Volumen 18 número 1, enero-marzo 2018 - … · opinan en forma anónima sobre la calidad y validez de ... David Simón Cruz, ... Efectividad del tratamiento a largo y corto plazo

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Horizonte Médico (Horiz Med) es una publicación trimestral y es editada por la facultad de Medicina Humana de la Universidad de San Martín de Porres.

Divulga los trabajos y experiencias desarrolladas en el área biomédica y de salud pública realizados a nivel nacional e internacional, y promueve la investigación en los diferentes campos de la medicina humana.

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Volumen 18 número 1, enero-marzo 2018HORIZONTE MÉDICO

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Depósito legal : 2003- 1674ISSN: 1727- 558X (impreso)ISSN: 2227- 3530 (En línea)DOI: http://doi.org/10.24265/horizmed

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FACULTAD DEMedicina Humana

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EDITORIAL

El uso de redes y nodos para optimizar las competencias en medicina en el siglo XXIFrank Lizaraso Caparó, Juan Carlos Meza García ........................................................................................... 4

ARTÍCULOS ORIGINALES

Asociación entre submarinismo y trastornos neurocognitivos en personal militar retiradoFernando M. Runzer-Colmenares, Adriana Viñas-Mendieta, Ruth Vela-Sosa, Alessandra Vasquez, Angie Cermeño-Maraví, Enrique Moncada-Mapelli, Ian Falvy-Bockos, Miguel Cadena-Sanabria, José F. Parodi ............................................................................ 6

Cáncer de cérvix y autorresponsabilidad: perfilando el riesgo de abstención al Papanicolaou entre las mujeres chilenas mediante Árboles de DecisiónCarlos Rodríguez Garcés, Geraldo Padilla Fuentes ...................................................................................... 13

Funcionalidad familiar, autovalencia y bienestar psicosocial de adultos mayoresClaudia Troncoso Pantoja, Nayadeth Soto-López ............................................................................................ 23

Influencia de la altura en los niveles de proteína C reactiva en adultos con adiposidad visceral abdominalLuis Arteaga-Temoche, Carmen Ayala-Jara, Ericson Castillo Saavedra, Luis Seclén-Ayala, Junior Merino Ramírez, David Simón Cruz, Aníbal Trujillo Gallardo, Rómulo Shimizu Varas, Jhoel Zúñiga Luna, Guillermo Vallejo Zárate, Joseph Zambrano Quispe, Jesús Julca Carranza, Fernando Samamé Minchón, Nicolás Mattos Campos,Kevin Aldave Lázaro, Henry Charcape Aliaga, Antonio Meléndez Vargas ............................................................. 29

Meta-análisis: Efectividad del tratamiento a largo y corto plazo con albendazol para la neurocisticercosis intraparenquimatosaTeodoro Edmundo Jerves Serrano .................................................................................................................... 35

Relación entre el quiste hepático simple múltiple y la litiasis vesicularHubert James Mendoza Rojas .......................................................................................................................... 42

Rol cardioprotector del carvedilol para pacientes en quimioterapia, revisión sistemática y meta-análisis de estudios clínicos aleatorizados Lucía Florio Legnani, Pablo Alvarez Rocha, Tomás Galvez-Olotegui ........................................................... 48

Validación de la batería de instrumentos para la evaluación de factores de riesgo psicosocialVerónica Albarrán, Valeria Geldres, Patricia Paredes, Oscar Ramirez, Fermín Ruiz, Juan Carlos Palomino ...................................................................................................................................... 59

ARTÍCULOS DE REVISIÓN

Descifrando la Vena Cava InferiorVíctor Pérez Cateriano, Jamille Charlot Pasco Ulloa .................................................................................... 68

Candidiasis Sistémica en pacientes críticos, factores predictores de riesgoVíctor Lazo, Gina Hernández, Rafael Méndez ............................................................................................... 75

CASO CLÍNICO

Poliquistosis hepática hemorrágica sin poliquistosis renal, una condición de alto riesgo vital: Reporte de caso, abril 2015 PerúDaniel Cárdenas Ruiz de Castilla, Eliseo Chirinos Marroquín, Marco Vergara Labrín, Carlos Del Castillo Parodi ................................................................................................................................. 86

Síndrome de embolismo graso post traumático: reporte de un casoAbel Arroyo-Sánchez, Rosa Aguirre-Mejía ....................................................................................................... 91

HORIZONTE MÉDICO

CONTENIDO

Horiz Med 2017; 17(4): 2-3

Volumen 18 número 1, enero-marzo 2018

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EDITORIAL

Using networks and nodes to optimize skills in medicine in the 21st centuryFrank Lizaraso Caparó, Juan Carlos Meza García ........................................................................................... 4

ORIGINAL ARTICLES

Association between scuba diving and neurocognitive disorders in retired military personnelFernando M. Runzer-Colmenares, Adriana Viñas-Mendieta, Ruth Vela-Sosa, Alessandra Vasquez, Angie Cermeño-Maraví a, Enrique Moncada-Mapelli a,Ian Falvy-Bockos, Miguel Cadena-Sanabria, José F. Parodi ......................................................................... 6

Cervical cancer and self-responsibility: modeling the risk of refraining to undergo a papanicolaou test among Chilean women by decision treesCarlos Rodríguez Garcés, Geraldo Padilla Fuentes ...................................................................................... 13

Family functionality, autonomy and psychosocial welfare in the elderlyClaudia Troncoso Pantoja, Nayadeth Soto-López ........................................................................................... 23

Influence of high altitude on C-reactive protein levels in adults with abdominal visceral adiposityLuis Arteaga-Temoche, Carmen Ayala-Jara, Ericson Castillo Saavedra, Luis Seclén-Ayala, Junior Merino Ramírez, David Simón Cruz, Aníbal Trujillo Gallardo, Rómulo Shimizu Varas, Jhoel Zúñiga Luna, Guillermo Vallejo Zárate, Joseph Zambrano Quispe, Jesús Julca Carranza, Fernando Samamé Minchón, Nicolás Mattos Campos,Kevin Aldave Lázaro, Henry Charcape Aliaga, Antonio Meléndez Vargas .............................................................. 29

Meta-analysis: Effectiveness of long- and short-term albendazole therapy for intraparenchymal neurocysticercosisTeodoro Edmundo Jerves Serrano .................................................................................................................... 35

Relationship between multiple simple hepatic cysts and vesicular lithiasisHubert James Mendoza Rojas .......................................................................................................................... 42

Cardioprotective role of carvedilol in patients on chemotherapy: systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials Lucía Florio Legnani, Pablo Alvarez Rocha, Tomás Galvez-Olotegui ........................................................... 48

Validation of the battery of instruments for the evaluation of psychosocial risk factorsVerónica Albarrán, Valeria Geldres, Patricia Paredes, Oscar Ramirez, Fermín Ruiz, Juan Carlos Palomino ...................................................................................................................................... 59

REVIEW ARTICLE

Decoding the inferior vena cavaVíctor Pérez Cateriano, Jamille Charlot Pasco Ulloa .................................................................................... 68

Systemic candidiasis in critical patients: risk predictorsVíctor Lazo, Gina Hernández, Rafael Méndez ............................................................................................... 75

CLINICAL CASE

Hemorrhagic polycystic liver disease without the presence of polycystic kidney disease, a serious life-threatening condition: a case report. April 2015, PeruDaniel Cárdenas Ruiz de Castilla, Eliseo Chirinos Marroquín, Marco Vergara Labrín, Carlos Del Castillo Parodi ................................................................................................................................. 86

Post-traumatic fat embolism syndrome: a case reportAbel Arroyo-Sánchez, Rosa Aguirre-Mejía ....................................................................................................... 91

HORIZONTE MÉDICO

CONTENTSVolumen 18 número 1, enero-marzo 2018

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EDITORIAL

1. Editor de Horizonte Médico, Decano, Facultad de Medicina Humana, Universidad de San Martín de Porres. Lima, Perú.2. Médico internista e intensivista, Responsable de la asignatura de especialidad de Residentado Médico. a. Doctor en Medicina, Master con mención en cirugía plástica.b. Maestro en educación con mención en docencia virtual, Universidad de San Martin de Porres. Lima Perú.c. Sección de Posgrado, Facultad de Medicina Humana, Universidad de San Martín de Porres. Lima, Perú.

El uso de redes y nodos para optimizar las competencias en medicina en el siglo XXIUsing networks and nodes to optimize skills in medicine in the 21st century

Frank Lizaraso Caparó1,a, Juan Carlos Meza García2,b,c

Las primeras facultades de medicina se crearon en el siglo XII, en Europa; en ellas, la fuente del conocimiento médico -que era celosamente guardado- era el maestro. Los discípulos eran cuidadosamente seleccionados y muy pocos podían acceder al aprendizaje de la medicina. El aula se convirtió en el espacio en el que el maestro brindaba el conocimiento que había recibido de sus predecesores, en forma verbal y mediante manuscritos que contenían la información que se conocía entonces. La clase magistral era el modelo por excelencia y era impartida de forma vertical. No había otra forma de aprender medicina: el conocimiento emanaba del maestro.

Posteriormente, aparecieron libros impresos de medicina, cuyas ediciones demoraban en actualizarse entre cinco a diez años, lo cual daba tiempo “para conocer la verdad” y aprender. Hasta el siglo XX, el modelo del aula como el lugar para recibir el conocimiento permaneció igual. Inclusive, en la actualidad, tal situación no ha cambiado mucho.

Es en los años sesenta, que aparece la red de redes, internet, como un medio de poder transmitir información y en los noventa, los protocolos de comunicación amigables y mundiales, como la World Wide Web (www) que permitían transmitir documentos a través de un navegador y estaban al alcance de todos. Asimismo, aparecieron otros protocolos como para la transmisión de correos electrónicos (SMTP), archivos (FTP), comunicación en línea (IRC), entre otros. Desde entonces, todo cambió: la transmisión del conocimiento se comenzó a realizar a través de internet; todo lo nuevo, todos los avances eran compartidos y vertidos en la red. Aparecieron las bibliotecas virtuales y los almacenamientos virtuales (Cloud o nube). También, surgieron las redes sociales y los grupos virtuales. Ahora, los libros y revistas son principalmente electrónicos, porque la ciencia crece a un ritmo exponencial, que mientras se imprime un libro, parte del contenido ya probablemente quedó obsoleto.

La web se torna cada vez más amigable e inteligente, aparecen nuevas herramientas del manejo de la información como la web 3.0, aplicativos dedicados a la medicina, simuladores clínicos de alta fidelidad, y sobre todo, el concepto de la Tecnología de la Información y Comunicación (TIC); todas estas herramienta permiten que el aprendizaje sea mucho más completo; ni qué decir del avance tecnológico en diagnóstico, imágenes y tratamiento. Se puede decir que el crecimiento del conocimiento es, hoy, inalcanzable, por más que nos especialicemos en un tema específico. ¡La verdad de hoy no siempre es la verdad de hoy!

Bajo esta perspectiva, entonces, el aula no puede ser más el espacio adonde ir a adquirir el conocimiento; ahora el maestro no es el dueño de la verdad absoluta; el conocimiento está en la red. Ante ello, aparecen nuevos modelos de aprendizaje, como el aula invertida hacia los sesenta (1), en la que el alumno ya va con conocimientos al aula, para compartirlos, recibir retroalimentación y reforzamiento, mediante un aprendizaje grupal.

Y con este crecimiento científico, tecnológico, exponencial, es lógico entender que el tipo de generaciones ha ido cambiado. Los alumnos que tenemos actualmente en nuestra Facultad y en la Sección de Posgrado ya no son los millennials; ahora existe una nueva generación conocida como posmillennial, generación Z o iGen, que son los nacidos a partir de 1995 (2). ¿Qué tienen de diferente? A ellos, al nacer, se les corta el cordón umbilical, pero se unen a uno mucho más fuerte; nacen conectados a la red y en armonía con la tecnología, son los nativos digitales. No conciben la vida sin esta conexión. Son multiárea, pues pueden hacer varias cosas a la vez. Cuando usan un ordenador, tienen, en promedio, cinco ventanas abiertas al mismo tiempo. Ese es su entorno personal de aprendizaje y social. Se mantienen enlazados con un mundo virtual y social. No les dan tanta importancia a la profesión en sí, sino a sus pasiones y tratan de hacer de sus hobbies un medio de trabajo. Logran enlaces de colaboración en la red para sus metas en común con personas sin conocerse, y esto último es algo innato y de lo que debemos aprovechar al máximo para el aprendizaje.

¿Por qué es importante conocer esto? Ellos no conciben la vida sin una conexión a internet a través de algún dispositivo; es su oxígeno y no podemos ir en contra de su naturaleza. Indicarles, en una clase, que apaguen su celular es como pedirles que dejen de respirar y si tenemos en cuenta que el conocimiento está en la red, es dejarlos sin la fuente del

Horiz Med 2018; 18(1): 4-5

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mismo. Recordemos que ahora la verdad no está totalmente en el docente del aula. Debemos aprovechar esa conexión para unirlos en un grupo que nos servirá, luego, para unirlos a otros grupos.

Para hacer una comparación de la transmisión del conocimiento con los iGen, Charles Darwin se demoró 20 años en dar a conocer su teoría de la evolución, a través de viajes dificultados de esa época. Hoy, Darwin, si fuera un iGen, lo haría con un clic en un tweet y probablemente se haría viral y millones de personas podrían discutir su teoría, compartirla, aportarla, mejorarla, enlazarse con otros investigadores, y, con ello, el aprendizaje y el avance científico, por así decirlo se daría en un clic.

Por otra parte, todos estos avances han llevado a precisar las competencias que deben tener un médico y un especialista a nivel mundial, de acuerdo a las escuelas que las han identificado claramente. Tenemos, asimismo, proyectos latinoamericanos importantes como el Tuning (3), una red, con competencias generales y específicas que permiten tener un perfil claro del médico y su desempeño a nivel mundial, de manera estandarizada, óptima y competitiva. En nuestro medio, los programas de segunda especialización en medicina ya tienen definidas las competencias de las principales especialidades profesionales. Actualmente, el Consejo Nacional de Residentado Médico (CONAREME) viene trabajando de manera conjunta para definir las competencias de todas las especialidades en nuestro país.

Bajo esta perspectiva, la pregunta que se plantea es cómo llegar al logro de las competencias y cuál es el rol del docente en este siglo XXI.

Hoy, se asigna un docente o tutor a un grupo de estudiantes de pregrado y posgrado, quien debe tener la mejor de las capacidades para decirle a sus alumnos cuál es la mejor fuente de información, pues el discente no podrá hacerlo solo. Por qué limitar a un alumno a un solo profesor, que desde ya tiene un conocimiento limitado o de pronto especializado, por qué no darle la oportunidad de poder escoger entre varios pensamientos y verdades, sobre todo cuando la verdad cambia y evoluciona rápidamente. El tutor, ahora, se debe tornar en un orientador hacia redes y nodos del mejor conocimiento.

Cuando un docente tiene un grupo determinado para la enseñanza, si los pone en Red y logra que se apoyen entre ellos para lograr el aprendizaje requerido o una competencia, se trata de un aprendizaje grupal, lo cual aparentemente es un gran logro. Sin embargo, si logramos unir nuestro grupo con otro que sea su par, de otra universidad o de otro país, o con un grupo determinado que está en una línea de investigación, con un grupo de expertos en un tema de interés, así como con alumnos de promociones superiores o de años iniciales, todos compartirían el conocimiento y experiencias y, con ello, tendrán un mejor aprendizaje, con lo que hablamos de un “aprendizaje colaborativo” en la red con nodos de conocimiento. Este tipo de adquisición de conocimiento y aprendizaje es, para algunos, una nueva teoría del aprendizaje denominado el conectivismo, descrito por Siemens (4), el cual se podría considerar el mejor modo de aprendizaje en la actualidad.

Por ello, ahora el docente o tutor debe ser un inspirador en los alumnos para la superación, creatividad, emprendimiento, debe brindar u orientar a las conexiones profesionales en su área de fortalezas, tanto virtuales como presenciales, reconocer sus limitaciones y poner en contacto a su alumno con quien pueda fortalecerlas, entender que no será la fuente del conocimiento, sino un facilitador a las mejores posibilidades de encontrarlo. Todos los docentes tenemos un reto en este siglo XXI con respecto al avance tecnológico exponencial, imposible de alcanzarlo en forma personal, y quizá sí se logre, si nos acercáramos hacia el conocimiento mediante un aprendizaje colaborativo, a través de la red y nodos.

En conclusión, si queremos estar a la vanguardia de la comunidad médica, tenemos que estar conectados a la red, así como a nodos de comunidades científicas con temas muy específicos de interés, estar conectados a la red con el conocimiento en la mano a través de un dispositivo, para poder crecer y brindar a nuestros alumnos y pacientes lo mejor de la medicina. La universidad tiene todo un reto en capacitar en esta línea, no solo a los alumnos, sino a nuestros docentes, para que puedan tener esta visión y alcanzar las competencias digitales actuales.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Walvoord BE, Anderson VJ. Effective Grading: A Tool for Learning and Assessment in College. 2 Edition. San Francisco, CA: Jossey- Bass; 2009. S.272.

2. Fernández-Cruz, Francisco-José, Generation Z’s teachers and their digital skills, Comunicar, Tomo 24, Nº 46 (2016): 97-105.3. Proyecto Tuning para America Latina, competencias específicas en medicina, 2011-2013. Educación Superior en América Latina:

reflexiones y perspectivas en Medicina Christel Hanne (editora).4. Irigoyen Coria A, Morales López H., La obra de George Siemens: una alternative para el aprendizaje en la era digital. Archivos en

medicina familiar 2013 Vol. 15(4) 53-55.

https:// 10.24265/horizmed.2018.v18n1.01

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ARTÍCULO ORIGINAL

1. Universidad San Martín de Porres, Facultad de Medicina Humana, Centro de Investigación del Envejecimiento (CIEN), Lima, Perú.2. Universidad Científica del Sur,Facultad de Ciencias de la Salud. Lima, Perú.3. Bamboo Seniors Health Services. Lima, Perú.4. Hospital Central de la Fuerza Aérea del Perú, Departamento de Geriatría. Lima, Perú.5. Clínica FOSCAL, Departamento de Medicina Interna, Unidad de Geriatría. Bucaramanga, Colombia.6. Universidad Industrial de Santander (UIS). Bucaramanga, Colombia.a. Universidad de San Martín de Porres, Facultad de Medicina Humana. Lima, Perú.

Asociación entre submarinismo y trastornos neurocognitivos en personal militar retiradoFernando M. Runzer-Colmenares 1, 2, 3, a, Adriana Viñas-Mendieta a, Ruth Vela-Sosa a, Alessandra Vasquez a, Angie Cermeño-Maraví a, Enrique Moncada-Mapelli a, Ian Falvy-Bockos 5,a, Miguel Cadena-Sanabria 6, José F. Parodi 1, 3

RESUMEN

Objetivo: Determinar la asociación entre el haber practicado submarinismo durante el servicio militar y el desarrollo de trastornos neurocognitivos en adultos mayores. Materiales y métodos: Estudio analítico retrospectivo, proviene del análisis de la base de datos del estudio: Fragilidad y dependencia funcional en adultos mayores, realizado entre 2010-2015 realizado por el personal del servicio de geriatría del Centro Médico Naval del Perú, en niveles asistenciales ambulatorios. En cuanto a la asociación se usó Chi2, p<0,05 e IC 95 %, para el modelo de regresión, se utilizó un modelo de Poisson.Resultados: Se analizaron en total 1020 participantes. 322 (42,42 %) de los participantes estuvieron en el rango de 71 – 80 años de edad. 240 (31,62 %) presentaban trastornos neurocognitivos. Los factores asociados a los trastornos neurocognitivos fueron los siguientes: el rango de edad entre 71 – 80 años de edad (RP=1,69; IC95 %: 1,12 – 2,54), enfermedad cerebro vascular (RP=1,48; IC95 %: 1,01 – 2,23) y especialidad de submarinismo (RP=2,36; IC95 %: 1,64 – 3,39). Tener grado militar superior se asoció con menor riesgo (RP=0,62; IC95 %: 0,43 – 0,89).Conclusiones: Los pacientes que han practicado el submarinismo tienen un mayor riesgo de padecer trastorno neurocognitivo, sin embargo, se requieren estudios prospectivos adicionales para corroborar dicha asociación.

Palabras clave: Submarineros; trastornos neurocognitivos; adulto mayor (Fuente: DeCS BIREME).

Association between scuba diving and neurocognitive disorders in retired military personnel

ABSTRACT

Objective: To determine the association between the exposure to scuba diving during military service and the development of neurocognitive disorders in elderly people.Materials and methods: A retrospective analytical study, derived from the database analysis of the study “Fragility and functional dependence in older adults” conducted between 2010 and 2015 on an outpatient basis by the staff of the geriatrics service of the Centro Médico Naval del Perú (Peruvian Naval Medical Center). The chi-square test, p<0.05 and 95 % CI were used to establish said association, and the Poisson model was used as regression model.Results: A total of 1,020 participants were analyzed. Three hundred twenty-two (322 [42.42 %]) participants were between 71 and 80 years of age. Two hundred forty (240 [31.62 %]) had neurocognitive disorders. Factors associated with neurocognitive disorders were: age range between 71 and 80 years of age (PR = 1.69, 95 % CI: 1.12 - 2.54), cerebrovascular disease (PR = 1.48, 95 % CI: 1.01-2.23) and major in scuba diving (PR = 2.36, 95 % CI: 1.64-3.39). A higher military rank was associated with a lower risk of developing neurocognitive disorders (PR = 0.62, 95 % CI: 0.43-0.89).Conclusions: Patients who have practiced scuba diving have a higher risk of developing neurocognitive disorders; however, additional prospective studies are required to confirm this association.

Keywords: Submariners; neurocognitive disorders; aged (Source: MeSH NLM).

Horiz Med 2018; 18(1): 6-12

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Fernando M. Runzer-Colmenares, Adriana Viñas-Mendieta, Ruth Vela-Sosa, Alessandra Vasquez, Angie Cermeño-Maraví, Enrique Moncada-Mapelli, Ian Falvy-Bockos, Miguel Cadena-Sanabria, José F. Parodi

INTRODUCCIÓN

Actualmente vivimos la llamada transición demográfica, las mejoras en salud, entre otros factores, han traído como consecuencia la disminución de las enfermedades transmisibles y una tendencia al aumento de la prevalencia de las enfermedades no transmisibles (1). En el Perú, se utiliza el indicador AVISA, que evalúa la pérdida de años saludables como consecuencia de muerte prematura (AVP) y por la presencia de la discapacidad asociada (AVD) y el contexto de enfermedad crónica atraviesa un momento difícil, con poca presencia de políticas sostenibles que muestren un efecto beneficioso en la población (2). En la última década, nos hemos enfrentado a enfermedades no transmisibles, básicamente crónicas, con los mayores costes sociales y económicos reportados en la literatura (3,4).

Una de estas enfermedades es la demencia o trastorno neurocognitivo mayor. Cifras para el año 2015 mencionan que 46,8 millones de personas viven con trastornos neurocognitivos (TNC) en el mundo y se proyecta que este número se duplique cada 20 años, pudiendo alcanzar los 74,7 millones en el 2030 y los 131,5 millones en el 2050 (5). En estudios locales se encontró que la prevalencia de los TNC fue del 9,3 % (6), en otro estudio realizado por el Instituto Nacional de Salud Mental en Lima se encontró una prevalencia de 6,7 % (7). Parodi et al; realizó un estudio en el 2017; la muestra fue de 657 adultos mayores de los cuales el 20,1 % desarrolló TNC durante el seguimiento (8).

Los TNC tienen un impacto sobre la persona, la familia y también la sociedad, se asocian a un aumento de los costos en salud y, en las Américas, el costo para tratar y cuidar a las personas con demencia es alto en relación a otras patologías crónicas (9). Existen diversos factores de riesgo conocidos para sufrir TNC, como hipoxia, enfermedad cardiovascular, enfermedad cerebrovascular y pobre educación (10,11). La mayoría de ellos comparten componentes fisiopatológicos comunes, como la deprivación de oxígeno a nivel cerebral y disminución de la irrigación encefálica (12).

La exposición a ambientes con presiones de oxígeno extremas se asocia a ciertas patologías, en especial cuando se realizan sin el equipamiento adecuado o de manera crónica (13). Las enfermedades más estudiadas son las relacionadas a oído medio o necrosis avascular ósea, entre otras (14,15). Al respecto, existe evidencia de daño del sistema nervioso central: Kay Tetzlaff et al compararon resonancias magnéticas cerebrales de veinte buceadores con al menos veinte horas de experiencia con un grupo sin experiencia previa, observándose en el segundo grupo un mayor número de anomalías, incluso sin clínica neurológica significativa (16). No se ha explorado la relación causal entre el submarinismo como actividad laboral y el desarrollo de TNC, pese a que existen ciertos puntos en común con factores de riesgo conocidos, por lo cual, el objetivo del presente estudio es determinar la asociación entre el haber estado expuesto a submarinismo durante el servicio militar y el desarrollo de TNC en adultos mayores.

MATERIALES Y MÉTODOS

El estudio proviene del análisis de la base de datos del estudio Fragilidad y dependencia funcional en adultos mayores, realizado entre 2010-2015, llevado a cabo por el personal del servicio de geriatría del Centro Médico Naval del Perú, en niveles asistenciales ambulatorios (17). El diseño del estudio fue analítico retrospectivo. Los criterios de inclusión del estudio fueron: participantes con edad de 60 años o más, sin antecedente de TNC. Se excluyeron 129 participantes por tener un puntaje de MiniMental State Examination (MMSE. Versión 1) (18) menor a 22, y a 131 sujetos por presentar TNC antes del ingreso al estudio. Se usó codificación para proteger la identidad de cada participante. Para la descripción de los datos recolectados se utilizaron gráficas estadísticas y tablas de frecuencia y para el análisis tablas de contingencia. En cuanto al análisis bivariado, se usó la técnica de Chi cuadrado, con un nivel de significancia de p<0,05 e IC 95 %; para el modelo de regresión, se utilizó un modelo de Poisson.

Variables

• Especialidad durante servicio militar: Submarinismo, otros (maquinaria, sanidad, ingeniería, inteligencia, guardacostas, administración, técnicas navales).

• Trastorno neurocognitivo: Definido como la presencia de un puntaje menor a 22 en la escala MMSE durante 2010-2015, en base a un puntaje normal al inicio del seguimiento y ausencia de TNC previo.

• Características sociodemográficas: edad, sexo, según documento de identidad. Educación, categorizada en colegio completo/incompleto y educación técnica superior. Grado militar: superior o subalterno.

• Comorbilidades, definidas según su presencia en la historia clínica: Diabetes mellitus tipo II, hipertensión, enfermedad renal crónica (ERC), depresión, sobrepeso/obesidad, antecedente de hábito tabáquico, enfermedad cerebrovascular.

• Sedentarismo: definido según la escala Physical Activity Scale for the Elderly (PASE), adaptada al español (19). Se crearon cuartiles (q1, q2, q3 y q4), dicotomizando a la variable de la siguiente manera: Actividad física adecuada: q3 y q4, sedentarismo: q1 y q2.

RESULTADOS

Análisis descriptivo y bivariado según antecedente de submarinismo durante servicio militar

Se analizaron en total 1020 participantes. 322 (42,42 %) participantes del total estuvieron en el rango de 71 – 80 años de edad; 587 (77,34 %) de los participantes contaban con educación escolar entre completa e incompleta. 88 (11,59 %) participantes presentaban antecedente de submarinismo. Los participantes con antecedentes de submarinismo padecían en menor porcentaje de diabetes mellitus, enfermedad crónica renal, depresión, sobrepeso u obesidad, enfermedad vascular, hipertensión arterial a comparación de aquellos participantes que no contaban con antecedentes de submarinismo.


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Asociación entre submarinismo y trastornos neurocognitivos en personal militar retirado

De todas las patologías mencionadas anteriormente se observó que la diabetes mellitus, depresión, sobrepeso u obesidad, resultaron no significativas.

En referencia al hábito tabáquico, 20 (4,10 %) de los participantes con antecedente submarinista lo presentaba; sin embargo, en los participantes sin antecedente submarinista

era de 468 (95,90 %), notándose así una cifra mayor.Durante la realización del estudio y el seguimiento del total de participantes tanto participantes con antecedentes submarinistas como los que contaban con otra especialidad; se encontró que 240 (31,62 %) de los participantes padecían de TNC, de este total, 162 (67,50 %) tenía otra especialidad y 78 (32,50 %) contaba con antecedente submarinista (Tabla 1).

Tabla 1. Análisis descriptivo y bivariado según antecedente de submarinismo durante servicio militar (n=1020)

Variables n % Otras especialidades n=671 (88,41 %)

Antecedente de submarinismo n=88 (11,59 %)

Valor de p

Edad 0,4

60 - 70 años 149 19,63 132 (88,59) 17 (11,41)

71 - 80 años 322 42,42 290 (90,06) 32 (9,94)

>80 años 288 37,94 249 (86,46) 39 (13,54)

Educación <0,0001

Colegio completo/incompleto

587 77,34 117 (68,02) 55 (31,98)

Técnica/superior 172 22,66 554 (94,38) 33 (5,62)

Grado militar 0,4

Subalterno 613 80,76 126 (86,30) 20 (13,70)

Superior 146 19,24 545 (88,91) 68 (11,09)

Diabetes mellitus tipo 2 0,8

Sí 128 16,86 114 (89,06) 14 (10,94)

No 631 83,14 557 (88,27) 74 (11,73)

Enfermedad renal crónica <0,0001

Sí 163 21,48 119 (73,01) 44 (26,99)

No 596 78,52 552 (92,62) 44 (7,38)

Hipertensión arterial <0,0001

Sí 446 58,76 413 (92,60) 33 (7,40)

No 313 41,24 258 (82,43) 55 (17,57)

Depresión 0,2

Sí 151 19,89 138 (91,39) 13 (8,61)

No 608 80,11 533 (87,66) 75 (12,34)

Sobrepeso/Obesidad 0,7

Sí 171 22,53 150 (87,72) 21 (12,28)

No 588 77,47 521 (88,61) 67 (11,39)

Antecedente de hábito tabáquico <0,0001

Sí 488 35,7 468 (95,90) 20 (4,10)

No 271 64,3 203 (74,91) 68 (25,09)

Sedentarismo <0,0001

Sí 162 78,66 119 (73,46) 43 (26,54)

No 597 21,34 552 (92,46) 45 (7,54)

Enfermedad cerebrovascular <0,0001

Sí 42 5,53 21 (50,0) 21 (50,00)

No 717 94,47 650 (90,66) 67 (9,34)

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9

Tabla 2. Análisis bivariado según diagnóstico de trastorno neurocognitivo (n=1020)

Variables Cognitivamente sanos n=519 (68,38 %)

Trastorno Neurocognitivo n=240 (31,62 %)

Valor de p

Edad 0,004

60 - 70 años 118 (79,19) 31 (20,81)

71 - 80 años 206 (63,98) 116 (36,02)

>80 años 195 (67,71) 93 (32,29)

Educación <0,0001

Colegio completo/incompleto

431 (73,42) 156 (26,58)

Técnica/superior 88 (51,16) 84 (48,84)

Grado militar 0,027

Subalterno 408 (66,56) 205 (33,44)

Superior 111 (76,03) 35 (23,97)

Diabetes mellitus tipo 2 0,5

Sí 84 (65,63) 44 (34,38)

No 435 (68,94) 196 (31,06)

Enfermedad renal crónica <0,0001

Sí 84 (51,53) 79 (48,47)

No 435 (72,99) 161 (27,01)

Hipertensión arterial 0,6

Sí 308 (69,06) 138 (30,94)

No 211 (67,41) 102 (32,59)

Depresión 0,1

Sí 111 (73,51) 40 (26,49)

No 408 (67,11) 200 (32,89)

Sobrepeso/Obesidad 0,009

Sí 103 (60,23) 68 (39,77)

No 416 (70,75) 172 (29,25)

Antecedente de hábito tabáquico <0,0001

Sí 380 (77,87) 108 (22,13)

No 139 (51,29) 132 (48,71)

Trastorno neurocognitivo <0,0001

Sí 240 31,62 162 (67,50) 78 (32,50)

No 519 68,38 509 (98,07) 10 (1,93)

Análisis bivariado según diagnóstico de trastorno neurocognitvo

Mediante el análisis bivariado para el diagnóstico de TNC se hallaron diferencias estadísticamente significativas entre los niveles de educación, para las categorías un nivel de colegio completo/incompleto (26,58 %) y técnico/superior (48,84 %); del mismo modo, en el grado de instrucción militar se encontraron diferencias en aquellos que tenían el grado subalterno

(33,4 %) en comparación al grado superior (23,97%); se encontró una asociación menor para patologías como sobrepeso/obesidad (39,77 %), enfermedad renal crónica (48,47 %) y enfermedad cerebrovascular (88,10); del mismo modo no se presentó una asociación significativa para patologías como hipertensión arterial (p= 0,6) y depresión (p= 0,1). En los antecedentes como hábito tabáquico (p= <0,0001), sedentarismo (p= <0,0001) y submarinismo (p= <0,0001) se encontró una asociación significativa para TNC (Tabla 2).



10

Regresión de Poisson: Factores asociados a trastorno neurocognitivo

En el análisis ajustado de regresión de Poisson, los factores asociados al TNC fueron los siguientes: el rango de edad de 71 – 80 años de edad (RP=1,69; IC95 %: 1,12 – 2,54), grado militar superior (RP=0,62; IC95 %: 0,43 – 0,89), enfermedad cerebro vascular (RP=1,48; IC95 %: 1,01 – 2,23) y especialidad de submarinismo (RP=2,36; IC95 %: 1,64 – 3,39) (Tabla 3).

Sedentarismo <0,0001

Sí 78 (48,15) 84 (51,85)

No 441 (73,87) 156 (26,13)

Enfermedad cerebrovascular <0,0001

Sí 5 (11,90) 37 (88,10)

No 514 (71,69) 203 (28,31)

Especialidad durante servicio militar <0,0001

Submarinismo 10 (11,36) 78 (88,64)

Otros 509 (75,86) 162 (24,14)

Edad

60 - 70 años Referencia Referencia

71 - 80 años 1,73 (1,17-2,57) 1,69 (1,12-2,54)

>80 años 1,55 (1,03-2,33) 1,37 (0,90-2,08)

Educación

Colegio completo/incompleto Referencia Referencia

Técnica/superior 0,54 (0,42-0,71) 1,06 (0,77-2,08)

Grado Militar

Subalterno Referencia Referencia

Superior 0,72 (0,50-1,03) 0,62 (0,43-0,89)

Enfermedad Renal Crónica

Sí 1,79 (1,37-2,35) 1,26 (0,94-1,70)

No Referencia Referencia

Sobrepeso/Obesidad

Sí 1,36 (1,03-1,80) 1,30 (0,97-1,74)


Antecedente de hábito tabáquico

Sí 0,45 (0,35-1,01) 0,60 (0,44-1,03)


Sedentarismo

Sí 1,98 (1,52-2,59) 1,33 (0,98-1,80)


Enfermedad cerebrovascular

Sí 3,11 (2,19-4,42) 1,48 (1,01-2,23)


Especialidad durante servicio militar

Submarinismo 3,67 (2,80-4,81) 2,36 (1,64-3,39)

Otros Referencia Referencia

Tabla 3. Regresión de Poisson: Factores asociados a trastorno neurocognitivo (n=1020)


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11

DISCUSIÓN

El objetivo de este estudio fue explorar la asociación entre el antecedente de servicio militar como submarinista y el desarrollo de TNC en adultos mayores de la Marina de Guerra del Perú. Encontramos que existe mayor probabilidad de problemas cognitivos en marinos retirados expuestos a submarinismo en comparación a otro tipo de especialidades militares; esto se debería a la exposición a condiciones hiperbáricas de forma crónica (20). Los TNC son causa muy común de dependencia en el adulto mayor.

Se han descrito múltiples factores de riesgo; sin embargo, hay otros poco estudiados como el submarinismo, que, según nuestros hallazgos, aumenta las probabilidades de desarrollar TNC. Este hallazgo se apoya con lo reportado en distintos estudios señalando problemas neurológicos en personas expuestas a submarinismo; Macdiarmid demostró la presencia de alteraciones en la concentración y olvidos en personas buceadoras y sin antecedentes disbáricos (21). En Ancud, Chile, se realizó un estudio en pacientes buceadores donde se logró encontrar alteraciones de memoria (22).

