） 補 助 事 業 の 成 果 の 価 格 的 ・ 性 能 的 な 優 位 性 の ほ か 、 事 業 化 見 込 み に つ い て 、
目 標 と な る 時 期 ・ 売 上 規 模 ・ 量 産 化 時 の 製 品 価 格 等 に つ い て 具 体 的 に 記 載 し て く
だ さ い 。 ま た 、 事 業 化 に 至 る ま で の 遂 行 方 法 や 想 定 ス ケ ジ ュ ー ル を 記 載 し て く だ
さ い 。
【補 助事 業終了後 ５年間の事業化スケジュー ル】
経過年
１年目 ２年目 ３年目 ４年目 ５年目（ 例 ） 市 場
調 査
（ 例 ） 追 加
開 発
（ 例 ） 設 備
投 資
（ 例 ） 生 産
（ 例 ） 販 売
（ 注 ） 「 経 過 年 数 」 と は 本 事 業 に よ る 補 助 事 業 終 了 後 の 経 過 年 数 を 示 し ま す 。
９．賃上げの実施状況結果について
賃上げの有無 有□ ・ 無□ （どちらかに ）☑
※ 賃 上 げ の 取 組 み を 表 明 し て い た 場 合 、 そ の 実 績 額 を 以 下 に お 示 し く だ さ い （ 別 紙
を 添 付 す る こ と も 可 ） 。
給 与 総 額 平 成 ２ ７ 年 度 ○ ○ ○ ○ 円 ⇒ 平 成 ２ ８ 年 度 ○ ○ ○ ○ 円
⇒ ○ ％ ア ッ プ
給 与 ア ッ プ 者 従 業 員 ○ 名 ／ ○ 名 中
１０．ＴＰＰ加盟国等への海外展開 について
海外展 開の有無 有□ ・ 無□ （どちらかに ）☑
※ Ｔ Ｐ Ｐ 加 盟 国 等 へ の 海 外 展 開 の 取 組 み を 表 明 し て い た 場 合 、 現 在 の 取 組 状 況 を 簡
単 に ま と め 以 下 に お 示 し く だ さ い （ 別 紙 を 添 付 す る こ と も 可 ） 。
国 名
現 在 の海外展 開 の取組状況
様式 第６の別 紙２
＜ 経 費 明 細 表 ＞
（ 事 業 者 名 ： ） （ 単 位 ： 円 ）
経 費 区 分
予 算 額 （ 交 付 決 定 額 ま た は 変 更
申 請 額 ）実 績 額
Ａ ＢＢ ×2/3
以 内Ａ Ｂ
Ｂ ×2/3
以 内
補 助 事 業 に 要
す る 経 費
補 助
対 象
経 費
補 助
金
交 付
決 定
額
補 助 事 業 に 要
し た 経 費
補 助
対 象
経 費
補 助
金 の
額
（ 税
込
み ）
（ 税
抜
き ）
（ 税
抜
き ）
（ 税
抜
き ）
（ 税
込
み ）
（ 税
抜
き ）
（ 税
抜
き ）
（ 税
抜
き ）
機 械 装 置 費 （ 単 価 50万 円 以 上 ）
機 械 装 置 費 （ 単 価 50万 円 未 満 ）
技 術 導 入 費
運 搬 費
専 門 家 経 費
合 計
（ 注 ） 未 使 用 費 目 （ 予 算 額 に お い て 、 当 初 （ 又 は 計 画 変 更 後 ） よ り 補 助 金 交 付 決 定 額 欄 に
数 値 （ 額 ） の な い も の ） は 科 目 と し て 使 用 で き ま せ ん の で 削 除 し て 、 行 を 詰 め て く
だ さ い 。
（様 式第６の別紙 １－ ②： ものづくり技術）補助 事業 実績報告書
１． 事業 計画 名 ※ 補 助 金 交 付 申 請 書 と 同 じ 事 業 計 画 名 を 記 載 し て く だ さ い 。
２． 事業 実施期間 開始 平成 ２８年 月 日 完了 平成 ２８年 月 日
３． 補助 事業 の主 たる実施 場所 ※ 補 助 事 業 を 行 っ た 主 た る 実 施 場 所 の 住 所 ・ 事 業 所
名 を 記 載 し て く だ さ い 。
住 所： （〒 － ）
事 業所 名：
４． 実施 した事業 の概 要とその成果（１００文字程度 。詳細は７ . （１ ）で記載 してください）
５． 対象 類型下記技術との関連性（該当する項目に☑ を付してください。複数選択可）
□デザイン □情報処理 □精密加工 □製造環境□接合・実装 □立体造形 □表面処理 □機械制御□複 合 ・ 新 機 能 材 料 □材 料 製 造 プ ロ セ ス □バイオ □
測定計測６． 事業 類型（いずれか１ つに を付 してください）☑
