Primer Par CranealEl nervio olfatorio u olfativo (nervis olfactorius) es el primero y más corto de los pares craneales. Su exploración se realiza mediante la identificación de sustancias aromaticas.El I par craneal no se explora por rutina, al menos que el paciente lo requiera.

OrigenSu origen aparente es la cara superficial del bulbo olfativo.Su origen real son las células olfativas de la mucosa pituitaria

TrayectoAtraviesa por los agujeros de la lámina cribosa en haces amielínicos (aproximadamente 20 a cada lado) rodeados por extensiones digitiformes de duramadre y aracnoides, formando estas una especie de neurilema.Llegan a los glomérulos del bulbo olfatorio y la cintilla olfatoria, que sale de este. Se divide en dos ramas, una medial que se dirige al área subcallosa y paraolfatoria y una rama lateral que llega hasta el uncus en la circunvolución del hipocampo. El nervio es puramente sensorial. Cabe señalar que dicha vía, la de la olfacción, es la única que no pasa por el tálamo.En el nervio olfatorio, estas prolongaciones cilindroaxiales se remontan hacia la

cavidad craneal, constituyendo los nervios olfatorios. Estos nervios, que son los homólogos de las raíces posteriores de los nervios raquídeos, atraviesan de abajo hacia arriba los agujeros de la lámina crisbosa, llegando al cráneo y penetran inmediatamente en el espesor del bulbo olfatorio.El bulbo olfatorio es una pequeña masa nerviosa alargada en sentido anteroposterior y aplanada en sentido cráneo-caudal, de 9 mm por 4 mm, que descansa sobra la lámina cribosa del etmoides. Desde el punto de vista anatómico, el bulbo olfatorio se compone de tres capas concéntricas: superficial, media y profunda. La capa superficial está formada por fibras nerviosas, que son precisamente las fibras de los nervios olfatorios. La capa profunda está formada igualmente por fibras nerviosas. La capa media tiene pequeñas masas esféricas en su zona externa, denomindas glomérulos olfatorios. En su zona interna hay células triangulares de base inferior llamadas mitrales.Termina en la cara inferior del bulbo y de la cinta olfativa.

Funcion I PC

-El nervio olfatorio es un nervio únicamente sensitivo, conduciendo impulsos olfatorios de la nariz al sistema nervioso central, siendo clasificado como fibras aferentes viscerales especializadas.-Es posible encontrar células olfatorias especializadas ante todo en la mucosa pituitaria, con una prolongación periférica y una prolongación central, siendo verdaderas células nerviosas, homólogas de las células del Ganglio de Corti y del Ganglio de Scarpa de la vía auditiva y homólogas, por consiguiente, de las células constituidas de los ganglios espinales.-Anexo al nervio olfativo va el nervio terminal cuya función es hasta ahora incierta; se presume de un nervio atrófico.

Exploración del I PC

Deben tenerse preparados pequeños frascos con sustancias de olores conocidos, corrientes o comunes, y que no sean irritantes. Entre ellos el olor a clavo, café, jabón, perfume, trementina, alcanfor, etc.

No debe usarse amoniaco, vinagre, formol u otras sustancias, que irritarían las terminaciones sensitivas del V par

Pida a la persona que: ocluya una fosa nasal con su dedo, mantenga la boca cerrada y cierre los ojos.

Presente varios olores familiares, aplicando la boca del recipiente que contenga la sustancia que se use, debajo de la fosa nasal que se está examinando.

Cada lado de las fosas nasales debe ser explorado separadamente. Repita el procedimiento en la otra fosa nasal. Debemos preguntar primero si siente o no el olor y si responde

positivamente, se le insta a que identifique el olor. Anótese cuidadosamente señalando para cada fosa nasal, cuál es el resultado

de la prueba. Antes de considerar una prueba como positiva hay que cerciorarse primero

de que el sujeto no tiene catarro nasal, u otra afección de las fosas nasales, que impida o altere la circulación del aire por ellas.

