Uso de vitamina D en la práctica

clínica

Dra. Beatriz MendozaProfesora Agregada de Endocrinología y Metabolismo

UDELAR

Jornadas de Actualización en Medicina Ambulatoria

17 de junio 2013

PUNTOS CLAVE

Hipovitaminosis D en todas las edades y latitudes

Receptores VD varios tejidos-acciones biológicas

Medir 25OHD es importante en la practica clínica (conociendo las limitaciones)

Valor deseado de 25OHD > 30 ng/ml

Vía administración y dosis adecuada al paciente y preparaciones disponibles en cada región o centro de salud

Importancia del Tema

Holick, M. F. J. Clin. Invest. 2006;116:2062-2072

BIOSÍNTESIS y ACCIONES “CLÁSICAS” de la VD

4

Expresión de CYP27B1 extrarrenal y mecanismo de acción parácrinos e

intrácrinos

Hewison M. Clin Endocrinol 76:315-325, 2012

ESTRUTURA QUÍMICA DE LAS PRINCIPALES FORMAS DE VITAMINA D

D2 D3

25OH-D 1,25 (OH)2-D

ErgocalciferolMW 396

ColecalciferolMW 384

calcidiol calcitriol6

Fuentes de vitamina D

Fuente importante VD exposición solar

Que modifica la exposición solarQue modifica la exposición solar

Época del año Latitud Polución Hora del día Edad Pigmentación de la piel Protectores solares Obesidad

Holick MF, Matsuoka LY, Wortsman J. Age, vitamin D, and solar ultraviolet. Lancet1989;II:1104 –5. Wortsman J, Matsuoka LY, Chen TC, Lu Z, Holick MF. Decreased bioavailability of vitamin D in obesity. Am J Clin Nutr. 2000;72:690–3

La sociedad humana mantiene genomas no adaptados a nuevas

condiciones ambientales, migración, cambios en estilos de

vida, comportamientos, alimentación

El ambiente cambia mas rápido que nuestro El ambiente cambia mas rápido que nuestro genomagenoma

Esto contribuye a la emergencia, propagación y mantenimiento de

enfermedades en individuos, familias y poblaciones

Obesidad, diabetes osteoporosis, y cáncer incrementan su prevalencia

Dr. Mario Stoll - Medico Dr. Mario Stoll - Medico genetistagenetista

Alimentos y VD La dieta no cubre requerimientos (por 100

gramos)

Salmón 600 – 1000 IU VD Sardinas 300 IU VD Atún 230 IU VD

Alimentos fortificados con VD tienen escasas cantidades

- leche vitaminizada CONAPROLE® 1mcg (40UI) - leche vitaminizada PARMALAT ® 0.75 mcg

Aporte dietario de VD en 35 jóvenes en Montevideo

La ingesta media de VD fue de 45 UI

Coinciden con datos la literatura < 100 UI

No hubo relación entre la ingesta de vitamina D y los valores de 25OHD

Mendoza B, Ronco A. Tendencias en Medicina 2001Adaptado de Holick MF; Allain TJ, Dhesi J; Webb AR y cols.; Reid IR y cols.; Matsuoka LY y cols.; Holick

MF; Lips P; Macleod CC y cols.; Omdahl JL y cols.; Chen TC y cols.; Holick MF y cols.; Heaney RP; Segal E y cols

Fuentes de vitamina DReflexiones

La exposición solar puede ser insuficiente

Alimentos suplementados tienen bajas cantidades

de VD

Suplementos vitamínicos (400 UI)

Pueden ser necesarios suplementos farmacológicos

NHANES III 1994 - 2004

Este estudio medio la 25OHD en 1994 y luego en 2004 (10 años)

Se mostró que en todas las edades y los sexos hubo una disminución de los valores

La medida de 25OHD se hizo con el mismo ensayo

Medida de Vitamina Medida de Vitamina DD

Presenta algunas dificultades

• Diferentes métodos que no son comparables

• Problemas de estandarización

• En Uruguay laboratorios informan < 20 ng/ml !!!!

La medida de 25OHD es el método apropiado Para conocer la reserva de vitamina D

Binkley, N. et al. J Clin Endocrinol Metab 2008;93:1804-1808

25OHD en 15 INDIVIDUOS medidos en 4 laboratorios

HPLC-UV, B/C: LC-MSMS, D: RIE Diasorin

Como valoramos la vitamina D y que nivel es adecuado?

