VII CONGRESSO REGIONALE SIMEU-LAZIO

‘Overview in Emergency Medicine’

Tavola Rotonda: Il paziente settico in emergenza-urgenza

prof. Claudio Di Veroli

Ex-Docente di Nefrologia («Sapienza» Università di Roma)

«Centro dell’Ipertensione e delle Malattie Metaboliche e Renali»

Casa di Cura «San Domenico» - Roma

Società scientifica AMEC (Associazione per la terapia delle malattie metaboliche e

cardiovascolari)

www.associazioneamec.com

Il soggetto con fattori di rischio cardiovascolari che presenta un problema infettivo.

L’«incontro» tra i fattori di rischio cardiovascolari e lo stato settico.

TAVOLA ROTONDA: IL PAZIENTE SETTICO IN EMERGENZA-URGENZA - Il contributo AMEC

Arte minoica 1700-1450 a.C. Vaso in stile vegetale o della flora

Il soggetto con fattori di rischio cardiovascolari che presenta un problema infettivo.

L’«incontro» tra i fattori di rischio cardiovascolari e lo stato settico.

TAVOLA ROTONDA: IL PAZIENTE SETTICO IN EMERGENZA-URGENZA - Il contributo AMEC

Arte minoica 1700-1450 a.C. Vaso in stile vegetale o della flora

INFEZIONE

Batteriemia

Viremia

Fungemia

SEPSI SIRS

Trauma Ustione Pancreatite

Altro

SEPSI SEVERA facilitata da stati

diabetici e complicata da disfunzione d’organo

con ipoperfusione tissutale e ipotensione (PAS: <90 mmHg), sino

allo shock

Un processo patologico determinato dall’invasione nei fluidi corporei, tessuti o cavità dell’organismo, normalmente sterili, da parte di microorganismi (virus, batteri, funghi) patogeni o potenzialmente patogeni. Si tratta di una delle principali cause di ammissione nei reparti di Medicina d’urgenza (Pronti Soccorsi).

Risposta infiammatoria sistemica all’infezione (S.I.R.S. – Sistemic Inflammatory Response Syndrome): infezione associata a manifestazioni infiammatorie sistemiche e/o a segni di sepsi, che risulta da una attivazione sistemica della risposta immunitaria congenita.

(Bone R. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. - Crit Care Med. 1992;20:864–874.

ACCP/SCCM Consensus Conference on Sepsis and Organ Failure (1991) - Chest – 1992 – 101: 1644 – 1655)

L’incontro con il paziente e con le sue

problematiche cardiovascolari

LE DEFINIZIONI DEGLI STATI SETTICI E L’INCONTRO CON IL PAZIENTE

I pazienti che si recano al pronto soccorso in discreta percentuale hanno già delle patologie che in buona parte

sono fattori di rischio cardiovascolare.

Questi sono oggetto di interesse dell’AMEC

(Associazione per la terapia delle malattie Metaboliche E

Cardiovascolari)

Che cosa sono e che cosa rappresentano/determinano questi

fattori di rischio cardiovascolare e/o patologie nel soggetto settico:

1. In questi soggetti è presente uno stato di flogosi cronica di basso

livello.

2. E’ sempre opportuno considerarli attentamente perché i

problemi si vanno a sommare (forse si determina una sinergia) con le conseguenze dello stato

settico.

Quindi, al Pronto Soccorso è necessario, dopo una scrupolosa

anamnesi, il controllo:

1. dei vari coinvolgimenti nel corpo dei fattori di rischio (anche i danni

subclinici),

2. delle disfunzioni multiorgano che può indurre la situazione

settica.

IL PAZIENTE CON FATTORI DI RISCHIO CARDIOVASCOLARE SI RECA AL PRONTO SOCCORSO PER UNO STATO SETTICO

IL RISCHIO MULTIFATTORIALE ED INTEGRATO CHE

PRODUCE INFIAMMAZIONE DI BASSO LIVELLO

Adipose

tissue

↑ IL-6

↓ Adiponectin

↑ Leptin

↑ TNFα

↑ Adipsin (Complement D)

↑ Plasminogen activator inhibitor-1

(PAI-1)

↑ Resistin

↑ FFA

↑ Insulin

↑ Angiotensinogen

↑ Lipoprotein lipase

↑ Lactate

Inflammation

Type 2 diabetes

Hypertension

Atherogenic dyslipidaemia

Thrombosis

Atherosclerosis

(Da: Lyon 2003; Trayhurn et al 2004; Eckel et al 2005)

Patogenesi dello shock

settico

• Non è stata completamente chiarita.

