Visión General y Valoración

8/16/2019 Visión General y Valoración

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MODELO DE DESARROLLO PSICOSOCIAL

El modelo biológico de la medicina asume que un paciente se pre-senta con signos y síntomas de una enfermedad y que el médico secentra en las enfermedades corporales. Este modelo ignora elaspecto psicológico de una persona que vive en los contextos dela familia y la sociedad. En el modelo biopsicosocial se consideranlos sistemas de nivel superior de forma simultánea a los de nivelinferior que constituyen la persona y su medio ambiente (fig. 6-1).Los síntomas del paciente se exploran y se explican en el contexto

donde tiene lugar su existencia. Este modelo básico puede utilizarsepara comprender la salud y la enfermedad aguda y crónica.

La plasticidad neuronal, esencial para el aprendizaje y la memo-ria (y por tanto el desarrollo), permite al sistema nervioso centralreorganizar redesneuronales en respuesta a la estimulación ambien-tal, tanto positiva como negativa. La producción excesiva de neu-ronas, lo cual crea una reserva para recurrir en caso de lesión oaprendizaje, parece ser adaptativa. El encéfalo contiene 100.000millones de neuronas al nacer, y cada una ha desarrollado unamedia de 15.000sinapsisa los3 años de edad. El númerode sinapsispermanece más o menos constante durante la primera década devida, conforme disminuye el número de neuronas. Las sinapsis delasvías másusadas se conservan, mientras quelas menos empleadasse atrofian mediante la «poda»neuronal. Ademásde este procesodepoda, los cambios en la fuerza de las sinapsis y la reorganización de

los circuitos neuronales también desempeñan una función impor-tante en la plasticidad neuronal. El aumento o la disminución de laactividad sináptica conllevan un incremento o una disminuciónpersistente en la fuerza de la sinapsis. Por tanto, la experiencia(ambiente) tiene un efecto directo sobre las propiedades físicas delcerebro (genética). Los niños con diferentes talentos y temperamen-tos(que ya sonuna combinación de genética y ambiente) evidencianmás adelante los distintos estímulos de sus (diferentes) ambientes.

Los períodos del desarrollo de la conducta generalmente se corre-lacionan con períodos de grandes cambios en el número de sinapsisen regiones destacadas del cerebro. Por ello, la privación sensorialdurante el tiempo en el que los cambios sinápticos tendrían queestarse produciendo tiene efectos importantes. Por tanto, los efectosde un estrabismo que cause una ambliopía pueden producirserápidamente durante la infancia precoz; de la misma manera, eluso de un parche en el ojo con buena visión para corregir la am-

bliopía en el otro ojo es menos eficaz en la infancia tardía. Lexperiencias precoces son especialmente importantes porque aprendizaje se realiza de forma más eficaz cuando las vías sinápcas están establecidas. Las experiencias traumáticas también crealteraciones duraderas en el sistema de neurotransmisores y hormnasque median la respuesta al estrés, cuyo efecto se detecta en épocposteriores de la vida. Las experiencias positivas y negativas determinan el resultado global, pero cambian las probabilidadinfluyendo sobre la capacidad del niño para responder de formadaptativa a los estímulos futuros. Los marcadores neurobiológ

cos pueden predecir la morbilidad que conllevan los cambios ambientales. Determinados polimorfismos genéticos pueden estar asciados al desarrollode enfermedades posteriores bajo ciertas circuntancias. La plasticidad cerebral continúa hasta la adolescencia, condesarrollo posterior de la corteza prefrontal, la cual es importantela toma de decisiones, la planificación del futuro y el control emcional; la neurogénesis persiste en la edad adulta en determinadáreas del cerebro, como en la zona subventricular de los ventrículaterales y en algunas partes del hipocampo.

Influencias biológicasLas influencias biológicas sobre el desarrollo incluyen la genéticaexposición in utero a teratógenos, los efectos negativos a largplazo del bajo peso al nacer (aumento de las tasas de obesidacardiopatía isquémica, infarto cerebral, hipertensión y diabetes ti

2), las enfermedades posnatales, la exposición a sustancias peligrsas y la maduración. En estudios sobre niños adoptados y gemelose demuestra de forma consistente que la herencia es responsablealrededor de la mitad de la variación del cociente intelectual (CIde otros rasgos de la personalidad, como la sociabilidad y el desde novedad. Se han comenzado a identificar los genes específicosubyacentes a esos rasgos. Se han estudiado extensamente los efetos negativos sobre el desarrollo de la exposición prenatal a tratógenos como el mercurio y el alcohol, y de lesiones posnatalecomo la meningitis y la lesión encefálica traumática. Cualquier efermedad crónica puede afectar al crecimiento y al desarrollo, diretamente o a través de cambios en la nutrición, las interacciones colos padres o con los compañeros.