Deficiencia < 20 ng/ml Insuficiencia 20-30 ng/ml

Valor deseable > 30 ng/ml (>absorción Ca y < nivel de PTH)

Bischoff-Ferrari sugieren valor 36 - 40 ng/ml

Nivel de toxicidad 150 ng/ml

Roux C, Bischoff-Ferrari HA, Papapoulos SE, de PappAE, West JA, Bouillon R. New insights into the role of

vitamin D and calcium in osteoporosis management:an expert roundtable discussion. Curr Med Res Opin

2008;24:1363-70.

La Vitamina D esencial para La Vitamina D esencial para la la

Salud ÓseaSalud ÓseaHIPOVITAMINOSIS D:

- disminución de la absorción de calcio (intestinal)

- hipocalcemia transitoria,

- PTH e hiperparatiroidismo 2rio

- resorción ósea - osteoporosis osteomalacia

- ↓ fuerza muscular caídas > riesgo de fractura

Parfitt AM y cols. Am J Clin Nutr 1982;36:1014–1031; Allain TJ, Dhesi J Gerontology 2003;49:273–278; LeBoff MS y cols. JAMA 1999;281:1505–1511; Bettica P y cols. Osteoporos Int 1999;9:226–229; Lips P y cols. J Clin Endocrinol

Metab 2001;86:1212–1221; van der Wielen RPJ y cols. Lancet 1995;346:207–210.

25OHD y Función Neuromuscular

Existe relación entre sarcopenia y deficiencia de VD

Estudios intervencionales muestran: que suplemento de VD mejora rendimiento muscular en ancianos, mejora estabilidad Reduce RR de fracturas periféricas Efecto sobre el músculos sobre las fibras De tipo 2

ES IMPORTANTE POR ESTE MOTIVO EN ANCIANOS ADMINISTRAR 1000 UI DE VITAMINA D O SU EQUIVALENTE

EN SOLUCION BIMESTRAL O TRIMESTRAL

BMJ 2009; 339 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.b

Vitamina D mas allá del hueso

Acciones en el Acciones en el hueso y hueso y musculomusculo

Otras funciones de Otras funciones de gran importanciagran importancia

Presente

Futuro cercano

Vitamina D en la prevención de cáncer

En 1980 fue observado que la mortalidad por cáncer de colon era mayor en zonas frías que en zonas templadas

Garland C, Shekelle RB, Barrett-Connor E, Criqui MH, Rossof AH,Oglesby P. Dietary vitamin D and calcium and risk of colorectal cancer: A 19-year

prospective study in men. Lancet. 1985;9:307–9.

Hoy sabemos que la evolución de varios tipos de cáncer depende de los niveles de 25OHD

mama, esófago, próstata, ovario, linfomas

,Garland FC, Geographic variation in breast cancer mortality in the United States: a hypothesis involving Garland FC, Geographic variation in breast cancer mortality in the United States: a hypothesis involving exposure to solar radiation. Preventive Med. 1990;19:614–22. Hanchette CL, Schwartz GG. Geographic exposure to solar radiation. Preventive Med. 1990;19:614–22. Hanchette CL, Schwartz GG. Geographic

patterns of prostate cancerpatterns of prostate cancermortality. Cancer. 1992;70:2861–9. Grant WB. An estimate of premature cancer mortality in the U.S. due tomortality. Cancer. 1992;70:2861–9. Grant WB. An estimate of premature cancer mortality in the U.S. due to

inadequate doses of solar ultraviolet-B radiation. Cancer. 2002;94:1867–75.inadequate doses of solar ultraviolet-B radiation. Cancer. 2002;94:1867–75.

Bajos niveles de VD Bajos niveles de VD 4 VECES 4 VECES el riesgo de cáncer de el riesgo de cáncer de

mama.mama.

25OHD de 50 ng/ml tienen efecto protector (2000 UI). 25OHD de 50 ng/ml tienen efecto protector (2000 UI).

Suplementos VD tienen un efecto preventivo.Suplementos VD tienen un efecto preventivo. La vitamina D cambia el comportamiento celular. La vitamina D cambia el comportamiento celular.

Insuficiencia VD está asociada a una progresión mas Insuficiencia VD está asociada a una progresión mas

rápida.rápida.

