Upload
nives-banjsak
View
173
Download
3
Embed Size (px)
DESCRIPTION
About vitiligo
Citation preview
Vitiligo Q&A in Croatian. Posted online February 4, 2013 1
Predgovor za pacijente iz Hrvatske
Dragi pacijenti, potovani prijatelji,
s radou i ponosom Vam iznosimo predgovor brouri Vitiligo-pitanja i odgovori. Zato? Sretni smo
to moemo Vama, naim pacijentima, meu prvima u svijetu uiniti dostupnim prijevod ove
broure, autora priznatih eksperata na podruju vitiliga , prof. Torella Lottia i prof. Antonia Salafie,
kao i sve daljnje aktivnosti vezane uz rad Vitiligo Research Foundation - Meunarodne zaklade za
istraivanje vitiliga-skraeno: VRF- (Biobanka, Vitiligo Master Class, obiljeavanje Svjetskog dana
vitiliga 25.lipnja i drugo). S ponosom istiemo da je Hrvatsko dermatoveneroloko drutvo Hrvatskog
lijenikog zbora meu prvim potpisnicima svjetske rezolucije o usvajanju zakljuaka o aktivnostima u
smislu lijeenja vitiliga te boljeg shvaanja prirode ove bolesti, kao i poloaja pacijenata s vitiligom u
drutvu. Aktivno smo ukljueni u rad VRF-a, a za nas ne postoji pojam zanemarene bolesti, ve
svakog pacijenta s vitiligom tretiramo jednako ozbiljno i u skladu s postojeim medicinskim znanjima
u svijetu. tovie, naim se pacijentima prua ansa da i sami, kroz sudjelovanje u radu i druenju kroz
Hrvatski savez oboljelih od vitiliga i VRF, naprave i korak vie u lijeenju i poboljanju kvalitete ivota.
Za sve Vae upite, prijedloge i sugestije uvijek smo otvoreni spremni za odgovor i za suradnju!
Srdano Vai,
Prof. dr. sc. Mirna itum, dr. med., primarijus,
spec.dermatovenerolog,
Predstojnica Klinike za kone i spolne bolesti
Kliniki bolniki centar Sestre milosrdnice,
Voditeljica Referentnog centra za melanom i
Referentnog centra za kronine rane MZSS-a RH,
Predsjednica Hrvatskog dermatovenerolokog
drutva HLZ-,
lan suradnik Hrvatske akademije znanosti i
umjetnosti
Prof. dr. sc. Andrija Stanimirovi, dr. med.,
spec.dermatovenerolog,
Katedra za kliniku medicinu, Zdravstveno
veleuilite, Zagreb ,
Privatna dermatoveneroloka ordinacija, Zagreb,
lan upravnog odbora Hrvatskog
dermatovenerolokog drutva HLZ-a,
Dopredsjednik Drutva psorijatiara Hrvatske
Predsjednik Hrvatskog saveza oboljelih od vitiliga
Kontakt:
T: +385 1 38 20 077
Vitiligo Q&A in Croatian. Posted online February 4, 2013 2
VITILIGO PITANJA I ODGOVORI
Ova broura sadri ope informacije o vitiligu i odgovore na najea pitanja.
Zasebni odlomci opisuju to je vitiligo, koga zahvaa, koje simptome izaziva te
kako se dijagnosticira i lijei. Za detaljnije informacije porazgovarajte sa
svojim lijenikom.
Vitiligo. Pitanja i odgovori. Prvi dio - Prof. Torello Lotti, MD
1. to je vitiligo? 4
2. Je li vitiligo esta bolest? 5
3. to dovodi do pojave vitiliga? 6
4. Ja imam vitiligo: hoe li ga imati i moja djeca? 6
5. Je li tono da vitiligo utjee na kvalitetu mog ivota? 7
6. Kako mogu biti siguran da zaista bolujem od vitiliga? 8
7.Ja imam vitiligo: koje krvne i druge pretrage trebam napraviti? 9
8. Je li tono da vitiligo moe biti dio jednog od najsloenijih multisistemskih
organskih poremeaja u ljudskom tijelu? 10
9. Postoji li popis bijelih mrlja na koi koje nisu povezane s vitiligom? 11
10. Kako mogu znati to su bjelkaste i depigmentirane mrlje na koi? 12
11. Kako se lijei vitiligo? 12
12. Je li mogue zaustaviti progresiju vitiliga? 15
13. Depigmentacija: kada i kako? 16
14. Koji su pojedinani faktori povezani sa sklonou nastanku vitiliga? 16
15. Kirurka terapija vitiliga: kada i kako? 17
16. Tetovaa u terapiji vitiliga: kada i kako? 18
17. Trebam li koristiti topike ili oralne antioksidanse za vitiligo? 18
18. to znai lijeenje vitiliga katalazom? 19
19. Koje su glavne nuspojave terapije vitiliga? 20
20. Kamuflaa: kada i kako? 20
21. Psihoterapija: kada i kako? 21
Vitiligo Q&A in Croatian. Posted online February 4, 2013 3
Trendovi u budunosti. Novi pristupi u lijeenju vitiliga 23
Popis literature 24
Vitiligo. Pitanja i odgovori. Drugi dio - Prof. Antonio Salafia, MD
Uvod 26
1. poglavlje: Uvod. Boja koe. 26
2. poglavlje: Prvo pitanje koje nam se obino namee: tko obolijeva od vitiliga? 27
3. poglavlje: Opa prevalencija 28
4. poglavlje: Dob u kojoj se bolest pojavljuje 29
5. poglavlje: Incidencija u obitelji 29
6. poglavlje: Precipitirajui faktori 30
7. poglavlje: Lijeenje i ope upute. Uvod 33
8. poglavlje: Lijeenje i ope upute. 34
Zakljuak 35
Vitiligo Q&A in Croatian. Posted online February 4, 2013 4
Vitiligo. Pitanja i odgovori.
Prvi dio - Prof. Torello Lotti, MD
1. to je vitiligo?
Kljune injenice
Vitiligo, poremeaj pigmentacije koji se manifestira pojavom asimptomatskih bijelih mrlja
(makula), pojavljuje se u bilo kojoj ivotnoj dobi i moe imati ozbiljne posljedice na psihiko
stanje pacijenta.
Moe se javiti u bilo kojoj ivotnoj dobi, u svih tipova koe, s jednakom uestalou u oba
spola.
Smatra se kako je vitiligo autoimuna bolest u kojoj, u veini sluajeva, genetska predispozicija
ima znaajnu ulogu.
Vitiligo ne moe nastati zbog loe medicinske skrbi.
Pozitivno razmiljanje i osobno ponaanje ima vanu ulogu u noenju s boleu.
Vitiligo nije zarazna bolest, no ini se kako infektivni agensi, u nekim sluajevima, mogu imati
indirektnu ulogu u nastanku bolesti.
Vitiligo nije povezan sa loom prehranom, no zdrava i uravnoteena prehrana moe imati
blagotvorni uinak.
ini se kako vitiligo nije direktno povezan sa oneienjem okolia, no uloga okolinih faktora
je neupitna u razvoju vitiliga.
Vitiligo nije direktno genetski nasljedan.
Progresija bolesti se moe zaustaviti u 90% sluajeva.
Iako nam nije dostupan lijek za svaki pojedini sluaj bolesti, adekvatno medicinsko
(konzervativno) i/ili kirurko lijeenje moe dati zadovoljavajue rezultate u 75% sluajeva.
Budite optimistini! Nije tono kako se nita ne moe uiniti ukoliko bolujete od vitiliga, ak
toviem diljem svijeta se provode razliita istraivanja u svrhu pronalaska odgovarajueg
lijeka.
Vitiligo je steeni iznenadni gubitak naslijeene boje koe. Unato tome to je poremeaj ve
dugo poznat, uzrok nastanka jo je uvijek nepoznat. Gubitak pigmenta u koi dovodi do pojave
bjelkastih mrlja razliitih veliina, lokaliziranih na bilo kojem dijelu tijela. Bolest se pojavljuje u bilo
kojoj ivotnoj dobi (od 6. mjeseca ivota pa do 80. godine), u svim rasama i u oba spola.
Vitiligo nije zarazna bolest. esto ima ozbiljne psiholoke posljedice, poglavito u pacijenata koji
imaju tamniju kou zbog toga to se izrazitije primjeuje. Uzrok nastanka vitiliga jo uvijek je
nepoznat, a smatra se kako su za nastanak znaajni autoimuni i neurogeni faktori te oksidativni stres.
O ovim uzrocima emo kasnije jo neto rei.
Vitiligo je poremeaj koe i/ili sluznica karakteriziran pojavom bjelkastih mrlja, esto, no ne uvijek
simetrine distribucije koje se obino progrediraju s vremenom trajanja, a praene su znaajnim
Vitiligo Q&A in Croatian. Posted online February 4, 2013 5
gubitkom funkcionalnih epidermalnih melanocita i katkad melanocita u folikulu dlake. Pojavljuje se u
generaliziranom ili unilateralnom obliku.
Lezije uzrokovane vitiligom rijetko svrbe, a izrazito su sklone nastanku opeklina nakon izlaganja
Sunevoj svjetlosti. Vitiligo se smatra kroninim perzistentnim i esto progresivnim poremeajem;
spontana repigmentacija je rijetka te se uglavnom javlja u perifolikularnom obliku. Bolesnici su
najee nedovoljno informirani o svojem stanju. Prema podacima jedne studije, 51.3% pacijenata
smatralo je kako su vitiligo razvili uslijed neadekvatne zdravstvene skrbi, 30% ih je mislilo kako je
njihovo osobno ponaanje odigralo glavnu ulogu u nastanku, 25% nepravilna prehrana, 21.3%
promijenjeno stanje uma, a 20% je odgovornim smatralo oneienje okolia i okoline faktore.
Sve prethodno navedene teorije znanstvenici smatraju da su per se neutemeljene i varljive,
iako mogu dovesti do ispravnih zakljuaka u razumijevanju bolesti.
Iako je vitiligo bolest koja u ovom trenutku nije u potpunosti izljeiva, zabiljeeni su uspjesi
prilikom koritenja razliitih terapijskih metoda. Progresiju bolesti mogue je zaustaviti u oko 90%
sluajeva koritenjem odgovarajue, a esto i kombinirane terapije; a adekvatno konzervativno i/ili
kirurko lijeenje moe dati zadovoljavajue rezultate u vie od 75% sluajeva.
Prema tome, nije tono kako nita nije mogue uiniti u terapiji vitiliga ak tovie, istina je u
potpunosti suprotna.
2. Je li vitiligo esta bolest?
Kljune injenice
Gotovo 100 milijuna ljudi diljem svijeta boluje od vitiliga.
Uestalost vitiliga varira u razliitim zemljama: u Kini je njime zahvaeno 0.09% populacije,
dok 8.8% stanovnika Gujarata (Indija) ima vitiligo.
U ena vitiligo uglavnom nastaje u prvom desetljeu ivota.
U mukaraca vitiligo se najee javlja u petom desetljeu ivota.
Za sada ne postoje odgovarajua objanjenja za raznolikost prevalencije bolesti u razliitim
zemljama.
Prevalencija vitiliga na svjetskoj razini je izmeu 0.5% i 2% populacije, no prisutnost varijacija na
lokalnoj razini je znaajna. Na temelju rezultata opsenih studija, prevalencija u Kini iznosi 0.093%,
Indiji 0.005%, a Danskoj 0.38% populacije. Najvia prevalencija zabiljeena je u Gujaratu u Indiji - ak
8.8%. Iako bolest jednako zahvaa oba spola, ene ee potrae lijeniku pomo.
Prema veini studija, u 20% pacijenata jedan od roaka u prvom koljenu boluje od vitiliga.
Poremeaj se ranije javlja u pacijenata u ijim obiteljima takoer postoje oboljeli i to u rasponu od
7.7% do vie od 50%. Vitiligo se ee javlja u mlaih ena (
Vitiligo Q&A in Croatian. Posted online February 4, 2013 6
3. to dovodi do pojave vitiliga?
Kljune injenice
Uzrok pojave bolesti nije poznat.
Postoje razliiti tipovi vitiliga.
Postoji mogunost da razliiti tipovi vitiliga imaju razliito porijeklo i uzroke.
