Villes Africaines et SIDA des épidémies très hétérogènes Semaine de la Ville Forum « Démographie des Villes du Sud » Tours – 11 mars 2005

Villes Africaines et SIDA

des épidémies très hétérogènes

Semaine de la VilleForum « Démographie des Villes du Sud »

Tours – 11 mars 2005

Villes africaines et sida : des épidémies hétérogènes - Semaine de la Ville - Tours - 11 mars 2005 2

Adultes et enfants vivant avec le VIHEstimations ONUSIDA à fin 2004

Total39,4 millions

[35,9 – 44,3]

Europe occidentale et centrale610 000

[480 000 – 760 000]

Afrique du Nord & Moyen-Orient

540 000[230 000 – 1,5 million]

Afrique subsaharienne

25,4 millions[23,4 – 28,4 millions]

Europe orientale & Asie centrale1,4 million

[920 000 – 2,1 millions]

Asie du Sud &du Sud-Est

7,1 millions[4,4 – 10,6 millions]

Océanie35 000

[25 000 – 48 000]

Amérique du Nord1,0 million

[540 000 – 1,6 million]

Caraïbes440 000

[270 000 – 780 000]

Amérique latine1,7 million[1,3– 2,2 millions]

Asie de l’Est1,1 million

[560 000 – 1,8 million]


Estimations par pays fin 2001 et fin 2003Rapport mondial ONUSIDA juillet 2004


Principale source de donnéespour ces estimations.

Dans les pays à épidémie généralisée : (prévalence >1% en population générale) Surveillance sentinelle des femmes enceintes en

cliniques prénatales (CPN).

Hypothèse sous-jacente : Les femmes enceintes en CPN sont

représentatives de la population générale.

Étendue du système sentinelle : Implémenté depuis 1986-1989 dans 39 des 43

pays qui composent l’Afrique Sub-Saharienne.


À partir des données en CPN,ONUSIDA réalise ses estimations.


Prévalence en Cliniques Prénatales (CPN) /Estimations ONUSIDA

Estimations fin 2003

Estimated HIV prevalence rate, by Country, adults, 2003.Source : UNAIDS/WHO

Prévalence en CPN dans les principales

villes 2001-2002


Des différentiels à différents niveaux

International : Les différences de niveaux entre pays se retrouvent

dans les villes.

National : Différentiel urbain / rural Différentiel entre plusieurs villes d’un même pays

Intra-urbain : Variations très importantes d’un quartier à un autre.


Différentiel intra-urbain :l’exemple de Kigali

Gradient de prévalence croissante du centre vers la périphérie.

Les quartiers les plus pauvres sont les plus touchés.

Épidémie du VIH très liée au tissu urbain.


Différentiel urbain / rural :

Déterminants spécifiques à la ville : Opportunités sexuelles Prostitution Migrations Toxicomanie (en particulier en Asie) Pauvreté exacerbée en ville car nécessité monétaire plus

importante

Diffusion de l’épidémie des villes vers la campagne.

Différentiels encore mal connus du fait des problèmes de mesures (cf. le cas du Burkina Faso)


ONUSIDA revoit ses estimations.

Fait avec Philcarto - http://perso.club-internet.fr/philgeo

Joseph LARMARANGE

Évolution des Estimations ONUSIDAà fin 2001entre les rapports 2002 et 2004

Absence d'information

Estimation revueà la baisse

Estimation revueà la hausse

Variation entrele rapport 2004et le rapport 2002en %

1,00

30,92

60,00

333,00


Continuité du suivi sentinelle


Les femmes enceintes en CPN forment un sous-groupe de la population totalePopulation générale

adulte Femmes 15-49 ans

Sexuellement actives

Utilisent unecontraception

Stériles

Enceintes

suivies en CPN


Prévalence selon l’âge

Sous-estimation

HIV prevalence by 5-years age group in Manicaland Zimbabwe (1998-2000)

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

15 20 25 30 35 40 45Age

Pre

vale

nce

Antenatal Clinics Attendees (ANC) General Female Population (GFP)

Sous-estimation

Sur-estimation


L’arrivée d’enquêtes nationales en population générale questionne les estimations.

