Vodic za lecenje hronicne venske ulceracije

Prim Dr Javorka Delic,spec angiolog,spec. dermatolog

HRONICNE RANE- definicija,karakteristike

Hronicne rane se karakterisu produzenim vremenom zarastanja, sto je znacajno vise od

prosecnog vreme za reepitelizaciju i restituciju povrede zdravog tkiva koje iznosi 30-40 dana.

Vreme zarastanja koja traje duze od 6-8 nedelja (Dale et all, 1983) do vise meseci pa i godina,

tipicna je odrednica u definiciji hronicnih rana. Hronicne rane prati hronicna inflamacija tkiva,

ekcesivna degradacija dermalnih struktura, paralelno sa smanjenjem dermalne matriks sinteze.

Za hronicne rane je karakteristican je veci nedostatak tkiva, mikrobno opterecenje mesovitom

bakterijsko- bakterijskom ili bakterijsko-mikoticnom florom, aerobnom i anaerobnom florom,

uz formiranje bofilma i devitalizovanog tkiva. Hronicne rane mogu biti nekomplikovane ili

cesce komplikovane. Najcesce komplikacije su krvarenje i infekcija rane i mekih tkiva (celulitis,

redje fasciitis) kao i opsta infekcija (sepsa).

Hronicne rane karakterise poremecaj celijskog metabolizma. Smanjena je mitogena aktivnost i

lucenje faktora rasta i antiproteaza a povecana je sekrecija proteaza i proinflamatornih

medijatora, kao i poremecaj koordinacije celija i celijskih medijatora. Metaloproteinaze(MMT)

su povecane i do 20 puta, pa je povecana kolagena degeneracija a time i smanjena mogucnost

regeneracije tkiva. Zbog patoloskih promena na krvnim sudovima, postoji blokada kontakta

faktora rasta i podrucja rane, sto usporava zarastanje. To se odnosi i na pristup nutricijenasa

rani. Karakteristicno je produzeno trajanje inflamatorne i proliferativne faze zarastanja, sto utice

na zatvaranje rane tkivom promenjene strukture i smanjenog funkcionalnog vitaliteta.

Hronicne rane mogu biti vaskularnog i nevaskularnog porekla. Nastajanju hronicnih rana

dopinose lokalni i sistemski faktori- poremecaj vaskularizacije i inervacije tkiva, komorbiditeti,

malnutricija,starije zivotno doba,povrede, imunodeficijencija, infekcija, medikamentozna

terapija (kortikosteroidi, antikoagulansi) ,radioterapija.

Opsti princip lecenja hronicnih rana podrazumeva tri osnovna dela: 1.Etioloski princip

,hemodinamska terapija HVU 2. Lokalna terapija- leziste, krevet rane, ivice, neposredna

okolina rane 3. Terapija komorbiditeta,redukcija faktora rizika

EPIDEMIOLOGIJA HRONICNIH RANA.

U svetskoj populaciji 1% odraslih osoba ima aktuelne hronicne rane, vaskularnog i

nevaskularnog porekla, dok kod starijih od 65 godina incidenca je 3-5%, sa 80 godina preko 5%.

50-75% hronicnih rana vaskularnog porekla su venske , posttrombotske etiologije, u cijoj osnovi

je hemodinamsko ostecenje dubokog venskog sistema, postojanje patoloskog refluksa venske

krvi sa ili bez opstrukcije vena.

Po navodima A.Mestera, venske ulceracije predstavljaju 80% svih ulceracija, bilo koje etiologije,

koje su lokalizovane na podkolenicama. Prosecna starost pacijenata sa hronicnim ranama je je

izmedju 50-60 godina, 55% zenskog pola, 45% muskog pola. Nejcesca lokalizacija je na donjim

ektstremitetima preko 80% slucajeva, na sluznicama 3,1%, abdominalnom zidu 1,1%, genitalnoj

regiji 1%. Najcesce paralelne bolesti, asocirane sa pojavom hronicnih rana su prosirene vene,

gojaznost opsteg tipa, povrede donjih ekstremiteta, arterijska hipertenzija, srcana bolest,

tromboze vena,limfedem. Lokalizacija je cesca ne levoj nozi dok je u 10% pacijenata je

bilateralna.

Znacajan aspekt hronicnih ulceracija je socijalno-ekonomski koji ukljucuje elemente smanjenja

kvaliteta zivota pacijenata, sto ukljucuje i visoku cenu lecenja kao i smanjenje radne

sposobnosti. Finansijsko opterecenje za lecenje hronicnih rana iznosi 2% zdravstvenog budzeta

u zemljama Evrope i SAD. Poseban problem su tesko zarastajuce rane (preko 1 i vise godina),

recidivantne rane, rane sa povecanim rizikom za komplikacije (WAR-wounds at risk) i rane sa

komplikacijama (infekcija, krvarenje, maligna alteracija). Lecenje ovih rana duze traje i

visestruko je skuplje.

Na vreme zarastanja rane i cenu lecenja, znacajno utice i organizacija zdravstvenih sistema za

lecenje rana (centri za lecenje rana, specijalizovana odeljenja u bolnicama, dobro organizovano

kucno lecenje, dnevne bolnice, ambulante i previjalista). Takodje, edukacija o savremenom

lecenju rana, vodjenje standardne dokumentacije, dobro medjusobno razumevanje

profesionalnog kadra, primena savremenih dijagnostickih i terapijskih procedura, su od

posebnog znacaja. O tome govori podatak da primena savremene terapije i dobre organizacije

lecenja, skracuje vreme zarastanje rana i smanjuje troskove lecenja za 50%.

HRONICNA VENSKA ULCERACIJA

Nastaje kao posledica hronicne venske insuficijencije, tj. venske hipertenzije i staze u mikro i

makro venskoj cirkulaciji. Nacesce je uzrok tromboza dubokih vena (posttrombotski sindrom),

sa opstrukcijom vena i refluksom krvi koji dovodi do staznog i ishemicnog sindroma, sa

posledicnom onkozom celija i nekrozom tkiva. Hronicna venska ulceracija( HVU) predstavlja

klinicki izraz dekompenzovane hronicne venske insuficijencije , ciji je patoloski

hemodinamski parametar refluks krvi veci od 10 ml/sec i ejekcija misicne pumpe manja od

40% fizioloskih vrednosti. Venska ulceracija je kasna i hronicna posledica HVI, sa tipicnom

lokalizacijom na unutrasnjoj strani podkolenica, u projekciji perforantih vena medijalne

grupe. Lokalizacija je izmenjena kod mesanih formi ulceracija.

Venska ulceracija najcesce je hronicna, karakterise se konstatnim opterecenjem patoloskom

mikrobnom florom, pisustvom devitalizovanog, fibrinskog i nekroticnog tkivom, produzenom

inflamatornom fazom zarastanja, popunjavanjem tkivnog defekta novoformiranim

granulacionim tkivom i formiranjem oziljka.

Venska ulceracija nije iskljucivo posledica prosirenih vena, vec je posledica poremecaja u

venskoj cirkulaciji koji dovodi do varikoziteta kao i drugih komplikacija-staznog dermatitisa,

tromboze vena, krvarenja i nekroze tkiva (Dodd, Cockett).Radi se o trofickoj promeni specificne

lokalizacije i osobina. Sve klasifikacije (Widmar, Porter), navode kao primaran etiopatogenetski

cinilac stanje hronicne venske insuficijencije, tj. postojanja venske hipertenzije u mikro i makro

venskoj cirkulaciji. Patoanatomski uzrok HVI strukturno-morfoloska promena zalistaka, cija je

posledica disfunkcije zalistaka. Disfunkcija zalistaka moze biti dilatativna (primarna venska

insuficijencija) ili udruzena sa venskom opstrukcijom, tj. opstruktivna (sekundarna venska

insufcijencija, najcesce posttrombotska) sto ukljucuje kombinovanu insuficijenciju dubokih vena,

perforantog i povrsnog sistema vena (An International Consensus Committee on Chronic

Venous Disease, 1995). U 40% HVU ehosonografski nalaz pokazuje zdrave duboke vene ali su u

preko 75% slucajeva velika safenska vena i perforantne vene insuficijentne. Mala safenska vena

je insuficijentna kod 20% pacijenata sa hronicnim ranama.

Tromboza vena je najcesci uzrok opstrukcije vena. Lokalizovana je supraingvinalno (iliacne

vene) ili subingvinalno lokalizovana opstrukcija (nadkolenicna ili u nivou kolena). To

odreduje lokalizaciju i definiciju ulceracije jer su najveca ostecenja tkiva uvek distalno od mesta

tromboze. Tipicna lokalizacija, u vise od 75% slucajeva je u projekciji direktnih perforantnih

vena–donja trecina unutrasnje strane podkolenice, pa bi odgovarajuci naziv za preciznu

definiciju i lokalizaciju ulceracija ove etiologije mogao biti i Koketove ulceracije.

Hronicna venska insuficijencija je skup patoloskih stanja, sindrom, ciji je osnovni uzrok venska

hipertenzija i venska staza, tj. zastoj u odvodjenju venske krvi. Znacajan patoloski suspstrat je

hronicna inflamacija , zapaljenske i troficne (degenerativne) promene celija i tkiva koze i

podkozja u distalnim partijama donjih eksteremiteta.Vazno je proceniti individualni potencijal

zarastanja za svaku HVU na osnovu lokalnih i sistemskih elemenata (klinicka

slika,komorbiditeti,faktori rizika ) kao i rizik HVU za komplikacije.