□一般型□小規模型
７． 実施 した補助 事業 の具体的 内容 とその成果（１ ）実 施した事 業の内容 及び得られた成果 （ 注 ） 技 術 的 課 題 と そ の 解 決 に つ い て 取 り 組 ん だ 内 容 を 含 め て 具 体 的 に 記 載 し て く だ
さ い 。
（２ ）購入した機械装置等
機械装置等名 活 用 方 法
（３ ）導入した技術等 の状況（ 注 ） 外 部 の 機 関 等 か ら の 技 術 指 導 を 受 け た 場 合 、 そ の 内 容 等 に 言 及 し 、 試 作 品 の 開
発 実 施 の 過 程 で 必 要 な 技 術 等 を ど の よ う に 手 立 て し た の か を 具 体 的 に 記 載 し て く だ
さ い 。
技術の指導者（ 所 属 先 名 称 及 び 役 職 ・ 氏
名 ）
技術の種 類及 び名 称（ 知 的 財 産 権 の 場 合 は 、 そ
の 種 類 、 許 可 年 月 日 、 許 可
番 号 を 含 む ）
契約金額
１日 当たりの単価 円 （税 抜き） 単価 円 （税 込み） 総額 円 （税 込み）
導入 した技術の概 要
技術指導者の専門分野
技術指導者の経歴
（４ ）専門家指導の名 称及 び内 容について
専門家（ 所 属 先 名 称 及 び 役 職 ・
氏 名 ）
契約金額１日 当たりの単価 円 （税 抜き）
単価 円 （税 込み） 総額 円 （税 込み）
指導の概 要※ 記 入 で き な け れ ば 別 紙 に
専門家の専門分野
専門家の経歴
８． 補助 事業 の成果の事業化に向けて想定している内 容（ 注 １ ） 補 助 事 業 の 成 果 が 寄 与 す る と 想 定 し て い る 具 体 的 な ユ ー ザ ー 、 マ ー ケ ッ ト 及
び 市 場 規 模 等 に つ い て 、 現 在 の 市 場 規 模 も 踏 ま え た 内 容 に 改 め て 、 記 載 し て く だ
さ い 。
（ 注 ２ ） 補 助 事 業 の 成 果 の 価 格 的 ・ 性 能 的 な 優 位 性 の ほ か 、 事 業 化 見 込 み に つ い て 、
目 標 と な る 時 期 ・ 売 上 規 模 ・ 量 産 化 時 の 製 品 価 格 等 に つ い て 具 体 的 に 記 載 し て く
だ さ い 。 ま た 、 事 業 化 に 至 る ま で の 遂 行 方 法 や 想 定 ス ケ ジ ュ ー ル を 記 載 し て く だ
さ い 。
【補 助事 業終了後 ５年間の事業化スケジュー ル】
経過年
１年目 ２年目 ３年目 ４年目 ５年目（ 例 ） 市 場
調 査
（ 例 ） 追 加
開 発
（ 例 ） 設 備
投 資
（ 例 ） 生 産
（ 例 ） 販 売
（ 注 ） 「 経 過 年 数 」 と は 本 事 業 に よ る 補 助 事 業 終 了 後 の 経 過 年 数 を 示 し ま す 。
９．賃上げの実施状況結果について
賃上げの有無 有□ ・ 無□ （どちらかに ）☑
※ 賃 上 げ の 取 組 み を 表 明 し て い た 場 合 、 そ の 実 績 額 を 以 下 に お 示 し く だ さ い （ 別 紙
を 添 付 す る こ と も 可 ） 。
給 与 総 額 平 成 ２ ７ 年 度 ○ ○ ○ ○ 円 ⇒ 平 成 ２ ８ 年 度 ○ ○ ○ ○ 円
⇒ ○ ％ ア ッ プ
給 与 ア ッ プ 者 従 業 員 ○ 名 ／ ○ 名 中
１０．ＴＰＰ加盟国等への海外展開 について
海外展 開の有無 有□ ・ 無□ （どちらかに ）☑
※ Ｔ Ｐ Ｐ 加 盟 国 等 へ の 海 外 展 開 の 取 組 み を 表 明 し て い た 場 合 、 現 在 の 取 組 状 況 を 簡
単 に ま と め 以 下 に お 示 し く だ さ い （ 別 紙 を 添 付 す る こ と も 可 ） 。
国 名
現 在 の海外展 開 の取組状況
様式 第６の別 紙２
＜ 経 費 明 細 表 ＞
（ 事 業 者 名 ： ） （ 単 位 ： 円 ）
経 費 区 分
予 算 額 （ 交 付 決 定 額 ま た は 変
更 申 請 額 ）実 績 額
Ａ ＢＢ ×2/3
以 内Ａ Ｂ
Ｂ ×2/3
以 内
補 助 事 業 に 要
