VNI Ultimate

Linfoma Folicular

Ventilao PNEUMOLOGIA

Ctia Brito, Joo Tarrio, Jos Ramos, Raffaele AlibertiTurma 6MEDICINA I

No Invasiva

2VNI 1930-50 VNI foi aplicada na epidemia da poliomielite utilizadno ventilao por presso negativa (pulmo de ao) que consistia na aplicao subatmosfricaexterna ao trax simulando a inspirao, ocorrendo expirao passiva.

1543 (Versalius) 1 descrio de suporte ventilatrio (...) mas aquela vida pode, num modo de dizer, ser restabelecida para o animal, uma abertura deve ser tentada no tronco da artria spera dentro do qual um tubo de junco ou bambu deve ser colocado; voc ir soprar nisto, assim o pulmo pode aumentar-se novamente e o animal tomar o ar (...).(Vesalius1; "artria spera" nada mais do que a traquia.)

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3VNI1550 (Parcelso) - 1 descrio ventilao assistida 1896 (Trendelenburg) - realizou a primeira intubao traqueal com sucesso em humanos submetidos a anestesia. 1930 (Motley e Barach) mscaras; 1952 (Bjork) Traqueostomia+(AMBU); 1957(Frumin e Lee)- PEEP 1960 (II Guerra Mundial e corrida espacial) ventiladores microprocessados; 1980 (presso positiva) SAOS e mbito hospitalar.

Boca a boca em qu eo profeta Eliseu reanimou uma criana.

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A ventilao no invasiva descrita como um suporte de ventilao sem ter que recorrer ao uso de uma via area invasiva4VNIVNI o que ?Como?Atravs de ventiladores que permitem administrar oxignio/ar com presso positiva.

5VNISistema:

Fonte de energia;Ventilador propriamente dito;Tubos, filtros;Fonte de O2; Interfaces, vlvulas; Humidificadores

6VNIInterface:Mscaras faciais totaisMscaras faciaisMscaras nasaisPeas bucaisAlmofadas nasais

Mscaras nasais: Boa para utilizao crnica; Problemas: fugas pela boca e patologias nasais

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7VNIVentilao espontnea / controlada Ventilao espontnea:- Inspirao: Presso alveolar - Expirao: Presso alveolar + Ventilao mecnica controlada:- Inspirao: Ativa positiva- Expirao: Passiva7

8VNIEfeitos fisiolgicos da VNIEPAP:- Previne o colapso alveolar,- Diminui o trabalho respiratrio (nomeadamente o inspiratrio),- Preveno do rebreathing de CO2,- Estabilizao das vias areas superiores durante o sono,- Diminuio da formao de atelectasias.

IPAP:- Melhora as trocas gasosas,- Diminui esforo muscular inspiratrio ao nvel do diafragma.EPAP: presso expiratria positiva no fim da expirao. S vai acontecer na expirao. Aumento da presso constante na via area mas no aumenta presso transpulmonar.

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9VNIModos de ventilao:Por presso negativa Por presso positiva (CPAP, BiPAP e PAV)Por volumes

Por conjugao dos dois: limite na presso ou no volume.Presso negativa empregados de modo intermitente nos pacientes com sintomas de hipoventilao crnica.No incio dos anos 1980 comeou-se a empregar presso positiva nas vias areas por meios de mscaras naso ou orofaciais em pacientes portadores de insuficincia respiratria aguda e crnica agudizada, tendo-se obtido xito em evitar a entubao traqueal e diminuindo assim a de insuficincia respiratria. O uso de presso positiva contnua fornecida atravs de mscaras facial, em pacientes com edema pulmonar, foi primeiramente descrito por Poulton, h mais de 60 anos.PEEP (Positive End Expiration Pressure Presso Positiva ao Final da Expirao) e um gerador defluxo. Dependendo do tipo de modalidade de VNI, pode sernecessrios o uso de um respirador processado porttil comcapacidade de gerar presses inspiratria e expiratria. Podeser ainda acrescentado, como refinamento, o uso de umumidificador

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10VNI

Tipos de VentilaoPor conjugao dos dois: limite na presso ou no volume.Presso negativa empregados de modo intermitente nos pacientes com sintomas de hipoventilao crnica.No incio dos anos 1980 comeou-se a empregar presso positiva nas vias areas por meios de mscaras naso ou orofaciais em pacientes portadores de insuficincia respiratria aguda e crnica agudizada, tendo-se obtido xito em evitar a entubao traqueal e diminuindo assim a de insuficincia respiratria. O uso de presso positiva contnua fornecida atravs de mscaras facial, em pacientes com edema pulmonar, foi primeiramente descrito por Poulton, h mais de 60 anos.PEEP (Positive End Expiration Pressure Presso Positiva ao Final da Expirao) e um gerador defluxo. Dependendo do tipo de modalidade de VNI, pode sernecessrios o uso de um respirador processado porttil comcapacidade de gerar presses inspiratria e expiratria. Podeser ainda acrescentado, como refinamento, o uso de umumidificador

