Vigilância das meningites e doença meningocócica

Qual a magnitude da meningite?

Qual a magnitude da meningite? 20.000 casos/ano

Número de casos/100.000 habitantes

Menor 1 ano 95,5

1 a 4 anos 37,9

5 a 9 anos 24,6

10 a 14 anos 11,3

15 a 19 anos 7,1

20 a 39 anos 6,1

40 a 59 anos 6,2

60 a 69 anos 5,9

70 a 79 anos 5,0

80 anos 4,1

Total 11,2

Quais são os principais agentes etiológicos da meningite?

Evolução do número de casos de meningite no Brasil, 2001-2014, por etiologia

Fonte: sinanweb

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

14000

16000

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2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

MV

MB

MMG

MNE

MP

MOE

MTBC

MH

Evolução do número de casos de meningite no Brasil, 2001-2013, por etiologia, em menores de 1 ano

Fonte: sinanweb

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

MV

MB

MNE

MMG

MP

MOE

MH

MTBC

Etiologia das meningites virais

RNA Vírus Enterovírus (Echovirus e Coxsackievirus)

Arbovírus (dengue, vírus da febre do Nilo, Oropouche)

Vírus da Caxumba

Vírus do Sarampo

Arenavírus (vírus da coriomeningite linfocitária )

HIV 1

DNA Vírus Vírus do grupo Herpes (Herpes simples tipo 1 e 2,

Varicela Zoster, Epstein Barr, Citomegalovírus)

Adenovirus

Etiologia das meningites bacterianas

Estado de portador e transmissão

Doença meningocócica

• Meningites - Definição de caso

• Caso Suspeito

• Crianças acima de 1 ano e adultos com febre, cefaléia intensa, vômitos em jato, rigidez da nuca, sinais de irritação meníngea (Kernig, Brudzinski), convulsões e/ou manchas vermelhas no corpo.

• Em crianças abaixo de um ano de idade, os sintomas não são evidentes. É importante considerar sinais de irritabilidade, como choro persistente, e verificar abaulamento de fontanela.

Caso suspeito

Notificação imediata

Investigação imediata

Assistência ao caso

1. Internação em quarto privativo (24h)

2. Higiene e antissepsia das mãos

3. Uso de máscara tipo cirúrgica

4. Práticas de biossegurança (precaução por

gotículas)

1. Antibioticoterapia venosa

2. Hidratação venosa

3. Monitoração sinais vitais

4. Punção lombar

5. Hemocultura

• Investigação Laboratorial: Bacterioscopia e Citoquímica do Líquor

Gram: Diplococos Gram (-): N. meningitidis Bacilos Gram (-) : H. influenzae b? Diplococos Gram (+): Pneumococo?

Líquor normal

Células (mm3): 0-4

Proteína total (mg%): 13-25

Glicose (mg%): 50-80

Cloretos (mg%): 680-750

Lactato no líquor ≥ 3

• Investigação Laboratorial: • Exames específicos do Líquor e sangue

Aglutinação pelo Latex – detecção do antígeno em LCR, soro, outros fluidos. Sensibilidade 80% para meningococo (maior para outras bactérias) e especificidade 97%

Contra-imunoeletroforese – precipitação do Ag-Ac em LCR, soro, outros fluidos. Sensibilidade de 60-70% para meningococo (90% H. Infl) e especificidade de 90%

Cultura – alto grau de especificidade, sensibilidade moderada a baixa

Obs: meningites virais: 83,3% confirmados por citoquímica, 8,9%

pela clínica e apenas 1,9% por isolamento viral.

• Meningites - Definição de caso

• Caso Confirmado

• caso suspeito + exames específicos:

cultura, CIE, latex

• caso suspeito + vinculo epidemiológico com caso confirmado laboratorialmente

• caso suspeito + exames inespecíficos

bacterioscopia, quimiocitológico

• caso suspeito + evolução clinica compatível

• Meningites bacterianas de etiologia determinada:

Cultura Líquor > Hemocultura ou outros materiais >

CIE líquor > CIE sangue >

Látex líquor > látex soro >

Bacterioscopia liquor > bacterioscopia sufusão hemorrágica>

necropsia

• Meningites bacterianas não determinadas

Necropsia > citoquímica liquor > epidemiológico > clínico

Caso suspeito

Notificação imediata

Investigação imediata

Assistência ao caso

Infecção meningoc ou

Haemophilus

Caso confirmado

Identificar contatos

íntimos

Medidas coletivas:

Controle e prevenção

Quimioprofilaxia

• Pessoas que residem com o paciente (domiciliar ou

institucional)

• Não residem, mas:

passaram mínimo de 4 horas diárias nos últimos 7 dias

ou 8 horas consecutivas pelo menos um dia

tiveram contato íntimo (beijo, reanimação, secreções)

contato de sala de aula com 2 ou mais casos

Quimioprofilaxia • Droga de escolha: RIFAMPICINA

• Objetivo: eliminar a bactéria da nasofaringe dos portadores

• Início: idealmente logo após a exposição (no máximo em 48h).

