VNI et insuffisance respiratoire

aiguë: indications et limites

Dr Douadi Youcef

CH St Quentin

JAMUP 2015

La VNI

La VNI: quels objectifs ?

Eviter l’intubation

…et ses complications

« Décharger » les muscles

respiratoires

Améliorer les échanges

gazeux

Amélioration de l’hémodynamique

Diminuer la durée d’hospitalisation

en réa, à l’hôpital

Diminuer la mortalité

Evans, ICM 2001

VNI et IR aiguë

3ème conférence de consensus sur la VNI, 2006

Intérêt certain: IL FAUT FAIRE

Décompensation BPCO OAP cardiogénique

Intérêt non établi de façon certaine: IL FAUT PROBABLEMENT FAIRE IRA hypoxémique de l’immunodéprimé Post extubation: Post opératoire de chirurgie thoracique et abdominale Sevrage de la VNI chez le BPCO Prévention d’une IRA post extubation Décompensation des maladies neuromusculaires et autres IRC restrictives Mucoviscidose décompensée Laryngotrachéomalacie, forme apnéisante de la bronchiolite aiguë Traumatisme thoracique fermé isolé

Aucun avantage démontré: Il NE FAUT PROBABLEMENT PAS FAIRE TTT de l’ IRA post extubation

Pneumopathie hypoxémiante SDRA Maladies neuromusculaires aiguës réversibles

Décompensation de BPCO

OAP

Décompensation de BPCO: les études

• Nombreuses études randomisées

• Bénéfices de la VNI vs ttt standard:

▫ Plus rapide amélioration des signes vitaux et des GDSA

▫ Diminution du recours à l’intubation (RR: 0.41, diminution du risque de 28%)

▫ Diminution de la mortalité (RR: 0.52, diminution du risque de 10%)

▫ Diminution de la durée d’hospitalisation

• VNI versus intubation

▫ Noninvasive vs. conventional mechanical ventilation in patients with chronic obstructive pulmonary disease after failure of medical treatment in the ward: a randomized trial.

▫ Conti G, et al. Intensive Care Med 2002; 28: 1701-7

Demoule, Réanimation, 2007; 16: 67-74

Décompensation de BPCO: recommandations

• CC Paris, 2006:

▫ VNI, mode VS-AI-PEP recommandée si pH<7.25 (G1+)

▫ VS-PEP ne doit pas être utilisée

▫ Critères de risque d’ échec:

Décompensation de BPCO: cas particuliers

• Coma hypercapnique ▫ Place de la VNI dans cette indication, réévaluation

neurologique précoce +++ Gonzalez Diaz, Chest 2005; 127: 952-60

Scala, Chest 2005; 128: 1657-66

• Formes sévères: pH<7.20: ▫ VNI non délétère même chez les patients les plus

graves: Conti, Intensive care med 2002; 28: 1701-07

Squadrone, Intensive care med 2004; 30: 1301-10

OAP cardiogénique: les indications

OAP cardiogénique: comment çà marche ?

• CPAP: ▫ Effets respiratoires

Augmente la CRF et donc la compliance pulmonaire

Ouvre les alvéoles collabées: diminution du shunt et amélioration de l’oxygénation

Diminue le travail ventilatoire

▫ Effets hémodynamiques : augmentation de la pression intrathoracique (Naughton, Circulation 2005)

Diminution du retour veineux, diminution de la pré charge

Diminution de la PVGtm, diminution de la post charge

Stabilisation voire augmentation du débit cardiaque

Diminution de la fc, diminution de la MVO2

Bradley, Am Rev Respir Dis 1992 Lenique, AJRCCM 1997

Bendjelid, Chest 2005 Katz, Chest 1985

OAP cardiogénique: comment çà marche ?

• VS AI PEP

▫ AI: permet une diminution du travail inspiratoire

▫ PEP: diminue davantage le travail inspi, en particulier au niveau

du diaphragme

▫ La diminution du travail ventilatoire est plus importante qu’avec la CPAP

Chadda, Crit Care Med, 2002

OAP cardiogénique: prévention de l’IOT

OAP cardiogénique: VS-AI-PEP vs CPAP

• Mehta, Crit Care Med 1997 ▫ Etude randomisée, contrôlée, double aveugle

▫ 27 patients: 13 (CPAP 10cmH2O) et 14 (AI 15cmH2O et PEP 5 cmH2O)

▫ A 30min, VS AI PEP >CPAP: diminution PaCO2, PAS et PAM

▫ Etude interrompue précocément (plus de SCA dans le groupe VS AI)

• Bellone, Crit Care Med 2004 ▫ Etude prospective randomisée, 46 patients

▫ Efficacité comparable des 2 modes de ventilation

• Park, Crit Care Med 2004 ▫ Etude randomisée, contrôlée, 80 patients

▫ O2/VS-AI-PEP/CPAP

▫ Résultats comparables pour VS-AI-PEP et CPAP vs VS (amélioration des signes vitaux et GDSA, % d’IOT)

OAP cardiogénique: SCA et VS AI PEP ??

• 2 études retrouvent une incidence plus importante des SCA dans le sous groupe VS-AI-PEP:

▫ Mehta, Crit Care Med 1997

▫ Sharon, J Am Coll Cardiol 2000

• Rôle néfaste sur la perfusion coronaire de ce mode de ventilation ?

