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I N S T R U C C I O N E S AL A U T O R

Opcionalmente, se admite la omisión del número en las revistas conpaginación consecutiva para cada volumen.

1. You CH, Lee KY, Chey RY, Menguy R. Electrogastrographic study ofpatients with unexplained nausea, bloating and vomiting.Gastroenterology 1980;79:311-4.

2. Goate AM; Haynes AR, Owen MJ, Farrall M, James LA, Laily, et al.Predisposing locus for Alzheimer´s disease on chromosome 21. Lancet1989;1:352-5.

3. New linking salt and hypertension [editorial]. BMJ 1991;282:1193-4.

L I B R O S Y O T R A S M O N O G R A F Í A S

4. Weinstein I, Swartz MN. Pathologic properties of invading microrganism.En: Sodeman WA Jr Sodeman WA, eds. Pathologic physiology:mechamisms of disease. Philadelphia: WB Saunders, 1974:457-72.

5. Eisen HN. Immunology: an introduction to molecular and celularprinciples of the immune response. 5 ed. New York: Harper and Row,974:406.

. Tablas, modelos y anexos. Se presentarán en hojas aparte (no seintercalarán en el artículo) y en forma vertical numeradas consecutiva-mente y mencionadas en el texto. No se aceptarán en papel fotográfi-co. Las tablas se ajustarán al formato de la publicación y la editorialpodrá modificarlas si éstas presentan dificultades.

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. Referencias bibliográficas. Se mecanografiarán a 2 espacios, enpárrafo francés y en hoja aparte. Se seguirán las recomendacionescontenidas en los Requisitos uniformes para preparar los manuscritosque se proponen para publicación en revistas biomédicas, confeccio-nados por el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas(CIERM). Se numerarán según el orden de mención en el texto y debe-rán identificarse mediante arábigos en forma exponencial. Los traba-jos originales no sobrepasarán las 20 citas; las revisiones, de 25 a 50y las comunicaciones breves e informes de casos, 10. Se incluiráncitas de documentos publicados relevantes y actualizados. Deberáevitarse la mención de comunicaciones personales y documentos in-éditos; sólo se mencionarán en el texto entre paréntesis si fuera im-prescindible. Las referencias de los artículos aprobados para su publi-cación, se incluirán indicando el título de la revista y la aclaración enprensa entre paréntesis(). Se relacionarán todos los autores del textocitado; si tiene 7 o más autores, se mencionaran los 6 primeros, segui-dos de et al. Los títulos de las revistas se abreviarán por el IndexMedicus (List of journal indexed in Index Medicus). No se destacaráningún elemento con el uso de mayúsculas ni el subrayado. Se obser-varán el ordenamiento de los elementos bibliográficos y el uso de lossignos de puntuación prescritos por el estilo Vancouver. A continua-ción, se ofrecen ejemplos de algunos de los principales casos:

R E V I S T A S

1. You CH, Lee KY, Chey RY, Menguy R. Electrogastro-graphic study ofpatients with unexplained nausea, bloating and vomiting. Gastroen-terology 1980;79(2):311-4.

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SUMARIO • CONTENTS

EDITORIAL

MEDICINA INTENSIVA Y EMERGENCIAS. UNANUEVA ESPECIALIDADIntensive and emergency medicine. A new specialty

Jaime Parellada Blanco

TRABAJOS ORIGINALES

DESEQUILIBRIOS ÁCIDO-BÁSICOS EN PACIENTESDE LA SALA DE TERAPIA INTENSIVAAcid-base imbalance in patients admitted to the IntensiveCare Unit.

Álvaro Campuzano Valdés, Tammy Alonso Díaz, ErnestoChávez Pérez y Elizabeth González Caballero

MORTALIDAD POR MALARIA CEREBRAL EN POBLA-CIONES CIVILES Y MILITARES DE LA REPÚBLICAPOPULAR DE ANGOLAMortality from cerebral malaria in civilian and militarypopulations in the People’s Republic of Angola.

