VII. METODOLOGÍA 3. DEFINICIONES DE CASO 4. MANEJO DE ...bvs.minsa.gob.pe/local/minsa/1766.pdf · Vigilancia del síndrome febril hemorrágico agudo y síndrome febril ictérico

VII. METODOLOGÍA

1. PERIODO DEL PILOTO2. AMBITO GEOGRÁFICO3. DEFINICIONES DE CASO4. MANEJO DE INFORMA-CIÓN5. LABORATORIO6. CAPACITACIÓN7. SUPERVISIÓN Y M

Vigilancia del síndrome febril hemorrágico agudo y síndrome febril ictérico agudoProtocolo de estudio piloto

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DOCUMENTO DE TRABAJO:VIGILANCIA SINDROME FEBRIL HEMORRÁGICO AGUDO/SINDROME FEBRIL ICTÉRICO AGUDOPROTOCOLO DE ESTUDIO PILOTO(VALLES DEL RIO APURIMAC, LA CONVENCIÓN, CHANCHAMAYO Y ALTO HUALLAGA)Ministerio de SaludInstituto Nacional de SaludOficina General de EpidemiologíaDirección de Salud AyacuchoDirección de Salud CuscoProyecto Vigía – MINSA/USAID

Esta publicación podrá ser difundida siempreque se cite la fuente de origen


3

INDICEI N D I C E

I. PRESENTACIÓN

II. ANTECEDENTES

III. JUSTIFICACIÓN

IV. FIN

V. PROPÓSITO

VI. RESULTADOS

VII. METODOLOGÍA

1. PERIODO DEL PILOTO2. AMBITO GEOGRÁFICO3. DEFINICIONES DE CASO4. MANEJO DE INFORMACIÓN5. LABORATORIO6. CAPACITACIÓN7. SUPERVISIÓN Y MONITOREO8. EVALUACIÓN

VIII. FUNCIONES Y RESPONSABILIDADES

IX. CRONOGRAMA

X. FINANCIAMIENTO

XI. ANEXOS

1. Cuadro N° 01: Establecimientos de salud de las zonas piloto

2. Cuadro N° 02: Síndrome febril hemorrágico agudo/febril ictérico agudo

3. Cuadro N° 03: Estimación de casos de síndrome febril hemorrágico agudo/febrilictérico agudo

4. Cuadro N°04: Indicadores de evaluación

5. Anexo 1: Formato A, registro de notificación de vigilancia sindrómica (FebrilHemorrágico Agudo y Febril Ictérico Agudo)


4

6. Anexo 02: Formato B, ficha clínico epidemiológica de la vigilancia sindrómicaFebril Hemorrágico Agudo y Febril Ictérico Agudo)

7. Anexo 03: Formato C, ficha epidemiológica de vigilancia sindrómica

8. Anexo 04: Formato D, ficha de monitoreo de notificación oportuna de vigilanciasindrómica centinela comunal

9. Instrumentos de Supervisión:a. Anexo 05: Guía de supervisión de cabecera de redb. Anexo 06: Guía de supervisión y evaluación de laboratorio del diagnóstico de la

vigilancia sindrómica

10. Anexo 07: Laboratorio, obtención de muestras

11. Bibliografía


5

PRESENTACIONPRESENTACIÓN

La enfermedades infecciosas emergentes y reemergentes que cursan con fiebre,

ictericia y hemorragia tales como: fiebre amarilla, leptospirosis, hepatitis B, hantavirus,

ebola, etc., pueden ser agrupadas bajo la denominación de síndrome febril hemorrágico

agudo/síndrome febril icterico agudo, por ello la OMS ha recomendado iniciar una

nueva estrategia de vigilancia epidemiológica que permita, además de vigilar las en-

fermedades ya conocidas, detectar otras desconocidas que pueden tener importan-

cia para la salud pública nacional e internacional.

En este contexto, la Oficina General de Epidemiología, Instituto Nacional de Salud,

la Dirección de Salud de las Personas, las Direcciones Regionales de Salud, con la

asistencia técnica y financiera del Proyecto Vigía, han desarrollado el protocolo de

Vigilancia Sindrómica de enfermedades que cursan con síndrome febril hemorrágico

agudo y febril ictérico agudo.

El documento es una guía de la forma como se puede implantar esta nueva estrate-

gia de vigilancia epidemiológica recomendada por la Organización Mundial de la Sa-

lud. Nuestro país asumió el compromiso de iniciar un estudio piloto en 04 zonas del

país con 01 año de duración.

A partir de la experiencia de la implantación de este piloto se espera validar esta

nueva estrategia de vigilancia epidemiológica y, con la experiencia acumulada, exten-

derla a otras cuencas del país con nichos ecológicos similares; así mismo, se espera

desarrollar otros documentos tales como el manual de vigilancia, prevención/control y

el módulo de capacitación en esta nueva estrategia.

Finalmente, debemos expresar nuestro agradecimiento a todas las personas que

generosamente colaboraron con la elaboración del presente protocolo de Vigilancia

Sindrómica.


6


7

ANTECEDENTESVIGILANCIA SÍNDROMICA

I. ANTECEDENTES

Las enfermedades infecciosas siguen constituyendo un serio problema de salud

pública en el país.Un grupo de ellas como la fiebre amarilla, malaria por P. falciparum,

leptospirosis, hepatitis B, hepatitis Delta y bartonelosis, cursan con fiebre, ictericia y/

o hemorragia pudiendo ser agrupadas dentro de un solo síndrome febril hemorrágico

agudo/febril ictérico agudo1 .

La fiebre amarilla es una arbovirosis que tiene dos patrones de transmisión, uno

urbano (Fiebre Amarilla Urbana) en el que está implicado el Aedes aegypti y otro

selvático (Fiebre Amarilla Selvatica)1 2 3 que se relaciona con vectores como el

Sabethes sp. o Haemagogus sp.

Esta enfermedad fue importada al Perú en época de la colonia en 1740, con casos

provenientes de Guayaquil, Ecuador. En 1878 el médico Leblond, describió casos de

fiebre amarilla urbana (FAU) en el Callao4 . En 1918 se reportaron casos de FAU en

Iquitos y en 1921 en Lambayeque y La Libertad; siendo el primer reporte de fiebre

amarilla selvática (FAS) en 19135 . Oficialmente se comenzaron a reportar casos de

FAS desde 19256 y desde entonces se han venido notificando brotes de FAS en for-

ma cíclica, con intervalos de silencio epidemiológico que pueden durar de 7 a 10

años.

Las áreas endémicas de transmisión están distribuidas en 14 Cuencas Hidrográficas

del país8 (Fig.1).

2


8

En 1998, se presenta otro importante brote de fiebre amarilla, notificándose 165 casos

con una letalidad del 29.70%, fueron afectados 9 departamentos y 22 provincias10 (Fig. 3).

Del total de casos, 132 correspondieron a la provincia de La Convención del departamen-

to del Cusco, se confirmaron el 23.4% de casos y la letalidad llegó al 24.2%.

Fig. 2. Curva Histórica de la Fiebre Am arilla segun añosPerú 1972-1998

0

100

200

300

400

500

600

72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98

A

N°

Cas

o

ños

,Fig. 2 Curva Historica de la Fiebre Amarilla, segun añosPerú 1972-1998

En el Perú, en los periodos 1987-88, 1995 y 1996-98 se produjeron las tres últimas y

más grandes epidemias de fiebre amarilla, reportándose 376, 499 y 297 casos res-

pectivamente. En 1987-88 se reactivaron casi todos los focos, siendo el más activo el

del Valle del Río Apurímac donde se registraron 187 casos con una letalidad del 86%.

Posteriormente, en 1995 el país sufrió la epidemia más importante de FAS cataloga-

da por su magnitud como la más grave de los últimos 50 años en Latinoamérica; ha-

biéndose reportado 499 casos probables procedentes de 11 departamentos con una

letalidad del 38.5%, afectó a 19 provincias y 49 distritos. El 82.8% de los casos co-

rrespondieron a población económicamente activa de sexo masculino siendo el ante-

cedente laboral de mayor frecuencia, la agricultura9 (Fig. 2).


9

La enfermedad afectó fundamentalmente a personas con edades comprendidas

entre los 14 y 29 años, todas sin el antecedente de haber recibido vacuna antiamarílica,

procedentes de zonas alto andinas y que migraron al Valle de La Convención para

trabajar en la cosecha del cacao, achiote y café.

Además en San Martín, durante 1997, se presentaron 17 casos, número que se

incrementó en 1998 a 20 casos, en Junín se presentaron 10 y 8 casos y Huánuco con

6 y 9 casos, respectivamente en 1997 y 1998.

Durante al año 1999, se notificarón 249 casos probables, de los cuales se confir-

maron 56, el departamento más afectado fué San Martín con 31 casos confirmados,

seguidos de Junín con 08 y Ayacucho y Huánuco con 06 confirmados cada uno.

La leptospirosis es una zoonosis que ha sido descrita ampliamente en el país11

sin embargo la frecuente presentación oligosintomática de la enfermedad no permite

tener la magnitud real del daño, a lo cuál se agrega la falta de inclusión de este daño

en la lista de enfermedades de notificación inmediata en el Perú. El número de casos

diagnosticados por laboratorio en el país no representa el volumen total de los mismos

debido a la elevada frecuencia de casos oligosintomáticos (Fig. .4)

Fig. 3. Casos de Fiebre Amarilla Según Departamentos.Perú, 1997 - 1998.

FUENTE: RENACE/OGE/MINSA

CUZCO

SAN MARTINJUNIN

HUANUCOLORETO

MADRE DE DIOSPUNO

AYACUCHO0

20

40

60

80

100

120

140

CASOS

1997 1998

Fig. 3 Casos de Fiebre Amarilla Según Departamentos.Perú, 1997 - 1998


10

La leptospirosis fué descrita en el país por primera vez en 1917 y H. Noguchi aisló

en 1920 la L. icterohaemorragie en Piura12 y en 1974 Liceras identificó por primera

vez anticuerpos antileptospira en soldados de Iquitos 13.

En los últimos dos años han sido identificados anticuerpos contra leptospira (46%)

en dos intervenciones una por el personal del NAMRID14 en 3 comunidades a lo largo

del río Nanay, (1997) por intermedio de pruebas rápidas (DIP-S-TICK°) y otra en el

distrito de Lagunas, Sullana, Piura donde personal del MINSA a partir de la notifica-

ción de pacientes con fiebre y mialgias encontró que 6 de 29 (20%) muestras (IgM

Elisa) fueron positivas a leptospirosis (1998)15 .

En Mayo de 1998 a partir de un brote caracterizado por tos, fiebre y malestar gene-

ral en la localidad de Tipishiari, La Convención, Cusco; personal del MINSA identificó

23 muestras positivas a leptospirosis siendo 16 por IgM Elisa y el resto por IgG16.

Ese mismo año en el mes de Julio un estudio de seroprevalencia realizado por

personal del MINSA en el distrito de Echarate, provincia de La Convención-Cusco se

obtuvieron 164 sueros de humanos asintomáticos de los cuales 41 mostraron

anticuerpos contra leptospira. En doce canes se encontró también serología positi-

va17 .

Los serovares predominantes en esa localidad fueron Autumnalis (31%) Djasiman

(11%) Bataviae (9.25%). Esto llamó la atención debido a que el género Autumnalis es

prevalente en Norte América. En los canes se repitió la predominancia del mismo

Fig.4. Leptospirosis diagnosticados por Laboratorio según departamentos. Perú, 1998.

Fuente Div de Bacteriología CNLSP-INS

CUSCOPIURA

LAMBAYLIMA

LORETUCAYAL

HUANUCTUMB

L.LIBM. DIOS

S. MARJUNIN

0

10

20

30

40

50

3531

118

6 52 2 2 2 1 1

CASOS


11

género en 27,8%, no encontrándose el serovar canícola en los 33 canes estudiados.