• Le tossine batteriche generate dagli organismi infettanti attivano complesse reazioni immunologiche.

I mediatori

• Sono implicati numerosi mediatori, compreso il fattore di necrosi tumorale (TNF-α).

• Ma anche i leucotrieni, la lipossigenasi, l'istamina, la bradichinina, la serotonina e l'interleukina-2 e molti altri ancora.

Il TNF-α genera citochine e

chemochine

• Il TNF-α, pur essendo uno di tanti mediatori, nei soggetti con sepsi o con shock settico stimola i leucociti e le cellule endoteliali dei vasi a rilasciare altre citochine ed esprime sulle superfici cellulari molecole che aumentano l’adesione neutrofilo-endotelio.

• È stato anche dimostrato che alti livelli di TNF-α possono dare quadri anomali di SIRS ed altro.

LA PATOGENESI DELLO SHOCK SETTICO NON È STATA CHIARITA DEL TUTTO

Il soggetto con fattori di rischio cardiovascolari che presenta un problema infettivo.

L’«incontro» tra i fattori di rischio cardiovascolari e lo stato settico.

TAVOLA ROTONDA: IL PAZIENTE SETTICO IN EMERGENZA-URGENZA - Il contributo AMEC

Arte minoica 1700-1450 a.C. Vaso in stile vegetale o della flora

L’iperteso, specialmente poco o affatto controllato e portatore di uno

stato flogistico di basso livello, che può aggravare nel tempo la sua prognosi con possibilità di danni

cardiovascolari.

Quando è presente uno stato settico, la batteriemia produce modificazioni nella

circolazione con riduzione della perfusione tissutale (shock settico più

importante).

Questo è frequente nelle infezioni sostenute da organismi gram-negativi,

stafilococchi o meningococchi.

Il problema più importante è l’insufficienza circolatoria acuta, di solito seguita da insufficienza

multiorgano ed ipotensione.

La cute all'inizio può essere calda anche in presenza di

ipotensione, la diuresi è ridotta, diminuisce lo stato di vigilanza, aumenta lo stato confusionale e si verifica un’insufficienza acuta

di più organi, inclusi cervello, reni e fegato che a vario titolo

sono importanti nella sindrome metabolica.

LA PRESSIONE ARTERIOSA IN UNO STATO SETTICO

sinergia?

Le caratteristiche degli stretti rapporti esistenti tra malattie infettive e diabete:

1. I soggetti con diabete contraggono più stati infettivi e più gravi a confronto dei soggetti senza diabete.

2. Tra le infezioni più frequenti nel soggetto con diabete vanno ricordate:

a. quelle urinarie: dalla batteriuria asintomatica agli episodi acuti di cistite, cistopielite e pielonefrite,

b. quelle genitali: vaginiti, vulviti, uretriti,

c. quelle respiratorie: dagli episodi influenzali alle polmoniti), le periodontiti,

d. le infezioni cutanee e quelle dei tessuti molli, in particolare a carico delle estremità degli arti inferiori e delle ferite chirurgiche.

La maggior parte di queste manifestazioni possono facilitare uno stato settico.

• Non solo il diabete di 1° e 2° tipo, ma anche uno stato steatosico con le complicanze NAFLD (Non Alcoholic Fatty Liver Disease) e NASH (Non Alcoholic Steato-Hepatitis) costituiscono dei fattori di predisposizione per lo shock settico.

• Lo shock settico si verifica più spesso nei neonati, nei pazienti con più di 35 anni, nelle donne in gravidanza e nelle persone con un grave grado di immuno-compromissione.

