Volumen 3 - Número 1 • Julio de 2014 ISSN: 2027-6427

GynecologyUpdate

• ¿LA INDUCCIÓN del parto aumenta el riesgo de cesárea? Revisión sistemática y metaanálisis de ensayos en mujeres con membranas intactas

• LA PRUEBA para el VPH en el ‘triage’ de las citologías para el tamizaje del cáncer de cuello uterino en consulta externa

• LA ACTIVIDAD FÍSICA a lo largo de la vida y el prolapso de los órganos pélvicos en mujeres maduras

• EL DOLOR PÉLVICO y el tipo de parto

• ASOCIACIÓN entre infl amación prenatal y desenlaces neonatales adversos

• ANÁLISIS DEL COSTO-BENEFICIO del tamizaje con antiglobulina indirecta en mujeres seronegativas Rh(D) a las 28 semanas de edad gestacional

• EL EMPLEO de una nueva ayuda visual que mejoraría el cálculo del volumen de pérdida sanguínea obstétrica

• TROMBOEMBOLISMO venoso posparto: incidencia y factores de riesgo

Sinopsis analítica de laliteratura mundial, en el áreade ginecología y obstetricia

/ EDITORIAL

/ ACTUALIDAD

Recomendaciones Prácticas Seleccionadasen Estados Unidos para el Empleo de Anticonceptivos, 2013

Sangrado uterino anormal en mujeres premenopáusicas

Educación en Ginecología

Un programa de:

Evolucionamos nuestra identidade innovamos paraser los líderes en Ginecología

Visite nuestro nuevo y renovado portal

C

M

Y

CM

MY

CY

CMY

K

Gineduca_Ad1_v1.pdf 1 9/8/14 11:54 AM

V2 - Año 1 • Agosto de 2008 • 3

Recomendaciones

Sangrado uterino

Sinopsis analítica

de la literatura mundial en ginecología

Editorial CONTENIDO

4

7

10

ACTUALIDAD

PANORAMA

Prácticas Seleccionadas en Estados Unidos para el Empleo de Anticon-ceptivos, 2013

anormal en mujeres premenopáusicas

a 18

Producción editorial:LEGIS - Comité editorial Gynecology Update

Teléfonos: (571) 4255255 exts.: 1314, 1393, 1516Av. calle 26 N° 82-70 Bogotá, D.C. - Colombia

Diseño, diagramación e impresión:LEGIS S.A.

Volumen 3 / Número 1 / Julio de 2014

Esta publicación, cuyo contenido está soportado en revisión y documentación científi ca, tiene derechos reservados ®2013 para Legislación

Económica S.A. (Legis S.A.) Queda prohibida su reproducción parcial o total, en español, en inglés o en cualquier otro idioma, sin la autorización

expresa de Legislación Económica S.A. Legis S.A. (Avda. calle 26 No. 82-70, Bogotá, D.C., Colombia). Los conceptos que se divulgan en cada uno de los artículos son responsabilidad de los autores y no comprometen la opinión

del laboratorio auspiciante. Copyright®2014.

Gynecology UpdateISSN: 2027-6427

Apreciado doctor: sus sugerencias son muy valiosas para nosotros. Por favor, envíenos sus comentarios e inquietudes a nuestro correo electrónico: gynecology-update@legis.com.co

www.segmente.com

es una lectura muy recomendable, puesto que brinda informa-ción actual, de mucha utilidad para los especialistas. Toca, por

una parte, el protocolo norteamericano 2013 para el empleo de anticonceptivos, que, además, incluye tópicos como la efi cacia de la esterilización defi nitiva, el uso de métodos hormonales en caso de sangrado genital, la anticoncepción luego de los anticonceptivos de emergencia y cómo establecer cuándo ya no hay que planifi car. Por otro lado, alude al protocolo canadiense para el diagnóstico y tratamiento del sangrado uterino anormal en mujeres premenopáusicas. Pero lo más interesante de estos documentos es que la historia clínica completa y cuidadosa es el fundamento para el estudio y manejo de la paciente a la hora de indicarle exámenes paraclínicos y tratamientos: así se disponga de la tecnología más avanzada y de la evidencia de mejor calidad posible, siempre se requiere evaluar el caso por caso.

De igual forma, estas páginas abarcan trabajos descriptivos. En uno querían deter-minar si el prolapso de los órganos pélvicos se asociaba con la actividad física. Otro buscaba la relación entre el mecanismo del parto y la prevalencia de dolores pélvi-cos, como dismenorrea, dispareunia y dolor no relacionado con la menstruación y la cópula. Y, otro más, trató de establecer si la infl amación prenatal, la corioamnionitis clínica o la histológica, antes o después del parto, se asociaban con desenlaces neo-natales adversos y sepsis.

Pero también este boletín incluye un análisis de costo-benefi cio del tamizaje con antiglobulina para embarazadas y señoras en trabajo de parto seronegativas para Rh(D), estableciendo la frecuencia de seroconversión durante la gestación. Adi-cionalmente, encontrará un cálculo de la incidencia de tromboembolismo venoso posparto, hasta una semana más tarde, junto con los factores de riesgo; además este artículo resalta qué procedimientos y complicaciones, como la operación ce-sárea, la preclampsia, el sangrado y la infección, aumentan la probabilidad de estos eventos indeseables.

Por último, esta edición se ocupa de un artículo de diseño experimental. Resulta que el cálculo visual de la pérdida sanguínea en obstetricia suele ser vago e impreciso, y requiere de un diagnóstico rápido para intervenir previniendo la morbilidad y la morta-lidad. Entonces crearon una ayuda visual que permite calcular con más precisión el vo-lumen del sangrado, se trata de una tarjeta de bolsillo con imágenes; una herramienta que bien podría servir para hacer estimativos rápidos y precisos.

EStE NÚMERO

4 GynecoloGy Update

Título:

U.S. Selected Practice Recommendations for Contraceptive Use, 2013Adapted from the World Health Organization Selected Practice Recommendations for Contraceptive Use, 2nd Edition

Publicación:Centers for Disease Control and Prevention Morbidity and Mortality Weekly Report. Vol. 62

Publicado: Junio 14 del 2013

Tipo de estudio: Protocolo de manejo

Autores: Division of Reproductive Health, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion

/ACTUALIDAD

Adaptadas de las Recomendaciones Prácticas Seleccionadas por la Organización Mundial de la Salud para el Empleo de Anticonceptivos, Segunda Edición

Este es un protocolo para la plani-ficación familiar, basado en el de la Organización Mundial de la Sa-lud, adaptado a las circunstancias de Estados Unidos. En él se estima que el 50% de los embarazos son indeseados y predominan entre adolescentes y mujeres desfavore-cidas económicamente, además se asocian con mal desenlace materno y neonatal, sin dejar de lado que la mitad de ellos se presentan en se-ñoras que planificaban. Para elegir el método de planificación familiar debe tenerse en cuenta aspectos como: seguridad, efectividad, dis-ponibilidad, precio y tolerancia a los efectos adversos; pero, sobre todo, el caso particular de cada paciente. De todos modos, la eficacia depen-de de las propiedades del méto-do empleado y de su uso correcto; factores que varían según la edad, el ingreso, la motivación y la cultu-ra de cada cual. Así, los métodos que dependen del empleo correcto tienen un rango amplio de efectivi-dad, pues están sujetos al uso que cada persona les dé; mientras que los dispositivos intrauterinos y los implantes, por ejemplo, son méto-dos de acción prolongada y eficacia predecible porque no dependen de la usuaria.