Todos los cultivos fueron negativos.

Por otro lado la hepatitis viral es una de las principales causas de enfermedad

aguda, crónica y de mortalidad en todo el mundo20 . Se han identificado a cinco virus

como responsables de hepatitis (A, B, C, D,E), con características epidemiológicas

bien definidas en las diversas zonas y poblaciones del mundo8 , existiendo además

evidencias epidemiológicas y virológicas de otros dos virus consignados como F y

G22 . La hepatitis viral es una de las causas importantes de morbimortalidad, tanto por

su presentación en las formas agudas como por sus secuelas. Se considera que más

de dos mil millones de habitantes en el mundo han sido infectados por el virus de la

hepatitis B (VHB)23 .

La hepatitis viral tipo B (HVB) está relacionada a más del 80% de los casos de

cáncer primario de hígado, una de las más importantes causas de mortalidad por

cáncer24 .

En general al Perú se le ha ubicado entre los paises de endemicidad intermedia

para HVB, pero las prevalencias son significativamente diferentes entre las regiones y

aún dentro de ellas en los diferentes poblados25 .

El virus de la hepatitis Delta (VHD), está asociado al de la HVB y juega un rol impor-

tante en la evolución del compromiso hepático. Se adquiere bajo dos formas, como

una coinfección primaria conjuntamente con el de la HVB o como una superinfección

en portadores crónicos del HBsAg, ambas formas de asociación pueden estar rela-

cionadas con hepatitis fulminante y las formas crónicas de hepatitis, además de la

cirrosis y hepatocarcinoma26 .

En el Perú, se ha evidenciado la presencia de infección por el virus Delta en la

región de la selva, especialmente en comunidades nativas y en una localidad de la

sierra como Huanta donde se ha encontrado una prevalencia del 14% de marcadores

VHD en escolares aparentemente sanos, además el 17% de los que tuvieron infec-

ción por HVB tiene infección por virus Delta y el 56.5% de los portadores crónicos de

HbsAg también tiene marcador HVD27 28 . Estudios realizados en el Valle del Río

Apurimac revelan que la tasa de infección en población nativa sintomática es del 59.7%16

En la Unidad Básica de Salud Santa Ana (La Convención-Cusco) existe un incremen-

to de casos de HVB en los últimos años (Fig.5).


12

N°

de C

asa

F uente R enace / OGE / MINS A

De igual modo un pequeño porcentaje de casos de Malaria por P. Falciparum y

de Bartonelosis, cursan con cuadros de ictericia, si bien es cierto estas enferme-

dades están agrupadas en síndrome febril pero dado la existencia de riesgo de

introducción y transmisión de la Malaria por Falciparum y habiendo evidencias de

la circulación del agente etiológico de la bartonelosis en la zona de La Convención

y Tingo María se ha convenido incluirse en la vigilancia a realizar en las zonas piloto.

La Bartonelosis, conocida también como Enfermedad de Carrión o Verruga Pe-

ruana es transmitida por mosquitos del género Lutzomia. Se caracteriza por pre-

sentar fiebre, anemia y algunas veces ictericia, postración y grave compromiso

del estado general durante su fase aguda o anémica; en su fase crónica o verrucosa

aparecen lesiones dérmicas hemangiomatosas que se distribuyen predominante-

mente en la cara y las extremidades.

La bartonelosis está presente en 11 de 24 departamentos. Se presenta de ma-

nera endémica, como problema de Salud Pública, en todo el Callejón de Huaylas y

Callejón de Conchucos (Ancash), San Ignacio (Cajamarca), Utcubamba (Amazo-

nas), Pataz (Trujillo), Huancabamba (Piura) habiendo reemergido en Yauyos y

Huarochirí (Lima) y las provincias de Huamalíes y Huacaybamba (Huánuco) (Fig.6).

En 1998 las provincias de Urubamba, Calca y La Convención en el Departamento

del Cuzco; Yauyos en el Departamento de Lima; Pataz en La Libertad y toda la sierra

de Ancash (tanto Callejón de Huaylas como Conchucos) han presentado un incremen-

to general de casos.

La bartonelosis en el departamento del Cusco es una enfermedad emergente de la

que oficialmente se ha conocido su presencia en 1998. Sin embargo, retrospectivamen-

Fig. 5 Casos de Hepatitis en la DISA Cusco y UBASSanta Ana (La Convención), 1987-1998


13

Fig. 5 Provincias Endémicas de Bartonelosis

Fuente: OGE/RENACE/MINSA

PIURA1. Huancabamba

CAJAMARCA2. San Ignacio

AMAZONAS3. Chachapoyas4. Bongara5. Luya6. Utcubamba

ANCASH7. Huaraz8. Aija9. Asunción10. Bolognesi11. Carhuaz12. Carlos F. Fitzcarrald13. Corongo14. Huari15. Huaylas16. Mcal. Luzuriaga17. Ocros18. Pallasca19. Pomabamba20. Recuay21. Sihuas22. Yungay23. Marañon24. Antonio Raimond�

HUANUCO25A. Huamalíes25B. Huacaybamba

LIMA26. Huarochirí27. Yauyos

CUZCO28. La Convención29. Urubamba30. Calca

LA LIBERTAD31. Pataz

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Fig. 6 Provincias Endémicasde Bartonelosis

te se conoce que en 1994, 1995 y 1997 se presentaron en total 3 casos procedentes de

la provincia de La Convención-Cusco, los cuales fueron confirmados con el aislamiento

de la Bartonella bacilliforme en hospitales de la ciudad de Lima.

En 1998, se reportaron un total de 289 casos, 70% de ellos confirmados por labora-

torio y 26 fallecidos, con una tasa de letalidad del 8.9%. El mayor número de casos

fueron captados durante los meses de julio y agosto; debido a una búsqueda activa de

casos sobretodo en la provincia de La Convención. Inicialmente, se observó una alta

tasa de letalidad por desconocimiento de la enfermedad por parte del personal de

salud y de la población, así como de una consulta tardía a los establecimientos de

salud en la fase de complicaciones. Los grupos etáreos más afectados son los meno-

res de 15 años (41%) y de 15 a 34 años (27%). Las áreas más afectadas son localida-

des circunscritas de los distritos de Urubamba, Ollantaytambo y Yucay (provincia de

Urubamba); Calca (provincia de Calca); Cusipata y Quiquijana (provincia de

Quispicanchi); Echarate, Santa Ana, Occobamba, Maranura y Quellouno (provincia de

La Convención)18 19

En el Perú en la década del 90 se inicia la reemergencia de la Malaria, con un

incremento sostenido de casos autóctonos, especialmente los causados por

Plasmodium falciparum, desde 1992 (Fig.7).


14

La Malaria por P. falciparum en 1992 correspondía al 1.2% del total de casos de

malaria; en tanto que en 1998 constituye el 36.2%. Su trascendencia en la salud públi-

ca esta dada por las complicaciones y la letalidad que la caracterizan.

Para 1998, las áreas norte y selva del país fueron las más afectadas con casos de

Malaria por P. falciparum, especialmente los departamentos de Piura (40216 casos),

Tumbes (6742 casos), Lambayeque (3508 casos), Loreto (22355 casos) y Jaén-Bagua

(2793 casos). La Tasa de Letalidad es del 0.02% y del 0.17% en la zona norte y selva

respectivamente.

En los Departamentos del Cusco y Ayacucho no se han presentado casos autóctonos

de Malaria por Plasmodium falciparum durante 1998, pero existen casos de este

daño en los departamentos vecinos como Ucayali (22 casos) y Madre de Dios (6 ca-

sos). Del mismo modo en 1998 se han presentado 2 casos importados de Malaria por

P. falciparum en el departamento del Cusco en personas procedentes del Departa-

mento de Tumbes, quienes regresaban de cumplir el servicio militar obligatorio en la

zona de frontera y en Junin 4 casos importados (Piura, Tumbes y Ucayali).

En el área propuesta para el estudio piloto de vigilancia Sindrómica existe casos

de Malaria por P. vivax; así como la presencia del Anopheles pseudopunctipennis, el

cual es uno de los vectores de la Malaria por P. falciparum; dándose las condiciones

para la introducción de este tipo de malaria en los valles de La Convención y del Río

Apurímac.

Fig. 7 Perú 1992 - 1998 segun años. Casos de Malaria

0

50000

1 00000

1 50000

2 00000

2 50000

1 992 1 993 1994 1995 199 6 19 97 19 98

Fuente: RENACE/OGE/M IN SA

No

. Cas

os

P. v ivax P. fa lc ipa ru m To ta l

Fig. 7 Casos de Malaria segun añosPerú 1992 - 1998


15

JUSTIFICACIONII. JUSTIFICACIÓN

La Organización Mundial de Salud, ante el nuevo panorama que presentan las en-

fermedades infecciosas emergentes y reemergentes, planteó la necesidad de revi-

sar el reglamento sanitario internacional, el cual tiene como fin controlar la propaga-

ción de enfermedades. Considerando las limitaciones del diagnóstico y de la vigilan-

cia con un enfoque unicausal y con el fin de mejorar el sistema de notificación, en 1998

esta organización propuso modificar el sistema de vigilancia internacional de enfer-

medades de reporte obligatorio, introduciendo el concepto de vigilancia sindrómica,

la cual se define como la vigilancia de un grupo de enfermedades que tienen similitud

de signos y síntomas, fisiopatología común y etiología diversa, orientadas a detectar

rápidamente la presencia de brotes con potencial daño a la salud pública, consideran-

do no solo los brotes de origen infeccioso conocidos sino también los de origen des-

conocido.

Esta vigilancia sindrómica tiene algunas ventajas con relación a la vigilancia tradi-

cional de casos, tales como:

a. Definiciones de casos simples y estables.

b. Se refieren a hechos clínicos.

c. Es de notificación fácil.

d. Capta gran volumen de datos y puede detectar enfermedades desconocidas para

la zona.

e. Reducción de la sobrecarga sobre los servicios de salud (Notificación previo al

diagnóstico, asistencia rápida, reducción de formatos etc.).

La importancia del enfoque sindrómico radica en la vigilancia de enfermedades en

el ámbito nacional o internacional que tengan una o varias de las siguientes caracte-

rísticas: Potencial elevado de propagación fuera de la comunidad y transmisión rápi-

da, tasa de letalidad inesperadamente alta, inexistencia de tratamiento eficaz, síndro-

me recientemente reconocido en el país afectado, evento no común o inesperado,

potencial elevado de imposición de restricciones comerciales o de viajes y considera-

ble notoriedad política en los medios de información.

Se ha aplicado con éxito la vigilancia sindrómica en el caso de la poliomielitis don-

de la vigilancia del síndrome de parálisis flácida aguda logró una gran sensibilidad y

permitió una intervención rápida para evitar la extensión de los brotes de poliomielitis.

Otro ejemplo de esta estrategia de vigilancia es la vigilancia del síndrome febril erup-

tivo, que está contribuyendo a la eliminación del sarampión. Igualmente en las enfer-


16

medades de transmisión sexual la vigilancia del exudado uretral ha reemplazado la

vigilancia de la gonorrea en las áreas con escaso apoyo de laboratorio. Estos ejem-

plos muestran cómo un enfoque de vigilancia sindrómica aumenta la sensibilidad,

cobertura y oportunidad disminuyendo costos operativos.

En el Perú, un grupo de enfermedades como la fiebre amarilla, hepatitis viral,

leptospirosis, pueden agruparse en síndrome febril hemorrágico agudo y síndrome

febril ictérico agudo, y ser notificado bajo esta nueva estratégia de vigilancia sindrómica.

Un pequeño porcentaje de casos de bartonelosis y de malaria por Plasmodiumfalciparum pueden cursar con ictericia/fiebre y al implantar esta nueva estrategia se

iniciará su búsqueda con el tamizaje de los casos que ingresan a la vigilancia

sindrómica.