LE INFEZIONI COSTITUISCONO ANCORA OGGI UNA DELLE PRINCIPALI CAUSE DI RICOVERO OSPEDALIERO E DI MORTALITÀ NEI PAZIENTI CON DIABETE DI TIPO 1 E DI TIPO 2

• Prendendo come esempio le infezioni delle vie urinarie, queste vengono facilitate dall’escrezione del glucosio nelle urine.

• Favoriscono la proliferazione batterica urinaria, l’immunodeficienza, una modificazione uro-epiteliale che agevola l’adesione batterica ed una frequente disfunzione neurologica vescicale, l’ipertrofia prostatica.

• Le cause e la clinica sono simili ai non diabetici, nei soggetti diabetici si rendono però evidenti ascessi renali, pielonefriti, necrosi papillare e sepsi il più delle volte gravi.

PRINCIPALI VIE CHE POSSONO FAVORIRE LE INFEZIONI NEL SOGGETTO DIABETICO

(Da: Casqueiro Ja, Alves C : «Infection in patients with diabetes mellitus: a review of pathogenesis» Indian J Endocrinol Metab 2012)

Hackam e coll. hanno utilizzato un database del

sistema sanitario della provincia di Ontario (Canada) per uno studio retrospettivo

su 141.487 pazienti di 65 anni o più che erano stati

ricoverati per una sindrome coronarica acuta, un ictus o per essere rivascolarizzati e che erano sopravvissuti per

almeno 3 mesi. Di questi 46.662 (33%) avevano

ricevuto statine e 94.825 (67%) no.

Nei successivi 2.2 anni l’incidenza di sepsi è stata

minore nei pazienti che ricevevano statine rispetto ai

controlli (71.2 vs 88 eventi per 10.000 persone anno, HR

0.81, 95% CI 0.72-0.90).

La riduzione restava significativa nei gruppi ad

alto rischio e non era osservata con farmaci

ipocolesterolemizzanti che non fossero statine.

Gli autori concludono che lo studio ha tre possibili ricadute:

1. I pazienti con infezioni che assumono le statine non dovrebbero sospenderle,

2. I pazienti che devono effettuare interventi chirurgici e che stanno assumendo statine non dovrebbero sospenderle,

3. Le statine potrebbero essere prese in considerazione nei

soggetti con malattie cardiovascolari con alto rischio

di sepsi.

La validità dei dati in oggetto è confermata da

studi più piccoli, sia osservazionali, sia eseguiti in modo randomizzato su

pazienti con sepsi.

In precedenza un effetto delle statine era stato

osservato sui parametri infiammatori nell’artrite

reumatoide.

LE STATINE HANNO UN EFFETTO FAVOREVOLE NELLA SEPSI

(Hackam DG, Mamdani M, Redelmeier

“Statins and sepsis in patients with cardiovascular disease: a population-based cohort analysis” The Lancet 25 gennaio 2006)

L’INCONTRO CON IL PRONTO SOCCORSO •Nei pazienti affetti da patologie croniche del sistema cardiovascolare e nei pazienti immuno-compromessi si possono verificare nei Pronti Soccorsi batteriemie da gram-negativi.

•Inoltre, questi pazienti possono sviluppare infezioni del torrente ematico causate da bacilli aerobi, anaerobi e da miceti. I Bacteroides possono complicare le infezioni addominali e pelviche.

GLI EFFETTI •L'effetto delle forme più gravi di batteriemia dipende da due fattori predominanti: 1. Il primo è legato ad una rapida eliminazione della fonte dell'infezione. 2. La seconda è condizionata dalla prognosi della malattia sottostante e da quanto questa può indurre disfunzioni sistemiche, che si vanno a sommare a patologie preesistenti (ossia dai danni da fattori di rischio cardiovascolare).

LA LOGICA DEL TRATTAMENTO

•I presidi invasivi, in particolare quelli endovenosi e i cateteri urinari, vanno rimossi appena possibile ed è necessario fare attenzione alla sterilità.

•La terapia antibiotica deve essere iniziata al più presto e controllare con attenzione i fattori di rischio cardiovascolare, rimodulando se occorre il trattamento.

…E PER FINIRE: IL COMPORTAMENTO

c.diveroli@tin.it