Es importante aclarar que aunque no se identifique exactamente, la apreciación por el sujeto de un olor, es suficiente para excluir la anosmia (pérdida del olfato).

Tecnicas de Exploracion:1. Deben tenerse preparados pequeños frascos con sustancias de olores conocidos, corrientes o comunes, y que no sean irritantes. Entre ellos el olor a clavo, café, jabón, perfume, trementina, alcanfor, etc. No debe usarse amoniaco, vinagre, formol u otras sustancias, que irritarían las terminaciones sensitivas del V par.2. Pida a la persona que: ocluya una fosa nasal con su dedo, mantenga la boca cerrada y cierre los ojos.3. Presente varios olores familiares, aplicando la boca del recipiente que contenga la sustancia que se use, debajo de la fosa nasal que se está examinando.4. Cada lado de las fosas nasales debe ser explorado separadamente. Repita el procedimiento en la otra fosa nasal.5. Debemos preguntar primero si siente o no el olor y si responde positivamente, se le insta a que identifique el olor.6. Anótese cuidadosamente señalando para cada fosa nasal, cuál es el resultado de la prueba.7. Antes de considerar una prueba como positiva hay que cerciorarse primero de

que el sujeto no tiene catarro nasal, u otra afección de las fosas nasales, que impida o altere la circulación del aire por ellas.8. Es importante aclarar que aunque no se identifique exactamente, la apreciación por el sujeto de un olor, es suficiente para excluir la anosmia (pérdida del olfato).

II. Par craneal: nervio óptico.Es un nervio sensorial que emerge del globo ocular; es el nervio que nos permite la visión.Origen real: se origina en la capa de células ganglionares de la retina. Los axones de esta células ganglionares, al reunirse y dirigirse hacia atrás, forman el nervio óptico.Origen aparente: es el ángulo anterior del quiasma óptico.Recorrido y relaciones (Trayecto): este nervio mide aproximadamente 4 cm. De longitud, y se dirige hacia arriba, atrás y adentro.Se describen en él cuarto segmento.

Primer segmento: intraocular. Los axones de las células ganglionares de la retina convergen en la papila óptica: desde allí, el nervio perfora las capas superficiales del ojo (esclerótica y coroides ) en un sitio llamado zona cribosa.Segundo segmento: intra orvitario. El nervio queda comprendido en un cono formado por los músculos rectos del ojo y se sumerge en la grasa retroocular. En el vértice de la órbita por el anillo fibroso que presta inserción a los músculos rectos (anillo de Zinn).En este segmento el nervio se relaciona por arriba con la arteria oftálmica y por fuera con el ganglio oftálmico.Tercer segmento: intracanacular. El nervio atraviesa el agujero óptico acompañado por la artera oftálmica. En este sitio, es frecuente la lesión del nervio por fractura que comprometan la base del cráneo y vértice de la órbita.Cuarto segmento: intracraneal. Mide 1 cm., y esta comprendido entre el agujero óptico y el quiasma. En este segmento el nervio esta situado sobre la tienda del hipófisis y sobre el canal óptico del esfenoide.

SEGUNDO PAR (ÓPTICO). El médico valorará la agudeza visual (con anteojoso lentes de contacto) y para ello utilizará una tabla de Snellen o un cartelónsemejante. Se estudiarán los campos visuales por confrontación, es decir,comparando los del paciente con los del explorador. Como prueba de detecciónsuele bastar el examen de los campos visuales de ambos ojos de manerasimultánea; pero habrá que evaluar los campos en forma individual si sesospecha un problema visual, con base en los datos del interrogatorio u otroselementos de la exploración, o si en las pruebas de detección se identificaalguna anomalía. El explorador se coloca cara a cara frente al paciente a 0.6a 1.0 m de distancia y pone sus manos en la periferia de los campos visuales,en un plano equidistante entre él y el enfermo. Se pide al enfermo quemire de manera directa al centro de la cara del explorador y que indique elmomento y el sitio en que detecta el movimiento de alguno de los dedos. Lamaniobra se inicia en los cuadrantes inferiores y después con los superiores,de modo que el explorador mueve el dedo índice de alguna o ambas manosal mismo tiempo, y observa si la persona detecta los movimientos. Un solomovimiento de poca amplitud del dedo basta para obtener una respuestanormal. Los estudios de perimetría focal y pantalla tangente se utilizaránpara la "localización gráfica" de defectos del campo visual de manera plena,o para buscar anomalías sutiles. Es necesario explorar el fondo de ambosojos con un oftalmoscopio y observar el color, el tamaño y el grado deturgencia o elevación del disco óptico, así como el color y la textura de laretina. Se revisan los vasos retiñíanos en cuanto a su calibre, regularidad,"muescas" arteriovenosas en los puntos de cruce, hemorragias, exudados yotras anomalías.