Un 30 a 40 % de los casos de fiebre amarilla evolucionan con cuadros ictero-

hemorrágicos agudo, de igual modo en los casos de hepatitis viral las manifestacio-

nes clínicas que presentan están en relación a la edad, generalmente en adultos jóve-

nes es de un 10 a 15 % de casos y los casos de leptospirosis solo el 5 a 10 %

evolucionan con sindrome de Weil presentando manifestaciones ictero-hemorrágicas.

Actualmente en el Perú existe una extensa Red Nacional de VigilanciaEpidemiológica (RENACE), cuyo sistema se basa en la vigilancia de 17 enfermeda-

des de reporte inmediato y obligatorio. Las 3,751 unidades notificantes existentes,

están conformadas por hospitales, centros y puestos de salud, alcanzando en 1998,

una notificación oportuna promedio del noventa por ciento. Este sistema posee un

escaso margen de confirmación de los casos, así en fiebre amarilla se calcula que

solo el 25.5% de los casos se confirmaron en 19981 .

Bajo este panorama del comportamiento de las enfermedades infecciosas que

cursan con síndrome febril hemorrágico agudo y febril ictérico agudo, en el ámbito de

los Valles del Río Apurímac, La Convención, Chanchamayo y Tingo María (Alto Huallaga),

se propone la vigilancia sindrómica como una nueva estrategia de vigilancia

epidemiológica, dado que estos valles son nichos ecológicos de enfermedades que

cursan con los síndromes mencionados.

Estos valles tienen una migración intensa no cuantificada de carácter estacional

asociada a la agricultura de zona de selva. Asi mismo, presentán áreas silentes e

inaccesibles poco o nada exploradas por el hombre.


17

El estudio piloto permitirá validar la utilidad de la estrategia de vigilancia sindrómica

de las enfermedades que cursan con fiebre, hemorragía y/o ictericia, tener nuevos

formatos de notificación tanto nacional e internacional, medir la utilidad de esta estra-

tegia en los sistemas de salud local, evaluar las definiciones sindrómicas a utilizar etc.

Así mismo, puede orientar a la realización de estudios transversales con el fin de cuan-

tificar la morbilidad del daño identificado a través de la vigilancia sindrómica.

Los resultados de esta aplicación piloto podrán posteriormente hacerse extensi-

vos a otras áreas del país con características similares a los nichos ecológicos estu-

diados, como es el caso de la selva central y el valle del Huallaga.

III. FIN

Se ha contribuido a disminuir la morbimortalidad de las enfermedades infecciosas

emergentes y remergentes que cursan con síndrome: febril hemorrágico agudo /febril

ictérico agudo en los Valles de La Convención, Río Apurímac, Chanchamayo y Tingo

María.

IV. PROPÓSITO

Se ha implantado un sistema de vigilancia piloto que identifica oportunamente los

casos, investiga, diagnóstica y que desarrolla propuestas de medidas de control/pre-

vención para las enfermedades infecciosas emergentes y reemergentes que cursen

con síndrome febril hemorrágico agudo / síndrome febril ictérico agudo en el ámbito

de estudio.

V. RESULTADOS

1. El personal de salud de los establecimientos de salud de 04 zonas del estudio

piloto de la vigilancia sindrómica; es capaz de identificar, diagnosticar, investigar

y proponer medidas de control frente a las enfermedades infecciosas emergentes

y reemergentes que son catalogadas como síndrome febril hemorrágico agudo /

síndrome febril ictérico agudo.

2. El personal de los establecimientos de salud de las áreas en estudio cuenta con

instrumentos para realizar la vigilancia epidemiológica del síndrome febril


18

METODOLOGIA

hemorrágico agudo /febril ictérico agudo.

3. El personal de laboratorio de los establecimientos de salud incluidos en el estudio

cuenta con equipos, materiales e insumos de laboratorio necesarios para realizar

la vigilancia síndromica de acuerdo a su nivel de complejidad.

4. El personal de salud involucrado en el proyecto de vigilancia sindrómica ha ejecuta-

do el plan de supervisión, monitoreo y evaluación de la nueva estratégia de vigilan-

cia epidemiologica.

VI. METODOLOGÍA

VI.1. PERIODO DEL PILOTO

El presente estudio piloto corresponde a una investigación operativa de carácter

descriptivo y prospectivo que será desarrollado por espacio de un año calendario

(junio 1999- mayo 2000).

VI.2. AMBITO GEOGRÁFICO DEL PILOTO:

Las áreas geográficas elegidas para el estudio son:

��Valles del Río Apurímac: La Red de Salud UBASS Quimbiri - Dirección Regional

de Salud Cusco - con 3 microredes y 14 establecimientos de salud y la Red de

Salud UTES San Francisco – Dirección Regional de Salud Ayacucho - con 05

microredes y 25 establecimientos de salud.

��Valle de la Convención: La Red de Salud UBASS Santa Ana - Dirección Regio-

nal de Salud Cusco - con 02 microredes y 18 establecimientos de salud.

��Valle de Chanchamayo (cuenca del Perené): La Red de servicios la UTES

Chanchamayo - Dirección Regional de Salud Junín - con 4 microredes y 45 esta-

blecimientos de salud.

��Valle del Alto Huallaga: La Red de servicios de UTES Tingo María – Dirección

Regional de Salud Huánuco – con 5 microredes y 44 establecimientos de salud.

El total de establecimientos de salud incorporados a la vigilancia sindrómica de

enfermedades que cursan con síndrome febril hemorrágico agudo y febril ictérico

agudo son 146; de los cuales 05 son hospitales, 12 Centros de Salud y 127 Puestos

de Salud, La población sujeta a vigilancia con esta nueva estrategia es de 322, 544

habitantes. Ver Fig. N° 08 y anexos cuadro N° 01.


19

Para la implementación de las Redes de Vigilancia Sindrómica, cada Red estará

constituida por los establecimientos de salud que tienen dependencia de las cabece-

ras de Red elegidas para este estudio, las cuales a su vez estarán relacionadas al

nivel regional y nacional.

VI.3. DEFINCIONES DE CASO

Las definiciones de caso a utilizarse en la vigilancia sindrómica a implantarse son

las siguientes:

��Síndrome de Febril Hemorrágico Agudo: Fiebre menor de 3 semanas de dura-ción y 2 de cualquiera de las siguientes manifestaciones:- Lesiones cutáneas de tipo hemorrágico(equímosis, hematomas o púrpura).- Hematemesis.- Epistaxis- Hemoptisis- Sangre en las heces- Otras manifestaciones hemorrágicas- Ausencia de factores predisponentes conocidos del huésped como:

· Hepatopatía crónica

Fig. N° 08: AMBITO GEOGRÁFICO DEL ESTUDIO PILOTO


20

· Síndrome hemorragíparo de etiología no infecciosa como: intoxicacionesagudas, neoplasias, medicamentos, hematológicas, autoinmune, acciden-tes por animales ponzoñosos, etc.

��Síndrome Febril Icterico Agudo: aparición aguda de fiebre, ictericia y enfermedadgrave; además de ausencia de factores predisponentes del huésped conocidos.- Cuadro ictérico agudo: Período menor a las tres semanas- Enfermedad grave; Uno o más de las siguientes situaciones:

· Ingreso al hospital· Colapso circulatorio· Insuficiencia orgánica grave· Alteración del estado de conciencia· Muerte

VI.4. MANEJO DE INFORMACIÓN

La notificación de los casos de vigilancia sindrómica no reemplaza a la notificaciónde casos de la vigilancia epidemiológica actual, ambos se notifican de inmediato des-de el nivel local hasta el nivel nacional, siguiendo los flujos establecidos por la RENA-CE.

a. NOTIFICACIÓN

Ante la presencia de una caso de síndrome: febril hemorrágico agudo ó febril icté-rico agudo se debe:

��Notificar por el medio de comunicación o vía más rápida al nivel inmediato supe-rior y semanal con el formato A, siguiendo el flujo de la Red de VigilanciaEpidemiológica actual.

�� Realizar la investigación de caso con el llenado de la ficha de investigación clínica– epidemiológica (Formato C) ,obtener y procesar la muestra de laboratorio.

��Remitir a la Oficina General de Epidemiología la ficha de investigación clínica-epidemiológica.

�� Ejecutar las medidas de control según diagnóstico etiológico.�� Remitir al Instituto Nacional el 100 % de las muestras de laboratorio con resultado

(+) para control de calidad y el 100 % de las muestras con resultados negativospara que realice el diagnóstico laboratorial; adjuntando la ficha de investigaciónclínica-epidemiológica.

��En caso de ser negativa la presencia de casos se deberá de reportar como notifi-


21

cación negativa semanal��Retroalimentación a los niveles correspondientes

b. FLUJOS DE NOTIFICACIÓN

Los vigías comunales notificarán al Establecimiento de Salud más cercano (Pues-tos y Centros de Salud) quienes realizarán la investigación y si cumplen con los crite-rios de definición de casos notificará por la vía más rápida a la Microred ó Cabecerade Red.

La Microred notificará los casos captados y los recepcionados a la cabecera de RED.

La Cabecera de RED (Laboratorio intermedio) notificará los casos captados y losrecepcionados de la Microred a la Oficina Regional de Epidemiología de las Direccio-nes Regionales de Salud, debiendo procesar e informar los resultados de laboratorioen un máximo de 72 horas de recepcionado la muestra.

La Oficina Regional de Epidemiología de las Direcciones Regionales de Saludnotificará por la vía más rápida (teléfono, radio, fax, correo electrónico) a la OficinaGeneral de Epidemiología (OGE).

El Nivel Central, previa evaluación informará a las instancias que se considerenpertinentes (Alta Dirección del MINSA, OPS – OMS, etc.). Ver Figura N° 10.

El proceso de retroalimentación de la información será por niveles:��Del Nivel Central a DIRES – Cabecera de red (zonas piloto) : Trimestralmente��De DIRES - Cabecera de red (zonas piloto): Mensual.


22

OGEProcesa la información recibida tanto de la DIRES comoINS y remite a la Alta Dirección, DGSP, INS yDirecciones de Salud donde están ubicadas las s zonapiloto.

DIRESRecibido la notificación,remite de inmediato a la OGEy INS. Procesa y difundeinformación analizada a laszonas piloto.

CABECERA RED (UTES/UBASS)(Laboratorio intermedio – Dx Laboratorial)

Capta casos, investiga, analiza la notificación recibida, procesamuestras y según resultado notifica a DIRES: Casos con Dxlaboratorial y los sin Dx. Consolida, tabula y procesa lainformación y difunde al ámbito de la zona piloto.

FLUJO DE LA NOTIFICACIÓNDE VIGILANCIA SINDROMICA

FLUJO DE LA NOTIFICACIÓNDE VIGILANCIA ACTUAL

MICRORED(Laboratorio local)

Capta casos, investiga, analiza la notificación recibida y sicumple con la definición de casos notifica a la Cabecera deRED adjuntando ficha y muestra.

Centros y Puestos de SaludCapta casos, investiga los casos captados y losreferidos/notificados por los vigías comunales y si cumple con ladefinición de casos notifica inmediatamente a Microred,adjuntado ficha y muestra

Vigía ComunalCapta casos y notifica de inmediato al establecimiento de saludmás cercano.

NOTIFICACIÓN

HABITUAL

DE

LA

RENACE

INSRecibe muestras para controlde calidad y para DiagnósticoLaboratorial.

RETROALIMENTACIÓN

Fig. N° 10FLUJOS DE NOTIFICACIÓN

Capta casos, investiga, analiza la notificación recibida, procesamuestras y según resultado notifica a DIRES: Casos con Dxlaboratorial y los sin Dx.Consolida, tabula y procesa la informa-ción y difunde al ámbito de la zona piloto.