Armando Padrón Sánchez y Leandro Talledo Ramos

VALOR PRONÓSTICO DEL MONITOREO DE LAHEMODINAMIA Y EL METABOLISMO CEREBRALDEL PACIENTE NEUROCRÍTICOPredictive value of the monitoring of cerebral hemodynamicsand metabolism in the neurocritical patients.

Anselmo Abdo Cuza, Javier Figueredo Méndez, Roberto Cas-tellanos Gutiérrez y Francisco Gómez Peyre

Revista Cubana de

Volumen 30 No. Suplemento/2001

MEDICINA MILITAR

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COMPORTAMIENTO DEL METABOLISMO CEREBRALEN EL TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO GRAVEBehavior of cerebral metabolism in severe craniocerebraltrauma.

Bárbara Vivian Batista Mesa, Jorge Luis Ayala Pérez, MarioPuga Torres y Wilfredo Hernández Pedroso

APLICACIÓN DE UN PROTOCOLO PARA LA RETIRADARÁPIDA DE LA VENTILACIÓN MECÁNICAUse of a protocol for rapid weaning from mechanicalventilation.

Mario Santiago Puga Torres, Rigoberto Bravo Pérez, RafaelPeña Dorado, Armando Padrón Sánchez, Hector Mario MarineFernández y Jorge Luis Ayala Pérez

CORRELACIÓN ENTRE EVALUACIÓN POR EL SISTEMAAPACHE-II, EVOLUCIÓN DE FUNCIÓN RENAL YSOBREVIDA EN PACIENTES CRÍTICOSCorrelation among the evaluation by APACHE-II system,renal function evolution and survival of critical patients.

René Rodríguez Batista, Juan Castañer Moreno y BertaGonzález Muñoz

INTERVALO PUERTA-DROGA, FACTOR IMPORTANTEEN LA EVOLUCIÓN DEL INFARTO AGUDO DELMIOCARDIO TROMBOLIZADODoor-drug interval: an important factor in the course ofacute myocardial infarction treated with thrombolysis.

Armando Padrón Sánchez, Rigoberto Bravo Pérez, MarioSantiago Puga Torres y Javier Joanes Fiol

REGRESIÓN DEL SEGMENTO ST. INDICADORPRONÓSTICO DE REPERFUSIÓN EN EL INFARTOAGUDO DEL MIOCARDIOST segment regression: a prognostic indicator of reperfusionin the acute myocardial infarction.

Rigoberto Bravo Pérez, Armando Padrón Sánchez, MarioSantiago Puga Torres y Rafael Peña Dorado

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TRABAJOS DE REVISIÓN

RESPUESTA INMUNITARIA EN EL PACIENTEQUEMADOImmune response of the patient with burn injuries.

Mireida Rodríguez Acosta y Gema González Plana

INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDAAcute hepatic failure

Mirtha Infante Velázquez

NUTRICIÓN EN EL PACIENTE CON LESIONESTRAUMÁTICAS COMPLEJASNutrition in the patient with complex trauma injuries

Wilfredo Hernández Pedroso, Ernesto Chávez Pérez yJavier Joannes Fiol

DAÑO MÚLTIPLE DE ÓRGANOS: MORFOLOGÍADE LA RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICAMultiple organ failure. Morphology of systemicinflammatory response.

Teresita Montero González, José Hurtado de Mendoza Amaty Pablo Cabrera Rosell

ESTADO CONFUSIONAL AGUDO EN EL PACIENTEANCIANOAcute confusional state in the aged patient.

Augusto César González Pérez y Juan de Jesús LlibreRodríguez

INFORMES

SELECCIÓN DE LOS 12 MEDICAMENTOS MÁSUTILIZADOS EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAY CUIDADOS INTENSIVOSScreening of the twelve most used drugs in emergencyand intensive care services.