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11VNITipos de VentilaoAssistidaO doente consegue fazer todos os movimentos respiratriosO ventilador ajuda insuflando o ar por presso positivaAssistida/ControladaO doente no consegue fazer todos os movimentos, ou consegue iniciar um movimentoO ventilador inicia os restantesControladaO ventilador assegura todos os movimentos respiratrios

EPAP: presso expiratria positiva no fim da expirao. S vai acontecer na expirao. Aumento da presso constante na via area mas no aumenta presso transpulmonar.

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12VNIFluxo (L/min)Volume (ml)Presso (cmH2O) Presso AlveolarEsforo muscular50075- 5 P. na Via Area0P. TranspulmonarRespiraoEspontneaPresso transpulmonar produz fluxo inspiratrio que origina um determinado volume correntePresso transpulmonar dependente da presso alveolar que por sua vez depende da presso pleural.12

13VNICPAP Continuous Positive Airway PressureA modalidade CPAP uma modalidade de Ventilao assistida.

O ventilador garante uma presso de ar costante (a mesma na inspirao e na expirao), que normalmente de 5-10 cmH2O

Desta maneira a presso nos alvolos (em inspirao e expirao) vai ser sempre positiva.Isto impede o colapso das vias areas distais no fim da inspirao, que carateriza alguns tipos de insuficinca respiratria.


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14VNI50075+-5- 50Volume (ml)Fluxo (L/min)

Presso (cmH2O)

Presso Transpulmonar estvelPresso Via Area sempre positivaPresso Alveolar Efeito PEEP/CPAPPEEP Positive Endly Expiratory Pressure14

15VNIBiPAP Bi-level Positive Airflow PressureBiPAP permite a gesto de dois fluxos do ar:IPAP durante a inspiraoEPAP durante a expirao

O mdico tem que introduzir os nveis de presso dos dois fluxos,normalmente so de 10/20 cmH2O durante a inspirao e de 3-10 cmH2O durante a expirao


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16VNIBiPAP Bi-level Positive Air PressureO Ventilador pode utilizar a modo BiPAP na modalidade:AssistidaAssistida/ControladaControlada


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17VNI50075+12 - 5 +5Volume (ml)Fluxo (L/min)

Presso (cmH2O)

Presso Transpulmonar pode aumentarSobrecarga do sistema respiratrioPresso Via Area sempre positivaPresso Alveolar Esforo muscular diminui

Aumento da ResistnciaEfeito PS+CPAP(BiPAP) 0PS presso de suporte

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18VNIPAV Proportional assist ventilation O ventilador em modalidade PAV controla no s a presso, mas tambm o volume do ar.A quantidade de presso e de volume fornecida pelo ventilador calculada pelo mesmo com base na respirao do paciente.Assim sendo, o trabalho respiratrio do doente vai ser sempre constante.A presso aplicada ao sistema (PRS) uma conbinao da presso produzida pelos msculos respiratrios (Pmus) e pelo ventilador (PAW): PRS = Pmus + PAW


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19VNIVNI - VantagensFacil de instituir e de retirarEvita o trabalho dinamico imposto pelo tubo endotraqueal Sem necessidade de sedaaoPermite ao doente falar tossiralimentaco oralMenor taxa de complicacoes (leses traqueais, infeccoes) Pode ser instituido fora de uma UCIMenor custo


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20VNIContra-indicaesComa

Paragem cardiorrespiratria

Instabilidade Hemodinmica

Deformidade, trauma ou cirurgia facial

Incapacidade de eliminao das secrees traqueobrnquicas

Obstruo das vias areas superiores

1) Necessria a colaborao do doente3) Instabilidade Hemodinamica hemorragias gastrointestinais p.e.4) Que no permita a correta aplicao da mascara5) Risco de infeo e de engasgamento por falta de fora muscular p.e.20

21VNICritrio de seleo dos candidatosDoente colaborante

Dispneia

Taquipneia

Aumento do trabalho dos msculos acessrios

Acidose respiratriaEstabilidade hemodinmica

PaCO2 45-60 mmHg

PaO2 24cpm5) Ph 7,10 a 7,3521

22VNIFatores preditivos de sucessoAusncia de pneumonia

Poucas secrees

Idade ( jovem)

Capacidade de cooperao/ adaptao

Melhoria clnica das trocas gasosas

pH entre 7,10 -7,35

PaCO2 entre 45-92 mmHg

1)Gravidade inicial baixa3) Menor risco de infeoes e engasgamento4) O sucesso est associado a uma menor idade5) fundamental uma boa adaptao interface6) Nas primeiras 1-2h