す る 経 費
補 助 対
象
経 費
補 助
金
交 付
決 定
額
補 助 事 業 に 要
し た 経 費
補 助
対 象
経 費
補 助 金
の 額
（ 税
込
み ）
（ 税
抜
き ）
（ 税
抜
き ）
（ 税
抜
き ）
（ 税
込
み ）
（ 税
抜
き ）
（ 税
抜
き ）
（ 税
抜
き ）
機 械 装 置 費 （ 単 価 50万 円 以 上 ）
機 械 装 置 費 （ 単 価 50万 円 未 満 ）
技 術 導 入 費
運 搬 費
専 門 家 経 費
合 計
（ 注 ） 未 使 用 費 目 （ 予 算 額 に お い て 、 当 初 （ 又 は 計 画 変 更 後 ） よ り 補 助 金 交 付 決 定 額 欄 に
数 値 （ 額 ） の な い も の ） は 科 目 と し て 使 用 で き ま せ ん の で 削 除 し て 、 行 を 詰 め て く
だ さ い 。
＜費目別 支出 明細書＞
経費区分
事業 者名 ：
（ 注 １ ） 支 出 明 細 は 機 械 装 置 費 な ど 「 経 費 区 分 」 別 に 記 入 の こ と 。
（ 注 ２ ） 管 理 Ｎ ｏ ． ご と に 、 証 拠 書 類 を 整 備 し て く だ さ い 。
（ 注 ３ ） 単 価 の 項 目 に は 、 税 込 み 又 は 税 抜 き の 別 を 記 入 し て く だ さ い 。
（ 注 ４ ） 本 様 式 は 、 日 本 工 業 規 格 Ａ ４ 判 と し て く だ さ い 。
支払 支払先 内容および仕様等詳細年 月 日
1
管理No.
様式第７補助事業者名：
取得財産等管理台帳（取得財産等明細書）
区分 財産名 数量単価（円）
（税抜き）
金額（円）
（税抜き）取得年月日
保管場所および
設置場所
（所在地）
耐用年数（処分制限期間）
備 考類型・種類
（注４）
機械・装置・
工具・器具
（注１）対象となる取得財産等は、取得価格又は効用の増加価格が本交付規程第１８条第１項に定める処分制限額（単価５０万円（税抜き））以上の財産とします。
（注２）数量は、同一規格等であれば一括して記入して差し支えありません。単価が異なる場合は、分割して記入してください。
（注３）取得年月日は、検収年月日を記入してください。
（注４）機械装置等の活用分野として、ロボット、情報家電、自動車、医療・バイオ、産業機械、環境・エネルギー、航空宇宙、半導体、構造物、光学機器、鋼鉄、衣料生活資材、印刷情報記録、
食料品、化学工業、その他、の１６項目からお選びください。
（注５）本様式は、日本工業規格Ａ４判としてください。
43
様式 第８
番 号平成 年 月 日
補助 事業 者代表 者 殿
全 国 中 小 企 業 団 体 中央 会
会 長 大 村 功 作 ㊞
茨城 県中 小企 業団 体中央会 会 長 渡 邉
武 ㊞
平成 ２７ 年度 補正 ものづくり・ 商業 ・サービス新 展開 支援 補助 金に係る補助 金確定通知書
平成 年 月 日付 け文書をもって報告のありました上 記補 助金 については、ものづくり・ 商業 ・サービス新 展開 支援 補助 金交 付規 程第 １４ 条の規定 に基 づき、下 記のとおり確定 したので通知します。
記
１ ．補助 事業 に要 した経費 、補 助金確定 額及 び精算額 は、次のとおりとする。 補助 金交 付決定 額 円 （税 抜き） 補 助事 業に要した経 費 円 （税 込み） 補 助 金 確 定 額 円 （税 抜き） 概 算 払 済 額 円 （税 抜き） （ 該 当 す る 場 合 記
入 ）
精 算 額 円 （税 抜き）
（ 注 ） 概 算 払 を 行 い 、 補 助 金 の 返 納 を 求 め る 場 合 は 「 精 算 額 」 を 「 返 納 額 」 と し ま す 。
44
受付番号：
様式 第９－１
平成 年 月 日全国 中小 企業 団体 中央 会会 長 大 村 功 作 殿茨城 県中 小企 業団 体中 央会会 長 渡 邉 武 殿 申 請者 住所 （郵 便番 号、 本社 所在 地）
氏 名 （名 称、 代表 者の役職 及び氏名 ） ㊞
平成 ２７ 年度 補正 ものづくり・ 商業 ・サービス新 展開 支援 補助 金に係る補助 金概算払請求書