Osnovni demografski podaci za HVU pokazuju da su prosecne godine pacijenata 61.4 godine

(43,2-84), odnos zenski:muski pol 2,1:1, prosecno vreme trajanja varikozne bolesti pre pojave

ulceracije je 15 godina (10-38) dok je posle tromboze vena mnogo krace 3 godine (1-21). Odnos

posttrombotskih ulceracija i venskih je 7:1 cije je prosecno trajanje do zalecenja 1,2 godine (4,5

meseca-3 godine). Delic J (Atlas prosirenih vena, 2008,Beograd). Prosecna HVU ima 6,2 cm u

precniku (2-38 cm). Distrubucija HVU po velicini: kod 40% pacijenata HVU je dijametra od 2-4

cm; kod 50% pacijenata od 5-10 cm; kod 5% pacijenata preko 10 cm, kod 3% pacijenata preko

20 cm.

Na sporije zarastanje utice prethodno trajanje ulceracije, ako ulceracija traje vise od 6-12 meseci

pre lecenja, ako je velicina preko 6 cm, ako postoji lipodermatoskleroza, ako ima vise ulceracija

i ako je ulceraciji prethodila tromboza dubokih vena. Na zarastanje ne uticu sa velikom

znacajnoscu godine, pol, mikrobioloski status.

Podela VENSKIH ULCERACIJA

Venske ulceracije mogu biti akutne i hronicne. Etiopatogenetski postoji vise vrsta venskih

ulceracija - samo venske ili i mesovite koje uz venske ukljucuju i drugi vaskularni ili

nevaskularni uzrok ulceracije. Venske ulceracije su varikozna i posttromboticna ulceracija.

Etioloski uzrok odredjuje klinicke osobine ulceracija i tok zarastanja. U distribuciji hronicnih

ulceracija, sve vise su zastupljene mesovite venske ulceracije, 10-34% svih hronicnih ulceracija.

VENSKA( STAZNA,SUPERFICIJALNA) ULCERACIJA

Nastaje kao posledica insuficijencije povrsnog venskog sistema (VSM, VSP) ili izolovane

insuficijencije perforantnih vena. Akutnog je toka, manjih dimenzija, povrsna, kolonizovana

saprofitom florom ili Staphylococcus aureusom. Vreme zarastanja je 1-4 nedelje.

U venskoj ulceraciji insufcijentan je i manji broj perforantnih vena od 1 - 3. Zastupljena je sa 10-

15% svih venskih ulceracija. Kljucni ehosonografski nalaz je insuficijencija VSM Vena Saphena

Magna(VSM), redje ,od 10-20% slucajeva, insuficijencije venae saphenae parva (VSP). Izolovana

insufcijencija perforantnih vena se dijagnostikuje kao uzrok 5% ulceracija.

F, 60. CDS nalaz: Insuficijencija VSM, VV Perf inf.inf. Ulceracije manjih dimenzija

POSTTROMBOTSKA ULCERACIJA

Posttrombotska ulceracija. CDS nalaz:stanje posle tromboze VFS,VSM,VP, Insuficijencija VSM, perf.

Vreme zarastanja 14 meseci.

Predstavlja primer tipicne hronicne venske ulceracije (HVU). Definise se kao kasna posledica

posttrombotske venske insufcijencije. Karakteristicna je multisegmentna insuficjencija vena, tj.

paralelna insuficijencije dubokih vena, komunikantnih vena kao i sekundarnih (kolateralnih)

povrsnih vena. Lokalizovane su na unutrasnjoj strani podkolenica, vise na levoj, u projekciji

direktnih perforantnih vena. Ehosonograski nalaz je karakteristican: pokazuje insuficijenciju

dubokih vena, povrsnog i perforantog venskog sistema, posttromotske rezidualne promene

venskih zalistaka, zadebljanje venskog zida koji je kompresibilan, fibrozne trake u

tromboziranoj veni.

Topografski je lokalizovana distalnije od povrsnih venskih ulceracija. Prosecni dijametar

posttromboticne ulceracije je 6cm (od 2 - 36 cm) u 65% pacijenata, dijametar od 10 cm kod 20%

pacijenata. Pokazuje sklonost uvecavanju povrsine, sirenju u dubinu, formiranju manjih

dzepnih formacija (neravno dno, podminirane ivice).

Hemodinamski je tipican je venski refluks na vise segmenata povrsnih i dubokih vena. Vrlo

retko se nalazi potpuna opstrukcija vena, cesca je rekanalizacija razlicitog stepena.

Kolonizovana je patoloskom florom u 94 - 100% slucajeva, cesto sa 2 ili vise uzrocnika.

Klinicki znaci infekcije manifestuju se kod trecine pacijenata sa ulceracijama u obliku celulitisa

periulkusnog tkiva, retko u formi nekrozantnog fasciitisa i znacima sistemske infekcije.

Posttrombotska ulceracija, recidivantna, donja polovina ulecarcije epitelizovana; jatrogena ulceracija (u

gornjem uglu, levo) posle upotrebe graduisane kompresivne terapije. Vreme zarastanja 8 meseci. CDS

nalaz: Insuficijencija VSM,VV perf. V Popliteae. Posttraumatska tromboza (ranjavanje)

Mesovita vensko-arterijska ulceracija

Nastaje kada postoji udruzenost dve bolesti perifernog sistema, hronicne venske insuficijencije i

periferne arterijske bolesti. Lokalizovana je cesce na lateralnim ili prednjim stranama

podkolenica i/ili stopala, cesto postoje vise od jedne ulceracije. Uvek su hronicne, tesko

zarastajuce, u riziku od komplikacija. Bol je veceg intenziteta, 8-9 na skali bola do 10, zareci,

stalan, zavisan od polozaja, pojacava se pri hodu, slicno intermitentnoj klaudikaciji.

Leci se kao venska –ako je dopler index veci od 0,6 a kao arterijska ako je dopler index manji od

0,6. Frekvencija arterijsko-venskih ulceracija je izmedju 10-22% u zavisnosti od razlicitih studija

sa tendencijom rasta cemu doprinose demografske promene. To se odnosi na povecanje

populacije starije od 65 godina, koja sada predstavlja 15% opste populacije u nasoj zemlji.

Primena kompresivne terapije je uslovljena osim Doppler indexom i prisustvom otoka. Otok sa

limfnim indeksom od 25% i manjim indikuje primenu elasticnih zavoja ili carapa, sa

kompresivim pritiskom manjeg obima, 20-30 mm Hg.

Arterijska ulceracija, aterokslerotska suzenja i okluzije perifernog arterijskog sistema

Mesovita arterijsko-venska uleracija (posttrombotski sindrom, Doppler index 0,5)

Mesovito venska-arterijska ulceracija, tromboza VFS, V Popliteae Insuficijencija VSM, VV Pref. Dopler

index 0,65)

TESKO ZARASTUJUCA VENSKA ULCERACIJA

(Hard-to-heal venska ulceracija)

25% svih venskih ulceracija je u kategoriju tesko zarastajucih ulceracija sa vremenom zarastanja

preko godinu dana. Studija 65 pacijenata, sa H-T-H ulceracijama, pokazuje da je njihova

povrsina veca od povrsine hronicnih venskih ulceracija uz prisustvo biofilma, u 80%

pacijenata. Kod vise od polovine pacijenata postoji hronicni otok i fibrozna dermopatija.

Kontaktni alergijski dermatiti (CAD) je cest, kod trecina pacijenata.

Osnovni razlog za nastanak HTH ulceracija tj. je postojanje hemodinamskog poremecaja venske

cirkulacije i odsustvo terapije za njegovo resavanje (operacija, KT ). Produzeno vreme

zarastanja je uslov za stvaranje biofilma koji je karakteristican za HTH ulceracije, cemu

doprinosi i nekriticna (nepotrebna a cesta) upotreba antibiotika kao i pojava bakterijalne

rezistencije (jatrogeno dejstvo antibiotika). Kod tesko zarastajucih ulceracija dijagnostikuje se

udruzena gram negativna i pozitivna flora, najcesce Pseudomonas Aeruginosa (PA) i

Methicillin Resistante Staphylococcus Aures (MRSA), multirezistentna Escherihia colii.

Posttrombotski sindrom, obostrana hronicna podkolenicna ulceracija, cirkumferentnog oblika.

CDS:obostrana tromboza VFC, VFS, VSM, sa hronicnim otokom, celulitisom, fibroznom dermopatijom i

satelit ulceracijama na stopalu.

Tromboza VIE, VFS, V Poplitea ,PTE. Femoro-poplitealni by pass. Faktori trombofilije. Polimorfizam

FVLeiden-heterozigot,MTHFR–heterozigot, PAI-14646. Recidivantna ulceracija, fibrozna dermopatija,

hronicni otok

VENSKO –LIMFATICNA ULCERACIJA

Ucesce ovih ulceracija je do 1% u distribuciji venskih mesovitih ulceracija. Predstavljaju

mesovito oboljenje sa venskom i limfnom stazom. U lecenju je potrebno istovremeno lecenje

ulceracije, dermopatije i otoka. Otok je u visoko proteinski otok cija je posledica povecanje

kiseonicne difuzione distance sto povecava i prisustvo infekcije, nekroze koze i debrisa.

Ehosonografski nalaz ukazuje na insuficijenciju povrsnog venskog sistema i perforantnih vena.

