INFEKSI VIRUS PADA KULIT DAN MUKOSA

Tantari SHW

Lab. I. Kesehatan Kulit dan Kelamin FK UB

PENDAHULUAN

Bentuk virus dibagi dalam bermacam-macam golongan, dari bahan yang

menginfeksi mempunyai komposisi yang khusus dan unik dalam cara replikasinya.

Virus tertentu mengkode sejumlah kecil ensim, walaupun virus bukan suatu

organisme seluler karena virus tidak sama dengan fungsi ribosom atau organ sel

yang lain. Virus mengalami multiplikasi hanya dalam selnya sendiri dengan

menggunakan apparatus seluler sintetik untuk menghasilkan komponennya

sendiri. Oleh karena ketergantungan terhadap sel untuk replikasinya maka virus

biasa disebut sebagai obligate intracellular parasites.

KLASIFIKASI

Semua organisme dari bakteri sampai manusia rentan terhadap infeksi

virus, tetapi tidak ada virus tunggal yang mampu menginfeksi semua jenis sel.

Golongan virus yang sering menimbulkan kelainan kulit ialah;

1. Golongan virus Herpes, yang menyebabkan Herpes simpleks, Herpes zoster

dan Varisela.

2. Golongan virus Pox , yang menyebabkan Variola dan Moluskum kontagiosum.

3. Golongan virus Papova, yang menyebabkan Kondilomata akuminata dan

veruka vulgaris.

4. Golongan Paramyxovirus.

5. Golongan Retrovirus.

PATOGENESIS

Infeksi virus ke dalam kulit dapat melalui berbagai cara yaitu inokulasi

langsung, infeksi sistemik atau penyebaran lokal dari fokus internal.

Lesi kulit mungkin disebabkan oleh akibat langsung dari proses replikasi

virus di dalam sel dengan mensintesis beberapa struktur komponen secara

terpisah dan membentuknya menjadi multiple virion, ke dalam sel yang multiplikasi

pembelahan atau interaksi dari keduanya. Virus menggunakan organ dari sel host

untuk mensintesis dan menyusun virion baru, karena bahan ini tidak mengandung

aparatus untuk replikasi sendiri. Masih sedikit yang diketahui tentang peran

respon imun pada patogenesis terjadinya lesi kulit .

Reaksi kulit terhadap invasi virus dapat berupa disorganisasi dan lisis,

dengan akibat timbulnya vesiko-papula atau reaksi proliferasi berupa tumor.

Virus-virus golongan Papova, Pox, Herpes dan semua yang menginfeksi

kulit melalui inokulasi langsung, bereplikasi di epidermis. Efek sitopatik dari virus

berperan terhadap gambaran lesi awal. Peran respon imun pada proses evolusi

dari lesi masih belum diketahui. Masa inkubasi dari golongan Papova lebih lama,

hal ini diperkirakan karena virus membelah secara lambat atau proses

penyebaran virus dari sel ke sel lain terbatas.

Pada Varisela, kerusakan kulit akibat proses infeksi sitosidal adalah

penyebab utama dari lesi kulit.

Herpes zoster dan Herpes simpleks yang rekuren menunjukkan penyebaran lokal

dari virus pada kulit yang dimulai oleh reaktivasi dari infeksi virus laten yang

terdapat pada syaraf perifer. Infeksi sitosidal memainkan peran penting pada

proses terjadinya lesi kulit, meskipun lesi-lesi tersebut mengandung virus dalam

jumlah yang lebih sedikit dibandingkan pada infeksi primer.

Derajat beratnya gejala yang diinduksi virus tertentu sangat beragam dan

tergantung pada tiap individu, dan dipastikan bahwa faktor host lebih berperan

untuk munculnya gejala yang spesifik. Sehingga diduga bahwa respon imunologis

dan nonimunologis dianggap sebagai hal yang penting. Sebaliknya infeksi dari

virus juga mempunyai efek langsung dan tidak langsung pada system imunitas,

khususnya pada virus yang menginfeksi sel-sel limfoid seperti virus HIV dan virus

Epstein-Barr.

Respon antibodi terhadap infeksi virus menunjukkan pertahanan tubuh host

terhadap infeksi ulang dari virus yang sama, hal ini yang menjadi dasar bagi

pemberian antibodi tipe spesifik sebagai profilaksis untuk mencegah atau

mempengaruhi infeksi primer tertentu.