平成 年 月 日付 け 第 号 をもって交付決定 の通知があった上 記補 助金 について、ものづくり・商 業・ サー ビス新展 開支 援補 助金 交付 規程 第１５ 条の規定 に基 づき、別 紙を添えて下 記のとおり請求します。
記
１ ．補助 金概算払請求額 円（ 税抜き）
２ ．請求金額 内容 補助 金交 付決定額 円 （税 抜き） 今 回 請 求 額 円（税 抜き） 残 額 円（ 税抜き）
３． 概算払を必要 とする理由
４．振込 先金融機関名 、支店名 、預金の種別 、口座番 号及 び預金の名義 送金口座 名義 （ フリガナ ） 金融機関名 支店名 （ フリガナ ） 口座種類
受付番号：
口座番号
（ 注 ） 本 様 式 は 、 日 本 工 業 規 格 Ａ ４ 判 と し て く だ さ い 。
様式 第９－１ の別 紙
＜ 経 費 明 細 表 ＞
（ 事 業 者 名 ： ）（ 単 位 ：
円 ）
経 費 区 分
補 助 金
交 付 決
定 額
Ａ ＢＢ ×2/3以 内
積 算 基 礎
（ Ａ ： 税 込
み ）
補 助 事 業 に 要 し
た 経 費
補 助
対 象
経 費
補 助 金
の 額
（ 税 込
み ）
（ 税 抜
き ）
（ 税
抜
き ）
（ 税 抜
き ）
機 械 装 置 費 （ 単 価 50万 円 以 上 ）
機 械 装 置 費 （ 単 価 50万 円 未 満 ）
技 術 導 入 費
運 搬 費
専 門 家 経 費
合 計
（ 注 １ ） 未 使 用 費 目 は 削 除 し て 、 行 を 詰 め て く だ さ い 。
（ 注 ２ ） 「 積 算 基 礎 」 は 、 「 補 助 事 業 に 要 し た 経 費 （ 税 込 み ） 」 に つ い て 単 価 や 旅 行 程 な
ど 経 費 の 内 訳 を 明 確 に 記 載 し て く だ さ い 。
様式 第９－２
平成 年 月 日全国 中小 企業 団体 中央 会会 長 大 村 功 作 殿茨城 県中 小企 業団 体中 央会会 長 渡 邉 武 殿
申 請者 住所 （郵 便番 号、 本社 所在 地）
氏 名 （名 称、 代表 者の役職 及び氏名 ） ㊞
平成 ２７ 年度 補正 ものづくり・ 商業 ・サービス新 展開 支援 補助 金に係る補助 金精算払請求書
平成 年 月 日付 け 第 号 をもって補助 金額 の確定がなされた上記 補助 金について、 ものづくり・ 商業 ・サービス新 展開 支援 補助 金交 付規 程第１ ５条 の規 定に基づき、 下記 のとおり請求します。
記
１ ．補助 金精算払請求額 円（ 税抜 き）
２ ．補 助金 額確定内 容 補助 金交 付決定 額 円（ 税抜 き） 補 助 金 確 定 額 円（ 税抜き） 概 算 払 受 領 済 額 円（ 税抜き） 精 算 払 請 求 額 円（ 税抜き）
３ ．振込先 金融機関 名、 支店名、預金 の種 別、口座番号 及び預金 の名義 送金口座 名義 （ フリガナ ） 金融機関名 支店名 （ フリガナ ） 口座種類 口座番号
受付番号：
（ 注 ） 本 様 式 は 、 日 本 工 業 規 格 Ａ ４ 判 と し て く だ さ い 。
様式 第１０
平成 年 月 日※ 処 分 希 望 日 よ り 前 の 日 付 を 記 載
全国 中小 企業 団体 中央 会会 長 大 村 功 作 殿茨城 県中 小企 業団 体中 央会会 長 渡 邉 武 殿
申 請者 住所 （郵 便番 号、 本社 所在 地）
氏 名 （名 称、 代表 者の役職 及び氏名 ） ㊞
連 絡担 当者 （職 名及 び氏 名）
財産処分承認 申請 書
平成 ２７ 年度 補正 ものづくり・ 商業 ・サービス新 展開 支援 補助 金により取得した財産を、 下記 のとおり処分 したいので、 ものづくり・ 商業 ・サービス新 展開 支援 補助 金交 付規程 第１８条 第３ 項の規定 に基 づき、下 記のとおり申 請します。
記
１ . 取得財産 の品目及 び取得年 月日 品 目 ： ○○○○ ※ 実 績 報 告 書 提 出 時 の 「 取 得 財 産 等 管 理 台 帳 」 よ り 今
回 処 分 す る 機 械 ・ 設 備 を 抜 粋
取得年 月日 ： 年 月 日
２ ．取得価格及 び時価 取得価格 円（ 税抜 き） ※ 補 助 金 で 購 入 し た 処 分 す る 機 械 ・ 設 備 の 金 額 を 記 載