Rogelio Pérez Reyes y Lázaro F. Gil Manrique

ALGUNAS CONSIDERACIONES SOBRE LAINVESTIGACIÓN EN LA URGENCIA MÉDICASome considerations on the medical emergency research

Armando Padrón Sánchez y Mario Santiago Puga Torres

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CARTA EL EDITOR

PRESENTACIÓN DEL SOFTWARE “REANIMASOFT”,UN PROGRAMA AUTOEVALUATIVOY PREPARATORIO EN REANIMACIÓNCARDIOPULMONARPresentation of REANIMASOFT software, a self-evaluativeand preparatory program in cardiopulmonary resuscitation

Rafael A. Peña Dorado y Mario Santiago Puga Torres

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EDITORIAL

MEDICINA INTENSIVA Y EMERGENCIAS: UNA NUEVA ESPECIALIDAD

En el año 1972, con la creación en el Hospital Universitario “Calixto García”, dela primera Unidad de Cuidados Intensivos Polivalente de nuestro país, comenzó laintroducción de una nueva forma de atención al paciente grave y críticamenteenfermo.

La importada y cruel epidemia de dengue hemorrágico del año 1981, puso a pruebala dedicación y habilidad de nuestros profesionales. Se hizo evidente la validez dela política de salud que se encontraba en marcha. La Revolución hizo un enormeesfuerzo y se crearon decenas de unidades que fueron cubriendo todo el territorionacional.

A partir de 1986 se iniciaron los estudios de posgrado en cuidados intensivos, lo queposibilitó la transmisión de la experiencia acumulada a cientos de especialistas, dela atención pediátrica y del adulto. El objetivo propuesto de formar un profesionalcon un amplio espectro en su dedicación se logró a plenitud y en la actualidad es elespecialista idóneo para cubrir, no sólo las plazas de las unidades de cuidadosintensivos e intermedios, sino para llevar la terapéutica y vigilancia intensivas alos servicios de urgencias y a las unidades móviles de apoyo vital avanzado.

Todos estos antecedentes determinaron que en diciembre del año 1999 se tomara ladecisión, por el Ministerio de Salud Pública, de introducir como segunda especia-lidad y con un plan de estudios de 3 años, a la Medicina Intensiva y Emergencias.Para los casi 1 500 profesionales dedicados a la atención especializada del pacientecrítico en el país, el reto de llevar las tareas asistenciales, docentes y científicasa un nivel cualitativamente superior, integrados ya en una especialidad, significaun estímulo para su superación, que a la vez conducirá a una mejor calidad de laasistencia.

La Medicina Intensiva y Emergencias, como especialidad en Cuba, se proponeformar a un profesional altamente calificado, capaz de integrar las vertientes de laterapéutica y vigilancia intensivas y la de la atención a la emergencia y urgenciamédica.

Los Servicios Médicos de las FAR no han estado ajenos a todo este acontecer. Conun nivel asistencial similar al resto de las unidades del Sistema Nacional de Salud,

Rev Cubana Med Milit 2001;30(Supl.):7-8

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cuentan con un importante potencial profesional. El pasado mes de marzo durante lacelebración del primer taller metodológico dedicado a la atención de estos enfer-mos en los Servicios Médicos de la FAR, se analizaron y aprobaron sus objetivos ymisiones, entre los que se destacan el incremento de la mejoría de los indicadoresde calidad del trabajo asistencial, la disminución de la letalidad del infarto cardía-co, la enfermedad cerebrovascular y el trauma y la evaluación por medio de unprotocolo único de la reanimación cardiopulmonar. Esto permitirá que todas nues-tras unidades laboren coordinadamente y con una estrategia común.