Vitamina D y Vitamina D y

Cáncer de MamaCáncer de Mama

Mendoza B., Ronco A. Vitamin D and breast cancer: a short review.Mendoza B., Ronco A. Vitamin D and breast cancer: a short review.BIOMEDICINA, 2007;3 (2) 139-148BIOMEDICINA, 2007;3 (2) 139-148

Deficiencia de vitamina D

25OHD en 234 niñas saludables 7 y 18 años en el sur de Brasil

0

20

40

60

<20 20-29 >3025OHD ng/mL

%

Santos BR et al. BMC Pediatr 2012

Prevalencia de Niveles Insuficientes de Prevalencia de Niveles Insuficientes de Vitamina D Vitamina D

(<30 ng/ml) por región en Mujeres (<30 ng/ml) por región en Mujeres Posmenopáusicas con Osteoporosis, USAPosmenopáusicas con Osteoporosis, USA

Adaptado de Lim S-K y cols. Póster presentado en ISCD, del 16 al 19 de Febrero de 2005, Nueva Orleans, LA, USA.

En un estudio internacional observacional de corte seccional

Niveles inadecuados de vitamina D en todas las regiones geográficas

Pre

vale

nci

a (%

)

0

10

30

40

60

80

90

Latinoamérica

50.8%

63.1%

AsiaTodos

59.3%

Australia

58.6%

Europa

51.9%

Regiones

n=1,285 80.6%

MedioOriente

50

70

20

27,70%

47,40%

24,80%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

50%

< de 15 15 -30 > 3025 OH D ng/ ml

Deficiencia Insuficiencia Suficiencia

Niveles de Vitamina D en 137 Niveles de Vitamina D en 137 Mujeres Uruguayas Mujeres Uruguayas Posmenopáusicas Posmenopáusicas

Hospital de Clínicas UDELARHospital de Clínicas UDELAR

Densitometría ósea en mujeres y su relación con

vitamina D

Mintegui G Mendoza B Gutiérrez M Vignolo M Belzarena C

Densitometría ósea en mujeres y su relación con

vitamina D

Mintegui G Mendoza B Gutiérrez M Vignolo M Belzarena C

Deficiencia de VD en 1536 americanas mayores de 55 años en tratamientoen tratamiento para osteoporosis

Holick M F et al. JCEM 2005;90:3215-3224

INFLUENCIA DE LOS NIVELES BASALES DE VD Y SU SUPLEMENTACIÓN SOBRE LA EFICACIA DEL

TRATAMIENTO CON ALENDRONATO

Olmos JM et al. J Clin Endorinol Metab 97: oct 2012

Vitamina D en sexo Vitamina D en sexo masculinomasculino

72% de hombres > 65 a USA insuficiente de vitamina D72% de hombres > 65 a USA insuficiente de vitamina D Hay una v ariación estacionalHay una v ariación estacional Osteoporotic Fractures in Men (MrOS) Osteoporotic Fractures in Men (MrOS)

desmostrothat desmostrothat Recomendación de Institute of Medicine (IOM) 400 Recomendación de Institute of Medicine (IOM) 400

para hombres de 50 70 años es inadecuado.para hombres de 50 70 años es inadecuado.

Se recomienda 2000 UI para mantener 30 ng/ml de Se recomienda 2000 UI para mantener 30 ng/ml de vitamina Dvitamina D

Orwoll E et al Osteoporotic Fractures

in Men (MrOS) Study Group 2009 Vitamin D deficiency in older men.

J Clin Endocrinol Metab 94:1214–1222Heaney et al 2003 Calcium absorption varieswithin the reference range for serum 25-hydroxyvitamin D. J Am Coll Nutr 22:142–146

Chapuy MC et al 1996 Healthy elderly French women living at home have secondary hyperparathyroidism

and high bone turnover in winter. EPIDOS Study Group. J Clin Endocrinol Metab 81:1129–1133

Tratamiento con suplementos de

colecalciferol

Vida media prolongada y estable Amplio margen terapéutico y de seguridad Efectos pleitropico Es posible su seguimiento Escasas interacciones con medicamentos Bajo costo Inconveniente respuesta diferente

Características de la vitamina D como fármaco

Características farmacocinéticas de la

VD

20 a 1000 UI

1000 UI

40.000

Recomendaciones de dosis a administrar

Como administramos la Como administramos la VD ??VD ??