• Eficácia da quimioprofilaxia: 90 – 95%

• Vigilância contatos por 10 dias

Se a hipótese for N.meningitidis: usar por 2 dias Adultos: 600 mg – 12/12h Crianças: 1 mês – 10 anos – 10 mg/Kg/dose – 12/12 h (RN: 5 mg/kg/dose)

Se a hipótese for H.influenza : usar por 4 dias Adultos: 600 mg – 1 vez ao dia Crianças: 1 mês – 10 anos – 20 mg/Kg/dose 1 vez ao dia (RN: 10 mg/kg /dose)

Outras drogas tem sido usadas em situações de emergência ou indisponibilidade da rifampicina (ceftriaxone na dose de 250 mg IM para adultos e 125 mg IM para crianças ou ciprofloxacina 500 mg em adultos, ambos em dose única), porém como não há resistência descrita à rifampicina em nosso meio, este continua sendo o antibiótico de escolha. Esta recomendação visa evitar a seleção de cepas resistentes de meningococos.

• Quando considero que está havendo um surto?

• Quais as medidas de prevenção e controle nesta situação para evitar epidemias?

Definição de surto

• Cálculo da taxa primária de ataque:

N casos primários (3 meses)

População sob risco X 100.000

Taxa primária de ataque >= 10/100.000 pessoas

Medidas de bloqueio: Critérios para vacinação

• A vacinação para bloqueio esta indicada quando: surto de doença meningocócica sorogrupo responsável definido vacina eficaz disponível.

• A estratégia de vacinação (abrangente ou seletiva): análise epidemiológica características da população (faixa etária, etc.) área geográfica de ocorrência dos casos. Apos a vacinação, são necessários 7 a 10 dias para a obtenção de títulos protetores de anticorpos. Casos ocorridos neste período não devem ser considerados falhas da vacinação.

Um pouco de história...

• Lei nº. 6259 de 30 de outubro de 1975: os profissionais de saúde são obrigados a comunicar a ocorrência de casos suspeitos ou confirmados das doenças de notificação compulsório e/ou imediata

Vacinas contra meningite

• PRIMEIRAS VACINAS POLISSACARÍDICAS

• Proteção de curta duração (máximo 3 anos)

• Não-erradicação germe na orofaringe (estado de portador)

• Eficácia em crianças maiores e adultos, mas imunogenicidade restrita em crianças pequenas

• Para sorogrupo B, possibilidade de resposta auto-imune

Vacinas conjugadas

• Imunidade prolongada • Possibilidade de uso em menores de 2 anos • Redução do estado de portador

• Disponibilidade no calendário do MS: • H. influenza (1999), pneumococo (2010) e meningococo C

(2010)

Vacinas aplicadas nos surtos de Dmen Brasil 2012-2014

As vacinas conjugadas estão mudando a história natural das

meningites

Fonte: Moraes et al., 2013

A taxa de incidência diminuiu de 3,70/100.000 no ano de 2007 para 1,84/100.000 em 2012 (redução de 50% ) A mortalidade reduziu de 1,30/100.000 para 0,40/100.000 (redução de 69%) Maior impacto identificado na faixa etária de 6 a 11 meses.

Número de casos de meningite pneumocócica em menores de 1 ano no Brasil

0

50

100

150

200

250

300

350

400

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Fonte: Grando et al., 2015

Fonte: sinanweb

Cardoso CW et al. Effectiveness of meningococcal C conjugate vaccine in Salvador, Brazil: a case-control study. PLoS One.

2015;10(4):e0123734. • During a citywide epidemic of serogroup C meningococcal disease in Salvador in 2010, Brazil, the

state government initiated mass vaccination targeting two age groups with high attack rates: individuals aged <5 years and 10-24 years. More than 600,000 doses of meningococcal serogroup C conjugate vaccines were administered. We performed a case-control study to evaluate vaccine uptake, document vaccine effectiveness and identify reasons for non-vaccination.

• METHODS AND FINDINGS:

• Population-based surveillance identified patients with laboratory-confirmed invasive meningococcal C (MenC) disease during 2010. Information on MenC vaccination was obtained from case patients and age-matched individuals from the same neighborhoods. MenC vaccine effectiveness was estimated based on the exact odds ratios obtained by conditional logistic regression analysis. Of 51 laboratory-confirmed cases of serogroup C meningococcal disease among patients <5 and 10-24 years of age 50 were included in the study and matched with 240 controls. Overall case-fatality was 25%. MenC vaccine coverage among controls increased from 7.1% to 70.2% after initiation of the vaccination campaign. None of the 50 case patients but 70 (29.2%) of the 240 control individuals, including 59 (70.2%) of 84 matched with cases from the period after MenC vaccination, had received at least one MenC vaccine dose. Overall effectiveness of MenC was 98% with a lower 95% exact confidence limit of 89%.

