Virové hepatitidy

Virové hepatitidy

• A RNA virus Picornaviridae /Heparnavirus

• B DNA virus Heparnaviridae/Hepadnavirus

• C RNA virus Flaviviridae/Flavivirus

• D RNA virus HBV dependentní/Deltavirus?

• E RNA virus Caliciviridae

• G RNA virus Flaviviridae?

• TTV DNA virus Circoviridae?

Virus hepatitidy A

• Malý RNA virus (27-30 nm)

• Odolný k zevnímu prostředí

• Přenos fekálně orální cestou

• Vstupní brána zažívací trakt

• Vylučuje se stolicí

• Výhradně lidský patogen

Patogeneze

• Inkubační doba 15-45 dnů

• Pomnožení v buňkách střeva

• Viremie krátká

• Infikuje buňky jaterního parenchymu, vylučuje se žlučí do střeva

• Nevyvolává chronické infekce

Diagnostika

• Elektronmikroskopický průkaz viru ve stolici

• Lze prokázat v druhé polovině inkubační doby a krátce po začátku klinických příznaků

• Průkaz antigenu a RNA• Ve stolici, podobně jako mikroskopie

• Průkaz protilátek• Hlavní diagnostický marker

Průkaz protilátek anti HAV

• Celkové protilátky (Ig total)– Rozvinutá akutní infekce– Imunita po prodělané infekci– Imunita po očkování

• Specifické IgM– Akutní infekce– Rekonvalescence (i více než rok)

Možnosti léčby a prevence

• Specifická léčba není

• Profylakticky lze podávat lidský gamaglobulin

• Preventivně vakcinace

Virus hepatitidy B

• DNA virus se složitým rozmnožovacím cyklem

• antigenní struktura důležitá pro diagnostiku

• citlivý k vnějším vlivům

• přenos krví, sexuálně

• výhradně lidský patogen

Schéma viru hepatitidy B

» HBsAg - anti HBs

» HBeAg - anti HBe

» HBcAg X nerozpuzstný - anti HBc

Průběh tvorby protilátek

HBs Ag

HBeAg

anti HBc

anti HBe anti HBs

Markery hepatitidy B

• Antigeny• HBs Ag

– tvoří se v nadbytku

– u akutní i chronické

– známka nosičství

• HBe Ag– marker akutní a aktivní

inf.

• Protilátky• anti HBs

– v rekonvalescenci– po očkování

• anti HBe– v rekonvalescenci

• anti HBc – celoživotní známka

prodělané infekce

Diagnostika DNA HBV

• Kvalitativní– u mutantních kmenů– orientačně u léčených

• Kvantitativní– monitorování výsledku léčby

Klinický obraz HB

• akutní nástup

• parenterální výkon v anamnéze

• inkubační doba 2-6 měsíců

• průběh protrahovaný

• přechod do chronicity v 5-10%

Léčba VHB

• Imunoterapie interferonem

• Léčba antivirotiky

Virus hepatitidy C

• RNA virus, zatím nekultivovatelný

• odpovídá rodu Flavivirus

• 6 typů a asi 40 subtypů

• citlivý k vnějším vlivům

• přenos krví a sexuálně

• výhradně lidský patogen

Klinický obraz hepatitidy C

• Začátek nenápadný

• častá anikterická forma

• přechází do chronicity až v 80%

• na podkladě infekce HCV se rozvíjí cirhóza jater až karcinom

Diagnostika HCV

• Vyšetření protilátek (metodou ELISA)

• Konfirmace vyšetření protilátek

• Průkaz virové RNA

• Kvantitativní stanovení RNA (počet kopií)

Vyšetření protilátek

• Protilátky se tvoří při infekci i po úzdravě

• Nevypovídají o klinickém obrazu

• Tvoří se až za 1-3 měsíce (u akutní infekce jsou často neprokazatelné)

• Je to nejjednodušší diagnostická metoda

Vyšetření RNA

• Lze diagnostikovat i časnou akutní infekci

• Je technicky náročná

• Není běžně dostupná

• Kvantitativní stanovení počtu kopií RNA - monitorování aktivity viru a léčby

Léčba hepatitidy C

• Interferon (imunomodulační)

• Ribavirin (virostatikum)

• Kombinovaná

• Úspěšnost léčby se liší podle serotypu HCV

Virus hepatitidy D

• Dependentní virus (není schopen samostatného rozmnožování)

• Závislý na HBV

• RNA virus

Hepatitida D

• Koinfekce s HBV často s těžším průběhem

• Superinfekce chronické HBV

• Nikdy nemůže jít o samostatnou infekci u pacienta bez HBV!

• U nás vzácná

• Přenos krví (sexuálně?)

Diagnostika HDV

• Průkaz infekce HBV

• Průkaz protilátek IgG a IgM


Hepatitida E

• Rozšířená ve střední a východní Asii, Africe (i Středomoří), střední Americe

• Přenosná fekálně orální cestou

• Průběh závažnější než HAV

• U těhotných žen smrtnost až 20%

• Nepřechází do chronicity

• Cestovatelská anamnéza

Virus hepatitidy E

• RNA virus z čeledi Caliciviridae

• odolný k vnějšímu prostředí

Diagnostika HEV

• Průkaz protilátek

• Průkaz viru ve stolici na konci inkubační doby

Viry hepatitidy G

• RNA viry podobné HCV

• pravděpodobně několik typů

• rozlišuje se HGV a GBV (A-C)

• přenos krví (posttransfuzní)