En un reporte gubernamental presentado por la Marina de Guerra de los Estados Unidos, se pudo ver la relación entre el submarinismo y diversas enfermedades tales como; neumotórax, embolias y demencia; sin embargo, no hay especificaciones sobre cuantificación de riesgo (23). En Noruega, Todnem et al realizaron un estudio de tipo transversal cuyo objetivo fue evaluar las posibles consecuencias de buceo profundo (190-500 metros bajo el mar) donde se reportó que las afecciones más comunes fueron trastornos de concentración y parestesias en extremidades, con patrones electroencefalográficos alterados (24). Asimismo, el mismo grupo encontró ondas lentas focales en áreas temporales y potencialidades agudas en electroencefalogramas de buceadores, traduciendo déficit neuronal probablemente debido a exposiciones a isquemia en la corteza cerebral, sin profundizar en estudios de funciones cognitivas (25). Por otro lado, Tetzlaff et al concluyen que existe riesgo de sufrir efecto a largo plazo en el sistema nervioso central como alteración en la rapidez mental o rendimiento visual incluso en ausencia de patología neurológica concomitante en sujetos expuestos a submarinismo (16). En 2014, Hemelryck et al encontraron relación en reducción de la memoria a corto plazo en personas expuestas a submarinismo recreacional (13). Sin embargo, otros estudios muestran ausencia de secuelas a largo plazo si el trabajo se realiza en condiciones adecuadas (26) y también señalan que la relación entre TNC y submarinismo aún no han sido demostrada fehacientemente (20).

En nuestro estudio, encontramos que la población expuesta tuvo 2,36 veces más probabilidades de desarrollar TNC en comparación con personal militar retirado de actividades distintas al submarinismo. No encontramos estudios que refuercen nuestros resultados. Por otro lado, encontramos una asociación significativa entre edad y TNC, lo cual coincide con la mayoría de estudios en relación a demencias (27). En el presente estudio no se halló asociación entre submarinismo e hipertensión arterial, enfermedad renal

crónica o diabetes mellitus; sin embargo, un estudio realizado en Corea, señala que la apnea voluntaria durante el buceo, induce a cambios cardiovasculares, incluyendo bradicardia, reducción del gasto cardíaco e hipertensión arterial (28–33), en dicho estudio también se logró demostrar que los repetitivos cuadros de apnea por buceo, potencialmente pueden causar a largo plazo un deterioro en la función renal (34). La evaluación neuropsicológica cobra gran importancia en los pacientes expuestos a submarinismo, ya sea por buceo recreacional u ocupacional. Existen publicaciones recientes que señalan la afectación a nivel de funciones ejecutivas evaluadas por el test de Stroop (control inhibitorio) la cual se ve comprometida con inmersiones a los 20 m de profundidad

(30). Por otra parte, Ergen M et al (2017) han demostrado peor desempeño en test neuropsicológicos sobretodo en sujetos con exposición extensa (concerniente a memoria episódica visual hemisférica derecha y habilidades visuoconstruccionales), planteando el deterioro cognitivo como una consecuencia a largo plazo del submarinismo (31).

El presente estudio contó con limitaciones: 1) los datos utilizados se obtuvieron de una base de datos del Centro Médico Naval, por lo que no se puede determinar con exactitud cómo fueron las condiciones de trabajo de los participantes, si tuvieron un control estricto de las presiones de gases o si contaron con el equipo adecuado, lo cual puede disminuir el grado de confiabilidad de los resultados; 2) no se cuentan con datos de tiempo inmersión ni tiempo de servicio; 3) adicionalmente, no se cuentan con datos para hacer análisis de tiempo para evento (regresión de Cox), que hubiese sido la regresión ideal.

En conclusión, los pacientes que han practicado el submarinismo tienen un mayor riesgo de padecer un deterioro cognitivo. Nuestros datos proporcionan más pruebas de que el submarinismo y el deterioro cognitivo se encuentran relacionados.


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Fuentes de financiamiento:Este artículo ha sido financiado por los autores.

Conflictos de interés:Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.

Correspondencia:Fernando M. Runzer-ColmenaresDirección: Caminos del Inca Ave. 556, Surco 33, Lima, Perú.Teléfono: +1 511 2722500Correo electrónico: [email protected]

Recibido: 11 de setiembre de 2017Evaluado: 13 de setiembre de 2017Aprobado: 29 de setiembre de 2017

© La revista. Publicado por Universidad de San Martín de Porres, Perú. L Licencia de Creative Commons Artículo en acceso abierto bajo términos de Licencia Creative Commons Atribución 4.0 Internacional. (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/)


Fernando M. Runzer-Colmenares https://orcid.org/0000-0002-7717-8996Adriana Viñas-Mendieta https://orcid.org/0000-0002-7198-1243Ruth Vela-Sosa https://orcid.org/0000-0001-5346-806XAlessandra Vásquez https://orcid.org/0000-0002-8646-4014Angie Cermeño-Maraví https://orcid.org/0000-0002-2893-9816Enrique Moncada-Mapelli https://orcid.org/0000-0002-2297-0695Ian Falvy-Bockos https://orcid.org/0000-0002-7328-5292Miguel Cadena-Sanabria https://orcid.org/0000-0001-9807-3029José F. Parodi https://orcid.org/0000-0002-0336-0584

ORCID iDs

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ARTÍCULO ORIGINAL

1. Centro de Investigación CIDCIE, Universidad del Bío-Bío. Chillán, Chile.

Cáncer de cérvix y autorresponsabilidad: perfilando el riesgo de abstención al Papanicolaou entre las mujeres chilenas mediante Árboles de DecisiónCarlos Rodríguez Garcés 1, Geraldo Padilla Fuentes 1

RESUMEN

Objetivo: modelar estadísticamente los niveles de riesgo al absentismo preventivo de Papanicolaou que presentan las mujeres chilenas según variables sociodemográficas.Materiales y métodos: Encuesta de Caracterización Socioeconómica Nacional. Muestra de 73 324 casos según alcances CASEN. Modelamiento según Árboles de Decisión para establecer perfiles de la mujer que se abstiene y analizar luego los motivos que esgrimen para tal decisión. Resultados: el riesgo de abstención al examen varía considerablemente en razón de tomar otros exámenes de prevención de cáncer (no tomar mamografía), encontrarse en determinada etapa de la adultez (tardía) y tener algún tipo de vínculo conyugal; al tradicional déficit de información y acceso le sustituyen los motivos personales como excusa frecuente para no considerar el Papanicolaou como acción recurrente. Así, la percepción de poca utilidad y la falta de tiempo configuran el comportamiento de abstención como una decisión en lugar de una imposibilidad. Conclusiones: Tales resultados problematizan las características de la mujer contemporánea y sus comportamientos, además de plantear la necesidad de considerar la intervención socioeducativa como requisito para generar actitudes favorables hacia la prevención; factores que debiera considerar la política social de prevención del cáncer en general y de cérvix en particular.

Palabras clave: Cáncer de cuello uterino; prueba de Papanicolaou; salud de la mujer; autocuidado (Fuente: DeCS BIREME).

Cervical cancer and self-responsibility: modeling the risk of refraining to undergo a papanicolaou test among Chilean women by decision trees

ABSTRACT

Objective: To model by statistical means the risk levels of refraining to undergo a papanicolaou test among Chilean women according to sociodemographic variables.Materials and methods: National Socioeconomic Characterization Survey (CASEN). Sample of 73,324 cases, according to CASEN’s data. Modeling by decision trees to establish the profile of women who refrain from undergoing a papanicolaou test, and then analyze the reasons for that decision. Results: The risk of refraining to undergo a papanicolaou test varies considerably and depends on variables such as other cancer preventive tests (not undergoing a mammography), adulthood stage (late phase), and marital status. The traditional lack of information and access is replaced by personal reasons as the frequent excuse for not undergoing a papanicolaou test on a continuous basis. Perception of unusefulness and lack of time cause this refraining behavior as a decision and not as an impossibility.Conclusions: The results question contemporary women’s characteristics and behaviors, and pose the need for considering a social-educational intervention as a requirement to generate favorable attitudes towards prevention. These factors should be considered by social policy on cancer prevention in general, and particularly in cervical cancer prevention.

Keywords: Uterine cervical neoplasms; papanicolaou test; women's health; self care (Source: MeSH NLM).


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INTRODUCCIÓN

El cáncer (Ca) es una enfermedad de especial preocupación tanto desde el ámbito de la investigación biomédica como de la política social. La medicina, la bioquímica, la biología molecular, la genética y otras disciplinas de la salud, en un trabajo conjunto de aprovechamiento de las sinergias, buscan nuevos fármacos y desarrollos terapéuticos a fin de evitar el deterioro que su manifestación implica para la salud y la calidad de vida de quienes lo padecen. El Estado y organizaciones de la sociedad civil desarrollan diversas acciones para su estudio, tratamiento y prevención. El cáncer no solo se constituye en una amenaza para la vida, también constituye una catástrofe emocional y económica para los portadores, sus familiares, amigos y sociedad en general, situación que devela la importancia de la acción preventiva.

Dentro de los distintos tipos de cáncer, el de mama (CaMa) y el de cérvix (CaCu) tienen particularidades distintivas. Ambos son los tipos de cáncer más presentes en la población femenina a nivel internacional (1,2), cuentan con los métodos de detección más documentados y sus exámenes de detección temprana y acción preventiva tienden a ser implementados cada vez con mayor fuerza por parte de los Estados. El CaMa y CaCu afectan significativamente la vida de las mujeres y pueden llegar a ser mortales, en especial si evolucionan y expanden mediante metástasis (3), no obstante sus estrategias tempranas de detección y terapia son de alta eficiencia y buen pronóstico.

En el contexto latinoamericano, el CaCu tiene una alta prevalencia, particularmente debido a los déficits de cobertura del control epidemiológico, la escasa disponibilidad de recursos, el acceso segmentado a los servicios de salud y la baja instrucción en prevención primaria que tiene la población (4).

Aun cuando a nivel general los Estados han ofrecido planes de tamizaje que incluyen diagnósticos gratuitos y aseguran atención en casos de alto riesgo, en última instancia es la decisión personal de las mujeres la que define el éxito en el control del cáncer. En lo que a CaCu repecta, más allá de la disponibilidad de medios, la acción preventiva requiere de una importante toma de conciencia respecto de su necesidad y objetivos, percepción que varía en razón de los niveles de desarrollo y distribución de riquezas que exhiben los países de la región (5,6).

Mientras por un lado se discute la confiabilidad, potencialidades, déficits y precisión de los métodos de detección de estas enfermedades (prevención primaria), por otro se hace hincapié en la necesaria educación, sensibilización y concientizacion de la población en torno a la acción preventiva (prevención secundaria), reduciendo la exposición a factores de riesgo y anticipando la detección oportuna, lo que en ocasiones puede resultar tan eficiente como los exámenes médicos que lo corroboran (7,8). El conjunto de comportamientos que pone en práctica de manera cotidiana y consciente el sujeto definen un estilo de vida que puede posicionarlo en una situación de riesgo

para con la enfermedad. El autocontrol, las acciones de autocuidado o de autorresponsabilidad con la salud son mecanismos comportamentales que permiten no solo realizar cambios hacia estilos de vida más saludables, sino que además preservar su buena salud evitando conductas de riesgo, pero esta acción preventiva estará fuertemente modelada por la motivación como elemento estructurante en la regulación de la conducta (9).

La situación en Chile, en cuanto a acción preventiva y no obstante sus especificidades, es un correlato del acontecer internacional. Según cifras, al año 2011 la abstinencia a la mamografía en Chile alcanzaba el 50,2 % en mujeres mayores de 35 años, y un 42,1 % en el caso del Papanicolaou para aquellas sobre 15 años (10). En mediciones recientes la situación no ha cambiado considerablemente, con registros de abstención alrededor del 38,2 % para Papanicolaou y 40,7 % para mamografías (11). Las explicaciones a estos déficits de cobertura dan cuenta de la multidimensionalidad transversalizada del fenómeno, el cual no solo reúne motivos económicos o de disponibilidad, sino que también alcanza las nuevas características en que se desenvuelve la mujer, las demandas que enfrenta y sus intereses, además de la valoración y percepción de riesgo que tiene frente a la probabilidad de padecimiento. No se trata solo del examen en sí, ya que ambos han probado ser eficaces, atenuantes y dúctiles (12-15), sino también de considerar las persistentes trabas de desinformación, vulnerabilidad social, acceso restringido a los servicios de salud, situación laboral, baja escolaridad, acceso y/o precariedad del servicio disponible, condición de afiliación a la seguridad social; además de los efectos que el temor y la duda tienen en las mujeres para evitar someterse a dicho examen (16-23).

En suma, resulta de interés para este artículo indagar respecto del comportamiento de la abstención, definiendo perfiles y trayectorias de riesgo en la toma de decisión frente a la acción preventiva, bajo el supuesto que la autorresponsabilidad y el autocuidado trascienden el marco institucional y de la política social para irrumpir en componentes educativos y culturales del sujeto quien asume conductas muchas veces incompatibles con la buena salud. Para ello hace uso de la base de datos de la Encuesta de Caracterización Socioeconómica Nacional aplicada en Chile el año 2015, modelando la técnica multivariante de Árboles de Decisión. Metodología de análisis que si bien no es muy común en estos ámbitos investigativos, se perfila como una herramienta útil y confiable en la identificación de patrones de comportamiento y grupos poblacionales de riesgo.

La ventaja que presenta este trabajo en relación a lo revisado, es que hace uso de los datos recientemente publicados de la encuesta CASEN 2015, los cuales son representativos de la situación nacional y permiten alcanzar inferencias en un grado de alta confiabilidad. Bajo el supuesto de que las trabas tradicionales han sido relativamente desplazadas por nuevas dificultades, se presenta un análisis de regresión y plantean determinados factores de riesgo asociados a la abstención frente a la acción preventiva.

Cáncer de cérvix y autorresponsabilidad: perfilando el riesgo de abstención al Papanicolaou entre las mujeres chilenas mediante Árboles de Decisión

Horiz Med 2018; 18(1): 13-22

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Instrumento

Mediante el uso de la base de datos de la Encuesta de Caracterización Socioeconómica Nacional (CASEN) en su reciente edición 2015, se analizan los factores que inciden en los índices de abstención al examen de Papanicolaou, así como los motivos reportados por las mujeres chilenas para no ser partícipes de esta acción preventiva con base a sus perfiles de riesgo.

La CASEN es un instrumento de recolección de datos de carácter oficial, cuya validez métrica y poblacional le permite constituirse en el principal instrumento de diagnóstico de la realidad nacional e insumo para la

elaboración y ajustes de la política social en Chile, como lo serían las vinculadas con salud preventiva.

Muestra

La encuesta CASEN obtiene muestras de representación nacional mediante procedimientos estratificados y polietápicos. Para efectos de este estudio se consideran los datos a nivel nacional para el segmento de mujeres mayores de 35 años. En términos de atributos sociodemográficos, estas se caracterizan por habitar en zonas urbanas (78,1 %), tener pareja (56,9 %), ser menor de 55 años (53,0 %), encontrarse laboralmente activas (40,9 %), y en su gran mayoría tener educación secundaria, generalmente completa, donde solo un 16,8 % señala cursar o haber cursado estudios superiores completos o incompletos (Tabla 1).

Rango etario

- Entre 35 y 55 años 53,0

- 56 y más años 47,0

Situación conyugal

- Con pareja 56,9

- Sin pareja 43,1

Situación ocupacional

-Ocupada 40,9

-Desocupada 2,4

-Inactiva 56,7

Escolaridad

-Hasta 8 años 37,9

-Entre 9 y 12 años 41,0

-Más de 12 años 16,8

Zona

-Urbana 78,1

-Rural 21,9

Tabla 1. Caracterización de la muestra (n=73.324)

Procedimiento

En primera instancia, se modelan los factores que inciden en la acción preventiva mediante arboles de decisión con base al comportamiento de un conjunto de variables teóricamente relevantes. Este algoritmo de árboles de clasificación permite una representación gráfica intuitiva para grandes cantidades de datos con alto nivel de confiabilidad por medio de una estrategia sistemática al observar las variables más relevantes de forma escalonada y proporcionar reglas que operan sobre las decisiones tomadas. Su capacidad de discriminación multivariante maximiza la distancia entre grupos, y entrega nodos (variables de entrada), ramas (subcategorías de variables vinculadas) y hojas (valores de las subcategorías) que, junto con permitir una clara interpretación y visualización,

define y valida modelos con capacidad predictiva (15,24-26), otorgando la posibilidad de estimar atributos cualitativos como la decisión de abstención en las mujeres. Ello posibilita, junto con resumir grandes volúmenes de datos, encontrar relaciones insospechadas entre las variables y definir perfiles, los cuales son útiles para definir los lineamientos en política social de salud preventiva.

El método de segmentación utilizado para el desarrollo del árbol de decisión fue Chi-square Automatic Interaction Detection (CHAID), basado en chi2 para seleccionar a los predictores. La variable criterio, dado el carácter restrospectivo del estudio, corresponde a la decisión de realizarse o no el Papanicolaou en los últimos 3 años. Variable de expresión dicotómica (sí;no) que busca caracterizar el riesgo de marginación a la acción preventiva

Fuente: CASEN 2015. Elaboración propia

Carlos Rodríguez Garcés, Geraldo Padilla Fuentes


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modelada que presentan las mujeres. Como variables predictoras se utilizaron edad, escolaridad, tenencia de pareja, situación de afiliación, grupo socioeconómico, screening mamario, zona de residencia, condición de actividad y pobreza, cuya operacionalización (Tabla 2).

Variable Operacionalización (categorías que comprende)

Situación[Simetrías]

Edad Medida en rangos etarios según ciclo vital de las mujeres (35-54 años; mayor de 54 años)

Significativa, segundo nivel jerárquico.

[35-54= 0,53; >54= 0,47]

EscolaridadCategorías que son expresión de los años de asistencia a educación formal (Hasta 8 años;

entre 9 y 12 años; más de 12 años)

No significativa[<9= 0,42; 9-12= 0,41;

>12= 0,17]

Tenencia de pareja

Situación sentimental de la mujer, definida según la existencia o no de un cónyuge

independiente de su sexo (con pareja; sin pareja).

Significativa, tercer nivel jerárquico.

[Sí= 0,57; No= 0,43]

Sistema de afiliaciónAdscripición a sistema de salud

complementario al de asistencia social básica (Público; privado; ninguno)

No significativa[Privado= 0,12; Público= 0,86; Ninguno= 0,02].

Grupo socieconómicoAgrupación según quintil de ingresos per cápita

nacional del hogar (l; ll; lll; lV; V).

No significativa[l= 0,24; ll= 0.23; lll=

0,21; lV= 0,18; V= 0,14]

Realización mamografíaRealización de examen preventivo

mamográfico en los últimos 3 años (sí; no).

Significativa, primer nivel jerárquico.

[Sí= 0,58; No= 0,42]

Zona Lugar de residencia (urbano; rural).No significativa

[Urbano= 0,78; Rural= 0,22].

Condición de actividadSituación laboral de la mujer en el último mes

(Ocupada; desocupada/Inactiva).

No significativa(Ocupada= 0,41;

Desocupada/Inactiva= 0,59].

Pobreza multidimensional

Estado de pobreza según enfonque multidimensional, es decir, en sintonía con la vulnerabilidad familiar en educación, trabajo, ingresos, salud y previsión social (Pobre; no

pobre).

No significativa.[Pobre= 0,21; No pobre=

0,79].

Realización PapanicolaouRealización de examen preventivo CaCu en los

últimos 3 años (si; no).Variable modelada. [Sí= 0,68; No= 0,32]

Tabla 2. Variables incluidas en la modelación de la abstención al Papanicolaou


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Informativos Personales Institucionales

Referidos al dominio y manejo de información clave para realizarse

alguno de los exámenes preventivos

Referidos a la predisposición y/o evaluación frente a los

exámenes

Motivos que condicionan el acceso y disponibilidad del

servicio a la población

El análisis exploratorio de las variables contempladas inicialmente en el modelo, tanto significativas como no significativas, muestra adecuadas asimetrías de tolerancia, tanto para la variable dependiente como las independientes, verificándose el cumplimiento de la regla “90/10” en razón de su naturaleza categorial. Con esto se verifican los criterios de asimetría recomendados para la aplicación de modelos que involucren el cálculo de ji-cuadrados usados en árboles de decisión, dado el rango de 0,12 y 0,86 dentro del que se sitúan los valores de las categorías, cifras que corresponden a la adscripción pública o privada a los sistemas de salud complementarios respectivamente.

Para la confección del árbol, dado el tamaño muestral que proporciona la CASEN, y a fin de simplificar la relevancia jerárquica de las ramas y cuantía de los nodos se optó por solicitar un árbol de 3 niveles con podas cuando no se superaran los 1000 casos para el nodo padre y 500 para el nodo hijo, a fin de evitar el sobreajuste del modelo. Exigencias para el algoritmo de clasficación que terminan

por configurar un árbol de decisión conformado por 3 niveles de profundidad, 15 nodos, 9 de ellos terminales. El nodo más pequeño, una vez excluido el nodo 3 que contempla los valores perdidos del screening, agrupa el 7,8 % de los casos de la muestra.

Para apoyar la significancia entre nodos jerarquizados expuesta por ji cuadrado se calcularon las fuerzas o pesos de las relaciones con base a los coeficientes de asociación Phi y V de Cramer según condiciones o grados de libertad de la tabla de contingencia resultante.

La estimación de riesgo alcanza un 18 %, en otras palabras, a nivel general el 82 % de los casos es clasificado por el modelo en la misma categoría observada en la muestra. En términos específicos, en la categoría abstención al examen Papanicolaou (categoría objetivo) califica correctamente solo al 54,8 % de los casos, aunque al considerar la categoría que representa a las mujeres que sí se han efectuado el examen los casos corectamente clasificados ascienden al 94,8 %.

Tabla 3. Definición operacional de categorías motivacionales

En una segunda parte se hace un análisis descriptivo y de corte comparativo de los motivos reportados por las mujeres para no realizarse el examen, los cuales se agrupan según su eje temático en tres categorías (informativo, personal e institucional) y son analizados tanto a nivel general como sobre la base de los perfiles de riesgo generados a partir del modelamiento resultante del árbol de decisiones.

DISCUSIÓN

Del universo de mujeres de 35 años y más, un 32,1 % no se ha realizado el examen de Papanicolaou y un 41,6 % se ha abstenido también de efectuarse el screening mamográfico.

Al momento de ilustrar mediante árboles de clasificación (Figura 1) el perfil demográfico de las mujeres que se abstienen de realizar el examen preventivo para CaCu, se observa que el factor de mayor capacidad de segmentación es la opción de autocuidado vinculada con el screening

mamario [X2 (2) = 21417,109, p<,01], cuya fuerza de asociación es moderadamente intensa [Vc= ,555; p<,01]. De entre quienes se abstienen de realizar el control preventivo mamográfico, un 62,8 % se excluye también de la acción preventiva para CaCu, mientras que cuando declaran habérselo realizado esta cifra de abstención baja a un 10,3 %. Con esto se puede defender la concomitancia en la integralidad de las decisiones de autocuidado, por cuanto el someterse a un tipo de examen aumentaría la probabilidad de tomar igual decisión respecto de otro, y viceversa. Es así como del 32,1 % que inicialmente declara automarginarse de la acción preventiva del Papanicolaou (nodo 0), esta proporción disminuye al 10,3 % al considerar el nodo de las mujeres que si se han realizado el screening (nodo 1), lo que representa una reducción del 0,68 de probabilidad. De igual manera, esta probabilidad de exclusión se ve casi duplicada, aumentando en un 95 %, en el segmento de mujeres que declaran no haberse efectuado la mamografía (nodo 2).



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Node 8

Si No Si No Si

Relación sentimentalAdj. P-value=0,000. Chi-square=123.

557. df=1


598. df=1

Relación sentimentalAdj. P-value=0,000. Chi-square=31,478.

598. df=1

Edad en categoríasAdj. P-value=0,000. Chi-square=1037.

905. df=1

Edad en categoríasAdj. P-value=0,000. Chi-square=5517.

860. df=1

Realización Mamográ�caAdj. P-value=0,000. Chi-square=21417.

109. df=2

NoSi <missing>

Realización Papanicolaou

<= 35-55 > 35-55 <= 35-55 > 35-55


478. df=1

No Si No

Category % n

Si 94,7 14401

No 5,3 814

Total 21,6 15215

Node 4

Category % n

Si 94,0 21445

No 6,0 1362

Total 32,4 22807

Node 5

Category % n

Si 84,3 15060

No 15,7 2813

Total 25,4 17873

Node 1

Category % n

Si 89,7 36505

No 10,3 4175

Total 57,8 40680

Node 2

Category % n

Si 37,2 10757

No 62,8 18172

Total 41,1 28929

Node 0

Category % n

Si 67,9 47759

No 32,1 22595

Total 100,0 70354

Si

No

Node 3

Category % n

Si 66,7 497

No 33,3 248

Total 1,1 745

Node 6

Category % n

Si 58,9 8286

No 41,1 5790

Total 20,0 14076

Node 7

Category % n

Si 16,6 2471

No 83,4 12382

Total 21,1 14853

Node 9

Category % n

Si 92,8 7044

No 7,2 548

Total 10,8 7592

Node 10

Category % n

Si 87,3 7044

No 12,7 1314

Total 14,7 10321

Node 11

Category % n

Si 80,2 6053

No 19,8 1499

Total 10,7 7552

Node 12

Category % n

Si 62.6 5354

No 37.4 3203

Total 12.2 8557

Node 13

Category % n

Si 53.1 2932

No 46.9 2587

Total 7.8 5519

Node 14

Category % n

Si 21.5 1251

No 78.5 4571

Total 8.3 5822

Node 15

Category % n

Si 13.5 1220

No 86.5 7811

Total 12.8 9031

Figura 1. Árbol de decisiones respecto de la abstención al Papanicolaou

En un segundo nivel de clasificación jerárquica y para ambos grupos derivados del screening, la edad o rango etario se configura como la variable de mayor relevancia discriminativa, aunque con un comportamiento de riesgo diferenciado. Para el nodo 1, que representa al segmento de mujeres que declara haberse efectuado este test, la capacidad protectora de la acción preventiva concomitante se ve influenciada por el rango etario [X2 (1) = 1037,905, p<,01; Vc= ,160, p<,01], de modo que cuando tienen menos de 55 años (nodo 4) la proporción de quienes no se ha realizado el Papanicolaou baja al 6 %, mientras

que en el nodo 5 (>55 años), asciende a un 15,7 %.

Por su parte, respecto de quienes no se han realizado el screening (nodo 2), la mayor edad aumenta igualmente el riesgo de abstención [X2 (1) = 5517,860, p<,01], con una intensidad moderada [Vc= ,437, p<,01]. Es así como, cuando las mujeres tienen más de 55 años y no se han efectuado el screening (nodo 7), la probabilidad de abstención aumenta en un 32,1 %, informando que 8 de cada 10 mujeres (83,4 %) pertenecientes a este nodo se auto-excluyen también del Papanicolaou. En consecuencia,


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la mayor edad se constituye en un factor de riesgo frente a la acción preventiva modelada, aunque su incidencia tendrá un comportamiento diferencial según las elecciones previamente tomadas respecto de otros comportamientos de autorresponsabilidad frente al cáncer, como lo es el examen de mamografía.

La situación conyugal de las mujeres, expresada en el hecho de tener o no pareja con independencia de la naturaleza del vínculo, aparece como la tercera variable con capacidad discriminativa frente a la conducta autorresponsable en salud modelada. En este nivel de segmentación, tenencia de pareja se constituye en una condición que disminuye la probabilidad de excluirse a la acción preventiva predicha. Así por ejemplo, para las mujeres que pertenecen al conglomerado etario mayor de 55 años y no se han realizado el screening mamario la ausencia de pareja aumenta significativamente el riesgo de abstención [X2 (1) = 162,478, p<,01], el cual se posiciona en un 0,87 (nodo 15). Por otro lado, cuando se han realizado la mamografía, son menores de 55 años y cuentan con cónyuge, el riesgo de marginación que tienen las mujeres disminuye [X2 (1) = 31,478, p<,01], alcanzando un escaso 5,3 % (nodo 8).

En su conjunto el árbol de segmentación da cuenta de 9 nodos terminales. Todos ellos configurados con base a los atributos jerárquicos de mamografía, rango etario y tenencia de pareja. Tomando en consideración que dentro de la variable a modelar la categoría objetivo era la abstención frente a la acción preventiva del Papanicolaou, los perfiles de mujeres

de mayor y menor riesgo vienen determinados por:

1. Alto riesgo: mujeres que no se han efectuado el examen preventivo para CaMa, están en etapas de adultez tardía (55 años y más) y no cuentan con pareja. Entre las mujeres que reúnen estas características, el riesgo asociado a la omisión de examen Papanicolaou es de 0,87. Cuando declaran tener cónyuge, manteniendo los otros atributos constantes, el riesgo es 0.79.

2. Bajo riesgo: constituyen factores protectores frente a la acción preventiva copulativa y jerárquicamente realizarse el examen mamográfico, tener menos de 55 años y disponer de cónyuge. Para este perfil de mujeres el riesgo de autoexclusión es de solo 0,05. Cabe señalar que el peso discriminatorio de la tenencia de pareja en el grupo de mujeres que se han hecho un screening y tienen menos de 55 años es menor pero estadísticamente significativo, aumentando el riesgo a un 0,07.

Una vez conocidos los factores de mayor capacidad discriminativa respecto de la acción preventiva, así como los perfiles que caracterizan la abstención de las mujeres con alto riesgo (no se han realizado mamografía/ tienen más de 55 años/ no cuentan con pareja) y bajo riesgo (sí se han realizado screening mamario/ tienen menos de 55 años/ mantienen una relación conyugal), interesa conocer la naturaleza de los motivos que esgrimen estas distintas tipologías de usuaria para excluirse de la acción preventiva que constituye el examen del Papanicolaou (Tabla 4).

Bajo Alto General

Información

- No sabe dónde hacérselo 0,7 0,8 0,7

- No sabía que tenía que hacerse ese examen 1,2 3,9 2,4

- No conoce ese examen 0,2 1,7 0,9

Personales

- Le da miedo o le disgusta 13,1 14,5 14,9

- Se le olvida hacérselo 26,6 10,5 18,9

- No cree que la necesite 18,0 55,7 37,8

- No tiene tiempo 28,8 7,5 16,4

- No tiene dinero 0,7 1,2 1,6

Institucional

- El horario del consultorio no le sirve 2,0 0,6 1,2

- No ha podido conseguir hora 8,8 3,6 5,2

Tabla 4. Razones que esgrimen las mujeres que omiten Papanicolaou según perfiles de riesgo (%)



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En general, las tipologías motivacionales alcanzan una amplia gama de manifestaciones, siendo las de naturaleza personal las más recurrentes, 9 de cada 10 mujeres (89,6 %) exponen razones de esta índole.

Los déficit institucionales e informacionales son de presencia mucho más marginal. Contrastadas las motivaciones para abstenerse con base a la tipología de riesgo proporcionada por el árbol de segmentación se perfilan diferencias relevantes. Si bien en ambos segmentos las razones de índole personal siguen siendo importantes, al desagregar se observa la predominancia que adquiere la tipología específica asociada a la percepción de inutilidad y/o incredulidad respecto de su eficacia y beneficios. En efecto, la opción “no cree que la necesite” es planteada por 1 de cada 2 mujeres que pertenecen al perfil de alto riesgo de abstención (55,7 %), misma opción que es esgrimida solo por el 18 % de las mujeres de bajo riesgo, donde la disponibilidad de tiempo (28,8 %) o el olvido (26,6 %) son las más relevantes. Aunque las motivaciones que atienden a déficit informacionales y/o institucionales son menos frecuentes, se observa una relativa mayor recurrencia de las razones vinculadas a la carencia de información en las mujeres de alto riesgo, mientras que los hándicaps institucionales lo son para las de bajo riesgo.

En el contexto nacional parece ser que las vicisitudes de la vida diaria y las singularidades de la mujer, en particular su perfil actitudinal que define la percepción subjetiva de costo/beneficio, las que definen en última instancia la toma de decisión hacia la acción preventiva. Atributos basales de la mujer pueden constituirse en factores de riesgo, tales como lo son la edad, la tenencia de pareja y las decisiones de autocuidado tomadas con ocasión de otros exámenes de igual naturaleza. Perfil de riesgo que es complementado por componentes actitudinales. Nos referimos aquí a las apreciaciones de carácter subjetivo respecto de la valoración, pertinencia y eficacia que tienen los exámenes preventivos a juicio de las eventuales usuarias.

En consecuencia, el mejoramiento de los niveles de cobertura que alcanza la acción preventiva frente al cáncer no está dada única y exclusivamente por la mejora de los niveles de acceso a la infomación o superación de los déficit de cobertura mejorando equipamiento, oportunidad, accesibilidad y calidad de los servicios de salud, sino también por la consideración de estrategias socioeducativasque procuren al conformación de un perfil más favorable hacia la acción preventiva. Campañas públicas de marketing social (27) que promuevan la aceptación y adscripción a programas que mejoren su propio bienestar y el del grupo social al que pertenecen, a la vez que rechacen o abandonen conductas sociales de riesgo para con su salud.

En conclusión, como enfermedad, el cáncer extiende sus perjuicios desde las dimensiones personales hacia las relacionales, además de poner en peligro la vida y deteriorar la salud, altera el estado de bienestar social y económico. Dentro del contingente femenino el cáncer

de mamas y de cérvix son los de mayor prevalencia epidemiológica y mortalidad, ello a pesar de ser también los de mejor perspectiva de tratamiento en situaciones de detección temprana y contar con exámenes preventivos de probada eficacia. En especial, el cáncer de cérvix se ha instalado como objeto de una serie de procedimientos y exámenes tendientes a su prevención, detección y tratamiento, no obstante ello el nivel de adscripción a la acción preventiva es bajo. Atendiendo a esto, este artículo expuso mediante Árboles de Decisión los perfiles de riesgo e itinerarios que congifuran la toma de decisión respecto de la abstención al Papanicolaou por parte de mujeres mayores de 35 años, así como los motivos personales, instuticionales e informacionales que esgrimen.

Como resultado del modelamiento multivariante del árbol de decisión se estructuraron como significativas y en términos jerárquicos las variables realización de mamografía, rango etario y tenencia de pareja. Otras variables incorporadas al modelo, tales como escolaridad, zona de residencia y condición ocupacional no registraron significancia o peso relevante para el modelo.El Árbol de Decisión configura en consecuencia un total de 3 niveles con 15 nodos, 9 de ellos terminales.

Del modelamiento decisional con base al criterio objetivo (abstención), se erigieron los perfiles de bajo y alto riesgo. El perfil de bajo riesgo se define conforme a la acción de autorresponsabilidad expresada en la realización de exámenes preventivos complementarios como lo es la mamografía para CaMa, además de encontrarse en adultez temprana o media, y mantener una relación conyugal. Por el contrario, los componentes que perfilan una mayor probabilidad de riesgo son la omisión de screening mamario, ser mayor de 55 años y no mantener un vínculo conyugal.

Para ambos perfiles, los motivos de abstención son de naturaleza personal, alcanzando una hegemonía muy por sobre los asociados a déficit informacionales o institucionales. Dentro de las razones personales para autoexcluirse de la acción preventiva en las mujeres con perfil de alto riesgo destacan componentes actitudinales vinculados con las valoraciones respecto de la utilidad, pertinencia y eficacia del Papanicolaou.

La relevancia que alcanza el screening mamario en el modelamiento de la abstención configura la concomitancia de las decisiones vinculadas al autocuidado o autorresponsabilidad en salud. Por otra parte, la preponderancia de los motivos personales, en particular las percepciones negativas que el mythos vehicula y deposita en el imaginario femenino, obstaculizan la toma de decisión respecto de la acción preventiva en paulatina sustitución de las tradicionales categorías de déficit de información y cobertura.

En consecuencia, el objetivo de las actuales políticas sanitarias debería ser la instauración de una cultura preventiva que tribute hacia la actitud autorresponsable y evite conductas de riesgo en salud, mejorando sus


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estrategias de comunicación sobre los riesgos de padecimiento del cáncer y la eficacia de sus instrumentos de detección temprana, como lo es el examen del Papanicolaou.


