LESIONE DEL CERCINE GLENOIDEO

Introduzione

Da quando i chirurghi ortopedici hanno cominciato ad utilizzare una piccola telecamera chiamata artroscopio per effettuare diagnosi e trattamenti per i problemi di spalla , sono state scoperte numerose condizioni patologiche nuove. Una di queste condizione rappresentata dalle lesioni di una piccola struttura allinterno della spalla chiamata labbro o cercine glenoideo. Le lesioni del cercine possono causare dolore e sensazione di instabilit della spalla. Queste lesioni possono anche essere difficili da diagnosticare

Questo guida inforamtiva aiuter a comprendere:

Cos' e dove si trova il cercine glenoideo o labbro

Quali sono i test che il suo medico potr effettuare per una diagnosi corretta

Cosa si pu fare per eliminare il dolore

Anatomia

Che cosa il cercine glenoideo?

La spalla costituita dallunione di tre ossa: la scapola, lomero, e la clavicola

CAVITA GLENOIDEA CERCINE LEGAMENTI GLENO OMERALI

Cavit glenoidea

Una parte della scapola chiamata glenoide, fa parte dellarticolazione scapolo omerale, e non ha una concavit accentuata, tanto da non corrispondere perfettamente alla grandezza della testa dellomero (la sfera). un po come se pensassimo ad una pallina da golf sopra il suo sostegno, perennemente instabile, a rischio di caduta. La natura, per ovviare a questo problema, ha costituito del tessuto fibroso lungo tutto il perimetro della glena, che genera cos una spalletta, aumentando la congruit articolare e permettendo alla glena di adattarsi meglio alla forma della testa dellomero. Si pu cos ben capire come, quando il cercine viene lesionato, la spalla possa perde la sua stabilit. A sostegno della componente ossea (glena) e cartilaginea (cercine) vi anche un tessuto di unione tra scapola e testa omerale che viene denominata capsula articolare. Questa circonda le due ossa come una stoffa elastica che presenza dei rinforzi robusti anteriori, inferiori e posteriori chiamati legamenti gleno omerali (superiore medio inferiore con banda di rinforzo anteriore e posteriore a forma di amaca).

La mobilit della spalla garantita dalla cosiddetta cuffia dei rotatori che formata dallunione di tendini di quattro muscoli: il sovraspinoso, il sottospinoso, il piccolo rotondo ed il sottoscapolare.I tendini connettono i muscoli alle ossa. I muscoli muovono le ossa trazionandole attraverso i tendini. La cuffia dei rotatori aiuta il sollevamento e la rotazione dellarto superiore. Una volta che il braccio sollevato, la cuffia dei rotatori, con la sua contrazione, permette anche di mantenere lomero ben compresso e centrato nella glenoide della scapola, aumentando ulteriormente la stabilit dellarticolazione.

SOTTOSPINOSO

SOVRASPINOSO

PICCOLO ROTONDO

Glena

omero

Borsa

Cuffia

Clavicola

Braccio sollevato

Il labbro glenoideo pu essere lesionato, come anche la capsula articolare ed i legamenti gleno-omerali o a seguito di un evento traumatico importante (lussazione scapolo omerale) o per un lavoro o attivit fisica ripetitiva logorante con il braccio al di sopra del piano della scapola (overuse syndrome) . Quando questo accade, il labbro comincia a rompersi. La rottura aumenta, e pu cos crearsi un flap di tessuto che si muove continuamente assieme ai movimenti dellarticolazione e continuare a lesionarsi sempre pi. Il flap pu essere causa di dolore durante i movimenti della spalla. I legamenti gleno omerali che sono ancorati al cercine glenoideo concorrono al mantenimento della stabilit della spalla ma con minore efficacia. Per tale motivo quando vi solo lesioni del labbro, la spalla spesso diventa instabile

La tiipica lesione che si riscontra nelle lesioni del cercine la lesione di Bankart dallautore che per primo la descrisse, e consiste in un distacco del cercine glenoideo dalla superficie cartilaginea della glenoide (80% dei casi). Alcune volte resiste il legame labbro cartilagine e si distacca un parte dellosso, per cui viene chiamata lesione di Bankart ossea (3% dei casi)

Altre volte pu accadere che si distacchi il periostio assieme al cercine con una medializzazione dello stesso, e tale lesione pu accadere in modo acuto o cronico e viene definita lesion ALPSA

Bankart ossea 3%

Bankart capsulolegamentosa 80%

ALPSA acuta ALPSA CRONICA

Cause

Cosa causa una lesione del cercine?