Recomendaciones PrácticasSeleccionadas en Estados Unidos para el Empleo de Anticonceptivos, 2013

La historia clínica es indispensable para establecer si en la mujer está indicado planificar, qué método em-plear y si podría estar embarazada al momento de empezar. La planifica-ción familiar debe ser de fácil acceso, pero el quid del asunto está en en-contrar y recomendar el sistema más adecuado para cada paciente. Hay

una gran variedad de anticonceptivos reversibles de largo plazo; sin embar-go, con ellos también aparece la ne-cesidad de orientar con información basada en la evidencia para ofrecer el método más acorde para la persona, midiendo la posibilidad de que lo uti-lice de manera correcta, consistente y continua. También existe la deman-da de suprimir barreras innecesarias, como la exigencia de exámenes que no son indispensables y la espera de varios días para recibir resultados, junto con la de aguardar al próximo sangrado menstrual y la dificultad para conseguir los anticonceptivos de manera continua; además de evitar los pasos no obligatorios, como son: dar antibióticos profilácticos antes de instalar un dispositivo intrauterino y la imposición de hacer seguimiento del caso.

Existe la demanda de suprimir barreras innecesarias, como

la exigencia de exámenes que no son

indispensables y la espera de varios días

para recibir resultados.

5 Julio 2014

Tabla 1. Porcentaje de embarazos durante el primer año en mujeres que planifican de manera típica, las que lo hacen perfectamente y las que perseveran 1 año más tarde

MétodoEmbarazos en 1 año Planifican

Uso típico Uso perfecto un año después

Sin planificar 85% 85%

Espermicida 28% 18% 42%

Basados en la fertilidad 24% 47%

Por día 5%

Método de los dos días 4%

Ovulación 3%

Térmico 0,40%

Interrupción 22% 4% 46%

Esponja

Mujeres con partos 24% 20% 36%

Nulíparas 12% 9%

Condón

Femenino 21% 5% 41%

Masculino 18% 2% 43%

Diafragma 12% 6% 57%

Combinaciones de estrógenos y progestágenos

9% 0,30% 67%

Parche 9% 0,30% 67%

Anillo 9% 0,30% 67%

Depo-Provera® 6% 0,20% 56%

Dispositivo intrauterino

DIU de cobre 0,80% 0,60% 78%

DIU liberador de estrógenos 0,20% 0,20% 80%

Implante subdérmico 0,05% 0,05% 84%

Esterilización femenina 0,50% 0,50% 100%

Esterilización masculina 0,15% 0,10% 100%

Amenorrea de la lactancia

La mayoría de las mujeres pueden empezar a planificar en cualquier momento, y sin el requerimiento de exámenes. En los controles posterio-res puede evaluarse la satisfacción, las inquietudes sobre su empleo y los cambios en la salud general, o en los remedios que emplee y se re-lacionen con el uso del anticoncepti-vo. Pero los cambios en el sangrado vaginal podrían ser la razón más co-mún para suspender un método, así que se recomienda tratar esas irre-gularidades con prontitud.

Hay anticonceptivos reversibles y de acción prolongada que pueden em-plearse en todas las edades, incluso en adolescentes, nulíparas y madres, que además son de alta eficacia; se presenta menos de un embarazo por 100 mujeres durante el primer año de uso típico. Entre ellos, hay tres ti-pos de dispositivos intrauterinos, el de cobre y los que contienen levonor- gestrel 13,5 mg o 52 mg. Pueden instalarse en cualquier momento, incluso durante el puerperio y has-ta siete días después de un aborto, siempre y cuando la mujer no esté embarazada, ni haya sepsis pospar-to o luego de un aborto. Para la ins-talación del dispositivo en una mujer sana basta con el examen físico, el ginecológico y la inspección del cér-vix. La obesidad, las enfermedades de transmisión sexual y las condi-ciones médicas asociadas no nece-sariamente contraindican su uso. De modo que hay necesidad de evaluar cada caso para solicitar exámenes

Tabla 3. Una mujer probablemente no está embarazada si no tiene signos y síntomas de embarazo, y cumple con al menos uno de los siguientes criterios:

Si han transcurrido hasta siete días desde la última menstruación.

Si no hubo cópula desde la última menstruación.

Si ha utilizado de manera correcta y consistente un anticonceptivo confiable.

Si han transcurrido hasta siete días desde un aborto provocado.

Si han transcurrido hasta cuatro semanas desde el parto.

Si alimenta al bebé al menos en un 85% con leche materna, está amenorréica y han transcurrido hasta seis meses desde el parto.

Tabla 2. Clasificación para indicar la planificación familiar según el U.S. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 2010

Clasificación Criterios

US MEC 1 Una situación sin restricción para el empleo de anticonceptivos.

US MEC 2Una situación en la que las ventajas de la anticoncepción son mayores que los riesgos teóricos y probados de utilizarla.

US MEC 3Una condición en la que los riesgos teóricos y probados están por encima de la ventaja de utilizar el anticonceptivo.

US MEC 4Una situación en la que se considera que el riesgo de utilizar un anticoncepti-vo es mayor que su beneficio.

La mayoría de las mujeres pueden

empezar a planificar en cualquier momento y sin el requerimiento de exámenes. En los controles posteriores puede evaluarse la

satisfacción.

6 GynecoloGy Update

/ACTUALIDAD

paraclínicos y dar tratamiento según se presente la situación. No se re-quieren controles posteriores, a me-nos que la señora tenga inquietudes o síntomas y signos, como sangrado uterino anormal.

De igual forma, en el grupo de los anticonceptivos reversibles prolon-gados, que pueden emplearse am-pliamente y con menos de un emba-razo por cada 100 usuarias durante el primer año de uso típico, figura el implante, una barra con 68 mg de etonogestrel. Pueden ponerse en cualquier momento, incluso an-tes de cumplir un mes de puerperio o siete días después de un aborto, siempre y cuando la señora no esté embarazada. Y solo se requiere de un anticonceptivo adicional si se in-sertó cinco días después de la última regla. En cuanto al examen físico, el peso es útil para seguir el proceso de la señora, por lo demás, los exá-menes que se pidan dependen de la situación médica de cada caso.

Además, hay otros métodos hormo-nales con menor confiabilidad: unas seis mujeres de 100 quedan embara-zadas durante el primer año de uso típico; se trata de los progestágenos inyectables. Vienen en dos presenta-ciones: DMPA 150 mg para uso intra-muscular y 104 mg subcutáneos; la única diferencia entre ellas es la vía de administración. Y, por lo general, no son contraindicaciones para su uso: la hipertensión arterial, diabe-tes, dislipidemia, anemia, mutaciones trombogénicas, neoplasias intracervi-cales, cáncer uterino, enfermedades de transmisión sexual, ni VIH.

Con otros anticonceptivos, nueve de cada 100 mujeres quedan embara-zadas durante el primer año de uso típico; se trata de los sistemas hor-monales combinados, que pueden ser orales, aplicarse en la piel, como el parche transdérmico, que libera 150 μgm de norelgestromín y 20 μgm de etinil estradiol; o colocarse en la vagina, como el anillo vaginal,

que aporta 120 μgm de etonoges-trel y 15 μgm de etinil estradiol. Por lo general, se emplean entre 21 y 24 días consecutivos, seguidos de 4 a 7 días libres de hormonas, aunque también pueden emplearse de for-ma continua. Las mujeres saludables solo requieren controlar la tensión arterial y el peso, mientras las que tienen enfermedades de base re-quieren otras medidas. Además, se debe estar al tanto de los protocolos en caso de que la mujer se retrase al utilizar el anticonceptivo, cuando todavía no han transcurrido 24 ho-ras desde el momento en que debió utilizarlo, o se lo salte, cuando han pasado más de 24 horas.

