Visbes 6 Jumat, 18 September 2015

NAMA `: RESTI RAMDANINPM : 1518012127VISBES 6 JUMAT, 18 SEPTEMBER 2015

NoNAMA/USIA/(L/P)KELUHAN UTAMAANAMNESISPEMERIKSAAN FISIKPENUNJANGDIAGNOSATERAPI

1.Mujiono/ 44 tahun/ 270594

SOCA 2ProkemoterapiPost operasi ca lidah di RS mardi waluyoOs mengeluh pusing, lemah badanKU: tampak sakit sedangKS : composmentisTD : 110/70 mmHgN : 88x/mntRR : 18x/mntT : 36,3C

KepalaNormochepalMata : CA -/-, SI -/-Hidung : Cuping hidung (-)Leher : pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-), JVP (-)

Thorax I : normochest, datar, retraksi (-), gerak napas simetris (+)P : ekspansi dada simetrisP : sonor/sonorA : vesikuler+/+

AbdomenI : datar, simetrisP : NT(-) epigastrium, Hepar(-), splen (-)P : tympani (+)A : BU (+)

Ekstremitas Edema (-), pucat (-)

17-9-2015Leukosit 6,7Eritrosit 3,88Hb 18,7Ht 31,7Trombosit 406Mcv 81,6Mch 27,6Mchc 33,8GDS 68Ca Lidah prokemoterapiProtransfusi jika Hb< 10gr/dlNaCl 1000cc/hariRanitidin 2x1

2. Junaidi/ 50 tahun/ 275349

SOCA 2Lemah badanLemah badan, lemas, pucat, bab sedikit, nafsu makan menurun, sesak nafas.

Riwayat HT, DM, jantung, asam urat, gagal ginjal.

Pro transfusi PCR 1 kantong malam hariKU: tampak sakit sedangKS : composmentisTD : 170/100 mmHgN : 90x/mntRR : 24x/mntT : 36,0C




Ekstremitas Edema (+)ekstremitas inferior, pucat (-)

17-9-2015Leukosit 9,14Eritrosit 2,2Hb 5,8Ht 15,1Mcv 76,8Mch 28,7Mchc 38,4Trombosit 91GDS 136Ureum 388Kreatinin 19,14GFRAnemia defisiensi FeAcute on CKDHHD DC FC IVOksigen 4 literInfus RL 1500 cc/hariLaxic 2x20grRanitidin 2x1Bicnat 3x1Asam folat 2x1Osteocal 2x1Amlodipin 1x1Protransfusi PCR jika Hb > 10 gr/dl

3. SumartiniCa mammae prokemoterapiOs datang dengan ca mammae dengan rencana kemoterapi ke-7KU: tampak sakit sedangKS : composmentisTD : 120/80 mmHgN : 80x/mntRR : 16x/mntT : 37C





17-9-2015Leukosit 5,72Eritosit 3,62Hb 10,4Ht 30,3Mcv 97,3Mch 28,7Mchc 43,3Trombosit 309GDS 119Ca mammae prokemoterapiInfus NaCl 0,9% 1500cc/hari

prokemoterapi

4Wahyu widodo/33 tahun/ 229576

GEHSesak nafasSesak nafas, pusing, mual, muntah, batuk, bengkak pada kaki

Riwayat DM dan HTKU: tampak sakit beratKS : CMTD : 180/100mmHgN : 105x/mntRR :30 x/mntT : 37,2C

KepalaNormochepalMata : CA +/+, SI -/-Hidung : Cuping hidung (-)Leher : pembesaran KGB (-), JVP (-)


AbdomenI : datar, simetrisP : NT(+) simpisis pubisP : tympani (+)A : BU (+)


15-9-2015Leukosit 20,45Eritrosit 2,95Hb 8,3Ht 22,5Mcv 78Mch 28,1Trombosit 436GDS 268

16-9-2015Natrium 129,99Kalium 3,44Klorida 91,19Kalsium ion 0,99pH 7,3DM tipe 1Acute on CKDIstirahatdietOksigen bila sesalInfus RL asnetNovorapid 14.14.14Asam folat 2x1Osteocal 2x1Amlodipin 1x1

5Paini/ 39 tahun/ 273970

GEHLemah badanLemah badan, letih, lesu, lelah post operasiKU: tampak sakit beratKS : CMTD : 100/80mmHgN : 80x/mntRR :24 x/mntT : 36,4C



AbdomenI : datar, simetrisP : NT(-)P : tympani (+)A : BU (+)

Ekstremitas Edema (-), pucat (+)

15-9-2015Leukosit 11,77Eritrosit 2,3Hb 5,8Ht 15Mcv 66,7Mch 25,2Mchc 38,7Trombosit 201RDW 13,5MPV 12,5

16-9-2015Eusinofil 4Batang 44Segmen 32Limfosit 20Eritrosit : normositik normokrom polikromasi 2 tampak benda-benda inklusi intra eritrosit bentuk cincin dan pisangLeukosit : leukositosis ringanTrombosit : kesan jumlah normalKesimpulan : anemia normositik e.c hemolitik akut dengan parasitemia oleh p. Falciparum stadium trofozoid dan gametosit