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Recibido: 23 de octubre de 2017Evaluado: 25 de octubre de 2017Aprobado: 30 de noviembre de 2017




Correspondencia:Carlos Rodríguez GarcésDirección: Calle 18 de Septiembre 580. Chillán, Chile.Teléfono: 56-42-2463616Correo electrónico: [email protected]


Horiz Med 2018; 18(1): 13-22

Carlos Rodríguez Garcés https://orcid.org/0000-0002-9346-0780Geraldo Padilla Fuentes https://orcid.org/0000-0003-0882-1818

ORCID iDs

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ARTÍCULO ORIGINAL

1. Universidad Católica de la Santísima Concepción, Facultad de Medicina, Programa de Magister en Promoción de Salud Familiar y Comunitaria. Concepción, Chile.

a. Investigador asociado, Centro de Investigación en Educación y Desarrollo (CIEDE-UCSC). Concepción, Chile.

Funcionalidad familiar, autovalencia y bienestar psicosocial de adultos mayores

Claudia Troncoso Pantoja 1,a , Nayadeth Soto-López 1

RESUMEN

Objetivo: Relacionar la funcionalidad familiar con la autovalencia y el bienestar psicosocial de personas mayores pertenecientes a la comuna de Huechuraba, Santiago, Chile, durante el año 2016. Materiales y métodos: Estudio descriptivo, de corte transversal, correlacional. El muestreo fue intencionado, completando tamaño muestral en 60 adultos mayores voluntarios que cumplieron los criterios de selección. Para la recolección de información se utilizaron el Apgar Familiar, Escala de Whoqol-Bref y EFAM (Examen de Funcionalidad del Adulto Mayor). Para el análisis de resultados se utilizó estadígrafos descriptivos y pruebas de asociación Chi-cuadrado y la prueba de U de Mann-Whitney.Resultados: Más del 70 % de los participantes presentaron familias muy funcionales y sólo el 3 % pertenecieron a familias con graves disfunciones. 45 % fueron autovalentes con riesgo y 16.7 % presentaron riesgo de dependencia. No se encontró relación entre funcionalidad familiar y salud física; sí se presenta asociación entre funcionalidad familiar, salud psicológica y relaciones interpersonales.Conclusiones: Existe relación entre funcionalidad familiar y nivel de autovalencia, salud psicológica, relaciones interpersonales y entorno, debido a que aquellos que pertenecen a familias con una mejor dinámica interna, disfrutan de una mejor calidad de vida.

Palabras claves: Adulto mayor; relación familiar; dependencia; Psicología Social (Fuente: DeCS BIREME).

Family functionality, autonomy and psychosocial welfare in the elderly

ABSTRACT

Objective: To relate family functionality to autonomy and psychosocial welfare of elderly people living in the Huechuraba commune in Santiago, Chile, during the year 2016.Materials and methods: A descriptive, cross-sectional, correlational study with a purposive sample of 60 elderly volunteers who fulfilled the screening criteria. For data collection, the Family APGAR test, WHOQOL-BREF scale and Functional Assessment of the Elderly (EFAM) were used. For the analysis of the results, descriptive statistics and association tests such as chi-square and Mann-Whitney U test were used.Results: Over 70 % of the participants had very functional families and only 3 % belonged to severely dysfunctional families. Forty-five percent (45 %) of the participants were autonomous but at risk of being dependent and 16.7 % were at risk of being dependent. No relationship between family functionality and physical health was observed; however, there is an association between family functionality, psychological health and interpersonal relationships.Conclusions: There is a relationship between family functionality and level of autonomy, psychological health, interpersonal relationships and environment, because elderly people who belong to families with better internal dynamics enjoy a better quality of life. Keywords: Aged; family relations; dependency; psychology, social (Source: MeSH NLM).


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INTRODUCCIÓN

La Organización Mundial de Salud declara el rápido envejecimiento de la población en estos últimos tiempos, proyectando para el año 2050, un incremento poblacional que considerará hasta 2000 millones de personas mayores de 60 años (1). Es por esto que la misma institución, a través de lo que ha definido como “envejecimiento activo”, tiende a promocionar el fortalecimiento de políticas públicas dirigidas a este grupo etario, que incluya entre otros temas, la formación de capital humano avanzado (2), presentando como fin último el mejorar la calidad de vida de estas personas.

Si bien definir calidad de vida puede ser un concepto muy heterogéneo, desde el paradigma médico, se vincula al hecho de presentar una adecuada salud mental o ausencia de enfermedad, así como un estado de felicidad pleno, “buena vida”, independencia funcional, entre otras definiciones (3).

Es por esto que mejorar la calidad de vida de las personas, en especial de los adultos mayores, es el objetivo transversal que presentan los equipos de salud en las diversas actividades realizadas, debido a que, a mayor y mejor calidad de vida, menor presencia de complicaciones, como puede ser una discapacidad física (4). Está condicionada por diversos factores como el estado de salud, las relaciones interpersonales, número de hijos, escolaridad o la edad. Esto se explica debido a que, a mayor cantidad de años vividos, se presenta una disminución de la apreciación de la calidad de vida (5-8).

Es por esto que la calidad de vida de una persona mayor ofrece una directa concordancia a la funcionalidad de esta última. Es individual y tiende a declinar a medida que transcurren los años, iniciándose generalmente en forma más acentuada a partir de los 65 años (9,10).

Clásicamente se ha definido a la independencia funcional o funcionalidad como la capacidad de realizar las actividades diarias, permitiéndoles a los adultos mayores el vivir y subsistir en forma independiente (11). Estas habilidades se relacionan a la frecuencia de actividad física y de integración social, lo que favorece su calidad de vida y limita la aparición de modificaciones psicosociales (12). Sin embargo, su sensación de bienestar y autovalencia no solo se limita a algunos aspectos físicos. La familia, en especial, la estabilidad que representa, responde a la estructura, ordenamiento y comunicación típica entre sus integrantes, transmitidos entre generaciones (13). Se identifica como el establecimiento de mayor importancia para este grupo etario, cumpliendo una representación de conservación y garantía de un buen estado de salud (11). Es por esto que se describe que personas mayores más limitadas en su acompañamiento social, especialmente de familia directa, presentan un mayor deterioro en su disposición frente a la vida y, por lo tanto, afecta su bienestar (14,15).

En la actualidad, este efecto de bienestar en personas mayores puede ser medido a través de instrumentos de recolección de información, como el Apgar Familiar, instrumento que evalúa como en la familia se percibe el

nivel de funcionamiento o las relaciones interpersonales entre sus miembros (16); la escala de Whoqol-Bref, instrumento genérico que permite medir calidad de vida en este grupo etario (17) y el examen de funcionalidad del adulto mayor (EFAM) usado en Chile en personas mayores de 65 años para identificar si puede valerse por sí mismo para actividades instrumentales de la vida diaria (18).

Esta investigación posibilita seguir fortaleciendo la generación de conocimiento en este grupo etario, entrelazando la concepción de calidad de vida con la funcionalidad de estas personas y la estrecha relación que se produce con la familia, que permite mejorar la sensación de bienestar y autovalencia en estas personas, entregando un aporte a la salud familiar. Es por esto que el objetivo es describir la relación existente entre la funcionalidad familiar con la autovalencia y el bienestar psicosocial de personas mayores pertenecientes a la comuna de Huechuraba, Santiago, Chile, durante el año 2016.


Las metas de este estudio se cumplen utilizando el diseño descriptivo, de corte transversal, correlacional para profundizar en las variables funcionalidad familiar, autovalencia y bienestar psicosocial. La población diana correspondió a un grupo de personas mayores, asistentes a grupos establecidos para su grupo etario de la comuna de Huechuraba (del mapudungún: “Lugar donde nace la greda”), ubicado en el área norte de Santiago, Chile, con una superficie total de 4430 hectáreas de las cuales 3180 corresponde a zona urbana. Su densidad poblacional es de 17,7 habitantes por hectárea (19).

Para ingresar al estudio, los participantes debían presentar como edad 65 años o más, asistir a grupos de adultos mayores establecidos en la comuna, capacidad cognitiva y funcional para contestar preguntas de los instrumentos de recolección de datos: Apgar Familiar, escala de Whoqol-Bref y EFAM. A lo anterior, firmar el consentimiento informado propio de este estudio.

El muestreo fue no probabilístico de sujetos voluntarios. La muestra quedó constituida por 60 personas mayores: 85 % mujeres y 15 % varones, a quienes se les aplicó instrumentos antes mencionados, previa prueba piloto a cinco adultos mayores.

El análisis de los datos se realizó utilizando el Programa SPSS 12, utilizando estadígrafos descriptivos como medias y desviaciones estándar. Para las pruebas de asociaciones se usó Chi-cuadrado y U de Mann-Whitney, ambas con un nivel de significancia de 5 %.

Los aspectos éticos fueron regulados a través de la aprobación de la investigación por parte del Comité de Ética de la Universidad Católica de la Santísima Concepción, Chile. El consentimiento informado aplicado identificaba el objetivo del estudio, el tipo de participación en este, su opción a retirarse sin coerción, la confiabilidad y respaldo de sus datos personales, además del anonimato.

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RESULTADOS

La tabla 1 entrega los antecedentes demográficos de los participantes del estudio. Este se concentra en mujeres, mayores de 70 años, principalmente viudas o casadas. En conjunto no se identifican como

maltratados; presentan familias biparentales con un promedio de tres hijos y presencia de patologías cardiovasculares. El 85 % no fuma y 75 % no consume alcohol.

Tabla 1. Antecedentes demográficos de población estudiada. Huechuraba, 2016

Muestra (n): 60

Sexo

Masculino 9 (15 %)

Femenino 51 (85 %)

Edad 71 +/- 4

Estado civil

Casado 24 (40 %)

Viudo 24(40 %)

Soltero 6 (10 %)

Separado 5 (8,3 %)

Conviviente 1 (1,7 %)

Hábito tabáquico

Sí 9 (15 %)

No 51 (85 %)

Consumo de alcohol

Sí 15 (25 %)

No 45 (75 %)

Percepción de maltrato

Sí 3 (5 %)

No 57 (95%)

Tipo de familia

Biparental 22 (36,7 %)

Monoparental 11 (18,3 %)

Unipersonal 8 (13,3 %)

Biparental extendida 4 (6,7 %)

Monoparental extendida 15 (25 %)

Número de hijos 3,3 +/- 1,5

Presencia de patología

Enfermedad cardiovascular 54 (90 %)

Enfermedad crónica no cardiovascular 3 (5 %)

Sin patología declarada 3 (5 %)

Claudia Troncoso Pantoja, Nayadeth Soto-López


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La tabla 2 identifica la funcionalidad y autovalencia de los adultos mayores. Se presenta significancia entre la funcionalidad familiar y la autovalencia, identificando que las personas mayores participantes, integrantes de familias muy funcionales, mostraron riesgo reducido (6.5 %) en su autovalencia.

La tabla 3 establece la capacidad funcional familiar y la salud física de los adultos mayores. Para esta medición, no se encontró relación entre la funcionalidad familiar y la salud física, aunque se identifica que las familias más funcionales presentan una mejor salud física.

En la tabla 4 se presenta la funcionalidad familiar y salud psicológica de los participantes. Se identificó una correlación entre estas variables, situación que se concentra en familias con una mayor funcionalidad.

Finalmente, la tabla 5 establece las relaciones interpersonales y el funcionamiento familiar de los sujetos estudiados. Se presenta una correspondencia, ya que las familias muy funcionales tienden a presentar mejores vínculos entre personas que los individuos provenientes de familias menos funcionales.

Tabla 2. Funcionalidad familiar y autovalencia de los adultos mayores. Huechuraba, 2016

Tabla 3. Funcionalidad familiar y salud física de los adultos mayores. Huechuraba, 2016

Tabla 4. Funcionalidad familiar y salud psicológica de los adultos mayores. Huechuraba, 2016

Tabla 5. Funcionalidad familiar y relaciones interpersonales de los adultos mayores. Huechuraba, 2016

Fuente: Elaboración propia p-valor: 0,161

Mínimo Máximo Mediana Media +/- DE

Familia muy funcional 31 94 63 60,7 +/- 4

Familia moderadamente funcional / grave disfunción 25 81 56 54,9 +/- 8,5



Familia muy funcional 25 94 69 67,9 +/- 4

Familia moderadamente funcional / grave disfunción 25 81 59,5 57,2 +/- 9,8



Familia muy funcional 19 81 50 46 +/- 5

Familia moderadamente funcional / grave disfunción 6 69 31 29,8 +/-11,5

Autovalencia TotalpersonasmayoresAutovalente

sin riesgo Autovalente con riesgoPersona en riesgo de

dependencia

Funcionalidad familiar Muy funcional 20 (43,5 %) 23 (50,0 %) 3 (6,5 %) 46

Moderadamente funcional / grave

disfunción3 (21,4 %) 4 (28,6 %) 7 (50,0 %) 14

Total 23 (38,3 %) 27 (45,0 %) 10 (16,7 %) 60

Horiz Med 2018; 18(1): 23-28

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DISCUSIÓN

El estudio se focalizó en la necesidad de identificar la capacidad funcional de un grupo de personas mayores y como diversos factores condicionan esta funcionalidad.

Al entrelazar los conceptos de autovalencia o autonomía, el estudio de Massone et al (20) profundiza en la importancia que para personas mayores les resulta el ser independientes, especialmente con su grupo familiar. Esta situación se replica en personas semivalente (21). En nuestro estudio, las familias muy funcionales presentaban autovalencia, aunque una mayor proporción de autonomía moderada.

En cuanto a la salud física, el estudio de González et al, plantea que la condición de salud que presenta el adulto mayor y los factores de riesgo que condicionan el envejecimiento, es sólo un umbral, que permite identificar los tipos de envejecimiento (22). En esta investigación, no se encontró un nivel de significancia entre la funcionalidad familiar y la salud física de las personas participantes, sin embargo, hay una leve tendencia a que familias más funcionales responden a una mejor salud física y por lo mismo, una mejor integración social. Esto último coincide con el estudio de Landinez et al (23), el cual plantea que un envejecimiento activo permite a las personas potenciar su bienestar físico, social y mental, participando socialmente de acuerdo a sus necesidades, deseos y capacidades, mejorando su calidad de vida.

El estudio de Vivaldi et al (24) establece que el bienestar psicológico de la muestra estudiada, presenta una mayor relación con el apoyo social. Nuestros resultados coinciden con esto último, además de direccionar hacia la significancia que se presenta entre familias funcionales y su salud psicológica. Arias en su artículo El apoyo social en la vejez: la familia, los amigos y la comunidad (25) profundiza en el soporte social de personas mayores, incluyendo a las familias de estos, concluyendo que el apoyo social promueve el desarrollo de potencialidades de las personas mayores.

Entendiendo que los lazos sociales favorecen el intercambio afectivo positivo, el mayor contacto y fortalecimiento estructural y funcional de relaciones interpersonales, permiten vigorizar este apoyo (26,27). En nuestra investigación y en concordancia con el trabajo realizado por Alfonso et al (28), las personas mayores provenientes de familias más eficaces, presentan mejores relaciones interpersonales, lo que fortalece finalmente su calidad de vida.

El estudio presenta la peculiaridad de estar desarrollado en un grupo de adultos mayores de una zona urbana que se encontraban participando en centro de reunión formal para actividades propias de su grupo etario. Esta situación se debe resaltar, ya que la investigación liderada por Durán et al (12), refieren que la integración social, favorece las habilidades funcionales de estas personas, situación que coincide con nuestros resultados.

Un aspecto que no se sopesó en este estudio y que podría tomarse en consideración en próximas investigaciones, es el rango de edad de las personas mayores, ya que en la

actualidad y con las expectativas de vida, una persona de 70, 80 o 90 años, identifica de distintas maneras condicionantes en su calidad de vida, situación que lo que es reconocido por algunos autores (29,30). En conclusión, la calidad de vida de personas mayores está supeditada por la funcionalidad familiar, identificando que la autovalencia y el bienestar psicosocial de estas personas se presenta de mayor y mejor forma en familias funcionales.

Agradecimiento: A todas las personas mayores de la comuna de Huechuraba, Chile, que participaron en esta investigación.


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Claudia Troncoso Pantoja, Nayadeth Soto-López


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Fuentes de Financiamiento:Este artículo ha sido financiado por la autora.

Conflicto de Intereses:La autora declara no tener ningún conflicto de interés.

Correspondencia:Claudia Troncoso Pantoja Dirección: Alonso de Ribera 2850. Concepción. Chile.Teléfono: 56-041-2345427 – 56-041-2345416Correo electrónico: [email protected]

ORCID iDs

Claudia Troncoso Pantoja https://orcid.org/0000-0002-8433-5750Nayadeth Soto López https://orcid.org/0000-0002-5902-3720


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Influencia de la altura en los niveles de proteína C reactiva en adultos con adiposidad visceral abdominal

Luis Arteaga-Temoche 1,a, Carmen Ayala-Jara2,b, Ericson Castillo Saavedra 3,b, Luis Seclén-Ayala 4,a, Junior Merino Ramírez 4,a, David Simón Cruz 4,a, Aníbal Trujillo Gallardo 4,a, Rómulo Shimizu Varas 4,a, Jhoel Zúñiga Luna 4,a, Guillermo Vallejo Zárate 4,a, Joseph Zambrano Quispe 4,a, Jesús Julca Carranza 4,a, Fernando Samamé Minchón 4,a, Nicolás Mattos Campos 4,a, Kevin Aldave Lázaro 4,a, Henry Charcape Aliaga 4,a, Antonio Meléndez Vargas 4,a

RESUMEN

Objetivo: Evaluar la influencia de la altura en los niveles de proteína C reactiva (PCR) en adultos con adiposidad visceral abdominal. Materiales y métodos: Se realizó un estudio cuantitativo con diseño cuasi-experimental, que incluyó veinticuatro estudiantes de medicina de la Universidad Nacional de Trujillo, sexo masculino, seleccionados de manera no probabilística por conveniencia y sujeto participante, que fueron evaluados a 0 y 4386 m s. n. m. y clasificados de acuerdo al grado de adiposidad visceral abdominal: normal (G1) y elevada (G2). Resultados: El nivel de PCR de G1 en relación a G2 no tuvo diferencia significativa. Respecto a los niveles de PCR de G2 se empleó la prueba no paramétrica de Wilcoxon y para G1 se usó la prueba T-student, evidenciándose una significancia en ambos casos. Conclusiones: Las variaciones de los niveles de PCR en altura con respecto al basal de ambos grupos fueron significativos.

Palabras clave: Proteína C; adiposidad; altitud (Fuente: DeCS BIREME).

Influence of high altitude on C-reactive protein levels in adults with abdominal visceral adiposity

ABSTRACT

Objective: To evaluate the influence of high altitude on C-reactive protein (CRP) levels in adults with abdominal visceral adiposity. Materials and methods: A quantitative study with quasi-experimental design, which included twenty-four (24) male medical students from the National University of Trujillo, selected by non-probability convenience sampling and study subject, evaluated at 0 and 4,386 m.a.s.l., and classified according to their degree of abdominal visceral adiposity: normal (G1) and high (G2). Results: The CRP level of G1 in relation to G2 showed no significant difference. Regarding CRP levels, Wilcoxon rank-sum (non-parametric) test was used for G2 and Student´s t-test was used for G1, with significance being shown in both cases. Conclusions: Variations on CRP levels in high altitude compared to sea level in both groups were significant.

Keywords: Protein C; adiposity; altitude (Source: MeSH NLM).

ARTÍCULO ORIGINAL

1. Médico Cirujano.2. Doctorado en Farmacia y Bioquímica, Químico Farmacéutico.3. Doctorado en Ciencias Biomédicas, Químico Farmacéutico.4. Estudiante Medicina.a. Universidad Nacional de Trujillo, Facultad de Medicina. Trujillo, Perú.b. Universidad Nacional de Trujillo, Facultad de Farmacia y Bioquímica .Trujillo, Perú.


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INTRODUCCIÓN

Las células de nuestro organismo requieren de una homeostasis de oxígeno óptima para mantener las funciones vitales. El proceso fisiológico incluye la entrada de oxígeno a través de los pulmones, luego los eritrocitos sirven como vehículo de transporte hacia los sistemas vasculares, y finalmente mediante un dispositivo de propulsión como el corazón lo distribuye hacia las células del organismo (1).

La proteína C reactiva (PCR) es una proteína de fase aguda, altamente sensible como marcador prototipo de la inflamación y/o infección general en los seres humanos. Miembro de una familia de proteínas altamente conservadas denominada pentraxinas, es producida en muchas células del cuerpo, principalmente por los hepatocitos y células del endotelio vascular en respuesta a la presencia de las citocinas que fomentan la inflamación. La PCR de alta sensibilidad (PCRas) es utilizada como un predictor para el desarrollo de eventos cardiovasculares (2, 3).

La grasa visceral, contenida en la parte interna de las cavidades corporales, envolviendo órganos, sobre todo abdominales, está constituida por adipocitos de un tamaño más reducido, con menor capacidad de almacenamiento, es más vascularizado, y tiene mayor inervación simpática y gran número de receptores β3-adrenérgicos, lo que facilita una mayor actividad metabólica. El tejido adiposo almacena grasa en forma de triacilglicerol que se asocia, entre otros procesos, con la activación de las vías inflamatorias. La mayor concentración de ácidos grasos libres y de los productos de degradación inducen la liberación de citoquinas proinflamatorias participantes de la inflamación (4).

En la actualidad, la obesidad se ha relacionado con niveles elevados de PCR como marcador de la inflamación y predictor de riesgo cardiovascular y ateroesclerosis (5,6,7). Recientes estudios epidemiológicos han demostrado asociación entre los niveles séricos elevados de PCR con obesidad, adiposidad visceral, y resistencia a la insulina, lo que sugiere que un estado inflamatorio crónico se asocia con la hiperglucemia y la diabetes a través de la obesidad o aumento de la resistencia a la insulina (8).

La altitud es un factor que predispone a la persona a cambios fisiológicos adaptativos, por lo que a nivel celular, la adaptación a la hipoxia se realiza por un incremento en la eficiencia de las vías generadoras de energía, principalmente mediante el incremento de la actividad de la glucólisis anaeróbica, y por otro lado, por una disminución en el consumo de energía durante los procesos fisiológicos (1). En este sentido, el estudio evidenció la influencia de la altitud sobre los niveles de PCR en adultos con adiposidad visceral abdominal.


El estudio es cuasiexperimental con preprueba, postprueba y grupos de control intactos. Se consideró una muestra total de 24 adultos, de sexo masculino y estudiantes de medicina de la Universidad Nacional de Trujillo, seleccionados por muestreo no probabilístico de conveniencia y sujeto participante, clasificados de acuerdo al grado de adiposidad visceral abdominal: normal (G1) y elevada (G2).

Los participantes en el estudio fueron clasificados de acuerdo al grado de adiposidad visceral abdominal, utilizando el método de Impedancia Bioeléctrica. La muestra biológica fue sangre periférica, a partir de la cual se cuantificaron los niveles de PCR mediante el método inmunoturbidimétrico con látex. Se consideraron las siguientes variables: la altura, que es la distancia vertical entre un punto determinado en el espacio y otro punto tomado como referencia, expresada en metros; y, el nivel de PCR que es la medición cuantitativa de la concentración expresada en mg/L.

Los datos obtenidos de PCR fueron analizados estadísticamente mediante la prueba de Shapiro-Wilk, prueba T para la igualdad de medias, prueba U de Mann-Whitney para muestras independientes y la prueba de Wilcoxon de los rangos con signo para muestras relacionadas. Los programas utilizados para el análisis de las variables fueron Microsoft Excel 2010 y el software Statistical Package for the Social Sciences versión 22.

El estudio fue autorizado por el Comité Institucional de Ética en Investigación de la Universidad Nacional de Trujillo. Todos los participantes fueron informados sobre los propósitos de la investigación, procedimientos y posibles riesgos, obteniéndose la firma del consentimiento informado a través del cual aceptaron voluntariamente participar en el estudio.

RESULTADOS

El estudio demuestra que mediante la prueba de Shapiro-Wilk los datos de PCR de G1 y G2 obtenidos en Chimborazo, no se ajustaban a una distribución normal (-p < 0.05), por lo que se utilizó la prueba no paramétrica de Mann-Whitney para su análisis. En este sentido, en la figura 1 se evalúa la variación de los niveles de PCR de G1 obtenidos en Chimborazo y Trujillo, para lo cual se aplicó la prueba T- student, obteniendo un valor –p = 0,005/2 = 0,0025 < 0,05; y reflejaría que las muestras obtenidas de los participantes a nivel del mar y en el Chimborazo son estadísticamente significativas (Figura 1).


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1,2000

1,1500

1,1000

1,0500

1,0000

Nivel del mar ChimborazoLugar

,9500

,9000

Figura 1. Niveles de PCR de G1 en Trujillo y Chimborazo

Figura 2. Niveles de PCR de G2 en Trujillo y Chimborazo

Para evaluar la variación de los niveles de PCR de G2 entre Chimborazo y Trujillo se aplicó la prueba de Wilcoxon de los rangos con signos para muestras relacionadas, obteniendo un valor -p= 0,015/2 = 0,0075 < 0,05; que demostraría la diferencia estadísticamente significativa entre los datos obtenidos a nivel del mar y en el Chimborazo (Figura 2).

1,4000

1,3000

1,0000

Nivel del mar ChimborazoLugar

,8000

Los niveles de PCR en pacientes con adiposidad visceral abdominal G1 y G2 no fueron estadísticamente significativas (0,57 > 0,05) cuando las muestras sanguíneas periféricas fueron extraídas en Trujillo, lo cual permite inferir que los grupos de estudio fueron evaluados en condiciones de homogeneidad, incrementando de esta manera, la confiabilidad de los datos obtenidos (Tabla 1).

Tabla 1. Prueba de muestras independientes de G1 y G2 en Trujillo

Valor-p=1-(0,86/2) = 0,57 > 0,05

Prueba t para la igualdad de medias

t gl Sig. (bilateral) Diferencia de medias

PCRSe asumen varianzas iguales -,180 22 ,859 -,00675

No se asumen varianzas iguales -,180 14,33 ,860 -,00675


Luis Arteaga-Temoche, Carmen Ayala-Jara, Ericson Castillo Saavedra, Luis Seclén-Ayala, Junior Merino Ramírez, David Simón Cruz, Aníbal Trujillo Gallardo, Rómulo Shimizu Varas, Jhoel Zúñiga Luna, Guillermo Vallejo Zárate, Joseph

Zambrano Quispe, Jesús Julca Carranza, Fernando Samamé Minchón, Nicolás Mattos Campos, Kevin Aldave Lázaro, Henry Charcape Aliaga, Antonio Meléndez Vargas

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Tabla 2. Prueba de muestras independientes de G1 y G2 en Chimborazo

Tabla 3. Prueba de muestras emparejadas en Trujillo y Chimborazo

Valor-p= 0,606/2 = 0,303 > 0,05

Valor-p= 0,005/2 =0,0025 < 0,05

Descripción Prueba Sig.

La distribución de PCR es la misma entre las categorías de GRUPOS

Prueba U de Mann-Withney para muestras independientes ,606

Diferencias emparejadas

Media Desviación estándar

Media de error estándar t gl Sig. (bilateral)

Chimborazo - Trujillo ,0771250 ,0540805 ,0191203 4,034 7 ,005

Se observa que cuando los datos fueron obtenidos de Chimborazo mediante la prueba U de Mann-Withney para muestras independientes, no existió diferencia estadísticamente significativa (0,303 > 0,05), evidenciando que a medida que se incrementa la altura, de manera proporcional se estaría elevando los niveles de PCR, tanto en los participantes con adiposidad visceral abdominal G1 y G2 (Tabla 2).

Se evidencia diferencia estadísticamente significativa (0,0025 < 0,05) entre los grupos de participantes con adiposidad visceral abdominal G1 y G2, y estaría representando la influencia de la altura sobre los niveles de PCR, y sobre los procesos mediados por factores proinflamatorios (Tabla 3).

DISCUSIÓN

La diferencia significativa encontrada en la Figura 1 sugiere que el grupo con adiposidad visceral normal expuesto a 4386 m s.n.m (Chimborazo) induce una mayor respuesta inflamatoria en las células inmunes y endoteliales respecto al grupo evaluado en Trujillo. La variación de los niveles de PCR de G1 en relación a la altura, evidencian una diferencia significativa en Chimborazo con respecto al basal en Trujillo, el valor -p= 0,005/2 =0,0025 < 0,05 obtenido por la prueba paramétrica T-student, indicó que existen razones suficientes al nivel del 0,05 para afirmar que el incremento de PCR de Trujillo a Chimborazo fue significativo en los estudiantes con adiposidad visceral abdominal normal (G1). Esta variación refleja que ambas gráficas son asimétricas positivas, lo que indica evidentemente que en Chimborazo hay mayor incremento del nivel de PCR.

La hipoxia presentada por los participantes del grupo G1 se manifestó por una disminución en la disponibilidad de oxígeno, diversos sistemas quimiosensoriales actuaron rápidamente modulando la ventilación pulmonar y la perfusión de la circulación sanguínea, optimizando el suministro de oxígeno para el metabolismo de tejidos, con un incremento moderado de los niveles de PCR (1).

Diversos estudios han asociado una proporcionalidad directa entre los niveles de PCR y el grado de adiposidad visceral, por lo que en la Figura 2 se observaría un incremento

significativo en los niveles de PCR, lo cual representaría que la hipoxia produciría cambios en la expresión génica mediados por factores de transcripción como el receptor antagonista de la interleucina 1 (IL-1ra), factor de necrosis tumoral (FNT) y el factor nuclear de interleucina 6 (IL-6) (9-13).

De la misma forma, se analizó la variación de los niveles de PCR de G2 en relación a la altura, se encontró que el valor -p= 0,015/2 = 0,0075 < 0,05 obtenido mediante la prueba no paramétrica de Wilcoxon de los rangos con signo, indicó que existen razones suficientes al nivel del 0,05 para afirmar que el cambio de PCR de Trujillo a Chimborazo fue significativo en los participantes con adiposidad visceral abdominal elevada (G2). La gráfica es simétrica, pero presenta valores atípicos, sin embargo, en Chimborazo la gráfica es asimétrica positiva, lo que comprueba evidentemente que en Chimborazo hay mayor incremento del nivel de PCR con presencia de un valor atípico. Por lo tanto, se demuestra que la exposición a la altura fue determinante en la variación del nivel de PCR tanto de G1 como de G2.

Haagobian et al (14), Hartmann et al (15) y Tomita et al (16)

documentaron la asociación entre la hipoxia y la PCR mediada por la liberación de IL -6, por lo que los participantes con adiposidad visceral abdominal elevada tendrían niveles incrementados de PCR, y asociado a la disminución de la presión parcial de oxígeno, los valores circulantes de IL-6, IL-1ra y PCR son incrementados en respuesta a la hipoxia

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en condiciones a gran altura, lo cual puede reflejar una considerable inflamación local.

En las tablas 1 y 2 se aprecia que los participantes con adiposidad visceral normal (G1) y elevada (G2) no presentan diferencia significativa cuando fueron expuestos a Trujillo y Chimborazo, y reflejaría que el proceso inflamatorio producido es de baja intensidad. Por tanto, en el tejido adiposo, no sólo los macrófagos que lo forman, sino los propios adipocitos, tienen capacidad de producir factores proinflamatorios. Los adipocitos, al igual que los macrófagos, a través de la estimulación de receptores sensibles a agentes patógenos o de mediadores de inflamación, estimulan múltiples cascadas de señalización que llevan, finalmente, a la secreción tanto de citoquinas como de proteínas de fase aguda (17).

Algunos autores refieren que la inflamación es consecuencia de la obesidad, se sugiere también que la obesidad se puede producir como consecuencia de un proceso inflamatorio (10,11,12). Los adipocitos y los macrófagos comparten varias características, dentro de ellas los productos de expresión de sus genes y su capacidad funcional, ya que los macrófagos pueden almacenar lípidos y los preadipocitos exhibir propiedades fagocíticas y antimicrobianas, llegando a poder diferenciarse en macrófagos (4,11,12).

En la tabla 3 se observa diferencia significativa cuando se analizaron las muestras emparejadas de los participantes tanto en Trujillo como Chimborazo, lo que explicaría una relación directa entre el índice de masa corporal y los niveles de PCR, IL-6, inhibidor del plasminógeno tisular (PAI-1), moléculas de adhesión (P-selectina, ICAM, VCAM-1) y factores quimiotácticos (MCP-1), los que favorecen la adhesión, migración y acumulación de monocitos y linfocitos T en el espacio subendotelial a consecuencia de la alteración de la permeabilidad vascular (4).

El tejido adiposo de los sujetos obesos se encuentra infiltrado por una cantidad significativamente superior de macrófagos que en los individuos normopesos. Estos macrófagos posiblemente son atraídos al tejido adiposo debido a la muerte de adipocitos hipertrofiados o por la secreción de citoquinas proinflamatorias. Durante la obesidad, el tejido adiposo secreta grandes cantidades de adipoquinas creando así un ambiente proinflamatorio, se producen en mayor cantidad en el tejido adiposo visceral que en el subcutáneo. Asimismo, en la obesidad existe un estado de estrés oxidativo caracterizado por elevadas cantidades de especies reactivas de oxígeno, el cual se ha asociado con la resistencia a la insulina y con la diabetes mellitus y adicionalmente permiten perpetuar el ambiente inflamatorio típico de la obesidad, ya que mediante la activación del factor nuclear potenciador de las cadenas ligeras kappa de las células B (NF-kB) se estimula la expresión de genes que codifican para proteínas y moléculas involucradas en el proceso inflamatorio (17).

Contribuciones de autoría

LAT, CAJ y ECS participaron en la concepción y diseño del estudio, recolección de datos, análisis e interpretación

de datos, redacción del artículo, revisión crítica del artículo y aprobación de su versión final. JMR, DSC, ESA, ATG, RSV, JZL, GVZ, JZQ, JJC, FSM, NMC, KAL, HCHA Y AMV participaron en la concepción y diseño del estudio, recolección de datos, análisis e interpretación de datos.


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11. Tsuriya D, Morita H, Morioka T, Takahashi N, Ito T, Oki Y, et al. Significant correlation between visceral adiposity and high-sensitivity C-reactive protein (hs-CRP) in Japanese subjects. Intern Med. 2011; 50(22):2767-73. Disponible en: https://www.jstage.jst.go.jp/article/internalmedicine/50/22/50_22_2767/_article/-char/ja/

12. Saijo Y, Kiyota N, Kawasaki Y, Miyazaki Y, Kashimura J, Fukuda M, et al. Relationship between C-reactive protein


Luis Arteaga-Temoche, Carmen Ayala-Jara, Ericson Castillo Saavedra, Luis Seclén-Ayala, Junior Merino Ramírez, David Simón Cruz, Aníbal Trujillo Gallardo, Rómulo Shimizu Varas, Jhoel Zúñiga Luna, Guillermo Vallejo Zárate, Joseph

Zambrano Quispe, Jesús Julca Carranza, Fernando Samamé Minchón, Nicolás Mattos Campos, Kevin Aldave Lázaro, Henry Charcape Aliaga, Antonio Meléndez Vargas

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and visceral adipose tissue in healthy Japanese subjects. Diabetes Obes Metab. 2004; 6(4):249-58. Disponible en: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1462-8902.2003.0342.x/full

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16. Tomita H, Takamuro M, Soda W, Hatakeyama K, Tsutsumi H. Increased serum high-sensitivity C-reactive protein is related to hypoxia and brain natriuretic peptide in congenital heart disease. Pediatr Int. 2008; 50(4):436-40. Disponible en: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1442-200X.2008.02581.x/full

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Fuentes de financiamiento: El presente ha sido financiado por los autores y la Universidad Nacional de Trujillo (UNT). No obstante, el presente artículo no constituye un posicionamiento institucional oficial por parte de la UNT.

Conflictos de interés: Los autores declaran no tener conflictos de interés.