Por otro lado, el condón de látex, masculino y femenino, es el único método anticonceptivo que prote-ge de las infecciones sexualmente transmitidas, cuando se emplea de manera adecuada y consistente. En todo caso, la consejería debe considerar siempre el riesgo de in-fecciones de transmisión sexual, como VIH, clamidia, gonorrea y tricomoniasis.

Por último, el método del ritmo se basa en que la señora esté pendiente de la fertilidad: deberá evitar el sexo sin protección entre los días 8 y 19 del ciclo menstrual, cuando tiene un ciclo de 26 a 32 días. Unas cinco de cada 100 mujeres quedan embara-zadas durante el primer año de uso perfecto de este método. Pero hay que tener en cuenta que si por lo me-nos dos ciclos al año duran menos de 26 días, o más de 32, este método es inadecuado para la mujer.

En otro orden de ideas, en la esterili-zación femenina y masculina se pre-sentan menos de un embarazo por cada 100 mujeres durante el primer año, pero es un método irreversi-ble; por ello, requiere de consejería detallada y cuidadosa. En la mujer, esta puede hacerse por vía laparos-cópica, abdominal e histeroscópica, y suele ser un procedimiento ambu-latorio, incluso se hace en el consul-torio. La vasectomía, en cambio, es uno de los pocos métodos de pla-nificación para hombres; también es ambulatoria y podría hacerse en el consultorio.

Para terminar, la anticoncepción de urgencia se emplea luego del coito para evitar el embarazo. Se usa un dispositivo intrauterino de cobre, que se instala hasta cinco días des-pués de la cópula, o ulipristal, levon-orgestrel y combinaciones de estró-genos y progestágenos. Su eficacia es variable, depende del método y del momento en que se emplee. Luego puede usarse cualquier mé-todo de planificación familiar, aun cuando la mujer debe abstenerse o utilizar métodos de barrera duran-te los siguientes 14 días, o hasta la siguiente menstruación. Y se reco-mienda una prueba de embarazo si no hay sangrado a las tres semanas.

Las mujeres siguen planificando des-pués de los 44 años, pues también se presentan embarazos en este gru-po de edad. Se desconoce la edad en la que ya no lo necesitan; este momento depende del caso particu-lar. Entonces, se recomienda plani-ficar hasta la menopausia, entre los 50 y 55 años, pero se requiere una historia clínica detallada para tomar la decisión, pues los exámenes para-clínicos no son tan sensibles ni espe-cíficos para determinar este momen-to. El promedio de la menopausia en Estados Unidos, por ejemplo, está en los 51 años, con un rango que va de 40 a 60 años; mientras el rango de edad para la pérdida natural de la fertilidad está entre 41 y 51.

Se recomienda planificar hasta la

menopausia, entre los 50 y los 55 años, pero

se requiere una historia clínica detallada para

tomar la decisión.

Julio 2014 7

Título:

Abnormal uterine bleeding in pre-menopausal women Publicación:Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada, No. 292

Publicado: May 2013 (Replaces No. 106, Aug 2001)

Tipo de estudio: Protocolo de manejo

Autores: Clinical Practice–Gynaecology Committee, reviewed by the Canadian Paediatric and Adolescent Gynaecology/Obstetrics Committee, and approved by the Executive and Council of the Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada

Este es un protocolo que guía el diagnóstico y tratamiento médico y quirúrgico oportunos del sangrado uterino anormal en mujeres preme-nopáusicas, y que se redactó origi-nalmente teniendo en cuenta las circunstancias de Canadá. Se trata de una condición médica común e incapacitante, y se estima que po-dría afectar al 30% de las mujeres en etapa reproductiva, llevándolas a consultar por esta razón.

Se define sangrado uterino anormal como la presencia de cambios en el ciclo menstrual habitual. Y puede darse en la regularidad, frecuencia, duración y volumen del sangrado, así como debe tenerse en cuenta si es agudo o crónico y el momento en que se presenta en relación con la etapa reproductiva de la pacien-te. Claro que también es posible en-contrarse con que el sangrado ute-rino anormal no tiene relación con el ciclo de la menstruación.

Así que, primero, se requiere de una terminología universal y estan-darizada, así como de un enfoque sistemático para el diagnóstico, es-tudio y tratamiento de estos casos, teniendo en cuenta que la salud general de la mujer siempre deter-mina la urgencia. De esta forma, la historia clínica y el examen físico son indispensables para hacer el diag-nóstico y establecer el tratamiento del caso; y las imágenes diagnósti-cas, junto con la histeroscopia y la biopsia endometrial, complementan la exploración clínica y el enfoque terapéutico.

Sangrado uterino anormalen mujeres premenopáusicas

El interrogatorio y el examen físico aportan información sobre el origen del sangrado uterino anormal, orien-tando el estudio y el tratamiento de la paciente. Sus características per-miten establecer si podría ser ovu-latorio o anovulatorio, si su causa es anatómica, por patología cervical o pólipos endometriales, por ejemplo. Pero también permite evaluar otras condiciones médicas de la paciente: los síntomas de anemia, la historia sexual y reproductiva, el impacto so-cial y sexual, así como el efecto sobre la calidad de vida. Adicionalmente, la historia clínica permite descartar las causas sistémicas del sangrado, tales como hipotiroidismo, hiperprolacti-

nemia, coagulopatías, el síndrome de ovario poliquístico, al igual que enfermedades adrenales e hipotalá-micas. De otra parte, la presencia de otros síntomas, como fetidez y dolor pélvico, igualmente aportan informa-ción muy útil para el tratamiento de estas pacientes. Por otro lado, siem-pre hay necesidad de investigar el uso de fármacos que podrían promover el sangrado uterino anormal, como anticoagulantes, antidepresivos tricí-clicos, los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina, los anti-psicóticos de primera generación y la risperidona, además de las hormonas anticonceptivas, el tamoxifeno, los corticosteroides y algunas medicinas alternativas, tales como el ginseng.

Pero también existen causas estruc-turales para el sangrado uterino anormal, como en el caso de póli-pos, adenomiosis, miomatosis, ma-lignidad e hiperplasia endometrial. De igual modo, en algunas opor-tunidades se presenta el sangrado uterino anormal por causas que no son estructurales, como coagulopa-tías, disfunción ovárica, alteraciones primarias en la regulación local del

Existen también causas estructurales para

el sangrado uterino anormal, como en el caso de pólipos, adenomiosis, miomatosis, malignidad

e hiperplasia endometrial.

8 GynecoloGy Update

/ACtUALiDAD

Tabla 2. Valoración de la pacienteExamen físico Examen ginecológico

Signos vitales. Inspección de la vulva, vagina, cérvix, ano y uretra.

Peso e índice de masa corporal. Examen bimanual del útero y los anexos.

Examen tiroideo Examen rectal cuando se sospecha sangrado rectal, o patología concomitante.

Examen de la piel, buscando palidez, equimosis, estrías, hirsutismo, petequias.

Paraclínicos, citología y cultivo cervical, si se sospechan infecciones de transmisión sexual.

Examen abdominal en buscade masas y hepatomegalia.

endometrio y otras causas no espe-cifi cadas. Y hay que tener en cuenta la presencia de los factores de riesgo para el cáncer de endometrio, como la edad, pues la mayoría de los casos se presentan en mujeres mayores de 61 años; así como la obesidad, con un índice de masa corporal mayor o igual a 30; la nuliparidad, el síndro-me de ovario poliquístico, la diabe-tes mellitus y el cáncer de colon y recto hereditarios sin pólipos.