Le lesioni del cercine sono spesso causate da un trauma diretto sulla spalla, come anche indirettamente per cadute sul palmo della mano, con conseguente lussazione (perdita dei rapporti articolari tra le ossa) o sublussazione (perdita parziale dei rapporti articolari); le lesioni del cercine sono raramente isolate, pi spesso sono associate a lesioni capsulo legamentose e, come gi detto, possono essere causate anche da un sovraccarico continuo dell'articolazione, una condizione chiamata overuse, soprattutto in atleti di sport overhead o lavoratori manuali. Un cercine lesionato pu portare ad una instabilit di spalla ossia ad una variazione del centro di rotazione della testa omerale nella glena. Il conseguente movimento anomalo che si viene cos a creare causa un danno addizionale al cercine stesso, e con il passare del tempo alle strutture vicine, incluse le ossa, i legamenti e la cartilagine articolare. Una spalla potrebbe in tal modo sublussarsi o lussarsi ripetutamente anche per movimenti banali (spalla instabile).

Il tendine bicipitale si inserisce sulla parte superiore del labbro. Il bicipite un grande muscolo del braccio. I traumi sportivi o alcuni sport che prevedono alte richieste funzionali associati a movimenti stereotipati oltre il livello della spalla possono causare lesioni del cercine, come per esempio negli sport di lancio dove il tendine bicipitale trazione bruscamente il cercine superiore durante il gesto atletico. In particolare i lanciatori di baseball sono stati studiati a lungo ed ad essi possono essere assimilati tutti gli altri sportivi che eseguono gli stessi gesti atletici (tennis, pallanuoto, pallavolo, pallamano, etc.). In questi soggetti le lesioni labrali avvengono sia in fase di caricamento che in fase di rilascio perch il tendine bicipitale si torce e traziona in maniera forzata e anomala, ripetutamente, la parte apicale del labbro. I sollevatori di peso possono avere problemi simili quando spingono pesi al di sopra della testa. I golfisti possono lacerare il loro cercine se la loro mazza colpisce il terreno durante lo swing, e cos via.

MUSCOLO E TENDINI BICIPITALI

Sintomi

Che sintomatologia determina una lesione del cercine?

Il sintomo principale causato da una lesione del labbro dolore acuto o una sensazione di schiocco durante alcuni movimenti della spalla. Ci potrebbe essere seguito da un vago dolore che si pu protrarre per diverse ore o anche giorni. In altri casi, la lesione potrebbe anche non essere avvertita. La spalla instabile dovuta ad un danno del cercine potrebbe essere percepita con una sensazione di allentamento, come se scivolasse via da sola, senza controllo, in alcuni movimenti.

Diagnosi

Quali test dovr fare il mio medico?

Il suo medico potrebbe sospettare una lesione de cercine basandosi sulla sua storia clinica, sulla dinamica delleventuale infortunio, sulla tipologia della localizzazione ed intensit del dolore.

Durante lesame obiettivo, ci sono diversi test e movimenti della spalla che possono dare molte indicazioni e riprovocare i suoi sintomi.

Le lesioni del cercine sono difficili da interpretare e notare, soprattutto per chi non abituato ad osservare queste lesioni; anche un esame strumentale come la risonanza magnetica (RMN) talvolta pu essere male interpretata. La scansione in risonanza magnetica una speciale immagine che usa onde magnetiche per mostrare i tessuti della spalla in strati, ed molto efficace nel mostrare i tessuti molli della spalla ed anche in parte le componenti ossee.

Le lesioni del cercine potrebbero anche essere studiate usando scansioni di tomografia computerizzata (TC) con mezzo di contrasto. La TC un esame che usa raggi Rx-computerizzati per mostrare gli strati della spalla. I tessuti molli per non vengono evidenziati cos bene come con la RMN, ma con lutilizzo del mezzo di contrasto in articolazione, si pu ottenere un buon risultato con una visione indiretta della lesione, che non viene visualizzata direttamente ma attraverso il liquido di contrasto che, una volta introdotto in articolazione, passa attraverso la lesione stessa andando oltre il perimetro dellarticolazione. Il mezzo di contrasto quindi evidenzia il contorno del cercine.