Ultrazvucni nalaz ukazuje na limfni zastoj u podkoznom tkivu, fibrozu i uvecanje ingvinalnih

limfnih nodusa. Limfoscintigrafski nalaz, kod ovih pacijenata pokazuje da postoji produzenje

vremena limfnog transporta. Ultrazvucni pregled mekih tkiva pokazuje hronicni limfni zastoj

u dermu.

Cesto ulceracije nastaju posle maceracije tkiva, koje su rizik za povecanu kolonizaciju

bakterijama, infekciju i celultis. U klinickoj slici moze se osim maceracije koze, videti

papilomatoza koja ne postoji kod cisto venskih ulceracija. Ulceracije su lokalizovane na

prednjoj ili lateralnoj strani podkolenice. Postoji fibroskleroza tkiva i formiranje obimnijeg

oziljnog tkiva po zarastanju. U prevenciji mogucih infektivnih komplikacija potrebno je njihovo

brzo i efikasno lecenje (kompresivna terapija, 40-50 mm Hg, antispetici, laser i dr). Ulceracije su

manjih dimenzija pokrivene tvdjim, adherentnim fibrinskim naslagama, koje pokrivaju celu

povrsinu, pretezno lokalizovane na lateralnim i prednjim stranama podkolenice. U slucaju

komplikacija (hemoragicna ili bulozna forma celulitisa) mogu biti u vidu opseznih erozija ili su

duboke, manjh dimezija (krater ulecracije). Po duzini lecenja pripadaju tesko zarastajucim

ulceracijama. U terapiji se primenjuje hirurski debridman, antibiotska terapija, niskomolkularni

heparini i kratko elasticni zavoj ili ulcer X kompresivna carapa,CCl3.

Limfedem, bulozni celulitis, insuficijencija VSM. Ulceracija u centru bule.

Tromboza VFS,Vpoplitea,VSM, bulozni celulitis,ulceracija

ATIPICNE ULCERACIJE

Prave atipicne ulceracije su atipicno lokalizovane venske ulceracije, gde nema elemenata

mesane etiologije. Incidenca atipicnih ulceracija je 3-6%, pa i 30% svih ulceracija, po odredjenim

studijama. Najcesce su lazno ili privremeno atipicne, do postavljanja precizne dijagnoze

(posle CDS, MRI ,UZ, Doppler indexa i drugih dijagnostickih metoda). Faktori koji mogu da

uticu na pomenu lokalizacije ulceracije su periferna arterijska bolest, promrzline, limfedem,

vaskulitis, dijabetes, kada je lokalizacija ponerena napred,lateralno ili je ulceracija u regiji

stopala.

Insuff VSM dex, Dopler index 1,0 obostrano. Promrzline stopala (mikrocirkulacija).

VASCLITIS -VENSKA ULCERACIJA

Paralelna manifestacija tromboze vena i tromboza arterija su deo patologije vaskulitisa

(Primarni i sekundarni Antifofolipidni sindrom, ANCA vasculitis, Reumatoidni artritis ,..) koja

je tipicna za pacijente mladjeg i srednjeg zivotno doba (30-45 godina). Posttrombotski sindrom je

posledica tromboze vena koja je cesto recidivantnna. hron ulceracije. 20% pacijenata sa

vaskulitisima ima hronicne ulceracije podkolenice i stopala.

Specificnost ovih ulceracija da mogu imati atipicnu lokalizaciju, izrazene fibrinske naslage na

povrsini, sklonost iinfekciji i da su kategorisana kao tesko zrastajuce ulceracije. Njihova

znacajna karakteristika je bol, vise izrazen nego kod venskih ulceracija, na skali bola od 8-10.

Tipicne su za pacijente mladjih i srednjih godina, koji uz venski imaju i arterijsku trombozu

drugih lokalizacija (koronarna, cerebrovaskularna bolest).( lit J Delic,Z.Jovanovic: Thrombosis

of the blood wessels at patients with vasculitis and chronic ulcertions,5th EADV

Symposium,2008)

Reumatoidni artritis, insuficijencija VSM, posttrombotski sindrom

ANCA vasculitis, parelelna arterijsko- venska tromboza, recidivantna ulceracija podkolenice,

amputacija dela stopala

Jatrogene „venske“ ulceracije

Mogu da nastanu posle primene dijagnostickih procedura- biopsije koze (na terenu HVI)

rendgen zracenja ili terapijskih procedura tj posle primene odredjenih lekova kao sto

su,hydroxyurea, kortikosteroida, neadekvatne sklerozantne terapije, obloga za previjanje koje

ne odgovaraju indikacijama, posle primene kompresivne terapije (graduisane kompresivne

carape) u uslovima konraindikacija ili kod pacijenata sa smanjenjem arterijske cirkulacije.

Jatrogene ulceracije koje nastaju posle primene KT su manjih dimenzija, atipicno lokalizovane,

zarastaju kao akutne.

Hronicna ulceracija sa vremenom zarastanja od 8 meseci, nastala posle biopsije koze, kod pacijentkinje sa

hronicnom venskom insuficijencijom i limfedemom (zbog sumnje na vasculitis)

HVU U DISTRIBUCIJI HRONICNIH ULCERACIJA. Hronicna venska ulceracija je najcesca

honicna ulceracija,u razlicitim epidemioloskim studijama zastupljenost venske ulceracije je od

39-80% svih vaskularnih ulceracija.

CONTOP studija (2006, Munte K et all.). Prezentuje da od 619 pacijenata, 46% ima vensku

ulceraciju, 21% arteriovensku, 8% dekubitalnu 8%, 8% dijabetsku, dok 17% ulceracija je druge

etiologije. Prosecne godine pacijenata su 68,9, odnos zenski:muski pol je 1,5:1.

Znacajna je sa aspekta dijagnostike i metoda lecenja, „unutrasnja“ distribucija venskih

ulceracija. Najzastupljenija je cista venska ulceracija-80,8%, potom vensko-arterijska 14,7%,

vensko-dijabeticna 2,5%, vaskulitis-venska 2,1%, dijabeticno-arterijska 1,5%, vensko-limfaticna

0,42-1%. (J Delic, 2008).Distribucija ulceracija po godinama (broj pacijenata sa ulceracijama na

18462 pregleda /2009 god./ Odeljenje za periferni krvotok, GZZKB, Beograd/

do 20 godina 5:18.000, venske (trombofilija) cesce traumatske (mehanicke, opekotine),

infektivne, animalni ujedi

20-30 godina 25 (tromboza dubokih vena, trombofilija, iv zavisnici)

30-40 godina 39 (venska, posttrombotska)

40-50 godina 223 (venska, posttrombotska, dijabetska)

50-60 godina 251 (venska, posttrombotska, arterijska, dijabetska)

60-70 godina 192 (venska, arterijska, mesovita)

70-80 godina 69 (postraumatska, dekubitalna, mesovita)

> 80 godina 28 (venske, dekubitalne, neuropatske)

Ukupno 2,5% pacijenata dolazi zbog ulceracija, najvise u starosnoj grupi od 40-70 godina,

venska ulceracija 61%, mesovita 34%. Ucesce ovih pacijenata u ukupnom broju pregleda je 26%

je vece (kontrole, previjanja, laser, CDS dijagnostika).

Klinicke karakteristike hronicne venske ulceracije.

Lokalizacija. Na podkolenici, sa unutrasnje strane iznad unutrasnjeg maleolusa, u projekciji na

kozi Koketovih perforantnih vena, srednje i donje, u 75% slucajeva. Na levoj nozi 52%, na

desnoj 36%, obostrano na podkolenicama kod 12% pacijenata,retko na drugim regijama.

Velicina. Prosecno 6 cm u najvecem dijametru (2-10 cm), u 60 % dok su ulceracije vece od 10

cm u precniku kod 20% pacijenata. 0,5% svih rana zauzimaju celu cirkumerencije

podkolenice.Broj. Od 1-6, prosecno 1,5. Multiple ulceracije, preko 2, u 20 % slucajeva.Dubina.

HVU su povrsne (epiderm, derm, subkutano tkivo), u dve trecine svih ulceracija.Trajanje.

Prosecno 6 meseci pre pocetka lecenja (3-38 meseci), esktremno vise godina, i do 20 godina. pH

vrednost. Bazna reakcija povrsine HVU najcese, redje neutralna. Raspon pH vrednosti od 6,1-8,2

pH jedinica. (pH vrednosti koze i ulceracija u HVI, 1989, Acta Dermat.,Delic J ,G.Vuleta)

pH vrednost je izmenjena za

vrednosti od 0,5-4,1 pH jedinice

PH vrednosti kože

izmerene u HVI

(Beckman Zeromatic

pH metar, Becman

elektroda)

J Delic,G.Vuleta pH values of the skin on

CVI,V Amer.Eur. Symp.,1990,Vienna

Žene Muškarci

Zdrava koža 5,8 (5,8-6,5) 5,2 (4,2-6,2)

Varikozitet 5.9 5,4

Ekcem 6,7 6,6

Ulceracija 7,3 (6,1-8,2) 7,3 (6,1-8,4)

Mikroflora. Opterecenje mikrobima kod 94%pacijenata.lit (lDelic J,2005). Najcesce izolat je

Pseudomonas aeruginosa (PA), Staphyloccocus aerius (SA), Esch.colli, MRSA. Tipicna

udruzenost 2 ili vise uzrocnika kod tesko zarastajucih ulceracija. Tipican nalaz je i visok stepen

rezistencija na antibiotike kod pacijenata sa hronicnim ranama.Bol. Zareci, stalan, zavisi od

infekcije, sirenja HVU, kutane inervacije i psihicke konstitucije, paralenih bolesti, godina, pola.