Smatra se kako su najrasprostranjeniji oblici vitiliga povezani sa poremeajem imunolokog
sustava koji rezultira pojavom antitijela usmjerenih protiv melanocita. Uloga stresa,
infektivnih agensa i akumulacije toksina u tijelu jo uvijek se istrauje.
Lokalizirani oblici vitiliga se povezuju s promjenama u perifernim ivcima.
Autoimuna teorija je najkonkretnije znanstveno potkrijepljena: sustav reagira protiv stanica
koje proizvode melanin.
Dokazi koji govore u prilog neurohumoralnoj, citotoksinoj te teoriji vezanoj uz oksidativni
stres za sada su ipak ogranieni.
Nove teorije fokus stavljaju na melanocitoragiju i smanjeno vrijeme preivljavanja melanocita
u koi.
Uzrok koji dovodi do oteenja melanocita i posljedino tome njihove inaktivacije i ili/potpunog
gubitka u koi zahvaenoj vitiligom jo uvijek nije poznat. Postoji nekoliko teorija; najznaajnije su
autoimuna, neurohumoralna, teorija vezana uz abnormalno odvajanje melanocita u epidermisu te
autocitotoksina. Niti jedna od navedenih teorija ne iskljuuje drugu pa se stoga vjeruje kako svaka
od njih do neke mjere doprinosi razvoju bolesti.
U dananje vrijeme se smatra kako vitiligo predstavlja grupu razliitih poremeaja sa slinim
ishodom pojavom bjelkastih mrlja na koi.
Konvergentna teorija smatra kako stres, akumulacija toksina u tijelu, infekcije, autoimunost,
genetska predispozicija, promijenjen stanini okoli i manjkava melanocitna migracija zajedno
doprinose nastanku vitiliga. ini se kako autoimuni mehanizmi lee u pozadini razvoja generaliziranog
vitiliga, dok su lokalizirane promjene (npr. promijenjena funkcija senzorikih ivaca u koi) odgovorne
za nastanak segmentalnog vitiliga. Vitiligo moe nastati na traumatiziranom mjestu na koi; pojava je
znana pod nazivom Koebnerov fenomen.
4. Ja imam vitiligo: hoe li ga imati i moja djeca?
Kljune injenice
Budite optimistini! Ukoliko vi bolujete od vitiliga, vaa djeca ga najvjerojatnije nee imati.
Genetska komponenta u nastanku vitiliga jo uvijek je slabo razjanjena.
Ukoliko vi imate vitiligo, pojaana je vjerojatnost nastanka vitiliga u vaih roaka.
Vitiligo Q&A in Croatian. Posted online February 4, 2013 7
ansa za pojavu vitiliga u oba jednojajana blizanaca iznosi svega 23%: to znai kako
genetika komponenta sama za sebe nije dominantna.
S obzirom da se vitiligo u veini sluajeva pojavljuje sporadino, nije nuno da e djeca
roditelja oboljelih od vitiliga razviti bolest.
Bliski roaci oboljelih od vitiliga su zahvaeni ovom boleu u manje od 20% sluajeva.
Iako se vitiligo u veini sluajeva pojavljuje sporadino, sklonost javljanju unutar obitelji nije
rijetka pojava bolesti u roaka prisutna je u 20% sluajeva. U pacijenata bijele rase, uestalost
javljanja vitiliga u njihovim obiteljima je 6.1%: 18 puta vea u odnosu na pojavu u ukupnoj populaciji.
Uestalost pojave poremeaja u roaka u prvom koljenu u bijele rase iznosi 7.1%, u Indo
Pakistanskoj populaciji 6.1%, a u populaciji Hispanaca 4.8% u usporedbi s procjenjenom uestalosti
javljanja u svijetu od 0.14% do 2%.
Epidemioloke studije ukazuju na multifaktorijalno nasljeivanje vitiliga. Obiteljska pojava
generaliziranog oblika vitiliga zajedno s ostalim autoimunim bolestima je nepobitan dokaz koji govori
u prilog autoimunoj predispoziciji, uzajamnoj genetskoj podlonosti za nastanak imunoloke
aberacije. Meu bolesnicima s vitiligom, u 20% sluajeva se javljaju poremeaji rada titnjae (8 puta
vie u odnosu na opu populaciju), poglavito hipotiroidizam. Takoer, prisutna je poveana
uestalost ostalih oblika autoimunih bolesti i poremeaja endokrinog sustava.
5. Je li tono da vitiligo utjee na kvalitetu mog ivota?
Kljune injenice
Vitiligo moe naruavati kvalitetu ivota pojedinca prvenstveno zbog toga to je u mnogim
zajednicama pogreno shvaen.
esto ga se zamjenjuje sa leprom ili spolno prenosivom boleu; smatra se znakom grenika ili
nekom vrstom Boje kazne.
Utjecaj na psihiko stanje ena u odnosu na mukarce je vei.
Vrlo je vano da lijenici ocijene kvalitetu ivota pacijenta i poduzmu odgovarajue mjere za
poboljanje iste.
Dermatovenerolozi moraju informirati pacijenta o uspjenim terapijskim mogunostima, to
e dovesti do trenutne promjene pacijentova raspoloenja.
Opaanje repigmentacije u predjelima bijelih mrlja uvijek donosi dodatnu dozu optimizma
pacijentima.
Psihoterapija moe biti korisna u odreenim sluajevima, no tek nakon paljivog razmatranja
potrebe za njom.
Regionalne grupe potpore i VRF su zaduene za uklanjanje svih diskriminirajuih stavova
usmjerenih prema pacijentima koji boluju od vitiliga irom svijeta.
Nedvojbeno je kako vitiligo moe ozbiljno utjecati na psihiko zdravlje pacijenta, poglavito u onih
tamnije boje koe te u kojih nije provedeno adekvatno lijeenje.
Vitiligo Q&A in Croatian. Posted online February 4, 2013 8
Budui da lijenik i pacijent mogu imati razliito shvaanje ozbiljnosti bolesti, procjena kvalitete
ivota treba uvijek biti napravljena tijekom prvog pregleda te se treba pratiti tijekom kompletnog
trajanja lijeenja. Istraivanja pokazuju kako su mentalne i emocionalne potekoe s kojima se
suoavaju pacijenti koji boluju od vitiliga jednake onima u pacijenata s psorijazom ili kroninim
dermatitisom na rukama te se ene se tee s njima nose. Ostali problemi koji prate pacijente su
seksualna disfunkcija, poremeaj prilagodbe, problemi sa spavanjem, distimija, depresija te
anksioznost.
Kliniki pokazatelji koji mogu predvidjeti loiju kvalitetu ivota su trajanje bolesti, zahvaenost
lica ili prsnog koa, tamniji tip koe, neuspjeno prethodno lijeenje te opseg tijela zahvaenog
boleu.
Vitiligo jest ili moe postati u psiholokom smislu prilino razarajua bolest. injenica kako se
najee pojavljuje na podrujima izloenim Sunevoj svjetlosti (lice i ruke) ima velik utjecaj na
bolesnikovu samosvjesnost i samopouzdanje. Vitiligo je bolest o kojoj se malo zna pa se stoga u
mnogim zajednicama smatra spolno prenosivom boleu te se pogreno zamjenjuje s leprom;
sukladno tome ene esto imaju problem oko pronalaska ivotnog partnera te posla koji odgovara
njihovim realnim sposobnostima i edukaciji. Mnogim pacijentima vitiligo znatno utjee na privatni
ivot te se esto osjeaju manje vrijednima i bivaju depresivni.
Pruanje tonih informacija o vitiligu opoj populaciji, medijima te razliitim institucijama e brzo
promijeniti iznimno diskriminirajui stav prema promjenama u boji koe. Grupe potpore pacijenata s
vitiligom i VRF se bore protiv svih iracionalnih osjeaja i ponaanja koje negativo utjeu na kvalitetu
ivota pacijenata oboljelih od vitiliga diljem svijeta.
6. Kako mogu biti siguran da zaista bolujem od vitiliga?
Kljune injenice
Vitiligo se obino pojavljuje u obliku bezbolnih uniformnih bijelih mrlja okruenih normalnom
koom koje uglavnom ne svrbe.
Najee se dijagnosticira tijekom proljea i ljeta na podrujima izloenim Sunevoj svjetlosti.
Podruja zahvaena promjenama ne tamne nakon izlaganja Suncu te su sklona nastanku
opeklina.
Vrlo je vano napraviti pregled itavog tijela u pacijenta u kojeg sumnjamo na vitiligo.
U dijagnostici se koristi Woodova lampa koja emitira UVA zrake pa se na taj nain poveava
vidljivost promjena na koi: to moe biti dovoljno za tonu kliniku dijagnozu.
Biopsija koe najee nije potrebna.
Nakon klinikog pregleda ordiniraju se odgovarajue krvne pretrage pa se ovisno o
dobivenom nalazu odabire adekvatna terapija.
Ukoliko je rije o rijetkim oblicima vitiliga, poeljno je potraiti pomo iskusnog dermatologa.
Vitiligo se obino pojavljuje u obliku bezbolnih uniformnih bijelih mrlja konveksno ogranienih
prema okolnoj normalnoj koi koje uglavnom ne svrbe. Mogua je i udruena pojava pramenova
Vitiligo Q&A in Croatian. Posted online February 4, 2013 9
sijede kose. esta je pojava Koebnerova fenomena pojava vitiliga nakon traume koe na bilo kojem
dijelu tijela.
Dijagnoza vitiliga je klinika te uz pomo Woodove lampe, rune lampe koja emitira UVA zrake
valne duljine 365 nm pa se na taj nain bijele mrlje prikazuju jo svjetlijima.
Vitiligo se najee dijagnosticira tijekom proljea i ljeta na podrujima izloenim Sunevoj
svjetlosti: normalna koa uslijed djelovanja Sunevih zraka potamni, dok koa zahvaena vitiligom
ostaje svijetla sa poveanom sklonou ka stvaranju opeklina od Sunca. Ukoliko se vitiligo prezentira
atipinom klinikom slikom, korisno je uiniti biopsiju koe kako bi se dokazala odsutnost melanocita
u promijenjenoj koi. Bitno je napraviti kliniki pregled itavog tijela, ukljuujui genitalnu regiju te
sluznice.
7. Ja imam vitiligo: koje krvne i druge pretrage trebam
napraviti?
Kljune injenice
Nakon uinjenog klinikog pregleda itavog tijela, u odreenih oblika vitiliga e biti potrebno
provesti daljnju dijagnostiku.
Vitiligo se najee dijeli u 3 tipa: lokalizirani, generalizirani te univerzalni (koji zahvaa vie
od 80% povrine koe) pa se ovisno o tipu ordiniraju daljnje pretrage.
U generaliziranom i univerzalnom obliku bitno je razmotriti pojavu autoimunih bolesti i
poremeaja rada titne lijezde.
Oftalmoloke i audioloke pretrage je korisno uiniti u generaliziranom i univerzalnom
obliku.
Ukoliko je rije o lokaliziranom obliku vitiliga, daljnja dijagnostika obino nije potrebna.
Zakljuno, generalizirani i univerzalni oblik vitiliga zahtijevaju dijagnostiku obradu titne
lijezde i ostalih autoimunih poremeaja, kao i koritenje oftalmoloke i audioloke
dijagnostike.
Nakon postavljanja dijagnoze vitiliga, potrebno je uiniti kliniki pregled itavog tijela kako bi
se odredio koji tip vitiliga je prisutan. Ukoliko se radi o generaliziranom obliku, preporuuje se
odrediti razinu tireotropina (TSH) u serumu, titar antinuklearnih antitijela te kompletnu krvnu
sliku, a ukoliko su prisutni kliniki simptomi i znakovi bolesti titnjae obvezno i razinu antitijela
na tiroidnu peroksidazu i/ili antitijela na tireoglobulin.
Takoer, u generaliziranom obliku je obvezno odrediti i ocjenu moguih udruenih
poremeaja pa se stoga radi screening na sve autoimune bolesti, atopijski dermatitis, psorijazu,
pernicioznu anemiju i dijabetes. S obzirom kako se melanociti osim u koi nalaze i u oku te u
unutarnjem uhu, korisno je uiniti oftalmoloke i audioloke pretrage.