En otro orden de ideas, los exámenes paraclínicos deben pedirse de acuer-do con la presentación clínica de la paciente. Con frecuencia se utiliza el

cuadro hemático y la ferritina, pues el sangrado uterino anormal podría acompañarse de anemia, pero tam-bién podría estar indicada una frac-ción beta gonadotropina coriónica, la TSH y las pruebas de coagulación, ya que debe tenerse en cuenta la posibilidad de coagulopatías con-génitas, como la enfermedad de von Willebrand. Por su parte, en las adolescentes la causa más común de sangrado uterino anormal es la dis-función ovárica por inmadurez del eje hipotálamo hipofi siario ovárico.

Luego las imágenes diagnósticas y la histeroscopia se emplean cuando

la historia clínica sugiere la posibili-dad de alteraciones anatómicas, pero también cuando el manejo médico conservador no funciona adecuada-mente y se sospecha malignidad. La ecografía pélvica, la histerosonogra-fía, la resonancia nuclear magnética y la histeroscopia, aportan abundan-tes detalles anatómicos que ayudan en el diagnóstico y permiten planear la cirugía, dado el caso. Por último, la biopsia endometrial está indicada en mujeres mayores de 40 años con factores de riesgo para cáncer en-dometrial, así como en los casos en que no funciona bien el tratamiento médico inicial, al igual que en las pa-cientes que tienen un sangrado inter-menstrual abundante y en las que el sangrado menstrual es infrecuente, lo cual sugiere ciclos anovulatorios.

Los tratamientos empiezan por modalidades terapéuticas médicas, seguidas de procedimientos quirúr-gicos, organizados de menos inva-sivos a más invasivos, con lo cual se buscan resultados satisfactorios

Tabla 1. terminología para el sangrado uterino anormalCaracterística Terminología Descripción

Volumen Sangrado menstrual abundante Sangrado excesivo que interfi ere con la actividad física, emocional, social y la calidad de vida de la mujer y se presenta con o sin más síntomas.

Regularidad, con variaciones normales que van de 2 a 20 días

Sangrado menstrual irregular Con un rango de intervalos de longitud variable sin sangrados, más allá de los 20 días durante los últimos 90 días.

Amenorrea, o ausencia de la menstruación Sin sangrado durante más de 90 días.

Frecuencia, que es normal entre 24 y 38 días Sangrado menstrual infrecuente Intervalos mayores de 38 días, en al menos 1 episodio durante los últimos 90 días.

Sangrado menstrual frecuente Intervalos menores de 24 días, en al menos 4 episodios durante los últimos 90 días.

Duración, que es normal de 3 a 8 días Sangrado menstrual prolongado Sangrado que dura más de 8 días.

Sangrado menstrual corto Sangrado que dura menos de 3 días.

Irregular, es decir, un sangrado no menstrual Intermenstrual Sangrado que suele ser ligero y corto, entre menstruaciones normales.

Poscoito Sangrado posterior a la cópula.

Sangrado premenstrual y posmenstrual Puede presentarse 1 o más días antes o después de la menstruación.

Sangrado afuera de la etapa reproductiva Sangrado en la posmenopausia Se presenta más de 1 año después de la menopausia.

Menstruación precoz Sangrado que se presenta antes de los 9 años.

Sangrado uterino anormal agudo y crónico Sangrado uterino anormal agudo

Un episodio de sangrado en una mujer en la etapa reproductiva, que no está embarazada, y tiene un volumen sufi ciente como para requerir de una intervención inmediata para detenerlo.

Sangrado uterino anormal crónico Un sangrado que es anormal en su duración, volumen o frecuencia, y se ha presentado durante la mayor parte de los últimos 6 meses.

Educación en Ginecología

Un programa de:

Diplomado de EndocrinologíaReproductivaCurso de formación en la red

El curso de Endocrinología Reproductiva tiene como objetivo profundizar su conocimiento acerca de la endocrinología de la reproducción y revisar las diferentes endocrinopatologías que afectan a la mujer en edad reproductiva.

Para recibir más información y matricularse en la próxima edición, hable hoy con su Representante de Laboratorios Grünenthal.

Los cupos para este curso de 4 meses son limitados y los participantes reciben 15 créditos europeos de EMC.

C

M

Y

CM

MY

CY

CMY

K

Gineduca_Ad2_v1B.pdf 1 9/8/14 1:54 PM

JUlIo 2014 9

para las pacientes. Al descartar ma-lignidad y patología pélvica severa, se inicia el tratamiento médico de primera línea ajustado a cada caso, teniendo en cuenta el deseo de anticoncepción, la enfermedad de base y la tolerancia al tratamiento. Se utilizan fármacos no hormona-les, como antiinfl amatorios no es-teroideos y fi brinolíticos; además de las estrategias hormonales, como anticonceptivos combinados, levo-norgestrel, progestágenos, danazol y agonistas de la gonadotropina co-riónica.

Por otro lado, las indicaciones para el tratamiento quirúrgico del san-grado uterino anormal son: que no haya una respuesta adecuada al tra-tamiento médico, la imposibilidad de utilizar tratamientos médicos por sus efectos colaterales, la presencia de una anemia signifi cativa, el im-pacto grave en la calidad de vida, y la

presencia de patología uterina con-comitante, como fi bromas uterinos grandes e hiperplasia endometrial. Cuando el sangrado es secundario a fi bromas submucosos, podría ma-nejarse, por ejemplo, mediante una

Las indicaciones para el tratamiento quirúrgico del sangrado uterino

anormal son: que no haya respuesta

adecuada al tratamiento médico, imposibilidad de utilizarlo por sus efectos

colaterales, anemia signifi cativa, impacto grave en la calidad de

vida y patología uterina concomitante.

miomectomía histeroscópica. Pero las ablaciones no histeroscópicas son seguras, y no requieren técni-cas anestésicas complejas. De todas maneras, la histerectomía es el tra-tamiento defi nitivo para el sangra-do uterino anormal y, dentro de las alternativas disponibles en el arsenal terapéutico, tiene el mayor nivel de satisfacción.

En este protocolo el desenlace en las pacientes se midió a través del im-pacto del sangrado uterino anormal sobre la calidad de vida de ellas, y se tuvieron en cuenta los resultados de las intervenciones médicas y quirúr-gicas. Los miembros del comité autor de estas guías se seleccionaron con base en su experiencia, tratando de que aportaran su conocimiento des-de varios puntos de vista, con la fi na-lidad de construir una gama amplia de perspectivas clínicas y académicas sobre este problema tan complejo.

Educación en Ginecología

Un programa de:

Diplomado de EndocrinologíaReproductivaCurso de formación en la red

El curso de Endocrinología Reproductiva tiene como objetivo profundizar su conocimiento acerca de la endocrinología de la reproducción y revisar las diferentes endocrinopatologías que afectan a la mujer en edad reproductiva.

Para recibir más información y matricularse en la próxima edición, hable hoy con su Representante de Laboratorios Grünenthal.

Los cupos para este curso de 4 meses son limitados y los participantes reciben 15 créditos europeos de EMC.

C

M

Y

CM

MY

CY

CMY

K

Gineduca_Ad2_v1B.pdf 1 9/8/14 1:54 PM

10 GynecoloGy Update

Sinopsis analítica de la literatura mundial

El equipo de redacción médica de Gynecology Update ofrece un panorama

general sobre algunos de los más relevantes y recientes artículos

publicados en las revistas más prestigiosas y de mayor factor de impacto

en el campo de la ginecología y la obstetricia. De esta manera, el objetivo

de esta sección es promover la lectura, análisis y discusión de literatura

médica de considerable valor científico.