La freccia indica il distacco del cercine dalla glenoide

Comunque, le scansioni RMN e TC possono non risultare cos accurate nel rilevare lesioni labrali. La conferma della lesione pu essere estremamente difficile. Un chirurgo potrebbe aver bisogno di guardare allinterno dellarticolazione usando un artroscopio a scopo diagnostico (artroscopia diagnostica). Lartroscopio una micro telecamera ad altissima risoluzione che venendo inserita allinterno dellarticolazione attraverso un foro, permette la visualizzazione dei tessuti e le loro degenerazioni/lacerazioni/rotture.

Il chirurgo pu cos vedere limmagine dellarticolazione e delle sue strutture su un monitor esterno

Trattamento

Quali sono le opzioni terapeutiche disponibili?

Conservativo

Lobiettivo principale del suo medico sar controllare il dolore e linfiammazione. Il trattamento iniziale per gestire il dolore , di solito, riposo e farmaci antiinfiammatori. Potrebbero essere suggerite iniezioni locali di cortisone soprattutto se il dolore non controllabile. Il cortisone un forte aniinfiammatorio, che garantisce sollievo, bench i suoi effetti siano temporanei e talvolta lesivi dei tessuti molli. Ecco perch il nostro gruppo, nella pratica clinica, non esegue quasi mai pi di tre infiltrazioni a base di corticosteroidi.

Il medico potr inoltre programmare un percorso riabilitativo fisico con laiuto di un fisioterapista. Il primo trattamento cercher di ridurre il dolore e linfiammazione utilizzando sia il caldo che il freddo. Trattamenti manuali e diversi tipi di esercizi saranno adottati per migliorare il range di movimento della spalla e potr agire anche sulle articolazioni e sui muscoli vicini.

Completato il recupero articolare, dovr iniziare esercizi di rinforzo muscolare per aumentare la forza ed il controllo della cuffia dei rotatori e dei muscoli interscapolari. Il suo terapista la aiuter a rinforzare questi muscoli ed a mantenere la testa omerale centrata nella glenoide. Questo aumenter la stabilit della spalla ed aiuter a muoverla senza attrito durante le sue attivit.

Potrebbe aver bisogno dei cicli di fisioterapia dalle quattro alle sei settimane. La maggior parte dei pazienti su cui sufficiente intervenire con questa terapia, sono in grado di ritornare alle loro precedenti attivit in questo periodo di tempo.

Trattamento Chirurgico Artroscopico

Se i suoi sintomi non scompaiono, anzi aumentano, pu essere necessario ricorrere ad un intervento chirurgico. Il trattamento chirurgico per queste patologie in continua evoluzione e miglioramento e pu consistere in:

lesone del cercine

Verticali incomplete

A Flap

A Flap

Posizione semiseduta Accessi Artroscopici

Posizione Laterale Visione Artroscopica

Artroscopia con debridement del cercine

Quando la lesione molto piccola, magari incompleta ma il movimento non migliora e con esso la sintomatologia, un intervento che preveda, in artroscopia, semplicemente la rimozione del tessuto lacerato e non pi vitale ed un lavaggio della articolazione, pu rivelarsi efficace nel combattere linfiammazione ed il dolore.

Omero

Ottica

Artroscopia con riparazione del cercine

Ancorette

in sede

Ancoretta

Labbro sezionato

Quando vi una lesione del cercine, la spalla pu diventare instabile. In questo caso, la lesione del cercine necessita di riparazione. Le nuove tecniche artroscopiche permettono di posizionare delle piccole viti di materiale riassorbibile di circa 3 mm di grandezza (ancoretta), a cui sono collegati dei fili di sutura che permettono di riparare e ricostruire il cercine lesionato.

Ancorette in sede e labbro riparato

filo

Ancoretta

Cercine

Cartilagine

Osso

Vi una grande variabilit di queste ancore, la maggior parte di queste viene avvitata nellosso e, attraverso i fili di sutura, permettono di riposizionare il labbro nella collocazione anatomica, in modo da condurre ad una cicatrizzazione e guarigione della lesione.