La maduración física y neurológica impulsa a los niños hacdelante y establece límites más bajos para la emergencia de

mayoría de las capacidades. La edad a la que los niños caminpor sí solos es similar en todo el mundo, a pesar de las grandvariaciones en lasprácticas de crianza. El logro de otros hitos,comel uso de frases complejas, está ligado menos estrechamente a upauta de maduración. Los cambios madurativos pueden genertambién dificultades de la conducta en momentos predecibles. Ldisminuciones de la velocidad de crecimiento y las necesidades sueño hacia los 2 años de edad suelen generar preocupación porfalta de apetito y la negativa a la siesta. Aunque es posible acelermuchos hitos del desarrollo (el entrenamiento de los esfínteres a l12 meses de edad o el aprender a leer a los 3 años) los beneficioscorto plazo de tal precocidad son cuestionables.

Además de los cambios físicos en el tamaño, las proporcioncorporales y la fuerza, la maduración provoca cambios hormonles. La diferenciación sexual, tanto somática como neurológic

comienza in utero. Los efectos de la testosterona sobre la conducpueden ser evidentes incluso en niños pequeños, y continúan manfestándose a lo largo de la vida. Las correlaciones entre testosteroy rasgoscomo agresividad y búsqueda de novedad no se handemotrado de forma consistente.

El temperamento se refiere a las variaciones individuales estaby de aparición precoz en las dimensiones conductuales que incluylas emociones (llanto, risa, enfado), el nivel de actividad, la ateción, la sociabilidad y la persistencia. La teoría clásica de ThomaChess propone 9 dimensiones de temperamento (tabla 6-1). Estcaracterísticas se agrupan en 3 constelaciones comunes: 1) el nifácil, con gran capacidad de adaptación, que tiene ciclos biológicregulares; 2) el niño difícil, que se aparta de los nuevos estímuly se frustra fácilmente, y 3) el niño «lento en calentarse», que necsita un tiempo extra para adaptarse a las nuevas circunstancia

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Molécula

OrganelaCélulaTejido

Órgano/sistemasSistema nervioso

Persona

ComunidadFamilia

Dos personas

Cultura-subculturaSociedad-nación

Biosfera

Figura 6-1 Serie continua y jerarquía de los sistemas naturales en el modelo biopsicosocial.(DeEngelGL: Theclinicalapplicationof thebiopsychosocial model, Am J Psychiatry 137:535–544,

1980.).

Capítulo 6 Visión general y valoración de la variabilidad & e6

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E L S E V I E R .

F o t o c o p i a r s i n a u t o r i z a c i ó n e s u n d e l i t o .

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También puede haber varias combinaciones de estos grupos. Eltemperamento se ha descrito durante mucho tiempo como bioló-gico o «heredado», principalmente debido a la información pro-porcionada por los padres de gemelos (aunque también se ha con-firmado en algunos estudios observacionales independientes). Losgemelos monocigóticos son descritos por sus padres como de tem-

peramento similar con más frecuencia que los gemelos dicigóticos.Las estimaciones sugieren que las diferencias genéticas son respon-sables de aproximadamente el 20-60% de la variabilidad del tem-peramentoen unapoblación.Se ha supuestoque el restante 80-40%de la variación era consecuencia de la influencia ambiental porquelas influencias genéticas se consideraban estáticas. Actualmente sesabe quelos genes sondinámicosy quela cantidad y la calidad de susefectos se modifican según el niño crece y por tanto, al igual que elambiente, pueden seguir cambiando. Los estudios longitudinalessobre personalidad adulta de los gemelos indican que los cambiosde personalidad son principalmente el resultado de influenciasambientalesdiferentes entre los gemelos, mientras que la estabilidaddel temperamento parece serconsecuencia de los factores genéticos.Aunque se han detectado asociaciones entre genes específicos y eltemperamento (una repetición de 48 pares de bases en el exón 3 de

DRD4 se ha asociado a la búsqueda de novedades), dichas asocia-ciones requieren estudios de replicación antes de que puedan serconsideradas causales.

El concepto del temperamento puede ayudar a que los padrescomprendan y acepten las características de sus hijos sin sentirseresponsables de haberlas causado. Los niños que tienen dificultadespara ajustarse a los cambios pueden tener problemas de comporta-miento cuando llega un nuevo bebé o en el momento de inicio delcolegio. Además, hacer constar el temperamento del niño permite elajuste de los estilos de crianza. Cuando las características tempera-mentales de los niños y las de los padres entran en conflicto puedendesarrollarse problemas emocionales y de conducta.

Influencias psicológicas: apego y contingenciaLa influencia del entorno de crianza del niño domina la mayoría delos modelos de desarrollo actuales. Los lactantes en los hospitalesy orfanatos, sin oportunidad para el apego, tienen déficits gravesde desarrollo. El apego refiere la tendencia, determinada biológica-mente, del niño pequeño a buscarla proximidad de losprogenitoresdurante los momentos de estrés, así como la relación que permite alos niños apegados con seguridad usar a sus padres para restablecerla sensación de bienestar después de una experiencia estresante. Elapego inseguro puede ser predictivo de problemas de conducta y deaprendizaje posteriores.