時 価 円（ 税抜 き） ※ 時 価 又 は 、 残 存 簿 価 相 当 額 等 の い ず れ か 高 い 額 を 記 載
３ ．納付金 額 円（ 税抜 き）
４ ．処分の方法
受付番号：
（例）廃棄
５ ．処分の理由 （例）本品は一次試作品であり、本品を改良し、二次試作品を完成 させた。 しかしな
がら、本品は非常に大 きな装置（サイズ 縦○× 横○× 高さ○） であり、 一次試作品は保管スペー スの確保 が困難である。そのため、廃棄処分 することとしたい。
（ 注 ） 本 様 式 は 、 日 本 工 業 規 格 Ａ ４ 判 と し て く だ さ い 。
様式 第１ １（２次公募では原 則適用なし）平成 年 月 日
（補 助事 業者 名を記載 ）補助 事業 者名代表 者名 殿
（成果無償譲渡（貸与・供与） 先名 を記 載） 申 請者 住所 （郵 便番 号、 本社 所在 地）
氏 名 （名 称、 代表 者の役職 及び氏名 ） ㊞
連 絡担 当者 （職 名及 び氏 名）
試作品等 （成果） 受領書
平成 ２７ 年度 補正 ものづくり・ 商業 ・サービス新 展開 支援 補助 金に係る成果について、ものづくり・ 商業 ・サービス新 展開 支援 補助 金交 付規 程第 １９条に基づき株 式会 社○○○○より無償譲渡 （貸与・ 供与）を受けました。 その取扱いについては、以下の事項 を遵守いたします。 また、本 受領書が当該補助 事業 の実績報告として茨城 県地 域事 務局 に提出 されることを了承いたします。
１ . 成果の取扱い 無償譲渡（無償貸与又は無償供与）
２ ．成果の名称 及び数量
３ ．期日 及び場所
４ ．無償譲渡（貸与又は供与）の目的
（例）○○○○（試作品） の性能評価
５ ．成果の用途 本 成果を、前項 の目的のためにのみ使用します。 本 成果の性能評価については、○○○○（ 補助 事業 者名 ）が実施 する補助 事業期間
内に、当該企 業に対して報告書 （別 紙＜様式指定 なし＞） として提 出します。 本 成果は、前項 の目的を逸脱した用途には使用 しません。
（ 注 ） 本 様 式 は 、 日 本 工 業 規 格 Ａ ４ 判 と し て く だ さ い 。
様式 第１ ２
平成 年 月 日※ 成 果 活 用 型 生 産 転 用 日 よ り 前 の 日 付 を 記 載
全国 中小 企業 団体 中央 会会 長 大 村 功 作 殿茨城 県中 小企 業団 体中 央会会 長 渡 邉 武 殿 申 請者 住所 （郵 便番 号、 本社 所在 地）
氏 名 （名 称、 代表 者の役職 及び氏名 ） ㊞
連 絡担 当者 （職 名及 び氏 名）
補助 事業 の成果を活用 して実施 する事業 に使用するための取得財産 の処分承認申 請書
平成 ２７ 年度 補正 ものづくり・ 商業 ・サービス新 展開 支援 補助 金により取得した財産を処分したいので、ものづくり・商 業・ サー ビス新展 開支 援補 助金 交付 規程 第１８条 第４項 の規 定に基づき、 下記 のとおり申請 します。
記
１ . 事業 計画 名 ※ 補 助 金 交 付 申 請 書 と 同 じ 事 業 計 画 名 を 記 載 し て く だ さ い 。
２ ．実 施した試作開 発の概要 とその成果
３ ．処分する財産（取得財産 等管理台帳より機械・装置を抜粋のこと）
受付番号：
財 産 名：
取 得 年 月 日 ： 平成 年 月 日
取 得 価 格： 円 （税 抜き）
時 価： 円 （税 抜き） ※ 時 価 又 は 、 残 存 簿 価 相 当 額 等 の い ず れ か 高 い 額 を 記 載
４ ．財産処分の方法 転 用（ 成果活用型生産転用）
５ ．財産処分の理由 （ 注 ） 機 械 装 置 等 取 得 財 産 の 生 産 転 用 に つ い て は 、 補 助 事 業 の 成 果 を 活 用 し て 実 施 す
る 事 業 で あ る こ と が 条 件 と な り ま す の で 成 果 活 用 の 内 容 等 を 含 め て 具 体 的 に ご 記
入 く だ さ い 。
６．誓約書 別紙 のとおり
（ 注 ） 本 様 式 は 、 日 本 工 業 規 格 Ａ ４ 判 と し て く だ さ い 。
様式 第１ ２の別紙
誓 約 書