Bol je stalan u pocetku lecenja, lokalizovan u samoj rani, postoji kod trecine pacijenata. Tipican

za stanje infekcije i nekroze. Cesci je i intenzivniji kod mesanih ulceracija. Na skali od 0-10,bol je

6,kod vensko -arterijskih 8-9, vensko- dijabeticnih 6,3.Eksudat. Najcesce je serozna i purulentna

sekrecija. Obilan sekret je indikator kriticne kolonizacije i infekcije.Infekcija. Moze se videti u

23-30% pacijenata, klinicki znak je pojacana sekrecija, celulitis periulkusnih mekih tkiva, uz

znakove lokalne i opste infekcije. Uzrocnici su Beta haemolit.stepoccoc, Pseudomonas

aeruginosa. U PFS 65% pacijenata ima ulceraciju a 95-100% bakterijsko opterecenje ,30% sa

znacima infekcije. Paralela sa apciejntima koji imaju secenu bolest : 25% pacijenata sa

secernom bolescu ima ulceraciju a 50 % tih ulceracija je inficirano. Infekcije mogu biti

endogenog i egzogenog porekla. Vazne su tkz. prljave regije koze- perianalna, pazuh, pupcana

regija, koje su pokazatelji tranzitorne mikroflore (tj. kolonozacije bakterijama koje nisu

fizioloski nalaz mikroflore za taj region). Cesta je podudarnost mikrobioloskog nalaza tih

regija i ulceracije . Infekcija produzava vreme zarastanja rana (Daves ,et all).Ako venska

ulceracija ima nekrozu na dnu onda je mesovita, ne cisto venska pa je nacin lecenja drugaciji .

Histoloski nalaz. Limfocitni i histiocitni infiltrat, perikapilarni intersticijalni edem,edem

endotelnih celija, nalaz hemosiderina u intersticijumu, kapilarna leukocitarna staza ili /i

leukocitarna tromboza sa posledicnom opstrukcijom, perikapilano- fibrinski infiltrat. Broj

leukocita je 7 puta veci nego u varikoznom sindromu.Biofilm. Prevalira u hronicnim ranama,

redak je u akutnim i asociran sa hronicnim inflamatornim stanjima. Oznacava formiranje

kompleksa mikrobne zajednice u polisaharidnoj membrani. Cesta je pojava u prirodi kao nacin

odrzavanja bakterija. To je stabilna, trodimenzionalna struktura koja se sastoji od mikroba

zatvorenih u kompleksnoj miksturi ektracelularnih polimera. Nastaje adherencijom bakterija iz

slobodnih planktiformnih bakterija, koje formiraju grozdastu skupinu. (Costerton et al,1995).

Mikrobi u skupini generisu hemijske signale koji omogucavaju medjusobnu komunikaciju.80%

humanih infekcija je bazirano na pojavi biofilma. Biofilm oznacava perzistentnost

infekcije.Biofilm je rezistentan je na antibiotike i biocide. Imunoloska odbrana organizma ne

moze da utice na biofilm. Biofilm fenotip je adaptibilan i ima vise mogucnosti odbrane od

imunog sistema domacina. Dovodi do stalne inflamatorne reakcije, tj. promovise hronicnu

inflamaciju, cime iscrpljuje organizam domacina, smanjujuci njegov nutritivni i imunoloski

kapacitet.

Tab.1

Planktiformni oblik baterija Biofilm

Akutne rane (tipican nalaz) Hronicne rane (tipican nalaz)

I kod hronicnih u slucaju disperzije biofilma I u akutnim ranama do 6 %

Osetljive na antibiotike, biocide Rezistentne na antibiotike, biocide

Imuni system u akutnim ranama. Sprecava ili umanjuje

pojavu biofilm

Imuni system u hronicnim ranama slabije utice na

biofilm

Neutrofili, antitela, antibiotic lako unistavaju ovaj oblik

baterija pa nema ostecenja graftova

Nemaju uticaja na biofilm, dolazi do infekcije I ostecenja

graftova

Bakterije u ovom obliku lako se kultivisu Kultura moze biti negativna

Imuni system domacina se inflam. Odgovorom lako

suprotsavlja ovom obliku

Menja inflamat odgovor domacina, pojacava eksudat,

infekciju

Kontaktni iritantni dermatitis (CID), Kontaktni alergijski dermatitis (CAD). Moze se videti

kod 30-82% pacijenata najcese na topikalne lekove, na prvom mestu na antibiotike,

kortikosterode,bojene antiseptike, fleboloske preparate, homeopatske topike, hidrokoloide,

alginate, hidrogel. Mikroflora koze. U ulceraciji se nalazi parazitna flora, u neposredno uz

HVU parazitno-saprofitna ,u udaljenim zonama saprofitna flora.Flora ulceracije deli se na: 1.

Aerobna flora- najvise zastupljen SA, PA, Enterobakter, Esch.colli, Strept. Pyogenes. 2.

Anaerobna flora-Bacteroides fragilis, Clostridium, Pepto sterptoccocus. 3. Mikoze-Candida

albicans species. 4. Rezistentne bakterije-MRSA,PA,VRE,Serratia.lit 26,38

Maligna alteracija. Vrlo retka, od 0,01-0,03%. Cesca je pseudoepitelijalna hiperplazija HVU ili

papilomatosis cutis neposredne periulkusne regije,lit Krvarenje iz rane moze da ukaze na

malignizaciju, mada je cesce znak infekcije ili nus efekat loseg tretmana-KT, obloge (posebno

alginati).Profil pacijenta sa HVU. Tipican pacijent sa hronicnom VU je zenskog pola, starosti

45-50 godina. Komorbiditeti su: arterijska hipertenzija, metabolicki sindrom, gojaznost, prva

tromboza vena u trudnoci, osnovni ili nizi stepen srednjeg obrazovanja, ekonomski zavisna,

psiholoski inferiorno-zavistan tip.lit. 73Oziljak. HVU uvek zarasta oziljkom.

DIJAGNOSTICKI ALGORITAM hronicne venske ullceracije

Bazicni deo dijagnoze HVU su: Klinicki pregled, Ehosonografija, Doppler indexi ,po potrebi

UZ mekih tkiva, Limfoscintigrafija, Magnetna rezonanca, Laboratorijski pregled.

Klinicka slika HVU

Sadrzi 4 osnovna elementa

1. Lokalizacija ulceracije, koja je specificna, patoanatomski i hemodinamski uslovljena

2. Sekundarni varikoziteti 3. Dermatoloski nalaz (stazna dermopatija, u posttrombotskom

sindromu sa fibrosklerozom 4. Hronicni otok.

Elementi koji su znacajni za procenu hemodinamskog statusa, osim refluksa, su i stepen

opstrukcije /potpuna, delimicna rekanalizacija, prizidni tromb/, funkcija misicne pumpe i

kapilarna filtracija. Smanjena funkcija venske pumpe utice na povecanje kapilarne venske

rezistencije.

CW Doppler dijagnostika

Koristi se za skrining diajgnostiku, pre svega za odredivanje refluksa na nivou povrsnih i

perforantnih vena, dokazivanje ili iskljucenje trombotske opstrukcije vena, odredjivanje doppler

index–a (arterjska periferna cirkulacija). Smatra se da 20% pacijenata sa hronicnom venskom

insuficijencijom ima perifernu arterijsku bolest. Vazan podatak je i da 15% starijih od 55 godina

ima perifernu arterijsku bolest a da su prosecne godine pacijenata sa venskom ulceracijom

izmedju 50-60 godina.

Color Duplex scan(ehosonogrfaski pregled)

Color Duplex( CDS) je najznacijniji metod dijagnoze za hronicnu vensku insuficijenciju i vensku

ulceraciju. Kod nas se primenjuje od 1980. godine, rutinski od 2000. godine. Koristi se primena

dopler efekta, koja znaci da se ultrazvucni talasi koji prodiru u tkivo, reflektuju od

hemoglobina.Prva primena dopler efekta publikovana je 1842 godine a u drugoj polovini XX

veka koristi se u vaskularnoj dijagnostici,kao neinvazivna metoda ,koja ima visoku senzitivnost

i specificnost .CDS je zlatni standard dijagnostike u HVI. Ispituju se tri sistema vena- sistemi

povrsnih,perforantnih i dubokih vena. CDS je metoda koja koristi dopler efekat u dijagnostici

cirkulacije perifernih vena, pri cemu daje prikaz protoka krvi, tkiva, morfologiju krvnih sudova,

zidova vena i venskih zalistaka, detektuje prisustvo tromboze vena (opstrukciju, odreduje

stepen opstrukcije), posttrombotske sekvele ,kolateralnu (sekundarnu) posttrombotsku

cirkulaciju. Omogucava procenu obima i lokalizaciju refluksa krvi. Rezultati se prikazuju

grafickim prikazom pulsnih talasa i prokoka krvi, crvenom bojom se oznacava fizioloski smer

protoka krvi, plavom bojom inverzan tok krvi dok se belom prikazuju najvece brzine protoka

krvi. Koristi se sonda sa frekvencijom od 5-10 mm Hg.

Doppler karakteristike zdravih vena su kompresibilnost, respiratorna fazicnost, spontanost,

usmerenost toka ka srcu, Valsalva odgovor, povecanje strujnog toka na distalnu kompresiju.