La exploración del nervio óptico comprende cuatro aspectos distintos:

1. Agudeza visual. De lejos y de cerca.

2. Perimetría y campimetría.

3. Visión de los colores.

4. Examen del fondo de ojo.

1 AGUDEZA VISUAL

La exploración de la agudeza visual comprende la evaluación de la visión: de lejos y de cerca.

Para determinar la visión lejana se usa la tabla de Snellen y para la visión de cerca, la tabla de Jaeger, que puede ser sustituida por la página impresa de un periódico o del directorio telefónico

A. EXPLORACIÓN DE LA VISION LEJANA

Sitúe a la persona a una distancia de 20 pies de la tabla de Snellen, que ya debe estar previamente establecida, y pida a la persona que se tape un ojo con una tarjeta de cartón o con su palma de la mano ahuecada, de manera que los dedos queden sobre la frente y no compriman el ojo, mientras usted explora el otro ojo.

No es apropiado tapar el ojo con los dedos, porque pudiera verse a través de ellos y porque al comprimirlo se puede distorsionar la visión cuando vaya a ser examinado.

Pueden dejarse los lentes correctores, si el sujeto ya los usa, para evaluar si estos tienen la graduación adecuada.

Se ordena leer con cada ojo por separado, las letras de distintos tamaños que están en esa tabla, considerándose como máxima visión la que corresponde a aquella línea de letras de menor tamaño que el sujeto ha podido leer sin equivocarse

Si no se dispone de la tabla para realizar el examen físico no especializado, hágase leer los titulares de un periódico o una revista, a una distancia similar. Recuerde explorar ambos ojos por separado

Registre la agudeza visual en forma de fracción para cada ojo. Normalmente las menores letras en las líneas, designadas “20” pueden ser leídas a 20 pies, por lo que la agudeza visual se recoge como “20/20”.

El numerador indica la distancia en pies que media del sujeto a la tabla, que siempre será 20; el denominador, la distancia a la cual un ojo normal puede leer la línea de letras. Esta cifra está impresa al lado de cada línea de letras o figuras de la tabla

Si no se utilizó la tabla, registre: “Agudeza visual lejana: groseramente normal, a la lectura a unos 20 pies de los titulares de un periódico o revista”.

Si el individuo no alcanza a leer ninguna línea de la escala, se le muestran los dedos de la mano y se le pide que los cuente: si puede hacerlo se dice que tiene visión cuenta dedos.

Si no puede contar los dedos, pero los ve borrosamente, se dice que tiene visión de bultos.

Si ni siquiera puede ver borrosamente los dedos, debe llevarse a un cuarto oscuro, y con un aparato apropiado, proyectar un haz de luz sobre la pupila y si el sujeto no percibe luz, se dice que tiene amaurosis, anopsia o ceguera

B. EXPLORACIÓN DE LA AGUDEZA VISUAL DE CERCA

Pídale a la persona que lea la tabla de Jaeger o las letras pequeñas de un diario o de una hoja del directorio telefónico, sostenido a un pie (30 cm) de sus ojos.

Registre la agudeza visual para la visión de cerca. Una persona sin alteraciones es capaz de leer las letras pequeñas a esta distancia. Si el sujeto tiene que alejar la tabla o el papel para poder distinguir adecuadamente las letras, tiene incapacidad para enfocar los objetos cercanos debido a deterioro de la acomodación del ojo, lo que se denomina presbicia.