En todas las etapas del desarrollo, los niños progresan de formaóptimacuando tienencuidadoresadultos queprestanatención a susseñales verbales y no verbales, y responden de acuerdo con ellos. Enla infancia temprana, tal respuesta contingente (refuerzo en funcióndel comportamiento del otro) a los signos de sobreactivación osubactivación ayuda a que el lactante se mantenga en un estado de

alerta tranquila e induce la autorregulación autónoma. Las respues-tas contingentes a gestos no verbales crean el fundamento para laatención compartida y la reciprocidad, críticas para el posteriordesarrollo social y del lenguaje. Los niños aprenden mejor cuandolasnuevas tareasson sólo ligeramente másdifíciles quelas ya apren-didas, un grado de dificultad designado como «zona de desarrollo

próximo». Las fuerzas psicológicas, como los problemas de aten-ción o lostrastornos delestado de ánimo,tendrán efectos profundossobre muchos aspectos de la vida de los niños de mayor edad.

Factores sociales: sistemas familiares y el modelo ecológicoLos modelos contemporáneos de desarrollo infantil reconocen laimportancia crítica de las influencias externas a la díada madre-niño. El padre desempeña un papel crucial, tanto en sus relacionesdirectas con los hijos como en el soporte suministrado a la madre.Conforme la familia nuclear tradicional se convierte en menosdominante, cada vez parece más importante la influencia de otrosmiembros de la familia (abuelos, padres adoptivos, parejas delmismo sexo). Además, los niños son criados cada vez más porcuidadores no familiares mientras sus padres trabajan o se encuen-tran en una situación de acogida.

Las familias funcionan como sistemas, con fronteras internas yexternas, subsistemas, funciones y reglas para la interacción. En lasfamilias con subsistemas parentales rígidamente definidos se puedenegar a los niños tomar decisiones, lo que exacerba la rebeldía. Enlas familias con fronteras padres-hijo mal definidas, los hijos pue-den ser sometidos a responsabilidades superiores a sus edades, o adesempeñar el papel de cónyuge.

Los individuos adoptan funciones implícitas dentro de los siste-mas. Por ejemplo, un niño es el creador de problemas, mientras queotro es el negociador y otro es el tranquilo. El orden de nacimientopuede tener efectos profundos sobre el desarrollo de la personali-dad, a través de su influencia sobre los papeles y los patrones deinteracción de la familia. Además, las familias son dinámicas: loscambios en la conducta de una persona afectan a todos los demásmiembros del sistema; los papeles varían hasta que se encuentra unnuevo equilibrio. El nacimiento de un nuevo hijo, los hitos deldesarrollo como la capacidad para andar sin ayuda, el comienzode los miedos nocturnos y la muerte de un abuelo son cambios querequieren negociación de los papeles dentro de la familia, y quepueden inducir adaptaciones saludables o disfunciones.

El sistema de la familia funciona a su vez dentro de sistemas másextensos de familia ampliada,subcultura, cultura y sociedad. El mode-lo ecológico de Bronfenbrenner muestra esas relaciones como círculosconcéntricos, conla díada progenitores-hijo en el centro(con riesgos yfactores protectores asociados) y la sociedad más grande en la perife-ria. Lasvariacionesen cualquiernivel se reflejan en losniveles situadospor encima y por debajo. El cambio desde una economía industrialhasta otra basada en los servicios y la información proporciona unejemplo obvio de cambio social con efectos profundos sobre las fami-lias y los niños.

Tabla 6-1 CARACTERÍSTICAS TEMPERAMENTALES: DESCRIPCIÓN Y EJEMPLOS*

CARACTERÍSTICA DESCRIPCIÓN EJEMPLOS†

Nivel de actividad Cantidad de movimiento motor grosero «Se mueve constantemente.» «Le gusta permanecer sentado/quieto, en vez de corretear»

Ritmicidad Regularidad de los ciclos biológicos «Nunca t iene hambre a la misma hora.» «Se podría poner en hora un reloj con su siesta»

Aproximación y retraimiento Respuesta típica frente a estímulos nuevos «Al principio rechaza cualquier alimento nuevo.» «Duerme bien en cualquier sitio»

Adaptabilidad Tiempo que tarda en adaptarse a nuevos estímulos «Los cambios le trastornan.» «Se acostumbra con rapidez a la gente nueva»

Umbral de respuesta Intensidad del estímulo necesaria para provocar unarespuesta (p. ej., tacto, sonido, luz)

«Detecta todos los tropezones de su comida y protesta por ellos.» «Come de todo, usacualquier prenda, hace cualquier cosa»