• vyskytuje se i u zdravé populace

• patogenní je pravděpodobně GBV-C

Diagnostika HGV


• Průkaz protilátek není zatím spolehlivý

Virus TTV

• DNA virus

• přenos krví

• patogenita nejistá

• vyskytuje se i ve zdravé populaci

• častější výskyt u příjemců transfuzí

• diagnostika pouze PCR DNA

Ostatní viry, asociované s hepatitidou

• CMV

• EBV

• HSV

• adenovirus

• enterovirus

Herpesviry základní charakteristika

• DNA viry s lineární dvojvláknovou NK• Kubická symetrie, velikost kapsidy 100nm• Obalené, velikost virionu 120 - 150 nm• Replikují se v jádře, dozrávají v cytoplasmě• Jsou antigenně homogenní • V hostiteli perzistují celoživotně• Lidské Herpesviry nemají zvířecího hostitele

Herpesviridae - taxonomie

• Herpesvirus 1 - Virus Herpes simplex typ 1 (HSV 1)

• Herpesvirus 2 - Virus Herpes simplex typ 2 (HSV 2)

• Herpesvirus 3 - Virus Varicella - zoster (VZV)

• Herpesvirus 4 - Virus Epsteina a Barrové (EBV)

• Herpesvirus 5 - Cytomegalovirus (CMV)

• Herpesvirus 6 (HHV 6)



Herpesviry 1-3, alfaherpesviry

• Primoinfekce na kůži, sliznici• Neuroinfekce s občasnými slizničními

projevy• Perzistují v gangliích

• HSV 1 v Gaserském gangliu• HSV 2 v sakrálních gangliích• VZV ve spinálních gangliích

• Mohou se aktivovat

Virus Herpes simplex 1 a 2

• Projevy infekce HSV1

– Herpes labialis

– aftózní stomatitida

– faryngitida

– keratokonjunktivitida

– ekzema herpeticum

– panaricium

– infekce CNS

– generalizovaný herpes

• Projevy infekce HSV2

– progenitální herpes

– infekce novorozence

– proctitida

– panaricium

– infekce CNS

– generalizovaný herpes

Herpesvirus 3 - VZV

• Primoinfekce– varicella, vyjímečně jako H. zoster

• Reaktivace– herpes zoster, neuralgie s výsevem nebo bez

výsevu na kůži, Bellova paréza (n.VII)

• Komplikace– meningoencefalitida, pneumonie, vzácně

teratogenní

Diagnostické metody

• Elektronová mikroskopie

• Kultivace na TK

• Průkaz antigenu

• Průkaz DNA


Elektronová mikroskopie

• Výhody– rychlá

• Nevýhody– nízká specificita

– nižší citlivost

– drahá, vyžaduje speciální vybavení

Kultivace

• Výhody– vysoce specifická

– ve virol. lab. poměrně jednoduchá

– kmen k další analýze

• Nevýhody– pomalá

– z některých vzorků málo výtěžná

Průkaz antigenu

• Výhody– rychlý

– jednoduchý

• Nevýhody– málo citlivý!

– nižší specificita

Průkaz DNA (PCR)

• Výhody– vysoká citlivost

– vysoká specificita

– rychlá

– metoda volby u těžkých infekcí

• Nevýhody– vyžaduje speciální

vybavení a školený personál

– zatím není běžně dostupná

Serologie

• Výhody– jednoduchá

– dostupný materiál pro vyšetření

– lze vyšetřit i mimo akutní fázi

– použití pro přehledy promořenosti

• Nevýhody– pozdní výsledek

– u reaktivací nespolehlivá!

– většinou nerozliší typ infekce

Léčba

• Hyperimunní gamaglobulin • léčba varicelly u dětí v těžké imunosupresi

• Antivirotika• Aciclovir (a jeho deriváty: valaciclovir, famciclovir,

penciclovir) - netoxický, dostupný ve více lékových formách

• Ganciclovir - toxický (poruchy krvetvorby)

• Foscarnet- nefrotoxický, pouze pro rezistentní kmeny viru

• Virus nelze léčbou eradikovat !

Prevence

• Vakcína proti VZV• použití hlavně u dětí s defektem imunity

• problematická (zatím se běžně nepoužívá

• Vakcíny proti HSV (hlavně HSV 2)• v experimentálním stadiu

• prevence HSV 2 u žen ve fertilním věku

• vakcína i pro terapeutické použití

Virus Epsteina a Barrové (EBV)

• Infekce se přenáší slinami• Virus perzistuje hlavně v B lymfocytech• Má schopnost transformovat hostitelskou buňku• Perzistuje celoživotně a může se akivovat• Etiologicky se podílí na vzniku nádorů (Burkittův

lymfom)

Patogeneze EBV infekce

• Vstupní branou je sliznice dutiny ústní

• Primární pomnožení v buňkách nasofaryngu především v lymfatické tkáni

• Infekce B lymfocytů

Klinický obraz EBV infekce

• Typický obraz primoinfekce je infekční mononukleóza

• povlaková angína, lymfadenitis, hepatitis, splenomegalie, změny v krevním obrazu

• Reaktivace s nespecifickými příznaky• Fatální lymfoproliferativní syndrom

• u imunosuprimovaných pacientů

• Burkittův lymfom• u dětí v rovníkové Africe

Diagnostika EBV

• Kultivace velmi obtížná a málo citlivá– prakticky se nepoužívá

• Průkaz DNA (mRNA) v leukocytech, plasmě, biopsiích– zatím jen ve specializovaných laboratořích