En esta edición, encontrará reseñas de las siguientes publicaciones:

- BJOG- Obstetrics & Gynecology- Fertility and Sterility- Contraception- Human Reproduction Update- American Journal of Obstetrics & Gynecology

/ PANORAMA

Julio 2014 11

Título:

Does induction of labour increase the risk of caesarean section? A systematic review and meta-analysis of trials in women with intact membranesRevista:BJOG 2014;121(6):674-85

Aceptado: 8 de febrero de 2013. Publicado: 3 de julio de 2013

Tipo de estudio: Revisión sistemática de la literatura y metaanálisis

Autores: S. Wood, S. Cooper, S. Ross

Correspondencia: Dr. S. Wood, Department of Obstetrics and Gynaecology, University of Calgary, 4th Floor, North Tower, Foothills Medi-cal Centre, 1441 - 29th Street NW, Calgary, AB, T2N 4J8, Canada. E-mail: stephen.wood@albertahealthservices.ca

LAS CESáREAS

¿La inducción del parto aumenta el riesgo de cesárea? Revisión sistemática y metaanálisis de ensayos en mujeres con membranas intactas

van en aumento en los Esta-dos Unidos y Europa, lo cual

llama la atención de los expertos en políticas de salud pública, de los administradores del sistema y de las asociaciones de profesiona-les médicos. Esta tendencia se explica de va-rias maneras: la disminución de los ensayos de trabajo de parto luego de que la paciente haya tenido una cesárea, la obesidad y el au-mento en el promedio de edad de las ma-dres. Recientemente se ha publicado sobre la inducción del trabajo de parto, comparán-dolo con el manejo expectante, y se han en-contrado resultados contradictorios.

Por lo general, las revisiones de artículos des-criptivos sugieren un incremento en la fre-cuencia de cesáreas; mientras que las revisio-nes sobre embarazos postérmino y en casos de ruptura prematura de membranas refie-ren que no hay diferencia o que baja este riesgo. El objetivo de este trabajo es evaluar si la inducción del trabajo de parto aumenta el riesgo de cesárea en mujeres con membra-nas íntegras a través de una revisión sistemá-tica de la literatura y de un metaanálisis. Se consultaron algunas bases de datos electró-nicas de la literatura médica, Medline, Em-base y Cochrane Database of Clinical Trials. Como criterio de selección, se utilizaron es-tudios randomizados controlados que com-pararan las indicaciones para la inducción del

trabajo de parto con la conducta expectante del parto. Se identificaron y se revisaron 37 artículos. Se hicieron análisis cualitativos con modelos de efecto fijo y randomizado con el RevMan 5.1.

Entre los resultados principales de los 37 trabajos randomizados, se encontró que 27 eran revisiones de embarazos sin complica-ciones entre las 27 y 42 semanas de edad gestacional. Los 10 restantes compararon la inducción del trabajo de parto con la con-ducta expectante en pacientes embarazadas en las que se sospechaban complicaciones: 2 con macrosomía, 1 con diabetes gestacional, 1 con oligohidramnios, 2 embarazos geme-lares, 2 con retraso de crecimiento intraute-rino, 1 con hipertensión gestacional leve y 1 señora con alto puntaje para cesárea.

Se hizo el metaanálisis sobre 31 trabajos. Su-giere que los protocolos para la inducción del parto se asociaron con un menor riesgo de cesárea al compararlos con el manejo expec-tante (OR 0,83, 95% CI 0,76-0,92). Las con-clusiones de estos autores señalan que la in-ducción del trabajo de parto en mujeres con membranas íntegras reduce el riesgo de ope-ración cesárea. Al revisar estos artículos, todo parecería indicar que este resultado surge de efectos no relacionados con el tratamiento, y que se requiere más trabajo sobre este tema.

Por lo general, las revisiones

de artículos descriptivos sugieren un

incremento en la frecuencia de cesáreas;

mientras que las revisiones

sobre embarazos postérmino y en casos de ruptura

prematura de membranas

refieren que no hay diferencia

o que baja este riesgo.

/ SINOPSIS

12 GynecoloGy Update

Título:

HPV testing with cytology triage for cervical cancer screening in routine practice Revista:Am J Obstet Gynecol 2014;210(5):474.e1-7

Los datos preliminares Vascar se presentaron en el Congreso Multidisciplinario Internacional Eurogin, en Florencia (Italia), del 3 al 6 de noviembre del 2013, y en el 14 Congreso Mundial sobre Controversias en Obstetricia, Ginecología e Infertilidad, en París (Francia), del 17 al 20 de noviembre del 2011.

Tipo de estudio: Descriptivo retrospectivo

Autores: K. Louvanto, M. Chevarie-Davis, A. V. Ramanakumar, E. L. Franco, A. Ferenczy

La prueba para el VPH en el ‘triage’ de las citologías para el tamizaje del cáncer de cuello uterino en consulta externa

EL ObjEtiVO de este trabajo era evaluar la viabi-lidad y la efectividad de la prueba

viral sola para el triage mediante el Papanicolaou para el tamizaje del cáncer de cuello uterino en la consulta externa, que los autores denomi-naron Vascar –por viral testing alone with pap triage for screening cervical cancer in routine practice–, en hospitales públicos en la ciudad de Montreal (Canadá). Para la investigación, se tuvo en cuenta que a las mujeres entre 30 y 65 años se les hace un tamizaje mediante el Hybrid Capture-2 assay. Cuando el resultado de esta prueba es negativo, vuelve a evaluarse el caso cada tres años; en cambio, cuando es positivo, se le hace triage para estratificar su severidad mediante los métodos citológicos habituales.

Cuando el resultado del Papanicolaou es positi-vo, es decir, con células escamosas atípicas con implicaciones indeterminadas, se remite la pa-ciente para hacer una colposcopia; en cambio, cuando la citología es negativa, vuelve a practi-carse un año después el Hybrid Capture-2 assay y el Papanicolaou. En este trabajo, se compara-ron los resultados históricos de la citología anual con atipias escamocelulares de implicaciones in-determinadas, lesiones que se ubican en el um-bral para ser remitidas a colposcopia, durante los tres años anteriores al Vascar. El Vascar abarcó 23.739 mujeres, de ellas, 1.646, el 6,9%, resulta-ron positivas para el virus del papiloma humano (VPH). Puesto que se requería hacer un segui-miento mediante citologías, la evaluación pros-pectiva resultó bastante pobre, solo el 46% de

la muestra total y el 24% de las que resultaron positivas para el VPH se estratificaron según el triage con el Papanicolaou y se les hizo biopsia.

Las violaciones al protocolo de investigación se dieron principalmente (12%) en la etapa inicial de la implementación de la investigación. Du-rante el Vascar, aumentó sustancialmente la detección de neoplasias intraepiteliales (NIC), se triplicó (con una rata de 2,78; un intervalo de confianza del 95%, Cl 2,1-3,7) y se duplicó la frecuencia de NIC de alto grado (34%, 95%, Cl 21,2-48,8) al compararla con la época en que se hacía solo citología (16,3%, 95%, Cl 13,2-19,8). Además, el Vascar redujo el tiempo medio para llegar a la colposcopia luego del tamizaje positi-vo: pasó de 11 meses (95%, Cl 10,48-11,50) a 3 (95%, Cl 2,64-3,80).

En conclusión, el Vascar es viable. Sin embargo, requiere muestras concomitantes para el VPH y una citología cérvico-vaginal, además de un programa de educación continuada para los proveedores de servicios de salud sobre este protocolo que integra la prueba del VPH y la estratificación mediante el tamizaje con el Pa-panicolaou. Su eficacia en la detección de la enfermedad y la reducción en el tiempo de re-misión a la colposcopia, al compararlos con el histórico de las citologías, son hallazgos útiles y favorables. Pero deben considerarse prelimina-res en vista de que la muestra es relativamente pequeña, de modo que se requieren más estu-dios sobre el Vascar.