Intensidad de la reacción Cantidad de energía de la respuesta «Grita cuando está contenta y llora cuando está triste.» «Nunca llora mucho»

Calidad del humor Disposición usual (p. ej., agradable, tristón) «No se ríe mucho.» «Parece que siempre está feliz»

Tendencia a distraerse Facilidad con la que se distrae de la actividad queestá realizando

«Se distrae a la hora de comer cuando hay otros niños cerca.» «Ni siquiera me escuchacuando está jugando»

Duración de la atencióny persistencia

Tiempo durante el que un niño presta atencióne intenta realizar tareas difíciles

«Cambia de juguete cada minuto.» «Trabaja con el rompecabezas hasta que consiguedominarlo»

*De Chess S, Thomas A: Temperament in clinical practice, Nueva York, 1986, Guilford.†Comentario típico de los padres que refleja la intensidad de cada característica, desde poca hasta mucha.

e6-2 & Parte II Crecimiento, desarrollo y conducta

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Conceptos unificadores: el modelo transaccional,riesgo y resistenciaDe acuerdo con el modelo transaccional, el estado del niño encualquier punto del tiempo es una función de la interacción entrelas influencias biológicas y las sociales. Las influencias son bidirec-

cionales: los factores biológicos, como el temperamento y el estadode salud, afectan al entorno de crianza del niño y se ven afectadospor él. Un lactante prematuro puede llorar poco y dormir duranteperíodos prolongados; los deprimidos padres del lactante puedendar la bienvenida a esa conducta buena, lo que puede poner enmarcha un ciclo que conduce a nutrición deficiente y crecimientoinadecuado. Este retraso del crecimiento puede reforzar la sen-sación de fracaso de los padres. En una fase posterior, la impulsi-vidad y el déficit de atención relacionados con la desnutrición pro-longada temprana pueden conducir a una conducta agresiva. Eneste caso, las causas de la agresividad no son la prematuridad,la subnutrición ni la depresión materna, sino la interacción entretodos esos factores (fig. 6-2). A la inversa, el niño con factoresde riesgo biológicos puede, a pesar de todo, desarrollarse bien siel entorno de crianza es favorable. Los lactantes prematuros con

signos electroencefalográficos de inmadurez neurológica puedenpresentar mayor riesgo de retraso cognitivo. Este riesgo sólo sematerializa si la interacción padres-niño es defectuosa. Cuandodichas interacciones son óptimas, la prematuridad conlleva escasoriesgo de incapacidad del desarrollo.

Los niños criados en la pobreza experimentan múltiples nivelesde riesgo para el desarrollo: factores de riesgo biológicos, como elplomo medioambiental y la subnutrición, la ausencia de estimulaciónen casa y menor acceso a la intervención educativa y a experienciasterapéuticas. Dado que responden con retraimiento o con mal com-portamiento, no fomentan una estimulación positiva de los que lesrodean. Los hijos de madres adolescentes también tienen mayorriesgo. Cuando los programas de intervención precoz proporcionanservicios a tiempo, intensivos,completos y prolongados, el desarrollode los niños en riesgo muestra una mejoría notable y mantenida. La

identificación precoz de los niños con riesgo del desarrollo, junto conla intervención precoz para proporcionar apoyo a los padres, tieneuna importancia crítica.

La estimación del riesgo del desarrollo puede comenzar con unrecuento de losfactores de riesgo, como ingresos económicos bajos,educación parental limitada y ausencia de recursos en el vecindario.Existe una relación directa entre el resultado del desarrollo a los13 años de edad y el número de factores de riesgo sociales y fami-liares a los 4 años de edad (fig. 6-3). También deben tenerse encuenta los factores protectores (resistencia), que, como los deriesgo, pueden ser biológicos (persistencia temperamental, talentoatlético) o sociales. La historia personal de los niños que superan lapobreza incluye por lo menos un adulto de confianza (padre,abuelo, maestro) con el que el niño mantiene una relación íntimay especial de apoyo.

Dominios del desarrollo y teorías basadas en la emocióny la cogniciónEl desarrollo del niño también puede valorarse mediante su prgreso en dominios particulares, como el motor grosero, el motfino, el social, el emocional, del lenguaje y de la cognición. Dentde cada una de esas categorías existen líneas de desarrollo o secuecias de cambios que conducen a logros particulares. En el caso ddominio motor grosero, dichas líneas, que conducen desde rodhasta reptar y hasta la marcha independiente, son obvias, mientrque otras, como la que eleva el desarrollo de la conciencia, son msutiles.