Nespecifické testy

• Paul Bunnellova reakce- heterofilní protilátky

• IM test hemaglutinační test na podobném principu

• Krevní obraz a jaterní testy

Serologická diagnostika EBV

• Protilátky proti různým antigenům– EA - časný antigen

• marker probíhající infekce (50-60% akutních)

– VCA - kapsidový antigen• IgM marker akutní infekce případně reaktivace• IgG u probíhající infekce, přetrvávají měsíce

– EBNA• IgM marker aktivní infekce• IgG objevují se za 2-3 měsíce, perzistují celoživotně

Prevence a léčba

• Specifická prevence není dostupná

• Léčba infekční mononukleózy je symptomatická

• Léčba infekcí u imunosuprimovaných je málo úspěšná (acyklovir, interferon)

Cytomegalovirus (CMV)

• Virus perzistuje v buňkách sliné žlázy, ledvinných tubulů a leukocytů

• perzistence je celoživotní, infikovaný jedinec občas vylučuje virus slinami nebo močí

• Aktivace infekce při imunosupresi je závažná• Primoinfekce je většinou lehká nebo

bezpříznaková• Může působit závažné kongenitální infekce

CMV klinický obraz

• Primoinfekce• syndrom infekční mononukleózy

• horečnaté onemocnění s lymfadenitidou

• hepatitida (hlavně u kojenců

• závažná vrozená infekce (mikrocefalie, slepota, hepatomegalie, purpura)

• vzácně pneumonie, kolitida, meningitida

CMV klinický obraz

• Reaktivace u imunosuprimovaných• horečnaté onemocnění s lymfadenitidou

• pneumonie

• septické onemocnění

• kolitida, oezofagitida

• retinitida (hlavně u HIV pozitivních)

• encefalitida

CMV kultivační průkaz

• Kultivace poměrně snadná• Roste s typickým cytopatickým efektem za 5-25

dní na lidských diploidních buňkách• kultivaci lze urychlit průkazem jaderných inkluzí

monoklonální protilátkou (24-48 hod)• Pro kultivaci lze použít moč, sliny, poševní sekret,

mateřské mléko (obtížně), leukocyty (obtížně)

CMV rychlé metody

• Průkaz antigenu a mikroskopie jsou málo citlivé (zastaralé)

• Průkaz nukleové kyseliny (PCR)– rychlý a spolehlivý

– lze použít většinu typů vzorků

– lze provádět kvantitativní stanovení

– citlivější než kultivace

CMV průkaz protilátek

• Stanovují se IgG, IgM případně IgA• IgG jsou anamnestické, pro diagnostiku reaktivace

mají malý význam• IgM i IgA jsou u akutních infekcí i reaktivací• Jsou popisovány nespecifické reakce • Serologie je jen orientační metodou• Protilátky neznačí imunitu

CMV léčba

• Hyperimunní gamaglobulin

• Antivirová léčba– ganciklovir– foscarnet

• Profylaxe u pacientů s vysokým rizikem– aciklovir (není vhodný pro léčbu rozvinuté infekce)

CMV prevence

• Pokusy o vakcínu zatím neúspěšné

• Epidemiologická opatření u příjemců orgánů (CMV negativní příjemce by neměl dostat orgány od CMV pozitivního dárce) - vzhledem k vysoké promořenosti populace se obtížně dodržuje

HHV 6 a 7

• Viry příbuzné CMV• primoinfekce hlavně u dětí (exanthema subitum)• ve vyšším věku onemocnění podobné infekční

mononukleóze• velká část primoinfekcí bezpříznaková• perzistuje celoživotně

HHV 6 a 7

• U imunosuprimovaných možnost reaktivace infekce

• lymfoproliferativní onemocnění

• dřeňový útlum

• horečnaté onemocnění

HHV 6 - diagnostika

• Kultivace• velmi obtížná, na speciálních lymfocytárních

kulturách

• Průkaz DNA• lze z různých materiálů, nejcitlivější průkaz viru

• Průkaz protilátek• IgG a IgM metodami IF nebo ELISA• problémy jako u jiných serologických diagnostik

perzistujících infekcí

HHV 7 diagnostika

• Kultivace– neprovádí se

• Průkaz DNA– je možný, v současné době jediná validní diagnostická

metoda, není běžně dostupná

• Průkaz protilátek– zcela zkřížený s HHV 6

HHV 8

• Popsán u pacientů s defektem imunity (HIV)• U imunodeficientních způsobuje Kaposhisho

sarkom (maligní nádor z lymfatických buněk)• Vyskytuje se i u imunokompetentních osob, u nich

způsobuje jen latentní infekci

HHV 8 diagnostika

• Průkaz DNA– jediná dostupná diagnostická metoda– průkaz z biopsií

• Kultivace- neprovádí se

• Serologie- neprovádí se

Souhrn

• Herpetické viry jsou velmi rozšířené

• Po primoinfekci perzistují celoživotně

• Protilátky neznamenají imunitu

• Jsou velkým problémem u pacientů s poruchou imunity

• Většina z nich se dá léčit (ale ne eradikovat)

Virus HIV

• Retrovirus

• RNA virus

• Velikost 100 - 120 nm

• V zevním prostředí labilní

• Velká genetická variabilita

Replikace HIV

• Virová RNA - reversní trankripce

• Provirová DNA - integrace do genomu

• Replikace - virová RNA a mRNA

• Translace - virové proteiny, proteázy a glykosidásy

• Uvolnění viru

Typy viru HIV

• HIV 1 M A západní a centrální AfrikaB Evropa, Amerika, ThajskoC jižní Afrika, IndieD centrální AfrikaE centrální Afrika, Thajsko, IndieF Zaire, Brazilie, RumunskoG Gabun, ZaireH Kamerun, Gabun