Vitiligo Q&A in Croatian. Posted online February 4, 2013 10
8. Je li tono da vitiligo moe biti dio jednog od najsloenijih
multisistemskih organskih poremeaja u ljudskom tijelu?
Kljune injenice
Vitiligo moe biti udruen sa ostalim poremeajima.
Dermatolozi zajedno s genetiarima i strunjacima u ostalim podrujima e adekvatno lijeiti
svaki pojedini i udrueni poremeaj.
U pacijenata oboljelih od vitiliga moe se nai i multipla organska disfunkcija sistemski
sindromi uz vitiligo
Obino se ovi poremeaji dijagnosticiraju nakon roenja ili u djetinjstvu.
Poremeaji i sindromi koji se povezuju s pojavom vitiliga (abecednim redom)
EI POREMEAJI RJEI POREMEAJI
Addisonova bolest
Alopecija areata
Atopijski dermatitis
Autoimune bolesti titnjae
Dijabetes melitus
Halo nevus
Hipoakuzija
Hipoparatiroidizam
Ihtioza
Kronina urtikarija
Morfea
Okularni poremeaji
Perniciozna anemija
Psorijaza
Reumatoidni artritis
APECED sindrom (autoimuna poliendokrinopatija-kandidijaza-ektodermalna displazija)
Astma
Ataksija teleangiektazija
Bazex Alezzandrini sindrom
DOPA reaktivna distonija
Disgamaglobulinemija
Distrofija nokta
Distrofija svih dvadeset noktiju
Gluhoa
Hemolitika anemija (autoimuna)
Hepatitis C
HIV
Kabuki sindrom
Kaposijev sarkom
Limfomi
Melanom
MELAS sindrom (mitohondrijska encefalomiopatija, laktacidoza, epizode modanog udara)
Morfea
Multipla skleroza
Miastenia gravis
Nemelanomski tumori koe
Paraneoplastika akrokeratoza
Pemfigus vulgaris
Sarkoidoza
Schmidt sindrom
SLE (sistemski lupus eritematodes)
Turnerov sindrom
Vogt Koyanagi Harada sindrom
Vitiligo Q&A in Croatian. Posted online February 4, 2013 11
9. Postoji li popis bijelih mrlja na koi koje nisu povezane s
vitiligom?
Kljune injenice
Nisu sve bijele mrlje na koi vitiligo; one koje nisu dijagnosticirane kao vitiligo se nazivaju
leukodermije.
U nastavku teksta navodimo diferencijalne dijagnoze vitiliga.
Iskusni dermatolozi bi trebali prepoznati svaki oblik leukodermija.
Razliiti tipovi leukodermija zahtijevaju razliito lijeenje.
Nisu sve bijele mrlje na koi vitiligo; one koje nisu dijagnosticirane kao vitiligo se nazivaju
leukodermijama. Ovdje navodimo popis leukodermija.
Diferencijalna dijagnoza vitiliga: leukodermije
Kemikalijama inducirane leukodermije (profesionalne)
Arsen
Fenoli i derivati fenola
Kateholi Infekcije
Leimanijaza (post Kala-azar)
Lepra
Onhocerkoza
Sekundarni stadij sifilisa
Tinea versicolor
Treponematoze (pinta i sifilis) Genetski sindromi
Chediac Higashi sindrom
Itova hipomelanoza
Okulokutani albinizam
Piebaldizam
Tuberozna skleroza
Vogt Koyanagi Harada sindrom
Waardenburg sindrom Postinflamatorne hiperpigmentacije
Atopijski dermatitis/alergijski kontaktni dermatitis
Numularni dermatitis
Hipopigmentacija inducirana fototerapijom i
radioterapijom
Pytiriasis alba
Postraumatska hipopigmentacija (oiljak)
Psorijaza
Sarkoidoza
SLE (sistemski eritematozni lupus)
Depigmentacija zbog primjene topikih ili sistemskih lijekova
Neoplazme
Amelanotini melanom
Halo nevus
Leukoderma povezana s melanomom
Mycosis fungoides Idiopatske
Idiopatska hipomelanoza gutatta
Lichen sclerosus et atrophicus
Leukoderma nalik na lichen striatus
Morfea
Melazma
Progresivna ili steena makularna hipomelanoza
Malformacije
Nevus anemicus
Nevus depigmentosus/hypopigmentosus
Nutritivne
Kwashiorkor
Manjak selena
(Alikhan i sur. (4))
Vitiligo Q&A in Croatian. Posted online February 4, 2013 12
10. Kako mogu znati to su bjelkaste i depigmentirane mrlje
na koi?
Kljune injenice
Nisu sve bjelkaste mrlje na koi vitiligo.
Depigmentirane mrlje na koi koje nisu vitiligo se nazivaju leukodermija te se u nekim
sluajevima mogu smatrati profesionalnim bolestima, tzv. depigmentacije nastale na
radnom mjestu-profesionalne depigmentacije.
Profesionalne i lijekovima izazvane depigmentacije se mogu manifestirati poput vitiliga.
esti poremeaji sa slinom klinikom slikom ukljuuju depigmentirani nevus, piebaldizam i
drugo.
Bjelkaste mrlje na koi nisu neto neuobiajeno, no sve one, dakako, nisu vitiligo ve leukoderme.
Do nastanka kemikalijama inducirane leukoderme moe doi zbog upotrebe razliitih bojila, parfema,
deterdenata, sredstava za ienje, insekticida, lateks prezervativa, gumenih papua, crnih arapa i
cipela, tueva za oi, olovaka i rueva za usne, pasti za zube, antiseptika koji sadre derivate fenola i
antibakterijskih sapuna koji sadre ivin jodid.
Profesionalni vitiligo se moe pojaviti u ljudi koji u svojem radu koriste depigmentirajue tvari
poput hidrokinona, para-tercijarnog butil katehola, para-tercijarnog butil fenola, para-tercijarnog
amil fenola i hidrokinon monometil etera.
Depigmentacija se pojavljuje u postolara te nakon kontakta s tvarima koje sadre arsen. Nevus
depigmentosus je segmentalna hipopigmentacija koja se javlja u prvoj godini ivota te zadrava
jednaku veliinu tijekom djetetova rasta. Upotrebom Woodove lampe zamjeuje se manji kontrast
izmeu normalne i lezijom zahvaene koe u odnosu na vitiligo. Piebaldizam je bolest koja se
nasljeuje autosomno dominantno te se manifestira pojavom depigmentacije u prednjoj sredinjoj
liniji te pramena sijede kose pri roenju. Osim navedenih, postoje mnogi drugi tipovi leukodermija.
Dijagnoza i terapija leukodema zahtijeva struan pristup te konzultaciju dermatologa koji se bavi
poremeajima pigmentacije.
11. Kako se lijei vitiligo?
Kljune injenice
U terapiji vitiliga na raspolaganju su nam razliite terapijske opcije.
Lijeenje uvijek treba zapoeti sigurnim pristupom koji se bazira na koritenju metode koja je
najmanje agresivna, a istodobno sadri adekvatan omjer cijene i uinkovitosti.
Ukoliko je manje od 15% koe zahvaeno vitiligom, najsigurnija i najuinkovitija terapijska
opcija je upotreba uskospektralne UVB fototerapije (valne duljine 308 ili 311 nm) samostalno
ili u kombinaciji s topikim kortikosteroidima ili topikim kalcineurinskim inhibitorima.
Vitiligo Q&A in Croatian. Posted online February 4, 2013 13
Koritenje druge, tree i etvrte linije terapije se preporua nakon iscrpne konzultacije s
dermatologom imajui u vidu kako se uvijek treba odluiti za terapiju koja je najmanje
agresivna, a istodobno sadri adekvatan omjer cijene i uinkovitosti.
Nemojte se obeshrabriti ukoliko se prva linija terapije ne pokae uinkovitom; konzultirajte se
sa svojim dermatologom oko ostalih terapijskih opcija.
Zadrite pozitivan stav: imate puno ansi za pronalazak adekvatne terapije za svoju bolest.
Pronalazak odgovarajue terapijske opcije za vitiligo je teak, esto i iscrpljuju proces. Prva linija
terapija treba biti sigurna, uinkovita, minimalno invazivna te sadravati odgovarajui omjer cijene i
uinkovitosti. Kompleksnije, invazivnije i dugotrajnije terapijske opcije trebaju biti rezervirane za
pacijente sa rezistentnim oblicima bolesti. Svaka terapijska opcija treba se primjenjivati u dovoljno
dugom vremenskom razdoblju zato to je vrijeme pojave repigmentacije varijabilno i u pravilu sporo.
Terapija koja se pokae uinkovitom se primjenjuje u onom vremenskom periodu u kojem dolazi do
poboljanja ili ak potpune repigmentacije lezija.
Potrebni su nam precizni podaci o terapiji odravanja i razdoblju terapije uspjeha zadravanja
pigmentacije sa bilo kojom od navedenih terapija.
Kako lijeiti vitiligo?
Prva linija terapije
Na raspolaganju su nam razliiti topiki i neki per os lijekovi koji su cjenovno prihvatljivi,
jednostavni za upotrebu i uinkoviti u zaustavljanju progresije bolesti i induciranju repigmentacije.
Topiki kortikosteroidi se u svim studijama stalno opisuju kao najuinkovitiji lijekovi koji djeluju
samostalno, a uz bok su im redovito topiki kalcineurinski inhibitori. Zbog pojave lokalnih nuspojava
kortikosteroidne terapije, preporuuje se lijeenje pod nadzorom dermatologa, najee u obliku
intermitentne, vikend i stepping down terapije.
Temeljem naeg klinikog iskustva preporuujemo koritenje fototerapije i fokusirane
mikrofototerapije (valne duljine 308 ili 311 nm) samostalno ili u kombinaciji s topikim preparatima.
Koritenje topikih kalcineurinskih inhibitora kao monoterapije preporuuje se u pacijenata koji ne
podnose topike kortikosteroide; uinkoviti su u lezija na ekstremitetima koje su refrakterne na
terapiju ukoliko se primjene sa nonom okluzijom. Monoterapija s topikim analozima vitamina D3 se
jo uvijek ne preporuuje, no treba naglasiti kako vitamin D3 moe pojaati uinak topikih
kortikosteroida u pacijenata u kojih se do tada nije zabiljeio odgovarajui uinak. Alternativne opcije
u sklopu prve linije terapije su topiki L-fenilalanin, topiki antioksidansi u kombinaciji sa Sunevom
svjetlou i uzimanjem kelina per os.
Kod progresivnog vitiliga koji se naglo iri primjenjuju se sistemski kortikosteroidi, per os ili
intravenski kao pulsna terapija sa izvrsnim rezultatima. Meutim, jo uvijek nije odreena doza koja
e imati najveu uinkovitost uz minimalne nuspojave.
Vitiligo Q&A in Croatian. Posted online February 4, 2013 14
Druga linija terapije
Druga linija terapije se primjenjuje ukoliko je vitiligo rezistentan na prvu liniju terapije. Uzevi u
obzir trokove, vremensku zahtjevnost dolaenja na fototerapiju 3-4x tjedno te potrebu educiranog
osoblja za provoenje fototerapije, kao i odreene nuspojave (npr. mogue opekline), fototerapiju
preporuamo kao drugu liniju terapije kod pacijenata koji nisu imali rezultata s prvom linijom
terapije. Ukoliko je postotak zahvaene koe manji od 15 % preporuuje se koritenje fokusirane
mikrofototerapije (valne duljine 308 ili 311 nm). Uskospektralna UVB fototerapija ima najvei kliniki
uinak u odnosu na ostale oblike fototerapije, a jo bolji uinak ima u kombinaciji s topikom
terapijom. Kombiniranje topikih kortikosteroida sa uskospektralnom UVB fototerapijom daje
najbolje rezultate u odnosu na ostale topike adjuvantne preparate. Ne moemo jo sa sigurnou
rei pojaava li dodavanje analoga vitamina D3 uinak uskospektralne UVB fototerapije. Iako je
kliniki uinak UVA i irokospektralne UVB fototerapije u kombinaciji s adjuvantnom terapijom
oskudniji u odnosu na uskosprektralnu UVB fototerapiju, ipak se preporuuju kao alternativne opcije
u sklopu druge linije terapije.