Correspondencia: Ericson Felix Castillo SaavedraDirección: Universidad Nacional de Trujillo. Av. Juan Pablo II S/N. Trujillo, Perú.Teléfono: 979127933Correo electrónico: [email protected]

Recibido: 16 de noviembre de 2017Evaluado: 18 de noviembre de 2017Aprobado: 10 de diciembre de 2017


Luis Arteaga-Temoche https://orcid.org/0000-0003-3260-9411Carmen Isolina Ayala-Jara https://orcid.org/0000-0002-4926-6497Ericson Felix Castillo Saavedra https://orcid.org/0000-0002-9279-7189Luis Ernesto Seclén-Ayala https://orcid.org/0000-0001-9855-7584Junior Merino Ramírez https://orcid.org/0000-0003-1851-765XDavid Simón Cruz https://orcid.org/0000-0002-4221-7967Aníbal Trujillo Gallardo https://orcid.org/0000-0002-7402-1651Rómulo Shimizu Varas https://orcid.org/0000-0002-5350-5059Jhoel Zúñiga Luna https://orcid.org/0000-0002-6701-3995Guillermo Vallejo Zárate https://orcid.org/0000-0002-8892-8588Joseph Zambrano Quispe https://orcid.org/0000-0003-4301-3955Jesús Julca Carranza https://orcid.org/0000-0002-7054-9993Fernando Samamé Minchón https://orcid.org/0000-0002-7724-6610Nicolás Mattos Campos https://orcid.org/0000-0002-7010-1558Kevin Aldave Lázaro https://orcid.org/0000-0001-9277-4780Henry Charcape Aliaga https://orcid.org/0000-0001-8156-6329Antonio Meléndez Vargas https://orcid.org/0000-0001-6867-6515

ORCID iDs


Horiz Med 2018; 18(1): 29-34

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ARTÍCULO ORIGINAL

1. Morristown Medical Center. Nueva Jersey, Estados Unidos.a. Doctor en Medicina, Residente de Medicina Interna.

Metaanálisis: Efectividad del tratamiento a largo y corto plazo con albendazol para la neurocisticercosis intraparenquimatosa

Teodoro Edmundo Jerves Serrano 1,a

RESUMEN

Objetivo: Determinar la efectividad del tratamiento con Albendazol de larga y corta duración en adultos y niños con neurocisticercosis parenquimatosa cística o transicional, verificado por neuroimagen.Materiales y métodos: Un metaanálisis fue realizado analizando los ensayos clínicos de Medline y LILACS con un puntaje de Jadad > 2. Estudios adicionales no fueron identificados en Clinicaltrials.gov y Researchgate. La variable principal fue la persistencia de las lesiones radiológicas y la secundaria los efectos adversos. El RR acumulado y un intervalo de confianza del 95 % fueron calculados para las dos variables usando el modelo de efectos fijos de Mantel-Haenszel. El análisis fue realizado en el programa Stata 11. La heterogeneidad fue evaluada con el prueba chi cuadrado, una p < 0,10 fue considerada estadísticamente significativa. El sesgo de publicación fue evaluado por el análisis de sensibilidad y la prueba de Egger.Resultados: Cuatro estudios fueron incluidos. No hay diferencia entre la terapia de larga y corta duración para la neurocisticercosis. El RR acumulado de la persistencia de lesiones radiológicas después del tratamiento a corto plazo en comparación al de largo plazo fue 1,05 (IC 95 % 0,72-1,54). La prueba de Mantel-Haenszel demostró un valor de p de 0,789. Además, ambos, el análisis de sensibilidad y la prueba de Egger apoyaron la ausencia de sesgo de publicación. No hubo diferencia significativa respecto a los efectos adversos.Conclusiones: La evidencia sugiere que no hay diferencia entre el tratamiento de corto y largo plazo para las lesiones parenquimatosas transicionales únicas, por lo que el tratamiento de corto plazo puede ser usado efectivamente.

Palabras clave: neurocisticercosis; albendazol; efectividad; tratamiento (Fuente: DeCS BIREME).

Meta-analysis: Effectiveness of long- and short-term albendazole therapy for intraparenchymal neurocysticercosis

ABSTRACT

Objective: To determine the effectiveness of long- and short-term albendazole therapy in adults and children with cystic and transitional parenchymal neurocysticercosis confirmed by neuroimaging.Materials and methods: A meta-analysis was performed using clinical trials from MEDLINE and LILACS with a Jadad score > 2. Additional studies were not found on ClinicalTrials.gov and ResearchGate. The main endpoint was the persistence of radiological lesions and the secondary endpoint was the presence of adverse effects. Pooled relative risks (RR) and 95 % confidence intervals were calculated for both endpoints using the Mantel-Haenszel fixed-effects model. The analysis was conducted using software Stata 11. Heterogeneity was assessed by chi-square test and a value of p < 0.10 was considered statistically significant. Publication bias was estimated by sensitivity analysis and Egger’s test.Results: Four studies were included. There was no difference between long- and short-term albendazole therapies for neurocysticercosis. Pooled RR of the persistence of radiological lesions after short-term vs. long-term therapy was 1.05 (95 % CI 0.72-1.54). Mantel-Haenszel test showed a p-value of 0.789. Moreover, both the sensitivity analysis and Egger’s test supported the absence of publication bias. No significant difference was noticed regarding the adverse effects.Conclusions: Evidence suggests that there is no difference between short- and long-term therapies for single transitional parenchymal lesions; therefore short-term therapy may be used effectively.

Keywords: Neurocysticercosis; albendazole; effectiveness; therapy (Source: MeSH NLM).


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INTRODUCCIÓN

La neurocisticercosis (NCC) es una infección parasitaria del sistema nervioso central (SNC) por el estadio larvario de la Tenia solium, la cual ocurre cuando un humano actúa con huésped intermediario del ciclo de vida del parásito (1,2). Esta patología es una causa común de epilepsia adquirida en adultos y niños (3).

La NCC es una enfermedad pleomórfica, dependiendo de la localización puede dividirse en dos categorías: cerebral o parenquimatosa y extraparenquimatosa (subaracnoide, cisternal, intraventricular o espinal), según el número de lesiones es simple (una lesión) y múltiple (varias lesiones). Una subclasificación de la NCC parenquimatosa incluye el nivel de actividad o estadio de la lesión, siendo activa cuando el cisticerco está vivo, transicional en la fase degenerativa e inactiva cuando el parásito está muerto (4, 5).

La resonancia magnética (RM) y la tomografía computarizada (TC) son útiles para clasificar objetivamente la NCC determinando la localización, estadio y número de lesiones. Además, las mismas evalúan la efectividad del tratamiento demostrando la persistencia, resolución o calcificación de las lesiones (6).

El pronóstico de la NCC ha mejorado después de la introducción de terapias sintomáticas con antiepilépticos y corticoides. Los antiparasitarios juegan un papel importante en la resolución de las lesiones activas o transicionales (7). El albendazol posee una mejor efectividad y menos efectos adversos en comparación al praziquantel (8). Sin embargo, la duración y la dosis del tratamiento con albendazol no están definidas, con un tiempo de tratamiento que va desde los 3 a los 30 días (8, 9, 10). La respuesta inmune del paciente, el número y estadio de las lesiones pueden modificar e influenciar la efectividad de los antiparasitarios (6).

El último metaanálisis llevado a cabo por Abba et al en el 2010 no mostró diferencia significativa entre la

terapia de larga o corta duración con albendazol para la neurocisticercosis, incluyó 6 estudios, de los cuales no fueron ensayos clínicos y otros dos tenían una baja calidad basados en un puntaje de Jadad menor de 3 (11).

Los ensayos clínicos tienen una multitud de resultados, utilizando diferentes variables, tiempo de seguimiento y duración de la terapia. Existe la incertidumbre si el tratamiento a largo plazo (≥8 días) es mejor que el de corto plazo (<8 días) para erradicar las lesiones activas o transicionales de la NCC parenquimatosa (2, 4, 12).

El objetivo de esta investigación es determinar si la duración del tratamiento con albendazol a largo plazo es más efectiva en comparación al tratamiento de corto plazo para la resolución radiológica de las lesiones activas o transicionales de NCC parenquimatosa en niños y adultos.


Este es un metaanálisis, cuyo protocolo fue elaborado siguiendo las recomendaciones del PRISMA-P 2015 y el reporte final según el PRISMA (13, 14).

La búsqueda en PROSPERO demostró ningún metaanálisis en proceso de ejecución. Para la identificación de los estudios se revisaron las bases de datos de Medline y LILACS sin restricción de fecha o lenguaje, buscando solo estudios en humanos. Las palabras clave usadas para la estrategia de búsqueda fueron “albendazole” AND “neurocysticercosis”.

Adicionalmente, se revisó Clinicaltrials.gov y Researchgate para determinar si otros estudios existieron o están en proceso de ejecución.

Cada estudio fue codificado y analizado por autor, año de publicación siguiendo los criterios de selección y exclusión (Figura 1). Solo se incluyeron ensayos clínicos con un puntaje de Jadad ≥ 3, excluyendo los estudios con baja calidad (15, 16, 17).

Estudios IdentificadosMedline 412LILACS 52Clinicaltrial 7Reserarchgate 1

Identificación

Tramitaje

Elegibilidad

Estudiops Incluidos

ExcluidosEstudios repetidos 1Reclutando, no completados 3Completados pero no publicados 3

ExcluidosNo ensayos clínicos 412NCC extraparenquimatosa 5

Revisión de resúmenesMedline 412LILACS 52Reserarchgate 1

Revisión del texto completoMedline 45LILACS 2Reserarchgate 1

Incluidos en el metaanálisisMedline 4

ExcluidosAusencia de comparación de la duracióndel tratamiento con albendazol 42Puntaje de Jadad 5

Figura 1. Criterios de selección de los estudios

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La principal variable fue la persistencia de las lesiones radiológicas después de un seguimiento de 3 o 6 meses, siendo esta categórica. La variable secundaria fue la presencia de efectos adversos. Un subconjunto de datos fue analizado para determinar la variación de los resultados considerando las calcificaciones como persistencia o no de las lesiones y según el grupo de edad. El programa Stata 11 fue utilizado para realizar el análisis estadístico. La heterogeneidad entre estudios fue evaluada usando la prueba de chi cuadrado, una p < 0,10 fue considerada estadísticamente significativa en el análisis de heterogeneidad. Los riesgos relativos (RR) acumulados y el 95 % de intervalo de confianza (IC 95 %) se emplearon para las variables principal y secundaria. Los cálculos se realizaron usando el modelo de efectos fijos de Mantel-Haenszel en la ausencia de heterogeneidad. Los RR acumulados fueron calculados dividiendo la incidencia de lesiones persistentes en el tratamiento a corto plazo para la incidencia de lesiones en el tratamiento a largo plazo. El

sesgo de publicación fue valorado por la prueba de Egger y el análisis de sensibilidad.

RESULTADOS

Cuatro estudios fueron considerados en el metaanálsis. La metodología de los estudios incluidos fue similar, todos los estudios utilizaron antiepilépticos y fueron aleatorizados. La mayor diferencia fue que los estudios de de Khurana et al y Kaur et al no fueron cegados, mientras que los estudios de Singhi et al y Garcia et al lo fueron. Khurana usó la RM para evaluar la persistencia de las lesiones y no uso corticoides como tratamiento adicional. Solo adultos participaron en el estudio de García et al, mientras que niños y adultos fueron incluidos en los otros tres estudios (18-21).

Las principales diferencias y características de los estudios (Tabla 1).

Autores y año de publicación Garcia et al. (1997) Singhi et al. (2003) Kaur et al. (2010) Khurana et al. (2012)

Seguimiento (meses) 3 3 - 6 3 - 6 6

Grupo de edad Adultos Niños Niños Adultos/ Niños

Cegamiento Doble ciego Doble ciego Abierto Abierto

Pérdida de seguimiento 5 25 9 0

Tipo de análisis Por protocolo Por protocolo Intención de tratar Por protocolo

Dosis del albendazol 400mg BID 15 mg/kg/día 15 mg/kg/día 15 mg/kg/d ía

Tiempo de tratamiento (días) 7 vs 14 7 vs 28 7 vs 28 3 vs 15

Corticoides Si Si Si No

Método de neuroimagen TC TC TC RM

Estadio de la lesión Quiste / Transicional Transicional Transicional Transicional

Número de lesiones 1 y múltiples 1 a 3 1 1

Puntaje de Jadad 4 4 3 3

Tabla 1. Principales características de los ensayos clínicos

Tabla 2. Persistencia de las lesiones de neurocisticercosis 3 meses después de la terapia

*NCC= neurocisticersosis+Solamente los pacientes con lesions simples transicionales parenquimatosas fueron incluidos

El total de pacientes fue 321, distribuidos en 160 en el grupo de tratamiento a corto plazo y 161 en el tratamiento a largo plazo. El tamaño de la muestra fue similar en todos los estudios lo que refleja la ausencia de heterogeneidad significativa. En las tablas 2 y 3 demuestran la persistencia de las lesiones en cada estudio a los 3 y 6 meses de seguimiento respectivamente.

Autores y año de publicación

Persistencia de las lesions de NCC* (Calcificaciones consideradas lesión persistente)

Persistencia de las lesions de NCC* (Calcificaciones consideradas lesión resuelta)

Terapia a corto plazo Terapia a largo plazo Terapia a corto plazo Terapia a largo plazo

Sí No Sí No Sí No Sí No

Kaur et al. (2010) 21 37 30 32 15 43 15 47

Singhi et al. (2003) 13 49 14 46 7 55 9 51

Garcia et al. (1997)+ - - - - 4 1 3 1

Teodoro Edmundo Jerves Serrano


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Tabla 3. Persistencia de las lesiones de neurocisticercosis 6 meses después de la terapia

*NCC= neurocisticersosis

Autores y año de publicación

Persistencia de las lesions de NCC* (Calcificaciones consideradas lesión persistente)

Persistencia de las lesions de NCC* (Calcificaciones consideradas lesión resuelta)

Terapia a corto plazo Terapia a largo plazo Terapia a corto plazo Terapia a largo plazo

Sí No Sí No Sí No Sí No

Khurana et al. (2012) (29) 16 19 11 24 13 22 10 25

Kaur et al. (2010) (28) 21 37 30 32 15 43 15 47

Singhi et al. (2003) (30) 11 51 8 52 5 57 2 58

Los resultados respaldan que no existe diferencia estadísticamente significativa de la duración de la terapia para neurocisticercosis parenquimatosa simple transicional. El RR acumulado de la persistencia de lesiones comparando el tratamiento de largo y corto plazo fue 1,05 (IC95 % 0,72-1,54) (Figura 2) y el valor de p de Mantel-Haenszel fue 0.789. Tomando en cuenta el sesgo de publicación a través

de la prueba de Egger (p=0,291) y el análisis de sensibilidad (Figura 3), sugieren que no hay sesgo de publicación. El patrón es el mismo indistintamente del grupo de edad, tiempo de resolución y el hecho de si las calcificaciones son consideradas como lesiones persistentes o resueltas tampoco cambia los resultados.

Kaur et al. (2010) 1,07(0,58-1,99)

0,75(0,30-1,89)

1,07(0,52-2,18) 9,01

1,30(0,66-2,56) 27,04

1,05(0,72-1,54) 100,00

39,21

24,74

9,01

27,04

100,00

Singhi et al. (2003)

Garcia et al. (1997)

Khurana et al. (2012)

Global (p=0.829)

0.2 1 3

Estudio RR (IC 95%) % Peso

Figura 2. Persistencia de las lesiones simples transicionales de neurocisticercosis a los 3 y 6 meses después del tratamiento a corto plazo en comparación con el tratamiento a largo plazo con albendazol


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Kaur et al. (2010)

Singhi et al. (2003)

Garcia et al. (1997)

Khurana et al. (2012)

0.59 0.73 1.08 1.44 1.53

Figura 3. Análisis de sensibilidad

Solamente los efectos adversos gastrointestinales fueron considerados importantes. No hubo diferencia significativa en los de efectos adversos del tratamiento a largo plazo en comparación al de corto plazo, el RR acumulado fue 0, 55 (IC 95 % 0,17 – 1,79).

DISCUSIÓN

Más estudios se necesitan para obtener conclusiones acerca de la efectividad de la duración tratamiento en el caso de lesiones múltiples y cuando el estadio de la lesión es quiste o viable. La mayoría de los estudios solo analiza lesiones simple transicionales, complicando la generalización de los resultados encontrados a lesiones múltiples.

El último metaanálisis fue llevado a cabo por Abba et al en el 2010 mostrando que no existe diferencia significativa entre el tratamiento con albendazol a largo o corto plazo para la neurocisticercosis. El RR acumulado de la persistencia de las lesiones comparando el tratamiento a largo y corto plazo fue 0,98 (IC95 % 0,64 - 1,5) y el valor de p de Mantel-Haenszel fue 0,92. Los resultados concuerdan con el actual metaanálisis. Las principales diferencias entre estos estudios radican en que solo los ensayos clínicos de alta calidad fueron incluidos en el estudio actual.

La NCC se ha convertido en un problema de salud tanto en los países desarrollados como en desarrollo. Un mundo globalizado ha acortado distancias entre los países lo cual facilita la transmisión de NCC, incrementando la prevalencia en algunas poblaciones (22). Al mismo tiempo, la difusión de conocimiento y terapias disminuyen la prevalencia en otras poblaciones (23).

La complejidad de la NCC explica algunas barreras para definir la mejor dosis y duración del tratamiento. El número

de lesiones puede ir de uno a cientos. Aún más, una lesión puede producir convulsiones y muchas pueden ser asintomáticas. De la misma manera, los síntomas de las lesiones parenquimatosas dependen en la localización y área cerebral afectada.6 Así que, múltiples enfermedades neurológicas pueden ser simuladas por la NCC. Las lesiones extraparenquimatosas tienen peor pronóstico y mayor tendencia a necesitar cirugía (24).

El manejo de esta enfermedad infecciosa que se disemina por vía fecal-oral debe incluir medidas preventivas como la higiene de manos acompañada de un tratamiento adecuado para prevenir la diseminación de la enfermedad y reinfección (1). Una evaluación inicial de cada paciente tomando en cuenta el estado de las lesiones, localización y recurrencia se debe llevar a cabo antes de iniciar el tratamiento y frecuencia y dosis (22).

Aunque los corticoides y antiepilépticos son usados frecuentemente en el manejo de la NCC, problemas sobre la dosis, tipo y tiempo todavía son debatidos (25). El praziquantel es una opción de tratamiento de segunda línea después de que un metaanálisis demostró una mejor efectividad del albendazol (26). La terapia con 400mg de albendazol dos veces por día en adultos y 15mg/kg/día dos veces por día en los niños es la dosis más común (18, 19, 20, 21).

La terapia combinada abre las puertas a la discusión entre expertos. Un estudio elaborado por García et al incrementó la dosis del albendazol a 22,5 mg/kg/día y basado en estudio in vitro que sugieren un sinergismo, combinó las terapias de albendazol y praziquantel obteniendo una mejor eficacia con la terapia combinada sin incrementar significativamente los efectos adversos (27).



40

Los resultados del actual metaanálisis apoyan el uso del tratamiento de corta duración (menos de 8 días) con albendazol en la neurocisticercosis parenquimatosa simple transicional en adultos y niños.

Este argumento se basa en la misma efectividad de la duración de los tratamientos. A pesar de que los efectos adversos no incrementaron significativamente, se necesitan más para respaldar este resultado. Pues el tratamiento a largo plazo incrementa los costos y quizás los efectos adversos sin una efectividad significativa.

Algunos de los inconvenientes identificados después de completar el metaanálisis fueron el hecho de considerar a la persistencia de las lesiones como variable principal (28). La mayoría de los expertos concuerdan que la efectividad del tratamiento debe enfocarse en la recurrencia de los signos y síntomas, principalmente las convulsiones (29). Sin embargo, una limitada cantidad de estudios consideran a la recurrencia de convulsiones como la variable principal (30, 31).

Más ensayos clínicos de alta calidad con una metodología mejorada son necesarios para responder las preguntas que quedan. Un poder adecuado es otro punto a considerar en los nuevos estudios. Además, el reporte de los efectos adversos debe ser más claro.

La respuesta inmune y los factores genéticos son menos entendidos como covariables en la ecuación. El desarrollo de estas áreas en los siguientes años puede producir información valiosa para descifrar la complejidad de esta patología y la variabilidad en la respuesta al tratamiento (6).

Los resultados del estudio Effects of 2 different duration of albendazole therapy in patients with neurocysticercosis in brain ≤ 5 lesions on CT serán útiles para clarificar algunas de las interrogantes. El estudio se completó pero su publicación está pendiente según el portal de clinicaltrials.gov.

Aunque, no hay diferencia entre el tratamiento a corto y largo plazo con albendazol, algunos puntos no están claros. Por ejemplo, se necesitan más estudios para establecer si 3 días de tratamiento tienen la misma efectividad en comparación a 7. La efectividad de una dosis mayor de albendazol o la terapia combinada con praziquantel deben ser analizadas.

Sin embargo, estudios con alta calidad como el caso de los ensayos clínicos aleatorizados se necesitan para obtener conclusiones acerca de estos puntos.


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Correspondencia:Teodoro Edmundo Jerves SerranoDirección: 100 Franklin street departamento 308 edificio H. Morristown. Nueva Jersey, Estados Unidos. Código postal 07960.Teléfono: +1 551 263 9897Correo electrónico: [email protected]

Recibido: 02 de enero de 2018Evaluado: 04 de enero de 2018Aprobado: 31 de enero de 2018


Teodoro Edmundo Jerves Serrano https://orcid.org/0000-0002-5279-3298

ORCID iDs



42

Relación entre el quiste hepático simple múltiple y la litiasis vesicular

Hubert James Mendoza Rojas1,a

RESUMEN

Objetivo: Conocer si hay relación entre el quiste hepático simple múltiple y la litiasis vesicular. Materiales y métodos: Se realizó un estudio observacional, retrospectivo y transversal. Con un muestreo no probabilístico por conveniencia de tipo accidental. El tamaño de la muestra fue de 50 pacientes, con diagnóstico por imágenes de quiste hepático simple.Resultados: El grupo etario más frecuente fue entre 61-70 años (32 %). El género femenino fue el más frecuente con 92 %. Los quistes hepáticos simples tuvieron una media de 87,58 cc de volumen, con un mínimo de 0,16 cc y un máximo de 1255 cc. Un 48 % de los quistes fueron múltiples. El Coeficiente de correlación lineal de Pearson para las variables edad y volumen del quiste fue de 0,035. Se localizaron en un 55,4 % en el lóbulo derecho, siendo el segmento II el más frecuente (17,3 %). El 56 % de los quistes hepáticos simples se encontraron en hígados normales, seguido por un 36 % en hígados con esteatosis. El 83,78 % no presentaron litiasis vesicular. No se encontró dilatación de vías biliares en el 100 % de los casos. No hubo relación entre el quiste hepático simple múltiple y la presencia de litiasis 0,828 (p < 0,05). Conclusiones: No se evidenció una relación entre la presencia del quiste hepático simple múltiple y la litiasis vesicular.

Palabras claves: Litiasis; hígado; cálculos biliares; quistes (Fuente: Decs BIREME).

Relationship between multiple simple hepatic cysts and vesicular lithiasis

ABSTRACT

Objective: To know if there is a relationship between multiple simple hepatic cysts and vesicular lithiasis.Materials and methods: An observational, retrospective and cross-sectional study was performed with a non-probability convenience (accidental) sampling. The sample size consisted of 50 patients diagnosed with simple hepatic cysts by ultrasound.Results: The most frequent age group was between 61 and 70 years (32 %), and the female gender was the most common one (92 %). The simple hepatic cysts had a mean volume of 87.58 cc, with a minimum volume of 0.16 cc and a maximum of 1255 cc. Multiple cysts accounted for 48 % of all cysts. Pearson’s linear correlation coefficient for variables age and cyst volume was 0.035. Fifty-five point four percent (55.4 %) of the cysts were located in the right lobe, mostly on segment II (17.3 %). Fifty-six percent (56 %) of simple hepatic cysts were found in normal livers, followed by 36 % in livers with steatosis. Eighty-three point seven eight percent (83.78 %) did not show vesicular lithiasis. No dilation of bile ducts was found in 100 % of the cases. There was no relationship between multiple simple hepatic cysts and lithiasis (0.828) (p < 0.05).Conclusions: There was no evidence of a relationship between multiple simple hepatic cysts and vesicular lithiasis.

Keywords: Lithiasis; liver; gallstones; cysts (Source: MeSH NLM).

ARTÍCULO ORIGINAL

1. Hospital III de Emergencias Grau (EsSalud). Lima, Perú. a. Cirujano General, Asistente del servicio de Cirugía General.

Horiz Med 2018; 18(1): 42-47

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INTRODUCCIÓN

Los quistes hepáticos simples son poco frecuentes, afectan entre el 5-10 % de la población (1). La incidencia es mayor en mayores de 50 años, con una relación mujer/hombre 1,5/1 (2).

El quiste hepático simple es una malformación biliar (2). Debido a que durante la embriogénesis, se desarrolla un número excesivo de conductos biliares intrahepáticos (3), y en donde existe una falla de estos conductos biliares intrahepáticos para conectarse con los conductos biliares extrahepáticos (4).

Es decir, pierden su comunicación con el árbol biliar, ya sea por obstrucción ductal o por una hiperplasia inflamatoria de los conductos, y consecuentemente se dilatan para formar los quistes hepáticos simples, con la consiguiente retención de líquido en su interior. Es por eso que el quiste solo contiene agua y electrolitos sin contenido de sales biliares y bilirrubina (5). Otra causa del quiste hepático simple es el trauma abdominal que causa la extravasación de bilis por fuera del árbol biliar (6).

Microscópicamente, los quistes simples están revestidos por una sola capa de células epiteliales cuboides o columnares, semejantes a las células epiteliales biliares (2). Macroscópicamente, son generalmente esféricos u ovoides, uniloculares y sin septos; pueden ser pequeños (1 cm) o grandes (20 cm) (7, 8). No tienen potencial maligno (9). Los grandes quistes pueden comprimir hígado, induciendo a la atrofia regional y a veces a la compensación hipertrófica contralateral (7). El 50 % de los quistes son solitarios, pero pueden ser múltiples, que a diferencia de la enfermedad poliquística hepática, ocupan menos del 50 % del hígado (10). Se localizan sobre todo en el lóbulo derecho del hígado (11).

La ecografía es el método de elección para el diagnóstico de estos quistes (8). La tomografía y resonancia magnética pueden ser útiles para diferenciarlos de otras anormalidades (12). Los criterios ultrasonográficos para el diagnóstico de quiste hepático simple son: imagen anecoica (es decir, cavidad llena de fluido), sin tabiques, bordes lisos afilados, fuertes ecos de la pared posterior (lo que indica una interfaz de fluido/tejido bien definido), esférica o de forma ovalada y una acentuación relativa de los ecos más allá del quiste en comparación con ecos en una profundidad similar transmitida a través de tejido hepático normal adyacente (13).

En la tomografía sin contraste, los quistes hepáticos son lesiones de densidad de agua, con márgenes claramente definidos y paredes lisas y delgadas. Normalmente carecen de septos y no muestran niveles de detritus de fluidos, nodularidad mural o calcificación de la pared (14). En la tomografía con contraste no hay realce del contenido del quiste (15).

La mayoría de los quistes son asintomáticos, sin embargo, el 5 % de los pacientes desarrollan síntomas, a veces debido a complicaciones y que requerirán intervención (1).

Actualmente no existe literatura con respecto al estudio de la litiasis vesicular concomitante en los pacientes con quistes hepáticos simples, así como poco conocimiento de los volúmenes de los quistes y los segmentos hepáticos comprometidos en su totalidad en los quistes múltiples.

El objetivo del presente trabajo fue conocer si existe relación entre el quiste hepático simple múltiple y la presencia de litiasis, porque la literatura refiere que el quiste hepático simple es una malformación de la vía biliar intrahepática (2)

y esto podría afectar la vesícula. El conocimiento de esta relación nos permitirá la prevención de colelitiasis futuras en pacientes con quistes hepáticos simples.


Se realizó un estudio observacional, retrospectivo y transversal, en el Servicio de Cirugía General del Hospital III de Emergencias Grau (EsSalud).

La unidad de análisis fue el paciente con diagnóstico de quiste hepático simple mediante ecografía y/o tomografía, además de pruebas serológicas para descarte de quiste hidatídico. Se realizó un muestreo no probabilístico por conveniencia de tipo accidental, considerando a todos los pacientes con diagnóstico de quiste hepático simple entre los años 2012-2017, y registrados en la oficina de estadística del Hospital Grau. El tamaño de la muestra fue de 50 pacientes. El instrumento de recolección de datos fue una ficha de datos con alternativas cerradas y abiertas, utilizando la técnica de inspección de registros de datos de estadística, historias clínicas e imágenes para la elaboración de una base de datos.

Los criterios de inclusión fueron diagnóstico ecotomográfico de quiste hepático simple e historia clínica con datos completos requeridos en la ficha de datos; y los criterios de exclusión fueron pacientes pediátricos, diagnóstico serológico de quiste hidatídico, quistes simples complicados, y enfermedad poliquística hepática del adulto. Se utilizó medidas de tendencia central, de posición, de dispersión, análisis de correlación bivariada y chi-cuadrado. Se realizó el procesamiento y tabulación de datos mediante el programa de IBM SPSS Statistics 19.0.

El presente estudio contó con autorización del comité de ética del Hospital III de Emergencias Grau (EsSalud).

RESULTADOS

Todos los pacientes fueron mayores de 40 años de edad, entre los 50 a 87 años, rango de 37, con una media de 66,74 años, moda de 69 años, siendo el grupo etario entre 61-70 años el más frecuente con 32 %, seguido por el grupo 51-60 años con 28 %; de esta manera, más del 60 % de los pacientes estuvieron entre los 51-70 años de edad. El cuartil Q1 fue de 57,50, el cuartil Q2 o mediana fue de 67 y el cuartil Q3 fue de 73,25 (Figura 1).

Hubert James Mendoza Rojas


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90

80

70

n = 50

Edad

(año

s)

60

50

Figura 1. Diagrama de Caja de las Edades de los pacientes con quiste hepático simple

El género femenino fue el más frecuente con 92 %, existiendo una relación 11:1 con respecto al género masculino. La mayoría de los quistes hepáticos simples (87,5 %) tuvieron un volumen menor a 200 cc, pero hubo un 4,2 % en que el volumen fue mayor a 1001 cc, con una media de 87,58 cc, moda de 0,16 cc, un volumen mínimo de 0,16 cc y un máximo de 1255 cc. Con una desviación estándar de 222,51 cc.

Un 52 % de los quistes fueron únicos, seguidos por un 38 % que fueron dos, el número máximo encontrado fue de 5 quistes (2 %).

Se realizó un análisis de correlación bivariada entre la edad y el volumen del quiste simple, para determinar si existía una relación entre el tamaño del quiste y la edad, se tomó en cuenta el quiste de mayor tamaño en caso de los quistes múltiples, utilizando el Coeficiente de correlación lineal

de Pearson, se encontró una correlación de 0,035, que representó una muy débil correlación positiva entre estas dos variables.

La totalidad de los quistes simples se localizaron en un 55,4 % en el lóbulo derecho. En cuanto a la localización de los quistes por segmento hepático, se observó que cuando se contabilizó solo el quiste de mayor tamaño en los casos de quistes múltiples, de los 50 quistes contabilizados, la mayoría se localizaron en el segmento hepático V con 18 %, seguido por los segmentos II, IV y VII con 16 %.

Pero cuando se consideró la totalidad de los quistes hepáticos simples, grandes y pequeños (81 quistes), la localización más frecuente fue en el segmento II con 17,3 %, seguido por los segmentos IV, V y VII con 16 %. Solo hubo 1 quiste ubicado en el segmento I (Tabla 1).

Segmento hepático Frecuencia %

I 1 1,2

II 14 17,3

III 8 9,9

IV 13 16,0

V 13 16,0

VI 9 11,1

VII 13 16,0

VIII 10 12,3

Total 81 100

Tabla 1. Prueba de muestras emparejadas en Trujillo y Chimborazo


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Parénquima hepático Frecuencia %

Normal 28 56,0

Esteatosis 18 36,0

Hepatopatía crónica difusa 4 8,0

Total 50 100

Colelitiasis Frecuencia %

Sí 6 16,21

No 31 83,78

Total 37 100

Colelitiasis Quiste múltiple Frecuencia %

Sí % No %

Sí 3 8,10 3 8,10 6 16,21

No 17 45,94 14 37,83 31 83,78

Total 20 54,05 17 45,94 37 100

El 56 % de los quistes hepáticos simples se encontraron en hígados normales, seguido por un 36 % en hígados con esteatosis (Tabla 2).

Tabla 2. Tipo de parénquima hepático en los pacientes con quiste hepático simple

Tabla 3. Colelitiasis en los pacientes con quiste hepático simple

Tabla 4. Tabla de contingencia colelitiasis - quiste hepático simple múltiple

No se encontró dilatación de vías biliares en el 100 % de los casos, incluso en los quistes mayores de 1000 cc de volumen.

El 83,78 % de los pacientes con quiste hepático simple no presentaron litiasis vesicular, sólo el 16,21 % lo presentó. En este caso solo se tomaron en cuenta los pacientes con quistes hepáticos simples con vesícula, porque 13 de los 50 pacientes eran colecistectomizados. En la revisión de sus historias clínicas de estos 13 pacientes, no estaba registrada la causa de la colecistectomía, ni la ecografía previa a la colecistectomía. Por lo cual se excluyó del estudio a los 13 pacientes colecistectomizados (Tabla 3).

Si se tomara en cuenta los pacientes colecistectomizados como pacientes con litiasis, aun así un 62 % de los pacientes no presentarían litiasis vesicular.

Se investigó si existía relación entre el número de quistes (único o múltiple) y la presencia o ausencia de litiasis vesicular, para lo cual se realizó la prueba de chi-cuadrado, con un resultado de 0,828 (p < 0,05), por lo cual estas dos variables no estuvieron asociadas, fueron independientes (Tabla 4).



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DISCUSIÓN

El diagnóstico de quiste hepático simple se realizó por imágenes porque la gran mayoría de quistes fueron asintomáticos y no tuvieron indicación de cirugía, solo 6 quistes fueron sometidos a cirugía y fueron confirmados los diagnósticos mediante anatomía patológica.

El presente trabajó evidenció que los quistes simples son más frecuentes en personas a partir de la cuarta década, como lo presentan otros trabajos (5,16,17); pero que también puede aparecer a temprana edad (11), cosa que no se presentó en este estudio.

El género femenino fue predominante, como lo menciona también Cuenca (5) y Manterola (17), con una relación mujer/hombre muy alta, parecida a lo manifestado por Kim (7) con 8/1, a diferencia de otros trabajos que mencionan una relación de 1,5:1 (6).

Los quistes fueron generalmente únicos como lo describe también otros autores (7, 16). Tomaz (6) manifiesta que hay literatura que indica que el número de quistes aumenta con la edad porque a mayor edad hay mayor incidencia de estasis en las vías biliares y obstrucción que conlleva a la formación de más quistes, algo que no se evidenció con el presente trabajo.

La localización frecuente del quiste simple en el lóbulo hepático derecho es descrito en varios trabajos de investigación (5), pero hay otros como Stănescu (18) que refieren que es en el lóbulo izquierdo (75 %).

Existen muy pocas publicaciones sobre la localización de los quistes simples a nivel de segmentos hepáticos, como lo describe Tomaz (6) quien indica que los segmentos hepáticos más afectados fueron los IVa (23 %) y VI (17 %), lo que no coincidió no los hallazgos del presente estudio.

No hay trabajos de investigación sobre los volúmenes de los quistes hepáticos simples, ni el conteo completo de todos los quistes en el hígado afectado, sean grandes o pequeños.

En la mayoría de los trabajos mencionan solo el diámetro mayor del quiste, con variados promedios que van desde 0,2 cm hasta 16 cm (6, 17, 18).

Díaz et al (13) menciona que los quistes hepáticos simples alcanzan tamaños gigantes casi exclusivamente en los mayores de 50 años de edad, lo que coincidió con el presente trabajo, con los 2 casos de quistes con volúmenes mayores de 1000 cc.

Se evidenció que los quistes simples se encontraron con más frecuencia en hígados con parénquima normal, similar a lo que encontró Horta et al (16) que encontró en hígado normal en un 27 % de los casos, seguido de hígado con esteatosis con 12,9 %.

La frecuencia de presentación de la colelitiasis en

pacientes con quistes hepáticos simples encontrada en el presente estudio es similar a la encontrada en la población en general que tiene una prevalencia de 10-15 % (19), con lo que no hay una diferencia significativa entre ambas.

El no evidenciar una relación entre la presencia del quiste hepático simple múltiple y la litiasis vesicular quizás se deba a que las vías biliares intrahepáticas y la vesícula biliar tienen orígenes embriogénicos diferentes, porque las vías biliares intrahepáticas se forman a partir de la yema craneal del divertículo hepático y la vesícula biliar a partir de la yema caudal (20). Y esto podría ser causa para la ausencia de esta relación.

En conclusión, la mayoría de quistes hepáticos simples fueron únicos, localizados en el lóbulo derecho, pero con mayor frecuencia en el segmento II. Los quistes hepáticos simples se encontraron generalmente en hígados con parénquima normal, sin colelitiasis, ni dilatación de vías biliares. No hubo correlación entre la edad y el volumen del quiste simple. No se evidenció una relación entre la presencia del quiste hepático simple múltiple y la litiasis vesicular.