O centrální Afrika

• HIV 2 centrální Afrika

Způsob přenosu HIV

• Krví a krevními deriváty• příjemci krve a krevních derivátů

• i.v. toxikomani

• Sexuální cestou• homo i heterosexuální

• Z matky na plod

Patogeneze AIDS

• Vstup infekce• receptory CD4

• koreceptory (CCR5, CXCR4)

• Pomnožení viru• lymfatická tkáň

• virová nálož v plasmě

• Latence• Aktivace (při každé aktivaci infikovaného CD4)

• Defekt imunity• indukovaná apoptóza CD4 lymfocytů

Klinická stadia

A Asymptomatický průběh, akutní infekce, benigní lymfadenopatie

B Malé oportunní infekce (orofaryngeální nebo vulvovaginální kandidóza, průjem, vlasatá

„hairy“ leukoplakie, periferní neuropatie)

C Velké oportunní infekce (CMV retinitida, pneumocystová pneumonie, toxoplasmová

nebo HIV encefalitida, tuberkulóza, Kaposhiho sarkom, lymfom, kryptokokové infekce..)

Laboratorní stadia

Podle absolutního počtu CD4 lymfocytů

• A nad 500/µl

• B 200-500/µl

• C pod 200/µl

Rezistence vůči HIV

• Cytotoxický efekt T lymfocytů– závisí na dávce viru a genetické výbavě

hostitele

• Cytokiny, blokující receptory pro HIV

– závisí na kmeni HIV

• Neutralizační protilátky proti konzervativním epitopům viru

Laboratorní diagnostika HIV

• Průkaz antigenu• v akutní fázi

• v období rozvinutého onemocnění

• Průkaz protilátek• základní vyšetřovací metoda

• Průkaz RNA (kvantitativní)• stanovení virové nálože

• Průkaz provirové DNA

Vyšetřovací metody

• Průkaz protilátek• Většinou testy typu ELISA• screening i diagnostika, nutno konfirmovat• pozitivní za cca 20 dní od infekce

• Průkaz antigenu + protilátek• screening i diagnostika, nutno konfirmovat • Pozitivní za cca 16-18 dní od infekce

• Konfirmační testy• každý reaktivní test nutno ověřit

Epidemie HIV

• 1 vlna– přenos krví, homosexuálním stykem– 70-80 % infikovaných jsou muži

– Sev. Amerika a Evropa

• 2 vlna– přenos především heterosexuálním stykem– poměr infikovaných mužů a žen 1:1– Afrika, Asie, šíří se do dalších zemí

Prevence infekce HIV

• Omezení expozice• výchovné programy

• kontrola krve a krevních derivátů

• Zabránění rozvoje infekce• vakcíny (zatím ve stadiu výzkumu)

• omezení přenosu z matky na dítě

• Zpomalení rozvoje choroby• léčba antivirovými preparáty

Kandidátské vakcíny proti HIV

• Typ vakcíny– Povrchové antigeny

(subjednotkové)

– Atenuovaný virus

– Poxvirus s expresí HIV antigenů

• Problémy– variabilita viru, dlouhá

doba do vzniku imunity

– riskantní pro děti, virus přežívá v hostiteli

– variabilita viru HIV

Preparáty pro léčbu HIV

• Neutralizace receptorů

• Inhibitory reversní transkriptázy

• Antiintegrázy

• Inhibitory transkripce

• Inhibitory proteáz

• Antiglykozidázy

Rozpuzstné CD4

neutralizační protilátky

CD4 + imunoadhesiny

AZT(Retrovir), ddI(Videx)

3TC(Epivir)…

Ribavirine

Saqinavir, Ritonavir...

Faktory ovlivňující přežívání

• Snížení virové nálože - léčba primoinfekce• Léčba doprovodných infekcí• Opatrné použití běžných vakcín• Léčba ve fázi poklesu CD4 lymfocytů

Chřipka a ostatní respirační infekce

• Respirační infekce jsou nejčastější příčinou onemocnění

• I když jsou považovány za banální infekce, jsou významnou příčinou úmrtí (v ČR řádově stovky úmrtí ročně)

Virus chřipky

• RNA virus z čeledi Orthomyxoviridae• obalený virus, velikost 80-120 nm• povrchové antigeny

• hemaglutinin (H)• neuraminidáza (N)

• není cytotoxický• kompletuje se až pučením přes membránu b.

• přežívají v zaschlých kapénkách hlenu při pokojové teplotě

Virus chřipky

• Lidské druhy A, B, C• Řada zvířecích virů (kachna, kur, prase...)• Jednotlivé druhy se liší nukleoproteinem• Povrchové antigeny jsou proměnlivé• Antigenní shift

• velká změna povrchových antigenů chřipky A

• Antigenní drift• menší změna ve struktuře povrchových antigenů

Antigenní shift

Změna typu povrchového antigenu

ptačí viry prasečí viry lidské viry

H1-H15 rekombinace H0-H3

N1-N9 lidských a ptačích N1-N2

K této změně dochází v intervalu 10-30 let

Antigenní drifty

• Objevují se každý rok

• jsou u typů A i B, méně u typu C

• imunita mezi driftovými variantami je částečně zkřížená

Imunita

• Protilátky proti povrchovým antigenům i nukleoproteinu

• neutralizační účinek mají hlavně protilátky proti hemaglutininu

• Cytotoxické CD8 lymfocyty

• Imunita je druhově a typově specifická

• není celoživotní, klesá s driftovou změnou viru

Virus chřipky A

• Typy podle neuraminidázy a hemaglutininu• H1? N1 (španělská chřipka 1918-19)

