1

Vodanović M. Grgurev I. Profesionalne bolesti stomatologa: sindrom

bolnog ramena. Hrvatski stomatološki vjesnik. 2007;14(3):39-43.

Vodanović M. Grgurev I. Profesionalne bolesti stomatologa: sindrom bolnog ramena. Hrvatski stomatološki vjesnik. 2007;14(3):39-43.

2

Profesionalne bolesti stomatologa:

Sindrom bolnog ramena

Napisali:

• mr. sc. Marin Vodanović, dr. stom.

Sveučilište u Zagrebu, Stomatološki fakultet, Zavod za dentalnu antropologiju; e-

mail: vodanovic@sfzg.hr; www.marinvodanovic.com

• Ivan Grgurev, dr. med.

«Grgurev» - specijalistička ordinacija fizikalne medicine i rehabilitacije, Split,

Sustipanski put 23; e-mail: ivan.grgurev@yahoo.com

Istraživanje Burkea i suradnika iz 1997. kojim se nastojalo otkriti razloge prijevremenog

odlaska stomatologa u mirovinu, pokazalo je da su muskulo-skeletalni poremećaji najčešći uzrok

nastanka trajne radne nesposobnosti za bavljenje stomatološkom djelatnošću (Tablica 1.). Što

dopridonosi tako velikom broju muskulo-skeletalnih poremećaja među stomatolozima?

Bavljenje stomatologijom je karakterizirano učestalim repetitivnim kretnjama (npr.

struganje i poliranje korijena zuba); statičnim i nepravilnim položajima tijela koji dovode do

prenaprezanja mišića ramena, vrata i leđa; dugotrajnim držanjem i pretjeranim stiskanjem malih

instrumenata prilikom rada; te učestalom uporabom vibrirajućih uređaja. Svakodnevni posao

stomatologa zahtijeva s jedne strane ekstremno finu koordinaciju pokreta dominantne ruke, koja

je pored toga nerijetko praćena potrebom za snažnim, ali kontroliranim stiskom, dok s druge

strane, druga ruka obično služi kao potpora i pripomoć za osiguravanje vidnog polja, npr.

uporabom stomatološkog zrcala. Dobro je poznato da svi oni zadaci za čije je obavljanje potrebna

istovremena, precizna i strogo koordinirana aktivnost osjetila vida i motorike ruku uvelike utječe

na položaj tijela prilikom rada, a posebno na glavu, vrat, ramena, ruke i leđa.

Vrsta zdravstvenog poremećaja koji uzrokuje radnu nesposobnost

%

muskulo-skeletalni poremećaji 29,5 kardiovaskularne bolesti 21,2 neurološki poremećaji 16,5 tumori 7,6 bolesti živčanog sustava 6,1 ostalo 19,1 Tablica 1. Zdravstveni poremećaji koji dovode do prijevremenog odlaska stomatologa u mirovinu

(Burke i suradnici, 1997.)

Vodanović M. Grgurev I. Profesionalne bolesti stomatologa: sindrom bolnog ramena. Hrvatski stomatološki vjesnik. 2007;14(3):39-43.

3

S obzirom da se s većinom nabrojanih čimbenika koji mogu negativno utjecati na zdravlje

muskulo-skeletalnog sustava prosječan stomatolog susreće u svakodnevnom radu, postoji velika

vjerojatnost da će tijekom svog radnog vijeka u većoj ili manjoj mjeri osjetiti određene muskulo-

skeletalne tegobe. Prema Kerosuou, 70% stomatologa opće prakse i čak 72% ortodonata u

Finskoj, pati od muskulo-skeletalnih poremećaja, s tim da su simptomi nešto učestaliji kod žena.

Istraživanje Laua i suradnika iz 2006. provedeno među stomatolozima u Hong Kongu je pokazalo

da ne postoje značajnije razlike u prevalenciji ove vrste poremećaja između pojedinih

stomatoloških specijalnosti, jer su svi stomatolozi jednako izloženi opasnosti s obzirom na

identično područje rada, koje čini usna šupljina pacijenta.