El concepto de línea de desarrollo implica que el niño atraviefases sucesivas. Las diferentes teorías psicoanalíticas se fundametan en la idea de fases,como épocascualitativamente diferentes endesarrollo de la emoción y la cognición (tabla 6-2). En contraslas teorías conductistas se basan menos en el cambio cualitatiy más en la modificación gradual de la conducta y la acumulacióde competencia.TEORÍAS PSICOANALÍTICAS El núcleode la teoría freudianaestá contituidopor la idea de impulsos centradosen el cuerpo(o «sexuales»sentido amplio). El foco de los impulsos cambia con la maduraciódesde las satisfacciones orales (es decir, succión durante el primaño de vida) hasta sensaciones anales (retención y evacuación enniñez temprana), impulsos edípicos (posesión dirigida a uno de l

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Mecanismos biológicosGenética, influencias in utero

sobre el desarrollo fetal

Capital socialIngresos, recursos sociales

Mecanismos psicosocialesApego, disciplina del niño,

modelamiento, funcionamiento

familiar

Depresiónmaterna

Problemasde ajuste del niño

Figura 6-2 Modelo teórico de influencias mutuas de la depresmaterna y el ajuste del niño. (De Elgar FJ, McGrath PJ, Waschbusch

y cols.: Mutual influences on maternal depression and child adjustm

problems, Clin Psychol Rev 24:441–459, 2004.).

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125WSIC-R

80

85

90

95

100

105

110

115

120

750 1 2 3

Puntuación de riesgo múltiple4 5

Puntuaciones brutas Ajustadas por covariab

6 7–9

Figura 6-3 Relación entre las puntuaciones medias del CI a los 13 años de edad (brutajustada por covariable del CI de la madre) y el número de factores de riesgo. WISC-R, esc

de inteligencia de Wechstler-revisada. (De Sameroff AJ, Seifer R, Baldwin A y cols.: Stabilitintelligencefrom preschool to adolescence;the influence of social and family riskfactors, C

Dev 64:80–97, 1993.).


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padres en los años preescolares) e impulsos genitales (en la pubertady más adelante) (v. tabla 6-2). En cada etapa el impulso del niñopuede entrar en conflicto con las reglas de la sociedad. El lactantequizá desee succionar durante más tiempo del que su madre estádispuesta a darle el pecho; o el niño pequeño puede decidir que legusta ensuciarse. La salud emocional, tanto del niño como deladulto, depende de la resolución adecuada de esos conflictos.Freud consideró la niñez media como un período de latencia, enel que el impulso sexual es redirigido (sublimado) hacia la con-secución de objetivos sociales o externos.

Las ideas freudianas han sido puestas en entredicho. Pocos auto-res creen que la forma como se realiza el entrenamiento del aseo

conforma permanentemente la personalidad, y la niñez media ya nose considera como una fase libre de conflictos. Además, ha sidodifícil demostrar de forma empírica la eficacia de la terapiapsicoanalítica. A pesar de todo, el legado freudiano incluye concep-tos centrales para la comprensión del desarrollo emocional: laimportancia de la vida interna y la sexualidad del niño, la existencianormativa de conflicto emocional durante la niñez y la posibilidadde quelos trastornos emocionales tenganraíces en la vida temprana.

La contribución principal de Erikson consistió en refundir las fasesde Freud en términos de la personalidad emergente (v. tabla 6-2).La sensación de confianza básica del niño se desarrolla a través dela negociación con éxitode las necesidades infantiles, correspondienteal período oral de Freud. Conforme el niño progresa a través de estasfases psicosociales destacan temas diferentes. Así, cabe predecir queun niño pequeño estará preocupado con el establecimiento de su

sentido de autonomía, mientras que al final de la adolescencia elindividuo estará más preocupado por establecer relaciones significa-tivas y una identidad laboral. Erikson reconoce que estas fases nacenen el contexto de lasexpectativasde la sociedad europea occidental; enotras culturas los temas sobresalientes pueden ser muy distintos.

Los trabajos de Erikson llaman la atención sobre los retos intra-personales a los que se enfrenta el niño en las diferentes fases de unmodo que facilita la intervención profesional. El conocimiento deque el tema sobresaliente para los niños en edad escolar es la labo-riosidad frente a la inferioridad, permite al pediatra interrogarsobre las experiencias de dominio y fracaso del niño y (si es nece-sario) sugerir modos para conseguir el éxito adecuado.TEORÍAS COGNITIVAS El desarrollo cognitivo se comprende mejor através del trabajo de Piaget. Un principio central del trabajo dePiaget es que la cognición cambia de calidad, no sólo de cantidad

(v. tabla 6-2). Durante la fase sensitivomotora, el pensamiento dellactante está ligado a las sensaciones inmediatas y a la capacidad paramanipular objetos. El concepto de «en» (dentro de) está representadoen elacto de unniño que poneun bloque en una copa. Con la llegadadel lenguaje, la naturaleza del pensamiento cambia de formaespectacular; los símbolos sustituyen cada vez más a los objetos y lasacciones. Piaget describió el modo por el cual los niños construyenactivamente conocimiento para ellos mismos a través de los procesosrelacionados de asimilación (adopción de nuevas experiencias deacuerdo a los esquemas existentes) y acomodación (creación depatrones nuevos de comprensión para adaptarse a la nueva infor-mación). De esta forma, los niños están continuamente reorganizan-do de forma activa los procesos cognitivos.