Trea linija terapije
Usmjerena fototerapija monokromatskim excimer laserom (MEL) valne duljine 308 nm
primjenjena u obliku monoterapije ima bolje rezultate u usporedbi sa uskospektralnom UVB
fototerapijom. Preporuuje se u pacijenata u kojih primjena uskospektralne UVB fototerapije nije
rezultirala odgovarajuim klinikim uinkom, kod pacijenata s vrlo ogranienim lezijama, ili u
pacijenata kojima financijske mogunosti dozvoljavaju uporabu iste. Najbolji uinci MEL-a postiu se
u kombinaciji sa topikim kortikosteroidima ili topikim kalcineurinskim inhibitorima.
etvrta linija terapije
Ukoliko se iscrpe prethodno navedene terapijske opcije, preporuuje se koritenje kirurke
terapije. Na raspolaganju su nam razliite kirurke tehnike. Odabir odreene tehnike ovisi o
karakteristikama lezija te o vjetini kirurga. Ove metode pruaju izvrsne kozmetike rezultate za
ograniene lezije refraktorne na ostalu terapiju.
Posebne grupe pacijenata
Iako se studije o terapiji vitiliga vre kako na pacijentima sa segmentalnim oblikom tako i na
onima s nesegmentalnim, jo uvijek nemamo adekvatne podatke o uinkovitosti terapije u
segmentalnom obliku zbog toga to je taj oblik inae refrakterniji na terapiju. ini se kako se ipak
najbolji rezultati postiu uporabom helij-neonskog lasera. Generalizirani i/ili univerzalni tip vitiliga
takoer zahtijevaju prilagoenu terapiju zbog toga to povrina tijela zahvaenog promjenama moe
biti toliko velika da je gotovo nemogue postii zadovoljavajui kozmetski uinak pa se u tim
sluajevima preporuuje razmotriti koritenje depigmentacijskih tvari.
Vitiligo Q&A in Croatian. Posted online February 4, 2013 15
Zakljuak
Ne smijemo zanemariti injenicu kako vitiligo moe biti doivotna bolest koja moe imati ozbiljne
posljedice na psihosocijalno stanje pacijenta. Prepoznavanje ovog skrivenog utjecaja bolesti na
kvalitetu ivota pacijenta i pruanje pomoi u podnoenju bolesti znaajno poboljava odnos lijenik
pacijent te poboljava ishod same bolesti. Kamuflaa uvijek moe pruiti trenutan kozmetski uinak,
a psihoterapija pomae u lakem podnoenju psiholokog tereta kojeg bolest stvara.
Terapijski algoritam
Stupnjevi terapijskih opcija su navedeni na temelju literaturnih podataka o njihovoj uinkovitosti.
Terapijske opcije za specifine sluajeve su takoer ukljuene. Usmjerena mikro-fototerapija je
takoer ukljuena u prvu liniju terapije zbog svoje uinkovitosti i sigurnosti.
12. Je li mogue zaustaviti progresiju vitiliga?
Kljune injenice
Progresija lokaliziranog oblika vitiliga obino prestaje 1-2 godine nakon pojave prvih
simptoma.
Generalizirani oblik vitiliga progredira u 73% sluajeva.
Primjena sistemskih kortikosteroida per os ili intravenski moe zaustaviti progresiju bolesti u
85% sluajeva.
Koritenje potentnih sistemskih kortikosteroida zaustavlja progresiju vitiliga u 4 od 5
sluajeva, no zbog moguih ozbiljnih nuspojava, odluka o njihovoj primjeni mora biti
donesena od strane iskusnog dermatologa.
Vitiligo je bolest koja je progresivna u 73% sluajeva, a regresivna u svega 1.3%. Progresija bolesti
ovisi o nainu irenja: lokalizirani i generalizirani oblici se razliito ponaaju. U 89% lokaliziranih oblika
aktivnost bolesti prestaje nakon 1 2 godine rapidnog irenja preko zahvaenih dijelova koe, dok
generalizirani oblik pokazuje manju sklonost progresiji ukoliko se prvo pojavi na licu (52% sluajeva).
Primjena kortikosteroidne mini pulsne terapije (primjerice 5 mg betametazona 2 uzastopna dana
u tjednu) zaustavlja irenje vitiliga u ak 89% sluajeva. Koritenje 8 mg/kg metilprednizolona
intravenski uzastopno 3 dana u pacijenata sa generaliziranim vitiligom dovodi do trenutnog
zaustavljanja bolesti u 85% sluajeva i pojave repigmentacije u 71% sluajeva. Intravenska uporaba
ostalih kortikosteroida dovodi do slinih rezultata u zaustavljanju progresije bolesti.
Prema tome, tono je kako se sistemskom primjenom kortikosteroida moe zaustaviti progresija
bolesti u 4 od 5 sluajeva. Meutim, zbog moguih ozbiljnih nuspojava do kojih moe doi zbog
uporabe sistemskih kortikosteroida, odluka o njihovoj primjeni mora biti donesena od strane
iskusnog dermatologa nakon temeljite procjene svakog pojedinog pacijenta i njegova stanja.
Vitiligo Q&A in Croatian. Posted online February 4, 2013 16
13. Depigmentacija: kada i kako?
Kljune injenice
Ukoliko se nakon dosljednog provoenja terapije ne postigne zadovoljavajua repigmentacija,
za smanjivanje kontrasta izmeu zdrave i lezijama zahvaene koe koristi se depigmentacija.
Kemikalije poput hidrokinona i monobenzona koriste se kao topike depigmentirajue tvari,
no njihov sigurnosni profil jo uvijek je upitan.
Razliite vrste lasera (ukljuujui Q-switch laser, Aleksandrit i Ruby laser) se uspjeno
primjenjuju sami ili u kombinaciji sa topikim kemijskim depigmentirajuim tvarima.
Krioterapija nudi obeavajue rezultate, no povratak pigmenta je uvijek mogu.
Depigmentacija kao terapijska metoda se koristi tek kada su sve prethodne terapijske opcije
iscrpljene. Njezin cilj je postizanje uniformnog izgleda koe (bijele ili vrlo svijetle boje).
Depigmentacija je proces koji unitava preostale melanocite u koi; pacijenti bi trebali biti svjesni
kako e do kraja ivota imati dojam kako ive u koi koja nije njihova . Moe se dogoditi kako se
neki od njih nee moi nositi sa ekstremnom fotosenzitivnou.
Idealni kandidati za primjenu ove metode su odrasli pacijenti sa nekoliko preostalih tamnih mrlja
rasprenih preko lica ili na drugim vidljivim dijelovima tijela.
Primjena depigmentacije u djece se ne preporuuje.
14. Koji su pojedinani faktori povezani sa sklonou
nastanku vitiliga?
Kljune injenice
Nasljee: u 20% bolesnika vitiligo se pojavljuje u roaka u prvom koljenu.
HLA haplotip moe utjecati na sklonost nastanku bolesti.
Mnogobrojna patoloka stanja se povezuju s vitiligom, a njihova prisutnost moe doprinijeti
razvoju bolesti.
Nastup bolesti esto se povezuje sa stresnim ivotnim dogaajima.
Mehanika trauma koe moe uzrokovati pojavu vitiliga (Koebnerov fenomen).
Opepoznato je kako nasljee utjee na sklonost pojavi vitiliga; u otprilike 20% bolesnika vitiligo
se pojavljuje u roaka u prvom koljenu. Djeca iji roditelji boluju od vitiliga imaju 1.7 puta vei rizik za
razvoj bolesti u odnosu na ostale lanove obitelji. HLA haplotip moe utjecati na sklonost nastanku
bolesti( npr. HLAs-A2, -DR4, -DR7 i DQB1 0303).
NALP-1 (NACHT leucine rich repeat protein 1) gen je najosjetljiviji gen koji se prema podacima
iz razliitih epidemiolokih studija povezuje s nastankom generaliziranog vitiliga i ostalih autoimunih
bolesti (npr. bolest titnjae, perniciozna anemija, sistemski eritematozni lupus).
Vitiligo Q&A in Croatian. Posted online February 4, 2013 17
Pacijenti koji boluju od navedenih bolesti su skloniji razvoju vitiliga (i obrnuto):
Alopecia aerata
Perniciozna anemija
Selektivni deficit IgA
Autoimuna bolest titnjae
Addisonova bolest
Kongenitalni melanocitni madei
MELAS sindrom (mitohondrijska encepalomiopatija, laktacidoza, epizode modanog
udara)
Stresni ivotni dogaaji u kombinaciji s psiho-neuro-endokrino-imunim sustavom i mehanikim
traumama koe (ukljuujui opekline od Sunca) mogu vrlo lako potaknuti nastanak vitiliga u
predisponiranih osoba.
15. Kirurka terapija vitiliga: kada i kako?
Kljune injenice
Kirurka terapija se uvodi kada medikamentozna ili fototerapija ne daju zadovoljavajue
rezultate.
Sastoji se od premjetanja melanocita iz pigmentiranih dijelova koe u depigmentirana
podruja u istog pacijenta.
Na raspolaganju nam je mnogo razliitih terapijskih opcija; grafting (presaivanje) dijelova
tkiva i/ili punog tkiva: jednostavni punch transplantat, split - thickness skin graft (tanki
transplatat koe), blister graft (transplantat mjehura s koe) i presaivanje suspenzije
melanocitnih ili keratinocitnih i melanocitnih stanica.
Pojava odbacivanja presatka, oiljci, infekcija, nepravilna pigmentacija, izgled koe nalik
kockama na cesti i fenomen Koebnerizacije je uvijek mogua i kao takva moe ograniiti
koritenje kirurke terapije u pacijenata s vitiligom.
Kirurka terapija vitiliga je uvijek mogua, bar u odreenim/ogranienim depigmentiranim
dijelovima. Potrebno je zadovoljiti dva glavna uvjeta:
- lezije koje su nastale kao posljedica vitiliga moraju biti stabilne (izbjegava se kirurka terapija u
progresivnih lezija lezije ne smiju progredirati ili se ne smije pojaviti dodatna depigmentacija
najmanje dvije godine).
podruja zahvaena vitiligom moraju biti refrakterna na glavne i najefikasnije medikamentozne i
fizikalno-terapijske tretmane koji se temelje na uporabi UV-zraka (svjetlo ili laseri).
Na raspolaganju su nam brojne kirurke terapijske opcije, a najpoznatije su:
Punch presadak (graft) i mini-graft
Epidermalni presadak
Dermo-epidermalni presadak
Blister graft (transplantat mjehura s koe)
Vitiligo Q&A in Croatian. Posted online February 4, 2013 18
Transplantat suspenzije autolognih melanocita
Terapija sa in vitro uzgojenom koom
Kultivacija epidermisa sa melanocitima
Neo-melanogeneza obino zapoinje ubrzo nakon presaivanja i nastavlja se tijekom nekoliko
mjeseci sporom brzinom.
Izlaganje UV zrakama (pomou lampi ili prirodnog svjetla) izaziva bru i dublju repigmentaciju
nakon kirurkog tretmana. Repigmentacija koja se pojavljuje nakon kirurke terapije esto se ne
moe usporediti s normalnom koom. Kirurka terapija je uvijek invazivna, a konani rezultati variraju
od pacijenta do pacijenta.
Bitno je ocijeniti psiholoko stanje pacijenta koji zahtjeva takvu invazivnu terapiju te temeljito i
jasno razmotriti pacijentova oekivanja. Prema tome, donoenje odluke o zapoinjanju kirurkog
lijeenja mora biti nakon iscrpne analize bolesti i nakon potpunog informiranja pacijenta.
16. Tetovaa u terapiji vitiliga: kada i kako?
Kljune injenice
Kozmetska tetovaa predstavlja standardnu terapiju u postizanju trajne kamuflae u
podrujima zahvaenim vitiligom.
Posebice je uinkovita u vitiliga koji zahvaa sluznice.
Bitno je imati u vidu mogue nuspojave.