Jedno od područja koje je vrlo često pogođeno muskulo-skeletalnim poremećajima je

područje ramenog obruča, u kojem je prema istraživanju Finsena i suradnika iz 1998. bolne

simptome najmanje jednom tijekom radnog vijeka osjetilo 38% muških i 39% ženskih

stomatologa. Taj podatak rameni obruč, pored vrata i leđa, uvrštava među dijelove tijela koji su u

stomatološkoj profesiji najčešće pogođeni muskulo-skeletalnim poremećajima. Ovi poremećaji u

ramenom području, u literaturi objedinjeni pod nazivom sindrom bolnog ramena se najčešće

manifestiraju kao:

1) razni oblici upala tetiva mišića ramena (npr. kalcificirajući tendinitis musculus

supraspinatusa, tendinitis musculus infraspinatusa, tendinitis musculus

subscapularisa, tendinitis duge glave bicepsa),

2) sindrom subakromijalnog sraza,

3) adhezivni kapsulitis i

4) mialgija musculus trapeziusa.

Slika 1. Područje koje zahvaća sindrom bolnog ramena

Poremećaji tetiva mišića ramena

Mišići ramenog obruča se mogu podijeliti na one koji su iz tijela dospjeli u gornje udove

(prednja i stražnja skupina mišića s hvatištem na humerus), na one koji iz ruke prelaze u tijelo, te

na kraniotorakalne mišiće koji sežu od glave do ramenog obruča. U stražnju skupinu mišića

ramenog obruča s hvatištem na humerusu spadaju musculus supraspinatus, musculus

Vodanović M. Grgurev I. Profesionalne bolesti stomatologa: sindrom bolnog ramena. Hrvatski stomatološki vjesnik. 2007;14(3):39-43.

4

Slika 2. Kosti ramenog obruča

infraspinatus, musculus teres minor, musculus deltoideus, musculus subscapularis, musculus

teres major i musculus latissimus dorsi. M. subscapularis, m. supraspinatus, m. infraspinatus i m.

teres minor često se zajednički nazivaju «mišićno-tetivno orukavlje», «tetivna kapa» ili «rotatorna

manšeta», jer prekrivaju glavu humerusa. Ti mišići sudjeluju u rotaciji ruke prema unutra (m.

subscapularis), abdukciji ruke (m. supraspinatus), te vanjskoj rotaciji ruke (m. infraspinatus i m.

teres minor).

Najčešći poremećaji koji se javljaju na tetivama mišića ramenog obruča su upala

(tendinitis) i ruptura tetiva. Oba poremećaja zahvaćaju vezivno tkivo ramena i uzrokuju bol u

ramenu. Ozljede tetiva ove skupine mišića su povezane s repetitivnim kretnjama, te

prekomjernim i snažnim naprezanjem mišića ramena i nadlaktice.

Poremećajima je najčešće podložna tetiva m. supraspinatusa, kod koje se često pojavi

kalcificirajući tendinitis m. supraspinatusa. Ovaj oblik upale tetive se može podijeliti u dva stadija:

formativni i resorptivni. U formativnom stadiju dolazi do stvaranja kalcifikata u blizini tuberculum

majusa humerusa, a u resorptivnom do njegove resorpcije. Za razliku od formativnog stadija koji

je obično bezbolan, u resorptivnom stadiju se pojavljuje bol koja može biti različitog intenziteta, a

najizraženija je prilikom abdukcije ruke. Da bi se potvrdila dijagnoza ove vrste tendinitisa, osim

kliničkog testiranja abdukcije m. supraspinatusa, rade se i rendgenske snimke ramena u

Vodanović M. Grgurev I. Profesionalne bolesti stomatologa: sindrom bolnog ramena. Hrvatski stomatološki vjesnik. 2007;14(3):39-43.

5

posebnim projekcijama, te ultrazvučne pretrage kako bi se točno lokalizirao i u cijelosti prikazao

kalcifikat.

Slika 3. Mišići i tetive ramenog obruča

Rizičnim faktorima se smatraju statično opterećenje mišića ramena i nepravilan položaj

tijela prilikom rada, uz posebno opterećenje ramenog dijela. Najočitiji simptomi koji upućuje na

poremećaj ove skupine mišića je bol koja se javlja prilikom podizanja lakta između 60° i 90°.

Ponekad se bol zna prenositi iz prednjeg dijela ramena u lateralna područja; iako može biti blago

prisutna duže vrijeme, nerijetko se može iznenada pojačati prilikom određenih, individualno

specifičnih kretnji.