2. Perimetría Y campimetría

La perimetría consiste en determinar el perímetro del campo visual correspondiente a cada ojo, es decir, la superficie que cada uno abarca al mirar, también llamada visión periférica.

Para explorar groseramente los campos visuales del sujeto, se realiza el examen por confrontación.

Sitúese frente al examinado, cara a cara, mirándose a los ojos en línea recta horizontal a una distancia de unos 2 pies (60 cm).

Pida a la persona que se tape un ojo y el observador debe cerrar o tapar con una mano su propio ojo que queda frente al que no se está explorando. Ambos deben mirar el ojo descubierto del otro

Extienda completamente su brazo izquierdo, si explora el ojo derecho del sujeto introduzca un objeto o un dedo en movimiento en el campo visual del ojo que se explora desplazando su mano a lo largo de los ejes principales del campo visual (superior, inferior, temporal y nasal) de ambos, a la misma distancia de uno y otro, de manera tal que cuando el examinado comienza a verlo usted también debe verlo al mismo tiempo, asumiendo que su visión periférica es normal y siempre que ambos se miren fijamente, el uno al otro

3. Visión de los colores

Se le pueden mostrar al sujeto algunos de los colores simples y ver si es capaz de identificarlos. Los especialistas cuentan con láminas apropiadas para esta exploración, como los discos de Ishihara. Examine cada ojo por

separado, mostrándole al sujeto objetos de color (rojo, azul, verde y amarillo) que pueda haber en la habitación o muéstrele láminas con esos colores, preparadas previamente para este examen.

4. Examen de Fondo de Ojo

El nervio óptico está constituido por los axones de las células ganglionares de la retina. Dentro del ojo estos axones se reúnen y forman la porción intraocular del nervio o papila óptica. Sus fibras atraviesan la esclera a través de la lámina cribosa y el nervio sale del ojo. En su porción orbitaria cruza por el centro del cono muscular formado por los músculos rectos, donde está rodeado de grasa orbitaria y su trayecto es ligeramente sinuoso, en S itálica, lo que le permite adaptarse a los movimientos del ojo sin sufrir tensiones. Luego entra a la cavidad craneana a través del agujero óptico (porción intracanalicular). La porción intracraneal del nervio óptico se ubica en el espacio subaracnoideo y ambos nervios ópticos convergen para formar el quiasma óptico.

Figura 1. Trayecto del nervio óptico en una resonancia magnética nuclear: 1 Porción intraocular o papila óptica. 2 Porción orbitaria. 3. Porción canalicular. 4 Porción intracraneana. Q Quiasma óptico.

Papila ópticaLa papila óptica normalmente es visible en el examen oftalmoscópico. La papila tiene forma ovalada, con su eje mayor vertical. El tamaño de las papilas es muy variable, con un diámetro vertical promedio que en diferentes estudios va de 1,6 a 1,9 mm.La papila sana normalmente está bien delimitada con respecto a la retina que la rodea, por eso decimos que su borde es neto. El interior de la papila está ocupado por el reborde neurorretinal, formado por axones y su glía y que es de color rosado o anaranjado. El reborde neurorretinal está más o menos en el mismo plano que la retina, por eso se dice que la papila normal es plana. Además, por dentro del reborde hay una depresión de color más pálido, llamada excavación papilar, donde no hay fibras nerviosas. Algunas papilas, especialmente las de tamaño pequeño, no tienen excavación, pero son normales.Los vasos retinales emergen desde la papila, la arteria central de la retina se divide en dos ramas, una superior y otra inferior, que son cortas, ya que rápidamente se dividen en otras

ramas temporal y nasal cada una. Las venas siguen un trayecto similar, pero la dirección de la circulación de la sangre es contraria. Las arterias son más delgadas y de color rojo menos intenso que las venas.

Figura 2. Fotografía de una papila óptica normal.