17-9-2015Leukosit 7,48Eritrosit 2,35Hb 6Ht 15,5Mcv 67,5Mch 25,5Mchc 38,7Trombosit 92

Anemia gravis post operasiIstirahat Infus Protransfusi PRC sampai > 10Ceftriaxone 2x1Ranitidin 2x1

6Musa rayo/ 59 tahun/ 275018

GEHlemah badanLemah badan sampai tidak sadarkan diri sejak 3 jam yg lalu, riwayat DM (+), HT (+). Luka pada kaki kanan sejak 5 hari yang lalu, awal tertimpa kayu lalu eritem, udem, melepuh. Nyeri saat BAK, aliran tidak lancar dan nyeri saat BAK. Sesak kadang dirasakan terutama saat akrifitas beratKU: tampak sakit beratKS : GCS 6 saat 9.28, GCS 15 saat 09.50TD : 180/90mmHgN : 63x/mntRR :28 x/mntT : 36,0C

KepalaNormochepalMata : CA -/-, SI -/-Hidung : Cuping hidung (-)Leher : pembesaran KGB (-), JVP (-)


AbdomenI : datar, simetrisP : NT(+) epigastriumP : tympani (+)A : BU (+)

Ekstremitas Edema (+), pucat (-)13-9-2015Leukosit 30,5Eritrosit 2,82Hb 9,5Ht 24,8 Mcv 89,7Mch 33,7Mchc 38,3Trombosit 495

13-9-201510:33 wib GDS 3611:18 wib GDS 19919.30 wib GDS 27221.30 wib GDS 202

13-9-2015Ureum 46,6Kreatinin 1,09

14-9-2015GDS 101

15-9-2015GDS 124

16-9-2015GDS 124

17-9-2015GDS 105

Foto pedis AP dan obliqKesimpulan : ossa sessamoid pada soft tissue aspek medial pedis dextra pada proyeksi carpalia dextra, kalsifikasi pada palmar pedis dextra, tak tampak tanda osteomyelitis pada sistema tulang pedis dextraDM tipe 2 dengan komplikasi hipoglikemiHipertensi grade 2selulitis cruris et pedis dextraIstirahatOksigenInfus D10Ceftriaxone 2x1grAmlodipin 1x5mgMetformin 3x500mgOmeprazole 1x40grTramadol cap 2x50gr

7. Bejan/ 60 tahun/ 275230

ENDOBAB cair Bab cair sebanyak 10x sejak 2 hari yang lalu , mual dan muntah sebanyak 2 kali sejak 2 hari lalu, os sudah menjalani pengobatan namun tak ada perbaikan, nafsu makan menurun.

KU: tampak sakit beratKS : CMTD : 100/80mmHgN : 80x/mntRR :24 x/mntT : 36,4C





16-9-2015Leukosit 7,23Eritrosit 5,45Hb 16,9Ht 50,8Mcv 97,0Mch 31,0Mchc 33,3Trombosit 200GDS 120

Pemeriksaan feses:NORMAL GEA Dehidrasi sedangIstirahatDietInfus RL 1500 cc/hariCortrimokxazol 2x2Ondansentron 2x1Omeprazole 1x1neodiaform

8 ngaisah/ 60 tahun/ 275131

ENDOLemah badanLemas, pusing, cek GDS 43, riwayat DM dan HT (+),KU: tampak sakit sedangKS : composmentisTD : 160/100mmHgN : 100x/mntRR :24 x/mntT : 37,7C





14-9-2015Leukosit 10,81Eritrosit 3,49Hb 9,0Ht 25,0Mcv 74,7Mch 25,8Mchc 36,0Trombosit 357GDS 50 mg/dl

15-9-2015GDS 154 mg/dl

16-9-2015GDS 07.00 106mg/dlGDS 10.38 146 mg/dl

17-9-2015GDS 212 mg/dlDM tipe 2 dengan komplikasi hipoglikemia

Istirahat DietInfus dextros bila GDS masih rendah, ganti RL bila sudah stabilCeftriaxone 2x1grMetronidazole 3x500mgRawat luka

9. Sukinah/ 65 tahun/ 13303

GEHNyeri perutOs mengeluh nyeri perut bagian atas, mual dan muntah, tiap makan os selalu muntahRiwayat asmaKU: tampak sakit beratKS : CMTD : 140/90mmHgN : 108x/mntRR :22 x/mntT : 36,4C






17-9-2015GDS 258Ureum 38Kreatinin 0,93IstirahatdietInfus RL 1000cc/hariOmz 2x1Ceftriaxone 2x1Ondansentron 2x1Sukralfat 3xICPCT 3x1

10.Paerah/ 70 tahun/ 211713

GEHSesak nafasSesak nafas dan nyeri dada sejak 2 jam SMRS, batuk (-), riwayat stroke (+)KU: tampak sakit beratKS : CMTD : 160/100mmHgN : 102x/mntRR :40 x/mntT : 35,4C


Thorax I : normochest, datar, retraksi (-), gerak napas simetris (+)P : ekspansi dada simetrisP : sonor/sonorA : vesikuler+/+, ronki +/+, wheezing +/+