HERPES SIMPLEKS

Herpes simpleks adalah penyakit infeksi oleh Virus Herpes Simpleks

umumnya mengenai daerah muko kutan, kebanyakan setempat (lokal), setelah

infeksi primer dapat berkembang menjadi laten, dengan rekurensi. Hanya pada

keadaan tertentu infeksi dapat menjadi sistemik, misalnya pada neonatus atau

penderita dengan defisiensi imun.

PENYEBAB

Termasuk golongan virus Herpes hominis, yaitu terdiri dari HSV 1 dan 2,

varicella – zoster virus ( VZV), Epstein- Barr Virus (EBV), Citomegalovirus (CMV),

Human herpes virus tipe 6 (HHV 6),dan yang terbaru HHV 7.

Klinis HSV 1 merupakan sebagian besar penyebab Herpes simpleks pada rongga

mulut, mata dan bibir, sedangkan HSV 2 pada genital ( dibicarakan pada IMS).

EPIDEMIOLOGI

Infeksi primer untuk Herpes simpleks pada bibir , mukosa mulut , dan pada

mata, terjadi pada tahun pertama setelah kalahiran, dan kebanyakan tidak

menimbulkan gejala (asimtomatik).

Penularan melalui kontak langsung dengan keluarga, tetangga terutama

pada rumah atau daerah padat penduduk. Faktor higiene dan sosioekonomi

memegang peranan penting.

Jumlah penderita sesungguhnya sukar ditentukan oleh karena infeksi HSV :

- seringkali asimtomatik

- sifat laten. Ab akan positif sepanjang tahun

- adanya reaksi imun silang antara HSV 1 dan 2

Pada orang dewasa prevalensi seropositif antibodi HSV 1 berkisar antara 50-

100 %, sedangkan untuk HSV 2 lebih rendah.

PATOGENESIS

Port d”entre adalah selaput lendir atau kulit. Cara penularan melaluii

dropplet infection atau kontak langsung. Ada beberapa kemungkinan terjadii

setelah HSV masuk ke dalam sel epitel, yaitu :

- Infeksi produktif, di mana HSV mengadakan replikasi dalam sel epitel,

sel menggelembung, kemudian mati, diikuti dengan gejala klinis (infeksii

primer).

- HSV masuk kedalam sel syaraf sensoris, kemudian kedalam ganglion

syaraf, bersifat laten dan tidak menimbulkan gejala klinis .

- Aktivasi virus oleh faktor pencetus, menyebabkan replikasi virus, turun

ke sel epitel, dan menimbulkan gejala ( infeksi rekuren).

- Infeksi diseminasi pada penderita imunokompromis.

Faktor pencetus yang menimbulkan reaktivasi virus:

1. Faktor pejamu

- suhu dingin

- panas sinar matahari

- penyakit infeksi

- kelelahan

- stres

- menstruasi

2. Keadaan tertentu yang menimbulkan kemunduran daya tahan tubuh,

seperti :

- penyakit Diabetus melitus berat

- penyakit tumor

- H I V

- Obat imunosupresif, kortikosteroid

- Radiasi

3. Faktor virus.

HSV 2 dikatakan lebih sering menimbulkan relaps dibanding dengan HSV 1.

Akan tetapi penelitian terakir menunjukkan bahwa lokalisasi memegang

peranan penting. Pada daerah genetalia HSV 2 lebih sering menimbulkan

relaps dibanding HSV 1, sedangkan didaerah oro-labial ternyata HSV 1 lebih

sering kambuh.

GEJALA KLINIS

Manifestasi klinis infeksi primer biasanya lebih berat dan berlangsung lebih

lama dibanding infeksi rekuren. Ditandai dengan lesi vesikula bergerombol dasar

eritematus atau vesikoulseratif bergerombol dasar eritematus.

Variasi klinis berupa:

HERPES GINGIVOSTOMATITIS :

- Penyebab HSV 1

- Pada usia muda (1-3 tahun)

- Lesi vesikuloulseratif bergerombol dengan dasar eritem yang luas pada

mukosa bukalis, gingiva, farinks, lidah

- Disertai gejala umum, nyeri, demam, malaise

- Sembuh dalam 2-3 minggu

Diagnosis banding harus dibedakan dengan kelainan lain dimulut. Sebagai

patokan bila ada lesi vesikel pada mukosa mulut, gingiva, hanya disebabkan oleh

Herpes simpleks.