Senzitivnost metode je za podkolenicne vene manja, pa se time mozda moze objasniti da u 30%

slucajeva plucne tromboembolije nema dopler znakova za izvora embolusa, kada potice iz

tromboziranih podkolenicnih vena tj. nema potvrde tromboze vena. CDS ima mogucnost

detekcije stepena refluksa merenjem vremena zatvaranja valvula. Vreme zatvaranja manje od

0,5 sec ili manje od 0,1 sec (zavisi od pozicije i tehnike) potvrdjuje normalan nalaz.

Klinicka slika HVU

Elementi klinicke slike pacijenata sa aktuelnom HVU su tipicni i sacinjaju ih 4 osnovna

elementa: varikozni sindrom (sekundarni varikoziteti), postthrombotski sindrom (fibrozna

stazna dermopatija), hronicni otok i venska ulceracija.

Tab.6 Elementi klincke slike posttrombotske hronicne ulceracije,N=240 pacijenata(Delic J,2005)

Klinicki znak Broj Procenat

Ulceracija 240 100 %

Celulitis (degener, oboljenje) 226 90%

Stasis dermatitis 211 82%

Varikoziteti (sekundarni) 180 70%

Hronisni otok 156 65%

Hiperpigmentacija 180 70%

Corona phlebectatica 156 65%

Lipodermatofibroskleroza 144 60%

Podkozna krvarenja 120 50%

Oziljno tkivo 120 50%

Fleboatroticni sindrom 120 50%

Celilitis (zapaljensko ob) 72 30%

Alergijske dermatoze 70 30%

Atrofija koze 96 40%

Ruptura vena 48 20%

Najveci deo promena je posledica hronicne venske hipertenzije u nivou mikrocirkulacije

(nutritivni krvotok) i njenog uticaja na kozu i podkozna tkiva, sto se manifestuje troficnim,

alergijskim, zapaljenskim, degenerativnim promenama koze koje zahvataju i krvne i limfne

sudove, fasciju, zglobove.

Terapija HRONICNE VENSKE ULCERACIJE

Terapija HVU je kompleksna i se odredjuje se na osnovu:

1. Etiologije- venska ,mesovita, posttrombotska

2. Klinicke slike

3. Ehosonografskog nalaza

4.Trombotskog statusa ,laboratorijskog nalaza

5. Komorboditeta,nutritivnog deficita

6. Faktora rizika

7. Ekonomskih i medicinskih mogucnosti za postavljanje dijagnoze i primenu terapije

Cilj terapije je potpuna restitucija (rekonstrukcija) tkivnog defekta i sprecavanje recidiva,

Poboljsanje hemodinamskog statusa (smanjenje venske hipertenzije i staze) je primarni

terapijski cilj. Tri osnovna elementa terapije HVU su: operativno lecenje, lokalni dresing i

kompresivna terapija.

Osnovni terapijski cilj, sine qua non, je smanjenje venske hipertenzije u mikro i makro

cirkulaciji.To se ostvaruje prekidom refluksa krvi sto se postize antirefluks operacijama

varikoznih vena i/ili kompresivnom terapijom. Hemodinamski efekat ostvaruje fizikalna i

medikamentozna terapija. Vracanjem toka krvi u fizioloski smer smanjuje se otok, inflamacija

koze i podkoznog tkiva, postize se delimicno smanjenje fibroskleroze tkiva. Poboljsanjem

nutritivnog krvotoka ubrzava se proces zarastanja ulceracija. Hemodinamska revitalizacija je

uslov za redukcij protromboznih stanja u mikrocirkulaciji, revitalizaciju koze i prevenciju

recidiva ulceracije.

Elementi terapijskog algoritma

1. Lecenje osnovne vaskularne bolesti i lecenje komorbiditeta (kardioloska terapija,kontrola

metabolickog statusa tj. procena zdravstvenog stanja u celini, holisticki princip lecenja)

2. Procena karakteristika ulceracije, lokalni scorring ulceracije, klinicki parametri (velicina,

sekrecija, dubina, bol,nekroticno tkivo,granulacija...)

3. Procena kvaliteta koze periulkusne zone (maceracija, ekcem,satelit ulceracije, otok,inflamacija)

4. Redukcija faktora rizika. Na ovaj nacin se odreduju principi individualne terapije HVU ,tj.

terapije prilagodjene svakom pacijentu posebno.

5. Pracenje uspesnosti terapije ,evaluacija klinickih znakova toka zaratstanja.

Elementi procene ulceracije su trajanje, velicina, broj, lokalizacija, sekrecija, fibrinske nalsage,

eshara, bol, granulaciono tkivo, epitelizacija, periulkusno tkivo. Smanjenje kolicine i povecanje

gusitine sekreta je znak zarastanja HVU. Kontrola se vrsi po svim navedenim elementima u

protokolu zarastanja ulceracije.

Terapija se deli u dve bazicne grupe:

Operativna terapija

Neopeartivna terapija

Operativn terapija:postoje dve osnovne grupe

I Indikacije za operativno lecenje postoje ako je HVU nastala kao posledica kongenitalne

aplazije valvula dubokih vena (postoji insufcijencija i refluks dubokih vena) ako se

konzervativnom terapijom postize sanacija, operacija se ne radi. Primenjuje se graduisana

kompresivna terapija, stepen III ili IV ,uz medikamentoznu terapiju i prilagodjen rezim zivota.

Ako je zarastanje nemoguce radi se operativni tretman- valvuloplastika ili transpozicija vena,

kao i operacije povrsnog i perforantnog sistema vena.

II Kod HVU, nastalih kao posledica tromboze dubokih vena primenjuje se medikamentozno

lecenje, kompresivna terapija klase III I IV. U slucaju neuspeha konzervativne terapije evt se

radi venski by pass (Palmina operacija).

Podela operativnih metoda koje se primenjuju u lecenju venskih ulceracija

1. Suprafscijalni pristup perforantnim venama (Stanton, Luke, Myers) multiple incizije nad

perforantnim venama

2. Ligiranje komunikantnih vena na mestu njihovog probijanja fascije, operacija u nivou fascije

(Cockett)

3. Subfascijalna ligatura, ligiranje na nivou uliva u duboke vene, sto daje najbolje rezultate

(Lintron -duga medijalna incizija) Dodd,Felder.Bassi, (posteriorna incizija,“sav na carapi“)

,Hejhal). Mogu se raditi paralelno sa graftingom .

4 .Subfascijalna disekcija (Bassi,Edvards (sa modifokovanim flebotomom) Abanese)

5. SEPS,endoskopska sekcija, koja se cesto koristi sa istovremenim graftingom defekta. Uvek se

za pristup koristi ocuvana koza. Endoskopskim pristupom ova metoda daje dobru vizualizaciju

perforantnih vena , manje je invazivna, daje manja ostecenja tkiva. Dobri Dobre rezultati ,do

90% Primarno zarastanje, udaljeni rezultati dobri kod vise od 90% pacijenata. ,lit Jevtic

6. PAPS,perkutana ablacija perforantnih vena, nova metoda

7.Operacije povrsnih vena,znacajna za resavanje povrsnog refluksa koji je Color Duplexom

potvrdjen kod 65% pacijenata sa venskom ulceracijom

8.Operacije povrsnih venskih stabala i perforantnih vena istovremeno

9.Operacije na dubokim venama,rekonstruktivne- valvuloplastika, transpozicija, ligatura, nisu

dale dobre rezultate (kolaterale, patoloska cirkulacija, recidivi HVU)

10 Rekonstruktivne operacije vena

11.Valvuloplastika, direktna, indirektna

12. Interpozicija i transpozicija venskih stabala

13.Femoro-femoralni, safeno-femoralni by pass

14.A-V fistule ( privremene)

15.Fasciotomija, smanjuje vensku kongestiju i posledice kompartment sindroma

16. Kozni transplantanti

Primena operativnog lasera u lecenju hronicnih venskih ulceracija

Princip primene lasera je selektivna fotokoagulacija. Koristi se Nd Yag laser, talasne duzine

1064 nm koji je pokazao odlicne rezultate, lit.u hirurgiji venskog sistema. ELVeS sistem je

prilagodjen tretmanu trunkalnih vena, retikularnih vena, spajder vena i venskih ulceracija.

Koristi sei diodni laser, 980nm i komplet fibro-ooptickih vlakana manjih talasnih duzina.

Postizu se dobri rezultati uz minimalnu leziju tkiva.

Radifrekventna dijatermija

Operacija vena radiofrekventnom dijatermijom je savremena, minimalno invazivna procedura.

Koriste se elektromagnetni talasi dugog ili ultraktratkog radiofrekventnog opsega (Ellman

radiofrequency technology, VNUS Closure System). Radifrekvetni talasi od 4 MHz ne stvaraju

u kontaku sa tkivom toplotu vec se absorbuju u vodenoj komponenti celija i vrse njihovu

minimalnu alteraciju. Potpuna obliteracija postize se u 90% sl. (vreme pracenja 2 god) sa

recidivima od 0,5%.

Sklerozantna terapija-tecnoscu ili penom

Podrazumeva primenu definisanih monokomponentnih supstancii (tecnost, pena) koje imaju

selektivno dejstvo na varikoznu venu, pri cemu zdrave vene ostaju intaktne. Pri aplikacije

sklerozantnog sredstva dolazi do obliteracije varikozne vene cime se ona iskljucuje iz cirkulacije.

Postoji vise skola skleroterapije (Sigg, Fegan, Orbach, Bassi, Tournay). Kod nas se koristi

najcesce metoda sa primenom kompresivnog zavoja. U lecenju HVU sklerozantna terapija je

dopunska terapija i deo kompleksne, kombinovane terapije.