Oko četrdesete godine života može nastati i ruptura tetiva mišića ramena, odnosno

ruptura rotatorne manšete, koja može biti djelomična ili potpuna. Do rupture obično dolazi zbog

istrošenosti tetiva iako je kod mlađih osoba moguća i akutna pojava uslijed traume. Za razliku od

tendinitisa, kod rupture bol nije lokalizirana, što je veoma bitno za diferencijalnu dijagnozu.

Prilikom postavljanja konačne dijagnoze treba voditi računa i o eventualnim poremećajima vratne

kralješnice, kod kojih se bol često puta reflektira u rame. Osim toga bolove slične onima koji se

javljaju kod rupture rotatorne manšete nalazimo i kod određenih endokrinološki izazvanih

artropatija, neuroartropatija, te kod malignih procesa, neovisno da li su primarni ili sekundarni.

Kao i kod tendonitisa za dijagnozu se najviše koriste rendgenske i ultrazvučne pretrage ramena.

Vodanović M. Grgurev I. Profesionalne bolesti stomatologa: sindrom bolnog ramena. Hrvatski stomatološki vjesnik. 2007;14(3):39-43.

6

Da bi se spriječile ove tegobe preporučava se ergonomski položaj radnih instrumenata,

što znači da njihov položaj mora biti takav da pri radu od stomatologa ne zahtijeva učestalo

izvrtanje ruke, niti prekomjerno istezanje. Ramena i nadlaktice pri radu moraju biti u neutralnom

položaju, što znači da nadlaktice ne smiju biti previsoko položene. Da bi položaj nadlaktica bio

optimalan, stolac na kojem je smješten pacijent ne smije biti previsoko, jer će samim tim i

nadlaktice doći u viši položaj, ali ni prenisko, jer se tako smanjuje potrebni radijus kretanja

nadlaktica.

Terapija ozljeda ove skupine mišića ovisi o stupnju poremećaja. Ukoliko dođe do rupture

tetiva, liječenje postaje dugotrajno i složeno, pa je potrebna aktivna rehabilitacija, te pažljiva

primjena kortikosteroidnih injekcija i protuupalnih lijekova. Kortikosteroidi mogu biti opasni, jer

iako donose kratkotrajno poboljšanje, njihovom dugotrajnom primjenom se stanje može dodatno

pogoršati uslijed slabljenja tetiva, što povećava mogućnost ponovne rupture. Ukoliko

konzervativno liječenje ne pokaže zadovoljavajuće rezultate, potrebno je razmotriti i mogućnost

kirurške sanacije ozljede, koja najbolje rezultate pokazuje kod akutnih ruptura koje se operiraju

unutar tri tjedna od nastanka ozljede.

Sindrom subakromijalnog sraza

Sindrom subakromijalnog sraza («shoulder impingement») je kliničko stanje kod kojeg

dolazi do kompresije tetiva rotatorne manšete pri sudaru tuberculum majusa humerusa i

akromiona. Do tog sraza dolazi prilikom podizanja ruke iznad glave, kao što je npr. servis u

tenisača ili posezanje za stomatološkom svjetiljkom smještenom iznad terapeutskog stolca.

Početni simptomi koji upućuju na sindrom subakromijalnog sraza su relativno blagi, pa

pacijenti u toj fazi obično i ne traže liječničku pomoć. Daljnjim napredovanjem poremećaja javlja

se konstantna bol kako pri aktivnosti ruke/ramena, tako i pri mirovanju. Ponekad se ta bol može

reflektirati s prednje strane ramena u lateralne dijelove podlaktice. U uznapredovaloj fazi se javlja

iznenadna i snažna bol prilikom podizanja ruke iznad glave. Uslijed sraza između rotatorne

manšete i akromiona nastaje lokalizirani otok, te utrnulost prednjeg dijela ramena. Bol i utrnulost

mogu s vremenom postati izrazita smetnja u svakodnevnim aktivnostima, jer su ograničene

unutarnja rotacija i horizontalna abdukcija.

Za postavljanje dijagnoze subakromijalnog sraza potrebno je napraviti klinički pregled

ramena, te rendgenske i/ili ultrazvučne pretrage, a u pojedinim slučajevima i magnetsku

rezonancu. Dijagnoza se može potvrditi i tzv. «impingement» testom, kada se u bolno područje

rotatorne manšete injicira lokalni anestetik. Izostanak boli kod inače bolnih kretnji nakon aplikacije

lokalnog anestetika potvrđuje dijagnozu.