• Données non retrouvées dans les études ultérieures

OAP cardiogénique: toujours pas convaincus ?

• 2 métaanalyses

• Pang, Chest 1998

▫ CPAP essentiellement

▫ Diminution du recours à l’IOT (réduction du risque de 26 %)

▫ Tendance à la diminution de la mortalité hospitalière (diminution du risque: 6.6%)

• Masip, JAMA 2005

▫ Place plus grande à la VS AI (études après 1998)

Bénéfice de la VNI sur la mortalité, seulement démontré pour la CPAP

IRA hypoxémique de l’immunodéprimé

Post extubation:

Décompensation des maladies neuromusculaires et autres IRC restrictives

Mucoviscidose décompensée

Laryngotrachéomalacie

Forme apnéisante de la bronchiolite aiguë

Traumatisme thoracique isolé

Fibroscopie bronchique chez les patients hypoxémiques

Préoxygénation avant intubation pour IRA

IRA hypoxémique de l’immunodéprimé

• Hilbert, NRJM 2001:

▫ Etude prospective randomisée

▫ Design 52 patients (neutropénie post CT ou allogreffe, TOS,

corticothérapie, SIDA)

VNI (au moins 45 min/3H) vs O2thérapie

▫ Résultats

Moins d’IOT dans le groupe VNI (26% vs 77%, p: 0.03)

Diminution du taux de complications (p: 0.02)

Diminution de la mortalité en réa (p: 0.03)

Diminution de la mortalité hospitalière (p: 0.02)

IRA hypoxémique de l’immunodéprimé

• Antonelli, JAMA 2000:

▫ Etude randomisée contrôlée

▫ Design: 40 patients (TOS)

VNI vs O2 thérapie

▫ Résultats Meilleure amélioration du rapport PaO2/fIO2 (p: 0.03)

Diminution du taux d’intubation (20% vs 70%, p: 0.002)

Diminution de la durée de séjour en réa (5.5 vs 9 jours, p: 0.03)

Diminution de la mortalité en réa (20% vs 50%, p: 0.03)

IRA hypoxémique de l’ immunodéprimé

• Confalonieri, ICM2002

▫ Etude prospective monocentrique cas contrôle

▫ Design: 48 patients SIDA avec pneumocystose sévère

Comparaison VNI vs IOT

▫ Résultats:

VNI a permis d’éviter l’IOT dans 68% des cas

Les non intubés ont une meilleure survie (100% vs 38%, p: 0.003),

nécessitent moins de dispositifs invasifs (p<0.001)et font moins de pneumothorax (p: 0.039)

Diminution de la durée de séjour (p: 0.013) et de la mortalité en réa, hospitalière et à 2 mois

IRA hypoxémique de l’immunodéprimé

• CC Paris 2006:

▫ La VNI (mode VS-AI-PEP) doit être proposée en première

intention en cas d’ IRA (PaO2/FiO2<200mmHg) avec infiltrat pulmonaire

▫ Critères associés à un risque d’échec à l’admission et à la première heure:

▫ REEVALUATION PRECOCE +++

Cas particuliers • Décision de non intubation

▫ Intérêt surtout en cas de décompensation BPCO et OAP

Levy, Crit Care Med 2004; 32: 2002-07

Schettino, Crit Care Med 2005; 33: 1976-82

• Prise en charge palliative

▫ Indication de confort

▫ A discuter: patient, famille, équipe médicale et paramédicale

▫ Bien préciser les objectifs de cette prise en charge

▫ A réévaluer fréquemment

Curtis, Crit care Med 2007; 35: 932-39

Pneumopathie hypoxémiante

SDRA

Traitement de l’ IRA post extubation, cf Julie et Karine

Maladies neuromusculaires aiguës réversibles

Les CI absolues à la VNI

SRLF 2006

Formation, moyens humains

Critère prédictif de succès de la VNI

• La VNI nécessite une formation spécifique de l'équipe

( ratio personnels / malades )

• Le niveau de formation et d’expérience pourrait être un

déterminant important de son succès

• Des protocoles de mise en route doivent

être utilisés

Critères d’arrêt de la VNI

- Survenue d'une contre-indication

- Intolérance de la VNI par le patient

- VNI Inefficace jugée sur plusieurs paramètres

( cliniques, GDZ ), plusieurs fois / jour

BPCO ……repousser les limites ?

Causes d’arrêt de la VNI

• Causes d’arrêts prématurés de la VNI en 1998 et 2004

dans les enquêtes multicentriques françaises

( Brochard L. Intensive Care Med 2006 )

Asthme aigu grave

• Quelques séries publiées: Meduri, Chest 1996 :

17 cas

IOT évitée dans 15 cas

• 1 seule étude randomisée: Soroksky, Chest 2003

VS AI PEP vs ttt standard

Résultats en faveur de la VNI

… mais patients moins graves

• Métaanalyse de ram, Cochrane review 2005 ▫ VNI non recommandée

▫ Nécessité d’ autres études randomisées pour en démontrer le bénéfice

Conclusion

• le bénéfice de la VNI dépend de l’étiologie

de l’insuffisance respiratoire aiguë sous jacente

• Les IRA « de novo », le bénéfice de la VNI ne

semble être démontré que dans des populations

de patients hautement sélectionnées