II NEOPERATIVNA TERAPIJA (konzervativna terapija)

1. Medikamentozna (lokalna, peroralna, parenteralna),

2. Kompresivna graduisana terapija

3. Fizijatrijski tretman

3. Sklerozantna terapija,laser,radio talasi

4. Redukcija faktora rizika

5. Prevencija

Medikamentozna terapija moze biti striktno fleboloska i/ili simptomatska(u terapiji

komplikacija, infekcija, tromboza, krvarenje i dr.)

Fleboloska terpija podrazumeva primenu venotonika, lekova koji deluju na tonus venskog

zida cime poboljsavaju funkciju vena i venske pumpe, smanjuju propustljivost venskog zida,

povecanjem strukturnog i funkcionalnog kapaciteta kapilarne mreze uticu na regulisanje

hemodinamskih i nutritivnih uslova u mikrocirkulaciji.Na osnovu randomizovanih i

kontrolisanih studija donet je Konsensus (Sienna 2005) o primeni venoaktivnih lekova u

hronicnoj venskoj insuficijenciji, na osnovu medicine zasnovane na dokazima. Te preporuke

su klasifikovane u preporuke Gradus A zasnovane na rezultatima randomizovanih,

kontrolisanih meta analiza sa homogenim rezultatima; preporuke Gradus B ,na osnovu studija

sa manijm brojem slucajeva, preporuke Gradus C na osnovu nerandomizovanih studija ili

zakljucaka tima eksperata.

Na osnovu preporuka A, medikamentozna terapija se preporucuje kao obavezni deo lecenja

venske ulceracije i edema (Nicolaides A.N Vodic za HVU baziran na GRADE systemu koji je

predstavljen od Gayett-a,2008, Americko udruzenje za grudne bolesti). Preporucuje se

medikamentozna terapija sa paralelnom primenom kompresivne elasticne terapije, dok je

stepen preporuka Grade 2B za primenu venoaktivnih lekova za lecenje pacijenata sa HVU i

PTE bolescu.

Principi primene lokalne terapije

Primena lokalne terapije je najcesca koristi se kod 100% pacijenata.U kombinaciji sa

venotonicima i drugim lekovima kod 84% pacijenata.

Lokalna terapija se primenjuje za lecenje 1) ulceracije 2) patoloskih promena koze okoline

ulceracije 3) za negu koze 4) za tretman oziljnog tkiva.

Lokalna terapija ulceracije se zasniva na primeni TIME principa lecenja:

T-ciscenje nevitalnog, deficijentnog tkiva (eshara,fibrinske naslage);

I-smanjenje infekcije i inflamacije;

M-obezbedjenje vlazne sredine rane koja je neophodna za zarastanje;

E-epidermalna ivica za epitelizaciju, formiranje kolageno-vaskualne mase

(ekstracelularni matriks).

Lokalna terapija ulceracije

Za previjanje hronicnih rana koristi se tradicionalna lokalna terapija (gaza, antiseptici, enzimi,

topikalni antibiotici, adsorbensi),koja podrazumeva svakodnevno previjanje, skup je i

nedovoljno efikasan nacine lecenja. Savremene obloge (okluzivne i semiokluzivne olboge ,

sprecavaju hladjenje ulceracije, sto je znacajno jer je potrebna temperatura od 34 oC za odvijanje

mitoze celija. Obloge omogucavaju u vlaznu sredinu sto je neophodno za zarastanje ulceracija,

na sta je prvi ukazao Winter 1963.godine- princip vlaznog zarastanja rana. Biodresing, koji

oznacava primenu acelularnog matriksa, celularnog matriksa u kombinaciji sa sintetskim

materijalom. Koriste se humani fibroblasti , keratinociti, epidermalni i fibroblastni faktori rasta,

acelularni dermalni supstutuenti, viseslojne kolagene membrane. Nije uvek moguce primeniti

celokupnu paletu terapijskih mogucnosti ali protokol lokalne terapije sadrzi sledece osnovne

elemente:

I Primena sredstava za ispiranje i ciscenje ulceracije (mehanicko i farmakolosko dejstvo) sto je

osnovna i primarna terapija i predstavlja istovremeno i pocetni debridman ulceracije.

II Sredstva za debridman(ciscenje rane do zdravog tkiva), obloge sa velikim kapacitetom

apsorbcije eksudata za tretman kriticne kolonizacije i infekcije mikrobima, enzimi, i drugo

III Sredstva za granulaciju i epitelizaciju.

IV Deo lokalne terapije je i lokalna terapija koze periulkusne zone. Podrazumeva terapiju

patoloskih dermatoloskih promena uzrokovanih venskom stazom kao i terapiju komplikacija

(alergija, iritacija, erozije koze, maceracije, ekcemi i specificnu negu koze. U terapiji se

primenjuju topikalne i transdermalna formulacija lokalnih preparata, koje se koriste za lecenje

dermatoza i kozmetska formulacija, koja se koristi za negu koze.

Vrste SAVREMENIH OBLOGA ZA LECENJE HVU

Koristi se princip vlaznog previjanja .Terapija hronicnih rana bazirana je na postojanju biofilma.

Biofilm 500-1000 puta povecava rezistenciju bakterija u odnosu na planktiformne bakterije.

Savremene obloge predstavljaju revoluciju u lecenju hronicnih ulceracija jer odgovaraju ovom

osnovnom zahtevu u lecenju i nastale su kao odgovor na faze zarastanja ulceracija. Postoji vise

vrsta obloga:

1.Alginatne obloge 2. Hidrogeli 3. Hidrofibre 4. Hidrokoloidi 5. Kolageni 6. Nepropustljive

mrezice 7. Oblozi sa dodacima 8. Meki silikoni 9. Poliuretanske pene 10. Poliuretanski filmovi 11.

Resorptivni terapijski oblici

Obloge vrse likvefakciju i mikronizaciju nekroticnog tkiva, fibrina, polisaharidnog omotaca

biofilma, hemoragicnog sadrzaja, eshare. Vrse razmeksavanja i upijanje sekreta ulceracije zbog

upotrebe materijala velike moci aposrpcije. Okluzivne,adsoprcione komprese imaju veliku

moc upijanja tecnog sadrzaja, pa su izbor za inficirane ulceracije. Inficirane HVU imaju skor

loseg zarastanja, na sta ukazuje klinicki nalaz povecanja purulentne, hemoragicne i/ili serozne

sekrecije.

Obloge se menjaju svakodnevno u slucaju infekcije i obilne sekrecije HVU ili na 3-7ana

(kolonizacija, kriticna kolonizacija). Stite okolnu kozu od prelivanja eksudata i sprecavaju

maceraciju. Maceracija koze moze biti uvod u nastanak infekcije koze i ulceracije. Savetuje se i

dopunska zastita koze okoline ulceracije emolijentnim kremom.Prosecno za 2-4 nedelja lecenja,

uz dobro hemodinamsko stanje, pocinje rast granulacionog tkiva. Svojim dejstvom na smanjenje

broja bakterijskih kolonija i sekrecije, obloge indirektno vrse debridman sto pokazuju rezultati

primene obloga sa srebrom gde posle 48h primene postoji smanjenje gustine i razvoja

bakterijskih mikrokolonija (Emma Voods, EWMA, 2009, Helsinki).

Za ulceracije sa manje izrazenim fibrinskim naslagama preporucuju se enzimski preparati-

dezoksiribonukleaza, klostridopeptidaza A, fibrinolizin, koji razlazu glikokaliks biofilma ,

time ciste patoloski sadrzaj HVU, omogucavajuci dobru humoralno-celijsku komunikaciju i

pojavu granulacionog tkiva. Ovi pokrovi stite od periulkusne maceracija, sprecavaju unos

mikroba i infekciju ulceracije, smanjuju bol, preveniraju traumu ulceracije spolja i prilikom

previjanja.

Stimulatori granulacije i epitelizacije. Koriste se hidrokolodne obloge, komprese sa

kolagenom i silikonima, transpartentni film, kolageni pulvis, ekstrakt placente,d

eksapantenol.Njihova primena obicno pocinje u periodu od 4-8 nedelja .

Po zavrsetku epitelizacije potrebno je da se sacuva novoformiarano tkivo nastalo retrakcijom

matriksa (oziljno tkivo) zbog njegove fragilnosti. To se postize zastitinim pokrovima kao sto su

transparetni filmovi, poliuretanske komprese, preparati sa silikonima (gelovi,masti).

Za negu koze okoline ulceracije preporucuju se retinol-palmitati ,silikonski polimeri, alantoin,

karbamidi, emoliensi i humektansi- aminokiseline, urea, hijaluronska kiselina, gama

linoleinska, kolagen, termalne vode, karbonska kiselina,vitamini C i E ,lecitin, glicerol stearat.

Kljucni efekat koji se ocekuje od primene ovih preparata je rehidratacija i restiticija lipidnog

sloja sloja koze.

Inficirane ulceracije. Karakterise obilan sekret, periulkusni celulitis, bolovi, povsiena

temperatura, poremecaj opsteg stanja. Preporucuju se obloge visoke apsorbcione moci, sa

dodatkom uglja, srebra, poliheksanidima, joda, hlorheksadinom. Koriste se i za ulceracije sa

kriticnom kolonizacijom.

