PEMERINTAH PROPINSI KALIMANTAN TIMUR

RSUD A. WAHAB SJAHRANIEBAGIAN KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

Jl. Dr. Soetomo Telp. (0541) 74205556 (Hunting System), Fax. (0541) 741793 S A M A R I N D A 75123

Samarinda, 18 Juni 2015No. : Prihal : Hasil Pemeriksaan Luar jenazah

Atas Nama Mr.XLampiran : -

Pro Justitia

VISUM ET REPERTUM

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Cort Darby Tombokan, SH, SpF, Dokter Spesialis Forensik pada bagian Kedokteran Forensik Fakultas Kedokteran Unmul Rumah Sakit A. Wahab Sjahranie Samarinda. Menerangkan atas permintaan dari Kepolisian Daerah Kalimantan Timur Resor Bontang Sektor Muara Badak, tertanggal 13 Juni 2015, Nomor : B/13/ VI/ 2015/ Sek KP Smd, maka pada tanggal tiga belas Juni tahun dua ribu lima belas, pukul enam belas waktu Indonesia Bagian Tengah, bertempat diruang bedah jenazah bagian Kedokteran Forensik Fakultas Kedokteran Unmul Rumah Sakit A. Wahab Sjahranie Samarinda, telah melakukan pemeriksaan bedah jenazah dengan keterangan sebagai berikut : -------------------------------------------------------------------------------------

Nama : Andi Karman, -------------------------------------------------------------------Umur : 23 tahun, -------------------------------------------------------------------------Jenis Kelamin : Laki-laki, ------------------------------------------------------------------------Agama : ---------------------------------------------------------------------------------Kewarganegaraan : Indonesia, ------------------------------------------------------------------------Pekerjaan : Wiraswasta,

----------------------------------------------------------------------Alamat : Jl. Masjid Jabbal Nur Rt. 003 Rw. 005 Kel. Dsa Trio Sampe Kec.

Bawkiki Barat, -------------------------------------------------------------------

Mayat belum diidentifikasi label ------------------------------------------------------------------------------------

PEMERIKSAAN LUAR JENAZAH :1. Tutup bungkus mayat: ada, kantong jenazah warna orange bertuliskan “Pemerintah Kota

Samarinda Badan Penanggulangan Bencana Daerah” jenazah seorang laki-laki, panjang badan seratus enam puluh sembilan sentimeter, warna kulit hijau, dengan status gizi sedang, --------------

2. Tidak ada perhiasan pada mayat-------------------------------------------------------------------------------3. Pakaian mayat:---------------------------------------------------------------------------------------------

------ Kaos lengan pendek berwarna hitam, dengan tulisan “MAGGOTINDUSTRIES” pada dada,

tulisan warna putih. Tidak ditemukan robekan pada baju.----------------------------------------------- Celana berbahan jeans setinggi lutut berwarna biru terdapat dua robrkan di celana bagian paha

kanan, tiga centimeter diatas lutut, sepanjang sembilan centimeter dan satu robrkan dicelan bagian paha kiri dengan ikat pinggan besi berwarna putih bertuliskan “OKLEY”

- Celana kolor berwarna biru tua dengan pinggir kiri dan kanan terdapat garis merah dan putih- Celana dalam motif garis-garis berwarna putih, biru, hitam dengan tulisan “BARCELONA”

pada karet celana---------------------------------------------------------------------------------------------4. Benda disamping mayat ditemukan beberapa potongan ranting kayu di dalam baju, pada kantong

celana kiri terdapat satu bungkus rokok “CLASS MILD” pada kantong celana kiri brlakang terdapat dompet berwarna coklat bertuliskan “LEVIS” berisi uang sebanyak lima puluh satu ribu rupiah, satu buah foto drngan gambar tidak jelas, satu buah foto berlipat tiga bergambar wanita

1

diblakang foto tersebut terdapat tulisan “ZEHSAR TAQBIR KARMA ASTARI 09/5.15”, kartu pemilihan umum atas nama “ANDI KARMAN”, foto kopi kartu tanda penduduk.--------------------

5. - Kaku mayat terdapat pada seluruh tubuh dan sukar dilawan.------------------------------------------‐ Lebam mayat sudah tidak ditemukan.-------------------------------------------------------------------

6. Mayat adalah seorang laki-laki, Bangsa/Ras Indonesia, gizi sedang.------------------------------------7. Panjang tubuh seratus enam puluh sembilan sentimeter, berat tubuh tidak diukur, zakar disunat----

Identitas khusus : - Terdapat tatto bergambar tengkorak dengan simbol pada lengan atas kanan-------------------------

8. Rambut berwarna hitam, bentuk lurus, panjang rata- rata sepuluh sentimeter--------------------------Alis mata berwarna hitam, tumbuh lurus dengan panjang rata- rata satu sentimeter. -----------------Bulu mata tidak ada--------------------------------------------------------------------------------------- Kumis tidak ada-------------------------------------------------------------------------------------------Jenggot tidak ada------------------------------------------------------------------------------------------

9. Mata kanan terbuka sebesar tiga koma lima sentimeter dan mata kiri terbuka sebesar tiga koma lima sentimeter.--------------------------------------------------------------------------------------------------Kedua selaput selaput bening mata tampak keruh.--------------------------------------------------- Kedua teleng mata bulat hitam dengan diameter lima millimeter.----------------------------------- Kedua tirai mata berwarna coklat.-----------------------------------------------------------------------------Kedua selaput bola mata putih keruh.--------------------------------------------------------------------Kedua selaput kelopak mata putih pucat.-------------------------------------------------------------------

10. Hidung sedang, kedua daun telinga biasa.------------------------------------------------------------------ Mulut terbuka sebesar dua puluh milimeter. Lidah tidak terjulur dan tidak tergigit.--------------- ---

11. Gigi-geligi lengkap berjumlah tiga puluh dua. --------------------------------------------------------------12. Dari lubang mulut : tidak ada keluar apa-apa--------------------------------------------------------------

Dari lubang hidung : tidak ada keluar apa-apa.-------------------------------------------------------------Dari lubang telinga kanan dan kiri : tidak keluar apa-apa.-------------------------------------------------Dari lubang kemaluan : tidak keluar apa-apa dan skrotum membesar.-----------------------------------Dari lubang pelepas : tidak ada keluar apa-apa-------------------------------------------------------------

13. Luka-luka : tidak ada luka-----------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------KESIMPULAN------------------------------------------------

Pada pemeriksaan jenazah laki-laki, tidak ditemukan tanda-tanda akibat kekerasan pada tubuh mayat, di temukan tanda tanda tenggelam yaitu pakaian korban basah, mata setengah terbuka, telapak tangan dan kaki berwarna keputihan dan berkeriput (washer woman’s hand). Pada seluruh tubuh mulai terjadi pembusukan.-------------------------------------------------------------------------------------------------------

Penyebab kematian orang ini tidak dapat ditentukan karena tidak dilakukan bedah jenazah.--------------

Demikianlah telah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan saya yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana.--------

Dokter tersebut diatas,

dr. C. Darby Tombokan, SH, SpFNIP. 19570430 1996031 1 001

2