Tetovaa je iroko prihvaena u opoj populaciji iz raznih ritualnih ili simbolikih razloga. Tehnika
se sastoji od unoenja mikropigmenta u dermis, npr. inertnog eljezo oksida za kojeg se smatra kako
ne moe migrirati u ostale slojeve koe. Taj se implantirani mikropigment ne moe isprati s koe, no
njegov intenzitet se prirodno smanjuje tijekom 24-36 mjeseci.
Kozmetski rezultati tetoviranja ovise o tome koliko je boja tetovae usklaena sa bojom okolne
normalne koe. Tamnoputi pacijenti obino imaju bolje rezultate od pacijenata svjetlije puti.
Najee zabiljeene nuspojave su: rekurentne infekcije herpes simplex virusom, kronina
granulomatozna reakcija na uneseni pigment, fenomen Koebnerizacije, nepotpuno usklaena boja sa
bojom okolne koe i, temeljem naeg iskustva takoer i koni pseudolimfomi.
17. Trebam li koristiti topike ili oralne antioksidanse za
vitiligo?
Kljune injenice
Sve je vie dokaza koji govore u prilog uinkovitosti oralnih antioksidansa, posebice ukoliko se
koriste u kombinaciji sa UVB fototerapijom.
Vitiligo Q&A in Croatian. Posted online February 4, 2013 19
Jo uvijek nisu utvrene smjernice o doziranju oralnih antioksidansa te takoer nema
dovoljno podataka o prisutnosti eventualnih nuspojava u pacijenata oboljelih od vitiliga.
Ekstrakt paprati Polypodium Leucotomos, gingko biloba, cucumis melo (dinja) vitamini E i C,
alfalipojina kiselina, nezasiene vielanane masne kiseline, fenilalanin i drugo su peroralni
antioksidansi za koje se smatra kako povisuju aktivnost katalaze u krvi pa na taj nain
smanjuju razinu reaktivnih vrsta kisika- ROS. Prema najnovijim podacima, kurkuma
samostalno ili u kombinaciji s kapsaicinom i resveratrolom smanjuje aktivnost vitiliga.
U krugovima znanstvenika koji se bave prouavanjem vitiliga u zadnje vrijeme postoji jasna
sklonost prema razmatranju spoznaje kako je pojava i progresija lezija uzrokovanih vitiligom ustvari
posljedica manjkavih detoksikacijskih mehanizama u organizmu koji dovode do povienja
koncentracije reaktivnih vrsta kisika u krvi i u koi pacijenata oboljelih od vitiliga.
Shodno tome, predlae se lokalna i sistemska upotreba tvari koje imaju sposobnost smanjivanja
koncentracije reaktivnih vrsta kisika. Veina tih tvari je prethodno spomenuta.
Openito, neke studije istiu iznimno dobre rezultate u repigmentaciji nakon koritenja lokalnih
ili sistemskih prirodnih antioksidansa, dok ostale ne istiu njihove prednosti.
U dermatolokim znanstvenim krugovima potie se lokalna i peroralna primjena prirodnih
antioksidansa u lijeenju vitiliga.
Unato svemu, jo uvijek nije razjanjeno pitanje doziranja i nisu nam poznati rezultati dvostuko
slijepih studija o efikasnosti i sigurnosnom profilu tih prirodnih sastojaka.
U pripremi je knjiga Prirodni antioksidansi u opoj medicini i dermatologiji iji su koautori i
autori ove broure, te e uskoro biti dostupna za ljude koji prate rad VRF.
18. to znai lijeenje vitiliga katalazom?
Kljune injenice
Postojea terapija za sistemski vitiligo se preporuuje zbog svoje lokalne i/ili sistemske
sposobnosti smanjenja aktivnosti imunolokog sustava (=depresija imunolokog sustava).
Alternativne terapijske opcije se baziraju na ideji kako umjesto poticanja lokalne i/ili
sistemske imunodepresije, moemo koristiti tvari koje poveavaju aktivnost katalaze pa e na
taj nain melanociti biti zatieni od djelovanja oksidativnog stresa.
Katalaza, tvar poznata po svojim antioksidativnim svojstvima, pripada grupi peroralnih i lokalnih
antioksidansa o kojima je bilo rijei ranije. Predmet je iscrpnih analiza i diskusija u knjizi Prirodni
antioksidansi u opoj medicini i dermatologiji, koja e uskoro dostupna u obliku elektronike knjige
za populaciju koja prati rad VRF.Katalaza je tvar prirodnog porijekla u primjenjuje se u kombinaciji sa
UV fototerapijom koe.
Klimatoterapija na Mrtvom moru u kombinaciji sa topikom pseudokatalazom je, ini se, jednako
efilasna u indikciji repigmentacije kao i koritenje potentnih lokalnih kortikosteroida.
Vitiligo Q&A in Croatian. Posted online February 4, 2013 20
Prema tome, prije koritenja bilo kakvih pripravaka koji potiu depresiju imunolokog sustava
potrebno je obaviti iscrpan razgovor s dermatologom te ne smetnuti s uma kako jo uvijek nije
razjanjeno pitanje doziranja i prisutnost potencijalnih nuspojava u tvari koje djeluju na aktivnost
katalaze.
19. Koje su glavne nuspojave terapije vitiliga?
Kljune injenice
Topika i sistemska terapija vitiliga moe u razliitih pacijenata imati razliite nuspojave.
Prilikom koritenja topikih kortikosteroida, koji se preporuuju kao prva linija terapije, moe
doi do pojave eritema, lezija nalik na akne, atrofije epidermisa, teleangiektazija, strija i
pojaane dlakavosti.
Topiki kalcineurinski inhibitori (tacrolimus, pimecrolimus) mogu uzrokovati eritem, svrbe te
osjeaj peenja i arenja. Unato razliitim informacijama koje su dostupne, treba naglasiti
kako ne postoji uvjerljiv dokaz koji bi govorio u prilog tome kako oni djeluju na poveanu
uestalost pojave raka koe.
Od nuspojava tijekom primjene analoga vitamina D3 opisuje se samo mogua iritacija koe.
Topiki psoraleni su iznimno fototoksini ak i u niskim koncentracijama nakon izlaganja UV
svjetlu; moe doi do pojave mjehuriai nekroze koe.
Terapija vitiliga je vrlo sloena pa stoga zahtijeva jasna i iscrpna objanjenja o moguim
nuspojava prilikom primjene lokalnih ili peroralnih preparata.
Svaki pacijent koji boluje od vitiliga treba razgovarati sa svojim dermatologom o duljini trajanja
lijeenja, kao i o moguim nuspojavama.
Pitanje zapoinjanja bilo koje vrste sistemskog lijeenja treba biti razmotreno na suradljiv nain
uz rjeavanje svih pacijentovih nedoumica.
Nadamo se kako e ova broura pomoi pacijentu u komunikaciji sa svojim dermatologom, a u
cilju bolje suradnje u razumijevanju i tretiranju bolesti.
20. Kamuflaa: kada i kako?
Kljune injenice
Kamuflau treba ukljuiti u globalni pristup vitiligo, pogotovo u sluajevima kada pacijenti ne
mogu svladati emocionalni stres koji proizlazi iz promjene boje njihove koe.
Korektivni kozmetiki proizvodi koji se koriste u kamuflai mogu biti kreme za prekrivanje,
preparati za samotamnjenje i boje.
Kamuflau dijelimo na privremenu (make - up), polutrajnu (proizvodi za samotamnjenje) i
trajnu (tetovaa).
Vitiligo Q&A in Croatian. Posted online February 4, 2013 21
Kamuflau moemo kombinirati s aktivnom terapijom vitiliga.
Ponekad je potrebno ekati nekoliko mjeseci pa i godina dok se pojave rezultati terapije vitiliga.
Zbog toga je mogua primjena palijativnih tretmana u meuvremenu, pogotovo zbog znaajnog
poboljanja kvalitete ivota koju oni donose.
Kreme za zatitu od sunca se koriste usporedo sa tim kozmetikim proizvodima kako bi se izbjegla
pojava opekotina od sunca.
Pacijenti oboljeli od vitiliga bi trebali biti upoznati sa koliinom i vrstom razliitih proizvoda koji su
im na raspolaganju te razliitim metodama nanoenja istih.
Kreme za prekrivanje, korektori u sticku, kreme za prekrivanje u boji i sprejevi za fiksiranje
naneene boje zahtijevaju strune preporuke za nanoenje kako bi se postigli to bolji rezultati.
Trajna kamuflaa se postie kozmetikim tetoviranjem koje se obino postie unoenjem eljezo
oksida u dermis.
Boje tetovaa obino blijede tijekom vremena pa ih je stoga potrebno odravati; obino se
obnavljaju svakih 30 mjeseci.
Koritenje proizvoda za prekrivanje moe znaajno poboljati kvalitetu ivota pacijenata oboljelih
od vitiliga zbog davanja prirodnog izgleda koe zahvaene vitiligom.
Naalost, pouzdane klinike u kojima se tretman kamuflae vri sa odgovarajuom dozom
strunosti nisu uvijek dostupne pacijentima.
21. Psihoterapija: kada i kako?
Kljune injenice
Vitiligo je bolest koja zbog svoje stigmatizacije, kozmetski neprihvatljivog izgleda i kroninog
relapsirajueg tijeka moe biti psiholoki iznimno optereujua.
U odreenim sluajevima psiholoki tretman moe poboljati samopouzdanje i kliniki tijek;
obino je posrijedi Liason pristup, a pacijent je u kontinuiranom kontaktu i sa dermatologom i
sa psihoterapeutom.
Kognitivno-bihevioralna terapija moe takoer biti korisna u odreenim sluajevima.
Vitiligo je bolest za koju i pacijenti, a i lijenici esto smatraju kako moe biti potaknuta
emocionalnim stresom.
U preko 70% pacijenata zabiljeen je period inkubacije od 2 3 tjedna izmeu nekog stresnog
dogaaja i pojave vitiliga.
ak i lokalizacija samih lezija, iako anegdotalno, signifikantno se povezuje sa specifinim
afektivnim vezama.
Vitiligo Q&A in Croatian. Posted online February 4, 2013 22
Prema tome, na temelju nekih izvjetaja, u mukaraca koji su doivjeli nevjeru vitiligo je
lokaliziran u genitalnoj regiji, a kod ena koje nisu prihvatile svoju trudnou, na predjelu njihova
abdomena.
Pouan je sluaj ene koja je razvila vitiligo na akama nekoliko sati nakon ienja plahti na
kojima je djevojka njezina sina abortirala.
Ovi, oito anegdotalni primjeri koji per se imaju ogranienu vrijednost, no svakako ukazuju na
postojanje psihosomatske uloge u patogenezi koja moe istraivae uputiti da uzroke i terapiju
vitiliga potrae na psiho-neuro-imuno-endokrinom teritoriju.
Nitko ne osporava teret koji je zbog somato-psihikog uinka vitiliga prisutan na psihi pojedinca.
Pacijenti mogu usvojiti (vie ili manje svjesno) razliite obrasce ponaanja koji im mogu pomoi u
borbi s boleu.
Neki od njih e usvojiti psiholoki mehanizam poznat kao aktivno uenje koji se sastoji od
aktivnog itanja, uenja i istraivanje uzroka bolesti.
Drugi e se pak ponaati kao da su pomireni s boleu pokazujui dobro samopotovanje te
nee pokuavati skriti svoje kone promjene.
Ostali e esto biti deprimirani i osjeati se nelagodno te e na sve mogue naine pokuati
prikriti lezije. Kod tih pacijenata mogua je redukcija socijalnih kontakata pa ak i gubitak posla.
Prilikom pregleda pacijenta i razgovora o najadekvatnijem terapijskom pristupu, svaki vjeti
dermatolog e pokuati razumjeti psihosomatski mehanizam koji je mogao dovesti do nastanka
vitiliga, kao i somato-psihiki utjecaj koji vitiligo ima na samopouzdanje i kvalitetu ivota pojedinca.
Prema tome, treba li dermatolog uputiti svakog pacijenta psihologu ili psihijatru?
Teko je rei ne, no jo je tee rei da.
Ukoliko je pacijent odabrao svog dermatologa za povrinku i dubinsku pomo, a koja se tie
razumijevanja njegovih povrinskih i dubinskih simptoma, dermatolog ga ne moe odbiti.