En conclusión, el Vascar es viable. Sin embargo, requiere muestras concomitantes para el VPH y una citología cérvico-vaginal, además de un programa de educación continuada para los proveedores de servicios de salud sobre este protocolo que integra la prueba del VPH y la estratificación mediante el tamizaje con el Papanicolaou.

Julio 2014 13

La actividad física a lo largo de la vida y el prolapso de los órganos pélvicos en mujeres madurasTítulo:

Lifetime physical activity and pelvic organ prolapse in middle-aged womenRevista: Am J Obstet Gynecol 2014;210(5):477.e1-12

Autores:I. E. Nygaard, J. M. Shaw, T. Bardsley, M. J. Egger

Fecha publicación:2014

Tipo de investigación:Estudio de casos y controles

EStE tRAbAjOcontroles si el prolapso de órganos pélvicos se asociaba con la actividad física a lo lar-go de la vida, incluyendo aspectos como la recreación, las actividades al aire libre, en el hogar y el trabajo; además, se comparó la influencia de actividades recreativas du-rante toda la vida, esfuerzo físico intenso también durante toda la vida y actividad física intensa en la adolescencia. Entonces, se ubicaron 191 casos de prolapso de ór-ganos pélvicos, que se definieron como el descenso máximo en la vagina de más de 1 centímetro con relación al himen, en se-ñoras entre 39 y 65 años, con o sin incon-tinencia urinaria, entre los pacientes am-bulatorios de servicios médicos de primer nivel. Las participantes en el estudio dili-genciaron el cuestionario Lifetime physical activity and occupational questionnaires, que registraba la actividad física en perío-dos de cuatro años.

Luego, los autores utilizaron regresiones logísticas separadas para los diferentes modelos de las medidas de actividad físi-ca. Al comparar el grupo control con los casos de prolapso de órganos pélvicos, se encontró que este grupo tenía un índice de masa corporal más alto y un número mayor de partos. La mediana global de la actividad física durante la vida, expresada

quería determinar median-te un estudio de casos y

en unidades de equivalentes metabólicos por hora y por semana, no mostró una di-ferencia sustancial entre el grupo control y el grupo con prolapso de los órganos pélvicos. Adicionalmente, al ajustar el aná-lisis, no se hallaron asociaciones entre la probabilidad de desarrollar el prolapso de órganos pélvicos y la actividad física glo-bal, la recreación a lo largo de la vida, ni la actividad física intensa a lo largo de la vida. Pero también hubo una relación no lineal poco significativa entre la actividad física intensa en la adolescencia y el prolapso de los órganos pélvicos, con un aumento en el logaritmo del riesgo para prolapso de órganos pélvicos en mujeres con 21 horas/semana o más de actividad física intensa (p = 0,046).

En conclusión, la actividad física durante la vida no parece aumentar la probabilidad de desarrollar prolapso de los órganos pél-vicos en mujeres maduras en la consulta general, mujeres que no están en trata-miento específico para el prolapso de ór-ganos pélvicos. La actividad física intensa durante la adolescencia podría elevar el riesgo de prolapso de órganos pélvicos. Sin embargo, la conexión causal y el pa-pel de la actividad física y la incidencia del prolapso de órganos pélvicos deben evaluarse más ampliamente con trabajos prospectivos.

Al ajustar el análisis, no se hallaron

asociaciones entre la

probabilidad de desarrollar el prolapso de

órganos pélvicos y la actividad

física global, la recreación a lo

largo de la vida, ni la actividad

física intensa a lo largo de la vida.

/ SINOPSIS

14 GynecoloGy Update

Título:

Pelvic pain and mode of deliveryRevista: Am J Obstet Gynecol 2014;210(5):423.e1-6

Autores:J. L. Blomquist, K. McDermott, V. L. Handa

Fecha publicación: 2014

Tipo de investigación:Cohorte longitudinal

El dolor pélvico y el tipo de parto

EL DOLOR PéLViCO cesárea y el de 538 señoras que tuvieron al menos un parto vaginal. Además, se estudiaron otros aspectos de la historia obstétrica. Se encontró que el dolor pél-vico tuvo una incidencia similar entre las mujeres que tuvieron cesáreas y entre las que tuvieron partos vaginales.

Adicionalmente, de las que tuvieron par-tos vaginales, hubo un grupo que tuvo al menos un parto asistido con fórceps o un bebé de 4 kg o más, y ellas tuvieron una mayor frecuencia de dispareunia. Por otro lado, el trauma perineal no se asoció con dispareunia. En suma, el parto vaginal asis-tido con fórceps y el nacimiento de bebés de 4 kg o más sí se asoció con dispareunia entre 6 y 11 años después del parto va-ginal. Se sabe que las intervenciones con fórceps aumentan el riesgo de trauma pe-rineal, tal vez por laceraciones del músculo elevador del ano. Resulta que las lesiones de esta musculatura se han asociado con dolor pélvico, de manera que los autores de este trabajo conjeturan que las compli-caciones al lesionar el músculo elevador del ano causan este tipo de dolor en ese grupo de pacientes. Por lo demás, el par-to vaginal no se asocia con incremento de incidencia de dolor pélvico al compararlo con la cesárea.

representa alrededor del 10% de la consulta ambu-

latoria de un ginecólogo. Algunos inves-tigadores han sugerido que la historia obstétrica de la paciente influye en la apa-rición de este síntoma. En el nacimiento, el descenso de la cabeza del niño estira al máximo el periné, y podría causar le-sión directa en los órganos y en el tejido neuromuscular de la región. Por otro lado, la cesárea también se ha relacionado con el dolor pélvico: por atrapamiento de los nervios ilioinguinal o el iliohipogástrico, cicatrices uterinas y adhesiones pélvicas. Esta investigación buscaba determinar el efecto a largo plazo del tipo de parto so-bre la prevalencia y la severidad del dolor pélvico.

Entre 6 y 11 años después del parto, se midió el dolor pélvico, es decir, la presen-cia de dismenorrea, dispareunia y dolores pélvicos no relacionados con la menstrua-ción ni la cópula, utilizando medidas que surgieron de la aplicación del cuestionario Oxfordshire women’s health study ques-tionnaire. Y la situación obstétrica se valo-ró revisando historias clínicas hospitalarias. Se evaluó la prevalencia de dolor pélvico moderado a severo en 577 mujeres que siempre dieron a luz mediante operación

Se encontró que el dolor pélvico tuvo una incidencia similar entre las mujeres que tuvieron cesáreas y entre las que tuvieron partos vaginales.Adicionalmente, de las que tuvieron partos vaginales, hubo un grupo que tuvo al menos un parto asistido con fórceps o un bebé de 4 kg o más, y ellas tuvieron una mayor frecuencia de dispareunia.

Julio 2014 15

Título:

Prenatal inflammation is associated with adverse neonatal outcomesRevista: Am J Obstet Gynecol 2014;210(5):450.e1-10

Autores: J. A. Bastek, A. L. Weber, M. A. McShea, M. E. Ryan, M. A. Elovitz

Fecha publicación: 2014

Tipo de investigación: Cohorte prospectiva

Asociación entre inflamación prenataly desenlaces neonatales adversos

LA ASOCiACióN al momento del parto, se encontró que la inflamación prenatal era un factor de riesgo sig-nificativo para los desenlaces neonatales adver-sos, incluso a pesar de que la edad gestacional siga aumentando. En cuanto a la corioamnioni-tis clínicamente establecida, se hizo un análisis a las 32 semanas de edad gestacional (rata, 3,12; intervalo de confianza 95%, 1,02-9,52), a las 36 semanas de edad gestacional (8,40; 95%, 3,60-19,61) y a las 40 semanas de edad gestacional (5,23; 95%, 1,95-13,99). Y frente a la corioam-nionitis histológicamente confirmada, también se revisaron los casos a las 32 semanas de edad gestacional (1,25; 95%, 0,64-2,46), a las 36 se-manas de edad gestacional (2,56; 95%, 1,54-4,23) y a las 40 semanas de edad gestacional (5,23; 95%, 1,95-13,99).