HERPES LABIALIS:

- umumnya sebagai infeksi rekuren dari Herpes gingivostomatitis

- lesi vesikel pada daerah mukokutan merupakan tanda khas.

- Sebagian besar didahului dengan gejala prodromal, panas,nyeri, gatal

pada daerah lesi.

- Lesi biasanya unilokuler, tapi dapat juga menjalar sampai hidung.

- Sembuh dalam 6-10 hari.

HERPES SIMPLEKS PADA MATA.

Infeksi primer kebanyakan terjadi pada usia dewasa. Ciri ciri adalah:

- lesi umumnya keratokonjunktivitis, dapat unilateral atau bilateral.

- Disertai vesikula pada palpebra dan sekitarnya.

- Fase rekuren biasanya berupa keratitis.

- Bentuk yang progresif dapat menimbulkan kebutaan.

Perbedaan infeksi primer dan infeksi rekuren

Infeksi primer Infeksi rekuren

Sakit sangat ringan/ (-)

Jumlah lesi multiple beberapa

Lokalisasi multiple single

Gejala umum sering jarang

Lamanya lesi 7-28 hari 2-10 hari

Lamanya sakit 5-20 hari 1-7 hari

Lamanya pelepasan virus 5-25 hari 1-10 hari

Kadar virus tinggi rendah

Radikulomyelopati < 50 % ( -)

Meningitis 10 % (-)

HERPES SIMPLEKS PADA NEONATUS

Penularan terjadi intra uteri, durante partum, post partum.

Tanda-tandanya:

Transmisi melalui plasenta:

- angka mortalitas sangat tinggi (60-70%)

- gejala yang paling berat pada penularan transplasenta.

- Gejala trias yang sering dijumpai; vesikula pada kulit atau mukosa,

infeksi mata yaitu koroidoretinitis dan keratokonjunktivitis, serta mikrosefali

atau hidrosefali.

Transmisi melalui jalan lahir:

- Infeksi lokal berupa gerombolan vesikula pada kulit, mukosa mulut dan

mata.

- Dapat terjadi infeksi sistemik, tersering yaitu ensefalitis, dapat pula

menyerang organ lain, seperti hati, paru, ginjal.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM.

- Tzanck test : diperiksa adanya sel raksasa berinti banyak.

- Elisa : pemeriksaan adanya antigen HSV.

Pemeriksaan ini spesifik dan sensitivitasnya 95 %.

- Kultur : paling sensitif dan spesifik.

PENGOBATAN

Suportif : imunomedulator

Mencegah relaps; menghindari faktor pencetus.

Mencegah infeksi : penyuluhan, vaksinasi.

Kausatif : obat spesifik yang efektif belum diketahui. Dikenal anti virus Mis:

asiklovir , valasiklovir. Dosis : 5 X 200 mg sehari selama lima hari.

V A R I S E L A

Merupakan infeksi akut primer oleh virus varisela zoster yang menyerang

kulit dan mukosa, klinis terdapat gejala prodromal dan kelainan kulit polimorfi.

EPIDEMIOLOGI

Pada Varisela tersebar kosmopolit, menyerang terutama anak-anak, tetapii

juga -dapat menyerang orang dewasa. Cara penularan utama melalui dropplet

infection yang berasal dari nasofarink atau kontak langsung dengan cairan vesikel.

Sedang cara penularan yang lain ialah melalui transplasental.

PATOGENESIS

Infeksi primer dari VZV terjadi di nasofarinks, Virus mengadakan replikasii

dan dilepaskan ke dalam aliran darah sehingga terjadi viremia pertama, yang

sifatnya terbatas dan asimtomatik. Kemudian virus masuk ke SRE dan

mengadakan replikasi kedua yang sifat vireminya lebih luas dan simtomatik,

dengan penyebaran virus ke kulit dan visera.

Humoral antibodi IgG, IgM, IgA terhadap VZV dapat dideteksi 2-5 harii

setelah onset klinik, dan mencapai puncaknya pada minggu kedua dan ketiga.

CMI terhadap varisela meningkat dalam perkembangan penyakitnya dan menetap

untuk beberapa tahun.

