KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TENGAHBIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATANJl. Majapahit
No. 140, Semarang
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nomor : R/18/VERKS/II/2016/DOKPOLAtas permintaan tertulis dari
Kepolisian Daerah Semarang melalui suratnya tanggal 6 Februari 2015
No: R/09/II/2016/RESKRIM yang di tandatangani oleh Sutarno, S.H.,
pangkat AIPDA, NRP: 760745329 dan diterima tanggal 6 Februari 2016
pukul 18.00 WIB, maka dengan ini saya, dr.Jessica, sebagai dokter
yang bekerja pada Rumah Sakit Bhayangkara Semarang menerangkan
bahwa pada tanggal 6 Februari 2016, pukul 19.00 WIB, di Rumah Sakit
Bhayangkara Semarang telah memeriksa dan merawat seorang wanita,
yang berdasarkan surat permintaan tersebut di atas dan telah
dibenarkan oleh yang bersangkutan bernama Ny.Ani Gunawan, umur
empat puluh delapan tahun, jenis kelamin perempuan, korban seorang
ibu rumah tangga alamat Jl.Kedung Mundu No 18, Semarang.
Berdasarkan surat permintaan tersebut, orang tersebut diduga
mengalami kecelakaan lalu
lintas--------------------------------------------------------------------------------------------------HASIL
PEMERIKSAAN :
----------------------------------------------------------------------------------Dari
pemeriksaan yang telah kami lakukan, ditemukan fakta- fakta sebagai
berikut :----------------A.FAKTA DARI PEMERIKSAAN
-----------------------------------------------------------------Tanggal
enam februari dua ribu enam belas pukul sembilan belas Waktu
Indonesia Barat
----------------------------------------------------------------------------------------1.
Identitas Umum
-----------------------------------------------------------------------------------a.Jenis
Kelamin :
perempuan------------------------------------------------------------------
b.Umur : antara empat puluh sampai enam puluh
tahun---------------------------------c.Tinggi Badan : seratus lima
puluh delapan
sentimeter--------------------------------------------d.Berat Badan
: lima puluh tujuh
kilogram---------------------------------------------e.Warna Kulit
: sawo
matang------------------------------------------------------------------f.Ciri
Rambut :warna hitam, bergelombang, panjang
sebahu----------------------------g.Status Gizi : normal ( Indeks
Massa Tubuh dua puluh dua koma delapan) --------------2. Identitas
Khusus
----------------------------------------------------------------------------------a.Tatto
: tidak
ada-------------------------------------------------------------------------------b.Jaringan
parut : tidak
ada--------------------------------------------------------------------
c.Cacat fisik : tidak
ada------------------------------------------------------------------------
d.Perhiasan :jepit rambut berwarna hitam bahan
plastik--------------------------------------------------------------------------e.Lain-
lain : tidak
ada------------------------------------------------------------------------B.FAKTA
TENTANG PAKAIANNYA
:----------------------------------------------------------------
1. Jenis pakaian yang dipakai : baju terusan motif batik,warna
coklat,berbahan katun,panjang selutut Celana dalam berwarna putih,
ukuran M, merek Wacoal ; bra warna coklat, ukuran tiga puluh enam,
tanpa merek
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------2.
Kondisi pakaian : baik -------------------------------C.FAKTA
TENTANG KEDEWASAANNYA
:--------------------------------------------------------
1. Fakta yang dapat memberikan petunjuk umurnya : gigi geraham
belakang pertama dan kedua atas bawah kanan kiri sudah tumbuh ,
gigi geraham belakang ketiga atas bawah kanan kiri sudah
tumbuh---------------------------------------------------------------2.
Fakta tentang tingkat pertumbuhan organ seksualnya
:-------------------------------------Organ sekunder : terdapat
rambut kemaluan, rambut ketiak, payudara sudah berkembang
--------------------------------------------------------------------------------------D.KEADAAN
UMUM
:-----------------------------------------------------------------------------------1.
Tingkat kesadaran : sadar
penuh---------------------------------------------------------------2.