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Fuentes de financiamiento:Autofinanciado por el autor

Conflictos de interés:El autor declara no tener ningún conflicto de interés

Correspondencia:Hubert James Mendoza RojasDirección: Avenida Grau Nº 351, Cercado de Lima. Lima, Perú.Teléfono: 992758186Correo electrónico: [email protected]


Recibido: 23 de octubre de 2017Evaluado: 25 de octubre de 2017Aprobado: 10 de diciembre de 2017


Hubert James Mendoza Rojas http://orcid.org/0000-0001-5880-9775

ORCID iDs


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ARTÍCULO ORIGINAL

1. Universidad de la República. Montevideo, Uruguay. 2. Universidad de San Martín de Porres, Facultad de Medicina Humana. Lima, Perú.

Rol cardioprotector del carvedilol para pacientes en quimioterapia, revisión sistemática y metanálisis de estudios clínicos aleatorizados Lucía Florio Legnani 1, Pablo Alvarez Rocha 1, Tomás Galvez-Olotegui 2

RESUMEN

Objetivo: Los tratamientos oncológicos pueden causar alteraciones cardiovasculares pese a lograr tratamientos exitosos de la enfermedad. El rol del carvedilol como cardioprotector en este escenario es incierto. Se evaluó la evidencia existente respecto al rol del carvedilol para prevenir el deterioro de la función sistólica del ventrículo izquierdo en pacientes sometidos a quimioterapia Materiales y métodos: Se trata de una revisión sistemática y metanálisis de ensayos clínicos aleatorizados. Se realizó una búsqueda en Pubmed, Embase, Cochrane, Scielo y clinicaltrials.gov; incluyendo trabajos que evaluaron y compararon la diferencia en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (antes y después de recibir quimioterapia) entre pacientes con y sin carvedilol. El tamaño del efecto se expresó como la diferencia estandarizada (d) y la diferencia de medias entre grupos con un intervalo de confianza del 95 %. Resultados: Se identificaron 9749 manuscritos; se incluyeron 4 estudios con un total de 343 pacientes adultos, 86.9 % de sexo femenino, con fracción de eyección del ventrículo izquierdo normal y sin historia previa de insuficiencia cardíaca. El grupo bajo tratamiento con carvedilol mostró una caída menor aunque sin diferencia estadísticamente significativa de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo que el grupo control (d= -0.501 [ -1.372, 0.371]; p = 0.260; siendo la diferencia de la reducción de fracción de eyección del ventrículo izquierdo pre-post quimioterapia entre ambos grupos: -0.71 %[-1.88, 0.575]); sin embargo la fracción de eyección del ventrículo izquierdo final fue mayor en el grupo carvedilol (d= 0.361 [ 0.146, 0.575]; p = 0.001; siendo el tamaño del efecto = 1.73 %[0.74,2.72].Conclusiones: El carvedilol solo o combinado, se asocia a una mayor fracción de eyección del ventrículo izquierdo, pero no a un menor descenso de la misma al finalizar la quimioterapia. Son necesarios estudios clínicos aleatorizados con mayor población, seguimiento y calidad para determinar la implicancia clínica del uso de carvedilol en pacientes sometidos a quimioterapia.

Palabras claves: Antagonistas beta adrenérgicos; quimioterapia; cardiotoxicidad (Fuente: DeCS BIREME).

Cardioprotective role of carvedilol in patients on chemotherapy: systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials

ABSTRACT

Objective: Cancer therapy may cause cardiovascular toxicity even after successful treatment. It is unknown the cardioprotective role of carvedilol in this setting. We evaluated the role of carvedilol for the prevention of left ventricular systolic dysfunction in chemotherapy patients.Materials and methods: A systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials were performed through PubMed, Embase, Cochrane, SciELO and ClinicalTrials.gov, including trials that evaluated and compared the difference of left ventricular ejection fraction (pre- and post-chemotherapy) in patients with and without carvedilol treatment. The effect size was expressed as the standardized difference (d) and the mean difference between groups with 95 % confidence interval.Results: Nine thousand seven hundred forty-nine (9,749) manuscripts were screened. Four (4) studies consisting of a total of 343 adult patients, from which 86.9 % were females with normal left ventricular ejection fraction and no past history of heart failure, were included. The carvedilol group showed less –though not statistically significant– reduction of the left ventricular ejection fraction than the control group (d = -0.501 [-1.372, 0.371]; p = 0.260). The difference of the reduction in the left ventricular ejection fraction pre- and post-chemotherapy in both groups was -0.71 % [-1.88, 0.46]. However, left ventricular ejection fraction post-chemotherapy was higher in the carvedilol group (d = 0.361 [0.146, 0.575]; p = 0.006) and the effect size was 1.73 % [0.74, 2.72].Conclusions: Monotherapy or combination therapy with carvedilol is associated with a higher left ventricular ejection fraction, but not with less reduction in the left ventricular ejection fraction post-chemotherapy. Long-term, larger and high-quality randomized clinical trials are required to determine the clinical implication of the use of carvedilol in patients under chemotherapy.

Keywords: Adrenergic beta-antagonists; drug therapy; cardiotoxicity (Source: MeSH NLM).

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INTRODUCCIÓN

El cáncer es la principal causa de muerte en los países desarrollados y la segunda en los países en desarrollo (1). El pronóstico de los pacientes con cáncer ha mejorado significativamente debido al uso de nuevos fármacos y terapias antineoplásicas y al desarrollo de regímenes más intensos que han determinado la remisión en muchos tipos de cáncer y en otros, la transformación en una enfermedad crónica. Sin embargo, estos tratamientos están asociados con efectos secundarios relevantes, dentro de ellos, la cardiotoxicidad (2).

El efecto de las antraciclinas sobre la función cardíaca es bien conocido y puede determinar la presencia de una disfunción sistólica del ventrículo izquierdo irreversible, que sabemos es dosis-dependiente (2,3) .Otros fármacos utilizados en hemopatías malignas, cáncer de mama y otras enfermedades oncológicas pueden producir daño cardíaco en forma independiente de la dosis. La cardiotoxicidad puede ser aguda o crónica y producirse por diferentes mecanismos incluyendo toxicidad endotelial y daño directo sobre el miocito (4). Es importante destacar que la cardiotoxicidad y la disfunción sistólica resultante, aún en forma asintomática, pueden comprometer la sobrevida de los pacientes oncológicos a largo plazo y limitar las opciones terapéuticas disponibles (5). Estudios de grandes dimensiones han demostrado el rol protector de algunos betabloqueantes (principalmente carvedilol, bisoprolol, metoprolol XR y nevibolol) en la progresión de la disfunción sistólica y la dilatación ventricular, aportando beneficio clínico en términos de síntomas y mortalidad en pacientes con disfunción sistólica, tanto en miocardiopatías isquémicas como no-isquémicas (6,7,8,9,10,11); el rol de los mismos en prevenir la aparición de novo de disfunción sistólica en pacientes que reciben quimioterapia no está bien establecido. El carvedilol es el único beta bloqueante con acción antioxidante, lo que puede explicar algún beneficio adicional en el tratamiento de pacientes con cardiotoxicidad por quimioterápicos. Pocos fármacos han demostrado prevenir el deterioro de la función sistólica del ventrículo izquierdo (VI) por quimioterápicos y el carvedilol es uno de ellos. Su uso está facilitado por su relativo bajo costo y buena tolerancia clínica. Estudios clínicos aleatorizados y metanálisis muestran el efecto benéfico en otros escenarios de disfunción sistólica diferentes a la quimioterapia (QMT) (12). Muchas guías de práctica clínica recomiendan el uso de carvedilol en pacientes con cardio toxicidad por quimioterápicos con un descenso de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) mayor al 10 % y un valor absoluto de la misma menor o igual a 50 % independientemente de la presencia de síntomas de insuficiencia cardíaca (13).

La evidencia disponible respecto a la eficacia del carvedilol en prevenir la aparición de disfunción sistólica del VI en pacientes expuestos a quimioterapia con función sistólica del VI (FSVI) normal previa es escasa y el tamaño del efecto no está bien definido. Pocos ensayos de pequeñas dimensiones (14-21), evaluaron la FSVI luego de recibir quimioterapia en pacientes tratados con carvedilol y no ha

sido publicado ningún metanálisis enfocado en el efecto del carvedilol en este escenario.

El objetivo del presente trabajo fue realizar una revisión sistemática de la evidencia disponible respecto al rol del carvedilol en prevenir la aparición de disfunción sistólica del VI en pacientes bajo quimioterapia y metanálisis de los resultados en vistas a precisar el tamaño del efecto terapéutico y poder comparar resultados entre diferentes situaciones clínicas.


Se trata de una revisión sistemática y meta-análisis para investigar el efecto cardioprotector del carvedilol en pacientes bajo tratamiento quimioterápico. La pregunta planteada fue si el carvedilol (solo o asociado con otras terapias cardioprotectoras), es efectivo en prevenir el deterioro de la FSVI en pacientes que reciben quimioterapia por al menos 1 mes, comparado con placebo o ninguna terapia cardioprotectora. Se comparó el grado de deterioro de la FSVI en pacientes que recibieron quimioterapia y tratamiento preventivo con carvedilol vs aquellos sin tratamiento cardio-protector o placebo. El resultado primario fue la diferencia en la FSVI pre menos post quimioterapia. Se tomaron en cuenta como parámetros de FSVI la FEVI, fracción de acortamiento del VI y/o deformación global del VI. El resultado secundario fue la FSVI post quimioterapia. El valor de FEVI, cuando estuvo disponible, se prefirió para el análisis principal de ambos resultados.

Dos investigadores independientes realizaron una búsqueda de artículos relevantes sin filtros hasta el 15 de abril del 2016 en PubMed, EMBASE, Cochrane, Scielo y una búsqueda manual de literatura gris y referencias usadas en los artículos seleccionados; se envió un correo electrónico a los principales autores con este objetivo; se buscaron estudios sin publicar en clinicaltrials.gov. Se tomó como criterio de inclusión de los trabajos que fueran estudios clínicos aleatorizados (ECA) con un score de calidad de Jadad ≥ 3.La población del estudio debían ser adultos o niños que iniciaban quimioterapia en ausencia de síntomas previos de insuficiencia cardíaca (IC), cardiopatía estructural o disfunción sistólica (incluyendo sólo FEVI ≥ 50 %). El tratamiento activo debía ser carvedilol (solo o junto a otro tratamiento cardioprotector) y la comparación debía realizarse con placebo o ningún tratamiento cardioprotector. Se desarrolló la búsqueda seleccionando artículos relevantes, excluyendo aquellos no relacionados al tema e identificando duplicados. El diagrama de flujo de los estudios recolectados se construyó siguiendo las recomendaciones PRISMA (22). La existencia de diferencias en la selección entre investigadores fueron resueltas por consenso entre ambos investigadores y un análisis de concordancia de la selección y de la calificación de Jadad fue ejecutado. Las palabras claves de búsqueda fueron: (carvedilol OR beta blocker*) and (chemotherapy OR cardiac toxicity OR anthracycline OR trastuzumab) and (systolic dysfunction OR systolic function OR heart failure OR ejection fraction OR strain).

Lucía Florio Legnani, Pablo Alvarez Rocha, Tomás Galvez-Olotegui


50

Rol cardioprotector del carvedilol para pacientes en quimioterapia, revisión sistemática y metanálisis de estudios clínicos aleatorizados

La información de los estudios incluidos fue: número de sujetos por grupo, adultos/niños, tipo y dosis de quimioterapia, dosis de carvedilol, presencia de tratamiento cardioprotector adicional y su tipo, FSVI pre y postquimioterapia y la diferencia entre ambas. Para el análisis estadístico se utilizó STATA 13.

El efecto combinado fue obtenido por los modelos de efecto fijo y random, prefiriendo este último por heterogeneidad entre estudios. Los resultados se muestran en gráfica de bosque. Se realizó prueba de sensibilidad del resultado primario y secundario evaluando la diferencia de FSVI a través de otros parámetros diferentes a la FEVI sí estuvieron disponibles y del resultado primario a través de la exclusión del análisis de cada uno de los estudios incluidos. Se realizó análisis de subgrupos comparando carvedilol sólo como tratamiento activo vs carvedilol más otros tratamientos cardioprotectores y se evaluó el tamaño del efecto intra estudio según FEVI vs deformación miocárdica. Se ejecutó test de Begged y Eger para investigar sesgo de

publicación. La presente publicación se realiza siguiendo las recomendaciones PRISMA (22,23).

RESULTADOS

Un total de 9771 estudios fueron identificados a través de las bases de datos, 22 duplicados fueron retirados y 9749 estudios escrutados según el título y el resumen; fueron seleccionados 64 estudios para elegibilidad; 7 incluidos para el análisis cualitativo sumando uno que se encontró por búsqueda manual a través de seguimiento de autores y de las referencias de los 64 estudios elegidos. Finalmente, fueron analizados cuantitativamente 4 estudios con un total de 343 pacientes adultos, 86,88 % mujeres (Figura 1). Se encontraron pocos trabajos que tuvieran el carvedilol como tratamiento activo o combinado con otros cardioprotectores. Los tratamientos adicionales, cuando estuvieron presentes, fueron enalapril, candesartan y trimetazidine. Solo uno de los trabajos fue doble ciego y solo 3 de ellos reportaron el uso de placebo.

22 duplicados retirados

INC

LUID

OS

ELEG

IDO

SES

CR

UTA

DO

SID

ENTI

FIC

AD

OS

9749 registros escrutados portítulo/resumen buscando artículos

sobrecarvedilol/cardioprotección/QMT en

humanos.

64 textos completos juzgados para elegibilidad:Criterios de inclusión:

ECR, pacientes bajo QMT/FSVI normal pre QMT, sinsíntomas de IC/ carvedilol solo o asociado a otro

cardioprotector.

8 estudios incluidos en síntesis cualitativa.

Búsquedamanual

1 estudio

4 estudios incluidos en síntesis cuantitativa.

9685 registros excluídos

57 Textos completes excluídos:22 Estudios observacionales9 Revisiones narrativas5 Revisiones sistemáticas metanálisis4 Artículos de opinión4 Proyectos de ECR3 Otro tratamiento / población

4 registros excluídos por calidad

Pubmed9546 estudios

Scielo31 estudios

Cochrane21 estudios

clinicaltrials.gov38 estudios

Embase135 estudios

Figura 1. Diagrama de flujo de selección de estudios

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51

La búsqueda de estudios y la estrategia de evaluación tuvo una concordancia entre investigadores para la etapa de escrutinio de 0.6 CI95 %(0.46-0.75) índice kappa y de 1 para la elegibilidad y la asignación del puntaje Jadad. Las características basales de los trabajos seleccionados, las variables significativas y la evaluación de sesgos se muestran en las (Tabla 1,2 y 3). Se destaca que los estudios incluidos en el análisis estadístico (Bosch 2013, Elitok 2014, Zhang 2016 and Tashakori 2016) tiene una población adulta, preponderantemente femenina en tratamiento con antraciclinas por cáncer de mama y todos sin historia previa de IC y con FEVI normal basal.

Estudio Autor, Revista,Año Población QMT Tratamiento

Activo / controlSeguimiento

(meses)

Kalay,JACC,2006

Cualquier enfermedad oncológica/adultos ANT Carvedilol 25 mg/ Placebo 6

Salehi,Am Heart Hosp J,2011

Cáncer de mama-linfoma/ adultos ANT Carvedilol12.5-25mg /

Placebo 4

El-Shitany,J Card Fail,2012

Leucemia aguda/ niños ANT Carvedilol 12.5 mg/ no cardioprotector 1

BoschJACC2013

Hemopatías malignas/ adultos ANT*

Carvedilol 25-50mg + Enalapril 10 mg/ no

cardioprotector6

LiuCh Oncology J2013

Cáncer de mama/ adultos , mujeres ANT

Carvedilol 10 mg + Candesartan 5 mg/ no

cardioprotector6

ElitokCardiol J2014

Cáncer de mama/ adultos, mujeres ANT Carvedilol 12.5 mg/ no

cardioprotector 6

TashakoriCardiology2016

Cáncer de mama/ adultos, mujeres ANT Carvedilol 6.25/ Placebo 3

ZhangCh J Gen Pract2016

Cáncer de mama/ adultos, mujeres ANT

Carvedilol 25-50 mg + Trimetazidine 60 mg/ no

cardioprotector4

QMT: quimioterápicos; ANT: Antraciclinas; * algunos pacientes con tratamiento previo con ANT

EstudioAutor, Revista,

Año

Nn activo / n

control

FEVIPre- QMT

Activo/Control(%, media ± DE)Activo /control

FEVIPost-QMT

Activo/control(%, media± DE)Activo /controll

Diferencia FEVI(%,media ±DE)Activo/control

DL post QMT (%, media±DE)Activo/ control

Diferencia de DL Active/Control(%, media±DE)

BoschJACC2013

42 37 61.7±5.1

62.6±5.4

61.5±5.1

59.24±5.4

0.17±6.84

3.28±6.85 - - - -

ElitokCardiol J2014

40 40 66.0±6.1

65.0±4.5

64.1±5.1

63.3±4.8

1.9±1.3

1.7±1.0

20.1±5.3

16.0±4.3

0.10±1.0

3.3±0.9

TashakoriCardiology2016

30 40 61.3±3.2

59.4±4.2

61.1±3.4

59.3±4.3

0.25±1.79

0.22±0.91

18.7±5.0

18.4±4.9

0.4±4.5

2.8±2.1

ZhangCh J Gen Pract2016

58 56 65.6±4.4

65.2 ±4.1

60.4±4.8

60.4±4.8

3.3±0.9

4.6±0.9 - - - -

Tabla 1. Características basales de estudios seleccionados para análisis cualitativo

Tabla 2. Variables de estudios seleccionados para análisis cuantitativo



52

No se encontró diferencias entre grupo carvedilol y control en el resultado primario (d= -0.501 CI 95 % -1.372 -0.371; p 0.260); pero la FEVI fue mejor en el grupo carvedilol tras el tratamiento con quimioterapia con una d= 0.361 CI95 % 0.146-0.575; p 0.001 (resultado secundario) (Figuras 2 y 3). El tamaño del efecto mostrado a través de las diferencias de medias (Tablas 4 y 5). En cuanto a las gráficas de bosque se muestran en los sectores superiores los estudios que evaluaron función sistólica con deformación longitudinal además de FEVI y que utilizaron, además, solo carvedilol como tratamiento activo (Tashakori y Elitok) y en los inferiores aquellos que asociaron otro cardioprotector y sólo evaluaron función sistólica con FEVI (Zhang y Bosch).

Estudio Metodo Randomización Cegado Seguimiento Jadad

Kalay, JACC, 2006(13) SíNo especifica cual

Simple ciego Placebo Si 2

Salehi, Am Heart Hosp J, 2011(14)

SíNo especifica No especifica

Placebo Si 2

El-Shitany, J Card Fail,2012(10)

SíNo especifica cual No No 1

Bosch JACC2013(12)

SíRandomización

estratificada en bloques, generada centralizada

por software

Open labelEvaluador de

imágenes ciegoSi 3

Liu Ch Oncology J2013(11)

SíNo especifica No Si 2

Elitok Cardiol J2014(15)

SíSecuencia generada por

softwareNo Si 3

Tashakori Cardiology2016(16)

SíRandomización en

bloques

Sí Doble ciego Placebo Si 5

Zhang Ch J Gen Pract2016(17)

Tabla para número random No Si 3

Estudio Carvedilol Control Peso Diferencia de media

Media % DE % Total Media% DE% Total Random%,IC95 %

Tashakori 2016 0.25 1.79 30 0.22 0.91 49 28.6 % 0.03 [-0.67, 0.73]

Elitok 2014 1.90 1.26 40 1.70 0.97 40 30.1 % 0.20 [-0.29, 0.69]

Zhang 2016 3.31 0.85 58 4.79 0.85 56 31.1 % -1.48 [-1.79, -1.17]

Bosch 2013 0.17 6.84 42 3.28 6.85 37 10.2 % -3.11 [-6.14, -0.08]

Total (95 % CI) 170 173 100.0 % -0.71 [-1.88, 0.46]

Tabla 3. Evaluación de sesgos por escala de Jadad

Tabla 4. Resultado primario mostrando el tamaño del efecto como diferencia de media. Todos los resultados expresan FEVI


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53

Tabla 5. Resultado secundario mostrando tamaño del efecto como diferencia de media. Todos los resultados expresan FEVI. p= 0.0005, I2= 0%

Estudio Carvedilol Control Peso Diferencia de media

Media% DE % Total Media % DE % Total Random % , IC95 %

Tashakori 2016 61.1 3.4 30 59.3 4.3 49 29.9 % 1.80 [-0.00,3.60]

Elitok 2014 64.1 5.1 40 63.3 4.8 40 20.7 % 0.80 [-1.37,2.97]

Zhang 2016 62.4 4.8 58 60.4 4.8 56 31.4 % 2.00 [0.24, 3.76]

Bosch 2013 61.5 5.1 42 59.3 5.4 37 18.0 % 2.20 [-0.13, 4.53]

Total (95 % CI) 170 173 100.0 % 1.73 [0.74, 2.72]

Figura 2. Resultado primario, modelo random de diferencia de FEVI pre-post QMT

Figura 3. Resultado secundario, modelo fijo y random de FEVI post QMT

Efecto combinado random -0.501 IC95% -1.372-0.371 ; p= 0.260 ; I293.4%

Efecto combinado efecto random y fijo 0.361 IC95 % 0.146-0.575 ; p=0.001 ; I2= 0 %



54

Tabla 5. Resultado secundario mostrando tamaño del efecto como diferencia de media. Todos los resultados expresan FEVI. p= 0.0005, I2= 0%

Subgrupos Diferencia de media IC95% p I2

Carvedilol solo 0.14 -0.26,0.55 0.48 0 %

Carvedilol+otro cardioprotector -1.57 -2.31,-0.83 <0.0001 9 %

Figura 4. Análisis de sensibilidad: Gráfico de bosque de efecto random de la diferencia de FSVI (incluye DL en 2 estudios: Tashakori y Elitok)

Efecto combinado random -1.538 IC95 % -2.627—0.449; p=0.006; I2 94.8 %

Respecto al análisis de subgrupos, el carvedilol parece ser más efectivo cuando se utiliza combinado (Tabla 6); aunque debemos destacar que también la dosis utilizada fue de 6.25 mg vs 25-50 mg en los trabajos que combinaron. La evaluación de sesgos de publicación arrojó una p mayor a 0.1 en ambos casos. Se realizó análisis de sensibilidad y se desarrolló el resultado primario, incluyendo la deformación miocárdica cuando estaba disponible en vez de FEVI ; lo que encontramos es un resultado significativo que favorece al carvedilol (Figura 4); en cuanto al resultado secundario el mismo permanece significativo y favoreciendo al grupo carvedilol (Figura 5). El análisis de sensibilidad para el resultado primario, omitiendo un estudio por vez, no muestra diferencias significativas en el resultado combinado salvo un mayor intervalo de confianza en la mayoría (Figura 6).


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Efecto combinado random 0.436 IC95 % 0.137-0.734 ; p=0.004; I2 46.9 %

Figura 5. Análisis de sensibilidad: gráfico de bosque con efecto random de FSVI post QMT (incluye DL en 2 estudios: Tashakori y Elitok).

Figura 6. Análisis de sensibilidad, diferencia de FEVI pre-post QMT, omitiendo un estudio por vez

DISCUSIÓN

El presente es el primer metanálisis (MA) de ECA centrado en el efecto del carvedilol en prevenir el deterioro de la función sistólica en pacientes bajo QMT. Se trata de un pequeño MA de 4 estudios incluyendo 343 pacientes. Los resultados no son significativos para demostrar el menor deterioro de la FEVI en aquellos tratados con carvedilol, si bien tras la QMT el grupo activo tiene una FEVI significativamente más alta que el grupo control.

Este estudio refleja la preocupación de la comunidad médica en la prevención, más que en el tratamiento del deterioro de la FSVI tras el inicio de QMT (24). Aunque hay poca evidencia respecto a este tema, MA previos que evaluaron a los beta bloqueantes y antagonistas de la angiotensina en pacientes tratados con QMT habían mostrado una mejor FEVI final en el grupo activo (25), y un MA reciente de ECR que incluyó 5 estudios y 317 pacientes , testeando betabloqueantes como grupo en el escenario de QMT, mostró una disminución significativa de la FEVI en el grupo control y una disminución significativa de la mortalidad por todas las causas en el



56

grupo betabloqueantes (26). Pensamos que nuestro trabajo con un bajo número de pacientes incluidos, que además son de bajo riesgo de mortalidad a corto plazo (mayoría mujeres con cáncer de mama) y con breve seguimiento no tiene el poder para evaluar resultados clínicos.

Nuestro MA, así como otros respecto a este tema, muestra gran heterogeneidad de resultados entre estudios. Este hecho se explica porque se incluyeron diferentes enfermedades oncológicas, con diferentes terapias y dosis (aunque las antraciclinas son testeadas en la mayoría de los estudios), y diferentes tratamientos activos efectivizados. Nuestros resultados muestran alta heterogeneidad respecto al resultado primario pero, llamativamente, ninguna heterogeneidad al analizar el resultado secundario. Esto resulta interesante pues nuestro MA incluye una población bastante homogénea de mujeres adultas con cáncer de mama, tratada con antraciclinas y que recibieron, como cardioprotector, carvedilol sólo o asociado en el grupo activo; además la FEVI es el método de evaluación de la FSVI más ampliamente utilizado y validado con una baja variabilidad intra e interobservador. Sin embargo no encontramos una explicación plausible de la diferencia en la heterogeneidad entre el resultado primario y secundario. El análisis de subgrupos muestra un efecto mejor cuando el carvedilol es combinado con otro agente cardioprotector. Esto no sorprende pues en el escenario de la IC, aquellos tratamientos que han demostrado ser clínicamente efectivos (betabloqueantes, inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina y antagonistas de la aldosterona) se potencian en el beneficio clínico. La trimetazidina no es un tratamiento probado para la IC. La trimetazidina tiene un efecto metabólico antioxidante que puede ser útil en los pacientes bajo los efectos de QMT y que puede ser sinérgico con el papel antioxidante conocido del carvedilol(13). La trimetazidina ha sido más usada para el tratamiento del angor en la cardiopatía isquémica, sin embargo pequeños estudios han demostrado también una mejoría de la FSVI en la cardiopatía isquémica (27,28,29). Es destacable por su relevancia, que la dosis de carvedilol utilizada en los estudios que testearon carvedilol solo y que también evaluaron la FSVI por DL fue mucho menor que en los estudios que combinaron el carvedilol y optaron por dosis estándar del mismo. Por lo tanto, la mayor dimensión del efecto se puede deber tanto a la combinación de cardioprotectores, como al uso de una dosis óptima de cardioprotección del carvedilol.

Aunque significativa, la magnitud del efecto respecto al resultado secundario es modesta, con una diferencia de FEVI entre grupo activo/control de 1.73 %; sin embargo, la relevancia clínica de este efecto no es despreciable ya que la FEVI es el marcador pronóstico más destacable en la IC y en la cardiología en general (30). Es interesante recordar que los pacientes que reciben QMT se encuentran en un estadio A de IC con un riesgo de desarrollar síntomas de IC más alto que la población general y que la identificación de disfunción sistólica asintomática posiciona al paciente en un estadio B (31). La IC tiene un pronóstico vital a largo plazo peor que la mayoría de los cánceres y en particular respecto a la población de nuestro MA, la IC tiene mayor mortalidad que el cáncer de mama (32), por eso se deben

realizar grandes esfuerzos para evitar una segunda patología con peor pronóstico, en aquellas mujeres con cáncer de mama que reciben QMT, Esta justificación es suficiente a favor del uso de carvedilol como cardioprotector, más aún si consideramos sus leves( y fáciles de controlar) efectos secundarios (bradicardia, hipotensión, broncoespasmo) y su bajo costo. El MA de Manrique (26) que testeó betabloqueantes en general, encontró un efecto mayor pero aún modesto (FEVI 5.17 % mayor en el grupo activo). Es interesante analizar este resultado por subgrupos pues el efecto de los betabloqueantes no es comparable como grupo, ya que algunos como el atenolol no ha demostrado efecto cardioprotector en el escenario de la enfermedad oncológica (33).

Tashakori et al.(20) relacionaron el efecto cardioprotector del carvedilol contra las antraciclinas no con su efecto β-bloqueante sino con el efecto antioxidante y la supresión de la producción de radicales libres de oxígeno a través de la inhibición de la nicotinamida dinucleotido deshidroginasa exógena (NADH-D); este efecto podría ser potenciado por la trimetazidina según los resultados de Zhang et al.(21).

Respecto a los diferentes modos de evaluar la FSVI, ya fue mencionado, la FEVI es el parámetro ecocardiográfico más utilizado tanto en la práctica clínica como en los grandes ensayos clínicos. Sin embargo, la FEVI es altamente dependiente de las condiciones de carga. Estudios que han utilizado nuevos parámetros ecocardiográficos para evaluar la FSVI como la deformación miocárdica global o la velocidad de la deformación miocárdica han demostrado que la deformación longitudinal global es un buen predictor precoz de disfunción sistólica (34,35) ; Stoodley et al.(36)

reportaron un 10 % de reducción de la DL en la mitad de los pacientes que recibieron antraciclinas y que no tenían disminución previa de la FEVI. La QMT es el escenario clínico en el cual el uso de la DL está más validado y recomendado para el monitoreo de la FSVI. Parece lógico que tener en cuenta un parámetro más sensible como la DL aumente la capacidad de detectar diferencias entre grupos a través de un mayor tamaño del efecto tal como ocurrió en nuestro MA cuando comparamos DL con FEVI.

Nuestro estudio presentó algunas limitaciones como el bajo número de estudios y pacientes incluidos; con algunos estudios en fase 2 lo que explica el bajo número de pacientes y también el resultado principal seleccionado. Los resultados primario y secundario, aunque íntimamente relacionados con los resultados clínicos son resultados subrogantes. El análisis de estudios debe ser considerado con cautela pues solo dos grupos fueron incluidos en cada rama. Se encontró alta heterogeneidad que ha sido explicada parcialmente. Todos los pacientes incluidos recibieron antraciclinas, no hay datos de pacientes tratados con trastuzumab o similares.

En conclusión, el carvedilol se asocia a menor deterioro de la FSVI en pacientes que reciben tratamiento con antraciclinas, aunque no mostró significación estadística. Este efecto es mayor y significativo cuando se asocia con otros tratamientos cardioprotectores y/o se usa el


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carvedilol en dosis estándar. La terapia preventiva con carvedilol se asocia a mayor FEVI al finalizar el tratamiento con antraciclinas.

RECOMENDACIONES

Los resultados del presente meta-análisis justifican futura investigación en el tema. Se necesitan más y mejores ECA para definir el efecto del carvedilol sobre la función sistólica y otros resultados clínicos en el escenario de la cardiotoxicidad por quimioterápicos, que puedan tener implicancias en la práctica médica.


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Correspondencia:Lucia Florio LegnaniDirección: Gonzalo Ramírez 1869/1001. Montevideo, UruguayTeléfono: +598 24871515Correo electrónico: [email protected]


Recibido: 25 de abril de 2017Evaluado: 27 de mayo de 2017Aprobado: 08 de junio de 2017


Lucía Florio Legnani https://orcid.org/0000-0002-9608-2666Pablo Álvarez Rocha https://orcid.org/0000-0002-4550-3483Tomás Gálvez Olotegui https://orcid.org/0000-0002-2177-2849

ORCID iDs

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Validación de la batería de instrumentos para la evaluación de factores de riesgo psicosocial

Verónica Albarrán1,a, Valeria Geldres1,b, Patricia Paredes1,b,c, Oscar Ramirez1,b,c, Fermín Ruizb,c, Juan Carlos Palomino1,b,c,d,e

RESUMEN

Objetivo: El presente estudio tuvo el objetivo de adaptar y validar los resultados de la Batería de Instrumentos para la Evaluación de Factores de Riesgo Psicosocial desarrollado por el Ministerio de la Protección Social de Colombia en el 2010. Materiales y métodos: Se realizó un estudio instrumental con los trabajadores que pasaron examen médico ocupacional de marzo a setiembre 2014, con un total de 478 personas. Se procedió al análisis de propiedades psicométricas mediante criterio de jueces, análisis de validez mediante el coeficiente V de Aiken, análisis de validez de constructo mediante análisis factorial de tipo exploratorios y el análisis de confiabilidad mediante la consistencia interna con el coeficiente Alpha de Cronbach. Resultados: Como resultados del análisis de la validez de contenido, al aplicar el criterio de jueces, se consideraron solo aquellos ítems con V = 1 (p = 0,032), quedando en la Forma A, 108 reactivos, en la Forma B, 96 y en Extralaborales, 29 ítems. Se evidenciaron índices de homogeneidad de los ítems mayor al criterio (rit > 0,20) e índices adecuados de confiabilidad por el método de consistencia interna con el estadístico Alfa de Cronbach en las escalas Intralaboral Forma A, Forma B, Extralaboral y Estrés. Para el grado de validez convergente, se obtuvieron correlaciones estadísticamente significativas en la mayoría de dimensiones entre las escalas Extralaboral y Estrés, y entre la Forma A y Estrés. Conclusiones: Se determinó la validez de criterio y validez convergente en las escalas Intralaboral A, Intralaboral B y Extralaboral, encontrándose evidencias empíricas de mediciones coherentes al constructo de Riesgos Psicosociales; asimismo, se calcularon los coeficientes de consistencia interna, obteniéndose en las dimensiones evaluadas adecuados índices de acuerdo al criterio mínimo sugerido para la investigación.

Palabras clave: Factores de riesgo; psicologia social; psicometría; estrés laboral (Fuente: DeSC BIREME).

Validation of the battery of instruments for the evaluation of psychosocial risk factors

ABSTRACT

Objective: This study aimed to adapt and validate the results of the Batería de Instrumentos para la Evaluación de Factores de Riesgo Psicosocial (Battery of Instruments for the Evaluation of Psychosocial Risk Factors) developed by the Ministry of Health and Social Protection of Colombia in 2010. Materials and methods: An instrumental study was conducted with a total of 478 workers who underwent an occupational medical examination from March to September 2014. The following analyses were performed: psychometric properties by judges’ criteria, validity by Aiken’s V coefficient, construct validity by exploratory factor analysis, and reliability and internal consistency by Cronbach’s Alpha. Results: In the content validity analysis using judges’ criteria, only items with V = 1 (p = 0.032) were considered, resulting in 108 items in the Inside-Work scale form A, 96 items in the Inside-Work scale form B, and 29 items in the Outside-Work scale. A higher-than-standard item homogeneity level (rit > 0.20), and adequate reliability and internal consistency levels were demonstrated by Cronbach’s Alpha in the Inside-Work scale form A, Inside-Work scale form B, Outside-Work scale and Stress scale. In the convergent validity analysis, statistical significant correlations were obtained in most of the dimensions between the Outside-Work scale and Stress scale, and the Inside-Work scale form A and Stress scale.Conclusions: Criteria validity and convergent validity were determined in the Inside-Work scale form A, Inside-Work scale form B and Outside-Work scale, with empiric evidence of measurements consistent with the psychosocial risk construct being found. Moreover, internal consistency coefficients were estimated, with adequate levels being obtained in the assessed dimensions, according to the minimum level suggested for the research.

Keywords: Risk factors; psychology, social; psychometrics; burnout (Source: MeSH NLM).

1. Clinica del Trabajador. Lima Perú.a. Licenciada en Psicología.b. Medico especialista en Medicina Ocupacional.c. Profesor Universidad Científica del Sur.d. Profesor Universidad de San Martín de Porres. e. Profesor Universidad Peruana Cayetano Heredia.

ARTÍCULO ORIGINAL


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INTRODUCCIÓN

Para la Organización Internacional del Trabajo (OIT), los factores psicosociales consisten en la interacción entre el trabajo, el medio ambiente, la satisfacción en el trabajo y las condiciones de la organización, por una parte; y por la otra, las capacidades del trabajador, sus necesidades, cultura y situación personal fuera del trabajo, todo lo cual, a través de percepciones y experiencias, pueden influir en la salud y en el rendimiento y la satisfacción en el trabajo (1). Estos factores están ligados a la percepción del trabajador y al medio ambiente del trabajo, son complejos de entender y sobre todo de medir en forma objetiva.