• H2 N2 (asijská chřipka 1957)

• H3 N2 (hongkongská chřipka 1958)

• H1 N1 (reintrodukován 1977)

• V současnosti kolují typy H1 N1 a H3 N2

Klinický průběh

• Inkubační doba několik hodin až 2 dny• Přenos kapénkovou infekcí nebo předměty

kontaminovanými sekrety nemocného

• Náhlý začátek s teplotou přes 39 °C• Bolest hlavy, kloubů, svalů, zimnice• Teprve později příznaky respirační infekce• Komplikace respirační a mimorespirační

• pneumonie, laryngotracheobronchitis• myositis, carditis, postižení CNS

Diagnostika chřipky

• Průkaz antigenu ve výtěru z nosohltanu• v laboratoři (ELISA, Imunofluorescence) záchyt agens v 50-

80%

• bed side testy (rychlotesty v ordinaci) záchyt agens ve 40-70%

• důležitý je správný odběr a transport materiálu

• významný v případě indikace léčby virostatiky

• Průkaz RNA ve výtěru nebo sekretech• rychlý velmi citlivý

• není běžně dostupný (zatím)

Diagnostika chřipky

• Kultivace• na tkáňových kulturách

– virus roste bez cytopatického efektu

– prokazuje se monoklonálními protilátkami nebo hemadsorpcí

– záchyt závisí na odběru a transportu materiálu

• na kuřecím embryu– prokazuje se hemaglutinací

– záchyt závisí na odběru a transportu materiálu

Serologická vyšetření

• KFR z párových sér• význam hlavně pro epidemiologické účely

• stanovení etiologické diagnózy

• HIT• citlivý test, ale rovněž spíše pro účely

epidemiologického sledování

• Průkaz IgG, IgM, IgA• možnost urychlení diagnostiky

Epidemiologie chřipky A

• V době vzniku antigenního shiftu vznikají velké pandemie s vysokou smrtností

• Při pandemii španělské chřipky zemřelo 20 milionů osob, při pandemii asijské chřipky (1957) několik milionů.

• Každoročně vznikají epidemie při kterých zemřou v ČR stovky až tisíce osob

• Vysoká nakažlivost pro vnímavé osoby• Vysoké riziko pro staré a chronicky nemocné

Chřipka B

• Působí menší epidemie lokálního charakteru• Nebyly popsány shiftové, jen driftové změny• Klinický průběh je obvykle méně závažný• Výskyt komplikací je nižší• Smrtnost je nízká

Chřipka C

• Působí většinou sporadická onemocnění

• Průběh onemocnění je lehký

• Klinicky se spíše podobá ostatním infekcím horních cest dýchacích

Léčba chřipky

• Většinou symptomatická

• antivirové preparáty• amantadin, rimantadin k léčbě a profylaxi chřipky A

• inhibitory neuraminidázy k léčbě a profylaxi chřipky A a B

• léčba komplikací

Možnosti prevence

• Jedinou účinnou prevencí je vakcinace• vakcína se připravuje každoročně podle

zachycených kmenů chřipky a odhadu cirkulace viru v příští sezóně

• vakcína subjednotková, split, usmrcená

• připravuje se živá pro intranasální podání

• obsahuje kmeny chřipky A a B

• Profylaktické podávání antivirotik

Ostatní virové respirační infekce

• Viry parainfluenzy (typy 1-4)

• RS virus

• Adenovirus

• Coronavirus

• Rhinovirus (více než 100 typů)

• Enterovirus (některé typy)

Běžně diagnostikované respirační infekce

• Adenovirus• kultivace je poměrně snadná• průkaz antigenu (případně i DNA) dostupný• serologie je dostupná a spolehlivá

• RS virus• Kultivace obtížná ale možná • průkaz antigenu (RNA) obtížnější• serologie je dostupná a poměrně spolehlivá

• Parainfluenza 1-3• Kultivace a průkaz antigenu obtížný• serologie málo spolehlivá

Agens u nichž není běžně dostupná diagnostika

• Rhinoviry• je jich více než 100 typů (serologie typově

specifická), kultivace je obtížná, závažnost infekcí obvykle menší

• Coronaviry• závažnost infekcí je obvykle malá, kultivace ani

serologie se neprovádí

Taxonomie Picornavirů

• Picornaviridae• Enterovirus (71 typů)

» Poliovirus typy 1-3

» Coxsackie A

» Coxsackie B

» ECHO

• Rhinovirus (113 typů)

Charakteristika Enterovirů

• RNA viry

• Malé (27-30 nm), neobalené viry

• Kubická symetrie

• Odolné k pH 3-10, éteru

• Cytopatické

Cirkulace PolioviruVirus

Nasopharynx

Tonsily Sliznice střeva

Lymfatické uzliny Peyerské plaky, uzliny

Krev

CNS

Klinický obraz infekce poliovirem

Chřipková fáze nespecifická trvá 2-3 dny

Meningeální fáze za 4-7dní po prvé fázi

Paralytická fáze za 2-3 dny po meningeální fázi

Vakcinace proti Polio

• Salkova vakcina (1955)– neživá

– injekční

– dobře imunogenní

– drahá

• Sabinova vakcina (1959)– živá atenuovaná

– perorální

– dobře imunogenní

– levná

Diagnostika - mikroskopie

• Elektronová mikroskopie mozkomíšního moku

• orientační

• méně citlivá

• nespecifická (nerozliší typy enterovirů)

• drahá a přístrojově náročná

Diagnostika - kultivace

• Kultivace na tkáňových kulturách• vybavená virologická laboratoř

• technicky poměrně snadná

• lze kultivovat ze stolice, výtěru z nosohltanu, mozkomíšního moku

• virus lze dále typizovat, zjišťovat genetické vlastnosti, invazivitu apod.