平成 年 月 日※ 成 果 活 用 型 生 産 転 用 日 よ り 前 の 日 付 を 記 載
全国 中小 企業 団体 中央 会会 長 大 村 功 作 殿茨城 県中 小企 業団 体中 央会会 長 渡 邉 武 殿
申 請者 住所 （郵 便番 号、 本社 所在 地）
氏 名 （名 称、 代表 者の役職 及び氏名 ） ㊞
補助 事業 等の成果を活用して実 施する事 業に使用 するための取得財産の処分承認 申請書を提出 するにあたり、下 記事 項を遵守することを誓約いたします。
なお、これに違反もしくは相違のあった場合 には、当該申 請に係る承認 の無効、 補助金の返納等の処置をとられても、一切の異議の申 し立 てをいたしません。
記
１ ．平 成２ ７年 度補 正ものづくり・商 業・ サー ビス新展 開支 援補 助金 により取得した財産は、当該補 助事 業等 の成果を活用 して実施 する事業 にのみ転用いたします。
２ ．ものづくり・商 業・ サー ビス新展 開支 援補 助金 交付 規程 第１８条 第２ 項に定める期間中 に当該財産を再度処分 する場合 には、再申請 を行います。
（ 注 ） 本 様 式 は 、 日 本 工 業 規 格 Ａ ４ 判 と し て く だ さ い 。
※ 様 式第 １３ 、様 式第 １３ の別 紙は、「 平成 ２７ 年度 補正 ものづくり・ 商業 ・サービス新展 開支 援補 助金 事 業化状況報告・知的財産権等報告システム」 から入力 することにより、届け出 たこととします。
様式 第１ ３
平成 年 月 日
全国 中小 企業 団体 中央 会会 長 大 村 功 作 殿茨城 県中 小企 業団 体中 央会会 長 渡 邉 武 殿 申 請者 住所 （郵 便番 号、 本社 所在 地）
氏 名 （名 称、 代表 者の役職 及び氏名 ） ㊞
連 絡担 当者 （職 名及 び氏 名）
平成 ２７ 年度 補正 ものづくり・ 商業 ・サービス新 展開 支援 補助 金に係る事業化状況・知的財産権等報告書
事業 計画 名（ ）
平成 年 月 日付 け 第 号 をもって補助 金額 の確定がなされた上記 の補 助事 業に関し、平 成 年 度の事業化状況について、 ものづくり・ 商業 ・サービス新 展開 支援 補助 金交 付規 程第 ２０条第 １項 及び第２ １条 の規 定に基づき別紙 を添 えて下記 のとおり報告します。
記
１ . 事業化についての報告 ＜補 助事 業の実施 成果の事 業化等の有無＞ （１ ）補 助事 業の実施 成果の事 業化 有 無 （２ ）知的財産権等の譲渡 又は実施権の設定 有 無
（単位： 円）
補助事業に要した
補助金確定額
補助事業に係る本
補助事業に係る本
控除額
本年度までの補助
基準納付額
前 年度 まで の補 助
本年度納付額
備 考
受付番号：
経費 年度売上額
年度収益額
事業に係る支出額
事 業に 係る 全国 中央 会及 び茨 城県 地域 事務 局へ の累 積納 付額
(A) (B) (C) (D) (E) (F) (G)
２ ．知的財産権等についての報告 ＜知的財産権等の取得状況＞ （ １） 件 数 ※ 報 告 対 象 年 度 毎 の 出 願 ・ 取 得 年 数 で は な く 、 交 付 決 定 か ら 報 告 対 象 年 度 終 了 時 点
ま で に 出 願 中 ・ 取 得 済 み の 全 件 数 を 記 載
① 出 願 中 件、 ② 取得済み 件
（ ２） 内 容 （出願中 、取得済みにかかわらず、 （１ ）の件数ごとに記 入すること）
種類
出 願日
出願番号
出 願人
審査請求日
登録番号
技術内容
備考
（ 注 １ ） 種 類 欄 に は 、 特 許 権 ・ 実 用 新 案 権 ・ 意 匠 権 ・ 著 作 権 （ 著 作 権 の う ち プ ロ グ ラ ム
著 作 権 の 場 合 は 「 著 作 権 Ｐ 」 と す る 。 ） 等 の 種 類 を 記 入 し て く だ さ い 。
（ 注 ２ ） 外 国 特 許 の 場 合 は 、 種 類 の 先 頭 に 出 願 国 （ Ｐ Ｃ Ｔ ル ー ル に 準 拠 し た ア ル フ ァ
ベ ッ ト ２ 文 字 の 国 名 表 記 と す る 。 ） を 記 入 し て く だ さ い 。