Ovaj poremećaj se liječi fizikalnom terapijom koja uključuje vježbe snaženja i istezanja

tetiva i mišića rotatorne manšete, te se primjenjuju nesteroidni protuupalni lijekovi. Kod

Vodanović M. Grgurev I. Profesionalne bolesti stomatologa: sindrom bolnog ramena. Hrvatski stomatološki vjesnik. 2007;14(3):39-43.

7

tvrdokornih slučajeva, gdje simptomi egzistiraju više od šest mjeseci može se artroskopski

napraviti prednja akromijoplastika.

Adhezivni kapsulitis

Adhezivni kapsulitis («smrznuto rame», »frozen shoulder») je možda najozbiljniji i

najsloženiji muskulo-skeletalni poremećaj u području ramenog obruča. Etiologija još uvijek nije

potpuno razjašnjena, a nešto je veća prevalencija kod osoba oboljelih od šećerne bolesti. Rizični

faktori su statičko opterećenje, nepravilan položaj ramena prilikom rada, te prenaprezanje

ramenog zgloba. Karakterizira ga djelomična ili potpuna nepokretnost ramena u svim smjerovima,

te iznenadna bol. Osim toga učestale su pojave tendinitisa stražnje skupine mišića ramenog

obruča s hvatištem na humerusu.

Slika 4. Adhezivni kapsulitis

Simptomi su veoma slični onima koji se javljaju prilikom ozljeda stražnje skupine mišića

ramenog obruča, što podrazumijeva bol u ramenu, te njegove ograničene kretnje. Ukoliko se ovi

simptomi često pojavljuju, vrlo vjerojatno više nije riječ o nekoj izoliranoj tendopatiji stražnjih

mišića ramena, nego o adhezivnom kapsulitisu.

Vodanović M. Grgurev I. Profesionalne bolesti stomatologa: sindrom bolnog ramena. Hrvatski stomatološki vjesnik. 2007;14(3):39-43.

8

S obzirom da je adhezivni kapsulitis nerijetko usko povezan s učestalijim i izrazitijim

ozljedama stražnje skupine mišića ramena, kao preventivne mjere se preporučaju iste one,

prethodno opisane za tu vrstu ozljeda.

Liječenje adhezivnog kapsulitisa podrazumijeva fizikalnu terapiju i dugotrajnu

rehabilitaciju, te primjenu protuupalnih lijekova. Iako je pravovremenim i ispravnim liječenjem

moguće skoro u potpunosti obnoviti sve motoričke sposobnosti, liječenje nerijetko može trajati od

16 do 20 mjeseci. U nekim slučajeva u obzir dolazi i manipulacija zgloba u općoj anesteziji, te

artroskopski zahvat.

Mialgija musculus trapeziusa

Mialgija musculus trapeziusa je obično uzrokovana statičkim opterećenjem ramena ili

dugotrajnim naprezanjem mišića. Ovo stanje se često puta javlja kod profesija koje karakterizira

učestalo ponavljanje određene kretnje ovog mišića, te dugotrajan i nefiziološki položaj tijela, kao

što je na primjer položaj stomatologa prilikom rada u pacijentovim ustima. Tijelo stomatologa je

tada nagnuto nad pacijenta, te istovremeno rotirano uz laktove podignute skoro u razini ramena.

Slika 5. Područje koje zahvaća mialgija m. trapeziusa

M. trapezius ima tri dijela: pars descendens, pars transversa i pars ascendens, koji mu

omogućavaju statičku funkciju, tj. držanje lopatice i učvršćivanje ramenog obruča. Mišić povlači

lopaticu i ključnu kost unatrag prema kralješnici. Simptomi koji ukazuju na mialgiju m. trapeziusa

su preosjetljivost i bol poglavito u pars descendensu, koji polazi s linea nuchae superior, s

Vodanović M. Grgurev I. Profesionalne bolesti stomatologa: sindrom bolnog ramena. Hrvatski stomatološki vjesnik. 2007;14(3):39-43.

9

protuberantia occipitalis externa, te s lig. nuchae i veže se na lateralnu trećinu ključne kosti, ali i u

ostalim dijelovima ovog mišića.