Los conceptos básicos de Piaget se han mantenido sin ningúnproblema. Entre las dificultades se han incluido preguntas sobre la

cronología de las diversas fases y la extensión en la que el contextopuede afectar a las conclusiones de la fase cognitiva. La com-prensión por parte del niño de la relación entre la causa y el efectopuede estar mucho más avanzada en el contexto de las relacionesentre hermanos que en la manipulación y la percepción de losobjetos inanimados. En muchos niños el pensamiento lógico apa-rece bastante antes de la pubertad, la edad postulada por Piaget. Elfoco de Piaget sobre la cognición como tema de estudio empírico, launiversalidad de la progresión de las fases cognitivas y la imagendel niño pequeño como un intérprete activo y creativo del mun-do externo son de una importancia innegable.

La obra de Piaget tiene relevancia especial para los pediatras por

tres razones: 1) proporciona sentido a muchas conductas descon-certantes de la primera infancia, como la habitual exacerbación delos problemas de sueño entre los 9 y los 18 meses de edad; 2) lasobservaciones de Piaget pueden replicarse numerosas veces conrapidez en la consulta, sin la necesidad de mucho equipo especiali-zado, y 3) las preguntas de extremo abierto, basadas en los trabajosde Piaget, pueden proporcionar luz sobre la comprensión de laenfermedad por parte de los niños y su hospitalización.

Basado en el desarrollo cognitivo, Kohlberg elaboró una teoríade desarrollo moral en 6 fases desde la infancia temprana hasta laedad adulta. El sentido del bien y el mal en los preescolares esegocéntrico, motivado por controles aplicados de forma externa.En fases posteriores, los niños perciben la igualdad, la justicia y lareciprocidad en su comprensión de las interacciones interpersonalesmediante una toma de perspectiva. La mayoría de los jóvenes

alcanzará la fase 4, la moralidad convencional, hacia la mitad ola última parte de la adolescencia. La teoría básica ha sido modifi-cada para diferenciar la moralidad de las convenciones sociales.Mientras que el pensamiento moral considera las interaccionesinterpersonales, la justicia y el bienestar humano, las convencionessociales son acuerdos estándar de comportamiento propios de ungrupo social o cultural. En cada fase del desarrollo los niños songuiados por los preceptos básicos del comportamiento moral, perotambién tienen en cuenta los estándares locales, como el código delvestido, el comportamiento en clase y las expectativas en una cita.TEORÍA CONDUCTISTA Esta perspectiva teórica se distingue por sufalta de interés porla experiencia interna delniño.Su único foco sonlas conductas observables y los factores mensurables, que aumentano disminuyen la frecuencia de esas conductas. No hay fases; losniños, los adultos y, de hecho, los animales responden todos del

mismo modo. En su forma más simple, la orientación conductistaafirma que las conductasreforzadas positivamente son másfrecuentes,mientras que aquéllas reforzadas negativamente o ignoradas ocurrencon menos frecuencia. Las ventajas de este concepto son simplici-dad, posibilidad de aplicación amplia y facilidad para la verificacióncientífica. Una metodología conductista conduce por sí misma aintervenciones para tratar diversos problemas habituales, como lasrabietas y el comportamiento agresivo en un preescolar, en los quelas conductas son fraccionadas en unidades diferenciadas. En losniños cognitivamente limitados y en aquéllos con trastornos delespectro del autismo, se ha demostrado que las intervencionesconductistas que utilizan el análisis conductista aplicado (ABA,applied behavior analysis) tienen capacidad para enseñar conduc-tas nuevas y complejas. El ABA ha sido especialmente útil en eltratamiento del autismo diagnosticado precozmente (cap. 28.1).

Tabla 6-2 TEORÍAS DE LAS FASES CLÁSICAS

LACTANCIA (0-1 AÑOS) NIÑEZ TEMPRANA (2-3 AÑOS) PREESCOLAR (3-6 AÑOS) ESCOLAR (6-12 AÑOS) ADOLESCENCIA

(12-20 AÑOS)

Freud: psicosexual Oral Anal Fálico/edípico Latencia Genital

Erikson: psicosocial Confianza básica frente adesconfianza

Autonomía frente a vergüenza y duda Iniciativa frente a culpa Diligencia frente ainferioridad

Identidad frentea difusióndel rol

Piaget: cognitiva Sensitivomotora Sensitivomotora Preoperativa Operaciones concretas Operaciones formales

K ohlberg: moral — Preconvencional: evitar castigo/ obtener recompensa (fases 1 y 2)

Convencional:conformidad (fase 3)

Convencional: ley y orden(fase 4)