GEJALA KLINIS

Setelah masa tunas 10-20 hari , timbul gejala gejala :

Stadium prodromal : febris, anoreksia, malaise. Pada penderita dewasa,

gejala prodromal ini lebih berat. Lamanya berlangsung 1-2 hari

Stadium erupsi : timbul makula eritem, yang dalam waktu 24 jam berubah

menjadi papula eritem dan beberapa jam berubah menjadi vesikula. Kulitt

sekitarnya berwarna eritem. Isi vesikula kemudian menjadi keruh, timbul pustula,

kemudian mengering dan terbentuk krusta, sementara proses ini berlanjut timbull

lagi vesikel-vesikel yang baru sehingga menimbulkan gambaran polimorfi.

Vesikell di sini khas berupa tear drop. Krusta lambat laun lepas tanpa

meninggalkan bekas. Lesi menjadi tidak infeksius karena virus hanya stabil

dalam cairan vesikula.

Distribusi terutama sentral, yaitu muka, badan, dan ekstremitas bagian proksimal.

Selain di kulit juga menyerang selaput lendir mata, mulut, tenggorokan dan

genital.

KOMPLIKASI

Varisela pada bayi menimbulkan kematian 5-20 %, kematian biasanya

karena verisela menyerang seluruh viseral. Komplikasi pada anak anak jarang

terjadi, sedangkan pada orang dewasa tercatat komplikasi yang berat berupa

pneumonia dan ensephalitis.

Diduga komplikasi ensephalitis terjadi karena pascainfeksi (autoimun)

demyelinating yang mirip dengan ensephalitis pada morbili. Disamping komplikasi

pada syaraf pusat berupa meningnsephalitis, juga dapat terjadi hepatitis, purpura

dan vesikel hemoragik pada penderita trombositopeni. Sedangkan komplikasi

yang sering terjadi adalah superinfeksi oleh bakteri.

Pada penderita imunokompromis termasuk diantaranya leukemia, penderita

dengan terapi kortikosteroid dosis tinggi , penderita AIDS, manifestasi varisela

jauh lebih berat. Lesi lebih besar , lebih bersifat vesikobulosa lebih dalam dan

berumbilikasi, serta berlangsung lebih lama.

Meningitis, ensephalitis, glomerulonefritis menjadi relatif lebih sering terjadi.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM.

Tes Tzanck .

Elisa/ Imuno assay/ Imunofluoresen : pemeriksaan antigen virus.

Identifikasi virus DNA, teknik endonuklease.

Pengukuran imunoglobulin spesifik dengan test serologik.

PENGOBATAN :

Simtomatik : analgetika, antipiretika. Bila ada infeksi sekunder dapat diberii

antibiotika.

Topikal dapat diberi bedak kocok, atau anti bakterial.

Kausal : belum ada pengobatan yang spesifik dan efektif untuk varisela.

Beberapa obat antivirus yang pernah dicoba dengan hasil yang bervariasii

diantara para peneliti, antara lain Asiklovir, famsiklovir, Interferron.

HERPES ZOSTER

Herpes zoster merupakan salah satu bentuk manifestasi infeksi varicella

zoster virus (VZV). Yang menyerang kulit dan mukosa, infeksi ini merupakan

reaktivasi virus yang terjadi setelah infeksi primer.

EPIDEMIOLOGI

Penyebaranya sama dengan varisela, Timbulnya secara sporadik dengan

insiden laki – laki sama dengan wanita. Terutama menyerang orang dewasa dan

orang tua, jarang pada anak – anak.

PATOGENESIS

Pada infeksi primer ( pada individu yang belum ada kekebalan) setelah

virus mengalami replikasi lokal akan terjadi viremi awal kemudian terjadi respon

dari SRE, yang berlanjut ke viremi lanjutan dengan penyebaran ke kulit sehingga

timbul lesi kulit.

Virus diam di ganglion posterior susunan syaraf tepi dan ganglion kranialis

atau bersifat laten. Reaktivasi virus terjadi multiplikasi dan penyebaran sekitar

ganglion dan terjadi peradangan yang menimbulkan neuralgia.Kelainan kulit yang

timbul menunjukkan lokasi yang sesuai dengan persyarafan ganglion tersebut.