Dermatolog uvijek mora u potpunosti odgovoriti na zahtijeve pacijenta pruajui potpunu skrb,
ukljuujui omoguavanje odgovarajueg savjetovanja.
Forsiranje pacijenta za posjet drugom (ne-konom) specijalistu je, ustvari, opasno.
Trenutno bezosjeajno upuivanje pacijenata psihijatru moe ak rezultirati pojavom suicidalnih
ideja u preosjetljivih pacijenata, kao to je i u literaturi opisano.
Prema tome, kada se psiholoka intervencija smatra nunom, dermatolog treba koristiti Liason
pristup te predloiti pacijentu suradnju sa psihijatrom ili psihologom. Na taj e se nain postii
direktan kontakt 2 na 1: pacijent koji boluje od vitiliga, dermatolog i psihijatar.
Tek nakon nekog vremena, 2 specijalista e moi lijeiti pacijenta odvojeno, sa oekivanim
izvrsnim rezultatima.
Vitiligo Q&A in Croatian. Posted online February 4, 2013 23
U ovom kontekstu se ini kako e kognitivna bihevioralna terapija dati dobre rezultate u odnosu
na ostale psiholoke pristupe.
Trendovi u budunosti. Novi pristupi u lijeenju vitiliga
Kljune injenice
Je li vitiligo bolest sama za sebe i hoe li biti pronaen lijek kao takav?
Ili, suprotno, ukljuuje li vitiligo itav spektar razliitih poremeaja sa razliitim uzrocima koji
se svi manifestiraju pojavom bijelih mrlja, no zahtijevaju razliitu terapiju?
Hoe li genetika istraivanja pronai lijek za vitiligo?
Hoe li pacijenti oboljeli od vitiliga imati pristup i financijsku potporu da se nose s prisutnim
skupim i djelotvornim terapijskim opcijama?
Koja e biti uloga Cloud Medical Research Management-a (MRM)?
Koje su novosti u lijeenju vitiliga?
Ovo je jedino poglavljeu brouri u kojemu su sve kljune injenice pod upitnikom.
Tvrdnju uzrok pojave vitiliga jo uvijek ostaje nepoznat bi trebala pratiti reenica zbog toga to
kod svakog pojedinog pacijenta drugi proces moe biti ukljuen u pojavu bijelih mrlja na njihovoj
koi.
Drugim rijeima, te iste bijele mrlje koje se pojavljuju na koi razliitih pojedinaca, koje e
dermatolozi dijagnosticirati kao vitiligo, najvjerojatnije su povezane s nekoliko razliitih mehanizama
koji utjeu na produkciju, oslobaanje i uklanjanje melanina iz koe. ivjela razliitost!
Sukladno tome, ne postoji jedan oblik vitiliga, ve mnogo njih, koji zahvaaju razliite ljude, no svi
se manifestiraju slino ili identino u obliku bijelih mrlja na koi i/ili sluznicama.
Ova ideja iskljuuje leukoderme, tj. one bijele mrlje na koi za koje se zna uzrok nastanka.
Podrazumijeva se kako razliiti oblici vitiliga zahtijevaju razliite terapijske pristupe i prema tome
razliite lijekove.
Takoer se smatra kako je kombinirana terapija koja se koristi u dananje vrijeme najracionalniji
izvor za lijeenje svakog pojedinog pacijenta.
Teko je rei hoe li genetike studije otkriti lijek protiv vitiliga. Najvjerojatnije, to se ipak nee
tako skoro dogoditi. ansa za pojavu vitiliga u oba jednojajana blizanaca (koji imaju identinu DNA)
iznosi svega 23% to nam ukazuje na vrlo vanu ulogu okolia i ostalih ne-genetskih komponenti u
razvoju bolesti.
Genetiari e nam vjerojatno pomoi prilikom identificiranja razliitih subpopulacija pacijenata u
kojih se pojavljuju bijele mrlje na koi i/ili sluznici koje dermatolozi dijagnosticiraju kao vitiligo, a
koji se trebati razliita istraivanja, razliite terapijske pristupe i vjerojatno razliite lijekove. Ovo bi
mogao biti najbolji trenutni cilj genetikog istraivanja i to sa vrlo izraenom perspektivom. Nadalje,
Vitiligo Q&A in Croatian. Posted online February 4, 2013 24
genetika bi mogla odigrati bitnu ulogu u predvianju uspjenosti terapije i na taj nain ukazati na
odabir najbolje terapijske opcije za svakog pojedinog pacijenta.
Prilikom odabiranja terapijske opcije potrebno je uzeti u obzir trokovi i dostupnost same
terapije. Trenutno, velik broj pacijenata se suoava sa financijskim ogranienjima koja im ne
doputaju primjenu odgovarajue terapije koju postojee smjernice preporuuju.
Ovaj e problem u blioj budunosti vjerojatno biti jo izraeniji zbog prisutne ekonomske krize u
svijetu i zbog relativno skupe efikasne terapije za vitiligo.
Prema tome, na obzoru terapije i mogueg lijeka za vitiligo primjeujemo sloenu interakciju
razliitih dijelova koji su meusobno isprepleteni: identifikaciju specifinih oblika vitiliga (klasifikacija i
genetika), evaluaciju prisutnih biolokih puteva koji dovode do pojave bijelih mrlja u svih pojedinih
pacijenata (patofiziologija) i, konano, odabir odgovarajueg lijeenja (i, nadajmo se, lijeka).
Ovo posljednje pitanje ve pokazuje (a vjerojatno e u budunosti jo i vie) u kojoj se mjeri
trokovi i dostupnost terapije mora uzeti u obzir prilikom suoavanja sa boleu koja demokratski
zahvaa sve populacije irom svijeta.
Veina pacijenata e imati financijske potekoe prilikom nabavljanja odgovarajue terapije/lijeka
za svojvitiligo.
Na obzoru terapije i lijeka za vitiligo primjeujemo kompliciranu slagalicu u kojoj su neke
esencijalne kocke ipak ve sad dobro smjetene na svoja mjesta.
Znanstvena zajednica, Udruge pacijenata oboljelih od vitiliga i Zaklade posveene vitiligu
pokuavaju iskoordinirati i uskladiti svoje strategije i trud za dobivanje bitke protiv vitiliga tako to e
popuniti slagalicu.
Vitiligo Research Foundation (www.vrfoundation.org; www.vitinomics.net ) se obvezuje
informirati sve vas o istraivanjima koja su u tijeku i dostupnim terapijskim opcijama za vitiligo.
Popis literature
1. Vitiligo Problems and Solutions Lotti T. & Hercogova J. , Editors Marcel Dekker, Inc., New York (NY) 2004 2. La Vitiligine Nuovi Concetti e Nuove Terapie Lotti T. , Editor UTET, Torino , 2000 3. Pigmentary Disorders Lotti T. , Guest Editor Thiers B.H., Consulting Editor Dermatologic Clinics, Vol. 25 (3) , 2007 4. Vitiligo: a comprehensive overview (part I and II) Alikan A. , Felsten L.M., Daly M., Petronic-Rosic V. Journal of the American Academy of Dermatology 65: 473 515, 2011
Vitiligo Q&A in Croatian. Posted online February 4, 2013 25
5. Targeted and combined treatment for vitiligo. Comparative evaluation of different current modalities in 458 subjects. Lotti T., Buggiani G., Troiano M. Assad G.B. , Delescluse J., De Giorgi V. & Hercogova J. Dermatologic Therapy, 21: 320-6; 2008 6. Vitiligo Picardo M. & Taieb A. , Editors Springer Verlag, Berlin, 2010 7. Autoimmune markers in vitiligo patients appear correlated with obsession and phobia. Moretti S., Arunachalam M., Colucci R., Pallanti S., Kline J.A., Berti S., Lotti F. & Lotti T. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology 21: 1468 1471, 2011 8. Valle Y., Couture P., Lotti T. & Korobko I. Cloud Medical Research Management (MRM) : A Bio IT Tool for Correlative Studies in Dermatology. Treatment strategies-Dermatology-Pigmentary Disorders and Vitiligo- 2:82-86, 2011 9. http:// www.vrfoundation.org
10. http:// www.vitinomics.net
Vitiligo Q&A in Croatian. Posted online February 4, 2013 26
Vitiligo. Pitanja i odgovori.
Drugi dio - Prof. Antonio Salafia, MD
Uvod
Vitiligo, nasljedni poremeaj pigmentacije poznat ve nekoliko tisua godina, stanje je koje
uzrokuje fiziki defekt, a i psiholoke posljedice na pacijenta i to ee na one koji imaju tamnu kou.
Izuzev estetskih promjena, vitiligo nije ivotno ugroavajua ni zarazna bolest. Ipak, moe znaajno
utjecati na smanjenje kvalitete ivota pacijenta.
Vitiligo je multifaktorijalna bolest, tj. mnogi faktori su ukljueni u nastanak bolesti. Neki
autori smatraju kako je rije o nasljednoj bolesti, no nema definitivnog dokaza koji bi to potvrdio.
Slaem se kako je neki pacijenti imaju uroenu predispoziciju za razvoj iste, no o tome e rijei biti
kasnije. Mogua je pojava ostalih bolesti povezanih s vitiligom, no to je prije iznimka nego pravilo. U
isto vrijeme, slino kao i u mnogim drugim stanjima, postoje bolesti koje prate vitiligo.
1. poglavlje: Uvod. Boja koe.
ini se kako je normalna boja koe ustvari tamna; svijetla boja koe je mutacija. Postoji puno
vie genetskih razliitosti unutar ljudi crne rase u odnosu na bijelu te u njih postoji vie nijansi boje
koe to takoer govori u prilog teoriji kako se crna kosa, smee oi i tamna boja koe moraju
smatrati iskonskim stanjem za ljude.
Konana boja koe rezultat je interakcije etiriju pigmenata:
a) uta: proizvod je karotenoida (ime dobili po mrkvi u kojoj se nalaze u velikim koliinama).
b) Smea: zbog melanina.
c) Crvena: to je boja oksigeniranog hemoglobina u kapilarama.
d) Plava: boja hemoglobina koji u sebi ima manje kisika i nalazi se u venulama.
Izmeu svih navedenih, melanin je glavni sastojak odgovoran za boju koe koja ovisi o broju,
tipu i rasporedu melanosoma te ak i o njihovoj veliini.
Ostali elementi koji doprinose boji koe ukljuuju: debljinu koe, poglavito njezinog
povrinskog sloja, brzinu protoka krvi, nivo oksigenacije cirkulirajueg hemoglobina i izlaganje UV
svjetlu. Konano, boja koe ne ovisi samo o produkciji, ve i o transportu melanina. Svaku stanicu
koja ima sposobnost stvaranja melanina moemo nazvati melanocitom, no termin melanocit koji je u
trenutnoj uporabi oznaava one stanice koje su porijeklom iz neuralne cijevi (dio fetusa iz kojeg se
razvija kraljenina modina) i posjeduju enzim tirozinazu.
Ve nam je poznato kako se kosa ponaa kao skladite melanocita te kliniki uoavamo kako
dlakaviji dijelovi tijela prolaze kroz repigmentaciju bre i ranije. Melanociti nisu jednako rasporeeni
na svim dijelovima tijela; procjenjuje se kako se na jednom etvornom milimetru koe nalazi izmeu
1000 i 3000 melanocita, s veom gustoom na elu, obrazima, nosu, licu, usnama, penisu i skrotumu.
Vitiligo Q&A in Croatian. Posted online February 4, 2013 27
Sukladno tome, podruja koja sadre vie melanocita imaju veu ansu za raniju pojavu pigmentacije
u odnosu na podruja sa manjom koncentracijom melanocita.
Prema navodima Prota, krvna opskrba je takoer povezana sa stopom repigmentacije. Prsti
na rukama i nogama imaju 25% manju krvnu opskrbu u odnosu na ostatak tijela. Nae lice ima
najveu zalihu krvi pa stoga nije iznenaujue kako se u gotovo svih pacijenata repigmentacija
najranije i najbre javlja upravo na njemu.
Izlaganje Sunevoj svjetlosti (ili umjetno stvorenim UV zrakama) pojaava boju koe i upravo
zbog tog razloga umjereno izlaganje vitiliginozne koe ini sastavni dio lijeenja. Previe Suneva
svjetla dovodi do oteenja koe, no o tome emo neto vie rei kasnije.