（ 注 ３ ） 備 考 欄 に は 、 知 的 財 産 権 等 の 取 得 に 係 る 最 新 状 況 や 、 譲 渡 及 び 実 施 権 設 定 の 場
合 は 、 相 手 先 （ 名 称 ・ 住 所 ・ 電 話 ） 及 び 条 件 （ 契 約 日 ・ 契 約 期 間 ・ 金 額 等 ） を 具 体
的 に 記 入 し て く だ さ い 。
（ 注 ４ ） 本 様 式 は 、 日 本 工 業 規 格 Ａ ４ 判 と し て く だ さ い 。
様式 第１ ３の別紙
事業化状況等 の実態把握調査票（平 成 年 月 日～平成 年 月 日 ）
事業 者名 ：
１． 現在 の取組状況について
項 目 補 助金 交付 申請時※ １ 現 在 ※ １
（１ ）資 本金 万円 万円
（２ ）従 業員数 人 人
（３ ）総売上 高 万円 万円
（４ ）経常利益および付加価値額の算出
①営業利益 万円 万円
②営業外費 用 万円 万円
③ 経常利益（① －② ） ※
２
万円 万円
④ 人件 費 ※ ３ 万円 万円
⑤減価償却費 万円 万円
⑥ 付加価値額（ ①＋④＋⑤）
万円 万円
（５ ）現 在までの事業化に関する状況 事 業化 有 ／ 無 ← 該当する項目に○印 を付 してください。
※ 事 業化「有」を選択した事業 者は以下 のいずれかに を付 してください。☑
□ 第 １段階： 製品※ ４ の販売活動に関する宣伝等 を行っている □ 第 ２段階： 注文（契約）が取れている □ 第 ３段階： 製品※ ４ が１ つ以上販売されている □ 第 ４段階： 継続的 に販売実績はあるが利益は上がっていない □ 第 ５段階： 継続的 に販売実績があり利益が上 がっている
（ ※ １ ） 補 助 金 交 付 申 請 時 と 現 在 の 状 況 に つ い て 会 社 全 体 の 額 を 記 入 し て く だ さ い 。
（ ※ ２ ） マ イ ナ ス の 場 合 は ▲ を つ け て く だ さ い 。
（ ※ ３ ） 原 価 算 出 表 に 含 ま れ る 「 Ｃ ． 労 務 費 」 ＋ 販 売 費 及 び 一 般 管 理 費 に 含 ま れ る 「 人 件
費 」 （ 役 員 賞 与 ・ 手 当 ＋ 従 業 員 賞 与 ・ 手 当 ＋ 福 利 厚 生 費 ＋ 賄 費 ） を 算 出 し て く だ さ
い 。
（ ※ ４ ） 対 象 類 型 を 「 も の づ く り 技 術 」 で は な く 「 革 新 的 サ ー ビ ス 」 と し た 事 業 者 は 、 製
品 を サ ー ビ ス 等 に 読 み 替 え て 事 業 化 段 階 を 選 択 し て く だ さ い 。
２．継続試作 開発 の状況について ① 成果、 事業化の見通し等 について記入 してください。
② 補 助事 業に係る試作 開発 等の所要 経費 の推移について記 入してください。
年 度 総事 業費 自己負担 額 補助 金額
補助 事業 年度 （ 記 載 例 ）
16,200,000 6,200,000 10,000,000補助 事業終了後 １年目 16,200,000 0 ２年目 16,200,000 0 ３年目 16,200,000 0 ４年目 16,200,000 0 ５年目 16,200,000 0
（ ※ ） 自 己 負 担 額 は ０ 円 と 記 載 し て く だ さ い 。
３． 事業化に関する状況について
（１ ）補 助事 業の成果に基 づく製品の販売又 は譲渡（有・無）
（２ ）補 助事 業の成果に基 づき取得した知的財産権等 （特許権、実 用新案権若しくは意匠権）の譲渡 又は実施権の設定 （有・無）
（注 ）該当する項目に○印 を付 してください。いずれかに「有」を付した場 合は次表 を（※ ）にそって記 入してください。 その上で「補 助事 業に係る本年 度収益額 」の合計額 を交 付規 程様 式第 １３ 事業化状況・知的財産権等報告書 １． 事業化報告等 表中の「補 助事 業に係る本年 度収益額 （B ）」 に転記してください。
製品の名称（※ １）
販売金額（※ ２）
１個 当たり原価（※３）
販売数量（※ ４）
販売原価（※ ５）
補助 事業 に係 る本年度収益額（ ※６）
合 計
（ ※ １ ） 知 的 財 産 権 の 譲 渡 又 は 実 施 権 の 設 定 及 び 成 果 の 他 へ の 供 与 を 含 み ま す 。