En este suplemento de la Revista Cubana de Medicina Militar se muestra un conjun-to de trabajos entre los que se encuentran: el monitoreo y retirada de la ventilaciónmecánica, el seguimiento de los disbalances hidroelectrolíticos y ácido-básicos,la evolución del tratamiento fibrinolítico del infarto agudo del miocardio, elneurointensivismo, el daño múltiple de órganos, la dolencia asistida por progra-mas de computación en la reanimación cardiopulmonar y otras que requieren elconcurso y enfoque del apoyo vital avanzado al paciente grave. La diversidadtemática demuestra la dedicación y posibilidades de nuestros profesionales endisímiles áreas de la especialidad.

Teniente Coronel Jaime Parellada BlancoVicedirector de Urgencias del Instituto Superior de Medicina Militar

“Dr. Luis Díaz Soto”

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Rev Cubana Med Milit 2001;30(Supl.):9-12

TRABAJOS ORIGINALES

Instituto Superior de Medicina Militar “Dr. Luis Díaz Soto”

DESEQUILIBRIOS ÁCIDO-BÁSICOS EN PACIENTES DE LA SALADE TERAPIA INTENSIVA

Dr. Álvaro Campuzano Valdés,1 My. Tammy Alonso Díaz,2 Cap. Ernesto Chávez Pérez3 y Dra. ElizabethGonzález Caballero3

RESUMEN

Para valorar la frecuencia de presentación y la letalidad de los trastornos ácido-básicosdiagnosticados en la sala de terapia intensiva se llevó a cabo un estudio prospectivo con100 pacientes ingresados consecutivamente a partir del 1 de noviembre de 1999, de loscuales se obtuvieron 1 108 informes de hemogasometrías arteriales y se agruparon estosresultados según las anormalidades documentadas. Se comprobó que el 76 % de losestudios mostraba algún desequilibrio ácido-básico, con predominio marginal de losmixtos. La alcalosis respiratoria simple (27,6 %) y la combinación de ésta con acidosismetabólica (22,7 %) fueron las combinaciones más frecuentes. Todos los trastornos, conexcepción de la alcalosis respiratoria simple y la acidosis respiratoria simple, presentaronletalidad igual o mayor que el 65 %, y sobresalió la asociación de acidosis respiratoria conalcalosis metabólica (89 %). La validación estadística fue con la técnica de chi cuadrado,y se consideró significativa la p<0,05. Estos resultados sugieren la necesidad de preveniry tratar precozmente los desequilibrios ácido-básicos en las unidades de terapia intensiva.

DeCS: DESEQUILIBRIO ACIDO BASICO/mortalidad; ALCALOSIS RESPIRATORIA;ACIDOSIS; UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA.

1 Especialista de I Grado en Cardiología. Diplomado en Cuidados Intensivos. Asistente.2 Especialista de I Grado en Medicina Interna. Diplomado en Cuidados Intensivos.3 Especialista en Medicina General Integral. Diplomado en Cuidados Intensivos.

Los desequilibrios ácido-básicos cons-tituyen situaciones usualmente presentes enlos pacientes graves y ensombrecen su pro-nóstico en distintos grados.1,2 La ventila-ción mecánica artificial, la nutriciónparenteral y el uso de diuréticos entre otrosprocederes, pueden favorecer la acidifica-ción o alcalinización inadecuadas del me-

dio interno que se sobreañaden a la enfer-medad subyacente y tornan más complejoel manejo de dichos enfermos.3 Si estostrastornos no son reconocidos y tratadosoportunamente pueden ser fatales.

Por la magnitud del problema y porlos patrones terapéuticos y pronósticos quele ofrecen al intensivista, se propuso hacer

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una valoración de estos trastornos en unaserie de pacientes para seguir optimizandola atención al grave.