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23VNIEfeitos ColateraisCongesto nasal

Secura das mucosas

Eritema ou ulcerao do dorso do nariz

Irritao da conjuntiva ocular

Insuflao gstrica

Fugas de ar pela boca ou pela mscara

Pneumonia de aspirao

Associado ao uso prolongado de VNI3) Contornado atravs da aplicao intermitente, em intervalos de 30 a 90min ou com cobertura das areas eritematosas5) Que causar uma distenso gstrica

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Vigilncia24VNIOximetria de pulso

Verificao de fugas

Frequncia respiratria

ECG e Frequncia cardiaca

Medio da presso arterial

Gasimetria

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25VNIAplicaoExplicao do procedimentoMonitorizao dos sinais vitais e SatO2 Aplicao de hidrocolide nas zonas de maior pressoColocar a mscaraAdministrao de O2 Verificar fugasAuxiliar o doente na sincronizao com a interfaceMonitorizao dos gases do sangue aps 30-60min

1)Deve-se posicionar o doente de forma confortvel5) Para manter a saturao superior a 90%O ventilador programado para ter uma Epap de 3-5 cmH2O sendo este valor aumentado de 1 em 1E uma IPAP de 10-12cmH20 que aumenta de 2em 2 e pode chegar ate 30cmH2025

26VNI

aplicao clnica26

27VNISndrome de apneiaObstrutiva do sonosaosVNI na27

28VNIO palato mole faz vedao contra a lngua, originando uma pressurizao da via area

Aumento do volume pulmonar no fim da expirao / reflexo de abertura da via area

Atividade eletromiogrfica diminuda dos msculos dilatadores das vias areas superiores

Trao das estruturas do pescoo em resposta ao aumento de volume pulmonar

SAOS

Distribuio da presso negativa nas vias areas no incio da inspirao espontnea.

Resistncia anormalmente alta das vias areas superiores retarda a passagem do ar, retardando a anulao da presso negativa. Persistncia momentnea desta condio promove o colapso das vias areas em um ou mais pontos da sua poro susceptvel, o canal farngeo (naso, oro e hipofaringe)

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29VNISAOSClnica: acordar cansado, cefaleias ao acordar, excesso de sonolncia diurna, irritabilidade, diminuio da memria, dificuldade de concentrao, diminuio da lbido, nictria

Fatores de risco: roncopatia, obesidade, pescoo largo e curto

Diagnstico: registo poligrfico de sonoN de paragens/hora determina o diagnstico:15-30 moderado> 30 grave

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30VNIO tratamento com CPAP est indicado nos casos de SAOS moderada e grave

Determinar o nvel de presso adequado para resolver a apneia/hipopneia do sono, para tal realiza-se uma polissonografia para titulao da presso do CPAP

Existe tambm o Auto-CPAP, que contm sensores que reconhecem o fluxo e corrigem automaticamente as apneias e as hipopneias, regulando automaticamente a presso durante a noite.

SAOS

Aplicao de presso positiva nas vias areas por meio do aparelho de CPAP. Restaurao das condies de presso positiva e manuteno desse estado, assegura a permeabilidade das vias areas.

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31VNIEdema agudo do pulmo cardiognicoINSuficincia RespiratriaAGUDAVNI na31

32VNIEAP Cardiognico trabalho elstico

compliance do parnquima pulmonar

trabalho resistivo (edema das vias areas)

Presso pleural negativa faz pr e ps-carga do VE

Fadiga muscular respiratria (com hipercapnia)32

33VNI< V/Q> Shunt< Compliance < N > PaCO2 Trabalho respiratrio> Fr e < VC Hiperventilao> Drive> VO2 m. respiratrios> Tnus simptico> Sobrecarga cardaca

EAP Cardiognico33

34VNIEfeito CPAP (PEEP)CPAP = 10 mbar = 7,5 mmHgEfeito PEEP/CPAPAumento da CRF (VGIT)Presso intra torcica - 8 mmHgPresso intra torcica + 7,5 mmHgPresso sistlica 120 mmHgGradiente mximo de presso 128 mmHgGradiente mximo de presso 112,5 mmHg

CRF (capacidade residual funcional)VGIT (volume de gs intra-torcico) 34

35VNIAumento da CRF (VGIT)Presso intra torcica - 8 mmHgPresso intra torcica + 7,5 mmHgPresso sistlica 120 mmHgGradiente mximo de presso 128 mmHgGradiente mximo de presso 112,5 mmHg

CPAP = 10 cm H2O = 7,5 mmHgEfeito PEEP/CPAP35

36VNI Retorno Venoso CRF do trabalho respiratrio Presso transmural do VE: ps-carga Dbito cardacoFacilita ao dos vasodilatadores FC, melhora a funo sistlica do VE VO2 do miocrdio e dos msculos respiratriosEfeito do CPAP no EAP Cardiognico36