Diagnostika - průkaz RNA

• Průkaz RNA Enteroviru metodou PCR• rychlý (2-8 hodin)

• vyžaduje zařízenou laboratoř pro molekulárně biologické metody

• cena se v poslední době snižuje

• v prvním kroku neodliší typy Enteroviru

• Mol. biologická typizace kmenů pro epidemiologické účely

Diagnostika - serologie

• Průkaz typově specifických protilátek• pracný

» spolehlivé testy jsou pracné

» každý typ se vyšetřuje zvlášť

• není to časná diagnostická metoda» z vyšetření v akutní fázi se často protilátky

neprokážou

» nutno opakovat za 3 týdny a za 3 měsíce

Epidemiologie Poliovirů

• Člověk je jediný hostitel

• Přenos fekálně orální cestou

• Ve vyspělých zemích se prakticky nevyskytuje

• Onemocnění lze importovat z rozvojových zemí

• Program eradikace polio WHO

– virologické vyšetřování pacientů s chabými parézami

– vyšetřování kontaktů

– povinné hlášení

– podrobná analýza izolátů

Další infekce, způsobené Enteroviry

• Meningitida (Coxsackie A, B, Echo)

• Paralytické onemocnění (Cox. A, B, Echo)

• Horečka s exantémem (Cox. A, B, Echo)

• Akutní infekce HCD (Cox. A, B, Echo)

• Myokarditida, perikarditida (Coxsackie B)

• Pleurodynie (Coxsackie B)

• Enteritida (Echo)

Příčiny neuroinfekcí

• Enteroviry• Virus klíšťové encefalitidy• Adenoviry• Herpetické viry• Další sporadická agens (Bunyaviry, Areanviry,

Influenza virus, importované infekce)

Objasní se méně než 50% případů !

Infekce horních cest dýchacích

• Infekční rýma• Akutní faryngitida - chronická faryngitida• Akutní tonzilitida - chronická tonzilitida• Akutní otitis media - chronická otitis media• Akutní sinusitida - chronická sinusitida• Akutní epiglotitida• Akutní laryngitida

Zásady odběru vzorku z HCD

• Pro bakteriologickou diagnostiku• Výtěr z krku - z tonzil a zadní stěny faryngu• punktát z paranasálních dutin• výtěr z nosu (vyjímečně)

• Pro virologickou diagnostiku• Výtěr z nosohltanu (častěji výtěr z faryngu + nosu,

ne tonzil)

• Pro serologickou diagnostiku• sražená krev

Transport vzorku z HCD

• Bakteriologické vyšetření• Suchý tampon nutno zpracovat do 2 hodin• Tampon v transportním mediu zpracovat do 24

hodin, uchovávat při pokojové teplotě

• Virologické vyšetření• Tampon vždy v transportním mediu, uchovávat v

+4° C, transport co nejrychlejší

• Serologické vyšetření• Sraženou krev lze uchovávat v v +4° C 24 hod.

Infekční rýma

• Virový původ• rhinoviry, coronaviry, adenoviry a další

• Bakteriální superinfekce• vzácná

• Diferenciální dg. - alergická rýma

• Léčba -symptomatická, antibiotika nepodávat!

• Prevence• specifická prevence není, přenos lze omezit zvýšenou

hygienou

Akutní faryngitida

• Původci• viry ve více než 70%(většina respiračních virů) • bakterie - Streptococcus pyogenes, méně často jiné

bakterie HCD

• Laboratorní vyšetření -při podezření na streptokokovou etiologii výtěr z krku na bakterologii

• Příznaky horečka, bolest v krku, rýma, zvětšené uzliny (krční), kašel

• Léčba - jen streptokokovou inf. (Penicilin) jinak symptomatická

Chronická faryngitida

• Původ - často na podkladě alergie, mechanického nebo chemického dráždění, bakterie mohou spolupůsobit, ale nejsou většinou hlavní původce

• Klinický obraz -vleklý průběh (více než 2 měsíce)

• Laboratorní vyšetření - vyšetření alergologem imunologem, výtěr z krku při podezření na bakteriální původ

• Léčba - klidový režim, inhalace…antibiotika jen vyjímečně při prokázaném bakteriálním původu

Akutní tozilitida

• Původci• Bakterie - Str. pyogenes, vyjímečně jiné

• Viry - Adenovirus, EB virus

• Klinický obraz - bolest v krku, sytě červené hrdlo, horečka, zvětšené mandle, krční uzliny

• Laboratorní vyš. - výtěr z krku na kultivaci nebo rychlý test (Str. pyogenes), případně další vyšetření

• Léčba - streptokoková infekce - penicilin, jiné bakterie podle citlivosti, viry symptomatická.