17-9-2015GDS 167,9Ureum 125,1Kreatinin 5,3Kolesterol total 213Trigliserid 115,8HDL 45LDL 144,84CHF e.c HHDIstirahatDietInfus RL 1500cc/hariFurosemid 1x1Amlodipin 1x1Aspilet 1x1Omz 1x1Spinorolakton 1x1

11. Jumiati/ 47 tahun/ 13325

GEHCa mammae stadium 4KU: tampak sakit beratKS : CMTD : 100/80mmHgN : 80x/mntRR :24 x/mntT : 36,4C





17-9-2015Leukosit 13,3Eritrosit 5,52Hb 16,1Ht 47,1Mcv 85,4Mch 29,2Mchc 34,2Trombosit 276GDS 93Ca mammae stadium 4IstirahatDietInfus RL/DS 1:1

12Semi/ 80 tahun/ 272848

ENDOMuntah darahhematemesis 2x sejak semalam, hematoskezia. Os pernah mengalami sprti ini sblmnya dan sudah ditangani tenaga medis, nyeri uluh hati

KU: tampak sakit beratKS : CMTD : 80/60mmHgN : 98x/mntRR :24 x/mntT : 36,4C





17-9-2015Leukosit 10,12Eritrosit 1,15Hb 3,6Ht 9,7Mcv 9,7Mch 88,0Mchc 31,3Trombosit 279GDS 183IstirahatDietPuasaInfus 2000cc/hariOmz 1x1Ondansentron 2x1Asam traneksamat 3x1Ceftriaxone 2x1Pro transfusi PCR sampai HB> 10

13Hillaliyah/ 57 tahun/ 29211

ENDONyeri uluh hatiNyeri uluh hati, mual, muntah (-), nyeri kepala, nafsu makan menurut

Riwayat HT (+)KU: tampak sakit beratKS : CMTD : 190/90mmHgN : 88x/mntRR :24 x/mntT : 36,4C



AbdomenI : datar, simetrisP : NT(+)P : tympani (+)A : BU (+)


17-9-2015Leukosit 8,2Eritrosit 4,24Hb 12,6Ht 37,1Mcv 87,5Mch 29,7Mchc 34,0Trombosit 198GDS 128Ulkus peptikumIstirahatDietInfus RL:DS 1:1Omz 1x1Sohobion 1x1Sukralfat 3xCIAlprazolam 0-0-1Amlodipin 1x10grPCT 3x1

14Siti nurul/ 45 tahun/ 14687

ARIMBI 6Nyeri uluh hatiNyeri uluh hati, mual, muntah, pusing sejak 4 hari yang lalu.KU: tampak sakit beratKS : CMTD : 130/90mmHgN : 100x/mntRR :24 x/mntT : 37,4C



AbdomenI : datar, simetrisP : NT(+)P : tympani (+)A : BU (+)


16-9-2015Leukosit 5,2Eritrosit 4,47Hb 11,9Ht 35,8Mcv 80,0Mch 26,6Mchc 33,2Trombosit 271Ulkus peptikumIstirahatDietInfus RL 1500cc/hariOmz 1x1Sukralfat 3x1Dexanta 3xCI

15. Marino gatot susilo/ 44 tahun/ 275333

ARIMBI 3Bab cairBab cair sejak 5 hari yang lalu, muntah, mual, pusing, lemah badanKU: tampak sakit beratKS : CMTD : 100/90mmHgN : 100x/mntRR :24 x/mntT : 36,4C



AbdomenI : datar, simetrisP : NT(-)P : tympani (+)A : BU (+) meningkat


17-9-2015Leukosit 8,9Eritrosit 5,35Hb 15,2Ht 46,3Trombosit 249GEA dehidrasi sedangIstirahatDietInfus RL 2000cc/hariCeftriaxone 2x1Ondansentron 2x1Omz 1x1Diatab 3x1Pct 3x1Sukralfat 3xCI

16Nur azimi/ 66 tahun/ 33120

ARIMBI 1Muntah Muntah >5x sejak td pagi, bab cair 2x, mual, sakit kepala, demam akut SMRS, sesak (+) kadang-kadang. Nafsu makan menurun.

Riwayat HT (+)KU: tampak sakit sedangKS : composmentisTD : 190/80mmHgN : 120x/mnt regulerRR :26 x/mntT : 38,2C

KepalaNormochepalMata : CA -/-, SI -/-Hidung : Cuping hidung (-)Leher : pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-), JVP (+4)


AbdomenI : datar, simetrisP : NT(+) epigastriumP : tympani (+)A : BU (+)

Ekstremitas Edema (+) kaki, pucat (-)

13-9-2015Ureum 62Kreatinin 1,13GFR 27,06

Asam urat 6,85Albumin 3,52SGOT 45SGPT 27CHF e.c HHDIstirahatDietInfus Dextrose 1500cc/hariFurosemid 1x40grCeftriaxone 1x1Amlodipin 1x10mgPCT 3x500 grRanitidin 2x1

Documents

Visbes 6 Jumat, 18 September 2015