Figura 3. Esquema que muestra el borde papilar, reborde neurorretinal y excavación papilar.

Signos de enfermedad del nervio óptico.

Una amplia variedad de enfermedades afectan al nervio óptico. Las características clínicas que resultan en particular sugestivas de enfermedad del nervio óptico son un defecto pupilar aferente, visión deficiente de colores y cambios de la papila óptica. 

- Es importante considerar que el nervio óptico puede ser normal, en las etapas tempranas de la enfermedad que afecta al nervio óptico retrobulbar, en particular la compresión por alguna lesión intracraneal, aun cuando se haya producido una pérdida intensa de la agudeza y campo visual. Los axones pueden ser disfuncionales, mucho antes de que se atrofien. 

- La tumefacción de la papila óptica se produce de modo predominante en enfermedades que afectan en directo a la porción anterior del nervio óptico, pero también se manifiesta con presión intracraneal aumentada y compresión del nervio óptico intraorbitario. La tumefacción de la papila óptica puede ser signo clínico fundamental, como lo es el diagnóstico de la neuropatía óptica isquémica anterior, en la cual debe estar presente la tumefacción de la papila óptica en la etapa aguda, para que se establezca el diagnóstico en base clínica. La oclusión de la vena central de la retina, hipotonía ocular e inflamación intraocular pueden producir tumefacción de la papila óptica y de ahí, la impresión errónea de enfermedad del nervio óptico.

- La atrofia ópticaes una respuesta inespecífica a la lesión del nervio óptico por cualquier causa. Debido a que el nervio óptico consiste en axones de células ganglionares retinianas, la atrofia óptica puede ser consecuencia de enfermedad retiniana primaria, como retinitis pigmentosa u oclusión de la arteria central de la retina. 

En la atrofia óptica, el anillo neurorretiniano del disco que rodea a la excavación fisiológica pierde sus vasos sanguíneos y se torna blanco. En general, existe una correlación entre el grado de palidez de la papila óptica y la pérdida de agudeza visual, campo visual, visión de color y reacciones pupilares, pero la relación varía de acuerdo con la etiología subyacente. La principal excepción a esta regla es la neuropatía óptica compresiva en la cual la palidez de la papila óptica por lo general representa una manifestación tardía.

- El aumento del diámetro de la excavación de la papila del nervio óptico por lo general constituye un signo de neuropatía óptica glaucomatosa, pero puede presentarse con cualquier causa de atrofia óptica. La palidez segmental y los vasos sanguíneos retinianos atenuados con frecuencia son la consecuencia de neuropatía óptica isquémica anterior. Las neuropatías ópticas hereditarias suelen producir palidez segmental de la papila temporal bilateral, con pérdida preferencial de axones papilomaculares.

- Se producen exudados peripapilares con tumefacción de la papila óptica a causa de papilitis, neuropatía óptica isquémica o papiledema (el término “neurorretinitis” para la combinación de tumefacción de la papila óptica y exudados retinianos, incluido una estrella macular, es una denominación errónea, debido a que no hay tumefacción de la retina y los exudados son una respuesta a enfermedad anterior del nervio óptico. Esto puede producirse en tipos desmielinizantes de otra naturaleza de neuritis óptica, neuropatía óptica isquémica y papiledema. El término ”neurorretinitis” se aplica de manera más razonable, cuando hay una tumefacción verdadera de la retina y el nervio óptico. 

- Otro elemento semiológico importante es observar el latido venoso de la papila, la presencia de latido venoso descarta completamente que el paciente sea portador de un edema de papila.

- Otros signos útiles de edema previo de la papila son la gliosis y atrofia peripapilar, los pliegues coriorretinianos, así como el arrugamiento de la membrana limitante interna.

- La neovascularización de la superficie del disco óptico se produce en la diabetes mellitus, la oclusión de la rama y de la vena central de la retina, la obstrucción o la insuficiencia carótida interna, la enfermedad de Takayasu y otras afecciones asociadas con la isquemia. Los nuevos vasos derivan de las arterias ciliares posteriores más que de los vasos retinianos.