En la actualidad, los diferentes cambios técnicos y organizativos en el mundo laboral, los cambios socioeconómicos, demográficos, políticos e incluso la globalización, han originado nuevos riesgos psicosociales que pueden afectar la salud de los trabajadores (2) y han generado nuevos puestos de trabajo con alta carga de estrés. Para evaluar los riesgos psicosociales en los trabajadores se debe utilizar un método integral con fundamento científico, que sea fiable, validado, estandarizado y que cumpla los requisitos de calidad psicométricos. Asimismo, el método de evaluación debe ofrecer a las empresas y a los profesionales de la prevención información útil sobre los riesgos psicológicos, comportamentales, sociales y organizacionales que puedan afectar a la salud y seguridad de los trabajadores (3).

Los instrumentos actualmente disponibles para evaluar riesgos psicosociales en el trabajo pueden ser clasificados en tres categorías: los instrumentos que proporcionan información generalista sobre condiciones de trabajo, las herramientas utilizadas en estudios monográficos sobre conjuntos de factores psicosociales como cuestionarios de auto-informe y los instrumentos orientados a proporcionar información sobre algún factor psicosocial específico o sobre determinado efecto psicológico del mismo, como el burnout, estrés, depresión, ansiedad, satisfacción, bienestar psicológico o salud mental general (4).

Los cuestionarios utilizados para evaluar factores de riesgo psicosocial deben ser traducidos, adaptados culturalmente y deben contar con resultados validados para evitar errores durante la interpretación y apreciación de resultados; incluso cuando el cuestionario a aplicar se encuentra en el mismo idioma, se deben hacer estudios de validación y adaptación en los distintos países (5) debido a que la traducción del idioma no siempre garantiza las adecuadas propiedades psicométricas del cuestionario (6).

Los riesgos psicosociales se han relacionado con múltiples efectos en la salud de los trabajadores, como estrés, ansiedad, depresión y burnout; asimismo, se han relacionado con efectos orgánicos, como enfermedades cardiovasculares y trastornos músculo- esqueléticos; y se ha demostrado que contribuyen de modo importante en la aparición de accidentes laborales a través de diversos mecanismos (3).Además, los factores de riesgo psicosocial afectan también

la calidad del trabajo y la productividad de los trabajadores. Un manejo inadecuado de los factores psicosociales deriva en empresas menos productivas, con más problemas de calidad y con menos expectativas (3).

En el Perú se cuentan con escasas herramientas validadas para la medición de factores de riesgo psicosocial; sin embargo, dentro de las normas peruanas de seguridad y salud en el trabajo se pone en manifiesto que los empleadores tienen el deber de evaluar los factores de riesgos psicosociales en los trabajadores como parte del plan integral de prevención de riesgos laborales. Por tal motivo, el objetivo del presente estudio es adaptar y validar los resultados de la Batería de Instrumentos para la Evaluación de Factores de Riesgo Psicosocial desarrollado por el Ministerio de la Protección Social de Colombia en el 2010 (7) y brindar las características del cuestionario de acuerdo a su validez y confiabilidad.

La Batería de Instrumentos para la Evaluación de Factores de Riesgo Psicosocial (7), fue creada utilizando el modelo dinámico de factores psicosociales (8). Esta batería de instrumentos integra diferentes aproximaciones del estrés laboral, como el modelo Demanda– Control y Desequilibrio, Esfuerzo–Recompensa y otros planteamientos como el Modelo Integrador del Estrés Laboral, para proponer un enfoque sistémico sintetizando el conjunto de factores en el individuo, el trabajo y el entorno (9).

Está compuesta por una ficha de datos sociodemográficos y ocupacionales, dos cuestionarios de factores de riesgo psicosocial intralaboral con cuatro dominios de evaluación (demandas del trabajo, control sobre el trabajo, liderazgo y relaciones sociales, y recompensa) en su forma A para las jefaturas, profesionales y técnicos y forma B para operarios y auxiliares, un cuestionario de factores de riesgo psicosocial extralaboral con siete dimensiones (tiempo fuera del trabajo, relaciones familiares, comunicación y relaciones interpersonales, situación económica del grupo familiar, características de la vivienda y su entorno, influencia del entorno extralaboral sobre el trabajo, desplazamiento vivienda – trabajo – vivienda), una escala de estrés, una guía de análisis de puestos de trabajo, un cuestionario para la evaluación del estrés, una guía de entrevistas semiestructuradas y otra para la realización de grupos focales.

En el estudio Factores de riesgo psicosocial y compromiso con el trabajo en una organización del sector salud de la ciudad de Cali, Colombia realizado en 2013 por Arenas y Andrade (10) tuvo como objetivo evaluar e identificar la relación entre los Factores Psicosociales Intralaborales y la experiencia de Engagement en el trabajo, también realizó un estudio psicométrico de la Batería de Instrumentos para la Evaluación de Factores de Riesgo Psicosocial. Se le sometió a validación de contenido mediante jueces expertos y fue validada con 2360 empleados. Los cuestionarios de factores de riesgo psicosocial Intralaboral se organizaron en cuatro dominios de evaluación. Por otro lado, la forma A de la escala Intralaboral logro un Alfa de Cronbach de 0,954 y la B de 0,937.


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61

No se cuentan con mayores estudios de validez de esta batería, es por eso que el presente estudio tuvo como objetivo adaptar y validar los resultados de la Batería de Instrumentos para la Evaluación de Factores de Riesgo Psicosocial desarrollado por el Ministerio de la Protección Social de Colombia en el 2010. Específicamente se buscó identificar la Confiabilidad de consistencia interna utilizando el estadístico Alfa de Cronbach, y la validez de contenido, convergente y de constructo de las escalas Extralaboral e Intralaboral.


El presente estudio es de tipo instrumental, ya que se estudiarán las propiedades psicométricas de un test (11), la Batería de Instrumentos para la Evaluación de Factores de Riesgo Psicosocial (7). La muestra estuvo compuesta por los trabajadores de una empresa privada, quienes acudieron a la Clínica del Trabajador durante los meses de marzo a setiembre del 2014, como parte del protocolo de la evaluación médica ocupacional periódica. En total se contó con 478 personas y los criterios de inclusión fueron: estar contratados por la organización, pertenecer un año o más a la organización y tener un salario fijo o variable.

La Batería de Instrumentos para la Evaluación de Factores de Riesgo Psicosocial consiste en una Escala de riesgos intralaborales forma A (para jefaturas, profesionales y técnicos) y forma B (operarios y auxiliares), escala de riesgos extralaborales y una Escala de estrés. Estas tres escalas se sometieron al análisis de sus propiedades psicométricas. Además, la batería incluye una ficha de datos generales o sociodemográficos que se utilizaron de forma conjunta para la evaluación integral de los factores de riesgo psicosocial.Se realizó un primer análisis de la validez de contenido mediante el criterio de jueces, luego se les aplicó la batería a los trabajadores evaluados por la Clínica del Trabajador durante los meses de marzo a setiembre del 2014. Los análisis de validez y confiabilidad se determinaron mediante procedimientos estadísticos realizados con el software SPSS 20.

Para realizar el estudio de validez de contenido se realizó el criterio de jueces que contó con la colaboración de 5 jueces competentes y calificados que evaluaron el grado en que los reactivos concuerdan con los planteamientos del constructo. Para el análisis de validez convergente se hicieron correlaciones entre las escalas Intrapersonal y Extralaboral

con la escala de Estrés, debido a que la literatura muestra asociación estadística entre estas variables (3). En el caso de la validez de constructo, se realizaron análisis factoriales de tipo exploratorio con el fin de identificar la distribución de los ítems en dimensiones de las escalas Intralaboral y Extralaboral. Con respecto al análisis de confiabilidad, se realizó para tener un control objetivo del error de medición en las mediciones psicométricas (12). Uno de los métodos para la estimación de la confiabilidad fue obtener el índice de homogeneidad donde se tomaron en cuenta los ítems cuyo índice superior a rit >0,20 y luego se aplicó el análisis de consistencia interna mediante el coeficiente Alfa de Cronbach.

RESULTADOS

Para el análisis de la validez de contenido en las tres escalas Intralaboral formas A y B y Extralaboral, se contó con la participación de cinco jueces, dos psicólogos expertos en riesgos psicosociales, dos médicos del área de salud ocupacional y un metodólogo en construcción de instrumentos psicológicos. De los 142 ítems iniciales propuestos para la primera escala, solo se consideraron aquellos ítems con V = 1 (p = 0,032), se eliminaron 34 quedando una escala de 108 reactivos. En la Escala de riesgos psicosociales Forma B, de los 130 ítems iniciales propuestos, solo se consideraron aquellos con V = 1 (p = 0,032), se eliminaron 34 y quedando la escala con 96 ítems. De la Escala de riesgo extralaboral, y con el mismo procedimiento, se inició con 40 ítems y quedaron finalmente 29.

Además, se realizó un análisis de homogeneidad de los ítems para las escalas Extralaboral e Intralaboral formas A y B, que se observan en la tabla 1, 2 y 3. Para la Forma A, en el primer análisis se tiene que todos los factores y dimensiones de la escala, a excepción de las dimensiones de relaciones sociales en el trabajo y exigencias de responsabilidad del cargo, poseen ítems con índices de homogeneidad mayor al criterio de Guilford (13), rit > 0,20. Es así que en las mencionadas dimensiones se eliminan los ítems con índice de homogeneidad menor, obteniéndose nuevos índices de homogeneidad mayores a 0,57 y 0,27 respectivamente. Luego de este procedimiento se tienen coeficientes de confiabilidad por consistencia interna, mediante el estadístico Alfa de Cronbach α > 0,50 lo cual puede considerarse como un criterio mínimo considerado en investigación de acuerdo con Guilford (13) (Tabla 1).

Primer análisis Segundo análisis

Número de ítems rit en la dimensión α Número de ítems

rit en la dimensión α

Liderazgo

Características del liderazgo 12 > 0,70 0,94 - - -

Relaciones sociales en el trabajo 13 > -0,21 0,71 11 > 0,57 0,90

Retroalimentación del desempeño 5 > 0,62 0,86 - - -

Relación con los subordinados 9 > 0,61 0,91 - - -

Tabla 1. Análisis de homogeneidad de los ítems de la escala de riesgos psicosociales intralaboral forma A

Verónica Albarrán, Valeria Geldres, Patricia Paredes, Oscar Ramirez, Fermín Ruiz, Juan Carlos Palomino


62

Control sobre el trabajo

Claridad del rol 5 > 0,56 0,84 - - -

Capacitación 3 > 0,67 0,85 - - -

Participación y manejo del cambio 3 > 0,53 0,75 - - -

Oportunidades de desarrollo y uso de habilidades y destrezas 5 > 0,40 0,80 - - -

Control y autonomía sobre el trabajo 3 > 0,39 0,66 - - -

Demandas del trabajoDemandas ambientales y de esfuerzo físico 9 > 0,21 0,69 - - -

Demandas emocionales 8 > 0,35 0,78 - - -

Demandas cuantitativas 3 > 0,31 0,60 - - -

Influencia del ambiente laboral sobre el extralaboral 4 > 0,39 0,65 - - -

Exigencias de responsabilidad del cargo 4 > 0,14 0,47 3 > 0,27 0,50

Demandas de carga mental 5 > 0,36 0,65 - - -

Consistencia del rol 3 > 0,40 0,65 - - -

Demandas de la jornada de trabajo 4 > 0,39 0,62 - - -

ReconocimientoRecompensas derivadas de la pertenencia a la organización 3 > 0,49 0,74 - - -

Reconocimiento y compensación 7 > 0,45 0,85 - - -

Primer análisis Segundo análisis

Número de ítems

rit en la dimensión α Número de

ítemsrit en la

dimensión α

Liderazgo

Características del liderazgo 13 > 0,62 0,94 - - -

Relaciones sociales en el trabajo 12 > 0,11 0,85 10 > 0,36 0,88

Retroalimentación del desempeño 5 > 0,58 0,86 - - -

Control sobre el trabajo

Claridad del rol 5 > 0,39 0,75 - - -

Capacitación 3 > 0,63 0,82 - - -

Participación y manejo del cambio 3 > 0,56 0,74 - - -

Para la Forma B, en el primer análisis se tiene que todas las dimensiones de la escala, a excepción de las dimensiones de relaciones sociales en el trabajo, demandas de carga laboral y demandas de la jornada de trabajo, poseen ítems con índices de homogeneidad mayor al criterio (rit > 0,20). Es así que en las mencionadas dimensiones, nuevamente, se eliminan los ítem con índice de homogeneidad menor obteniéndose nuevos índices de homogeneidad en las escalas, siendo estos valores mayores a 0,36, 0,25 y 0,28 respectivamente. Luego de este procedimiento se tienen coeficientes α > 0,50 (Tabla 2).

Tabla 2. Análisis de consistencia interna de las dimensiones de la escala de riesgos psicosociales intralaboral Forma B


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Grupo Forma A Grupo Forma B

Número de ítems

rit en la dimensión Α Número de

ítemsrit en la

dimensión α

Desplazamiento vivienda-trabajo-vivienda 3 > 0,43 0,66 3 > 0,20 0,45

Características de la vivienda en su entorno 8 > 0,27 0,69 8 > 0,22 0,67

Tiempo fuera del trabajo 4 > 0,59 0,86 4 > 0,47 0,81

Comunicación y relaciones interpersonales 5 > 0,57 0,84 5 > 0,60 0,86

Influencia del entorno extralaboral sobre el trabajo 3 > 0,40 0,67 3 > 0,38 0,68

Relaciones familiares 3 > 0,69 0,85 3 > 0,72 0,87

Situación económica familiar 3 > 0,10 0,41 3 > 0,10 0,33

Los resultados del análisis homogeneidad de los ítems para la escala Extralaboral se ven en la tabla 3. En todas las dimensiones se tienen rit > 0,20, a excepción de Situación económica familiar con rit = 0,10 en ambos grupos. Sin hacer consideración de la dimensión anterior se tienen coeficientes Alfa de Cronbach α > 0,50, a excepción de Desplazamiento vivienda-trabajo-vivienda en el grupo ocupacional B en donde se tiene un Alfa de Cronbach α = 0,45 (Tabla 3).

Se puede observar que el Alfa de Cronbach obtenido para la escala Extralaboral total es 0.858 (Tabla 4).

Tabla 3. Análisis de consistencia interna de las dimensiones de la escala de riesgos psicosociales extralaboral

Tabla 4. Alfa de Cronbach de la escala extralaboral general

Oportunidades de desarrollo y uso de habilidades y destrezas 4 > 0,45 0,75 - - -

Control y autonomía sobre el trabajo 3 > 0,35 0,59 - - -

Demandas del trabajo

Demandas ambientales y de esfuerzo físico 11 > 0,34 0,74 - - -

Demandas emocionales 8 > 0,33 0,80 - - -

Demandas cuantitativas 4 > 0,40 0,64 - - -

Influencia del trabajo sobre el entorno extralaboral 4 > 0,29 0,55 - - -

Demandas de carga mental 5 > 0,14 0,47 4 > 0,25 0,50

Demandas de la jornada de trabajo 6 > 0,12 0,58 3 > 0,28 0,60

Reconocimiento

Recompensas derivadas de la pertenencia a la organización 3 > 0,33 0,55 - - -

Reconocimiento y compensación 7 > 0,41 0,78 - - -

Alfa de Cronbach N de elementos

0,858 29



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La escala Estrés obtiene un Alfa de Cronbach de 0.884, y todos sus ítems tienen una homogeneidad ítem-test de 0.20 o mayor, por lo que no se considera eliminar ningún ítem (Tabla 5).

Tabla 5. Alfa de Cronbach de la escala Estrés

Alfa de Cronbach N de elementos

0,884 31

Extralaboral Coeficiente de correlación ,557**

Sig. (bilateral) ,000

**. La correlación es significativa en el nivel 0,01 (2 colas).

Estrés

Desplazamiento vivienda – trabajo – vivienda r ,181**

Sig. 0

Características de la vivienda y de su entorno r ,357**

Sig. 0

Tiempo fuera del trabajo r ,437**

Para obtener datos sobre la validez de constructo se realizó un análisis factorial de tipo exploratorio con el fin de reducir los datos en dimensiones, utilizando el método de componentes principales. En la escala Extralaboral se obtuvo un índice de KMO de 0.859 y una Prueba de esfericidad de Bartlett con un nivel de significancia 0.00 lo cual indica que el tamaño muestral es adecuado para el análisis. Se extrajeron 8 factores con autovalores mayores a la unidad que explican el 67.411 % de la varianza total. Cuando se extraen 7 factores, la varianza explicada disminuye a 63.934 %.

En el caso de la escala Intralaboral forma A, se realizó el análisis factorial en base a los indicadores (19 sub escalas) y se encontró un índice de KMO de 0.872 y una Prueba de esfericidad de Bartlett con un nivel de significancia 0.00 lo cual indica que el tamaño muestral es adecuado para el análisis.

En el análisis factorial con el método de componentes principales se extrajeron 4 dimensiones que explican el 61.960 % de la varianza total.

En el caso de las correlaciones entre las dimensiones de la escala Extralaboral y el Estrés podemos observar que todas las correlaciones fueron significativas. La más alta es la correlación de Estrés y Comunicación y relaciones Interpersonales (0.495) y la más baja con Desplazamiento vivienda trabajo vivienda (0.181) (Tabla 7).

En el caso de la escala Intralaboral forma B, se realizó el análisis factorial en base a los indicadores (19 sub escalas) y se encontró un índice de KMO de 0.826 y una Prueba de esfericidad de Bartlett con un nivel de significancia 0.00 lo cual indica que el tamaño muestral es adecuado para el análisis. En el análisis factorial con el método de componentes principales se extrajeron 4 dimensiones que explican el 65.356 % de la varianza total.

Para determinar la validez convergente se hicieron correlaciones entre las escalas Intralaboral y Extralaboral con la escala Estrés. Se realizó el tratamiento estadístico para conocer la distribución de las variables mediante la aplicación de la prueba de Kolmogorov Smirnov y se encontró que tanto la escala Estrés, como la escala Extralaboral e Intralaboral (Formas A y B) no tienen distribución normal (con niveles de significancia p < 0.05). Por lo tanto las correlaciones bivariadas se hicieron utilizando el estadístico de correlación Spearman.

En la tabla 6 podemos ver que la correlación obtenida entre Estrés y la escala Extralaboral fue de 0.557, que resulta moderada y positiva, además de ser significativa (p < 0.05)

Tabla 6. Correlación entre estrés y extralaboral

Tabla 7. Correlación entre las dimensiones de la escala extralaboral y estrés


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Tabla 8. Correlación entre estrés y la escala intralaboral y sus subescalas

Sig. 0

Comunicación y relaciones interpersonales r ,495**

Sig. 0

Influencia del entorno extralaboral sobre el

trabajoR ,451**

Sig. 0

Relaciones familiares R ,369**

Sig. 0

Situación económica del grupo familiar R ,284**

Sig. 0

Estrés (grupo A, n = 224) Estrés (grupo B, n = 254)

Liderazgo 0,47** 0,27**

Características del liderazgo 0,46** 0,21**

Relaciones sociales en el trabajo 0,42** 0,29**

Retroalimentación del desempeño 0,43** 0,28**

Relación con los subordinados 0,22** -

Control sobre el trabajo 0,51** 0,24**

Claridad del rol 0,45** 0,26**

Capacitación 0,36** 0,28**

Participación y manejo del cambio 0,49** 0,34**

Oportunidades de desarrollo y uso de habilidades y destrezas 0,49** 0,27**

Control y autonomía sobre el trabajo 0,24** 0,16*

Demandas del trabajo 0,43** 0,35**

Demandas ambientales y de esfuerzo físico 0,26** 0,28**

Demandas emocionales 0,26** 0,40**

Demandas cuantitativas 0,36** 0,22**

En el caso de la escala Intralaboral forma A, existen 4 subescalas o dominios (compuestas a su vez por otras subescalas). Los 4 dominios se correlacionaron con Estrés y se encontró que todas las correlaciones fueron significativas. La más alta fue con la dimensión Reconocimiento (0.483) y la más baja con la dimensión Demandas del trabajo (0.425) (Tabla 8).

En el caso de las correlaciones entre Estrés y las dimensiones de Intralaboral forma B (Tabla 8), encontramos índices menores, a pesar de que todas las correlaciones son significativas. La mayor correlación se presenta entre Estrés y la dimensión Control sobre el trabajo (0.323) y la menor está entre Estrés y la dimensión Reconocimiento (0.203).



66

Influencia del ambiente laboral sobre el extralaboral 0,42** 0,24**

Exigencias de responsabilidad del cargo 0,10 -

Demandas de carga mental 0,14* 0,11

Consistencia del rol 0,49** -

Demandas de la jornada de trabajo 0,26** 0,12

Reconocimiento 0,37** 0,26**

Recompensas derivadas de la pertenencia a la organización 0,30** 0,18**

Reconocimiento y compensación 0,37** 0,24**

DISCUSIÓN El objetivo del presente estudio fue obtener evidencias de las propiedades psicométricas de la batería de instrumentos para la evaluación de factores de riesgo psicosocial en sus escalas estrés, extralaboral e intralaboral formas a y b. Con respecto al análisis de validez de contenido con el criterio de jueces se obtuvo adecuados índices de validez de 108 ítems de la escala intralaboral a, 96 de la intralaboral b y 31 de la extralaboral.

Respecto a la validez de constructo, los análisis factoriales revelan que las escalas intralaboral formas a y b presentan adecuadas estructuras (de 4 dimensiones cada una), lo que coindice con lo encontrado en el estudio de arenas y andrade (10) en donde encuentran una estructura de 4 dimensiones. Sin embargo, la escala extralaboral presenta algunos problemas en la estructura encontrada (8 dimensiones). esto podría deberse a que la estructura planteada por el autor ha sido determinada de manera teórica, siguiendo el criterio de los autores y no construida con base en datos empíricos.

Respecto a la validez convergente, se tienen correlaciones estadísticamente significativas en la mayoría de dimensiones de intralaboral A, B y extralaboral, indicando que el constructo riesgo psicosocial tiene relación directa con el estrés (3). sin embargo, llama la atención la correlación de estrés con exigencias de responsabilidad del cargo, el que tiene un valor de r = 0,10 (bajo) por lo cual se recomienda revisar y verificar la pertinencia de los ítems en esta dimensión. una situación semejante se tiene en la escala intralaboral b en las subescalas demandas de carga mental y demandas de la jornada de trabajo (r = 0,11 y r = 0,12, respectivamente). además, en la escala extralaboral los valores bajos en desplazamiento vivienda-trabajo-vivienda (r = 0,11 y r = 0,23, grupos A y B respectivamente) se podrían deber a que esta dimensión no necesariamente está relacionada con las manifestaciones de estrés. Sin embargo, la correlación general entre estrés y la escala extralaboral (0.557) fue significativa y moderada, por lo que en términos generales indica una buena validez convergente.

Respecto a la confiabilidad por consistencia interna, se lograron mejorar los índices alfa de cronbach de las subescalas relaciones sociales en el trabajo (α = 0,90) y exigencias de responsabilidad del cargo (α = 0,50) eliminando los ítems con homogeneidad < 0,20 en la escala intralaboral a, sin embargo, estas última escala contiene tres ítems, número que pudiese ser la causa del valor de consistencia interna en el límite de lo aceptable. Esto mismo se tiene en las subescalas de la escala intralaboral B, en donde demandas de carga mental cuenta cuatro ítems y obtiene un α = 0,50. Además, se debe observar que la subescala recompensas derivadas de la pertenencia a la organización cuenta con tres ítem y obtiene un α = 0,55. Por otro lado, la escala extralaboral para los grupos a y b obtiene indicadores de confiabilidad aceptables, excepto en la subescala situación económica familiar (0.41 y 0.33) y desplazamiento vivienda-trabajo-vivienda (0.66 y 0.45), sin embargo en líneas generales, la escala extralaboral tiene un alfa de cronbach alto, indicando una buena confiabilidad (0.868). igualmente, para la escala estrés, los índices de homogeneidad de los ítems y el alfa de cronbach obtenido fueron aceptables (0.884), por lo que no se tuvo que eliminar ninguno de los ítems. Estos resultados coinciden con lo encontrado en el estudio de arenas y andrade (10), quienes encontraron índices alfa adecuados, pero ligeramente más altos que los que se encontraron en el presente estudio. En conclusión, la batería de instrumentos para la evaluación de factores de riesgo psicosocial presenta indicadores positivos de validez de contenido en las escalas extralaboral, intralaboral forma a e intralaboral forma B.

Además, presenta indicadores positivos de validez de constructo en la escala intralaboral (forma A y B) aunque no se evidencia lo mismo en la escala extralaboral.

Respecto a la validez convergente, los coeficientes de correlación con la escala estrés indican una buena validez en las subescalas de intralaboral (formas A y B) y en algunas de las subescalas de extralaboral. sin embargo, el coeficiente de correlación de la escala extralaboral total sí evidencia una buena validez convergente, lo mismo sucede con la escala estrés.


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Recibido: 20 de setiembre de 2017Evaluado: 22 de setiembre de 2017Aprobado: 08 de noviembre de 2017


en el caso de la confiabilidad por consistencia interna, todos los índices alfa de cronbach son positivos. en términos generales, las escalas estrés, extralaboral e intralaboral (formas A y B) presentan indicadores de confiabilidad adecuados, pero se recomienda hacer estudios psicométricos con mayor muestra para mejorar el análisis de sus propiedades psicométricas y contar con otros indicadores de validez de criterio.


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Fuentes de financiamiento: Este artículo ha sido financiado por los autores.

Conflictos de interés: Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés. Correspondencia:Juan Carlos Palomino Dirección: Avenida Faustino Sánchez Carrión 740, MagdalenaTeléfono: 4632639Correo electrónico: [email protected]


ORCID iDs

Verónica Albarrán https://orcid.org/0000-0002-4978-4577Valeria Geldres https://orcid.org/0000-0002-1772-0982 Patricia Paredes https://orcid.org/0000-0002-4684-6197Oscar Ramírez https://orcid.org/0000-0003-3442-3143Fermín Ruiz https://orcid.org/0000-0001-6694-1602Juan Carlos Palomino https://orcid.org/0000-0001-7870-5391


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Descifrando la Vena Cava Inferior

Víctor Pérez Cateriano 1,a,b, Jamille Charlot Pasco Ulloa 1,a

RESUMEN

La ecografía es a día de hoy una herramienta muy importante para el médico intensivista, cuyo uso se va difundiendo cada vez más. Sin embargo, no basta con adquirir las habilidades técnicas para su realización, sino que también, y quizá más importante, hay que saber interpretar los hallazgos que encontremos, para lo cual un adecuado conocimiento de la fisiología o fisiopatología subyacente es fundamental. Tal es el caso de la comprensión de los mecanismos o fuerzas involucradas en la distensión y colapso de la vena cava inferior con el fin de darle una adecuada aplicación clínica a las imágenes que obtenemos cuando analizamos esta variable.

Palabras clave: Ecografía; vena cava inferior; distensión; colapso; fisiología (Fuente: DeCS BIREME).

Decoding the inferior vena cava

ABSTRACT

Nowadays ultrasonography is a very important tool for intensive care physicians, the use of which is spreading more and more. However, it is not enough to acquire the technical skills to perform it, but also -and perhaps more importantly- we must know how to interpret the findings, for which an adequate knowledge of physiology or underlying pathophysiology is critical. Such is the case of understanding the mechanisms or forces involved in the distension and collapse of the inferior vena cava, in order to provide an adequate clinical application to the images we get when we analyze this variable.

Keywords: Ultrasonography; vena cava, inferior; distension; collapse; physiology (Source: MeSH NLM).


1. Hospital Alberto L. Barton Thompson. Lima, Perú.a. Médico Intensivista. b. Coordinador Áreas Críticas.

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INTRODUCCIÓN

En los últimos años, gracias a la cada vez mayor utilización de la ecografía a pie de cama, se ha difundido por todo el mundo la utilización de la medición de la vena cava inferior (VCI) y sus derivadas, tanto de manera estática como dinámica, como un parámetro para medir el estado de la volemia y la posible respuesta o no a fluidos. Sin embargo, hay varios aspectos sobre la fisiología del comportamiento de la VCI que deben ser comprendidos con el fin de interpretar correctamente los valores que podamos encontrar en nuestra práctica diaria y poder tomar las decisiones clínicas más adecuadas en beneficio de nuestros pacientes.

Debemos tener presente que la VCI no se colapsa ni se distiende por arte de magia, sino que obedece a los mismos principios biofísicos que la presión venenosa central (PVC). La ecografía de la VCI es un método

útil para realizar un seguimiento visual de los cambios dinámicos cualitativos de la PVC respecto a la presión intraabdominal (PIA). Cuando la PVC cae por debajo de la PIA, la VCI tenderá al colapso y cuando la PVC se eleva por encima de la PIA, la VCI tenderá a distenderse, tanto como lo permita su complianza (1).

En pacientes con ventilación mecánica, el objetivo de estudiar la VCI es evaluar su capacidad de dilatarse durante la ventilación corriente, momento en que la presión intratorácica aumenta más que la PIA. Esta dilatación refleja la capacidad de la VCI para recibir más volumen (reserva de precarga). La VCI estaría entonces en la parte con pendiente de la relación entre el diámetro de la VCI y la PVC. Por el contrario, la ausencia de dilatación significativa refleja la incapacidad de la VCI para responder a más fluido (sin reserva de precarga), debido a una baja complianza. La VCI estaría entonces en la parte plana de su relación con la PVC (1) (Figura 1).

Diámetro VCI

(mm)

10 20PVC (mmHg)

0

Figura 1. Relación entre el diámetro de la vena cava inferior y la presión venosa central. La relación presión/diámetro inicial muestra una parte empinada donde un aumento mínimo de la PVC en respuesta a un aumento de la presión intratorácica, se asocia con un gran aumento en el diámetro de la VCI; y una parte plana en la que la complianza de la VCI disminuye, lo que resulta en una menor dilatación de la VCI y un mayor aumento de la PVC. Flecha marrón oscura: efecto del aumento de la presión intratorácica en un paciente precarga sensible. Flecha marrón clara: efecto del aumento de la presión intratorácica en un paciente que no responde a la precarga (2).

En pacientes con respiración espontánea, la situación es completamente diferente. En estos casos, el objetivo de estudiar la VCI no es evaluar su capacidad de dilatarse sino su capacidad para colapsarse en respuesta a una disminución de la presión intratorácica y un aumento de la PIA. En esta situación, los cambios en el diámetro de la VCI reflejan simplemente la interacción entre la PVC y el rango de gradiente entre las presiones intratorácica y abdominal. En otras palabras, la vena se puede colapsar ya sea porque la PVC es muy baja o porque la presión intratorácica se torna muy negativa. Esta última situación se produce, por ejemplo, en el asma grave aguda, exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, o cualquier insuficiencia respiratoria marcada (1).

El objetivo de la presente revisión es hacer un pequeño repaso de la fisiología de la VCI y bajo qué condiciones se pueden extraer conclusiones de las mediciones que hagamos, que nos permitan tomar decisiones lo más justificadas posibles.

Fisiología

La VCI se colapsa debido a que funciona como un resistor de Starling (cuando la presión dentro de un tubo distensible cae por debajo de la presión fuera del tubo). El colapso depende, entonces, de dos presiones en competencia (3).

Víctor Pérez Cateriano, Jamille Charlot Pasco Ulloa


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1. La presión dentro de la VCI, que está relacionada con la PVC, es decir, con la presión en la aurícula derecha (AD), siempre y cuando no haya ninguna obstrucción en la cava.

2. La PIA.

El colapso de la VCI se producirá por una disminución de (1), un aumento de (2), o una combinación de ambos (3).

Si queremos detallar aún más los factores involucrados en el colapso, en ventilación espontánea, de la VCI, podríamos mencionar cuatro variables independientes (4).

1. La caída inspiratoria de la presión intratorácica.2. El aumento inspiratorio de la PIA.3. El cambio inspiratorio de la función cardiaca y

el retorno venoso que en conjunto determinan la presión dentro de la VCI.

4. La forma de respiración del paciente (por ejemplo, diafragmática frente a torácica).

Presión dentro de la VCI

La presión dentro de la VCI disminuye con la inspiración espontánea debido a que la AD es una estructura de pared delgada y complaciente y la presión en su interior cae con la presión pleural durante el esfuerzo inspiratorio espontáneo. Esta caída de la PVC es transmitida a la VCI. El grado en que la PVC cae durante la inspiración espontánea depende de tres variables que compiten entre sí (3).

- La caída en la presión pleural.- La función del retorno venoso.- La función cardíaca.

La presión dentro de la AD durante la inspiración espontánea se verá influida por la presión pleural que tiende a disminuir la PVC, el retorno venoso de la parte inferior del cuerpo que tiende a aumentar la PVC y la función cardíaca, que al expulsar la sangre del tórax, también tiende a disminuir la PVC. Esto se entiende mejor mediante el análisis del diagrama de Guyton que superpone el retorno venoso y la función cardíaca en un solo gráfico (5) (Figura 2).

Retorno venosomáximo

Flujo sanguíneo

Presión (mmHg)

Funcióncardiaca

PSM

PIT PVC

Retorno venoso (su pendiente es la resistencia al retorno venoso)

Figura 2. Diagrama de Guyton. La intersección de las dos curvas define el punto de funcionamiento del sistema cardiovascular

A pesar de lo que se pueda creer, esta caída inspiratoria del valor de la PVC no nos dice nada acerca del estado del volumen de un paciente (es decir, si el paciente es o no euvolémico) o de la respuesta al volumen (si el paciente va a aumentar su gasto cardíaco con la administración de líquidos) (1,6,7). La razón es que la PVC depende de la intersección del retorno venoso y la función cardíaca, dos fenómenos fisiológicos cada uno con múltiples determinantes.

La respuesta al volumen está determinada por la distancia entre el punto de funcionamiento del sistema cardiovascular y la meseta de la curva de la función cardíaca. Debido a la pendiente de la curva de la función

cardíaca es difícil saber con certeza qué valor de PVC va a caer sobre la meseta, especialmente en pacientes con anomalías de la función cardiaca como es el caso de muchos de los pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) (8).

Presión intraabdominal

Tanto la presión positiva al final de la espiración (PEEP), hipertensión intraabdominal y el patrón de respiración, afectan el grado de presurización abdominal (9-12), por lo que el colapso de la VCI se puede ver alterado.

Por lo tanto, el colapso inspiratorio de la VCI nos dice que


La presión a la que esto ocurre es la PVC. Una caída en la presión pleural se representa desplazando la curva de la función cardíaca hacia la izquierda con respecto a la curva del retorno venoso. PIT: presión intratorácica. PVC: presión venosa central. PSM: presión sistémica media de llenado.

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Figura 3. Diagrama de Guyton

la PVC está cayendo por debajo de la PIA. Si no hay una presurización patológica o iatrogénica del abdomen (por ejemplo, PEEP, auto-PEEP, ascitis), y la inspiración no es forzada (por ejemplo, disnea, respiración a través de un tubo endotraqueal), entonces el colapso de la VCI nos dice que la PVC es baja. El clínico debe entonces entender que una PVC baja puede ser el resultado de (3).

- Hipovolemia.- Aumento de la resistencia al retorno venoso (por

ejemplo, uso de alfa agonistas).- Complianza venosa alta (por ejemplo, uso de

venodilatadores, sepsis).- Función cardíaca hiperdinámica (por ejemplo,

aumento del tono adrenérgico).

Así, en la práctica clínica podemos tener un paciente resistente al fluido, pero con una VCI “inapropiadamente”

colapsable en las siguientes circunstancias (4) (Figura 3):

1. El paciente está inspirando en exceso.2. La PIA está anormalmente elevada (por ejemplo,

ascitis, hipertensión intraabdominal).3. Cuando la curva de retorno venoso se cruza con

la meseta de la curva de la función cardiaca a un nivel relativamente bajo de presión intraluminal. Esta última situación se producirá cuando tanto el retorno venoso al corazón sea bajo y la función cardíaca esté relativamente deteriorada; por ejemplo, un paciente con el tono venoso disminuido (por ejemplo, cirrosis, sepsis, insuficiencia suprarrenal, medicamentos venodilatadores) y con mala función cardíaca (por ejemplo, cardiomiopatía relacionada con el alcohol).

Paciente repletado devolumen o hipervolémico,con Pv > PIA

El aumento de la PIA (ejm:inspiración, HIA) desvía la curva del retorno venoso a la derecha

El aumento de la PIA puedeproducir colapso de la VCI ydisminuir el RV máximo alaumentar la resistencia al RV

Lo que predominedepende del estadode volemia delpacientePaciente hipervolémico,

con Pv < PIA

Flujo sanguíneo

Presión (mmHg)PVC

Otro determinante muy importante, y a menudo ignorado, es qué tan positiva es la presión intratorácica (tanto si se aplica de manera invasiva o no invasiva, o se produce patológicamente - por ejemplo, autoPEEP), lo cual altera el retorno venoso. La presurización de la parte superior del abdomen por la aplicación de presión teleespiratoria hará que el colapso de la VCI se produzca con mayor facilidad cuando el paciente realice una inspiración. En consecuencia, esto podría resultar que el colapso de la VCI sea un “falso positivo” en un paciente no respondedor a fluidos (4).