Prévalence du VIH pour 4 pays selon différentes sources Source Burkina Faso Ghana Kenya Zambie

Femmes enceintes en clinique prénatale en 2002 (source Epidemiological Fact Sheet) Major urban areas 5,3 4,1 14,4 26,8 Outside major urban areas 4,2 3,3 11,6 14,4 Femmes enceintes en 2003 dans les EDS (échantillon national) Actuellement enceinte 2,0 3,6 7,3 n.d. Naissance au cours des douze derniers mois + suivi prénatal

1,5 n.d. n.d. n.d.

Estimations en population générale selon le rapport ONUSIDA 2002 fin 2001 (Hommes et Femmes 15-49 ans)

6,5 3,0 15,0 21,5

Estimations en population générale selon le rapport ONUSIDA 2004 fin 2001 (Hommes et Femmes 15-49 ans)

4,2 [2,7 – 6,5] 3,1 [1,9 - 5,1] 8,0 [5,8 – 11,1] 16,7 [13,6 – 20,2]

fin 2003 (Hommes et Femmes 15-49 ans)

4,2 [2,7 – 6,5] 3,1 [1,9 - 5,0] 6,7 [4,7 – 9,6]

16,5 [13,5 – 20,0]

Mesures en population générale par enquête en 2003 (EDS) Femmes 15-49 ans 1,8 2,7 8,7 17,8 Hommes 15-49 ans 1,9 1,5 4,6 12,9 Hommes et Femmes 15-49 ans 1,8 2,2 6,7 15,6 * 2001 pour le Kenya. / EDS : Enquête Démographique et de Santé = DHS : Demographic and Health Survey / n.d. : non disponible Sources : Rapport sur l’épidémie mondiale de SIDA 2004, ONUSIDA, juillet 2004, www.unaids.org. Rapport sur l’épidémie mondiale de SIDA 2002, ONUSIDA, juillet 2002, www.unaids.org. DHS Final Reports Burkina Faso 2003, Ghana 2003, Kenya 2003 and Zambia 2003, Macro International, www.measuredhs.com. Epidemiological Fact Sheets on HIV/ AIDS and Sexually Transmitted Infection 2004 Update Burkina Faso, Ghana, Kenya and Zambia, UNAIDS, UNICEF, WHO, www.who.int/ GlobalAtlas/


Localisation des sites sentinelles et représentativité

GHANA

MALI

NIGER

TOGO

BENIN

CÔTE D'IVOIRE

MALI

BURKINA FASOBURKINA

FASO

0 50 100 150 km

0 50 100 mi 0,00

1,00

2,00

3,00

4,00

5,00

6,00

Prévalenceen %

Sources :- EDS 2003 pour les régions- CNLS 2002 pour les sites sentinelles

Joseph LARMARANGE - Réalisé avec Philcarto http://perso.club-internet.fr/philgeo

Tenkodogo

Ouagadougou

Ouahigouya

Gaoua

Bobo-Dioulasso

4,00

Prévalence du VIH par régionselon l'EDS 2003 et par sitesentinelle chez lesfemmes enceintesen 2002.


Déterminants des niveaux des épidémies

À l’échelle individuelle : Transmission essentiellement sexuelle Facteurs socio-comportementaux :

• Nombre de partenaires sexuels

• Utilisation des préservatif

• Fréquentation des prostituées

• Âge au 1er rapport sexuel

• Différence d’âges avec le partenaire

Co-facteurs de la transmission du VIH :• Essentiellement autre IST préalable (HSV-2, Syphilis, Chlamydia,

Gonorrhée…)

• Circoncision masculine


Déterminants des niveaux des épidémies

En population générale : De nombreux modèles épidémiques accordent une

place prépondérante aux facteurs comportementaux : Étude multi-sites :

• Étude sur quatre villes : – Forte prévalence : Kisumu (Kenya) et Ndola (Zambie)– Faible prévalence : Cotonou (Bénin) et Yaoudé (Cameroun)

• Seuls la prévalence de HSV-2 et de la circoncision sont significativement différents selon le niveau de l’épidémie (forte ou faible prévalence).

• Les facteurs socio comportementaux ne peuvent expliquer les différences de prévalence.

Les facteurs biologiques sont a priori plus déterminants.

Les mécanismes induisant une hausse ou une baisse de l’épidémie sont encore mal connus.

Nécessité de repenser les modèles épidémiologiques.