23

c. INSTRUMENTOS DE NOTIFICACIÓN

FORMATOS

c.1. Formato (A) Ficha Epidemiológica Comunal de Vigilancia Sindrómica:Esta ficha será llenada por el Vigía Comunal al momento de tener conocimiento

de un caso de síndrome febril hemorrágico agudo /febril ictérico agudo. La ficha

una vez llenada lo enviará inmediatamente al Establecimiento de salud de su

ámbito. Ver anexo 01.

c.2. Formato (B) Registro Semanal de Notificación de Síndrome FebrilHemorrágico Agudo/Febril ictérico Agudo.Sirve para la notificación de los casos presentados durante la semana

epidemiológica. De no haber casos, se hace la notificación negativa en este mis-

mo formato. Su llenado es responsabilidad del encargado de la Vigilancia en el

Puesto de Salud, Centro de Salud, Microred, Cabecera de Red y Responsable

Regional de Epidemiología. Los casos se notifican como Síndrome. Luego del

procesamiento de las muestras de Laboratorio se actualiza con él diagnostico

definitivo. Ver anexo 02

c.3. Formato (C) Ficha Clínico Epidemiológica para la Vigilancia Síndrome Fe-bril Hemorrágico Agudo/Febril ictérico Agudo.

Esta ficha será llenada al momento de captar al paciente o cuando se hace la

visita para la investigación de caso. Su llenado es responsabilidad del profesio-

nal de la salud que hace la investigación; en el momento de la investigación se

obtendrá la muestra para el diagnóstico laboratorial. Tanto la muestra como la

ficha de investigación debe ser remitida al nivel inmediato superior siguiendo los

flujos de la red de vigilancia. Ver anexo 03

c.4. Formato (D) Hoja de Monitoreo de Notificación Oportuna de Vigilanciasindrómica Centinela Comunal:Se utilizará para el monitoreo del cumplimiento de la notificación por el Vigía co-

munal. El llenado es de responsabilidad del encargado de la Vigilancia del Esta-

blecimiento de salud. Ver anexo 04.


24

VI.5. LABORATORIO

a. Obtención de Muestras:Las muestras deben ser obtenidas por el personal de salud que realiza la investiga-

ción del caso.

Las muestras a ser obtenidas en todos los casos son las siguientes:

��Gota gruesa y frotis de sangre periférica: 2 laminas.

��Suero: mediante tubos vacutainer se obtendrá 10 cc. de sangre; luego de separar

el suero, será repartido en 2 crioviales. Las muestras obtenidas se deben conser-

var a –20oC.

��Biopsia de Hígado: en caso de haber fallecido el paciente se obtendrá la biopsia

de Hígado. La biopsia se separa en dos muestras de 1cm. de lado cada uno. La

primera se conservara en formol al 10% y la segunda debe estar a –20oC.

Los procedimientos para la obtención de muestras están descritos en el Anexo N°07.

b. Fluxograma de envió de las muestras.Todas las muestras obtenidas deben ser enviadas al nivel inmediato superior para

su procesamiento adjuntando la Ficha de Investigación Clínico Epidemiológica. El

procesamiento y control de calidad de las muestras será por niveles

��Las laminas, para investigación de Malaria por P. falciparum y Bartonelosis,

deben ser leídas en los Laboratorios Locales y luego enviadas al Laboratorio

Intermedio para su contro de calidad. Una de las laminas será enviada al INS

para control de calidad.

��Las muestras de suero contenidas en los 2 crioviales deben ser transportadas

al Laboratorio Intermedio inmediatamente de obtenidas, manteniendo la cade-

na de frío. La muestra de un criovial será utilizada para el procesamiento en el

Laboratorio Intermedio (Cabecera de RED) y el otro se enviara al INS para

control de calidad.

��Las dos muestras de la biopsia de Hígado se enviaran al Laboratorio Interme-

dio para luego ser remitidas al INS vía Dirección Regional de Salud.

c. Control de Calidad: Se realizara al 100% de las muestras procesadas en el nivel

local. Para esto, una de las laminas de sangre periférica y uno de los crioviales conte-

niendo suero de cada uno de los pacientes, serán enviados una vez por mes al INS.

d. Actividades de los Laboratorios según niveles:


25

Se denominará laboratorio local al establecimiento de salud que procesa laminas

de gota gruesa y frotis de sangre periférica y laboratorio intermedio aquel que

procesará además de lo anterior las muestras de suero.

d.1. Laboratorio Local��Obtener las muestras de los casos y capacitación a los otros trabajadores

de salud para una adecuada toma de muestra.

��Realizar la lectura de las laminas de sangre periférica para diagnostico de

Malaria por P. falciparum y Bartonelosis.

��Enviar el 100% de las lamina leídas al Laboratorio Intermedio para control

de calidad.

��Enviar adecuadamente las muestras de suero y Biopsias de Hígado, al

laboratorio intermedio.

d.2. Laboratorio Intermedio��Lectura de las laminas de sangre periférica de los establecimientos de

salud que no cuenten con Laboratorio Local.

��Control de calidad del 100% de las laminas leídas por los Laboratorios

Locales.

��Procesamiento de las muestras de suero, según fluxograma de la Figura N°

09. Las pruebas a realizar son:

��IgM ELISA de captura para fiebre amarilla

��IgM anti HBc, HBsAg para hepatitis B.

��IgM ELISA para Leptospirosis.

��Envío de las laminas, las muestras de suero y Biopsias de Hígado al

Laboratorio Regional una vez por mes.

d.3. Laboratorio Regional�� Envío de las laminas, las muestras de suero y Biopsias de Hígado al Instituto

Nacional de Salud una vez por mes.

d.4. Laboratorios de Referencia del Instituto Nacional de Salud��Control de calidad de las muestras

��Procesamiento de las Biopsias de Hígado


26

Figura N° 09:

FLUXOGRAMA DEL PROCESO DE LABORATORIO EN LA VIGILANCIADEL SÍNDROME: FEBRIL HEMORRÁGICO AGUDO/FEBRIL ICTERICO AGUDO

Caso con fiebre, ictericiay/o hemorragia

Gota Gruesa y frotis: paramalaria

PositivoNegativo

Positivo

NegativoPositivo

Negativo

Negativo

Positivo

Positivo Negativo

Obtención de muestra yenvío al Laboratorio de la

cabecera de Red:IgM para fiebre amarilla

Tratamiento decasos e inicio deacciones decontrol

Frotis parabartonelosis*

IgM anti HBcHepatitis viral B

Tratamiento decasos e inicio deacciones de control

Notificacióninmediata, iniciode acciones de

control

Notificacióninmediata, inicio deacciones de control

Tratamiento decasos e inicio deacciones de control

IgM paraleptospirosis

Envío de la muestra alLaboratorio de ReferenciaRegional parainvestigación en el INS

La decisión del tipo de prueba diagnóstica, que se debe realizar primero, estará con relación al cuadroclínico del paciente y a la prevalencia de la enfermedad en el ámbito local.

Obtención de muestra yenvío al Laboratorio de la

cabecera de Red:IgM para fiebre amarilla

Frotis parabartonelosis*


27

SUPERVISION Y MONITOREO

VII. CAPACITACIÓN

Se capacitará al personal de los establecimientos de salud de las zonas pilotos en

aspectos relacionados a vigilancia epidemiológica, diagnóstico y procesos de labo-

ratorio. De igual modo se capacitará a promotores y/o vigías comunales.

VIII. SUPERVISIÓN y MONITOREO

Para cumplir con esta actividad se tendrá en cuenta lo siguiente:

��Se elaborará un plan e instrumentos de supervisión.��Se constituirá un equipo de supervisión y monitoreo; en un primer momento

estará constituido por personal profesional del Nivel Central (OGE, INS, DGSP y

P-VIGIA), posteriormente se identificará personal profesional calificado en el nivel

local para cumplir con esta actividad.

��Se realizará supervisión y monitoreo de dos tipos:��Una orientado a evaluar los procesos de la vigilancia y manejo de infor-

mación: Que permita identificar los factores restrictivos de los diferentes pro-

cesos de la implantación de Vigilancia Sindrómica con énfasis en la calidad

de información, flujos, definiciones de caso, toma de muestra y procesamiento

de las muestras etc. Estas actividades serán ejecutadas por el Equipo deSupervisión constituido para tal fin en el Nivel Central y por el Equipo de lasDirecciones Regionales de Salud. Se aplicará el instrumento guía de supervi-

sión y monitoreo de cabecera de RED. Anexo N° 05

��Otra orientada a evaluar los diferentes procesos de laboratorio: Que com-

plementará a la supervisión anterior y está relacionado a los diferentes proce-

sos de laboratorio, será ejecutado por personal profesional de laboratorio del

INS. Se aplicará la guía de supervisión y evaluación de laboratorio del diagnós-

tico de síndrome. Anexo N° 06.

��Será por niveles de complejidad y de carácter periódico.��La frecuencia será:

��Del Nivel Central a DIRES/Cabecera de RED: Trimestral

��De DIRES a Cabecera de RED (Zonas piloto): Trimestral.

��De Cabecera de RED a CS y PS de su ámbito: Mensual.


28

FUNCIONES Y RES-PONSABILIDADES

IX. EVALUACIÓN

Se realizará las siguientes evaluaciones:

1. 02 ejecutadas por el Nivel Central en una zona piloto:

a. Primer semestre: Enero 2,000.

b. Al año: Agosto 2,000.

2. 01 evaluación trimestral en cada zona piloto: Siendo la responsable de su

ejecución la Dirección Regional de Salud y la Cabecera de RED de la zona

piloto.

Para la evaluación se proponen indicadores de estructura, proceso, resultados e im-

pacto. Ver Cuadro N° 05.

X. FUNCIONES Y RESPONSABILIDADES

1. VIGIA COMUNAL��Capta casos y notifica el establecimiento de red más cercano adjuntando la

ficha de vigilancia comunal.

2. CENTROS Y PUESTOS DE SALUD��Investiga casos notificados por los vigías comunales y si cumple con la defini-

ción de casos toma muestras de laboratorio, para gota gruesa / frotis y serología.

��Capta casos y los investiga, si cumple con la definición de casos toma mues-

tras de laboratorio; para gota gruesa / frotis y serología.

��Notifica los casos tanto de los captados en el servicio como de aquellos notifi-

cados por los vigías comunales que cumplen con la definición de casos al nivel

inmediato superior.

��Envía las muestras a la MICRORED adjuntando la ficha de investigación llena.

��Da tratamiento a los casos y deriva si así lo requiere el caso.

��Realiza intervenciones de control.

��Supervisa las actividades de los vigías comunales.

��Si solo cuenta con personal técnico, solo notifica al nivel inmediato superior.

3. MICRORED��Capta casos en el servicio y los investiga, si cumple con la definición de casos

llena la ficha de investigación, toma muestras de gota gruesa, frotis y serología.

��Investiga los casos notificados por los Centros y Puesto de Salud; si cumple con


29

la definición de casos toma las muestras de laboratorio correspondiente.

��Procesa las muestras de gota gruesa y extendido, tanto de los recepcionado

como de los captados y remite los resultados al establecimiento que corres-

ponde.

��Notifica los casos tanto de los captados en el servicio como de aquellos notifi-

cados por el CS y PS, que cumplen con la definición de casos al nivel inmedia-

to superior.

��Remite las fichas de investigación adjuntando las muestras de laboratorio a la

Cabecera de RED.

��Supervisa y monitorea a los CS y PS.

��Inicia tratamiento de caso y deriva cuando lo considera pertinente

4. CABECERA DE REDEs el establecimiento donde se realizará las pruebas de laboratorio para el diag-

nóstico etiológico del síndrome febril hemorrágico agudo y febril ictérico agudo.

��Capta casos y los investiga, si cumple con la definición de casos llena la ficha

de investigación, toma las muestras de laboratorio correspondiente.