2. poglavlje: Prvo pitanje koje nam se obino namee: tko
obolijeva od vitiliga?
Ne postoji jednostavan i jasan odgovor. Trenutno jo uvijek ne raspolaemo s dovoljnom
koliinom dokaza kako bismo mogli tvrditi da se bolest ee javlja u pojedinoj rasi, zajednici ili
nekom geografskom podruju. No, jedna stvar je jasna: vegetarijanska i nevegetarijanska prehrana
nema velike razlike, osim to vegetarijanci potencijalno mogu unositi manju koliinu odreenih
znaajnih vitamina. Ipak, obzirom da osobno smatram kako je vitiligo primarno metaboliki
poremeaj, postoji mogunost kako nain prehrane, post, crijevna parazitoza i prisutnost bilo kojeg
drugog metabolikog poremeaja poput diabetesa mellitusa moe komplicirati i pogorati problem. U
nastavku emo razmotriti epidemioloke parametre.
Prema podacima koji su mi na raspolaganju, jo uvijek nisu izvrene sistematine
epidemioloke studije o vitiligu. Prema tome, ne moemo biti sigurni u prevalenciju (ukupan broj
pacijenata u danom trenutku) i incidenciju (broj novih sluajeva godinje) vitiliga u odreenoj
populaciji.
Zakljuci koje epidemiolozi iznose su esto pristrani zbog ogranienog iskustva i/ili relativno
malog broja pregledanih pacijenata.
Postoje razliiti podaci o prevalenciji, navodno se kree od 0.5% do 2% u svijetu, a 1% u
Sjedinjenim Amerikim Dravama. Navodno je 1% u Europi, 4% u Indiji te 0.38% u Danskoj.
Nitko ne zna koliko su ovi statistiki podaci toni; postoji pretjerivanje u oba smjera oni koji
umanjuju problem te oni koji isti preuveliavaju.
Moji podaci su takoer postoci svih konih sluajeva registriranih u Vimala Dermatolokom
Centru (VDC), ostalim dobrotvornim bolnicama i u mojoj ordinaciji. Obzirom na injenicu kako je moj
nain lijeenja potpuno drugaiji u odnosu na onaj kojeg preporuuju ostali dermatolozi, dolazimo do
toga kako VDC nudi drugaije i efikasno lijeenje, to je ustvari tono.
Kao posljedicu toga, susreem mnogo pacijenata oboljelih od vitiliga. Mnogo podataka je
zagubljeno zbog razliitih razloga, no kako god, trenutno u svom raunalu imam kompletne podatke
vie od 19 000 pacijenata s vitiligom. Otprilike 20% njih su iz razliitih dijelova Indije, a nekoliko
Vitiligo Q&A in Croatian. Posted online February 4, 2013 28
stotina ih je iz inozemstva. Na temelju procjene podataka koje sam sakupljao posljednih 15 godina,
mogu rei kako je prevalencija vitiliga 8%, a godinja stopa incidencije iznosi 11.7%. Kako bi se iskazao
nacionalni prosjek, ovi statistiki podaci, zbog prethodno navedenih razloga, moraju biti smanjeni.
Smatram kako prevalencija od 4-5% je najblia stvarnom stanju u Indiji. Ipak, ini se kako se
incidencija vitiliga sporo, no stalno poveava zbog jo uvijek nepoznatih razloga; usudio bih se rei
kako u patogenezi vitiliga sudjeluju slobodni radikali (o emu emo kasnije), kao i oneienje okolia,
loa hrana i jestiva ulja, odreena vrsta prehrane, stresan ivot... Svi navedeni faktori mogu djelovati
na uestalost pojave bolesti.
3. poglavlje: Opa prevalencija
Prevalencija u opoj populaciji ovisi o razliitim faktorima:
1. Svijest pacijenta i lijenika, nivo pacijentove brige koja, na kraju krajeva, ovisi o utjecaju
okoline, drutva u cijelosti te opsegu pretrpljene psiholoke traume.
2. Dostupnosti medicinske skrbi; oito je kako u mnogim udaljenim podrujima, izmeu ostalih
u Indiji, Africi i Australiji nema dovoljno/uope lijenika pa se stoga ljudi ne zabrinjavaju
previe sa svojom bojom koe kad postoje puno ozbiljnije bolesti s kojima se suoavaju.
Razmotrit emo sad neke podatke iz razliitih podruja na svijetu
AFRIKA
Prevalencija u Nigeriji u razdoblju od 1980. do 1983. godine je iznosila 6%, a otprilike 70%
zahvaenih pacijenata su bili mlai od 30 godina. Prema podacima iz razdoblja od 1985. do
1998.godine, iz Benin City-ja takoer u Nigeriji, samo 3.2% od 351 dermatolokih pacijenata su
bili oni s vitiligom.
INDIJA
Das i suradnici su izradili prvu opsenu studiju u Calcutti te su iznijeli podatke kako je na
uzorku od 15 685 pacijenata stopa prevalencije iznosila 1:1000. U Saurashtri iznosi 2% na uzorku
od 400 pacijenata, dok u isto vrijeme drugi autori iznose kako je u Suratu stopa prevalencije
1.13%, a u Pondicherryju 2.6%. Shajil smatra kako je incidencija vitiliga u Indiji od 0.5-2.5% sa
visokom prevalencijom od 8.8% u Gujaratu i Rajasthanu.
BANGLADE
Khan ima potpuno pravo kad govori kako incidencija vitiliga ovisi o dravi; prevalencija u
njegovoj dravi iznosi 0.4%.
KUVAJT
Prilikom analize 10 000 pacijenata, Nanda je zakljuio kako je incidencija vitiliga u odnosu na
atopijski dermatitis znaajno nia.
KOREJA
Vitiligo Q&A in Croatian. Posted online February 4, 2013 29
Ahn se je usporeivao boju koe pacijenata oboljelih od vitiliga u odnosu na zdrave kontrole
te doao do zakljuka kako pacijenti s vitiligom koji imaju svjetliji tip koe imaju znaajno niu
prevalenciju u odnosu na one sa tamnijim tipom.
SAUDIJSKA ARABIJA
Prema dostupnim podacima, smatra se kako prevalencija vitiliga u Saudijskoj Arabiji iznosi
5%.
EUROPA
Istraivanje koje je provedeno u Sjevernoj Europi i to na starijoj populaciji pokazuje kako je
stopa prevalencije vitiliga 1.2% u odnosu na stopu prevalencije psorijaze od 2.9%. Prije nekoliko
godina, iznijet je podatak kako se na prostoru Ujedinjenog Kraljevstva nalazi 500 000 pacijenata
oboljelih od vitiliga. U Danskoj, od 47 033 pregledana pacijenta, njih 0.38% je imalo vitiligo.
4. poglavlje: Dob u kojoj se bolest pojavljuje
Dob u kojoj se vitiligo pojavljuje takoer je predmet brojnih istraivanja. Zapaanja navedena
na poetku poglavlja su valjana, a ja u citirati svega nekoliko autora.
Zabiljeeni su sluajevi pojave vitiliga pri roenju. Handa smatra kako je prosjena dob u kojoj
se bolest pojavljje 25 godina, Cho 5 godina i 6 mjeseci, a Prcic 7 godina. Handa je u svoje istraivanje
ukljuio 182 pacijenta starije dobi te izvijestio kako je prosjena dob u kojo se vitiligo pojavio bila 55
godina. Bleheen, autor iz Ujedinjenog Kraljevstva, smatra kako je vitiligo prisutan prije 20-e godine te
je taj podatak postao svojevrsni lajtmotiv kojeg citira velik broj ostalih autora bez obzira na to jesu li
oni sami proveli istraivanje u svojim dravama ili ne.
U svom klinikom radu zabiljeio sam 4 sluaja pojave vitiliga pri roenju, 8 pacijenata kod
kojih se vitiligo pojavio u dobi od 80 godina te jednog pacijenta s pojavom vitiliga u ak 97. godini
ivota.
Na temelju svih ovih istraivanja, koja u veini sluajeva predstavljaju malen broj pacijenata,
moemo doi do pragmatinog zakljuka, a taj je da se vitiligo moe pojaviti u bilo kojoj ivotnoj dobi;
na temelju podataka koje sam ja prikupljao, najvia incidencija je u dobi izmeu 20 i 30 godina.
Detaljnija analiza mojih podataka pokazuje kako je u pacijentica enskog spola vitiligo u
porastu od djetinjstva do 17-e godine ivota, da bi nakon te dobi prevalencija u mukog spola ipak
bila nadmonija. Ukratko, smatramo kako spol, religija i socioekonomski status nemaju nikakav
utjecaj na pojavu vitiliga, dok zanimanje, u nekim sluajevima, moe biti precipitirajui faktor.
5. poglavlje: Incidencija u obitelji
Istraivanja koja je provodio talijanski autor Frati su vrlo znaajna zbog injenice kako je on
izvjestio o obiteljskoj incidenciji vitiliga.
Vitiligo Q&A in Croatian. Posted online February 4, 2013 30
Alkhabeet iznosi sluaj pojave bolesti u obitelji u ne-Mendelovskom obliku nasljeivanja pa
stoga smatra kako se radi o multifaktorijalom, poligenskom tipu nasljeivanja. Neki autori iz Indije
smatraju kako se obiteljska pojava bolesti ak 13.8%, dok ostali smatraju da je 2.55% (Apte iz
Mumbaija) prilino znaajna razlika.
U '30-im i '40-im godinama prolog stoljea se smatralo kako vitiligo nije nasljedna bolest.
Dananji autori ipak smatraju kako je prisutna velika obiteljska povezanost. Meutim, veina tih
autora taj svoj zakljuak bazira na malenom uzorku i to onom koji je ogranien na odreeno
geografsko podruje ili zajednicu. Postoji podatak u literaturi o pojavi vitiliga u dvojajanih blizanaca.
Nadalje, zabiljeen je sluaj pojave razliitog oblika vitiliga u jednojajanih blizanaca. Postoje sluajevi
u kojima je samo jedan od jednojajanih blizanaca imao vitiligo; nedavno sam imao sluaj dvaju
mukih jednojajanih blizanaca u dobi od 12 godina gdje je jedan od njih imao vitiligo, a drugi i nakon
to su prole 3 godine ne pokazuje nikakve znakove vitiliga. Takoer, primjer dvojajanih blizanki
enskog spola gdje je samo jedna od njih imala vitiligo i to 2 godine. Alkhabeet smatra kako postoji
odreena genetska komponenta u razvoj bolesti, no ansa za pojavu vitiliga u oba jednojajana
blizanaca iznosi svega 23% to nam ukazuje da ne-genetika komponenta takoer ima znaajnu
ulogu. Neumeister iznosi sluaj 50-godinjeg pacijenta u kojeg je dolo do pojave vitiliga nakon to je
primio transplantat od svoje sestre blizanke koja je bolovala od vitiliga ve nekoliko godina. Postoje i
autori koji smatraju kako je pojava vitiliga u djetinjstvu najvie povezana s obiteljskom pojavom
bolesti.
Moji podaci, koji predstavljaju pacijente iz gotovo svih drave u Indiji i nekolikostotina njih iz
ostalih krajeva svijeta (Saudijska Arabija, Dubai, Muskat, Juna Afrika, Italija, Ujedinjeno kraljevstvo i
Sjedinjene Amerike Drave), ukazuju na nisku obiteljsku incidenciju, svega 2.94%, koja je ak i nia
od same prevalencije u odreenim dijelovima Indije. Ipak, podravam stav o kongenitalnoj
predispoziciji, koja ne mora nuno biti genetska, a ukoliko je genetske prirode, onda se mora raditi o
poligenskom nasljeivanju kako sugeriraju Alkhabeet i ostali autori.
6. poglavlje: Precipitirajui faktori
Velik broj pacijenata se tui kako je bolest zapoela ili se proirila nakon ozbiljnog fizikog i/ili
mentalnog stresa i to iz jedne sitne mrlje do irokog obrasca pojave promjena na koi. Precipitirajui
faktori koji su prethodno navedeni su oni koji ne mogu uzrokovati bolest, no mogu potaknuti njezino
irenje. Stres se, u ovom sluaju, ne moe smatrati uzrokom bolesti, ve faktorom koji doprinosi
njezinom razvoju ili precipitirajuim faktorom.
