中華民國優良廠商協會 榮譽顧問 申請表 ( 個人 ) (02)5574-0207 FAX:(02)2595-1360

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被推薦人 姓名

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申請人或被推薦人

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西元 年 月 日 性 別 O 男 O 女

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戶籍所在

口口口口

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校名 科系所 學位

國家

修業起 修業迄

服務機關 職稱 起始日期 終止日期

口學歷

口經歷

口參加社團 社團名稱 職稱 負責工作內容 入會日期

口證照資格 證照名稱 資格別 審定合格年月 證書編

號

口考試訓練檢覆紀錄 ; 考試訓練檢覆名稱 取得日期

口著作著作名稱 文字別 類別 期刊名稱 期數 頁數 出版日期 出版社

口獲獎紀錄 獲獎名稱 獲獎名次 獲獎日期

年 月 日 年 月 日口演講表演

演講表演名稱 獨 ( 參 ) 演地點

演出地點 日期

年 月 日 年 月 日口展覽紀錄

展覽名稱 展覽地點 作品數 展覽日期 年 月 日 年 月 日

卓越成就述要

特殊貢獻述要

推薦人意見

* 說明： 請申請人或被推薦人於卓越成就及特殊貢獻欄內，扼要簡述對人類關懷、國冢頁馱、社會公益和事業成就等豐功偉業、或傑出事蹟等項事實，並請申請人或被推薦人檢附企業狀況、產品目錄、社團活動、得獎項目、家庭生活、辦公工作等相關照片或具體資料、俾供評議委員會審查討論。

申 請 人 : 推薦機構 : 服務單位 : 推 薦 人 : 職 稱 : 地 址 : 地 址 : 電 話 : 電 話 : 傳 真 : 傳 真 : e—mail : e—mail :

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