��Procesa las muestras de serología de los casos captados y recepcionados de

la microred y remite los resultados a los niveles correspondientes.

��Procesa las muestras de gota gruesa y de frotis de los casos captados y realiza

el control de calidad de lo realizado en la microred

��Notifica de inmediato los casos captados y recepcionados de la microred a la

Oficina de Epidemiología de la DIRES, con los resultados de laboratorio.

��Remite las fichas de investigación con los resultados de laboratorio a la Oficina

de Epidemiología de la DIRES.

��Envía las muestras de suero al INS vía Dirección Regional de Salud para control

de calidad adjuntando la ficha de investigación con los resultados de laborato-

rio.

��Notifica los casos a través de la notificación semanal con diagnóstico etiológico

a los niveles correspondientes.

��Supervisar, monitorear y evaluar periódicamente el proceso de implantación de

la vigilancia sindrómica.

��Realizar intervenciones de prevención y control.

��Capacitar al personal del ámbito de la zona piloto, es aspectos relacionados a

vigilancia, tratamiento de casos etc.

��Retroalimentar con información procesada a los niveles inmediatos inferiores.

5. DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD (Oficina de Epidemiología)��Notificará por la vía más rápida a la Oficina General de Epidemiología los casos


30

notificados por la Cabecera de RED.

��Remitirá la Ficha Clínico Epidemiológica de los casos investigados y la mues-

tras correspondientes al Instituto Nacional de Salud, tanto de aquellas que tie-

nen diagnóstico (control de calidad) como de aquellas que tienen resultado

negativo (diagnóstico laboratorial).

��Remitir una copia de la ficha de investigación de los casos investigados a la

Oficina General de Epidemiología.

��Cada semana remitirá a la Oficina General de Epidemiología el formato “Regis-

tro Semanal de Notificación de la vigilancia sindrómica.

��Capacitará al personal de salud de la RED elegida en vigilancia sindrómica.

�� Supervisará y realizará el monitoreo de las actividades de vigilancia sindrómica

de la cabecera de red y microred

�� Participará según sea el caso y junto con el nivel local en las acciones de control

y prevención de las enfermedades sujetas a vigilancia sindrómica.

��Garantizará la provisión de recursos necesarios para los establecimientos de

salud piloto a fin de mantener las actividades de vigilancia ininterrumpidamen-

te; tales como: medicamentos, formatos, combustible etc.

��Supervisará el adecuado uso de los insumos de laboratorio enviados por el

nivel central a la RED de laboratorios

6. DIRECCIÓN DE SALUD DE LAS PERSONAS�� Supervisará y realizará el monitoreo de las actividades de control de las enfer-

medades que cursan con síndrome febril hemorrágico agudo/febril ictérico agu-

do.

��Garantizará los insumos para las actividades de control

7. INSTITUTO NACIONAL DE SALUD��Realizará el control de calidad del diagnóstico laboratorial con las muestras

enviadas por la Dirección Regional de Salud.

��Remitirá los resultados a la Direcciones Regionales de Salud, con copia a la

Oficina General de Epidemiología; en un máximo de 7 días de recepcionada la

muestra.

��Capacitará al personal responsable de laboratorio de la RED elegida en los

diversos procesos de diagnóstico laboratorial de la vigilancia sindrómica.

��Supervisará y realizará el monitoreo de las actividades de laboratorios de la

RED Piloto.

��Garantizará y brindará asesoría técnica para la provisión de recursos necesa-

rios a la RED de laboratorios


31

8. OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGÍA��Consolidará, tabulará y realizará el control de calidad y el análisis de las fichas

clínicas epidemiológicas enviadas por la Direcciones Regionales de Salud.

��Luego del análisis de la información si lo considera pertinente informará a la

Alta Dirección del MINSA, OPS, OMS etc.

�� Retroalimentará a las Direcciones Regionales de Salud con información pro-

cesada.

�� Capacitará al personal de la RED elegida en vigilancia sindrómica.

�� Supervisará y realizará el monitoreo de las actividades de vigilancia sindrómica

de la DIRES y a la RED Piloto elegida.

�� Garantizará la provisión de recursos necesarios a la RED piloto y Dirección de

Salud para mantener las actividades de vigilancia ininterrumpidamente.

9. PROYECTO VIGIA.��Brindará la asesoría técnica para la implantación de la vigilancia sindrómica en

las zonas pilotos elegidos.

��Financiará la compra de equipamiento e insumos para la Red de Laboratorio

de las zonas piloto elegido.

��Supervisará y monitorear el cumplimiento de los objetivos del estudio piloto.


32

NIVELES DE RESPONSABILIDADNivel Captación de

CasosNotificación einvestigación

Medidas de intervención

Capaci -tación

Super -visión

Financ.1er año

Comunidad Solo notificaPuestos y Centros de SaludCabecera de RED.Dirección de SaludOficina General de EpidemiologíaDirección General de Salud de las PersonasProyecto Vigía

XI. CRONOGRAMA

Actividades Lugar Fecha Responsables Resultados1. Elaboración de protocolo y aprobación de la propuesta

Lima 1998 P- VIGIA Protocoloaprobado

2. Lanzamiento de la propuesta San Francisco –Ayacucho

Junio 1999. OGE – INS –DGSP- P. VIGIAOPS – DIRES

Reunión

9. Adquisición de equipose insumos

Quillabamba – San Fco.La Merced – T. Maria

Jun – Nov. 99 P-VIGIAOGE

Equipos ybienesentregados

10. Capacitación a personalde EESS que sonCentros Pilotos deVigilancia Sindrómica.

Quillabamba - CuscoSan Francisco - AyacuchoLa Merced – Chyo- JunínTingo María - Hco

Julio 99Julio 99.Agosto 99.Agosto.99.

OGE – INS –DGSP – P.VIGIA y DIRES

Personalcapacitado

11. Capacitación apromotores de Salud.


Agosto – 99 DIRES y EE.SS.piloto

Promotorcapacitado

12. Retroalimentación a loscentros pilotos


Octubre yDiciembre-99

DIRES

13. Evaluación Técnica Zonas piloto Trimestral apartir delinicio

DIRES y EE.SSpiloto.

Informetécnico

14. Supervisiones Zonas pilotos C/3 meses-DIRESSemestral-N.C.

DIRES - OGE –INS – DGSP –P. VIGIA

Informesupervisión.

15. Evaluación final con elnivel central.

Lima SemestralEnero -Agosto 2000

OGE – INS –DGSP- P. VIGIAOPS – DSA –DSC.

Informetécnico

• Direcciónes Regionales de Salud: Cusco ( UBASS Quimbiri y Santa Ana),Ayacucho (UTES San Francisco), Junín (UTES Chanchamayo-La Merced) yHuánuco (UTES Tingo María).

• Dirección de Salud de las Personas• Instituto Nacional de Salud.• Oficina General de Epidemiología• Organización Panamericana de la Salud

• Proyecto Vigía


33

XII. FINANCIAMIENTO

1. Proyecto Vigía:· Equipamiento: 04 zonas piloto; San Francisco, La Convención, Tingo María y

Chanchamayo.

· Insumos : 02 zonas piloto; San Francisco y La Convención.

· Capacitación: San Francisco y La Convención.

· Supervisiones: 04 zonas piloto; San Francisco, Santa Ana, Tingo María y

Chanchamayo.

2. Oficina General de Epidemiología:· Insumos : 02 zonas piloto; Tingo María y Chanchamayo.

· Capacitación: Tingo María y Chanchamayo.


34

A N E X O S

ANEXOS. INSTRUMENTOS


35

CUADRO N° 01: ESTABLECIMIENTOS DE SALUD SEGUN CABECERA DE REDPOR ZONA PILOTO.

I. ZONA PILOTO VALLE DEL RIO APURIMAC:UTES San Francisco (DIRES Ayacucho) y UBASS Quimbiri (DIRES Cusco)

UTES SAN FRANCISCO

CABEZA DE RED: Hospital San Francisco


36

UBASS QUIMBIRI

CABEZA DE RED: CS. Quimbiri

VALLE DEL RIO APURIMAC


37

II. ZONA PILOTO LA CONVENCIÓN UBASS Santa Ana (DIRES Cusco)

CABEZA DE RED : Hospital Quillabamba

VALLE DE LA CONVENCIÓN


38

III. ZONA PILOTO ALTO HUALLAGA. UTES Tingo María (DIRES Huánuco)

CABEZA DE RED TINGO MARÍA: Hospital de Apoyo Tingo María


39

VALLE DEL ALTO HUALLAGA

IV. ZONA PILOTO CHANCHAMAYO. UTES Chanchamayo (DIRES Junín)

CABEZA DE RED LA MERCED: Hospital de Apoyo La Merced


40

VALLE CHANCHAMAYO

RESUMENUBASS/UTES Hospitales C. de

SaludP. deSalud

Total Población

R IO A PU R IM A C 01 05 31 39 83 , 452L A C O N V E N C IÓ N 01 02 15 18 68,7 13

T IN G O M A R IA 01 02 41 44 1 21 ,308C H A N C H A M A Y O 02 03 40 45 1 32 ,533

TOTAL 05 12 127 146 322,554

SAN FRANCISCO/QUINBIRISANTA ANATINGO MARÍACHANCHAMAYOTOTAL


41

CUADRO No. 2. SÍNDROME FEBRIL HEMORRAGICO AGUDO / SIMDROMEFEBRIL ICTERO-AGUDO

Enfermedades Infecciosas asociadas de mayor frecuencia en el Perú yorientación para su diagnóstico de laboratorio

Tipo deagente

Enfermedad Tiempo deEnfermedad

Tipo demuestra

Pruebas de laboratorio Vectores Reservo-rios

VIRUS FiebreAmarilla

Hantavirus

Hepatitis AHepatitis BHepatitis DHepatitis E

> de 5 días< de 4 días< de 4 díasNo > 12 horasde fallecido

> 5 días

No > de horas defallecido

Al momento deldiagnóstico de laictericia en todoslos casos

SueroSueroSueroHígadoHígado

SueroSueroHígadoRiñón

SueroSueroSueroSuero

IgM, IgG (ELISA)Aislamiento viral VERO, CRLPCRHistopatología (HE)Inmunohistoquímica (IPX)

IgM, IgG (ELISA),PCRHistopatologíaInmunohistoquímica

IgM Hepatitis AIgM anti Hbc, HbsAgIgM Hepatitis DeltaIgM Hepatitis E

Haemagogus spSabettes spAedes aegypti

MonosRoedoresSilvestres

RoedoresSilvestres

Hombre

BACTERIAS

Leptospirosis

Bartonelosis

< 5 días

> de 5 días> de 5 días

Fase aguda

SueroSueroOrinaSuero

SangreSangreSangre

AislamientoPCRAislamientoIgM (ELISA)

AislamientoFrotis sanguíneoPCR

Lutzomia sp

RoedoresPerrosPorcinos

Roedores?

PARÁSITOS

Malaria porPlasmodiumfalciparum

Al momento deldiagnóstico

Sangre Gota gruesa, frotisPCR

Anopheles sp Humanos

CUADRO No. 3. ESTIMACIÓN DE CASOS PARA LA VIGILANCIA SINDROMICA

Nº de Casos

Síndrome LaConvención

SanFrancisco

Chanchamayo

TingoMaría

Total

Síndrome de Fiebre Hemorrágica Aguda 150 150 150 150 600

Síndrome de Ictericia Aguda 150 150 150 150 600

�El N° de casos son números aproximados.

