Vivre (à) l’USI 15 mars 2013

Quand midi rime avec antipasti…

Rôle de la logopédie

Ranwez Delphine

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Tour de la carte en quelques questions.

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Quel est l’enjeu de la prévention des

troubles de la déglutition à l’USI?

La prévention des troubles de la déglutition en

réanimation est capitale:

– Ne pas aggraver le déficit ventilatoire par une

pneumopathie d’inhalation

– Ne pas provoquer ou aggraver la dénutrition CHU de Charleroi - 15/03/2013 3

Quelles pathologies caractérisent les

troubles de la déglutition en

réanimation?

• Les pathologies qui peuvent comporter des

troubles de la déglutition.

• Les pathologies qui ne comportent pas a priori

de troubles de la déglutition

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Les pathologies qui peuvent comporter des

troubles de la déglutition.

– Les pathologies ORL: néo avec lésion du carrefour

aérodigestif par chirurgie , radiothérapie,

radiochimiothérapie

– Les pathologies en post chirurgie thoracique avec

atteinte du nerf vague ou du nerf récurrent.

– Les pathologies neurologiques: tumeur cérébrale,

trauma crânien, AVC, maladies dégénératives .

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Les pathologies qui ne comportent pas a priori

de troubles de la déglutition.

→ pourquoi le patient fait-il des fausses routes?

- sonde d’intubation?

- sonde naso-gastrique?

- canule de trachéotomie?

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Incidence des TD chez les patients

intubés ou trachéotomisés.

• L’incidence varie de 15 à 87% selon les études

• Cette variabilité s’explique

– Par le mode d’évaluation des troubles.

– Par la diversité des pathologies.

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Effets de la sonde d’intubation

(> 24 heures)

Conséquences sur la

déglutition sans lésions

laryngées

Conséquences sur la

déglutition avec lésions

laryngées.

• Contact tube/base de la langue

et pharynx

=>↓ des seuils de sensibilité des

mécanorécepteurs et

chémorécepteurs

-Retard de déclenchement du

réflexe de déglutition

- Le réflexe de la toux est

déprimé

• Atteinte directe du plan

glottique

- immobilité cordale

unilatérale ou bilatérale

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Effets de la canule de trachéotomie.

→ Causes multifactorielles

• Atrophie musculaire des structures de la

déglutition faute de sollicitations

• Absence du flux aérien trans-laryngé

- Diminution des sensations proprioceptives

- Perturbation de la coordination du réflexe de

fermeture glottique

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Effets trachéo /suite

• Absence de pression sous-glottique

– Propulsion pharyngée moins efficace

– Diminution de l’élévation laryngée

– Une toux déprimée

– Raccourcissement de la phase expiratoire majorant

l’inhalation des stases pharyngées à l’inspiration

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Effets de la sonde naso-gastrique.

• Lésions au niveau du larynx

* œdème au niveau de la muqueuse

aryténoïdienne

- diminution de sensibilité

- comblement du sinus piriforme

- immobilité cordale.

* « nasogastric tube syndrom » (nécrose,

odynophagie, dyspnée)

* aggravation du RGO

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Autres causes

• Myopathies de réanimation

* dénutrition

* effets des corticoïdes, curarisation longue

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Quelles conduites à tenir face aux

TD d’un patient en réanimation ?

• Quand le patient est sans canule:

- Le patient peut-il se dégager des sécrétions salivaires

et rhinopharyngées via

- La déglutition ?

- L’expectoration?

- Les aspirations?

- La kiné respiratoire?

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Patient sans canule

- Examen buccal: dentition, ….

- Fonctions oro-faciales: vitesse et amplitude des

mouvements

- Réflexes de déglutition, de toux, nauséeux

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• Troubles de déglutition après intubation

* Histoire du patient, atcd de dysphagie, atcd médicaux?

* attendre au moins 24 heures

* essais avec textures épaisses, petits volumes

* signes d’appel

- la toux

- la longueur de la prise alimentaire

- modification de la voix : voilée, humide, gargouillante

- la valeur de désaturation en O2

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• Si le patient est trachéotomisé

– patient oxygénodépendant ?

– Nombre d’aspirations /jour?

– Les aspirations ramènent-elles de la salive?

– Tentative d’obturation de la canule?

– Tentative d’essais alimentaires?

– Conditions, textures?

– Aliments retrouvés dans la canule?

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Si le patient est trachéotomisé

* essais alimentaires SSI

- patient vigile

- patient stable sur le plan cardio- respiratoire

- après aspiration trachéale et toilette buccale

- patient bien posturé

- ballonnet dégonflé

- contrôle de l’aspiration trachéale

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– Boucher la canule avec le pouce pour vérifier

la ventilation

– Déglutition à sec pour examiner l’ascension

laryngée

– Test glottique en bouchant la canule ( sons

aigüs, tenue vocalique, coordination

pneumophonique, voix faible ou mouillée?)

– Test de toux

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- Test de déglutition avec

de l’eau épaissie

+ bleu de méthylène.

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Remarques

• La reprise alimentaire per os peut être longue

chez les sujets

– Âgés

– BPCO

– Présentant une neuropathie

– Ou encore une myopathie de réanimation

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• Ne pas sous-estimer le nombre de fausses routes

« silencieuses » sans entraîner de réflexe de toux.

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• L’échec de l’ adaptation posturale et des textures

incite à différer les essais alimentaires et à

réévaluer les troubles de la déglutition de

semaine en semaine.

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Prévenir les troubles de la déglutition

à l’USI

• Adaptation du matériel à

la morphologie du

patient.

• Éviter une intubation

longue.

• Chez l’adulte, proposer

gastrostomie si SNG +

de 3 semaines ou si

œdème laryngé.

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• Contrôler la pression à

l’intérieur du ballonnet.

• Prévention du RGO

pour éviter une

aggravation de l’œdème

( position relevée à 45°)

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• Prévention des myopathies de réanimation

• Dès que possible, mettre une canule fenêtrée et

l’obturer ou mettre une valve de phonation

- pour restaurer un circuit aérien physiologique

(périodes de durée progressive)

- Stimuler les réflexes de déglutition

- Stimuler les sensations olfactives

- Permettre la phonation : bénéfique pour le moral et

la motricité bucco-pharyngée

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Conclusion

En matière de dysphagie, les rôles du logopède à l’USI sont:

• Dépistage

• Bilan de déglutition avec appui de l’examen ORL

• Suivi alimentaire

• Rééducation

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MERCI …

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