Chronická tonzilitida

• Původ - nejčastěji smíšená infekce s alergickou složkou

• Klinický obraz - pobolíváni v krku, únava, subfebrilie, zvětšené nebolestivé uzliny

• Vyšetření - bakteriologické při exacerbaci

• Léčba - individuální, podle doporučení ORL odborníka

Akutní otitis media

• Původci - viry, z bakterií Str. pneumoniae, Haemophilus influenzae

• Klinický obraz - horečka, neklid, bolestivost ucha, otoskopický nález

• Diagnostika - otoskopie, posouzení sekretu, výtěr na bakteriologické vyšetření

• Léčba - paracentéza, lokální léčba, ATB podle výsledku bakteriologického vyšetření (orientačně podle toho, zda je sekret čirý nebo hnisavý).

Otitis media chronica

• Původ - na podkladě opakovaných akutních zánětů a individuální dispozice (nejčastější nálezy S. aureus, Ps. aeruginosa)

• Klinický obraz - nedoslýchavost, šelesty, bolest

• Diagnostika - ORL, výtěr ze středouší na bakteriol. vyšetření

• Léčba - chirurgická, lokální, celkově ATB jen při akutní exacerbaci

Akutní sinusitida

• Původci• viry, Str. pneumoniae, H. influenzae, anaeroby,

alergie, cizí těleso

• Klinický obraz - bolesti, výtok z nosu, bolest hlavy, zvýšená teplota

• Laboratorní vyšetření - RTG, punktát (včetně mikrobiologického vyšetření)

• Léčba - dekongesce, reflexní terapie, ATB při prokázaném původci (při horečce empirická)

Chronická sinusitida

• Původ - alergie, smíšená bakteriální flóra

• Klinické příznaky -trvalá sekrece, zatékání sekretu do nosohltanu, hyposmie, blokáda nosní průchodnosti

• Diagnostika - RTG, alergologické, stomatologické, bakteriologické vyšetření sektretu

• Léčba - dekongesce, lokálně kortikoidy, antibotika při prokázaném původci, chirurgická

Akutní epiglotitida

• Původce - Haemophillus influenzae typ b

• Klinický obraz - vysoká horečka, nemožnost polykat,

dušnost, poloha v sedu. Jde o život ohrožující onemocnění!

• Diagnostika - na pohled prosáklá epiglotis. Neprovádět výtěr z krku (riziko spasmu), hemokultivace .

• Léčba - intenzivní péče (JIP), antibiotika (aminopeniciliny)

Akutní subglotická laryngitida

• Původce - virová inf. (influenza, RS virus, adeno, parainfluenza)

• Klinický obraz - náhlý začátek, kašel, dušnost, zatahování jugula, cyanóza

• Diagnostika - klinická, mikrobiologický průkaz většinou neúspěšný

• Léčba - jako první pomoc ochlazení, kortikoidy, hospitalizace

Infekce dolních cest dýchacích

• Tracheitida

• Akutní bronchitida

• Akutní exacerbace chronické bronchitidy

• Bronchiolitida

• Komunitní pneumonie

• Nosokomiální pneumonie

• Ventilátorová pneumonie

Zásady odběru vzorku z DCD

• Sputum - vykašlané sputum je nejsnáze dostupné. Nutno zhodnotit validitu vzorku (leukocyty, epitelie, kontaminující nasofaryngeální flora)

• Bronchoalveolární laváž - z bronchoskopie nebo od intubovaného pacienta

• Ostatní invazivně získané vzorky• Krev na hemokultivaci• Krev na průkaz protilátek• Výtěr z nosohltanu na průkaz virů

Tracheitida• Etiologie - většinou virová (influenza, RS, Adeno,

parainfluenza), méně často bakteriální (H. influenzae, S. pneumoniae)

• Klinický obraz - bolest za sternem, horečka, kašel

• Diagnostika - většinou klinická, vyloučit pneumonii

• Léčba - symptomatická, ATB jen při hnisavé expektoraci

Akutní bronchitida

• Etiologie - respirační viry (u dospělých více než v 50%, u dětí v 80-90%), z bakterií Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, H. influenzae, u dětí B. pertussis a parapertussis

• Klin. obraz - kašel bez expektorace, subfebrilie až febrilie

• Vyšetření - fyzikální nález, bakteriologické vyšetření při hnisavém sputu

• Léčba - antipyretika, mukolytika, ATB jen při hnisavé expektoraci (pokud možno podle bakteriol. nálezu)

Akutní exacerbace chronické bronchitidy

• Etiologie - většinou bakteriální (H. influenzae, Str. pneumoniae, Moraxella catarrhalis (méně často Klebsiela pneumoniae, S. aureus, chlamydie, mykoplasmy, Ps. aeruginosa)

• Klin. obraz - zhoršení dušnosti, zvýšení expektorace, hnisavé sputum (zvýš. teplota)

• Vyšetření - sputum na bakteriologické vyš., serologie, RTG, pneumologické vyšetření

• Léčba -antibiotika (přednostně podle citlivosti, empiricky aminopeniciliny),

Bronchiolitida

• Etiologie - virová (60-90% RS virus, parainfluenza)

• Klin. obraz - z banální infekce vznikne dušnost, tachypnoe, tachykardie, alterace stavu, horečka

• Diagnostika - rychlý průkaz (příp. kultivace) RS viru klinická diagnotika

• Léčba - často je nutná hospitalizace, léčba symptomatická. Preventivně pro rizikové skupiny (nedonošence) monoklonální protilátky na doporučení perinatologického centra.