Así que, en resumen, el efecto protector que ofrece al neonato el avance de la edad gestacio-nal se pierde cuando hay inflamación prenatal. De manera que, en presencia de inflamación prenatal, el riesgo de desenlaces neonatales adversos aumenta. Y hay que anotar que la evidencia que brinda este trabajo tiene varias fortalezas: es una investigación prospectiva, de manera que se disminuye la probabilidad de un sesgo de clasificación; los autores establecieron los criterios para entrar en el estudio, no los mé-dicos tratantes, de tal forma que el sesgo de selección también se redujo; además, el pató-logo hizo el diagnóstico de corioamnionitis sin conocer el desenlace neonatal; y, por último, el diagnóstico neonatal estuvo a cargo de neona-tólogos y pediatras. Entonces, es muy plausible que, aun cuando la prematurez es un factor de riesgo para los desenlaces neonatales adversos, la inflamación prenatal aumenta todavía más el riesgo.

entre la corioamnionitis clínica aguda, o infección perinatal, y

los desenlaces neonatales adversos es bastante conocida. Sin embargo, la mayoría de los traba-jos a este respecto son pequeños y retrospec-tivos; además, se orientan hacia la prevalencia de los diversos desenlaces neonatales adversos en cohortes de niños prematuros. Muchos in-vestigadores ya han concluido que la inflama-ción prenatal es de bajo riesgo para el niño a término. En este trabajo, se trató de determinar si la inflamación prenatal, considerada como co-rioamnionitis clínica, es decir, una temperatura materna de 38°C o más, o la corioamnionitis histológicamente documentada, diagnosticada antes o después del parto, se asocian con des-enlaces neonatales adversos de varios tipos.

Como objetivo secundario, se buscaron relacio-nes entre la inflamación perinatal y la sepsis, como desenlace neonatal. Se diseñó un proto-colo de investigación de cohorte prospectiva que incluía mujeres con embarazos entre 22 semanas y 33 semanas 6 días de edad gestacio-nal, con fechas probables de parto entre abril de 2009 y marzo de 2012. Se registraron las exposiciones y los desenlaces de las madres y los bebés. Luego, se aplicó una regresión lo-gística multivariable en pos de establecer la asociación entre la inflamación prenatal y el desenlace neonatal; análisis estadístico que además sopesó la influencia de otras variables que también podían afectar los resultados de la investigación.

Con esta metodología, se estudiaron 871 se-ñoras embarazadas. La frecuencia de partos pretérmino fue del 42%. Al procesar los datos según el sexo del neonato y la edad gestacional

El efecto protector

que ofrece al neonato

el avance de la edad

gestacional se pierde

cuando hay inflamación

prenatal. De manera

que, en presencia de inflamación prenatal, el

riesgo de desenlaces neonatales

adversos aumenta.

/ SINOPSIS

16 GynecoloGy Update

Título:

Cost-benefit analysis of indirect antiglobulin screening in Rh(D)-negative women at 28 weeks of gestationRevista: Obstet Gynecol 2014;123(5):938-45

Autores: R. Abbey, R. Dunsmoor-Su

Publicado: Mayo 2014

Tipo de estudio: Cohorte retrospectiva

CON EL fiN

Análisis del costo-beneficio del tamizaje con antiglobulina indirecta en mujeres seronegativas Rh(D) a las 28 semanas de edad gestacional

de estimar el beneficio eco-nómico potencial del tamizaje

indirecto reducido con antiglobulina para señoras embarazadas seronegativas para Rh(D), se evaluaron las historias clínicas de todas las mujeres seronegativas para Rh(D) en trabajo de parto entre 2002 y 2012 en la Universidad de Washington. Se quería establecer la frecuencia de seroconversión de los anticuerpos anti-D durante la gesta-ción, en la semana 28 de embarazo. Enton-ces, se planteó un algoritmo de toma de decisiones para estimar el efecto económi-co de eliminar el tamizaje con antiglobulina indirecta a las 28 semanas de edad gesta-cional, y antes, por el contrario, inmunizar a las señoras que dieran negativo para el Rh(D), ya que en las mujeres seronegativas para el anticuerpo anti-D se utilizó en ese momento la inmunoglobulina anti-D.

Para hacer el modelo matemático, se hizo una cohorte teórica de 100.000 señoras. Las probabilidades y los costos del tamizaje y la vacunación se obtuvieron de la litera-tura publicada, además de las revisiones de historias clínicas y de las opiniones de ex-pertos en el tema. Así, se aplicaron análi-sis de sensibilidad monovariados, seguidos de un análisis Monte Carlo, para sopesar la viabilidad de las conjeturas y las incerti-dumbres del modelo en toda la gama de las distribuciones. Con esta metodología,

se obtuvo en la cohorte que se analizó una frecuencia de seroconversión, es decir, de desarrollo de anticuerpos anti-D antes de la semana 28 de edad gestacional, del 0,099% (2/2.029 mujeres). Ahora, desde el punto de vista de la comunidad, la dis-minución que se esperaba en los costos al implementar la estrategia del tamizaje indirecto reducido con antiglobulina por 100.000 mujeres se había calculado entre 6 y 7,7 millones de dólares. El ahorro glo-bal al implementar la estrategia que pro-ponen estos autores durante un año en los Estados Unidos podría estar entre 34,7 y 35,6 millones de dólares.

Así que esta estrategia sigue siendo costo-efectiva incluso con variaciones razonables en los parámetros de este estudio, por ejemplo, en los precios de la globulina in-mune anti-D y de la prueba con anticuer-pos. Por último, el análisis Monte Carlo confirmó el ahorro que se derivaría de la estrategia que se está proponiendo en este estudio. De modo que, en conclusión, la frecuencia de seroconversión actualizada, junto con el modelo de este trabajo, sugie-re que eliminar el tamizaje de anticuerpos a las 28 semanas de edad gestacional es costo-efectivo desde la perspectiva de la comunidad, y, por otro lado, esta es una conducta que aumentaría muy poco el ries-go potencial en las pacientes obstétricas.

De modo que, en conclusión, la frecuencia de seroconversión actualizada, junto con el modelo de este trabajo, sugiere que eliminar el tamizaje de anticuerpos a las 28 semanas de edad gestacional es costo-efectivo desde la perspectiva de la comunidad.

Julio 2014 17

Título:

Use of a novel visual aid to improve estimation of obstetric blood lossRevista: Obstet Gynecol 2014;123(5):982-6

Autores: L. C. Zuckerwise, C. M. Pettker, J. Illuzzi, C. R. Raab, H. S. Lipkind

Publicado: Mayo 2014

Tipo de trabajo: Cohorte prospectiva

Nivel de evidencia: II

El empleo de una nueva ayuda visual que mejoraría el cálculo del volumen de pérdida sanguínea obstétrica

EL CáLCULO ViSUAL de la pérdida sanguínea por lo común es vago e

impreciso. Sin embargo, el sangrado obs-tétrico requiere de un diagnóstico rápido y una intervención decidida para lograr pre-venir la morbilidad y la mortalidad en las maternas. Los autores de este artículo in-tentaron crear un apoyo visual que permite hacer un cálculo más preciso del volumen del sangrado obstétrico. Con este fin, se diseñó una tarjeta para llevar en el bolsillo con imágenes de sangre sobre los materia-les habituales en obstetricia, pensando que esta herramienta podría servir como ayu-da visual para hacer estos estimativos de manera rápida y precisa. Para llevar a cabo el experimento, los investigadores crearon seis estaciones de prueba con volúmenes conocidos de sangre artificial vertida sobre los kits habituales para atender partos.