Síndrome Febril Hemorragico Agudo

Síndrome Febril Icterico Agudo


42


43

ANEXO N° 01

FORMATO AFICHA EPIDEMIOLOGICA COMUNAL DE VIGILANCIA SINDROMICA

9. CASO N°................................... FECHA DE NOTIFICACIÓN: ......../........../......... Día Mes Año

10. DATOS DEL ENFERMO:

Apellidos y Nombres:……………………………………Ocupación …...………………………..Fecha de nacimiento: ___/___/____ Sexo: M ( ) F ( ) Edad: Años…… Meses……. Día Mes AñoNombre de jefe de Familia/empleador………………………......…………………………………………Domicilio con referencias(Dirección)……………………………………………………………………..Localidad:………………………………Distrito:….....................................……………………..………Provincia:……………………………………………….Departamento:..…...................………………....

EL ENFERMO PRESENTA:

1. Fiebre o Calentura ( )2. Piel se pone de color Amarillo (Su cuerpo se volvió amarillo ( )3. Palidez ( está pálido) ( )4. Ojos se manchan de color Amarillo ( )5. Malestar General ó dolor de cuerpo ( )6. Manchas rojas en el cuerpo ( )7. Vomitos con sangre ( )8. Sangrado por la nariz ( )9. Caca oscura como brea. ( )10. Caca con sangre roja ( )11. Otros:.........................................................................................................................................................

CUANDO COMENZÓ LA ENFERMEDAD: ........../........../.......... Día Mes Año

OBSERVÓ MONOS : MUERTOS ( ) ó ENFERMOS ( ) Donde:................................................................................................................................................................................................................

NOMBRE DEL PROMOTOR:..............................................................................................................

ESTABLECIMIENTO DE SALUD:….................................................................................................


44

San Francisco y La Convención.

· Supervisiones: 04 zonas piloto; San

Francisco, Santa Ana, Tingo María y

Chanchamayo.


45

ANEXO 03

FORMATO CFICHA CLINICO EPIDEMIOLOGICA

Vigilancia del Síndrome Febril Hemorrágico Agudo/ Síndrome Febril Icterico Agudo

Síndrome Febril Hemorrágico Agudo: con aparición de fiebre menor de 3 semanas de duración y 2de cualquiera de las siguientes manifestaciones: Lesiones cutáneas de tipo hemorrágico (equímosis,hematomas o púrpura), epistaxis, hemoptisis, Sangre en las heces, otras manifestaciones hemorrágicas,ausencia de factores predisponentes conocidos del huésped.Síndrome Febril Icterico Agudo: Aparición aguda fiebre, ictericia y enfermedad grave; además deausencia de factores predisponentes del huésped conocidos

Fecha denotificación:......./......./....../Fecha de lainvestigación:......../........./.........Caso N°:.............

9. DATOS DEL PACIENTE:Apellidos y Nombres:……………………………………………………Ocupación …...………………………..Fecha de nacimiento: ___/___/____ Sexo: M ( ) F ( ) Edad: Años…… Meses…….Nombre de jefe de Familia/empleador:……………………………………………………………………………Domicilio con referencias…………………………………………………………………………………………..Localidad:…………………………….…………………Distrito:…………………………………………..………Provincia:……………………………………………….Departamento:..........................………………………....10. FUENTE DE NOTIFICACIÓN:

1. Tipo 2. Institución informante:Registro de Notificación inmediata ( ) MINSA ( )Búsqueda activa ( ) ESsalud ( )His Mis ( ) SFFAA ( )Otro……………………………………………. Otro ( )

2. Fuente:Médico ( ) Enfermera ( ) Técnico Sanitario ( ) Otro …………………………………..Nombre…………………………………………………………………………………………………………..Dirección …………………………………………………………………………………………………………Establecimiento de salud que notifica:…………………………………………………………………………..

11. INFORMACIÓN CLINICA.

Fecha de inicio de sintomas:......../......./......... Si No Ign. Si No Ign

Fiebre ( ) ( ) ( ) Palidez ( ) ( ) ( )Cefalea ( ) ( ) ( ) Vómito ( ) ( ) ( )Petequias ( ) ( ) ( ) Diarrea ( ) ( ) ( )Equimosis ( ) ( ) ( ) Hepatomegalia ( ) ( ) ( )Epistaxis ( ) ( ) ( ) Delirio ( ) ( ) ( )Gingivorragia ( ) ( ) ( ) Coma ( ) ( ) ( )Ictericia ( ) ( ) ( ) Oliguria ( ) ( ) ( )Vómitos negros ( ) ( ) ( ) Bradicardia ( ) ( ) ( )Melena ( ) ( ) ( ) Albuminuria ( ) ( ) ( )Mialgias ( ) ( ) ( ) Otros: ________________________________

Evolución del caso:Paciente atendido por: Medico ( ) Enfermera ( ) Técnico Sanitario ( ) Otro ( ) especificar:............Hospitalizado Si ( ) No ( ) Ign ( ) Fecha de hospitalización (…../…../….)Hospital o C. Salud…………………………………………….N° H. Clínica:………………………….Tiempo de hospitalización:…………………………………..días.Condición de alta:…………………………………………….Fecha de alta:…../……/……..Fallecido: Si ( ) No ( ) Ign ( ) Fecha de defunción: ……/…./…..

Diagnóstico sindrómico:Síndrome icterico/hemorrágico ( )Enfermedad probable: (Colocar número de orden)Fiebre Amarilla ( ) Malaria por P. Falciparum ( ) Hepatitis Viral ( ) Bartonelosis ( )Leptospirosis ( ) Otro:________________________

1.

2.

3.


46

9. ANTECEDENTES DE VACUNACIÓN (Verificar con carnet de vacunación)Vacuna antiamarílica: Si ( ) No ( ) Ignora ( ) ; Si es Si: Fecha de vacunación:...../...../......Vacuna antihepatitis: Si ( ) No ( ) Ignora ( ) ;Si es Si Nro. De dosis: ........... Fecha de última dosis:........./........../...........

10. DATOS EPIDEMIOLOGICOSLugar probable de infección: Localidad......................................Urbano ( ) Rural ( )Distrito................................Provincia..........................Departamento.......................Lugar de procedencia (si es migrante): Localidad...........................Urbano ( ) Rural ( )Distrito................................Provincia..........................Departamento.......................Estuvo en otro lugar 1 semana antes: Si ( ) No ( ); Si la respuesta es si:Localidad........................Urbano ( ) Rural ( ) Distrito.....................Provincia.....................Dpto. .......................Ha visto Ud. otras personas con cuadro similar: Si ( ) No ( ) Donde: .............................................................Ha observado monos muertos en la zona de trabajo: Si ( ) No ( ) Donde:........................................................Ha sido mordido por murciélago ( ) Ha observado ratas muertas ( ).

11. OBTENCIÓN DE MUESTRAFecha de obtención de muestra : ....../..../.... Fecha de envió a laboratorio intermedio ....../......./.....Tipo de muestra: Serológico ( ) Gota Gruesa ( ) Extendido de lámina ( ) Hígado ( )Coagulo ( ) Otros ( ) Especificar................................................Si es Suero 1ra muestra ( ) Suero 2da muestra ( )

12. ACTIVIDADES DE CONTROL........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

13. INFORMACIÓN ADMINISTRATIVANombre de la persona que investiga:.......................................................................................................................Cargo:..........................................................................Firma:..................................................................................

14. DATOS DEL LABORATORIO INTERMEDIO (Laboratorio que recibe la muestra)Laboratorio que recibe la muestra:....................................................Fecha de recepción:....../....../.........Condición de la muestra: Adecuada ( ) Inadecuada ( ) especificar.............................................Tipo de prueba: Serología ( ) Gota Gruesa ( ) Extendido lamina ( ) Biopsia de hígado ( )Resultado Positivo Negativo Fecha de resultadoF. Amarilla ( ) ( ) ....../...../......Hepatitis ( ) ( ) ...../...../......Leptospirosis ( ) ( ) ...../...../......Bartonelosis ( ) ( ) ....../...../......Malaria por Falciparum ( ) ( ) ....../...../......Fecha de envío de la muestra a laboratorio de referencia para control de calidad:......./....../...../Fecha de contrareferencia:…../…./…..

15. LABORATORIO DE REFERENCIAFecha de recepción de la muestra enviada por laboratorio intermedio:....../....../......./Tipo de prueba:....................................Resultado: Positivo ( ) Negativo ( ) Indeterminado ( ) Fecha de resultado ...../..../.......

16. CLASIFICACIÓN FINALFecha de clasificación:...../...../......F. Amarilla ( ) Hepatitis ( ) Bartonella ( ) Leptospirosis ( ) Dengue ( )M- P-.Falciparum ( )Confirmado por: Laboratorio: ( ) Nexo epidemiológico ( )Sin diagnostico laboratorial ( )Observaciones: .....................................................................................................................................................Nombre del responsable.........................................................................................................................................Cargo:............................................................................Firma:.......................................................

4.4.


47


48

ANEXO 05

GUIA DE SUPERVISION Y MONITOREODE CABECERA DE RED

I. DATOS GENERALES:

1. EST. DE SALUD: ……………………POBLACION ASIGNADA: . …………………….· N° DE ESTABLECIMIENTOS A SU CARGO:……………………………………………· EST. DE SALUD DE REFERENCIA: ……………………………………………………· N° DE LABORATORIOS LOCALES :..........................................................................· NOMBRE DEL LABORATORIO INTERMEDIO:........................................................

2. UBICACIÓN GEOGRAFICA: Distrito: …………….Provincia: ………….DIRES..…………3. FECHA DE SUPERVISIÓN: ……../……/……..4. HORA DE INICIO: ..................... HORA DE TERMINO: ......................................5. RESPONSABLE DE LA SUPERVISION: …………………………………………………

II.- RECURSOS HUMANOS:

Recursos humanos Médico Enfermera Obstetriz Biólogo * Tec. Enf. Otros

Nro. Total

Nro. Personas VS* ó Laboratorista/Tecnológicos

III.- INFORMACIÓN DE LA ORGANIZACIÓN: (Verificar)

1. El jefe de establecimiento de salud es: Nombrado ( ) Contratado ( ) Médico ( ) Enfer.( ) Odont.( ) Obstetriz ( )2. Tiene MOF: ( SÍ) (NO); si es sí: está incorporado las actividades de Vig. Sindrómica:

(SI) (NO)3. Tiene publicado su población por grupo etáreo de su jurisdicción: (SI) (NO)4. Tiene el protocolo de Vigilancia Sindrómica: (SI) (NO)5. Tiene publicado las definiciones de caso: (SÍ) (NO)6. Tiene publicado el formato D: (SI) (NO)7. Tiene archivado y con seguimiento los formatos A,B, y C: (SI) (NO); si es No que

formato:.................8. Tiene disponible el material educativo entregado en la capacitación: (SÍ) (NO)9. Tiene Cadena de frío operativa: ( SÍ) (NO) si es no que señalen las dificultades.................................................................10. Cuenta con censo de localidades: (SI) (NO)11. Cuenta con padrón de promotores del ámbito de la RED: (SI) (NO)12. Recibió visitas de supervisión en los 2 últimos meses : (SI) (NO) Si es sí de quien ..............................................................................................................13. Se cumplió con las recomendaciones dejadas en el cuaderno de supervisión:

Verificar (SI) (NO)Si la respuesta es NO; deben señalar el motivo;................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................


49

IV. SITUACIÓN DE SALUD: (Verificar)

1. Tiene ASIS local. (SI) (NO)Si es no, responder lo siguiente

2. Perfil Epidemiológico de las enfermedades emergentes y reemergentes:Perfil de morbilidad: (SÍ) (NO); hasta nivel de: (Distrito) (Est. salud) (Por localidad)Perfil de mortalidad: (SÍ) (NO); hasta nivel de: (Distrito) (Est. salud) (Por localidad)Tiene mapa Epidemiológico: (SÍ) (NO); Identifica riesgos en sus mapas: (SÍ) (NO)Esta publicado sus mapas: (SÍ) (NO)

3. Tiene Análisis Situacional de Salud de enfermedades emergentes y reemergentes:(SÍ) (NO)

V. SISTEMA DE INFORMACIÓN:

1. Vigilancia Epidemiológica Activa: Es unidad notificante VEA: (SÍ) (NO) Tiene archivado las notificaciones Vigilancia Sindrómica: (SÍ) (NO).