Da bi se izbjeglo prenaprezanje mišića ramenog obruča, ali i cjelokupnog muskulo-

skeletalnog sustava poželjno je tijekom radnog vremena izbjegavati dugotrajne stomatološke

zahvate u kontinuitetu. Najbolje je naizmjenično kombinirati duge i kratko zahvate, kako bi se

mišići imali priliku relaksirati. Osim toga, tijekom dužih zahvata poželjno je povremeno napraviti

vježbe istezanja mišića ramenog obruča, te redovito mijenjati položaj prilikom rada (kombinirati

rad u sjedećem i stojećem položaju), pri čemu treba voditi računa da položaj tijela ravnomjerno

opterećuje cjelokupni muskulo-skeletalni sustav.

Kao terapijske mjere kod mialgija m. trapeziusa se preporučaju odmor, fizikalna terapija,

masaža, te vježbe istezanja. Ukoliko se uz mialgiju, pojave još i miogeloze (prijelaz mišića iz sol u

gel-stanje), potrebno je primijeniti još i posebne tehnike manualne kompresije bolnih mjesta.

Zaključak

Pojavnost muskulo-skeletalnih poremećaja se kod stomatologa povećava s godinama

radnog staža, s tim da su žene nešto češće pogođene. Oboljenja i ozljede mišića i tetiva ramenog

obruča spadaju među najčešće oblike ove vrste poremećaja, te kao takvi mogu dovesti do trajne

nesposobnosti za rad i preranog umirovljenja. Već pri pojavi prvih simptoma potrebno im je

posvetiti dužnu pažnju, te uz preventivne, provoditi i određene terapijske mjere koje u najvećem

broju slučajeva mogu spriječiti brojne komplikacije i trajne posljedice.

Literatura • Akesson I, Hansson GA, Balogh I, Moritz U, Skerfving S. Quantifying work load in neck,

shoulders and wrists in female dentists. Int Arch Occup Environ Health. 1997;69(6):461-74.

• Alexopoulos EC, Stathi IC, Charizani F. Prevalence of musculoskeletal disorders in dentists.

BMC Musculoskelet Disord. 2004;5:16.

• Burke FJ. Occupational dental disease. Br Dent J. 1997;183(8):276.

• Drummer L. Ergonomics. U: Darby ML, Walsh MM, urednici. Dental Hygiene Theory and

Practice. St. Louis: Saunders; 2003. str. 122-141.

• Finsen L, Christensen H, Bakke M. Musculoskeletal disorders among dentists and variation in

dental work. Appl Ergon. 1998;29(2):119-25.

• Jajić I, Jajić Z. Izvanzglobni reumatizam i srodna stanja. Zagreb: Medicinska naklada; 2000.

• Kerosuo E, Kerosuo H, Kanerva L. Self-reported health complaints among general dental

practitioners, orthodontists, and office employees. Acta Odontol Scand 2000; 58(5):207–12.

Vodanović M. Grgurev I. Profesionalne bolesti stomatologa: sindrom bolnog ramena. Hrvatski stomatološki vjesnik. 2007;14(3):39-43.

10

• Lau JW. Occupational shoulder pain in the dental profession—orthodontists, oral and

maxillofacial surgeons, and general dental practitioners. Hong Kong Dent J. 2006;3(1):29-36.

• Melis M, Abou-Atme YS, Cottogno L, Pittau R. Upper body musculoskeletal symptoms in

Sardinian dental students. J Can Dent Assoc. 2004;70(5):306-10.

• Pećina M. Sindromi prenaprezanja. Zagreb: Globus; 1992.

• Platzer W. Sustav organa za pokretanje. Zagreb: Jugoslavenska medicinska naklada; 1989.

• Rising DW, Bennett BC, Hursh K, Plesh O. Reports of body pain in a dental student population.

J Am Dent Assoc. 2005;136(1):81-6.

• Valachi B, Valachi K. Mechanisms leading to musculoskeletal disorders in dentistry. J Am Dent

Assoc. 2003;134(10):1344-50.

• Valachi B, Valachi K. Preventing musculoskeletal disorders in clinical dentistry: strategies to

address the mechanisms leading to musculoskeletal disorders. J Am Dent Assoc.

2003;134(12):1604-12.