A continuación, los trabajadores del servi-cio de obstetricia registraron sus estimati-vos visuales de varios volúmenes de sangre perdida sobre diversos materiales, antes y después de utilizar la ayuda visual de este estudio. Luego, los investigadores evalua-ron el efecto del volumen sanguíneo, sus implicaciones clínicas y los años de expe-riencia del personal estimando estos volú-menes. En esta investigación, participaron 51 personas que se evaluaron en seis es-taciones de prueba. Los participantes se

clasificaron según el porcentaje de error al estimar el volumen de pérdida sanguínea antes y después de recibir la ayuda visual. Los autores encontraron una mejoría sig-nificativa en la precisión del personal de salud en el área obstétrica a la hora de la evaluar el volumen de sangrado en las in-tervenciones en 4 de los 6 volúmenes es-tudiados (p < 0,001). Y, en una evaluación posterior a la prueba, el 90% de los par-ticipantes (n = 136) reportaron que perci-bían, subjetivamente, progreso en su capa-cidad de estimar el volumen del sangrado.

Por otra parte, el oficio del proveedor de servicios de salud en la zona obstétrica afectaba la precisión del observador antes de su intervención en 2 de las 6 estaciones de prueba (p = 0,01 y p = 0,03). Estas di-ferencias perduraron en una estación más luego de la intervención (p < 0,01). Por úl-timo, los años de experiencia no se corre-lacionaron con la exactitud en el momento de estimar el volumen sanguíneo en 5 de las 6 estaciones (p > 0,05). En conclusión, una ayuda visual de esta tarjeta de bolsillo que ilustra varios volúmenes sanguíneos conocidos sobre materiales obstétricos variados podría aumentar la precisión del cálculo del volumen sanguíneo en los pro-fesionales de salud que intervienen en los servicios de obstetricia, de manera indis-tinta a sus años de experiencia en el oficio.

Una ayuda visual de esta tarjeta de bolsillo que

ilustra varios volúmenes sanguíneos

conocidos sobre materiales

obstétricos variados podría

aumentar la precisión del cálculo

del volumen sanguíneo en

los profesionales de salud que

intervienen en los servicios de

obstetricia.

/ SINOPSIS

18 GynecoloGy Update

Tromboembolismo venoso posparto: incidencia y factores de riesgoTítulo:

Postpartum venous thromboembolism: incidence and risk factorsRevista: Obstet Gynecol 2014;123(5):987-96

Autores: N. K. Tepper, S. L. Boulet, M. K. Whiteman, M. Monsour, P. A. Marchbanks, W. C. Hooper, K. M. Curtis

Publicado: Mayo 2014

Tipo de estudio: Cohorte retrospectiva

Nivel de evidencia: II

PARA CALCULARhasta una semana después del parto, así como para examinar los factores de ries-go potenciales para los tromboembolis-mos venosos, en general en las mujeres embarazadas y en particular en diferentes momentos durante el período posparto, se consultó una base de datos anónima de cubrimientos de un asegurador sobre empleados, planes de salud, hospitaliza-ciones y programas de Medicaid a lo largo y ancho de los Estados Unidos. En ella, se buscaron las hospitalizaciones de mujeres embarazadas entre 15 y 44 años, durante los años 2005 a 2011.

Entonces, se utilizó la novena revisión de la International Classification of Diseases, Cli-nical Modification, para obtener los códi-gos de los diagnósticos y los procedimien-tos que estaban relacionados con los casos de tromboembolismo venoso y otras situa-ciones clínicas de características asociadas, así como otras condiciones adicionales de las mujeres con partos recientes. Luego, se calculó la incidencia de tromboembolismo venoso por cada semana después del par-to, hasta la semana 12, por cada 10.000 partos.

A estos datos, se les aplicó una regresión logística, para calcular las probabilidades

la incidencia de tromboem- bolismo venoso posparto,

de varios factores de riesgo selecciona-dos entre mujeres con tromboembolismo venoso en el posparto inmediato y entre mujeres con tromboembolismo venoso durante el puerperio temprano y tardío. La incidencia del tromboembolismo venoso en el posparto fue más elevada durante las primeras tres semanas después del naci-miento. Pero luego esta incidencia bajó de 9 casos por cada 10.000 partos, durante la primera semana del nacimiento, hasta llegar a 1 incidente por cada 10.000 par-tos en la semana 4, y el descenso continuó hasta la semana 12.

Algunos procedimientos y complicaciones obstétricas, como la operación cesárea, la preeclampsia, el sangrado y las infeccio-nes posparto, aumentaron la probabilidad de un tromboembolismo venoso, con fre-cuencias que oscilaron entre 1,3 y 6,4, y el riesgo se mantuvo estable hasta la semana 12, a diferencia de lo que sucedía con las mujeres que no tenían estos factores de riesgo asociados. De modo que, en con-clusión, el riesgo de tromboembolismo venoso en el posparto es mayor durante las primeras tres semanas. Adicionalmen-te, las señoras con complicaciones obsté-tricas tienen un mayor riesgo de padecer un tromboembolismo venoso, y este riesgo se mantiene alto hasta la semana 12 del posparto.

Algunos procedimientos

y complicaciones obstétricas, como

la operación cesárea, la

preeclampsia, el sangrado y

las infecciones posparto,

aumentaron la probabilidad

de un tromboembolismo

venoso, con frecuencias que oscilaron entre

1,3 y 6,4, y el riesgo se mantuvo

estable hasta la semana 12.

Portal de Actualización Científica (Ginecored)

Revista”Gynecology Update”

Red Social

Búsqueda Científica

Casos Clínicos

Diplomado de Endocrinología Reproductiva

Manténgase al día en su especialidad con guías depráctica clínica en texto completo, eventos en su país

y en la región, artículos de revisión, conferencias, cursos y revistas de alto impacto.

Acceda al texto completo en español de la revistaGynecology Update, especializada en el análisis de la

literatura mundial en el área de ginecología y obstetricia.

Participe en la red social y académica exclusiva para colegas ginecólogos y obstetras de Latinoamérica: grupos de

discusión, red de colegas, fotos, videos y eventos.

Las mejores herramientas para buscar artículoscientíficos usando las bases de datos médicas y fuentes de

información confiables: PubMed/Medline, Cochrane, etc.

Participe en los casos clínicos y discusiones sobreanticoncepción, endocrinología ginecológica, piso pélvico,

obstetricia de alto riesgo, y más.

Curso de formación Internacional de Endocrinología Reproductiva titulado por la Universidad de Alcalá – España, exclusivo

para especialistas en Obstetricia y Ginecología.

Educación en Ginecología¡Manténgase actualizado en Ginecología y Obstetricia!

¿Aún no se ha registrado?

Contacte su visitador médico de Laboratorios Grünenthal. Su representante le proveerá un nombre de usuario y una contraseña para que pueda ingresar al portal.

También puede enviar su solicitud a través del portal. Solamente haga clic sobre: ¿Aún no se ha registrado?

Gineduca_Ad3_v1.indd 1 9/8/14 12:58 PM

GynecologyUpdate

2014-08-GIE-EP-00000018-RO