2. Revisar los registros de notificación semanal de vigilancia sindrómica• Los registros corresponden a las semanas epidemiológicas N° .........• Los casos notificados tienen resultados de laboratorio: (SI) (NO)• Los registros están completamente llenados• La fecha de notificación fue oportuna: ( SI) ( NO ), si la respuesta es no identificar

porque: .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3. Calidad de la notificación

Indicadores a evaluar· Nro. de casos notificados hasta el momento de la supervisión· Nro. de casos notificados con muestra de gota gruesa y serología· Nro. de casos con fichas de investigación completamente llenas y con

muestras de laboratorio remitidas adecuadamente (verificar fecha de envióy de recepción por parte Laboratorio Intermedio)

· Nro. de casos investigados dentro de las 48 horas de notificado el caso· Nro. de casos notificados con menos de 3 días de síndrome Febril

Hemorrágico Agudo / Febril Icterico Agudo.· Nro. de casos con resultados de laboratorio antes de los 7 días de envia-

do la muestra· Nro. de casos notificados con diagnóstico etiológico· Nro. de muestras enviadas al INS para diagnóstico o control de calidad

N° % total


50

VI. ACCIONES DE CONTROL: De los 03 últimos casos notificados, verificar las ac-ciones de control:

· Caso Nro 01: Diagnóstico presuntivo:...........................................................................Accciones de control:................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

· Caso Nro 02: Diagnóstico presuntivo:...............................Accciones de control:................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

· Caso Nro 03: Diagnóstico presuntivo:...............................Accciones de control:................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

VII. LABORATORIO.

1. Dificultades en el envió de muestras de Laboratorio Intermedio al INS:......................................................................................................................................................................................................................................................................

2. Nro. de muestras procesadas por el laboratorio Intermedio con resultado enviados alos Puestos y Centros de Salud:.....................................................................................................................................................................................................................................................................

3. El personal que procesa la muestras usa:a. Guantes ( ) b. Mandil ( ) c. Mascarilla ( )

VIII. INFRAESTRUCTURA

Tiene ambientes adecuados para los equipos de Vigilancia Sindrómica: (SI) (NO)Si la respuesta es no; señalar que está haciendo el jefe de establecimiento de saludpara revertir esta situación:...................................... ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

IX. EQUIPAMIENTO

TIPO DE EQUIPOS Nro. Operativo

Si No

Si es no especificar porque noestá operativo


51

VIII. ENCUESTA AL PERSONAL DE SALUD: (Elegir al azar a 02 trabajadores)(Identificar necesidades de capacitación)

· Preguntar sobre definición de casos, sobre responsabilidades, flujo de informaciónetc.

· Que emitan opinión sobre la supervisión realizada.· Que recomendaciones tienen para mejorar la me-

todología de supervisión

...............……................. ………......................... .....................................Supervisor de Nivel Central Supervisor de DISA Jefe de RED


52

ANEXO 06

GUÍA DE SUPERVISION Y EVALUACION DE LABORATORIOS DEL DIAGNOSTICOSINDROME FEBRIL HEMORRÁGICO AGUDO Y FEBRIL ICTERICO AGUDO.

Cabecera de Red: _______________________________________________________Fecha de Supervisión: ___________________________________________________

I. DATOS GENERALES:

PERSONAL RESPONSABLE DEL DIAGNOSTICO DEL S.I.H.Jefe de Laboratorio_________________________________________________Domicilio________________________________________________________Distrito__________________________ Provincia______________________

Personal de Laboratorio:Años de

Nombres y Apellidos Cargo____Experiencia Capacitac.recibida (Vig.S.I.H.)___________________________________________________________SI____No________________________________________________________________Si____No________________________________________________________________Si____No_____

En la lista de supervisión los números tienen el siguiente significado:

0 = No observado o ausente; 1 = Inadecuado; 2 = adecuado.

1. OBTENCION Y MANEJO DE MUESTRAS:

CRITERIO

§ Se utiliza métodos de venipunción recomendadas§ Se observa medidas de bioseguridad en la obtención y manipula-

ción de muestras§ Los técnicos tienen actitudes adecuadas para atender a los pa-

cientes§ Las muestras de sangre o suero son rotulados correctamente§ Las muestras de suero son almacenadas bajo condiciones reco-

mendadas§ Se han establecido registros en los cuales se anotan datos con

respecto a la colección, procesamiento y las pruebas hechas alas muestras.

§ Los resultados son entregados a los interesados en un periodoaceptable.

§ Los resultados se entregan al VEA en forma rutinaria y oportuna.§ Las muestras inadecuadas son separadas antes de comenzar

con la prueba de diagnóstico§ Las muestras son remitidas al INS en el tiempo y condiciones

adecuadas

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EVALUACIÓN


53

2. BIOSEGURIDADCRITERIO EVALUACION

§ Se toman medidas en el caso que el personal tenga heridas en la piel.§ Se verifica que el laboratorio cuente con un manual de bioseguridad.§ El personal usa guantes y mascarillas en la obtención, manipulación de

las muestras y durante los ensayos.§ El personal de laboratorio utiliza técnicas apropiadas de lavado de ma-

nos.§ Se observa que el personal use mandil de laboratorio en el área de traba-

jo.§ Se observará que se ingiera alimentos ni se fume, ni se bebe dentro del

laboratorio.§ Se observará que se utilicen campos descartables sobre la superficie de

trabajo.§ Se observará que no se pipetee con la boca ningún espécimen de labora-

torio.§ Se observará si en el laboratorio existen afiches de bioseguridad.§ Se restringe la entrada al laboratorio solo al personal autorizado.§ Los desechos y el material empleado en los ensayos se eliminan correc-

tamente.

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3. CONTROL DEL FUNCIONAMIENTO Y MANTENIMIENTO DEL EQUIPO DEL LA-BORATORIO E INSTALACIONES:

CRITERIO EVALUACION

INSTALACIONES:Las instalaciones eléctricas funcionan correctamente y cuentan con estabiliza-dor.El nivel de iluminación dentro del laboratorio es satisfactorio.Hay adecuada ventilación en el laboratorio.La temperatura dentro del laboratorio es satisfactoria.Los lavaderos y desagües funcionan.Los grifos funcionan correctamente.Hay abastecimiento adecuado de agua.EQUIPOS DE LABORATORIO:La temperatura del refrigerador indica que está trabajando correctamente.La temperatura del congelador indica que esta trabajando eficientemente.La estufa funciona adecuadamente y mantiene la temperatura adecuada.La centrifuga funciona.El agitador Vortex trabaja correctamente.Las micropipetas están en buenas condiciones y dispensan cantidades precisas.Existencia de material de laboratorio adecuado para el volumen de trabajo.Se han establecido procedimientos para la descontaminación, limpieza y almac.de material de laboratorio.

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00000000

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22222222

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54

4. NIVEL DE CONOCIMIENTO DE PERSONAL DE LABORATORIO

CRITERIO EVALUACION

§ Han recibido entrenamiento en técnicas de diagnostico par elSIH.

§ El laboratorio cuenta con manual de procedimientos y técnicasde laboratorio.

§ El personal de laboratorio demuestra interés por lograr un ma-yor aprendizaje que le permite mejorar el rendimiento de susfunciones.

§ Se observa habilidad en el personal de laboratorio en el manejode las técnicas de diagnostico del S.I.H.

§ El personal de laboratorio maneja adecuadamente los equiposy materiales.

§ El personal de laboratorio muestra capacidad para resolver si-tuaciones imprevistas.

§ El personal demuestra el grado de precisión, minuciosidad yorden en la ejecución de las técnicas de laboratorio.

§ Cumple oportunamente la ejecución de las pruebas e informesde sus resultados.

§ El personal se encuentra debidamente informado de todas lasactividades de laboratorio.

§ Cuenta con los procedimientos para el diagnóstico del Síndro-me Ictero hemorrágico.

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5. DIAGNOSTICO DE LABORATORIO DE HEPATITIS:

CRITERIO EVALUACION

§ Mantenimiento y conservación del kit de diagnóstico de HVB§ Estado de conservación del kit§ El kit se conserva en su respectiva caja§ Se tiene en cuenta el tiempo mínimo de permanencia del kit a

temperatura ambiente durante el desarrollo de la prueba§ Conocen y cumplen los procedimientos para el diagnostico

serológico.§ Utilizan adecuadamente los controles positivos y negativos.§ Cumplen con el orden y son metódicos en el cargado de las

muestras.§ Cumplen con los tiempos de incubación establecidos por el kit

comercial.§ Preparación de la solución de lavado en forma adecuada.§ Preparación del sustrato en condiciones adecuadas.§ El personal dispensa correctamente el buffer de lavado y solu-

ción de sustrato.§ El personal realiza la validación de la prueba aplicando los

parámetros establecidos en el kit comercial.§ El personal obtiene adecuadamente el Valor de Corte.§ Concordancia con panel de sueros para control de calidad:

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6. DIAGNOSTICO DE LABORATORIO DE LEPTOSPIRA:

CRITERIO EVALUACION

§ Mantenimiento y conservación del kít PAN BIO paraLeptospiras

§ El kit se conserva en su respectiva caja§ Se tiene en cuenta el tiempo mínimo de permanencia del kit a

temperatura ambiente durante el desarrollo de la prueba§ Conocimiento y cumplimiento de los procedimientos para el

diagnóstico serológico de Leptospirosis.§ Utilizan adecuadamente los controles positivos , calibrador y

negativos.§ Cumplen con el orden y son metódicos en el cargado de las

muestras.§ Cumplen con los tiempos de incubación establecidos por el

kit comercial.§ Preparación de la solución de lavado en forma adecuada.§ El personal dispensa correctamente la muestra, el conjuga-

do y el sustrato.§ Observa la no variabilidad de lectura de los controles (utili-

zando el mismo kit).§ El personal realiza la validación de la prueba aplicando los

parámetros establecidos en el kit comercial.§ El personal obtiene adecuadamente el Valor de Corte.§ Convierte a unidades Pan Bio (UPB) sus resultados.§ Envía primeras muestras con resultados débil positivo al INS§ Envía primeras muestras con resultados positivos al INS§ Sugiere segunda muestra cuando las Unid. Pan Bio se en-

cuentran entre 10-20§ Envía segunda muestra con resultado débil positivo al INS§ Observa concordancia con panel de sueros para control de

calidad:

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7. DIAGNOSTICO DE LABORATORIO DE MALARIA Y ENFERMEDAD DE CARRIÓN:

CRITERIO EVALUACION

§ Personal adiestrado selecciona febriles y toma la muestra.§ El rotulado de la muestra es legible.§ La anotación en el cuaderno de registro es adecuada.§ Conserva y prepara adecuadamente las soluciones y colo-

rantes Stok.§ La muestra es procesada adecuadamente.§ Envía consolidado de resultados de laboratorio oportunamen-

te al nivel intermedio.§ Remite las láminas de gota gruesa y frotis junto con las fichas

del SIH.§ Filtran el colorante de trabajo.§ El Microscopio se encuentra en condiciones óptimas.§ Utilizan Buffer.§ Miden el pH del agua destilada (cuando no usan buffer).§ Reconocen las formas bacilares y cocoides.

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8. DIAGNOSTICO DE LABORATORIO DE FIEBRE AMARILLA: NIVEL DE CONOCIMIENTO DE PERSONAL DE LABORATORIO

CRITERIO EVALUACION

§ Mantenimiento y conservación de insumos para el diagnósticode Fiebre Amarilla.