Medición de la VCI

La hipovolemia es una situación clínica muy frecuente en la UCI y se trata principalmente con expansión de volumen. Desafortunadamente, sólo el 40-70 % de los pacientes

críticos con falla circulatoria aguda presentan un aumento significativo en su gasto cardíaco (GC) en respuesta a la expansión de volumen (13) (respondedor a volumen).

VCI como parámetro estático

La PVC se puede evaluar midiendo el tamaño de la VCI mediante ecocardiografía transtorácica (14), que permite medir su diámetro al final de la espiración. Si el paciente está en ventilación mecánica (VM), la correlación entre el tamaño de la VCI y la PVC es bajo (14-16). Sin embargo, un diámetro de la VCI menor de 10 mm puede predecir una respuesta positiva a la infusión de líquido (17). En contraste, una VCI con un diámetro > 20 mm a menudo excluye cualquier respuesta a fluidos (18) (Figura 4).


La curva de retorno venoso roja correspondería a un paciente “normal”. La curva de retorno venoso azul representa lo que ocurriría con un aumento de la PIA y la curva de retorno venoso punteada verde lo que ocurriría si se colapsa la VCI por el aumento de la PIA. La curva de función cardíaca punteada verde corresponde a un paciente “normal” y la morada punteada aun paciente con la función deprimida. Nótese como se modifica la PVC por los diferentes factores y no sólo por el cambio en la volemia. PVC: presión venosa central. PIA: presión intraabdominal. HIA: hipertensión intraabdominal. VCI: vena cava inferior. RV: retorno venoso. Pv: presión intravascular.


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Figura 4. Ecocardiografía a pie de cama, ventana subxifoidea. Paciente ventilado en volumen control (8 ml/kg), sedoanalgesiado, sincrónico con el ventilador, sin esfuerzo inspiratorio. Se aprecia VCI dilatada (23.8 mm) no distensible.

VCI como parámetro dinámico

Los cambios en el diámetro de la VCI durante la VM han sido propuestos como un medio para predecir la respuesta a fluidos. El diámetro de la VCI se analiza con el modo M en una vista subcostal longitudinal (17) (Figura 4).

En un paciente sin esfuerzo inspiratorio espontáneo, la VCI se dilata durante la inspiración (diámetro máximo) y disminuye durante la espiración (diámetro mínimo). El índice de la distensibilidad de la VCI puede predecir la respuesta de fluidos. Se ha propuesto un valor de corte del 12 % (usando max-min/valor medio) y 18 % (usando max-min/min) (17,19).

Para que estas mediciones tengan validez, todos los pacientes tienen que estar en VM, pasivos en su interacción con el ventilador y sin respiración espontánea durante la medición (18).

Además, algunos estudios han sugerido que los pacientes ventilados con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) con un volumen corriente menor que 7 ml/kg podría ser responsable de falsos negativos, basado en el hecho de que el volumen corriente sería insuficiente para inducir cambios significativos en la precarga del corazón (20).

Esto sin tener en cuenta que también se describen problemas técnicos que pueden llevar a errores en la medición de la VCI. En adición a la necesidad de obtener una buena calidad de imagen, la presencia de artefactos puede ser un problema. Con cada ciclo respiratorio se desplazan el hígado y la VCI adyacente. La VCI puede parecer que cambia de tamaño cuando lo que ocurre es que se está desplazando fuera del plano del haz de ultrasonido. En este caso, no hay un cambio real en el tamaño de la VCI, aunque así lo parezca (18).

VCI en pacientes con ventilación espontánea

La variabilidad respiratoria de la VCI está relacionada con la respuesta a fluidos en los pacientes en VM en UCI (cumpliendo los requisitos antes mencionados) y puede discriminar entre pacientes respondedores de los no respondedores (aquellos los que el GC se mantiene en el mismo nivel o solo aumenta ligeramente) (17,19). Sin embargo, los datos sobre la exactitud de las variaciones de la VCI para predecir las necesidades de líquidos en pacientes con respiración espontánea son escasos (6).

En un estudio se analizó el diámetro de la VCI y su variabilidad en pacientes con respiración espontánea con sospecha de hipovolemia. Ni el VCI max (diámetro máximo en la espiración) ni el VCI min (diámetro mínimo en inspiración) fueron predictivos de respuesta a fluidos. En contraste, se encontró que la ΔVCI [(VCI max – VCI min)/ VCI max] > 42 % puede predecir un aumento del GC después de la infusión de líquidos en pacientes con respiración espontánea en la UCI. En contraste, se encontró que una ΔVCI < 40 % no puede descartar la necesidad de líquidos (6,21).

El principal resultado de este estudio es que determinó que la ΔIVC predijo la respuesta a fluidos moderadamente bien: un valor de ΔIVC > 42 % se asoció ligeramente con la capacidad de respuesta a fluido, mientras que valores por debajo del 40 % no eran concluyentes. La principal conclusión es que la ΔIVC debe interpretarse con precaución en pacientes con respiración espontánea (1).

Por lo expuesto, parece peligroso administrar fluidos en un paciente con respiración espontánea basándose en el uso, solamente, de la variación respiratoria de la VCI, por lo menos hasta que se publiquen más datos. Se podría utilizar otros métodos alternativos, como la elevación pasiva de piernas o un mini reto de fluidos (1).

En conclusión, la medición de la VCI es una herramienta de mucha utilidad en UCI, siempre y cuando sepamos en qué


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circunstancias utilizarla y cómo interpretar los hallazgos que obtengamos.

Conocer la fisiología implicada en el colapso y distensión de la VCI es de suma importancia para saber extrapolar las mediciones que realicemos en nuestra práctica diaria.

Así como cuando administramos un medicamento y esperamos una respuesta determinada es importante administrar la dosis adecuada para estar seguros de que la respuesta que obtengamos es debido al fármaco que hemos administrado, de igual manera para valorar la distensibilidad de la VCI en pacientes en VM es muy importante hacerlo bajo las condiciones en los que fueron estudiados y determinados los valores considerados como límites para predecir la respuesta a fluidos, es decir, que el paciente se esté ventilando con un volumen tidal de 8-10 ml/kg, sincrónico con el ventilador, sin esfuerzo ventilatorio. Si estas condiciones no están presentes no podemos dar como válidos los resultados que obtengamos.

La ecografía a pie de cama es una herramienta extremadamente útil para el manejo del paciente crítico, sin embargo no sólo basta con saber utilizarla, sino también, e incluso más importante, hay que saber interpretarla.


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Fuente de financiamiento:Este artículo ha sido financiado por los autores. Conflicto de interés:Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés. Correspondencia:Víctor Pérez CaterianoDirección: Calle Carlos Rodrigo 1055. Urb. Roma. LimaTeléfono: 999779746.Correo electrónico: [email protected]

Recibido: 02 de setiembre de 2016Evaluado: 04 de setiembre de 2016Aprobado: 23 de enero de 2017


Horiz Med 2018; 18(1): 68-74


Víctor Pérez Cateriano http://orcid.org/0000-0001-6948-6705Jamille Charlot Pasco Ulloa http://orcid.org/0000-0001-7791-1994

ORCID iDs

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Candidiasis sistémica en pacientes críticos, factores predictores de riesgo

Víctor Lazo 1,a, Gina Hernández 1,a, Rafael Méndez 1,b

RESUMEN

Candida sp. constituye el microorganismo más frecuentemente implicado en las infecciones por hongos en pacientes críticamente enfermos. La candidemia es la forma más común de candidiasis invasiva, ingresando al torrente sanguíneo por el tracto gastrointestinal y la piel. A nivel mundial la candidemia se destaca como una de las principales causas de morbilidad con aumentos significativos en la incidencia y prevalencia en los últimos años. Además, eleva los costos de la atención hospitalaria.

Aunque diversos estudios demuestran que el inicio temprano del tratamiento antifúngico mejora el pronóstico de los pacientes, se tienen dificultades con las pruebas diagnósticas existentes, debido a que no tienen un nivel adecuado de sensibilidad y un óptimo rendimiento. Por tal razón, en la actualidad se vienen utilizando diversos índices clínicos predictores de candidiasis invasiva como Ostrosky, Candida Score, Escala de Pittet, entre otros, los cuales tienen un alto valor predictivo negativo que permite reconocer los pacientes que no se benefician de un inicio temprano de un tratamiento antifúngico mientras se confirma el diagnóstico por laboratorio. La terapia antifúngica disponible para el tratamiento de las candidemias en UCI está compuesta básicamente por tres grupos de medicamentos, los azoles, los polienos y las equinocandinas.

A pesar de la validación de los índices predictores de candidiasis invasiva en otros países, se desconoce cuál de estos sería el más efectivo para predecir esta patología en la región.

Palabras clave: Candida albicans; infección; candidiasis invasiva; candidemia (Fuente: DeCS BIREME).

Systemic candidiasis in critical patients: risk predictors

ABSTRACT

Candida sp. is the microorganism most frequently involved in fungal infections in critically ill patients. Candidemia is the most common form of invasive candidiasis entering the bloodstream from the gastrointestinal tract and skin. Worldwide candidemia stands out as one of the leading causes of morbidity with significant increases in its incidence and prevalence in recent years. In addition, it raises the costs of hospital care.

Although several studies show that early initiation of antifungal treatment improves patients’ prognosis, there are difficulties with existing diagnostic tests, because they do not have an adequate level of sensitivity and optimum performance. For this reason, various clinical indices are currently being used as predictors of invasive candidiasis, such as Ostrosky Candida Score, Candida Score, Pittet Candida Colonization Index, among others, which have a high negative predictive value that allows to recognize patients who do not benefit from an early initiation of an antifungal treatment while the diagnosis is confirmed by laboratory. Antifungal therapy available for the treatment of candidemia in the ICU consists basically of three groups of drugs: azoles, polyenes and echinocandins.

Despite the validation of predictors of invasive candidiasis in other countries, it is still unknown which of these would be the most effective for predicting this disease in the region.

Keywords: Candida albicans; infection; candidiasis, invasive; candidemia (Source: MeSH NLM).

1. Universidad Pedagógica y Tecnológica de Colombia, Escuela de medicina. Tunja, Boyacá, Colombia.a. Estudiantes de Medicina.b. MsC. Investigación Clínica, Médico Internista, Profesor Asistente.



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INTRODUCCIÓN

Las infecciones micóticas se dividen en superficiales y profundas, dentro de las superficiales se encuentran las infecciones de piel, uñas y mucosas orofaringea y vaginal y en cuanto a las profundas comprometen órganos, mucosa gastrointestinal o torrente sanguíneo. El presente estudio aborda principalmente las infecciones invasivas causadas por Candida sp, es decir, las de origen profundo. Recientemente se asocian a infecciones sistémicas en pacientes hospitalizados en las Unidades de Cuidado Intensivo (UCI), generando un incremento en la morbilidad y mortalidad, especialmente las especies Candida (1-9). Las especies del género Candida sp. son hongos en forma de levaduras ovales que conviven como microorganismos comensales, en el individuo inmunocompetente, ya que hacen parte de la flora normal de piel y mucosa en la

Distribución clínica de candida Especie de candida

Candida albicans C. albicans

Candida no albicans C. glabrata

C. tropicalis

C. parapsilosis

C. krusei

C. haemulonii

C. guilliermondii

C. lusitaniae

mayoría de sistemas del cuerpo humano (gastrointestinal, respiratorio y genitourinario); este microorganismo es el más frecuentemente implicado en las infecciones por hongos en pacientes críticos, pero para que se llegue a generar la infección del torrente sanguíneo se requiere un aumento considerable en el número de levaduras. Las especies más frecuentes de Candida sp son: C. albicans, C. tropicalis, C. glabrata, C. dubliniensis, C. parapsilosis, C. orthopsilosis, C. metapsilosis, C. krusei, C. famata, C. guilliermondii y C. lusitania (Tabla 1). Una de las principales diferencias entre la C. albicans y C. no albicans es que la primera es dimórfica (1,10-14).

La candidemia es la forma más común de candidiasis invasiva, la cual corresponde a un 30 %. Se conocen muchos orígenes o puertas de entrada de la candidemia, sin embargo, las más destacadas son el tracto gastrointestinal y la piel (1,8).

Tabla 2. Criterios diagnósticos de síndrome de embolia grasa de Lindeque et al (1, 15-21)

Es de vital importancia conocer cuáles son los diferentes factores de riesgo que predisponen a padecer una infección como son hospitalización prologada, terapia antibiótica, catéter intravascular, enfermedades subyacentes o malignas y estados de inmunosupresión. Las especies de candida son una causa creciente de infección nosocomial del torrente sanguíneo correspondiendo a un 8-10 % del total, en especial en pacientes críticamente enfermos, esto ha aumentado a través de las décadas la tasa de mortalidad entre 35-60 % (1-9,13,22).

Se deben tener claros los conceptos candidemia y candidiasis invasora para el presente estudio. La candidemia consiste en la presencia de al menos un hemocultivo periférico positivo para Candida sp. obtenido en pacientes que presenten signos y síntomas clínicos compatibles. La candidiasis invasora diseminada consiste en un síndrome febril sin foco claro y sin respuesta al manejo con antibióticos de amplio espectro, en un paciente con factores de riesgo y con dos hemocultivos positivos para esta especie (4, 15, 16, 20).

La candidiasis invasora se manifiesta como un síndrome febril sin foco claro en pacientes con factores de riesgo, es cada vez una complicación más frecuente entre los pacientes hospitalizados. Las presentaciones clínicas tienen un amplio espectro de manifestación, siendo la candidemia la más frecuente; las formas de presentación y sus manifestaciones clínicas son: (15, 20).

• Candidemia: se manifiesta en pacientes de la UCI, posquirúrgicos, neutropénicos e inmunodeprimidos como sepsis, sepsis grave o shock séptico de origen nosocomial (15).

• Esofagitis por candida: es común en pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), inmunodeprimidos o con patología de la motilidad esofágica. Se manifiesta por afección oral, odinofagia, disfagia y dolor retroesternal (23).

• Candidiasis peritoneal: se presenta en pacientes ingresados a la UCIL, con riesgo aumentado en sexo femenino de perforación del tracto digestivo alto, generalmente como una peritonitis polimicrobiana (11).

Candidiasis Sistémica en pacientes críticos, factores predictores de riesgo

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• Candidiasis ocular se ha observado una relación con la candidemia, se manifiesta clínicamente como endoftalmitis o coriorretinitis, siendo esta última la más frecuente. No hay afección de la agudeza ni el campo visual (20).

• Endocarditis e infección de dispositivos cardíacos se puede manifestar como una endocarditis de válvula nativa o protésica, en ambos casos requieren tratamiento quirúrgico y antifúngico (11,24).

• Infección urinaria, se relaciona con sondaje vesical en pacientes hospitalizados y pacientes inmunocomprometidos, la principal manifestación clínica es la candiduria, acompañada clínicamente de cistitis, pielonefritis o bolas fúngicas (12).

• Candidiasis osteoarticular se presenta como una ostiomielitis o artritis dependiendo de la zona afectada (14).

• Candidiasis del sistema nervioso central, puede ser causada por procedimientos neuroquirúrgicos, candidiasis diseminada o infección aislada. Su principal manifestación es la meningitis (20).

• Candidiasis crónica diseminada o hepatoesplénica, es casi exclusiva de los pacientes oncohematológicos cuando se recuperan de la neutropenia. Se puede considerar como un síndrome de recostitución inmune (23).

Epidemiología

A nivel mundial la candidemia constituye una causa común de morbilidad y mortalidad. Un estudio prospectivo en Estados Unidos que analizó 24179 casos de infecciones nosocomiales encontró que fue la cuarta causa más común de ingreso hospitalario, otro estudio realizado en el mismo país, señaló además que la candidiasis invasiva representa el 9 % de las infecciones del torrente sanguíneo (3, 25-27). En Suiza un estudio que duró aproximadamente 10 años reportó que Candida sp fue la séptima causa más común de infección intrahospitalaria del torrente sanguíneo en hospitales de mediana complejidad (28). En Colombia los estudios muestran una distribución similar a los datos obtenidos en el resto del mundo, siendo la quinta causa de infección del torrente sanguíneo (16, 29).

Con relación a la incidencia, estudios en algunos países señalaron lo siguiente: en Noruega, Dinamarca e Islandia realizaron varios estudios durante una década, los cuales mostraron un incremento en la incidencia, de 2 a 3/100.000 habitantes por año (30, 31). En España e Italia se realizó un ensayo multicéntrico que tuvo como eje cinco hospitales analizados entre 2008 y 2010; con 995 casos positivos para Candida señalando una incidencia de 1,55/1000 admisiones hospitalarias (32). La incidencia en Corea de Sur fue 29/100.000 habitantes-año. En Australia un estudio entre 2001 y 2004 identifico 1095 casos y demostró una incidencia de 1,81/100.000 habitantes-año (1, 4). En México, de 1938 casos positivos en cultivos de sangre, 74 fueron confirmados como candidemia con una tasa de incidencia de 2,8/1000 admisiones hospitalarias (26). Un estudio realizado en América Latina entre los años 2008 y 2010 que incluyó

siete países de la región, señaló una incidencia por 1.000 camas hospitalarias /año de: 1,95 en Argentina, 1,72 en Venezuela, 1,38 en Honduras, 0,90 en Ecuador y 0,33 en Chile (20). En Colombia se reportan incidencias de 2,3 casos/ 1.000 pacientes-día en UCI (16).

Al estudiar la prevalencia se encontraron los siguientes datos: en el continente asiático estudios realizados en Nueva Delhi han reportado prevalencias entre 6 y 18 % para infecciones por Candida sp (33,34). En el norte de India una prevalencia del 8,1 % para aislamientos de Candida sp. en septicemia neonatal y en el Sur de India la candidemia reveló una prevalencia de 5,7 % en pacientes pediátricos con tumores hematológicos malignos (35,36). En Estados Unidos y Brasil, se revisaron de forma retrospectiva 2890 pacientes en 9 hospitales reportando una prevalencia de candidiasis invasiva del 3 % (88 casos) (27). En América Latina la prevalencia fue de 1,18/1000 admisiones hospitalarias y estudios en Colombia señalan prevalencias del 1,4 % (16, 20).

En cuanto a mortalidad, en España los estudios muestran cifras de 49,5 %, en Estados Unidos se señalan cifras de mortalidad hasta del 40 %, en Corea del Sur revelan cifras del 53 % (1,4). En América Latina un estudio observacional prospectivo realizado en el Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile del año 2001 al año 2003 donde evaluaron 53 pacientes, encontraron una mortalidad de 31,8 % de pacientes con candidiasis invasiva diseminada. Otro estudio realizado en el mismo país señala una mortalidad atribuible del 20 a 40 % en paciente que presentan factores de riesgo para adquirir una candidiasis invasiva (15,37). En el estudio colombiano de incidencia y prevalencia de candidemia en pacientes críticamente enfermos señala una mortalidad atribuible entre 47 y 59 % en pacientes con ciertos factores de riesgo, además, identifica a la C. albicans como el germen asociados a mayor mortalidad con tasas atribuibles entre 38 y 52 % (16).

En los diversos estudios revisados se encontró que el principal agente etiológico de la candidiasis invasiva es C. albicans con una frecuencia de 44 % a 58 % en los hemocultivos, esta es seguida por las especies de Candida no albicans, las cuales han aumentado en la última década, que podría explicarse por la aparición de resistencia a los tratamientos farmacológicos (1, 4, 8-9, 14, 16, 17, 38) (Tabla 2).

Un estudio de costos realizado en Estados Unidos, en relación con el manejo de candidiasis invasiva con fluconazol como medicamento de primera línea, mostró que del total de pacientes estudiados (7170), los costos del tratamiento fueron de 36 319 dólares en los paciente que recibieron fluconazol como única terapia, con una estancia hospitalaria en UCI de 17,9 +/-7,1 días, con respecto a los paciente que requirieron una terapia adicional los costos aumentaron a 76 326 dólares con un promedio de estancia en UCI de 31,7 +/- 14,8 días. En cuanto a mortalidad la tasa global fue de 27,1 %, con un aumento a 34,5 % en el paciente con tratamiento adicional (39).

Víctor Lazo, Gina Hernández, Rafael Méndez


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Es de resaltar que en América Latina, y específicamente en Colombia, existen escasos estudios que señalen las cifras de morbilidad y mortalidad específicas para

su región y a la vez carecen de estudios de costos asociados a la atención en salud de pacientes con candidiasis invasiva.

País de estudio C. albicans

C. no albicans

C. glabrata

C. tropicalis

C. parapsilosis

C. krusei Estudio

España e Italia 58 % 37,1% 8,3% 9,3 % 19,5 % Bassetti (28)

Italia 48 % 44 % 26 % 18 De Luca (15)

Corea del Sur 44 % 51 % 11 % 22 % 18 % Kim S (4)

México 46 % 45 % 13,5 % 19,26 % 4,5 % 4,5 % Corzo (21)

Brasil 36 % 64 % 20 % 42 % 2 % Almeida (12)

Chile 44,4 % 55,6 % 27,7 Ajenjo (13)

Colombia 56 %56,5 %

44 %43,5 % 17,6 % 13 % 11,1 % 1 % Cortés (22)

Chi H (14)

FACTOR DE RIESGO OR IC 95 % VALOR P

Hospitalización prolongada 2,09 1,53-2,84 0,018

Estancia prolongada en UCI 1,68 1,53-1,87 0,002

Ventilación mecánica 0,77 0,36-1,76 0,002

Catéter intravascular 4,42 1,95-10,02 0,001

Sonda vesical 2,38 1,09-5,19 0,02

Nutrición parenteral total 1,93 0,65-5,74 0,021

Cirugías 0,68 0,29-1,61 0,017

Antibioterapia 6,74 2,06-22,33 0,001

Corticosteroides 8,551 0,741-98,631 0,018

Tabla 2. Criterios diagnósticos de síndrome de embolia grasa de Lindeque et al (1, 15-21)

Tabla 3. Factores de riesgo para infecciones invasivas por candida (4,6, 19, 25, 40, 41)

Factores de riesgo

Los factores de riesgo asociados a infecciones por Candida se pueden dividir en dos grandes grupos: los relacionados a la atención en salud como uso de catéteres, nutrición parenteral total, intervenciones quirúrgicas y uso de drogas antimicrobianas y los asociados a estado del paciente como edad, enfermedades inmunosupresivas, deterioro clínico y comorbilidades (6).

La atención en salud está relacionada a la aparición de infecciones por Candida, secundaria al uso de dispositivos invasivos, antibióticos de amplio espectro

y nutrición parenteral (40). Los factores de riesgo para infecciones micóticas en paciente críticamente enfermo son quimioterapia, radioterapia, corticosteroides, inmunosupresión uso reciente o recurrente de antibióticos, colonización micótica, malnutrición, estancia prolongada en UCI, sepsis y puntaje elevado en la escala de APACHE, entre otros (2). La colonización por Candida se presenta en el 60 % de los pacientes no neutropénicos que permanecen más de una semana en la Unidad, pero solo el 5 % de los pacientes desarrollan candidiasis invasiva; además, se considera que un tercio de las candidemias que se presentan son originadas en la Unidad de Cuidado Intensivo (1) (Tabla 3).


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Inmunosupresión 2,15 1,07-4,34 0,045

Sepsis 7,68 4,14-14,22 0,051

Shock 19,4 2,53-149,5 0,004

Baja función renal 1035 1,001-1,071 0,04

Hemodiálisis 0,302 0,036-2,556 0,012

Diabetes mellitus 1,06 0,62-1,80 0,992

Pancreatitis 1,51 0,27-8,40 0,642

Transfusión de glóbulos rojos 2,921 0,342-

24,977 0,003

Los niños menores de 1 año, la prematuridad, el uso de drogas antifúngicas y la nutrición parenteral, son los factores de riesgo asociados a la aparición de infección por otras especies de candida (22). Dentro del uso de antibióticos de amplio espectro se debe incluir el uso previo de agentes antifúngicos, los cuales también han demostrado generar resistencias en diferentes especies de Candida en pacientes con infecciones recurrentes. Las comorbilidades relacionadas con el desarrollo de infecciones por Candida son la edad, diabetes mellitus, enfermedad hepática, enfermedad renal, neoplasia, neutropenia, terapia inmunosupresiva, uso de corticoides y prematuridad (42). Otros factores de riesgo son: estancia hospitalaria prolongada, presencia y larga duración tanto de catéter central como catéter de sistema nervioso central, cirugía abdominal o torácica, trasfusión de glóbulos rojos (19). Desde hace varios años se viene relacionando al SIDA con mayor riesgo para sobreinfección oportunista por Candida sp.

(22). Otro grupo importante a tener en cuenta son los pacientes trasplantados (22). La cirugía intestinal también puede generar infección por Candida al ser una región donde normalmente se encuentra flora micótica que no produce daño pero con la intervención quirúrgica se puede diseminar (por traslocación bacteriana) a vía hematógena y desarrollar candidemia (43).

Los factores de riesgo más prevalentes para desarrollar candidemia fueron: uso de catéter venosos central 93,9 %, uso de antibióticos 93 %, uso de agentes antifúngicos 79,6 %, ventilación mecánica 73,5 % y nutrición parenteral 60,2 %. Y de estos, la ventilación mecánica junto con la presencia de cáncer sólido, quimioterapia, género femenino y en los recién nacidos el bajo peso al nacer, son los factores significativamente asociados con mortalidad (42). Otro estudio revela como factores de riesgo independientes asociados a candidemia la

presencia de sonda vesical, uso de antibióticos previo, trasfusión de glóbulos rojos y nutrición parenteral (19).

A pesar de la presencia de factores de riesgo relacionados con mejores o peores pronósticos en los pacientes, en un estudio se encontró que no hubo diferencias significativas en cuanto a supervivencia a 6 semanas en pacientes en términos de características demográficas, comorbilidades, hospitalizaciones previas, origen de candidemia o especie de candida responsable de candidemia (4).

La identificación de los factores de riesgo no solo sirven para sospechar y dar tratamiento a una infección micótica, sino también para tomar medidas preventivas e iniciar una terapia profiláctica que conllevaría a un mejor pronóstico de los pacientes (42).

Características clínicas

La presentación clínica de la candidemia puede simular una infección causada por bacterias, de hecho esta infección fúngica puede compartir algunos factores de riesgo que conllevan a las infecciones provocadas por bacterias multirresistentes, el problema surge ya que no hay signos o síntomas patognomónicos o específicos que nos permitan diferenciarlas (1). El diagnóstico oportuno y el tratamiento acertado son de vital importancia para evitar el aumento de la mortalidad en pacientes críticamente enfermos (2).

Los espectros clínicos de la candidiasis invasiva que se describen en la literatura con mayor frecuencia son: candidemia, endoftalmitis, peritonitis, esofagitis, meningitis y endocarditis infecciosa (20). La candidiasis diseminada crónica (CDC) se observa a nivel hepatoesplénico y se produce principalmente en pacientes oncohematológicos (43).



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La esofagitis por Candida es una complicación muy frecuente en inmunodeprimidos, generalmente, se suele acompañar de afectación oral, y las manifestaciones clínicas que incluyen odinofagia, disfagia y dolor retroesternal (20). En cuanto a las afecciones oculares, la coriorretinitis es la lesión que se encuentra con mayor frecuencia; esto lo expone uno de los mayores estudios prospectivos que se han realizado para observar las anormalidades oculares asociadas a cándida, en este estudio se identificó que las lesiones oculares ocurrieron en el 16 % de 370 pacientes con candidemia; la coriorretinitis fue la más frecuente (9,2 %), mientras que la endoftalmitis fue rara (1,6 %) (44). En la endocarditis con afección valvular la combinación quirúrgica con la terapia antifungica se asocia con mayor supervivencia mientras que la infección peritoneal por candida puede conducir hasta el estado de choque y su aislamiento en líquido peritoneal conlleva a un peor pronóstico (45-47).

Se ha demostrado que la mayoría de los pacientes con candiduria asociada a sondaje vesical son asintomáticos y la retirada de la sonda vesical es tan eficaz como la administración de tratamiento antifúngico (48, 49).

Métodos diagnósticos

Aunque en la literatura se encuentra el hemocultivo como el goldstandar para el diagnóstico de la candidemia, este presenta una baja sensibilidad (30 %–50 %) y requiere mucho tiempo para dar un resultado (43, 50). Los tiempos promedio para que el cultivo sea positivo varían según la especie, se requieren entre 35,3 ± 18,1 horas para el crecimiento de colonias de Candida albicans y 80,0 ± 22,4 horas para crecimiento de Candida glabrata (51). El mejor sistema de cultivo para el diagnóstico de candidemia es el desarrollo de tubos con lisis y centrifugación y el monitoreo automatizado

de los frascos de hemocultivo, los cuales son mucho más sensibles, tienen un mejor rendimiento diagnóstico, pero aumentan los costos, generan alta carga de trabajo y se contaminan fácilmente (52-54).

Para el diagnóstico de candidemia se vienen utilizando otras técnicas diagnósticas que al igual que los hemocultivos presentan ciertos inconvenientes. Dentro de estas pruebas se encuentran la detección de (1-3) β D glucano que sirve únicamente en los hongos que tengan este componente en su pared celular, presenta una sensibilidad del 87 % y especificidad del 73 %, y su positividad se observa entre 4 a 8 días antes que los hemocultivos (24, 55).

En la tabla 4 se presenta las características operativas diagnósticas de las pruebas serológicas para candidemia. Estas pruebas serológicas, aunque constituyen una opción para el diagnóstico de candidemia, no tienen un nivel deseado de sensibilidad y no reportan un mejor rendimiento en cuanto al diagnóstico temprano por laboratorio en comparación con otras pruebas (56).

La reacción de polimerasa en cadena en tiempo real (RPC-TR) de ADN es una prueba molecular que tiene un buen rendimiento diagnóstico con un tiempo entre -1 y +5 días, presenta una sensibilidad de 87 %, especificidad del 100 % y valor predictivo negativo de 99,6 %. Sin embargo, su sensibilidad disminuye a 72 % al estudiar pacientes clasificados como casos probables (56).

El examen histopatológico de secreciones de tejido es un método fiable para el diagnóstico de candidemia, pero la detección del hongo patógeno depende de la cantidad de tejido comprometido con el germen y esta para candidemia prueba no es factible en la mayoría de los pacientes que ingresan a la UCI. Se buscan las blastósporas típicas y seudohifas de la candida spp (54).

Tabla 4. Pruebas serológicas

S: sensibilidad, E: especificidad, LR+ cociente de probabilidad positivo, LR-: cociente de probabilidad negativo, ORD: Odds Ratio diagnóstica

Prueba serológica S (%) E (%) LR + LR - ORD IC 95 % ORD p ORD Observaciones

Anticuerpos 47,5 82,6 1,41-6,62 0,32-1,07 6,085 1,42-26,08 0,047 Datos estadísticamente no significativos

Antigenemia 18 90,4 1,266 0,845 1,51 0,032-70,964 0,001 Significancia estadística

Anticuerpos más antígenos 96 81 4,731 0,098 49,697 6,43-383,94 0,27 Datos suficientes para

análisis

El diagnóstico tardío de la candidemia se debe a que los métodos diagnósticos no son altamente sensibles, no tienen un adecuado rendimiento diagnóstico o no están disponibles. Otros factores involucrados son el inadecuado volumen de muestra para los cultivos, los resultados falsos negativos debido al uso de agentes antimicóticos en la profilaxis y la frecuente colonización de los pacientes por hongos que no constituye una razón para inicio de terapia antifúngica (50, 51).

Debido a las dificultades que se tienen con respecto a los métodos diagnósticos para identificar las infecciones causadas por las especies de cándida y a la evidencia científica que demuestra que un inicio temprano de la terapia antifúngica profiláctica o empírica temprana mejora el pronóstico de los pacientes, se dispone de unos índices clínicos predictores de candidiasis que ayudan a identificar los pacientes con alta probabilidad de desarrollar una candidiasis invasiva (1,57). La importancia


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Tabla 5. Índices clínicos predictores de candidiasis invasiva (1, 23, 57-62)

Índice clínico Parámetros de evaluación Características de los pacientes

Índice de colonización de PittetRelación entre el número de lugares colonizados por Candida spp. y el número total de sitios cultivados

Pacientes críticos quirúrgicos

Ínidice de colonización de corregido de Pittet

Relación entre el número de lugares con colonización pesada por Candida spp. y el número total cultivado

Pacientes críticos quirúrgicos

Nebraska Medical Center rule

Antibióticos de amplio espectro Presencia de un catéter venoso central Recepción de la nutrición parenteral totalCirugía abdominal en los últimos 7 días Uso de esteroides Duración de la estancia en el hospital

Sin tratamiento antifúngico previo

Ostroski-Zeichner

Ventilación mecánica ≥48 h Uso de antibióticos Catéter venoso central Presencia de al menos uno de los siguientes criterios: • Cirugía mayor • Pancreatitis • Nutrición parenteral • Terapia de reemplazo renal • Terapia inmunosupresora Uso de incluye esteroides

Pacientes inmunocompetentes. Sin tratamiento antifúngico previo

Modelo de León (Candida score)

Colonización multifocal • Cirugía • Nutrición parenteral • Sepsis grave

Pacientes ingresados en la UCI Al menos 7 días de estancia

Paphitou´s prediction ruleNueva hemodiálisis Diabetes Antibióticos de amplio espectro

Pacientes no neutropénicos con estancia en UCI mayor a 4 días

Candida colonización index

Nutrición parenteral Cirugía Sepsis grave Antibióticos de amplio espectro Catéter venosos central Inmunosupresores Diálisis Pancreatitis Corticosteroides Insuficiencia renal aguda Perforación intestinal Infección nosocomial APACHE II > 20 Bacteremia por Enterobacter Colonización fúngica Neutropenia

Estancia en UCI mayor de 48 horas

de estos índices radica en la capacidad de hallar el valor predictivo negativo es decir, reconocer los pacientes que no se benefician del inicio de una terapia antifúngica temprana (58) (Tabla 5).

Estos diversos índices predictores de candidiasis invasiva utilizan tanto parámetros clínicos como bioquímicos para su predicción y van dirigidos específicamente a pacientes

críticamente enfermos con diversas condiciones como alta estancia en UCI (mayor a 7 días), infección por cándida al ingreso hospitalario, pacientes sin tratamiento antifúngico previo, pacientes quirúrgico con riesgo de peritonitis por candida, pacientes de UCI cardiotorácica. Sin embargo, los más utilizados y conocidos son el índice de colonización de Pittet 1991, el puntaje de Candida Score- León 2006 y Ostrosky-Zeichner (52).



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Estudio de factores de riesgo de Michalopoulos

Ventilación mecánica invasiva > 10 días Infección bacteriana nosocomial y/o bacteremia Duración de bypass cardiopulmonar > 120 minutos

Pacientes de UCI cardiotorácica

Score-matching

Colonización multifocal Cirugía Enfermedades subyacentes Factores de riesgo: cateter urinario, cateter venoso central, ventilación mecánica, antibióticos de amplio espectro, antifúngico profiláctico, cateter arterial, nutrición enteral, nutrición parenteral, corticosteroides, terapia de remplazo renal

Pacientes no neutropénicos con estancia en UCI mayor a 7 días

Modelo de Shorr (risk-score)

Edad menor de 65 años Temperatura de 98 ° F o graves alteraciones del estado mental.Caquexia Hospitalización anterior (30 días) Remisión de otro Centro de Salud Necesidad de ventilación mecánica

Identificación de pacientes con infección por cándida al ingreso al hospital

Identificación de factores de reisgo de dupont

Fracaso cardiovascular Peritonitis originada en tracto gastrointestinal superior.Sexo femenino Terapia antimicrobiana previa

Pacientes quirúrgicos con factores de riesgo de peritonitis por cándida

Estudio de hall Emplea escalas de Ostrosky y Candida score

Infección por cándida en pacientes con pancreatitis

Modelo de harrison Se emplean diferentes variables al ingreso, a las 24 horas y a los 3 días

Paciente admitidos con enfermedad fúngica invasiva al ingreso, a las 24 horas y a los 3 días

Tratamiento de candidiasis invasora en UCI

En el tratamiento de las candidemias en UCI se han perfilado tres grupos de medicamentos, usados en varias estrategias de manejo: los azoles que constituyen los medicamentos de primera elección, con el fluconazol como principal exponente, los polienos como la anfotericina B y el grupo de las equinocandinas con caspofungina, que se caracterizan por reducir el riesgo de resistencia a los antifúngicos (22, 63-65).