Popis precipitirajuih faktora je dugaak i moe se podijeliti u 4 dijela:
FIZIOLOKI FAKTORI
a) Menarha, tj. prva pojava menstruacije to moe opravdati visoku incidenciju u mladih
djevojaka.
b) Trudnoa, poroaj i menopauza. U svim navedenim stanjima tijelo ene prolazi kroz
svojevrstan stres i, nadalje, odreene hormonalne promjene. Poznato je kako estrogeni
pojaavaju boju koe pa smanjena razina tih hormona, koju nalazimo tijekom menopauze,
Vitiligo Q&A in Croatian. Posted online February 4, 2013 31
moe objasniti povienu stopu promjena izazvanih vitiligom koju nalazimo u ena u
menopauzi.
PATOLOKI FAKTORI
a) Paraziti kao to su helminti, ameba i Giardia Lamblia koji onemoguavaju normalno
funkcioniranje probavnog sustava.
b) Bakterije i gljive. Mnoge mlade djevojke koje imaju vitiligo na vagini u svojoj anamnezi imaju
i gljivinu infekciju-kandidijazu, a ista stvar je u mukaraca na glansu penisa. Poznato je kako
se vitiligo javlja kao posljedica Tinee Versicolor, gljivine infekcije koja interferira s
melanogenezom.
c) Virusne bolesti. U svom klinikom radu susreo sam brojne pacijente u kojih se vitiligo javio
nakon to su prethodno preboljeli Herpes Zoster, a takoer je bilo i nekoliko pacijenata koji
su razvili bijele mrlje na usnama nakon labijalnog herpesa.
d) Tifus, malarija, utica. Ove bolesti su toliko stresne za organizam kako nije ni udo da se
ostale bolesti javljaju kao posljedica ovako velikih promjena u tijelu.
e) Kronini gastritis i sniena razina eluane kiseline je takoer bila prisutna u nekih
pacijenata oboljelih od vitiliga. Na tom primjeru takoer moemo uoiti oslabljenu apsorpciju
tvari vanih za normalno funkcioniranje organizma.
f) Hepatitis. Povezanost s vitiligom nije u potpunosti jasna, iako postoje autori koji smatraju
kako postoje nepobitni dokazi koji na nju upuuju. Prije nekoliko godina susreo sam se s
lijenikom obiteljske medicine koji je dobre rezultate u sprjeavaju progresije vitiliga (ako ne i
u izljeenju) postigao primjenom hepatoprotektiva Essentiale.
g) Bolesti titnjae. One, teoretski, mogu pogorati bolest o emu smo ve neto rekli i ranije.
PSIHOLOKI FAKTORI
Gubitak voljene osobe, gubitak posla i/ili problemi u obitelji su iznimno stresni dogaaji. U
ovim sluajevima vanu ulogu imaju interleukini, a neto vie o tome emo rei kasnije.
Razliiti autori istiu ulogu stresa u patogenezi bolesti, no jo uvijek nije postignuto
zajedniko miljenje oko njegova utjecaja. Neki od njih smatraju kako stres moe izmijeniti
imunoloki odgovor pa stoga igra vanu ulogu u precipitaciji autoimunih bolesti kod pacijenata koji su
predisponirani za njihov razvoj. Fisher navodi sluaj pojave vitiliga kao posljedice ratnih zbivanja ili
progona.
Neki autori spominju loiju kvalitetu ivota u pacijenata oboljelih od vitiliga. Prilino je jasno
kako e vitiligo, ili bilo koja druga bolest koja moe izobliiti pojedinca te imati odreen utjecaj na
ivot pacijenta. To je pogotovo izraeno u pacijenata s tamnijom bojom koe kod kojih bijele mrlje
sjaje poput zvijezda; u Indiji je prisutan dodatan problem zbog toga to ljudi esto zamijene vitiligo s
leprom pa to cjelokupnoj situaciji dodaje odreenu koliinu straha zato to se lepra smatra
prokletstvom od Boga. Viao sam sluajeve mladih djevojaka koje su se morale razvesti zbog
vitiliga, a i mladie koji su razmiljali o suicidu zbog toga to nisu mogli pronai partnericu za ivot.
Vitiligo Q&A in Croatian. Posted online February 4, 2013 32
KEMIKALIJAMA IZAZVAN VITILIGO
itav niz kemikalija moemo kriviti za uzrokovanje i/ili precipitiranje vitiliga u pacijenata koji
su predisponirani za nastanak bolesti. 1971. godine londonski lijenici iz St John bolnice navode sluaj
pojave vitiliga zbog para tetra butil fenola, a nedugo nakon njemaki lijenik Rodermund opisuje
vitiligo povezan s hepatosplenomegalijom i guom u tri pacijenta koji su radili u tvorinici koja
proizvodi para tetra butil fenol. Otada, brojni autori su pronali uzrono-posljedinu vezu izmeu
oblika kemikalijama izazvanog vitiliga, koji se ne moe raspoznati od vitiligo vulgarisa, i para tetra
butil fenola.
Razliite boje mogu uzrokovati pojavu vitiliga, kao to su:
1. Azo boje u grimizno crvenoj otopini (Alta otopina) koju ene u Indiji nanose na svoja
stopala.
2. Boje za kosu.
3. Guma koja se koristi u razliitim industrijama.Gumena obua se esto spominje kao uzrok
kemikalijama izazvanog vitiliga. U tim sluajevima kemikalije se smatraju tipinim
alergenima u djejim gumenim cipelama, enskim gumenim izmana i enskim platnenim
tenisicama. Gumene i plastine natikae su ve poznat uzrok pojave vitiliga u Indiji.
Sukladno navedenom, pojava vitiliga na penisu moe biti posljedica upotrebe lateks
kondoma u predisponiranih pacijenata. Ista stvar se moe rei za kontakt s plastinim
torbama i plastinim okvirima za naoale.
4. Cinamaldehid koji se nalazi u pasti za zube te ljepilo koje se koristi za privrivanje Bindi
toke.
5. Razliiti lijekovi su povezani s nastankom vitiliga:
a) Klorokin
b) Hidrokinon (koristi se u fotografiji kao razvija) i monobenzon
c) Alfa- interferon koji se koristi u terapiji aktivnog hepatitisa C
d) Kortikosteroidi u svojoj praksi sam primjetio 19 sluajeva pojave vitiliga nakon
opsenog i dugotrajnog koritenja Bentonovat kreme
e) Levodopa koji se koristi u terapiji Parkinsonove bolesti
f) Beta blokatori (npr. atenolol) mogu dovesti do egzacerbacije vitiliga
g) Inhibitori protonske pumpe (npr. lansoprazol) koji se koriste u terapiji eluanih
tegoba
Klorom inducirani vitiligo nije rijetkost. Viak klora pronaen je u plivakim bazenima koji
nisu oieni pod strunim nadzorom i odravani na adekvatan nain; imao sam sluajeve triju mladih
djevojaka i dvaju djeaka, u ijim obiteljima nije bilo oboljelih, a kod kojih se pojava vitiliga mogla
pripisati svakodnevnom koritenju bazena kroz 2-3 mjeseca. Takoer, imao sam pacijenta koji je
pojavu vitiliga na usnama pripisao koritenju Aluma kojeg je koristio u ienju zubi. Inae, Alum se
koristio kao bazini sastojak konih izbjeljivaa krajem 16. stoljea.
Ghosh i suradnici su nedavno proveli zanimljivo i detaljno istraivanje o nekim kemikalijama
za koje je poznato da uzrokuju leukodermu u predisponiranih osoba. Izmeu ostalih su naveli: boje za
kosu, deodorante/parfeme, ljepila (bindi), gumene natikae, crne arape/cipele, eyelinere, liplinere,
rueve za usne, lateks kondome, rueve za usne, meke (pliane) igrake, paste za zube i insekticide.
Vitiligo Q&A in Croatian. Posted online February 4, 2013 33
Najee koriteni proizvodi ukljuuju:
Gumene rukavice 12%
Lubrikante i motorna ulja 6.8%
Deterdente 5.3%
Tintu za pisae 3.6%
Laboratorijske kemikalije 1.5%
Svaki dermatolog u Indiji se susreo s pojavom promjena izazvanih vitiligom lokaliziranim na
lijevoj dojci u nekih ena: razlog tome lei u tome to ene esto skrivaju svoje novanike u
grudnjacima. Vitiligo zbog Bindija (toka koju ene u Indiji nose na sredini ela) se esto susree,
meutim nakon to se pacijenticama kae da izbjegavaju noenje istog, vrlo esto ne posluaju savjet,
poglavito zbog svoje rodbine: mlade djevojke koje su u braku u Maharashtri moraju nositi Bindi.
Pacijenti esto pitaju: Kad e se prestati pojavljivati bijele mrlje na mojoj koi? Naalost,
teko je predvidjeti tijek bolesti; u veine pacijenata bolest progredira 3-4 godine te se nakon toga
smiruje, uz pojavu nekoliko tvrdoglavih mrlja i proiavanjem ostalih. Meutim, postoje sluajevi u
kojih se izmjenjuju periodi stabilizacije i progresije bolesti. Takoer, rijetko se pojavljuju oni u kojih
postupno i neizbjeno sva koa u potpunosti poprima bijelu boju, neki od njih tad imaju boju koe
poput porculanske puti, dok je u ostalih boja koe slina boji koe u bijelaca. Prirodan tijek vitiliga je
zaista nepredvidiv.
7. poglavlje: Lijeenje i ope upute. Uvod
Lijeenje vitiliga nije uvijek jednostavno i ponekad zaista pripada umjetnosti zbog toga to
zna biti prilino iscrpljujue za lijenika, pacijenta te pacijentovu obitelj. I pacijent i lijenik trebaju biti
svjesni koliko je bolest sloena te je sukladno tome sloeno i njezino lijeenje; iako se ini kao da se
radi o jednoj bolesti, ustvari su esto prisutni razliiti oblici iste bolesti koji zahtijevaju razliit oblik
lijeenja. Ne radi se samo o koritenju tableta i krema, prijeko je potrebna moralna i psiholoka
potpora, kako i volja i povjerenje koje pacijent ima u to da je izljeenje mogue.
Nita tako uspjeno ne podie moral pacijenta vie od brzo vidljivih promjena. Ukoliko
pacijent kroz 2-3 mjeseca terapije ne primjeti neke promjene, esto se obeshrabri i prekine lijeenje.
Obzirom da postoje razliiti oblici bolesti, lijeenje ne moe biti uniformno; lice i ruke ne
moemo lijeiti sa istim kremama, o emu emo neto vie rei poslije.
Vitiligo iziskuje veliku motiviranost pacijenta zbog toga to lijeenje katkad zna biti
dugotrajno i zahtijevno; nije uvijek mogue izlaganje UV svjetlosti, poglavito u ena pa stoga glavni
dio lijeenja zna nedostajati. Takoer nije uvijek mogua potpuna prilagodba prehrane, poglavito u
pacijenata koji ive u hostelima ili internatima.
Vitiligo Q&A in Croatian. Posted online February 4, 2013 34
8. poglavlje: Lijeenje i ope upute.
Na poetku u se kritiki osvrnuti na sve dostupne oblike lijeenja, a potom u iznijeti svoje
miljenje i sugestije.
1. Kortikosteroidi. Preporuuje se koritenje lokalnih ili peroralnih kortikosteroida;
samostalno nisu kurativni, a koriste se zbog jednog cilja: zaustavljanja upale, koja je esto prisutna u
vitiligu, i imunosupresije. Iako, kortikosteroidi zajedno s mojim lijeenjem su dali dobre rezultate u
emu u kasnije neto rei. Upotreba kortikosteroida u vidu krema/losiona daje dobre rezultate, no
ne mogu se koristiti predugo zbog svojih nuspojava u vidu atrofije koe, pojave strija i ostalih.
2. PUVA. PUVA je skraenica psoralen+ UVA, dok PUVASOL znai psoralen+Suneva svjetlost.
Psoraleni su u uporabi u Indiji od davnina, koristili su ih jo i ayruvedski lijenici. Krajem 1950-ih