Faktor- faktor pencetus terjadinya reaktivasi : Penyakit Hodgkin , keganasan

pemakaian kortikosteroid, tumor ganglion posterior, trauma lokal, tindakan operasi

spinal.

GEJALA KLINIS

Daerah yang sering terkena adalah torakal walaupun daerah lain tidak

jarang. Sebelum timbul kelainan kulit terdapat gejala prodromal berupa nyeri ,

atau paresthesia dari dermatom yang terkena. Gejala konstitusi seperti malaise,

sakit kepala, panas, timbul 1-2 hari sebelum erupsi kulit terjadi.

Rasa nyeri di atas sering dikelirukan dengan nyeri infark miokard, kolesistitis,

apendisitis, terutama bila lokasi di perut dan dada.

Gambaran klinis yang paling jelas dari Herpes zoster adalah adanya erupsi

yang terlokalisasi, dimana hampir selalu unilateral, yang tidak pernah melewati

garis tengah tubuh, dan umumnya terbatas pada daerah kulit yang di inervasi oleh

salah satu ganglion syaraf sensoris. Erupsi dimulai oleh adanya makulopapula

yang eritematus yang berkelompok, vesikel terbentuk dalam waktu 12- 24 jam dan

berubah menjadi pustula pada hari ke 3. Kemudian mengering menjadi krusta

pada hari ke 7-10. Krusta ini menetap dalam waktu 2-3 minggu. Erupsi timbul

paling berat dan lama menetapnya pada penderita yang lebih tua, dan paling

ringan dan cepat membaik pada anak anak.

Disamping gejala – gejala kulit tersebut di atas, limfonodI regional dapat

membesar.

Hiperestesi pada daerah yang terkena memberi gejala yang khas . Kelainan

pada muka sering disebabkan oleh karena gangguan pada N. trigeminus (dengan

ganglion Gaseri) atau nervus fasialis dan otikus (dari ganglion Genikulatum).

BEBERAPA VARIASI KLINIK:

1. Herpes zoster generalisata : mula – mula menderita herpes zoster kemudian

disertai varisela dengan erupsi kulit yang tersebar. Terjadi pada orang dengan

keadaan umum yang jelek, misalnya usia tua, keganasan, pemakaian obat

imunosupresif.

2. Herpes zoster opthalmicus : menyerang ramus opthalm.N.V, Herpes zoster

pada dahi dan palpebra sup. Ptopsis pada mata yang bersangkutan.

Keratokonjunktivitis, dan cepalgi yang hebat.

3. Sindrom Ramsay Hunt : mengenai ganglion genikulatum. Gejala berupa : Lesi

kulit pada telinga, paralisis N.VII dan nyeri telinga.

4. H. Zoster Glossopharingeal : pada palatum mole dan farings.

DIAGNOSIS BANDING

- Herpes simpleks diseminata

- Varisela

- Ekzema marginatum

KOMPLIKASI

- Pneumonia, Meningoensefalitis (pada bayi / anak).

- Post herpetic neuralgia : rasa sakit yang persisten sampai beberapa bulan

setelah lesi kulit menyembuh (sampai 6 bulan). Sering terdapat pada orang

tua.

- Herpes zoster gangrenosum ( jarang).

PENGOBATAN

Simtomatik :

- Antibiotika, bila ada infeksi sekunder

- Analgetika, untuk mengurangi rasa sakit / nyeri

- Topikal shake lotion, kompres

- Ada yang menganjurkan pemberian vitamin B1

Kausal :

- Belum diketahui antivirus yang spesifik dan efektif

- Dapat diberikan asiklovir, interferron, isoprinosin

V E R U K A

Veruka ialah hiperplasia epidermis yang disebabkan Human Papilloma

Virus (HPV tipe 1,2,3,4,6,7,8,9,10,,11,16,18,27,29,31,41) yang termasuk golongan

virus Papova.

Penularannya secara langsung atau autoinokulasi. Familial berperan serta dalam

patogenesisnya.

Faktor predisposis berupa trauma kulit yang berulang- ulang, kulit yang lembab.