Ulceracje sa nekroticnim tkivom. Primenjuje se hidrogel, uz sekundarne alginatne obloge, u

slucaju kada je pojacan sekret dok u slucaju oskudnog sekreta film obloge. Najbrzi nacin za

odstranjivanje nekroza ako ga je moguce primeniti, je hirurski debridman ili vodeni i

ultrazvucni debridman.

Krvarenje rane. To je komplikacija moze biti znak malignizacije, infekcije ili nus efekat terapije.

U tom slucaju mogu se primeniti obloge sa silikonom, jer nemaju efekat lepljenja za povrsinu

rane, poliuretanske pene, hidrokolidi, hidro ili ultrazvucni debridman.

U terapiji bolne ulceracije, vazno je sanirati infekciju i regulisati hemodinamski poremecaj

(metode revaskularizacije, neoperativne, kompresivna terapija, medikamentozna terapija).Od

obloga se koriste pene sa analgeticima (ibuprofen), silikonske obloge. Bol moze nastati kao

posledica primene obloga sa visokom absorpcijom za ulceracije sa malim ekdudatom.

Analgetici. Najbolji efekat imaju nesteroidni antiinflamatroni lekovi, EMLA.

Kontrola eksudata .Ulceracije sa umerenim eksudatom, brze zarasta. Procesi migracije celija i

celijsko-humoralna komunikacija se smanjuje ili su prekinuti ako je ulceracija bez eksudata.

Bitna je kontrola prekomernog, obilnog eksudata HVU, prevencija maceracije koze i prelivanja

eksudata preko obloga.

Eksudat je produkt tkiva HVU i koristan je za procese zarastanja. Sadrzi faktore rasta, koji

stimulisu faze lecenja nutritivne sastojke, proteine i elektrolite, kontrolisu hemostazu, vrse

autoliticki debridman. Neutrofili iz sekreta imaju imaju antibaktericidni efekat. Sekret je

potreban za autoliticki debridman, migraciju epitelnih celija, mitozu celija i kontrakciju

miofibroblasta.

Kada postoje klinicki znaci i mikorbioloski infekcije u eksudatu ulceracije preovladavaju

medijatori zapaljenske reakcije-citokini, proteaze, leukotrieni, laktati, bakterijski toksini i

mediajtori, koji znacajno usporavaju zarastanje UCV. To sve ukazuje na znacaj procene i

kontrole obima i kvalitet eksudat koji je jedan od kontrolnih parametara dobrog ili loseg

zarastanja HVU.

Ukoliko je kolicina eksudata izrazito povecana, koriste se obloge sa povecanom moci upijanja.

Najbolje upijaju hidrokapilarne obloge, hidrofibre, deblje pene i klasicne hidrokoloidne obloge.

Kod povrsnih rana sa pojacanim eksudatom ,najbolje je primeniti alginatne obloge. Promena

obloga od 24-72 h. dok se eksudat ne smanji.

Ako je eksudat izrazito slab, potrebna je zastita HVU od daljeg isusivanja –stavljamo tanke

koloidne obloge ili filmove ,celulozne oboge za kontrolu vlaznosti. Treba imati u vidu da je

smanjenje i zgusnjavanje sekrecije jedan od znakova zarastanja ulecracije.

Za tretman nekroze ulceracija, uz slab eksudat- koriste se hidrogeli sa sekundarnom oblogom

ili samo alginati. Nekroza ukazuje na verovatnu mesovitu etiologiju ulceracije (vensko-

arterijska).

Za fibrinske naslage ulceracije, sa uz razlicit obim eksudata ,dobre rezultate su pokazali

hidrogeli sa alginatnom sekundarnom oblogom, obloge sa Ringerom ili fizioloskim oblogom.

Stimulacija granulacije je potrebna u zavrsnoj fazi lecenja i postize se preparatima koji sadrze

amino kiseline u kombinaciji sa sodium hyaluronatom. Stimulise se tkivna regeneracija

,primenom prirodnih sastojaka organizma. Takodje, promena mikrosfera polystirena u

hranljivom medijumu stimulise uvecanje mase keratinocita za 70%, endotelnih celija za 30%,

smanjuje inflamatorni odgovor i vrsi rebalanse odnosa citokina i faktora rasta ,cime vrsi

regeneraciju tkiva (regeneraivna medicina). Matriks terapija za regeneraciju podrazumeva

primenu heparan sulfata i matriks proteina (ECM) za stimulaciju reepitelizacije tkiva.

Primena obloga zahteva redovnu kontolu toka lecenja da bi se pratili parametri zarastanja

ulceracije. Vlazenje sekundarne obloge je put za infekciju HVU i indikacija je za zamenu obloga.

Potrebna je edukovan zdravstveni kadar ali i obuka bolesnika kao i porodice. Praksa, iskustvo i

dobro poznavanje patolofiziologije HVU, specificnost pacijenta i njegove mogucnosti da

primenjuje odredjeni lek , uticu znacajno na rezultate lecenja.

Vazne napomene

U lecenju hronicne venske ulceracije ne preporucuje se aplikacija suve gaze neposredno na

povrsinu venske ulceracije, kao i bojenih antiseptika i topikalnih antibiotika!

Primena neoperativne terapije koja traje preko mesec dana, bez smanjenja velicine ulceracije i

znakova zarastanja zahteva promenu terapije jer hronicna rana infekcijom, eksudacijom i

inlamaciom iscrpljuje organizam. Potrebna promena terapije i cesto primena kombinovanih

metoda lecenja (HBO, TNP,laser,operacija).

Lokalna terapija oblogama nije iskljuciva terapija za HVU. Najbolji rezultati se postizu uz

primenu biostimulativnog lasera, HBO, debridmana kompresivne terapije i drugih metoda

lecenja tj kombinovanih metoda lecenja. Primer za vensku ulceraciju ,osnovne terapijske mere

su lokalni dresing, operacije insuficijentnih vena, kompresivna terapija ,korekcija nutritivnog

deficita ali i dodatne terapijske procedure kao sto su primena biostimulativnog lasera,

polarizovane svetlosti, elektromagnetnih i ultrazvucnih talasa, preparata za stimulaciju

granulacije i epitelizacije.

Primena obloga ima, primarno dobre efekte na ubrzano zarastanje rana, smanjenje bola ,

eksudata, infekcije. Za pacijente je znacajno i smanjenje broja previjanja i time poboljsanje

kvaliteta zivota (rad,komunikacija,manji troskovi lecenja). Za medicinsko osoblje to je smanjenje

vremena koje posvecuju ranama, sto predstavlja dobar sekundarni efekat savremenih obloga.

KOMRRESIVNA TERAPIJ A. Osnovni cilj primene kompresivne terapije (KT) je

ostvarenje hemodinamskog efekta, tj. smanjenje hidrostatskog pritiska u povrsnom i

dubokom venskom sistemu i kongestije u misicnom i podkoznom tkivu. KT doprinosi

redukciji venskog refluksa, ubrzava venski protok, poboljsava funkciju fasciomisicnog sistema

(funkcija misicne venske pumpe). Smanjenjem kongestije tkiva, poboljsava tkivnu perfuziju,

arterijski protok , limfnu drenazu a time i nutritivni krvotok. KT, osim lokalnih ostvaruje i

centralne hemodinamske efekte. Ova terapija ipak nije za sve pacijente sa UCV terapija izbora,

zbog mogucih kontraindikacija i nus efekata (5% pacijenata), kod pacijenata sa HVU koji

nemaju otok (30%), kod pacienata sa insuficijencijom arterijskog perifernog protoka, mesovite,

arterijsko-venske ulceracije, sa dopler indeksom ispod 0,6.

U terapiji HVU se primenjuje graduisana kompresivna terapija, sto znaci da je hidrostatski

pritisak KT u nivou skocnog zgloba najveci i iznosi 45-50 mm Hg dok se prema kolenu

smanjuje na 20 mm Hg. Time se ostvaruje gradijent pritisaka i omogucava fizioloski tok krvi.

Ostvarenje ovog dekongestivnog efekta postize se primenom

1) Kratko elasticnih zavoja (od malo ekstenzibilnih materijala- ispod 90%) sa visokim radnim

pritiskom i dobrim efektom na duboke vene. U obliku permanentnog dresinga koriste se od dva

dana do vise nedelja. Kratko elasticna kompresija je aktivna kpompresija! Kompresivni zavoj

postavlja strucno lice .Cilj je smanjenje otoka i kongestije mekih tkiva.

2) Primena viseslojnih zavoja od 2-4 i vise zavoja, cime se postize potreban priisak uz primenu

ekstenzibilnih (dugoelasticni) i malo ekstenzibilnih (kratkoelasticni) zavoja (vise zavoja, vise

razlicitih materijala). Za lecenje HVU najbolje rezultate daju kratkoelasticni zavoji, sa stiffnes

indeksom vecim od 10.

3) Primena elasticnih graduisanih carapa, sa gradijentom pritiska od 40-50 mm Hg u nivou

skocnog zgloba i 20 mm Hg u nivou kolena. KT terapija ima poseban znacaj za pacijente za CVU

kod kojih nije moguca operacija vena, rekonstruktivna ili anti-refluks operacija na povrsnom

sistemu. Taj pritisak se preporucuje za lecenje, dok se pritisak od 23-32 mm Hg preporucuje za

odrzavanje.

4) Viseslojni zavoji, posebnom tehnikom osmice, koji se sastoji od 2 zavoja,

5) Terapija odrzavanja,po sanaciji HVU sa pritiskom od 30 mm Hg dok je KT, za hronicni

limfedem i elefantijazu u sa pritiskom od 60 mm Hg.