Tekanan darah : seratus empat puluh per sembilan puluh milimeter
air raksa---------------3. Denyut nadi : seratus kali per menit
----------------------------------------------------4. Pernapasan :
dua puluh kali per
menit---------------------------------------------------5. Suhu
badan : tiga puluh enam koma enam derajat
celcius----------------------------------E.KELAINAN- KELAINAN FISIK
:
------------------------------------------------------------------
1.Kepala: Pada kepala belakang bagian kiri terdapat sebuah luka
memar,bentuk tidak beraturan,panjang dua sentimeter lebar empat
sentimeter,batas luka tegas,warna sesuai dengan warna kulit di
sekitarnya,di sekitar luka tidak ada
kelainan----------------------------------------------1. Wajah
:tidak ada kelainan------------2.Leher : tidak ada
kelainan-----------------------------------------------------------------------
3.Dada :tidak ada
kelainan------------------------------------------------------------------------
4.Punggung : tidak ada
kelainan------------------------------------------------------------------5.Perut
: tidak ada
kelainan.-----------------------------------------------------------------------6.Anggota
gerak atas :
----------------------------------------------------------------------------
Kanan : tidak ada
kelainan-----------------------------------------------------------------
Kiri : satu sentimeter di atas siku lengan kiri terdapat sebuah
luka lecet,bentuk tidak beraturan,ukuran panjnag satu setengah
sentimeter lebar nol koma empats entimeter,warna kemerahan,batas
tegas,di sekitar luka tidak ada kelainan------------- 7.Anggota
gerak bawah :
----------------------------------------------------------------------------Kanan:Pada
kaki kanan bagian dalam terdapat tiga buah luka lecet dengan luka
terbesar terletak tepat di persendian ibu jari,bentuk tidak
beraturan,ukuran satu setengah sentimeter lebar satu
sentimeter,warna merah kehitaman,batas tegas,di sekitar luka tidak
ada kelainan.Luka terkecil terletak di ujung ibu jari kaki
kanan,bentuk tidak beraturan,ukuran nol koma lima sentimeter,warna
merah kehitaman,di sekitar luka tidak ada kelainan----------------
Pada lutut kanan bagian dalam terdapat sebuah luka lecet,bentuk
tidak beraturan,panjang tiga sentimeter lebar dua sentimeter,batas
luka tegas,luka berwarna lebih pucat dari jaringan di sekitarnya,di
sekitar luka tidak ada kelainan--------------------------------
Kiri : Pada lutut dan tungkai kiri atas terdapat tiga buah luka
lecet.Luka lecet pertama terletak tepat di lutut kiri,bentuk luka
tidak beraturan,panjang dua sentimeter lebar dua sentimeter,luka
berwarna kemerahan dengan terdapat bagian yang berwarna hitam di
dalamnya,batas luka tegas,di sekitar luka terdapat warna merah
kehitaman----------------------
Luka lecet kedua terletak satu sentimeter di atas lutut
kiri,bentuk tidak beraturan,ukuran empat koma lima sentimeter lebar
tiga sentimeter,luka berwarna lebih pucat disbanding kulit
sekitarnya,batas luka tegas,di sekitar luka terdapat warna
kebiruan.------------
Luka lecet ketiga terletak lima setengah sentimeter di atas
lutut kiri,bentuk tidak beraturan, panjang lima sentimeter,lebar
tiga sentimeter,batas luka tidak tegas,warna luka lebih pucat dari
jaringan di sekitarnya,di sekitar luka tidak ada
kelainan------------------------F.BAGIAN TUBUH TERTENTU
1.Mata------------------------------------------------------------------------------------------------------
Alis mata: berwarna
hitam,tebal---------------------------------------------------
Bulu mata: berwarna
hitam,tipis--------------------------------------------------
Kelopak mata: tidak ada
kelainan--------------------------------------------------------------------
Selaput kelopak mata: tidak ada
kelainan----------------------------------------
Selaput biji mata: sebelah kanan dan kiri berwarna
putih----------------------
Selaput bening mata: terdapat lingkaran penuaan-----------
Pupil mata: sebelah kanan dan kiri diameter nol koma tiga
sentimeter------
Pelangi mata: sebelah kanan dan kiri berwarna coklat
kehitaman------------2.Hidung---------------------------------------------------------------------------------------------------
Bentuk hidung: tidak ada
kelainan------------------------------------------------
Permukaan kulit hidung: tidak ada
kelainan-------------------------------------
Lubang hidung: tidak ada
kelainan------------------------------------------------
3.Telinga----------------------------------------------------------------------------------------------------
Bentuk telinga: tidak ada
kelainan------------------------------------------------
Permukaan daun telinga: tidak ada
kelainan-------------------------------------
Lubang telinga: tidak ada
kelainan------------------------------------------------
4.Mulut: tidak ada
kelainan------------------------------------------------------------------------------
Bibir atas: tidak ada
kelainan------------------------------------------------------
Bibir bawah: tidak ada
kelainan---------------------------------------------------
Selaput lender mulut: tidak ada
kelainan-----------------------------------------
Lidah: tidak ada
kelainan-----------------------------------------------------------
Gigi geligi
:---------------------------------------------------------------------------
-Gigi rahang atas: Lengkap,sudah tumbuh gigi geraham ketiga
kanan dan
kiri------------------------------------------------------------------------
- Gigi rahang bawah: Lengkap,sudah tumbuh gigi geraham ketiga
kanan dan
kiri--------------------------------------------------------------------------------
Langit-langit mulut:tidak ada
kelainan-------------------------------------------
KESIMPULAN---------------------------------------------------------------------------------------Dari
fakta- fakta yang saya temukan pada pemeriksaan di atas, dapat saya
simpulkan bahwa telah diperiksa seorang perempuan, usia antara
empat puluh sampai enam puluh lima tahun, warna kulit sawo matang,
rambut hitam, bergelombang panjang sebahu. Kesan gizi normal.
Ditemukan luka akibat kecelakaan lalu lintas berupa tiga luka lecet
pada lutut dan tungkai atas kiri,beberapa luka lecet di kaki kiri
bagian dalam,sebuah luka lecet di lutut kanan bagian dalam,sebuah
luka lecet di atas siku lengan kiri,dan sebuah luka memar di
kepala.Luka luka tersebut tidak menimbulkan penyakit atau halangan
dalam menjalankan pekerjaan jabatannya
----------------------------------------------------------------------
PENUTUP--------------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah
keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan
mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan sebagai
dokter-------------------------------------------Semarang, 06
Februari 2016Dokter yang memeriksa,
dr. Jessica
5