Trattamento chirurgico a cielo aperto

Lutilizzo della chirurgia aperta viene utilizzata pi raramente oggigiorno, ed il nostro gruppo non stato mai costretto ad oggi a ricorrere a questa evenienza. Le tecniche artroscopiche sono diventate sempre pi raffinate e precise ed attualmente rappresentano il trattamento di elezione. Se viene comunque scelta la tecnica chirurgica aperta, il chirurgo dovr effettuare una incisione nella parte anteriore della spalla. Questo potr condurre ad un pi lungo periodo riabilitativo successivamente.

Riabilitazione

Cosa deve aspettarsi dopo il trattamento?

Riabilitazione non chirurgica

Il trattamento non chirurgico richiede un protocollo riabilitativo specifico che potr seguire un periodo pi o meno lungo di immobilizzazione. Alcune evidenze suggeriscono che linstabilit della spalla pu portare ad un peggioramento della lesione del cercine. Lo scopo della fisioterapia sar quello di rinforzare i muscoli della cuffia dei rotatori per rendere la spalla pi stabile dopo aver reso il suo movimento fluido e completo. Allinizio far esercizi con il fisioterapista e con un successivo programma domiciliare di esercizi in grado di mantenere i muscoli tonici ed elastici. Questo pu aiutare ad evitare ulteriori problemi in futuro.

Riabilitazione post - chirurgica

La riabilitazione post chirurgica pi complessa e specifica. Sar necessario immobilizzare la spalla in tutore specifico dai 20 ai 30 giorni a seconda del tipo di intervento eseguito e delle caratteristiche della lesione riscontrata. In relazione al tipo di procedura chirurgica utilizzata, probabilmente potr rendersi necessaria una riabilitazione fisioterapica per 2 o 3 mesi, e la completa guarigione potr ottenersi in tre mesi, per soggetti con esigenze di vita lavorativa e di relazione che non richiedano grossi impegni fisici, mentre per gli atleti agonisti e per lavori con alte richieste funzionali, la completa guarigione avviene mediamente in sei/nove mesi.

E molto importante mobilizzare la spalla appena possibile, ma questo deve essere bilanciato con la necessit di garantire la guarigione del tessuto. I primi trattamenti fisioterapici saranno finalizzati al controllo del dolore ed alla riduzione del gonfiore della spalla. Alcuni esercizi specifici che non prevedono il movimento del braccio potranno aiutare a mantenere il tono muscolare (esercizi isometrici). Il ghiaccio pu aiutare molto nel controllo del dolore e del gonfiore. Il terapista pu anche effettuare massaggi o altri trattamenti manuali per ridurre lo spasmo muscolare ed il dolore.

Dopo la riparazione chirurgica del cercine, e dopo la rimozione del tutore, il protocollo riabilitativo prevede esercizi prevalentemente passivi. Questi esercizi garantiranno alla spalla una mobilizzazione precoce da parte del fisioterapista, senza che i muscoli si contraggano rimanendo quindi rilassati. Il terapista muover delicatamente la spalla ed effettuer esercizi di stretching del braccio. Potr imparare come eseguire gli esercizi a domicilio.

I movimenti attivi cominceranno dalla sesta settimana postoperatoria. Esercizi attivi su tutti i piani possono aiutare a guadagnare il range di movimento ed ad aumentare la forza muscolare. Questi esercizi fanno lavorare i muscoli senza stressare larticolazione che ancora in guarigione.

Intorno alla decima/dodicesima settimana, si potranno iniziare esercizi pi intensi di rinforzo muscolare. Questi esercizi aumenteranno la forza ed il controllo della cuffia dei rotatori, ed aiuteranno a mantenere centrata la testa omerale allinterno dellarticolazione e ad aumentare la stabilit della spalla. Una spalla pi forte e pi stabile aiuta a mantenere centrata la testa omerale nellarticolazione durante tutte le attivit.

Specifici protocolli riabilitativi potranno essere impiegati soprattutto per chi pratica sport a livello agonistico, per chi volesse potenziare una specifica branca sportiva o per lavoratori ad alto impegno funzionale. Tali esercizi tenderanno ad ottenere un miglioramento del gesto atletico.