Posconvencional:principios morales




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Sin embargo,cuando la conducta errónea representa el síntoma deun problema subyacente, emocional, perceptual o familiar, el usoexclusivo de la terapia conductista tiene el riesgo de dejar la causasubyacente sin tratar. Los métodos conductistas pueden ser en-señados a los padres para que los apliquen en casa.TEORÍAS UTILIZADAS FRECUENTEMENTE EN LAS INTERVENCIONESCONDUCTUALES Durante las pasadas décadas un creciente númerode programas (dentro y fuera de las consultas) diseñados para influirsobre el comportamiento se han basado en modelos teóricos dela conducta. Algunos de estos modelos están fundamentados en lateoría conductista o cognitiva o en determinados casos tienen aporta-ciones de ambas. Los modelos utilizados con mayor frecuencia sonel modelo de creencias de salud, la teoría de la acción razonada, lateoría de la conducta planificada, la teoría cognitiva social y elmodelo transteórico, también conocido como teoría de las etapasde cambio. Los pediatras deberían conocer estos modelos; lassimilitudes y las diferencias entre estos modelos se muestran en la

tabla 6-3. La entrevista motivacional no es tanto una teoría de coducta sino más bien una técnica para provocar un cambio enconducta. El objetivo de utilizar la técnica es fomentar la movación del individuo para cambiar la conducta mediante la explración y la eliminación de la ambivalencia. Esto puede practicaren una consulta de un médico individual y se enseña en algunprogramas de residencia de pediatría. La entrevista motivacionenfatiza la importancia de que el terapeuta (el pediatra) comprenla perspectiva del paciente y muestre un apoyo incondicionEl terapeuta es una figura acompañante más que de autoridadreconoce que en última instancia el paciente tiene el control sobsus decisiones.

Términos estadísticos utilizados para la descripcióndel crecimiento y el desarrollo (caps. 13 y 14)En el uso diario, el término normal es sinónimo de sano. En sentido estadístico, normal significa que un conjunto de valor

Tabla 6-3 ELEMENTOS SIMILARES O IDÉNTICOS ENTRE LAS CINCO TEORÍAS DE CONDUCTAS DE SALUD

CONCEPTO

PRINCIPIO GENERALDEL CONCEPTO

«ES PROBABLE ADOPTARLA CONDUCTA SI...»

MODELODE CREENCIAS

DE SALUD

TEORÍADE LA ACCIÓN

RAZONADA

TEORÍADE LA CONDUCTA

PLANIFICADA

TEORÍACOGNITIVA SOCIAL

MODELOTRANSTEÓRICO

CREENCIAS DE ACTITUDES

Valoración de los aspectospositivos y negativos de laconducta y resultado

esperable de la misma

Los aspectos positivossuperan a losnegativos

Beneficios/barreras,motivo de salud

Creencias deconductas yevaluación de

aquellas creencias(actitudes)

Creencias deconductas yevaluación de

aquellas creencias(actitudes)

Esperanzas/ expectativas deresultados

Pros y contras(balance dedecisiones)

CREENCIAS DE AUTOEFICACIA/CREENCIAS SOBRE EL CONTROL DE LA CONDUCTA

Creencia en la capacidad delindividuo para llevar a cabola conducta; confianza

El individuo cree en sucapacidad para llevar acabo la conducta

Autoeficacia — Percepción de controlde la conducta

Autoeficacia Autoeficacia/ tentación

CREENCIAS Y ACTIVIDADES NORMATIVAS Y RELACIONADAS CON LA NORMA

Creencia de que otros quierenque se adopte la conducta(y motivación del individuopara cumplir con ello);puede incluir un apoyo realpor parte de los otros

El individuo cree que laspersonas importantespara ellos quieren queadopten la conducta; lapersona tiene el apoyode los demás

Consejos de losmedios, amigos(consejos deacción)

Creenciasnormativas ymotivación paracumplir con ellas(normassubjetivas)

Creenciasnormativas ymotivación paracumplir con ellas(normassubjetivas)

Apoyo social Relaciones deayuda(proceso decambio)

Creencia de que otros(p. ej., iguales) estánadoptando la conducta

El individuo cree queotras personas estánadoptando la conducta

— — — Ambiente/normassociales;modelamiento

Liberación socia(proceso decambio)

Respuestas a la conducta queaumentan o disminuyen laprobabilidad de que seadopte; pueden incluirrecordatorios

El individuo recibe unrefuerzo positivo porparte de los otros ocrea refuerzospositivos para sí mismo

Consejos de losmedios, amigos(consejos deacción)

— — Refuerzo Tratamiento del

refuerzo/ control deestímulos(procesos decambio)

CREENCIAS Y RESPUESTAS EMOCIONALES RELACIONADAS CON EL RIESGO

Creencias de que el individuoestá en riesgo si no adoptala conducta y que lasconsecuencias pueden sergraves; puede incluir laexperimentación real deemociones o síntomasnegativos y elafrontamiento de los

mismos

El individuo se siente enriesgo relacionado conun resultadonegativoouna enfermedad