• CONCLUSIONS:

• MenC vaccines administered during the meningococcal epidemic were highly effective, suggesting that rapid vaccine uptake through campaigns contributed to control of meningococcal disease.

E para o meningococo B?

• 4CMenB (Bexsero®, Novartis Vaccines) foi aprovada na Europa, Canada, Australia e Chile, para crianças a partir de 2 meses e foi submitida à aprovação nos EUA, no Brasil e em outros países.

• Altamente imunogênica, níveis protetores de Acs (serum bactericidal antibody titres, with human complement) em >95% dos indivíduos.

• Em geral bem tolerada, mas reações sistêmicas, como febre e irritabilidade, foram registradas na administração com outras vacinas.

• MnB bivalente (Trumemba) – aprovada nos EUA - 10-25 anos

McIntosh ED et al. Ther Adv Vaccines. 2015 Jan;3(1):13-23

Watson PS, Turner DP. Clinical experience with the meningococcal B vaccine, Bexsero(®): Prospects for reducing the burden of

meningococcal serogroup B disease. Vaccine. 2016;34(7):875-80

• Strain coverage estimates are similar to or better than other recently approved vaccines, ranging from 66% in Canada to 91% in Unites States.

Some points still remain to be clarified:

• the best immunization strategy,

• the effect of 4CMenB on carriage,

• the long-term persistence of protective bactericidal antibodies titers,

• long-term safety outcomes,

• the possible emergence of N. meningitidis escape mutants and

• the vaccine cost-effectiveness.

• E quando posso definir epidemia?

Meningites - Conceito de epidemia

Diagrama de controle: distribuição das medidas de incidência mensal média da doença e a faixa endêmica da doença (que é o espaço entre o limite superior e inferior), limite superior

- limiar epidêmico

Safadi MA et al. The current situation of meningococcal disease in Latin America and updated Global Meningococcal Initiative (GMI)

recommendations. Vaccine 2015; 33(48):6529-36.

• Diminuir a carga de doença

• Reavaliar a epidemiologia, estratégias de vacinação, necessidades de cada região, e atualizar recomendações

• Problemas: falta de infraestrutura, pessoal treinado e equipamentos

• Diretrizes:

• Sistemas nacionais/ regionais de vigilância abrangentes, incluindo vigilância laboratorial

• Padronização de procedimentos laboratoriais

• Adoção de definições de doença meningocócica uniformes

• Substituição das vacinas polissarcarídicas pelas conjugadas, e recomendações específicas para grupos de risco.

• Monitoramento das estratégias vacinais

• ≈30% subnotificação no Brasil

Bibliografia • Moraes JC, Barata RB. A doença meningocócica em São Paulo, Brasil, no século XX: características

epidemiológicas. Cad. Saúde Pública. 2005; 21 (5):1458-71.

• Sáfadi MAP, Barros AP. Meningococcal conjugate vaccines:efficacy and new combinations. J Pediatr (Rio J). 2006;82(3 Suppl):S35-44

• Stella-Silva N et al. Doença meningocócica: comparação entre formas clínicas. Rev Soc Bras Med Trop 2007; 40(3): 304-10.

• Azevedo LCP et al. Bacterial Meningitis in Brazil: Baseline Epidemiologic Assessment of the Decade Prior to the Introduction of Pneumococcal and Meningococcal Vaccines. PLOS ONE 2013; 8(6):e64524.

• Strelow VL, Vidal JE. Invasive meningococcal disease. Arq Neuropsiquiatr 2013;71(9-B):653-658.

• Vesikary T et al. Immunogenicity and safety of an investigational multicomponent, recombinant, meningococcal serogroup B vaccine (4CMenB) administered concomitantly with routine infant and child vaccinations: results of two randomised trials. Lancet 2013; 381: 825–35.

• Hirose TE et al. Pneumococcal meningitis: epidemiological profile pre and post-introduction of the pneumococcal 10-valent conjugate vaccine. J Pediatr 2015;91(2):130-5.

• Grando IM et al. Impacto da vacina pneumocócica conjugada 10-valente na meningite pneumocócica em crianças com até dois anos de idade no Brasil. Cad Saúde Pública. 2015; 31(2):1-9.

• McIntosh ED et al. Prevention of rare diseases: how revolutionary techniques can help vulnerable individuals-the example of serogroup B meningococcal infection. Ther Adv Vaccines. 2015;3(1):13-23.

• Watson PS, Turner DP. Clinical experience with the meningococcal B vaccine, Bexsero(®): Prospects for reducing the burden of meningococcal serogroup B disease. Vaccine. 2016;34(7):875-80