MÉTODOS

Se documentaron prospectivamente losresultados de todas las hemogasometríasarteriales realizadas a 100 pacientes ingre-sados consecutivamente en la Unidad deTerapia Intensiva (UTI) de este hospital apartir del 1ro de noviembre de 1999 y quese les hubiera realizado al menos 4 de es-tos estudios durante su estadía en ella. Paraincluir el resultado debió existir concor-dancia en el informe hecho por al menos 2de 3 observadores, requisito que cumplie-ron 1 108 de las 1 204 hemogasometríasrevisadas con independencia de la edad,sexo y diagnóstico clínico de los pacien-tes. Posteriormente se dividieron losdesequilibrios en simples o mixtos aten-diendo a las recomendaciones de Cohen.4

Se obtuvieron valores absolutos y relativos(porcentajes); se validaron estadísticamentecon la técnica de chi cuadrado con un ni-vel de p < 0,05.

RESULTADOS

Las 1 108 hemogasometrías arterialesincluidas constituyen el 92 % del total re-visado. Estos estudios les fueron realiza-dos a 100 pacientes de los cuales el 41 %lo constituían quirúrgicos complicados;17 %, cardiópatas, 12 % mostraban sepsisseveras y el 8 %, politraumatizados. Otrosdiagnósticos fueron: estado de mal asmá-tico, estado epiléptico, enfermedad pul-monar obstructiva crónica e intoxica-ciones exógenas, pero con porcentajes in-feriores. La edad promedio fue de 53 años,con rango entre 19 y 90 para ser el 50 % de

cada sexo. El 80 % estuvo en algúnmomento bajo ventilación mecánica.Falleció el 46 %.

Se consideraron anormales 841hemogasometrías (76 %) cifra significa-tivamente superior (p < 0,01) a las 267 quefueron normales (tabla 1).

De los 841 estudios que evidenciabandesequilibrio ácido-básico, 378 (45 %) fue-ron considerados simples o puros, y fue enmás de la mitad de las veces una alcalosisrespiratoria, la cual representó el 27 % deltotal de anormalidades, cifra que se consi-deró significativa (p < 0,05). Los restan-tes desequilibrios simples encontradosexhibieron porcentajes igual o menor queel 8,8 % que no revela significado estadís-tico. Hubo predominió marginal de los tras-tornos mixtos (55 %) y se advirtió que lascombinaciones de alcalosis respiratoria conacidosis metabólica (22,7 %) y de ambasalcalosis, es decir respiratoria y metabólica(14,3 %) aportaron porcentajes significati-vos. Estuvieron presentes otras combinacio-nes que incluyeron desequilibrios ácido-básicos triples en porcentajes inferiores al10 % (tabla 2)

La letalidad asociada con estos tras-tornos mostró cifras superiores al 65 % en7 de los 9 desequilibrios diagnosticados. Sólola alcalosis respiratoria (47 %) y la acidosismetabólica puras (57 %) mostraron cifras

TABLA 1. Resultados de las hemogasometrías

Resultados No. %

Normales 267 24Desequilibrios simples 378 34Desequilibrios mixtos 463 42

Total 1 108 100

p<0,01.

11

inferiores a la antes señalada, y alcanzó el89 % la combinación de acidosis respirato-ria con alcalosis metabólica (tabla 3). Laletalidad media de los desequilibrios sim-ples fue de 59 % y la de los trastornos com-binados de 71 %.

DISCUSIÓN

Se ha reportado ampliamente5,6 quelos desequilibrios ácido-básicos son acom-

pañantes comunes de la evolución del en-fermo en una UTI. En este trabajo más delas ¾ partes de las hemogasometrías fue-ron anormales, y resultó interesante la fre-cuencia con que aparecen asociadas si setiene en cuenta que la letalidad aumentacuando eso sucede. Pudiera considerarsecomo esperado, que la alcalosis respirato-ria fuera el desequilibrio ácido-básico ais-lado más común en este trabajo, lo cualestá relacionado con que hubo muchos pa-cientes (80 %) bajo régimen de ventila-ción artificial y porque pudo constituirparte del tratamiento del traumacraneoencefálico.