Des dynamiques différentesà différents stades

Les forces de diffusion ne sont pas la somme des comportements individuels.

Rôle des prostituées au démarrage des épidémies mais faible aujourd’hui.

Nécessité de repenser les modèles épidémiologiques pour tenir compte de facteurs différents à différents stades.


Impact sur la mortalité

Espérance de vie à la naissance avec et sans sida en 2002

Source : US Census Bureau


Impact sur les structures par âge et sexe

Afrique du Sud2002, 2010 et 2020

Source : US Census Bureau


Impact sur la croissanceTaux d’accroissement annuelPopulations


Impact sur la fécondité

Facteurs de décroissance : Baisse de fécondité due au VIH lui-même Augmentation de la stérilité due aux autres IST Séropositivité des hommes et leur mortalité Réduction de la fréquence des rapports sexuels des malades Augmentation des avortements spontanés Augmentation des désordres menstruels Augmentation des divorces et des séparations Réduction du nombre de partenaires Utilisation du préservatif Diminution du désir d’enfants (peur)

Facteurs de croissance : Traitements des autres IST Réduction de l’allaitement maternel Réduction de l’abstinence post-partum Augmentation de la mortalité infanto-juvénile Augmentation du désir d’enfants (remplacement)


Un enjeu majeur actuellement :la diffusion en masse des Antirétroviraux (ARV)

OMS « projet 3 by 5 » : Objectif de 3 millions de personnes sous

traitement d’ici fin 2005

Les villes sont en première ligne : Accessibilité des infrastructures de santé Projets préexistants

La prévention primaire, pour être efficace, doit être accompagnée des préventions secondaires et tertiares.


Préventions primaire, secondaireet tertiaire

Prévention primaire : Éviter les nouvelles contaminations. Mesurée par l’incidence.

Prévention secondaire : Éviter que la maladie n’évolue. Mesurée par la mortalité liée au sida.

Prévention tertiaire : Améliorer la qualité de vie (exemple : les

discriminations). Mesurée par des indicateurs spécifiques à chaque

situation.


Impact des ARV

Baisse de la charge virale et donc de la probabilité de transmission par acte baisse de l’incidence.

Baisse de la mortalité Augmentation de la prévalence Augmentation des nouvelles contaminations.

A priori, augmentation de la prévalence dans un premier temps car la baisse de la mortalité précédera la baisse des nouvelles infections.

À partir de quel seuil de personnes soignées est-on efficace sur la dynamique de l’épidémie ? (50% ? 75% ?)


Des effets complexes

Pour mettre en place une distribution massive des ARV : Développement des infrastructures de santé

bénéfice pour de nombreux autres pathologies. Développement du dépistage anonyme et gratuit,

lieu privilégié pour le counseling et favoriser des comportements préventifs.

En retour, si soin disponible, intérêt pour les populations de se faire dépister.

En revanche, si on considère que l’on peut se faire soigner, risque de comportements non préventifs.

Soins Sida plus visible baisse des discriminations.


Prévention de la TransmissionMère-Enfant (PTME)

La généralisation des programmes de PTME a plusieurs effets : Baisse de la contamination materno-infantile. Intégration du dépistage dans les structures de soins

prénataux. Possibilité de prendre en charge les mères, et même leur

compagnon. Counseling et prévention primaire. Permet une discussion dans les couples sur les IST et le sida. Baisse de la mortalité infantile car prise en charge des enfants

pour d’autres pathologies.

La PTME doit s’accompagner ensuite d’une prise en charge médicale des parents pour éviter de « produire des orphelins »


Conclusion

L’Afrique Sub-saharienne présente une variété d’épidémies complexe.

On se rend compte aujourd’hui que la pandémie est moins bien connue qu’on ne le pensait.

Enjeux de recherche : Amélioration de la mesure des niveaux et tendances de

l’épidémie. Analyser les déterminants en tenant compte des échelles

(individus, groupes, pays) et de la dynamique (démarrage, expansion, maintien).

Estimer les impacts des programmes d’actions (dépistage, ARV, PTME, Counseling…) et déterminer les seuils d’efficacité.

Documents

Villes Africaines et SIDA des épidémies très hétérogènes Semaine de la Ville Forum « Démographie des Villes du Sud » Tours – 11 mars 2005