§§§§§ Se conserva en congelación las tiras impregnadas con IgM eIgG (-20°C)

§§§§§ Los insumos biológicos (Antígenos, Conjugado, Suero HumanoNormal, Controles Positivos y Negativos) para el diagnóstico deFiebre Amarilla, se conservan en congelación (-20°C Aprox)

§§§§§ El OPD y el Peróxido de Hidrógeno se conserva en refrigera-ción ( 4°C- 8°C)

§ Conocimiento y cumplimiento de los procedimientos para el diag-nóstico serológico.

§§§§§ El personal hace uso adecuado de la hoja de trabajo.§§§§§ Preparación de la solución PBS de lavado con el pH adecuado

(7.2-7.4).§§§§§ Preparación de la solución PBS diluyente de trabajo con el pH

adecuado (7.2-7.4).§§§§§ Realizan adecuadamente el cargado de los controles positivos

y negativos y las muestras problemas para las diluciones res-pectivas (1:40).

§§§§§ Cumplen con los tiempos de incubación establecidos en laestandarización de la técnica de ELISA IgM de Captura.

§§§§§ Preparación del sustrato con pH adecuado (5.0).§§§§§ El personal realiza la validación de la prueba aplicando los

parámetros establecidos en el manual de procedimientos.§§§§§ El personal obtiene adecuadamente el Valor de Corte.

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57

I. TOMA DE DECISIONES Y PROCESAMIENTO DE LAS MUESTRAS

1. N° de pacientes notificados como síndrome ferbil hemorrágico agudo/febril ictérico agu-do (............)

2. N° de pacientes notificados a los que se les ha tomado gota gruesa: (.........)

3. N° de pacientes notificados a los que se les ha tomado muestras para serología: (.......)

4. N° de pacientes con muestra para manejo sindrómico (notificados o no porepidemiología): (......)

5. N° de pacientes notificados con muestra de laboratorio que cumplen los criterios de defi-nición de casos de síndromeerbil hemorrágico agudo/febril ictérico agudo : (...........).

6. Dificultades en el envío de muestras al Laboratorio Intermedio:__________________________________________________________________________________________________________________________________________

7. N° de muestras enviadas al INS para diagnostico o control de calidad: (........)

8. Dificultades en el envío de muestras del Laboratorio Intermedio al INS:___________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

9. N° de muestras enviadas al INS con resultado en el nivel local: (.......)

10. N° de muestras procesadas en el Laboratorio Intermedio con resultado enviado a losPuestos y Centros de Salud: (.........)

OBSERVACIONES................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

CONCLUSIONES................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

RECOMENDACIONES :................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Fecha ........./......../..........

................................................... .................................................FIRMA DEL SUPERVISOR Jefe de RED


58

ANEXO Nro. 07

LABORATORIO

Para ampliar la información del personal de salud del nivel local, sobre los tipos de

muestra a obtener, se ha elaborado un cuadro sinóptico de exámenes de laboratorio

para efecto de diagnóstico de enfermedades infecciosas que cursan con ictericia y

hemorragia. Estas pruebas diagnósticas están relacionados a los siguientes exáme-

nes auxiliares: 1) Gota Gruesa para malaria y extendido para bartonelosis, 2) IgMELISA de captura para fiebre amarilla 3) IgM anti Hbc, HbsAg para hepatitis B y 4)IgM ELISA para Leptospirosis. Ver anexo cuadro Nº 02.

a. OBTENCIÓN DE MUESTRA

a.1. OBTENCIÓN DE MUESTRA PARA GOTA GRUESA Y FROTIS

····· Materiales para la obtención de sangre capilar· Ficha clínico epidemiológico.

· Láminas limpias y sin grasa (todas las láminas deben ser lavadas con deter-

gente, enjuagadas con agua de caño y sumergidas en alcohol, hasta el momen-

to del uso).

· Lancetas para punción digital

· Algodón

· Alcohol 70°

· Lápiz de cera o plumón indeleble.

· Guantes.

· Recipiente de boca ancha para descartar material contaminado.

· Procedimiento de toma de muestra Después que los datos del paciente están registrados en forma apropiada, las

muestras de sangre se procesan de la siguiente manera:

· Sosteniendo la mano izquierda del paciente, palma hacia abajo, seleccione el

dado anular (de preferencia). El dedo gordo del pie puede ser utilizado en

niños.

· Limpiar el dedo con una pieza o torunda de algodón ligeramente humedecida

en alcohol, utilizando golpes firmes para retirar suciedad y grasa de la yema del

dedo.

· Secar el dedo con un algodón limpio, utilizando golpes firmes para estimular la

circulación de la sangre.


59

· Sostenga el dedo del paciente con la mano izquierda, tomándolo por sus lados

y manteniendo una suave presión sobre ellos para favorecer la salida de la san-

gre.

· Punce la yema del dedo con una lanceta estéril y un movimiento rápido.

· Deje salir la primera gota de sangre y límpiela con una torunda seca. Asegúre-

se que ninguna hilacha de algodón permanezca en el dedo, que pueda mezclar-

se posteriormente con la sangre.

· Aplique suave presión al dedo y colecte dos gotas de sangre de la siguiente manera:

· Ponga en contacto el primer tercio externo de la superficie de una lámina con la

sangre. Esta gota es para preparar la gota gruesa.

· Luego, ponga en contacto el tercio medio de la superficie de la lámina con la

sangre. Esta gota es para preparar el frotis.

· Limpie la sangre restante del dedo con una torunda de algodón humedecido en

alcohol e indique al paciente que lo presione contra el lugar de la punción por 5

minutos.

· Gota gruesaSostenga firmemente con una mano la lámina donde se encuentran las gotas de

sangre o colóquela sobre una superficie limpia. Con la otra mano y utilizando una

lámina auxiliar, coloque una esquina de ésta sobre la gota de sangre destinada a

la preparación de la gota gruesa y revuelva con movimientos circulares (No más de

6) de modo que la sangre se distribuya uniformemente en un círculo de 1 cm. De

diámetro o un cuadrado de 1 cm. de lado.

· FrotisColoque la muestra sobre una superficie limpia. Ponga en contacto el borde de

uno de los extremos de la lámina auxiliar con la superficie de la lámina donde se

encuentra la gota de sangre destinada a la preparación del frotis de modo que

formen un ángulo de 45°, deje que la sangre se distribuya por el borde la lámina

auxiliar y haga correr el borde de ésta sobre la superficie de la lámina con la mues-

tra desde la gota hacia el extremo opuesto a la gota gruesa.

· Secado y rotulado de las muestras hemáticas: Deje secar la lámina con la

muestra sobre una superficie plana protegido de insectos, polvo, luz solar directa

y del calor extremo.

Identifique la lámina escribiendo con un lápiz de carbón suave en la parte más

gruesa del frotis: el código de la muestra, número y fecha. No utilice bolígrafo. En

climas húmedos y cálidos, la autofijación de las muestras ocurre muy rápidamente.


60

Por lo tanto, deben ser coloreadas cuanto antes, a más tardar en un plazo de 3 días

de su colección. Si la tinción y el examen microscópico no es en el lugar de la toma

de muestra, envuelva la lámina seca en el formato de registro del paciente y envíela

al laboratorio tan pronto como sea posible.

· Fallas comunes al preparar las muestras hemáticas

La preparación incorrecta de la muestra hemática puede impedir efectuar el eti-

quetado, la coloración o el examen, y a veces más de uno de estos procesos. Las

fallas más comunes que deben evitarse son:

· Mala posición de las muestras de sangre

· Colocar demasiada sangre en la lámina

· Colocar muy poca sangre en la lámina

· Esparcir las muestras de sangre en una lámina con grasa.

· Usar una lámina auxiliar con borde astillado

· El frotis demasiado grande y la gota gruesa mal ubicada.

· Guardar las muestras en condiciones inadecuadas

· Preparar las muestras sobre láminas mal lavadas

· No secar apropiadamente las muestras

· Teñir las muestras mucho tiempo después de obtenida, lo que hace difícil la

coloración.

a.2. OBTENCIÓN DE MUESTRA PARA SEROLOGIA

El éxito en los resultados de las pruebas de laboratorio para él diagnostico de

fiebre amarilla depende en gran medida del cuidado que se ponga en la obtención,

el transporte y la conservación de las muestras.

····· Obtención de muestra de suero.· Identifique los viales con el nombre completo o código del paciente de quien se

obtendrá la muestra de sangre.

· Utilizando tubo al vacío o jeringa extraer 5 ml de sangre sin anticoagulante.· Colocar la muestra en un tubo estéril y dejarlo reposar en plano inclinado por

una hora, luego centrifugar a 1500 r.p.m. por 10 minuto.

Utilizando una pipeta pasteur estéril, separe el suero y coloque por alícuotas en

crioviales, cuidando de no incluir hematíes.


61

a.3. OBTENCION DE MUESTRA DE HIGADO

Se requiere muestra de hígado para 2 tipos de estudios (Aislamiento Viral e

histopatología)

· La obtención de una muestra de tejido para aislamiento viral puede hacerse con la

ayuda de un viscerótomo, o durante la necropsia.

· Extraer dos fragmentos pequeños de hígado cubos de 1 a 2 cm de lado, uno de

ellos colocar en un frasco (boca ancha con tapa que cierre herméticamente) con

solución de formol al 10% y el otro colocar en un frasco de iguales características

pero sin ningún preservante y congelar en las mismas condiciones que el suero

para aislamiento viral.

· Conservar en un congelador de -20°C o en la congeladora de un refrigerador co-

mún hasta su transporte al laboratorio donde será procesado. No se debe hacer

cambios bruscos de temperatura, para garantizar la viabilidad de los agentes bio-

lógicos a estudiar.


62

Vista interna de la caja térmica de transporte

a. TRANSPORTE DE LAS MUESTRAS

Los procedimientos de empaque para el transporte de las muestras deben ser he-

chos en forma tal que no ofrezcan riesgos para el personal que las manipula, ni para

terceros. Asegurar que las tapas de los viales y frascos estén herméticamente cerra-

dos y sellados.

Se debe proteger cada vial individualmente dentro de una envoltura y luego colocarlos

en un segundo recipiente (Caja térmica) con hielo seco. De no contar con este mate-

rial se recomienda el uso de refrigerantes o bolsas con hielo, los espacios vacíos

dentro de la caja deben ser cubiertos con papel.


63

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and control of viral hemorrhagic fevers. Proceedings ofr the 4th Nacional Symposium

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ELABORACIÓN Y REDACCIÓNDr. Edgardo Nepo LinaresDirección Regional de Salud AyacuchoDr. Pablo Grajeda AnccaDirección Regional de Salud CuscoDra. Ana María AvalosOficina General de Epidemiología – MINSADr. Victor Suarez MorenoInstituto Nacional de SaludDr. Cesar Cabezas SánchezProyecto Vigía - MINSADr. Luis Huamani PalominoProyecto Vigía - MINSA

REVISIÓNDr. Victor Zamora MesíaDirector Nacional Proyecto VigíaDra. Luz Vasquez VasquezSub Directora del Proyecto VigíaDr. Cesar Cabezas SánchezProyecto Vigía –MINSADr. Jaime Chang NeyraProyecto Vigía - USAID

EDICIÓNDr. Luis Huamaní PalominoProyecto Vigía – MINSA

INSTITUTO NACIONAL DE SALUDDr. Eduardo Falconí Rosadio

Jefe

OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGÍAPercy Minaya León

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DIRECCIÓN REGIONAL DE AYACUCHODr. Roberto Aldoradin Valencia

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DIRECCIÓN REGIONAL DE CUSCODr. Carlos Gonzales Campana

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PROYECTO VIGÍADr. Victor Zamora Mesía

Director Nacional

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VII. METODOLOGÍA 3. DEFINICIONES DE CASO 4. MANEJO DE ...bvs.minsa.gob.pe/local/minsa/1766.pdf · Vigilancia del síndrome febril hemorrágico agudo y síndrome febril ictérico