Susceptibilidad/ gravedadpercibidas(amenazapercibida)

— — Respuestas deafrontamiento/ expectativaemocional sobrelos consejos delambiente

Liberacióndramática(proceso decambio)

INTENCIÓN/COMPROMISO/PLANIFICACIÓN

Intento o planificación dellevar a cabo la conducta;fijación de objetivos ocompromiso de llevar acabo la conducta

El individuo tieneintenciones serias deadoptar la conducta;se ha fijado objetivosrealistas o se hacomprometidofirmemente a llevar acabo la conducta

— Intencionesconductuales

Intencionesconductuales

Autocontrol/ autorregulación

Contemplación/preparación(fases delcambio);autoliberació(proceso decambio)

De Noar SM, Zimmerman RS: Health behavior theory and cumulative knowledge regarding health behaviors: are we moving in the right direction? Health Educ Res 20:275–290, 2005, tabla 1.


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genera una distribución normal (con forma de campana o gaus-siana). Así sucede conlas cantidades antropométricas, como el pesoy la altura, y con muchos hitos del desarrollo, como la edad a la quese consigue la postura erecta independiente. Para una medición dedistribución normal, un histograma con la cantidad (altura, edad)en el eje x y la frecuencia (el número de niños con esa altura, o elnúmero de niños que se mantienen de pie a esa edad) en el eje ygenera una curva con forma de campana. En una curva con formade campana ideal, el pico corresponde a la media aritmética de lamuestra, a la mediana y al modo. La mediana es el valor por encimay por debajo del cual se sitúa el 50% de las observaciones; el modoes el valor al que corresponde el mayor número de observaciones.Las distribuciones se denominan sesgadas si la media, la mediana yel modo no corresponden al mismo número.

El punto hasta el cual los valores observados se agrupan cerca dela media determina la anchura de la campana y se puede describirmatemáticamente mediante la desviación estándar (DE). En lacurva normal ideal, un intervalo de valores que se extiende desde1 DE por debajo de la media hasta 1 DE por encima de la mediaincluye alrededor del 68% de los valores, y cada «cola» por encimay por debajo de ese intervalo contiene el 16% de ellos. Un intervaloque abarca 2 DE incluye el 95% de los valores (mientras que cadauna de las colas superior e inferior contiene aproximadamente el2,5%) y3 DE abarca el 99,7% de los valores (tabla 6-4 y fig. 6-4).

Para cualquier valor único su distancia a la media se puedeexpresar en términos del número de DE (también denominado puntuación z); después, se puede consultar una tabla de la distri-bución normal para encontrar el porcentaje de mediciones que caendentro de esa distancia desde la media. Se dispone de programasinformáticos que convierten los datos antropométricos en puntua-ciones z para fines epidemiológicos. Una medida que cae «fuera delintervalo normal», definido arbitrariamente como 2, o a veces 3,DEa uno u otroladode la media, esatípica,perono necesariamenteindica enfermedad. Cuanto más se separe una medida (peso, altura,

CI) de la media mayor es la probabilidad de que no represente sólouna variación normal, sino una condición distinta, potencialmentepatológica.

Otra forma de relacionar un individuo con un grupo usa lospercentiles. El percentil es el porcentaje de individuos del grupoque han conseguido una cierta cantidad medida (una altura de95 cm) o un hito del desarrollo (p. ej., la deambulación indepen-diente). Para los datos antropométricos, los límites de percentilespueden calcularse a partir de la media y la desviación estándar; lospercentiles 5., 10. y 25. corresponden a 1,65 DE, 1,3 DE y0,7 DE, respectivamente. La figura 6-4 muestra la relación entrelas distribuciones de frecuencias de un determinado parámetro(altura) a diferentes edades y las líneas de percentiles sobre la curvade crecimiento.

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Tabla 6-4 RELACIONES ENTRE DE Y EL INTERVALO NORMAL PARA CANTIDADES DISTRIBUIDAS NORMALMENTE

OBSERVACIONES INCLUIDASEN EL INTERVALO NORMAL

PROBABILIDAD DE QUE UNAMEDICIÓN «NORMAL» SE DESVÍEDE LA MEDIA EN ESTA CANTIDAD

DE % DE %

1 68,3 1 16,0

2 95,4 2 2,3

3 99,7 3 0,13

DE, desviación estándar.

[

3

9550

5

9550

5

Edad (años)

Gráficade crecimiento

Distribución de frecuenciasa los 3 años de edad

102,0

95

94,9

50

89

5

Altura (cm)Percentil

Altura(cm)

4 5

Figura 6-4 Relación entre las líneas de percentiles en la curva de crecimiento y lasdistribuciones de frecuencia de la talla en las diferentes edades.


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