Las recomendaciones de tratamiento de candidiasis invasora en UCI, para los enfoques de profilaxis, tratamiento preventivo, tratamiento empírico y tratamiento directo contra el agente etiológico identificado, en los cuales los medicamentos disponibles

se usan con base a evidencia clínica, significancia estadística y recomendaciones y consensos de expertos

(2, 56, 66) (Tabla 6).

Para el manejo profiláctico, primero debe analizarse si el paciente está expuesto a factores de riesgo, lo cual justifique el uso de los medicamentos (2, 66, 67). Estudios clínicos y consensos de expertos como la IDSA (Infectious Disease Society of America), entre otros, han propuesto como manejo de primera elección el uso del fluconazol, seguido de equinocandinas, especialmente la caspofungina (2, 20, 22, 68). Además, se ha mostrado en múltiples estudios una disminución en la mortalidad por candidemia cuando se ha utilizado manejo profiláctico en los pacientes críticos internados en la unidad de cuidados intensivos (2, 20, 40, 56, 69).

Especie de candida Tratamiento sugerido Dosis Efectos adversos frecuentes Estudio

C. albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis

Fluconazol

Itraconazol

400 mg día, 800 mg dosis inicial200 mg c/12 horas

Elevación de transaminasas Almeida 2013 (12), De Luca 2012 (15), Cortés 2012 (36)

Tabla 6. Índices clínicos predictores de candidiasis invasiva (1, 23, 57-62)


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C. krusei y C. glabrata

Anfotericina B liposomalAnfotericina B complejo lipídicoa

3-5 mg día

5 mg/kg/día

Falla renal en menor frecuencia, disnea y otros efectos infusionales

Almeida 2013 (12), Giri 2012 (11), Nucci 2013 (35), Cortés 2012 (36)

C. glabrata Caspofungina 50 mg/día 70 mg dosis inicial Limitados

Giri 2012 (11), Neoh 2014 (60), Cortés 2011 (61), Eschenauer 2013 (68) Cortés 2012 (36)

a Usado solo cuando hay falla terapéutica con azoles y equinocandinas, por alta toxicidad.

Tanto la IDSA como la ESCMID establecen el fluconazol como primera elección en casos de C. albicans, C. tropicalis y C. parapsilosis, incluso se recomienda un cambio de equinocandinas a fluconazol en caso de que se haya iniciado un tratamiento previo con esos medicamentos (20, 67). Por otro lado, especies como C. krusei y C. glabrata han mostrado indicios de disminución de susceptibilidad y resistencia al fluconazol, siendo en estos casos recomendado el uso de equinocandinas y anfotericina B en caso de fracaso en el tratamiento (1,

14, 18, 67, 68).

Un gran problema que se está presentando en el manejo de las candidemias, es el desarrollo de resistencia a los antifúngicos (22, 32). El uso repetitivo y prolongado de azoles sin justificación terapéutica es una práctica que debe evitarse, ya que ha sido uno de los motivos generadores de dicha resistencia (2, 67, 68).

En conclusión, la candidiasis invasiva al constituir una de las principales causas de infección y complicaciones en los pacientes de las Unidades de Cuidado Intensivo Adulto requiere de un diagnóstico y tratamiento oportuno, pero debido a que las pruebas de laboratorio existentes no permiten identificar estos gérmenes de una forma rápida y oportuna, se han descrito diversos índices predictores de candidiasis invasiva los cuales utilizan tanto parámetros clínicos como bioquímicos para identificar los pacientes en riesgo de presenta una infección micótica. Sin embargo, se hace necesario realizar un estudio que demuestre cuál de estos índices es el más efectivo para predecir la probabilidad de desarrollar una candidiasis invasiva en las Unidades de Cuidado intensivo Adulto de la región.


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Correspondencia:Gina Paola Hernández DuarteDirección: Kra 9 N° 59-39.Tunja (Boyacá), Colombia.Teléfono: 3016903005Correo electrónico: [email protected]

Recibido: 29 de noviembre de 2016Evaluado: 02 de diciembre de 2016Aprobado: 15 de marzo de 2017



Víctor Manuel Lazo Santafe https://orcid.org/0000-0002-7263-8738 Gina Paola Hernández Duarte https://orcid.org/0000-0002-9532-7529 Yardany Rafael Mendez Fandiño https://orcid.org/0000-0003-1528-2672

ORCID iDs


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CASO CLÍNICO

Poliquistosis hepática hemorrágica sin poliquistosis renal, una condición de alto riesgo vital: Reporte de caso, abril 2015 Perú

Daniel Cárdenas Ruiz de Castillaa, Eliseo Chirinos Marroquín1,2,c, Marco Vergara Labrín1,2,b, Carlos Del Castillo Parodi2,c.

RESUMEN

La poliquistosis hepática sin poliquistosis renal es una condición clínica infrecuente y más aún su complicación hemorrágica, con muy pocos casos reportados, siendo fatal sin tratamiento precoz.Mujer, 40 años, consulta por dolor en hipocondrio derecho, una hora de evolución, punzante, intensidad moderada; náuseas.En Emergencia: PA 130/80mmHg, FC 100 lpm, T 37°C, saturación O2 99 %, FR 22 rpm. Abdomen blando. Dolor en hipocondrio derecho. No visceromegalias. Punto cístico y signo de Murphy positivo. Laboratorio: Hematocrito 34 %, hemoglobina 11,4g/dL, leucocitos 12190, amilasa 70U/L.Ecografía Abdominal: Poliquistosis hepática con ruptura de quiste, líquido subcapsular y abundante libre en cavidad, sin lesiones en páncreas ni riñones.Se realiza laparoscopía exploradora de emergencia, drenaje y aspiración de líquido más quistectomía parcial. Evolución favorable, cita con familiares directos para estudios complementarios.

Palabras clave: Hepatopatías; hígado poliquistico; laparoscopía (Fuente: DeCS BIREME).

Hemorrhagic polycystic liver disease without the presence of polycystic kidney disease, a serious life-threatening condition: a case report. April 2015, Peru

ABSTRACT

Polycystic liver disease without the presence of polycystic kidney disease is a rare clinical condition and its hemorrhagic complication is even rarer, with very few cases being reported. It can be life-threatening without a rapid intervention.Case report: A 40 year-old female who presented with moderate sharp right upper quadrant abdominal pain and nausea for one hour. Emergency department: blood pressure 130/80 mmHg, heart rate 100 beats per minute, temperature 37 °C, O2 saturation 99 %, respiratory rate 22 breaths per minute. On examination, soft and relaxed abdomen, right upper quadrant abdominal pain, no visceromegaly, positive Murphy’s sign and rebound sign.Labs: hematocrit 34 %, hemoglobin 11.4 g/dL, white blood cells 12190, amylase 70 U/L.Abdominal ultrasound: Polycystic liver disease with ruptured cyst, abundant free subcapsular fluid within cavity, without pancreas and kidneys injury.Procedures: emergency exploratory laparoscopy, fluid drainage and aspiration, and partial cystectomy. Favorable evolution. Appointment with patient´s direct relatives for further studies.

Keywords: Liver diseases; polycystic liver; laparoscopy (Source: MeSH NLM).

1. Universidad de San Martín de Porres, Facultad de Medicina Humana. Lima, Perú.2. Delca Medical. Lima, Perú.a. Cirugía General y Laparoscópica, Sanna, Clínica El Golf. Lima, Perú.b. Médico Internista y de Emergencias.c. Médico Cirujano, Especialista en Emergencias y Desastres.

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INTRODUCCIÓN

El dolor abdominal en hipocondrio derecho, es un motivo de consulta común en los servicios de emergencias; y aunque primero se piensa en las causas más frecuentes de dolor no traumático, también es importante tener en cuenta las patologías más raras, que el uso creciente y generalizado de los estudios de imágenes han llevado al aumento en su detección de manera incidental.

La enfermedad poliquística hepática aislada sin poliquistosis renal, es una patología poco común y su complicación hemorrágica más aún; con muy pocos casos reportados a nivel mundial, lo que nos lleva a tener especial cuidado en pacientes con dolor abdominal, en este contexto, por su alta mortalidad.

CASO CLÍNICO

Se presenta paciente sexo femenino, 40 años de edad, que a las 06:00 a.m. consulta con el servicio de Emergencias de Clínica SANNA El Golf del distrito de San Isidro, por dolor abdominal súbito, punzante, intensidad moderada, en hipocondrio derecho, irradiado a epigastrio y región lumbar homolateral, de una hora de evolución, que se inició mientras realizaba gimnasia. Naúseas, sin diarrea, disuria, ni sensación febril. Ingesta de comida grasa la noche anterior.

Antecedentes patológicos: niega alergia a medicamentos, obesidad grado I, hace 8 meses dolor similar de menor intensidad.

Nacida en área rural de Piura, donde vive hasta los 2 años. Padre y hermana mayor con quistes en hígado.

Fecha de última menstruación hace 2 semanas, ciclos dolorosos. 6 gestas, 6 partos.Ingresa al servicio de Emergencia con PA 130/80 mmHg, FC 100 lpm, FR 22 rpm, T 37°C, SatO2 99 %. El examen físico muestra abdomen globuloso, blando y distendido. Dolor a palpación superficial y profunda con predominio de hipocondrio derecho y pelvis. No visceromegalias, ruidos hidroaéreos disminuidos. Punto epigástrico, cístico y Murphy (+). Signo de rebote presente.

Laboratorio: Hto 34 %, Hb 11,4g/dL, GB 12,190/ul, NS 85 %, PCR 10,6mg/L, glucemia 118mg/dL, AST 17U/L, ALT 13U/L, amilasa 70U/L, fosfatasa alcalina 73U/L, bilirrubina total 0,47gr/dl, ELISA para hidatidosis: negativa (informe posterior al ingreso). Examen de orina: 1-4 leucocitos y 11-15 hematíes por campo.

Ecografía abdominal: Poliquistosis hepática, hematoma intrahepático con ruptura de quiste, líquido subcapsular y abundante libre en cavidad, litiasis vesicular múltiple, sin lesiones en páncreas ni ambos riñones.

Solicitamos TAC abdominal con contraste endovenoso, mostrando extensa ocupación del parénquima hepático por quistes de varios tamaños en ambos lóbulos (Clasificación Gigot III) (Figura 1).

Figura 1. Tomografía abdominal, corte coronal, que evidencia el extenso compromiso del parénquima hepático

Se realiza laparoscopía exploradora de emergencia, se encontró gran compromiso quístico de ambos lóbulos hepáticos, además la ruptura de un quiste de 10 cm de diámetro en segmento VI y 1500 cc de líquido serohemático libre en cavidad peritoneal; se procede a descapsulación del quiste (quistectomía parcial), para controlar sangrado por dentro del mismo, luego aspiración de líquido y lavado de abdomen. Se revisa toda la cavidad, dejando drenaje a circuito cerrado (Figura 2).

Daniel Cárdenas Ruiz de Castilla, Eliseo Chirinos Marroquín, Marco Vergara Labrín, Carlos Del Castillo Parodi


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Figura 2. Cirugía laparoscópica que muestra el quiste hepático roto en el segmento VI

La anatomía patológica del material informa: pared fibrosa de quiste, tapizada por epitelio simple plano con infiltrado inflamatorio mixto y hemorragia focal.La paciente permanece hospitalizada dos días, sin complicaciones inmediatas. Se realiza seguimiento evolutivo por consultorios externos, retirándose dren a la semana, e invitando a los familiares directos, para estudios complementarios.

DISCUSIÓN

El dolor abdominal localizado en hipocondrio derecho, es un motivo común de consulta en el servicio de emergencia.

Las características en cada forma de presentación reveladas con la confección de una detallada historia clínica nos permiten acercarnos al diagnóstico concreto de la patología, que confirmaremos con la ayuda de los exámenes auxiliares (1).

Aunque hay que pensar primero en las causas más frecuentes de dolor abdominal no traumático del hipocondrio derecho, es importante tener en cuenta las patologías más raras, que el uso creciente y masivo de los estudios por imágenes ha llevado al aumento en su detección en forma incidental (2, 3).

Colecistitis Aguda Cólico biliar

Colelitiasis Colangitis

Hepatitis aguda Apendicitis retrocecal

Úlcera duodenal Neumonía basal derecha

Infarto de miocardio Insuficiencia cardiaca congestiva

Herpes zoster Pancreatitis aguda

Absceso hepático Quiste hepático hidatídico

Cólico renal Pielonefritis aguda

Obstrucción intestinal Gastroenteritis

Vólvulo colónico Isquemia mesentérica

Porfírias Síndrome urémico

Cetoacidosis Trauma abdominal

Intoxicación alimentaria Intoxicación con plomo, alcohol metílico

Tabla 1. Antecedentes demográficos de población estudiada. Huechuraba, 2016


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La poliquistosis hepática aislada, es decir, sin asociarse a poliquistosis renal autosómica dominante (80 % de los casos), es una enfermedad de presentación infrecuente y rara, desconociendo su real prevalencia, se calcula en 1/100,000, e incidencia < 0,01 % (4, 5).

Se ha identificado una relación con el gen localizado en el cromosoma 19p, con un comportamiento genético distinto a la asociada con quistes renales, pero con una patogénesis y manifestaciones clínicas similares (6). Más recientemente se ha comunicado determinadas mutaciones en el gen PRKCSH (Protein Kinase C Substrate 80K-H), que codifica la proteína hepatocistinas, en el retículo endoplásmico del hepatocito, originando la poliquistosis hepática autosómica dominante (7).

La poliquistosis hepática es una enfermedad con heterogeneidad clínica y genética; los quistes proceden de la dilatación de microhamartomas biliares y de glándulas peribilares que pueden identificarse en ecografía, TAC o RMN.

Esta patología hepática se presenta con mayor frecuencia en mujeres, y a una edad más temprana que los hombres (40 años aproximadamente), siendo más grave en multigestantes (8). Cursa habitualmente en forma asintomática (80 %), si produce manifestaciones clínicas son por efecto de masa, con distensión abdominal, sensación de plenitud, reflujo gastroesofágico, dispepsia, disnea o dolor lumbar, o bien por complicaciones agudas (hemorragia, infección o ruptura). Las pruebas de laboratorio suelen ser normales (9).

La poliquistosis hepática aislada puede presentarse con un fenotipo de afectación vascular hasta en el 5,6 %, con aneurismas cerebrales y anomalías valvulares cardiacas, como prolapso de válvula mitral (10).

La ecografía (como gold estándar) y la TAC, resultan útiles como técnicas no invasivas para establecer el diagnóstico diferencial y seguimiento de las lesiones. El hígado se caracteriza por presencia difusa de múltiples quistes, que ocupan más del 50 % del parénquima, en número menor a diez en forma de grandes masas (>10 cm) o en medianos y pequeños nódulos, clasificación de Gigot (11). En los pacientes que pertenecen a una familia afectada, los criterios diagnósticos incluyen más de un quiste en < 40 años y más de tres en > 40 años; sin familiares afectados, el criterio habitual es presentar más de 20 quistes (12).

El diagnóstico diferencial incluye quistes hepáticos múltiples asociados a enfermedad renal poliquística autosómica dominante, enfermedad de Caroli (quistes en comunicación con las vías biliares que se diagnostica usando contrastes de excreción biliar), hamartoma de conductos biliares, hemangioma cavernoso, neoplasia quística primaria, cistoadenoma, metástasis quística, cistoadenocarcinoma, absceso, hidatidosis, hematoma y bilioma intrahepático.

Un importante problema de salud pública, por su alta

frecuencia como parasitosis hepática, son los quistes de Echinococcus granulosus, con 9,3 % de prevalencia asintomática en áreas endémicas del Perú (13). Aunque no se cuenta con datos actualizados, ni exactos; la presentación de quistes únicos es la consigna más frecuente, a diferencia de los casos de quistes múltiples (18,4 %) (14).

Recientemente el lantreótido y el octreótido (análogos de somatostatina) han demostrado ser seguros y efectivos en la reducción volumétrica del hígado poliquístico y también previniendo su crecimiento al impedir la acumulación de líquido por reducción del AMPc intracelular (15-17), pero requieren cumplimiento de por vida. Cuando los síntomas son severos, existen terapéuticas quirúrgicas, como la aspiración percutánea y esclerosis de quistes, que tienden a preservar la mayor cantidad posible de tejido hepático con disminución absoluta del dolor y tolerancia normal de la dieta (18, 19), u opciones más agresivas como hepatectomía parcial (20). En cualquiera de los casos las soluciones son paliativas, no curativas; sin embargo, el trasplante hepático se ha convertido en el tratamiento de elección de la enfermedad hepática terminal, siendo la única opción curativa (21).

El sangrado del quiste hepático es una complicación muy poco frecuente, una última revisión describe al décimo segundo caso reportado en la literatura; con mortalidad de 25 %, uno solo de poliquístosis hepática sin quistes renales y un solo paciente con manejo laparoscópico (22).

En conclusión, la enfermedad poliquística hepática aislada es una patología poco frecuente y su complicación hemorrágica más aún, pero nos lleva a tener especial cuidado en pacientes con dolor abdominal, en este contexto, por su alta mortalidad.

Agradecimiento: A la Sra. Sylvia Wong Lau, por sus continuos aportes y colaboración en la realización de este trabajo.


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Fuentes de Financiamiento:Este artículo ha sido financiado por los autores.


Correspondencia:Sylvia Wong LauDirección: Calle Quito Mz. J1 Lote 8. Urb. Sta. Patricia, La Molina. Teléfono: 946524191Correo electrónico: [email protected]

Recibido: 28 de febrero de 2017Evaluado: 30 de febrero de 2017Aprobado: 31 de marzo de 2017



ORCID iDs

Daniel Cardenas Ruiz de Castilla https://orcid.org/0000-0003-0504-630XMarco Antonio Vergara Labrin https://orcid.org/0000 0002 1206 8550Carlos Del Castillo Parodi https://orcid.org/0000 0001 8583 276XEliseo Chirinos https://orcid.org/0000 0003 2530 8880

Horiz Med 2018; 18(1): 86-90

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CASO CLÍNICO

1. Hospital Víctor Lazarte Echegaray, Servicio Cuidados Intensivos. Trujillo, Perú.2. Hospital Víctor Lazarte Echegaray, Servicio Diagnóstico por Imágenes. Trujillo, Perú.3. Universidad Privada Antenor Orrego, Facultad de Medicina Humana. Trujillo, Perú.

Síndrome de embolismo graso postraumático: reporte de un caso

Abel Arroyo-Sánchez 1,3, Rosa Aguirre-Mejía 2,3

RESUMEN

El síndrome de embolismo graso (SEG) post traumático es una complicación potencialmente letal y poco sospechada. Se presenta un caso de SEG diagnosticado clínicamente y confirmado por los criterios diagnósticos vigentes; cuyas características epidemiológicas, factores de riesgo, cuadro clínico y evolución favorable después del tratamiento recibido, fueron de acuerdo a lo publicado. Se realiza una revisión de la literatura y se proponen medidas para disminuir el riesgo de su presentación y mejorar el diagnóstico oportuno.

Palabras clave: Embolia grasa; traumatismo múltiple; fracturas del fémur (Fuente: DeCS BIREME).

Post-traumatic fat embolism syndrome: a case report

ABSTRACT

Post-traumatic fat embolism syndrome (FES) is a potentially lethal and poorly suspected complication. We present a case of FES diagnosed clinically and confirmed by current diagnostic criteria. The epidemiological characteristics, risk factors, clinical features and favorable evolution after treatment were as reported. We review the literature and propose measures to reduce the risk of its presentation and improve early diagnosis.

Keywords: Fat embolism; multiple trauma; femoral fractures (Source: MeSH NLM).


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INTRODUCCIÓN

La muerte y discapacidad generadas por los accidentes vehiculares son un problema de salud pública en los países en vías de desarrollo y a nivel mundial, sobre todo entre la segunda y cuarta décadas de la vida (1). La mayoría de los pacientes con trauma severos presentan lesiones y complicaciones, que son evidentes de manera precoz, lo que permite un diagnóstico y tratamiento oportunos. Pero, algunos pacientes pueden presentar complicaciones potencialmente mortales dentro de las 12 – 72 hrs después de haber ocurrido el trauma, con una identificación difícil o tardía si no se las tiene en consideración, una de ellas es el síndrome de embolia grasa (SEG).

CASO CLÍNICO

Hombre de 30 años, etnia mestiza, soltero y sin antecedente de enfermedad previa, alergias o consumo de drogas; quien conduciendo su vehículo sufre un impacto frontal en un accidente automovilístico 6 horas antes de su ingreso a la emergencia, llega despierto, orientado, cooperador, refiriendo dolor en pelvis, muslos y hemitórax izquierdo. Al examen físico con presión arterial: 103/65 mmHg; temperatura axilar: 36,8 °C; frecuencia respiratoria 20 rpm; frecuencia cardiaca: 98 lpm; saturación: 98 % (FiO2: 0,21). Se evidencia equimosis en cabeza y múltiples escoriaciones en el cuerpo. Escala de Coma de Glasgow (ECG) de 15 puntos; ruidos cardiacos regulares, rítmicos

sin ruidos agregados; campos pulmonares ventilados sin ruidos anormales, con dolor a la presión en parrilla costal izquierda; abdomen con ruidos hidroaéreos disminuidos, a la palpación blando y depresible, sin signos peritoneales; genitales externos sin lesiones pero se evidencia hematuria macroscópica a través del meato urinario, con desarrollo progresivo de globo vesical que amerita la realización de una talla vesical de emergencia; edema y asimetría de ambos muslos con limitación del movimiento y sin exposición ósea, con pulsos periféricos presentes y sensibilidad conservada.

Se le realiza analítica obteniendo: hemoglobina 11,6 gr/dL; leucocitos 15 000 /mm3 (12 % abastonados); plaquetas 212 000 /mm3; glucemia 142 mg/dL; urea 35 mg/dL; creatinina 0,8 mg/dL; gases arteriales sin oxígeno suplementario, con pH 7,34; pO2 79 mmHg ( Pa/FiO2: 376; gradiente A-a: 23,2 mmHg); pCO2 38 mmHg; bicarbonato 20 mEq/L; BE -5 mEq/L y saturación 95 %. Examen de orina con hemoglobina 50 hmt/uL; nitritos negativos, hematuria 15 /campo AP; leucocitos 1 /campo AP.

Las tomografías computarizadas de ingreso concluyeron: No lesión parenquimal cerebral ni ósea craneal; fractura de la 8ª y 9ª costillas izquierdas y campos pulmonares sin compromiso pleuroparenquimal; no lesiones intrabdominales ni líquido libre; fractura pélvica y femoral bilateral (Figuras 1 y 2).

Figura 1. Tomografía de pulmones de ingreso sin lesiones pleuroparenquimales

Síndrome de embolismo graso post traumático: reporte de un caso

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Figura 2. Reconstrucción tomográfica de pelvis y fémur bilateral mostrando: doble fractura del hueso iliaco izquierdo y rama isquio e ilio púbica derecha, y fractura femoral bilateral

Figura 3. Lesiones petequiales en tórax antero bilateral y base del cuello

Ingresa a Cuidados Intensivos para tratamiento y monitoreo con un Índice de Severidad del Trauma (ISS) de 29 puntos y un Trauma Score Revisado (RTS) de 7,84 puntos. A las 25 horas de su ingreso al hospital (31 horas de ocurrido el accidente), presenta súbitamente presión arterial 145/96 mmHg; taquicardia supraventricular hasta 151 lpm; desaturación 82 % (FiO2 0,21); afebril 36,3°C; hiperventilación intermitente; dolor y leve agitación psicomotriz. Se aplica analgésico, sedación suave y oxígeno suplementario con lo cual mejoran sus signos vitales: presión arterial 100/60 mmHg; frecuencia

cardiaca 100 lpm; temperatura 36,5°C; y saturación 100 % (FiO2 0,4 por cánula nasal).

A las 29 h de su ingreso (35 h del accidente) presenta súbitamente hipotensión arterial 80/50 mmHg, taquicardia supraventricular 160 lpm, desaturación 70 % (FiO2 0,4), y polipnea con signos de dificultad respiratoria. Se coloca tubo orotraqueal, sedación/analgesia, soporte de ventilación mecánica con FiO2 1,0, fluidoterapia y vasopresor; se evidencian petequias en tórax anterior, cuello y axilar (Figura 3).

Ante la sospecha clínica de SEG se actualizan los análisis de laboratorio y se evidencia hemoglobina 9,7 gr/dL; leucocitos 10300 /mm3 (3 % abastonados); plaquetas 68000 /mm3; urea 33 mg/dL; creatinina 0,7 mg/dL; sodio 144 mEq/L; potasio 3,1 mEq/L; cloro 111 mEq/L; gases arteriales en ventilación mecánica con FiO2 0,5: pH 7,30; pO2 93 mmHg (Pa/Fi: 186; gradiente A-a: 213,5 mmHg); pCO2 40 mmHg; bicarbonato 20 mEq/L; BE -7 mE/L y saturación 96 %. Velocidad de sedimentación globular de 22 mm/h (V.N. hasta 15 mm/h). La radiografía de tórax portátil de control muestra un infiltrado alveolar bibasal (Figura 4).

Abel Arroyo-Sánchez, Rosa Aguirre-Mejía


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Figura 4. Radiografía anteroposterior del tórax con infiltrado alveolar basal bilateral

Figura 5. TC cerebral con foco hiperdenso de aspecto hemorrágico en la sustancia blanca a nivel de los centros semiovales izquierdos al sexto día del trauma (A). RMN axial y coronal cerebral al octavo día del trauma evidenciando en T2 áreas hiperintensas en los centros semiovales en relación a edema (B y F, respectivamente); áreas de hiperseñal en la sustancia blanca y los centros semiovales en FLAIR (C); pérdida de la señal focal en centro semioval izquierdo con supresión grasa (D); áreas de restricción en relación a zonas de infartos en la difusión (E).

Se continúa con soporte avanzado de la vida incluyendo hemotransfusión. Oftalmología no encuentra evidencia de embolia en el fondo de ojo. Se realiza una TC de cerebro que evidencia foco hiperdenso de aspecto hemorrágico en la sustancia blanca a nivel de los centros semiovales izquierdos (Figura 5A); y una resonancia magnética nuclear de cerebro sin contraste, encontrando signos de lesión axonal difusa con compromiso edematoso a foco múltiple en hemisferios cerebrales y cuerpo calloso, además focos hemorrágicos menores de 5 mm en centros semiovales y periventricular (Figuras 5B a 5F).


A B

C D

E F

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A las 48 h de haber iniciado el SEG, el paciente tolera la disminución progresiva del vasopresor, la FiO2 y la sedoanalgesia. A las 96 h del SEG, el paciente es retirado del ventilador mecánico y extubado con ECG 10 puntos (respuesta ocular: 3/ verbal: 1/motora: 6).

Se realiza la reducción cruenta de las fracturas femorales al 7° día de haber ingresado al hospital y la de cadera al 12° día. Fue dado de alta de Cuidados Intensivos el 9no día con una ECG 15 puntos, orientado en espacio y persona, y parcialmente orientado en tiempo.

DISCUSIÓN

El embolismo graso consiste en la presencia de glóbulos de grasa en el torrente sanguíneo generalmente asociado a un traumatismo con lesión ósea, pero sin relevancia clínica, de acuerdo a lo identificado en los pulmones de pacientes traumatizados y fracturados que fallecieron de causas diferentes al trauma per se. En cambio, el síndrome de embolismo graso (SEG) es una complicación potencialmente mortal que puede pasar desapercibida y se caracteriza además del embolismo graso por confusión mental, dificultad respiratoria y lesiones petequiales en piel y mucosas (2).

Los traumatismos y la cirugía de trauma y ortopedia se asocian frecuentemente al SEG, aunque la cirugía estética también puede precederla (3, 4). La frecuencia de su identificación dependerá de los criterios usados para su diagnóstico y la población estudiada; Gurd y Wilson (2), lo identificaron en el 19 % de los pacientes con trauma severo en el Royal Victoria Hospital en un periodo de 4 años; mientras que Tsai et al (5), encontraron en Taiwán una incidencia <5 % estudiando pacientes solo con fracturas de huesos largos en un periodo de 11 años. La mayoría de autores coincide en que el SEG es más frecuente en el trauma, entre los 10 a 40 años de edad, varones más que mujeres, múltiples fracturas de huesos largos y cadera, y en fracturas no expuestas (2-4,6-8). El caso que presentamos tenía los factores epidemiológicos asociados al desarrollo de SEG: masculino, 30 años de edad, fractura no expuesta bifemoral, pelvis y costales.

El mecanismo fisiopatológico del SEG aún no está totalmente dilucidado, pero se plantean varias teorías; la de la intravasación, donde la grasa ingresa al torrente sanguíneo venoso después del trauma, o una cirugía ortopédica que aumente la presión intramedular durante una fijación; la obstrucción mecánica, del embolo graso que disminuye el flujo sanguíneo cardiaco de derecha a izquierda; la bioquímica, mediante la cual la lipasa sérica se eleva hidrolizando la grasa circulante en triacilglicerol y ácidos grasos libres, teniendo estos últimos una alta toxicidad para las unidades alveolo capilares; y la teoría de la coagulación, que siguiendo a la lesión del vaso medular, después del trauma o una intervención quirúrgica, genera micro y macro émbolos

que potencian el fenómeno obstructivo circulatorio de la grasa generando, adicionalmente a lo antes referido, una respuesta infamatoria cuya magnitud dependerá del volumen total de los émbolos y las condiciones basales previas del paciente (2-4,6,9). Algunos glóbulos grasos pasan el filtro natural pulmonar por el tamaño de sus partículas o por defectos en los tabiques interauricular o interventricular volviéndose émbolos sistémicos (3,10).

En todos los casos de SEG, asociado al trauma, existe un periodo de latencia que varía en promedio de 12 - 72 horas después del evento inicial y excepcionalmente puede ser menor de 12 horas o llegar hasta las 2 semanas (2,3,4,6,7,8,11-14); nuestro paciente inició la triada clínica de sospecha a las 25 horas de ingreso hospitalario (31 horas del evento) y se completó la misma a las 29 horas (35 horas del evento).

La presentación del SEG puede ser leve, severa y fatal; dentro de las manifestaciones clínicas iniciales la dificultad respiratoria, asociada a hipoxemia, es la más frecuente (en 75-95 % de los casos) y puede ser documentada con el análisis de gases arteriales y la aparición de infiltrados pulmonares nuevos en los estudios de imágenes (2,3,4,6-9). El compromiso neurológico es la segunda manifestación frecuente, puede presentarse desde la confusión hasta el coma, y la sospecha aumentará si el paciente estaba previamente con una escala de coma de Glasgow de 15 puntos, debiendo corroborarse una lesión estructural nueva en los estudios de imágenes, sobretodo la resonancia magnética nuclear (RMN) y cuyos hallazgos varían de acuerdo al tiempo transcurrido después del trauma (15); en la mayoría de los casos el compromiso neurológico es temporal y reversible (2,3,4,6-9). El rash petequial, es la tercera manifestación en frecuencia, afecta principalmente en la región peri axilar, base del cuello y menos frecuente en conjuntiva y mucosas (2,3,4,6-9,11); en nuestro caso se hicieron evidentes en tórax anterior, cuello y axilas.

Otros hallazgos clínicos y de laboratorio también importantes y que ayudan al diagnóstico son la fiebre, taquicardia, oliguria o anuria, ictericia, retinopatía grasa o petequial, anemia y/o trombocitopenia agudas, elevación de la velocidad de sedimentación globular (VSG), glóbulos grasos en sangre u orina (2,3,4,6-9).A la fecha no existen criterios diagnósticos estandarizados y validados prospectivamente, por lo tanto, al no haber un estándar de oro para el diagnóstico debemos recurrir a los antecedentes, cuadro clínico, exámenes de apoyo diagnóstico y a los criterios propuestos por investigadores como Gurd y Wilson (4), Lindeque et al (3) o Schonfeld et al (9). En las tablas se describen los criterios diagnósticos para cada autor y los encontrados en nuestro paciente. (Tablas 1,2 y 3)



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Criterios CasoMayores Rash petequial Presente

Síntomas respiratorios con cambios radiográficos Presente

Signos neurológicos no relacionados al trauma u otra condición.

Presente

Menores

Taquicardia Presente

Pirexia ---

Retinopatía (grasa o petequial) ---

Nefropatía (oliguria, anuria o lipiduria) ---

Trombocitopenia aguda Presente

Anemia aguda Presente

Elevada velocidad de sedimentación globular Presente

Glóbulos grasos en esputo ---

Criterios CasoPresión arterial de Oxígeno < 60 mmHg (FiO2 0.21) o PaO2/FiO2 < 286 Presente*

Presión arterial de CO2 > 55 mmHg o pH < 7.30 ---

Frecuencia respiratoria sostenida > 35 rpm ---

Incremento del trabajo respiratorio. Presente

Criterios CasoPetequias difusas 5 Presente

Infiltrados alveolares 4 Presente

Hipoxemia (< 70 mmHg) o PaO2/FiO2 < 333 3 Presente*

Confusión 1 Presente

Fiebre > 38°C 1 ---

Frecuencia cardiaca > 120 latidos por minuto 1 Presente

Tabla 1. Criterios diagnósticos de síndrome de embolia grasa de Gurd y Wilson

Tabla 2. Criterios diagnósticos de síndrome de embolia grasa de Lindeque et al

Tabla 3. Criterios diagnósticos de síndrome de embolia grasa de Schonfeld et al

Diagnóstico de SEG: Un criterio mayor y cuatro menores.

Diagnóstico de SEG: Fractura de hueso largo con uno o más criterios.*PaO2/FiO2 (Presión arterial O2/Fracción inspiratoria O2) del paciente: 186.

Diagnóstico de SEG: Cinco o más puntos en los primeros 3 días de hospitalización.*PaO2/FiO2 (Presión arterial O2/Fracción inspiratoria O2) del paciente: 186.


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Actualmente no existe un tratamiento específico para el SEG, pero el tratamiento aceptado y recomendado es el de soporte vital avanzado en cuidados intensivos y que dependerá de la severidad del compromiso de órganos: resucitación con fluidos, vasopresores, oxigenoterapia, soporte ventilatorio, protección de vía aérea, tromboprofilaxis, terapia de reemplazo renal y membrana extracorpórea en los casos más severos y refractarios al manejo estandarizado. El uso de heparinas a dosis terapéutica, aspirina, N-Acetilcisteina y glucocorticoides no ha demostrado mejorar los resultados de forma contundente y pueden aumentar el riesgo de otras complicaciones (3-4,6-9). La mortalidad por SEG es del 5-15 % en general, pero puede aumentar hasta el 36 % en los pacientes que requieren ventilación mecánica (3,6,9,13).

Se han descrito medidas que pueden ayudar a prevenir el desarrollo del SEG en los pacientes en riesgo, la estabilización y fijación de las fracturas de huesos largos en el trauma múltiple dentro de las primeras 24 horas, realizar fijación externa antes que intramedular en los casos que se pueda, vaciamiento medular previo (3,6,9). El uso de albúmina como fluido de resucitación y los glucocorticoides profilácticos en algunos estudios han reportado disminución de la morbilidad sin afectar la mortalidad de los casos de SEG, pero requieren estudios prospectivos que validen sus resultados antes de aceptarlos como práctica rutinaria (6,7,8,12).

En conclusión, es importante la identificación precoz de los pacientes con riesgo de presentar SEG (adultos jóvenes, víctimas de trauma con fracturas no expuestas múltiples y de huesos largos) para su prevención y atención oportuna, en caso de desarrollarse, lo que ayudará a disminuir los años de vida saludable perdidos y los costos de la atención sanitaria.


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Correspondencia:Abel Arroyo Sánchez Dirección: Jr. Grau 374 Cercado. Trujillo, Perú.Teléfono: +51947842030Correo electrónico: [email protected]


Recibido: 12 de junio de 2017Evaluado: 14 de junio de 2017Aprobado: 28 de agosto de 2017


ORCID iDs

Abel Arroyo Sánchez https://orcid.org/0000-0001-6022-6894Rosa Aguirre Mejía https://orcid.org/0000-0002-2283-1935


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Horizonte Médico es editada por la Facultad de Medicina Humana de la Universidad de San Martin de Porres (USMP). Tiene por finalidad difundir el conocimiento científico principalmente médico, entre profesores y alumnos de la universidad y de otras universidades, profesionales de disciplinas afines a la medicina y personas interesadas.

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