BENTUK KLINIS

1. Veruka vulgaris : atau common warts; sering dijumpai pada anak anak.

Lokalisasi pada anak- anak : pada tempat trauma, dorsum manus dan jari- jari

tangan. Berupa papula atau plak permukaan kasar warna kabuan bisa single

dan multiple

Pada penderita dewasa, lokalisasi di segala tempat kulit tubuh, bibir, lubang

hidung, lidah, dan lain- lain yang menyebar secara autoinokulasi. Pada

beberapa keadaan dapat timbul veruka yang besar (mother warts), yang

kemudian diikuti erupsi yang banyak.

2. Varuka plana juvenilis : papula dengan warna abu- abu atau warna kulit datar

penampang 1-3 mm permukaan halus, multiple. Lokalisasi pada dahi, pipi,

hidung, dan sekitar mulut dan dorsum tangan. Terdapat pada anak- anak dan

dewasa muda. Dapat ditemukan fenomena Koebner.

3. Veruka plantaris : terdapat di telapak kaki terutama daerah yang mengalami

tekanan. Nyeri waktu berjalan, lesi berupa plak yang keras dan lunak dibagian

tengah berwarna kekuningan, permukaannya licin atau terdapat bitik-bintik

perdarahan.

DIAGNOSIS BANDING

- Veruka vulgaris- Keratosis Seboroika

- Keratosis aktinik

- Moluskum kontagiosum

- Veruka Plana Juvenilis

- Liken planum

- Moluskum Kontagiosum

- Siringoma ( di wajah )

- Veruka Plantaris

- Klavus

- Kalus

PENGOBATAN

1. Bahan kaustik: asam trikloro asetat 50%

2. Bedah listrik

3. Bedah skalpel

4. Brdah beku: CO2, N2

MOLUSKUM KONTAGIOSUM

Moluskum kontagiosum adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh vIrus

Pox yang menyerang kulit dan mukosa. Penyakit ini merupakan penyakit

kontagiosum yang mengenai semua golongan umur.

Panularan dapat terjadi secara langsung maupun tidak langsung. Pada orang

dewasa, penularan terjadi umunya secara kontak seksual, sedangkan pada anak-

anak lebih sering secara autoinokulasi.

PATOGENESIS

Virus moluskum kontagiosum masuk kedalam kulit di duga melalui lesi mikro,

kemudian mengadakan perubahan –perubahan karekteristik di epidermis.

Masa inkubasi terjadi perubahan-perubahan pada virus sendiri maupun sel-sel

epidermis yang terinfeksi. Proses replikasi virus di sel sel epidermis akan

menghasilkan badan- badan inklusi sitoplasma yang dikenal sebagai badan

molluskum atau Henderson-peterson bodies.

GEJALA KLINIS

Kelainan kulit dimulai dengan terbentuknya papul-papul milier dengan

ukuran rata rata bervariasi antara 2-5 mm , kadang – kadang dapat sampai

lentikuler. Bentuk khas dari papul menyerupai kubah dengan bagian tengah

berumbilikasi dengan konsistensi padat yang kemudian agak melunak, dan tanpa

inflamasi.

Bila papel dipijit akan keluar masa lunak berwarna putih susu. Masa ini berisi

partikel – partikel virus yang disebut badan moluskum. Lesi dapat tunggal atau

multipel, umumnya diskret, tapi dapat juga berkunfluensi.

Penyakit ini umumnya asimtomatik, tapi kadang – kadang terasa gatal atau nyeri.

Lokasi pada anak umumnya di muka, badan, lengan, dan tungkai, sedngkan

orang dewasa lebih banyak pada regio-anogenital.

DIAGNOSIS BANDING

- SIringoma, terdapat lesi mengkilat, licin, di muka dapat di bedakan

dengan adanya umbilikasi di bagian tengah papula.

- Milia, lesi milier di muka dengan warna lebih putih.

PENGOBATAN

Prinsip pengobatan mengeluarkan masa yang mengandung badan

moluskum. Dengan cara sebagai berikut :

- Ekskohleasi menggunakan kuret atau forsep

- Bedah listrik

- Bahan kaustik dengan asam trikloroasetat 30-50%

KEPUSTAKAAN

1. Andrew’s Diseases of the skin, 10 th ed, Philadelphia: WB Saunders Co, 2006

2. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine, 7th ed. ,New York, Mc Graw -Hill Co, 2008

3. Fitzpatrick’s Color atlas and Synopsis of Clinical Dermatology 66h ed, New York, Mc Graw- Hill Co, 2009