37VNIEAP CardiognicoVNI atualmente aceite como uma das componentes do tratamentoReduo da necessidade de EOT e taxa de mortalidadeSem benefcio de uma forma ventilatria sobre a outra

Randomised controlled comparison of continuous positive airways pressure, bilevel non-invasive ventilation, and standard treatment in emergency department patients with acute cardiogenic pulmonary oedma. S D Crane et al. Emerg Med J 2004BiPAPDescanso mais eficaz dos msculos respiratriosReduo mais rpida da PCO2Risco de EAM acrescido (controverso)37

38VNIImunodeprimidosAsmaPneumonia adquirida na comunidadeLeso pumonar aguda / ARDS Falncia respiratria ps-extubao (preveno e tratamento)Desmame ventilatrioVNI em doentes sem indicao para medidas invasivas (do not reanimate DNR e no EOT)VNI na IR Aguda38

39VNIINSuficincia RespiratriaCrnica AgudizadaExacerbao de dpocVNI na39

40VNIMotivo frequente de admisso hospitalarQuando suficientemente graves para necessitar de internamento, associam-se a taxas de mortalidade entre 6 -26%Quando necessitam de ventilao mecnica invasiva, apresentam um desmame difcil e uma maior suscetibilidade s complicaes da tcnica, nomeadamente infeciosas, com um aumento do risco de pneumonia associada ao ventilador de 1% por cada dia que permanecem sob EOTEficcia da VNI nas exacerbaes da DPOC:Reduo da dispneiaReduo necessidade de EOT (65%)Reduo da mortalidade hospitalar (55%)Reduo do tempo de internamento (em 1,9 dias)Exacerbao de DPOC40

41VNI65 anosRecorre ao SU por dispneia com broncospasmo

Fumador de 10 UMADPOC Internamento por agudizao3 agudizao neste ano

pH 7.331PaO263.1PaCO2 76.6HCO3 36SaO293.1%Exacerbao de DPOC41

42VNIOs doentes que mais beneficiam com VNI so aqueles com falncia respiratria ligeira a moderada e repercusso no pH pouco acentuada (pH 7,30 a 7,35). Nestes casos, a VNI tem um papel importante, ao evitar a deteriorao continuada e a necessidade de EOT, podendo ser instituda com um nvel de monitorizao mnima em enfermarias e reas especficas de um servio de urgncia. No entanto, mesmo aqueles com falncia respiratria mais grave e repercusso marcada no pH (pH Espao morto> Auto PEEP> Raw< Compliance > PaCO2 < pH < PaO2> Trabalho respiratrio> Fr e < VC Hiperinsuflao Hipoventilao> Drive> VO2 m. respiratrios> Tnus simptico> Sobrecarga cardaca Narcose IRA Hipercpnica, Tipo II na DPOC

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45VNITipos de IRADisfuno pulmonarPaO2 PaCO2 N / IRA hipoxmicaDisfuno da Bomba ventilatria (muscular)PaO2 PaCO2 IRA hipercpnicaSeleo criteriosa dos doentesMonitorizao rigorosa, em local em que a EOT esteja imediatamente disponvelO atraso na EOT e VM afeta de forma negativa o prognsticoSe pH < 7,30 devem ser ventilados na UCI45

46VNIExacerbaes de DPOCAtualmente, prope-se a VNI como estratgia ventilatria de primeira linha nas exacerbaes da DPOC com acidose respiratria, em diferentes locais e em diferentes tempos, de acordo com a gravidade da falncia respiratria.

No existe evidncia de que uma tentativa sem sucesso de VNI seja prejudicial desde que esta no se atrase o momento correto para EOT e VMI e no existam contra-indicaes

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47VNIBronquiectasias e Fibrose QusticaDoenas Restritivas (deformidades da parede torcica/doenas neuromusculares)VNI na IR Crnica Agudizada47

REFERNCIAS BIBLIOGRFICASLongo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, LoscalzoJ. Medicina Interna de Harrison. 18 edico, Linfoma Folicular, Editora Mc Graw-Hill.Ferreira, Susana; Nogueria, Carla; Conde, Sara; Taveira, Natlia; Non-invasive ventilation; artigo de reviso, revista Portuguesa de Pneumologia, Vol. XV N. 4, Julho/Agosto 2009. Navalesi, Paolo; Costa, Roberta; New modes of mechanical ventilation proportional assist ventilation, neurally adjusted ventilatory assist and fractal ventilation, artigo ISSN 1070-5295, Lippincott Williams and Wilkins, 2003.

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OBRIGADO PELA ATENO.

Porto, 13 de novembro de 2014Ctia Brito, Joo Tarrio, Jos RamosTurma 6

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