6) Za limfedem koristi se kratko elasticni zavoj, sa stiffnes indeksom iznad 10 .Sa smanjenjem

obima, preporucuju se carape po meri za odrzavanje.

Za primenu kompresivne terapije vazne su sledece komponente: Pritisak -koji se kontrolise

Kukuhime aparatom; Bandazni slojevi- koliko ima slojeva zavoja, ili kombinacije carape i

zavoja; Komponente bandaznog materijala- vise razlicitih materijala ili razlicitih podloga;

Elasticni zavoji, vrste-neelasticni, elasticni (kratko elasticni, dugoelasticni). PELC komponente

kompresivne terapije/

Granicna vrednost koja znacajno popravlja funkciju misicne venske pumpe je kompresivni

pritisak od 20 mm Hg. U slucaju smanjenja periferne arterijske cirkulacije kod bolesnika. Kod

bolesnika sa venskom ulecracijom, ako je ABI 0.50-0.80 ,preporucuje se kratkoelasticni zavoj, a

ako je preko 0.85 kratko ili dugoelasticni zavoj.Studije Harper, Usuble, Eschar, na vise stotina

pacijenata pokazuju da nema razlike u uspehu operativne ili kompresivne terapije u lecenju

venske ulceracije , ali da u postoperativnom toku, upotreba KT, kao terapije odrzavanja,

smanjuje recidiv CVU na 20-30% a bez KT recidiv je 100% , u vremenu pracenja od 5 godina.

Smanjenje superficijalnog venskog refluksa nije efikasnija metoda lecenja od kompresivne

terapije .Kompresivna terapija povecava integritet koze smanjujuci otok i na taj nacin sprecava

komplikacije (celulits) i znacajno poboljsava kvalitet zivota pacijenata (Osbourne, 2007).

Za primenu KT postoje apsolutne i relativne kontraindikacije-infekcija i ekcem koze,

insuficijencija desnog srca, nepodnosljivost, kontaktna alergija. Komplikacije su nekroza koze

,pojava satelitnih ulceracija (jatrogene ulceracije) ,prosirenje postojece ulceracije, alergija na

elemente materijala. Uslov za primenu KT je je TpO2 veci od 40 mm Hg, da je segmentni

pritisak veci od 50 mm Hg i da je ABI veci od 60% fizioloskih vrednosti.

Mesta povecanog rizika za nastanak ulceracija posle primene KT su pripoj Ahilove tetive,

haluksi, otok sa zapaljenjem, tibialne kvrge, pripoji gastriknemiusa, deformiteti stopala,

deformiteti, kostane strukture posle faktura, kostane prominencije ,smanjenje misicne mase

podkolenice , prednje-unutrasnji deo podkolenice. Upozorenje je bol pod KT, maceracija koze.

Potrebna je upotreba zastitinih materijala (protektivne podloge).

Specificna primena KT terapije kod promene, tj smanjenja vrednosti ABI indexa .Ako je ABI

index 0,8 i veci, ulceracija se leci kao venska sa stepenom kompresije KT 40-50 mm Hg. Ako je

index 0,6 i nizi, ulceracija se leci kao arterijska. Moze se primeniti stepen kompresije izmedju 20-

30mm Hg jer on smanjuje refluks i povecava ejekcionu frakciju (J.Prytherch,p 171 ,2010) foto

ulcer x

Zavoji se menjaju na mesec dana, carape na sest meseci maksimalno, jer zbog gubitka

kompresivnosti nemaju terapijski efekat.U terapiji HVU znacajna je korekcija nutritivnog

deficita ,koji postoji kod 50% pacijenata, posebno kod mixtum formi. U lecenju se sa uspehom

prrimenjuju razliciti vidovi fizikalne terapije.Vrlo je znacajna adekvatna higijena i nega koze.

KONTROLA ZARASTANJA

Kontrola velicine rane je jedan od znacajnih klinickih parametara za pracenje ucinka terapije.

Smanjenja velicine ulceracije za 20-30% u periodu od tri nedelje lecenja, ukazuje na dobro

zarastanje; smanjenje za 40% za mesec dana je primer dobrog zarastanja. Tolerise se najmanje

20% smanjenja velicine za tri nedelje, sto utice na nastavak zapocetog tretmana. Vreme od 3-4

nedelje je dovoljno da se proceni da li rana dobro zarasta ili ne.

Za procenu zarastanja koristi se vise elemenata :

1. Lokalni status. Klinicki skor elemenata ulceracije: sekrecija, dubina, velicina, broj, fibrinske

naslage, nekrotcno tkivo, mikrobijalno opterecenje, bol, kvalitet okolne koze

2. Velicina ulceracije, za pracenje velicine koristi se planimetrija, foto dokumentacija

3. Protok krvi u mikrocirkulaciji (Laser doppler fluometrija, nivo TcPO2, gustina kapilara u

dermu, infracrvena tomografija, doppler index ,dermoskopija )

4. Procena velicine refluksa i ejekcione frakcije misica za HVU (tipicna ispod 40%)

5. Sistemski parametri, komorbiditeti, godine, faktori rizika

6. Kompjuterski program za analizu dubine rane i ostecenja tkiva

LOKALNI FAKTORI ZARASTANJA HVU- klinicki parametri HVU

Elementi za procenu ulceracije, izbor terapije i prognozu vremena zarastanja su trajanje

ulceracije, vrsta i obim eksudata, nekroza, fibrinske naslage, granulacija, epiteliazacija,

bol,velicina, dubina, krvarenje, kvalitet okolne koze. Primer za procenu jednog od parametara

,je procena osobina sekrecije–po obimu: oskudna, umerena, obimna; vrsta sekrecije-serozna,

purulentna, hemoragicna.Upisivanje i pacenje lokalnih parametara hronicnih rana je deo

standardne dokumentacije HVU.

1. Trajanje,velicina,broj ulceracija.

2. Kolonizacija patoloskom florom

3. Infekcija ulceracije

4. Prisustvo biofilma

5. Nekroticno tkivo

6. Kvalitet eksudata

7. Stanje periulkusne koze (maceracija,otok,celulitis,satelitne ulceracije)

8. Edem I inflamacija

9. Bol

10. Prisustvo i kvalitet granulacionog tkiva

11. Epitelizacija

SISTEMSKI FAKTORI ZARASTANJA VENSKE ULCERACIJE

Na tretman hronicne ulceracije uticu pre svega od faktori koji zavise od pacijenta. Znacajni

sistemski faktori su godine, komorbiditeti, gojaznost, pothranjenost, stalna terapija paralelnih

bolesti (kardioloska, imunosupresivna, hormonalna, radio terapija, OAK, kortikosterodi,

antibiotici), socijalni, psihicki status. Komorbiditeti i malnutricija su cesci posle 65 godina

starosti i nepovoljno uticu na zarastanje rana.

U lecenju je potrebna procena lokalnih i sistemskih faktora za izbor terapije, kontrolu i

odrzavanje po sanaciji, tj za prevenciju recidiva. Zbog toga je veoma znacajna standardna

dokumentacija, koja ce omoguciti adekvatno pracenje terapije i omoguciti dobar uvid

profesionalnog stafa. Faktori rane-trajanje, velicina, prisustvo bifilma, infekcije, edema.. uticu

znacajno na duzinu i model tretmana hronicne rane. Standardna dokumentacija je znacajna i

zbog pracenja dobrog i loseg zarastanja ulceracije i uticaja na promenu terapije kada je to

potrebno.

Uvid u granulaciono tkivo pokazuje da ako je zdravo ima ruzicastu boju, cvrsto je i ne krvari ,

sto je znak kvaliteta tkiva i dobrog zarastanja. Slabe granulacije su blede, bez kontrinuiteta, koje

se lako skidaju, cesto potopljene u ostrvima fibrina. Ekcesivne granulacije se vide u

pseudoepitelijalnoj hiperplaziji ulceracije, koju prati krvarenje.

Prisustvo nekroticnog tkiva ukazuje na lose zarastanje HVU. Nekroticno tkivo moze biti suvo,

crno, cvste konzistencije, prianja uz dno ulecarcije; ili zuckasto, zilavo, adherentno za podlogu, i

nije sklono krvarenju.

Eksudat moze biti obiman, umeren ili oskudan, serozan, purulentan, kombinovan. Za procenu

stanja okolne koze, znacajan je celulitis, ekcem, maceracija, kseroza, atrofija ili oziljno tkivo.

Zakljucak

U procesu lecenja znacajni faktori su i materijalni resursi, mogucnost adekvatne dijagnoze

(aparaturna opremljenost), terapije (dostupnost savremenih terapijskih metoda). Nivo znanja

profesionalnog stafa i organizacija zdravstvene sluzbe za lecenje hronicnih rana je od posebnog

znacaja jer utice na sve faze lecenja, rehabilitacije i prevencije.

Neophodna je primena navedenih protokola dijagnoze i savremene terapije, operativne i

neoperativne ,uz postovanje holistickog principa i individualnog prilagodjavanja terapije

svakom pacijentu. Vodjenje standardnog protokola pocinje od prvog pregleda sto je vazno za

pracenje efekta lecenja, za konsultativne preglede i preoperativnu procenu. Savremeno lecenje

ubrzava zarastanje HVU za 50%, smanjuje pojavu recidiva i poboljsava kvalitet zivota pacijenta.

Literatura : Hronicna venska ulceracija , J.Delic, 2013., Beograd.

drdelic@orion.rs