- Soluciones conteniendo D3 o D2

50.000 UI 100.000 UI - Semanal, mensual o trimestral - Comprimidos de 1000 UI -2000 UI/d

Por cada 100 IU de vitamina D3 que es ingerida los

niveles de 25(OH)D aumentan 1 ng/ml

Cada 1000 UI de suplemento se aumenta 10 ng/ml vitamina D

Holick M F Engl J Med 2007;357:266-81

Pensar que 400 UI tienen una modesta acción sobre los niveles de colecalciferol solo aumentan entre 2 a 4 ng/l

Administrar 2000 UI diarias en adultos suele aumentar los niveles de 25OHD entre 20 a 32 ng/ml para mantener niveles entre 50 a 60 ng/ ml

Am J Clin Nutr Am J Clin Nutr 2007;85:649 –50. 2007;85:649 –50. AmericanAmerican Society Society for Nutritionfor Nutrition

Evaluación y tratamiento y prevención de la deficiencia de

Vitamina D

25OHD de 30 ng/mL en adultos mayores requieren 800 – 1000 UI

800 UI/ día para las fracturas y 1.000 UI/día para las caídas

Dosis de reposición varía entre los individuos según valor inicial de VD, IMC, exposición efectiva al sol y otros factores

Ajustar a 2000 UI/día en obesos, OSTEPOROSIS y aquellos con escasa exposición solar

Adultos deficientes de vitamina D, dosis de ataque

- 50.000 IU vitamina D3 semanal - o su equivalente 6000UI/d - por 8 a 12 semanas (2 a 3 meses)

Alcanzado niveles de 25OHD de 30 ng/ml

Régimen de mantenimiento de 1500–2000 IU/d

Obesos, portadores de malabsorción o uso de medicación que afecte el metabolismo de la VD se deben aumentar las dosis

Suplementos de VD reducen riesgo de fracturas

Estudio clínico: Controlado, con

distribución al azar, doble ciego, de cinco años de duración

n=2,686 Edad: de 65 a 85 años Vitamina D = 100,000

UI una vez c/ 4 meses Hombres y mujeres que

vivían en la comunidad

Trivedi D BMJ 2003;326:469.

Rie

sg

o r

ela

tivo d

e f

ractu

ra (

cad

era

, m

uñ

eca,

an

teb

razo

, vért

eb

ras) –33%

Sin tratamiento(n=1,341)

Con tratamiento(n=1,345)

p=0.02

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

1.2

Respuesta individual a la administración de VD

La absorción intestinal no es igual en todos

No todos parten de igual valor de 25OHD

Habría una relación con niveles de DBP

Se ve en estudios clínicos y en la practica

A igual valor 25OHD algunos individuos requieren dosis

>

para alcanzar el objetivo.

Límite Máximo de Ingesta de Vitamina D

No se observaron efectos tóxicos en individuos que recibieron 4,000 UI/día.

La toxicidad de la VD con hipercalcemia se acompaña de niveles de 25OHD > 150 ng/ml.

Ingesta diaria de VD > 40,000 UI para lograr este valor.

Vieth R y cols. Am J Clin Nutr 2001;73:288–294; Vieth R y cols. Am J Clin Nutr 2001;73:288–294; Vieth R Am J Clin Nutr 1999;69:842–856.Vieth R Am J Clin Nutr 1999;69:842–856.

Seguimiento del tratamiento

Si se dispone de medida de 25OHD realizarla a los 3 meses con dosis diarias y 6 meses con dosis espaciadas

Si no es posible calcemia y calciuria de 24 horas cada 3 a 6 meses

Formas de vitamina D en Formas de vitamina D en UruguayUruguay

COLECALCIFEROL (D3)COLECALCIFEROL (D3)

Soluciones: shock 600.000 UI (frasco de 10 cc) gotas con diferentes concentraciones/ml

Comprimidos de colecalciferol: 800 UI

1000 UI

2000 UI 5000 UI

Conclusiones

La deficiencia de 25OHD ha sido demostrada a todas las edades y a diferentes latitudes

El escaso aporte nutricional y la limitación a la exposición solar es un factor a considerar

Uso de suplementos pueden ser necesarios para mejorar la absorción de calcio y prevenir fracturas

Mejora la inmunidad y efecto protector proliferación celular de patologías malignas

Tiene bajo costo y buen margen de seguridad