Komunitní pneumonie dospělých - typická

• Etiologie - Str. pneumoniae (30-50%), H. influenzae M. catarrhalis, méně často enterobakterie, S. aureus, vzácně anaeroby (aspirační pneumonie)

• Klin. obraz - horečka, produktivní kašel, poslechový nález, vysoký CRP

• Diagnostika - kultivace sputa, hemokultivace (klinická a RTG diagnóza)

• Léčba - antibiotika (aminopeniciliny, cefalosporiny stabilní vůči beta laktamázám), symptomatická

Komunitní pneumonie dospělých - atypická

• Etiologie - Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella sp., viry (Influenza)

• Klin. obraz - kašel dráždivý, málo sputa, poslechový nález malý, typický RTG obraz, zvýšený CRP

• Diagnostika - serologie mykoplasmat, chlamydií a virů, průkaz antigenu influenzy, legionelly

• Léčba - při bakteriální etiologii makrolidy, tetracykliny, jinak symptomatická

Komunitní pneumonie u dětí

• Etiologie - častěji atypická a virová (Mycoplasma, Chlamydia, RS virus, Adeno, Influenza), z bakterií Str. pneumoniae, H. influenzae, bordetely

• Klin. obraz - horečka, bolest na hrudi, kašel

• Diagnostika - RTG, CRP, hemokultivace, serologie (sputum se u malých dětí nedá získat)

• Léčba - ATB podle výsledku vyšetření nebo empiricky a podle epidemiologické situace, symptomatická léčba

Mycoplasma pneumoniae

• Charakteristika - bakterie s genetickým defektem buněčné stěny

• Diagnostika - kultivace obtížná, trvá cca 7 dní, průkaz DNA je perspektivní, zatím není běžně dostupný. Průkaz protilátek je nejdostupnější a citlivý: KFR (párové vzorky), průkaz IgG, IgM, IgA metodou ELISA.

• Léčba - ATB makrolidy a tetracykliny (primárně rezistentní na beta laktamová ATB)

Chlamydia pneumoniae

• Charakteristika - intracelulární bakterie s defektem metabolismu, množí se jen v hostitelské buňce

• Diagnostika - kultivace na tkáňových kulturách obtížná, průkaz DNA perspektivní, není běžně dostupný. Průkaz protilátek je nejpoužívanější. ELISA méně citlivá, většinou není druhově specifická. Nejcitlivější imunofluorescence (MIF) ve třídách IgG, IgM, IgA.

• Léčba - makrolidy, tetracykliny, (částečně účinný amoxycilin)

Nosokomiální a ventilátorové pneumonie

• Původci i klinický obraz různý podle základního onemocnění a epidemiologické situace

• Pacienti oslabení

• Diagnostika je vhodná invazivními metodami (bronchoalveolární laváž, chráněný seškrab cytobrushem, transtracheální punkce, hemokultivace)

• Léčba cílená podle mikrobiologického nálezu

Vyšetřovací metody - přehled 1

• Výtěr z krku - Streptococcus pyogenes– cílené vyš. - Arcanobacterium haemolyticum– Corynebacterium diphteriae– N. meningitidis, NGO

• Výtěr z nosu, nosohltanu - cílený– B. pertussis, B. parapertussis

• Výtěr z hltanu a nosu na virologické vyš.– Influenza, Adenovirus,RS virus,(Parainfluenza)


• Punktát z paranasálních dutin– mikroskopie a kultivace bakteriologická, cílená

anaerobní kultivace, mykologická kultivace

• Punktát ze středouší– kultivace případně mikroskopie bakteriolgická


• Sputum získané expektorací– mikroskopie a posouzení validity vzorku– kultivace bakteriologická, mykologická, TBC

• Bronchiální sekret, BAL (laváž)– mikroskopie a kultivace bakteriologická– speciální kultivace (Legionella, Chlamydia, Mycoplasma)

– průkaz antigenu a kultivace virů (resp. viry, CMV)

– speciální vyš. (Pneumocystis carinii…)


• Vyšetření hemokultury

• Vyš. antigenu z moče (Legionely, Pneumokoky)

• Protilátky z krve (serologie)– Bordetella pertussis, parapertussis– Respirační viry– Chlamydia pneumoniae – Mycoplasma pneumoniae

Vyšetřovací metody ve virologii

• Kultivační

• Mikroskopické

• Průkaz antigenu

• Průkaz nukleové kyseliny


Mikroskopické metody

• Průkaz viru imunohistochemicky v buňkách

• Elektronmikroskopický průkaz viru

Kultivační metody

• Kultivace na buněčných (tkáňových) kulturách– klasická s cytopatickým efektem– zrychlená s vizualizací viru imunochemicky

• Kultivace na kuřecím embryu

• Pokus na zvířeti

Průkaz virového antigenu

• Prokazujeme přítomnost jednoho nebo úzké palety agens

• Zjišťujeme zda je nebo není přítomno, někdy lze kvantifikovat

• Metodicky jde o reakci antigen-protilátka

Průkaz nukleových kyselin

• Prokazujeme jedno nebo několik málo agens

• Rozlišujeme metody– amplifikační (PCR, LCR, NASBA) - citlivé

– bez amplifikace (genové sondy) - méně citlivé

• Rychlý a perspektivní

Průkaz protilátek

• Prokazuje reakci imunitního systému na infekci

• Lze prokazovat imunoglobuliny v jednotlivých třídách (IgG, IgM, IgA)

• V počáteční fázi infekce se protilátky ještě netvoří

• Není vhodný k monitorování léčby

Documents

Virové hepatitidy