（ ※ ２ ） 試 作 品 等 の 販 売 に よ る 年 間 の 売 上 額
（ ※ ３ ） 次 頁 「 原 価 計 算 書 」 に よ り 算 出
（ ※ ４ ） 製 品 の 年 間 の 販 売 数 量
（ ※ ５ ） 「 １ 個 当 た り 原 価 」 × 「 販 売 数 量 」 で 算 出
（ ※ ６ ） 「 販 売 金 額 」 － 「 販 売 原 価 」 で 算 出
（ ※ ７ ） 事 業 化 の 段 階 が 第 １ 段 階 ま た は 第 ２ 段 階 で あ っ て も （ 販 売 数 量 が ０ で も ） 、 製 品
を 製 造 し 販 売 金 額 が 決 ま っ て い る 場 合 は （ １ ） を 「 有 」 に し 、 本 欄 及 び 次 ペ ー ジ の
原 価 算 出 表 の 該 当 欄 に 記 入 し て く だ さ い 。
（ 注 ） 上 記 を 証 明 す る た め に 、 製 品 の 種 類 ご と に そ の 原 価 を 、 次 頁 に 示 す 「 当 該 事 業 の 原
価 算 出 表 」 を 作 成 し て 算 出 す る と と も に 、 当 該 期 の 損 益 計 算 書 を 添 付 し て く だ さ い 。
＜当該事 業の原価算出 表＞（ 製 品 の 名 称 ： ） （単位： 円）
項 目 当該事業 の原価
原価総額 当該事業 の原価算出根拠
Ａ． 原材料費①期首棚卸高② 当期仕入 高③期末棚卸高
④ 当期原材料費 （ ①＋② －③） 計
Ｂ．外注 加工費
Ｃ．労務 費① 基本給②諸手当、福利厚生費
③ 当 期 労 務 費 （ ① ＋ ② ） 計
Ｄ．工場 経費① 電力 費②燃料費③修繕費④消耗品費⑤ 保険料⑥減価償却費⑦ その他の経費
⑧ 工 場 経 費 （ ① ～ ⑦ ） 計
Ｅ． 当期製造費用（Ａ＋Ｂ＋Ｃ＋Ｄ ）
Ｆ．期首仕掛品棚卸高
Ｇ．期末仕掛品棚卸高
Ｈ． 当期製品製造原価（（Ｅ＋Ｆ） －Ｇ）
Ｉ．販売費及 び一般管理費
Ｊ．総原価（ Ｈ＋Ｉ）
Ｋ．総製造数量
Ｌ． 一 個 当 た り 原価（Ｊ ÷
Ｋ）（ 注 １ ） 原 価 算 出 根 拠 は 具 体 的 に 記 入 し て く だ さ い 。
（ 注 ２ ） 原 価 総 額 に つ い て は 補 助 事 業 者 の 損 益 計 算 書 又 は 部 門 （ 商 品 ） 別 原 価 な ど 、 原 価
算 出 根 拠 と な る 母 数 を 記 載 し て く だ さ い 。
＜参 考＞
番 号平成 年 月 日
（補 助事 業者 名） ( 受付 番号 )代表 者 殿
全 国 中 小 企 業 団 体 中央 会
会 長 大 村 功 作 ㊞
茨城 県中 小企 業団 体中央会 会 長 渡 邉
武 ㊞
平成 ２７ 年度 補正 ものづくり・ 商業 ・サービス新 展開 支援 補助 金に係る収益納付 について（補 助事 業終了年 度及 び補 助事 業終了後 第 年度 分）
ものづくり・ 商業 ・サービス新展 開支 援補助 金交 付規 程 第２０条 の規 定に基づき、貴社から提出 いただきました様 式第 １３ 「 平成 ２７ 年度 補正 ものづくり・ 商業 ・サービス新 展開支 援補 助金 に係 る事 業化状況・知的財産権等報告書 」により、収益額 を確認いたしました。 つきましては、同交 付規 程第 ２２ 条の規定 に基 づき、下 記のとおり収益納付をお願いいたします。
記
１． 補助 金確定額 （収益納付額 の上限額 ） 円（ 税抜き）２．収益納付 額（ 今回納付 いただく金額 ） 円（ 税抜き）３．収益納付累計 額（前回まで納付 いただいた金 額） 円（ 税抜き）４．差引補助 金確定額 （収益納付額 の上限残額） （１ －（ ２＋３） ） 円（税 抜き）
５．納付口座 名 義 ○○○中 小企 業団 体中 央会 （ ） （ﾌ ﾘ ｶ ﾞ ﾅ ﾏ ﾙ ﾏ ﾙ ﾏ ﾙ ﾁ ｭ ｳ ｼ ｮ ｳ ｷ ｷ ﾞ ｮ ｳ ﾀ ﾞ
）ﾝ ﾀ ｲ ﾁ ｭ ｳ ｵ ｳ ｶ ｲ 金融機関名 支店名 口座種 類 口座番 号
※ 振込手数料は、 補助 事業 者に負担 していただきます。
６．納付期限 本文書発信日より３０日以内７． お問合せ先 茨城 県地 域事 務局 担 当 ○○ 電 話： ＦＡＸ：
