Laporan Jaga Minggu pagi , 2 September 2012

Laporan Visite Besar Residen :Hesti Diah palupiSukotjo HartonoBrammediansyahEnny Puji AstutiChristinCitra 1Identitas Nama : JasmiUmur : 46 tahun Alamat RT / RW : 001/001Kel. Watu PawonKec. Penawangan Kab. Grobogan No.CM / RM : C 480597 / 7694556

Auto Anamnesis Keluhan utama : benjolan didalam mulutPPS : 6 bulan muncul benjolan didalam mulut, menetap membesar, tidak terasa nyeri, terasa menganjal saat menelan, makan mulai terasa sulit terutama makanan yang padat, minum masih bisa. Muncul benjolan di leher kiri awal satu buah menetap membesar dan muncul benjolan lain dileher kiri dan leher kanan. Juga muncul benjolan diketiak6/25/2014Free Background from www.brainybetty.com3Lanjutan anamnesisKanan-kiri dan selangkangan kanan kiri. 3 bulan penderita mengeluh mulai kesulitan makan, badan terasa lemas, demam (-), BB turun (+), mual (-), muntah (-)., nyeri kepala(-), gangguan telinga dan hidung tidak ada penderita berobat ke dokter THT lalu dirujuk ke RSUP DK

RPD : Riw. Darah tinggi (-), kencing manis (-), alergi RPK : Keluarga tidak ada yang sakit seperti ini.RSE : pasien tidak bekerja , biaya kesehatan ditanggung JKN PBI

Faktor resiko :Penggunaan obat nyamuk bakar (+)Sering memasak menggunakan micin 6/25/2014Free Background from www.brainybetty.com5Pemeriksaan fisikKU : baik, compos mentis,tidak sesakTanda Vital : - TD : 110/70 mmHg - N : 84 x/mnt - RR : 20 x/mnt - Suhu : 37 C Status Generalis : - Kepala : Mesosefal - Pulmo : Simetris statis dinamis, SD vesikuler +/+ - Cor : BJ I-II intensitas N,reguler,bising -, - Abdomen: supel, BU (+) normal,Hepar teraba Liver span 8 cm & lien suffner 3 ,NT(-) -Ektremitas : udem +/+ pitting 6/25/2014Free Background from www.brainybetty.com6PEMERIKSAAN FISIK

STATUS LOKALISTelinga : CAE serumen -/-, discharge -/- MT : Intak (+) / Intak (+)Hidung : Mukosa hiperemis-/-, konka hipertrofi-/-, discharge-/-, septum deviasi -, massa -/-Tenggorok : Arcus faring simetris, uvula di tengah, T3-T4, permukaan rata , tampak kemerahan, ulkus (-), kesan rapuh, tidak mudah berdarah Leher : Benjolan +/+ level 2-5, multiple fixed kenyal keras ukuran terbesar 6 cm , NT(-)Limfadenopati di axilla +/+ inguinal +/+, single, kenyal keras, NT (-), hiperemis (-), tidak teraba hangat, ukuran 4 cm 6/25/2014Free Background from www.brainybetty.com7

STATUS LOKALIS6/25/2014Free Background from www.brainybetty.com8

Kesan : hipoalbuminemia, imbalance eletrolit, azotemia Laboratorium (16/06/2013)Hb10,5 gr%Ureum 82 mg/dlHt29,7 %Kreatinin1,33 mg/dlEritrosit4,3 jt/mm3Albumin2,9 gr/dlLekosit9 rb/mm3Na 127,8 mmol/LTrombosit133,3 rb/mm3K4,0 mmol/LGDS96 mg/dlCl92,5 mmol/LHASIL PA ( 3 Juni 2014 )Limfoma non hodgkin , diffuse large B cell

HASIL USG ( 18 Juni 2014 ) Hepatomegali - splenomegali , tak tampak nodul metastase, multiple limfadenopati para aorta ukuran terbesar 4,12 cm Terapi : Infus Nacl 0,9 % : Kalbamin = 2:1 = 20 tpm Nacl Caps 500 mg / 24 jam KCL caps 500 mg / 24 jam Roborantia ( vit c, vit bc, SF )

Diet : sesuai TS gizi Diet lunak , 1800 kkal, 56 gr protein, ekstra MCT 1x

Diagnosis : LNH tonsil stadi IV AEHipoalbuminemiaImbalance elektrolitAzotemia

Program : Pro perbaikan KU Pro CHOP 1 Pemeriksaan CD 20+ Konsul Gizi klinik Konsul interna Rehidrasi Nacl 0,9 % 1500 cc cek ur cr- elektrolit albumin ulang

S: badan lemas, makan minum bisaO: KU sedang , Sadar : CM A : LNH tonsil stadi IV AE , Hipoalbuminemia perbaikan , Imbalance elektrolit perbaikan, azotemia P : Program dan terapi lanjut

Laboratorium (18.06.14)Na 134 mmol/LAlbumin3,0 gr/dlK4.5 mmol/LCl95 mmol/LFollow up S: kaki bengkak, makan minum bisa bubur nasi lembekO: KU sedang , Sadar : CM A : LNH tonsil stadi IV AE , Hipoalbuminemia perbaikan , Imbalance elektrolit perbaikan, uremia P : Program dan terapi lanjut

Laboratorium (20.06.14)Ur54 mg/dLCr1,0 mg/dLFollow up S: kaki bengkak, makan minum bisa bubur nasi lembekO: KU sedang , Sadar : CM A : LNH tonsil stadi IV AE , Hipoalbuminemia perbaikan , Imbalance elektrolit perbaikan, uremia P : Program dan terapi lanjut

Laboratorium (21.06.14)Ur41 mg/dLCr0,87 mg/dLFollow up Konsul interna AssesmentLNH tonsil HepatosplenomegaliAzotemia karena dehidrasi Saran : Pemeriksaan SGOT,SGPT, Alk phophatase, Gamma GT, Bil total , bil direk, total protein, albumin, HbsAgRehidrasi

Konsul ulang bila hasil adaLaboratorium (23/06/2013)SGOT27 U/LSGPT23 U/LProt total0,68Alk. phosphatase44 U/LAlbumin2,6 gr/dlGamma GT12 U/LHbsAg0,00 ( neg)Bil total0,68 mg/dLBil direk0,20 mg/dLS: kaki bengkak O: KU sedang , Sadar : CM A : LNH tonsil stadi IV AE , Hipoalbuminemia perbaikan , Imbalance elektrolit perbaikan, uremia perbaikanP : Program dan terapi lanjut , konsul ulang interna

THANK U