La complejidad que presentan estospacientes, con fallos funcionales de órga-nos y sistemas, además de ser blanco demúltiples procederes invasivos, los hacenproclives a severos desórdenes del equi-librio ácido-básico, los que son capacesde agravar las condiciones iniciales y quecon independencia de estas, favorecen laaparición de complicaciones que son po-tencialmente fatales, tales comoarritmias cardíacas y colapso circulato-rio,7 estas consideraciones explican la altaletalidad hallada por los investigadoresde este trabajo.

En el caso de la asociación de acidosisrespiratoria con alcalosis metabólica, lahiperbicarbonatemia excesiva suprime laacidemia necesaria para el estímuloventilatorio y aparecen hipercapnea ehipoxemia graves.8

Los resultados apuntan hacia la nece-sidad de prevenir, reconocer y tratar de for-ma precoz estos trastornos.

TABLA 3. Letalidad asociada con los trastornos ácido-básicos

No. de pacientes % que fallecióTrastornos que lo presentaron (letalidad)

Alcalosis respiratoria 62 47Acidosis metabólica 50 57Alcalosis metabólica 39 65Acidosis respiratoria 18 69Alcalosis respiratoriamás acidosis metabólica 85 68Alcalosis mixta 58 66Acidosis mixta 42 70Acidosis respiratoriamás alcalosis metabólica 15 89Triples 12 66

TABLA 2. Diagnóstico de los desequilibrios ácido-básicos

Desequilibrios No. % p

Simples: 378 45,0Alcalosis respiratoria 232 27,6 < 0,05Acidosis metabólica 74 8,8 nsAlcalosis metabólica 40 4,8 nsAcidosis respiratoria 32 3,8 nsMixtos: 463 55,0Alcalosis respiratoria másacidosis metabólica 191 22,7 < 0,05Alcalosis mixta 119 14,3 < 0,05Acidosis mixta 84 9,9 nsAcidosis respiratoriamás alcalosis metabólica 37 4,3 nsTriples 32 3,8 ns

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SUMMARY

For assessing the frequency of occurrence and lethality of acid-base disorders diagnosed in the intensive care unit,a prospective study was performed with 100 consecutive patients admitted to the ICU as of November 1st, 1999.One thousand and one hundred eight arterial hemogasometry reports were obtained and these results were groupedaccording to documented disorders. It was proved that 76% of the studied patients showed acid-base imbalancewith marginal predominance of mixed types. Simple respiratory alkalosis (27,6%) and the combination of theformer and the metabolic acidosis(22,7 %) were the most common combinations. All the disorders, except forsimple respiratory alkalosis and simple respiratory acidosis, showed a lethality rate equal to or higher than 65 %,the association of respiratory acidosis with metabolic alkalosis (89%) was significant. Chi square technique wasused for statistical validation; p< 0,05) was considered to be significant. These results indicated the need forearly prevention and treatment of acid-base imbalances in intensive care units.

Subject headings: ACID-BASE IMBALANCE/mortality; ALKALOSIS, RESPIRATORY; ACIDOSIS;INTENSIVE CARE UNITS.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Matsuzaki K. Base excess and buffer base. Nippon Rinsho 1999;57:268-72.2. Heering P, Ivens K. Acid-base balance and substitution fluid during continuos hemofiltration. Kidney Int

1999;56(Supl 72):S37-40.3. Greenberg A. Diuretic complications. Am J Med Sci 2000;391(1):10-24.4. Cohen J. El equilibrio ácido-básico y sus trastornos. La Habana: Editorial Científico-Técnica, 1977:84

(Edición Revolucionaria).5. Fall PJ. A stepwise approach to acid-base disorders. Practical patient evaluation for metabolic acidosis and

other conditions. Postgrad Med 2000;107(3):249-50.6. Alted López G. Atención al paciente politraumatizado. Madrid:Idepsa, 1992:24-6.7. Cereda M, Foti G, Marcora B, Gili M, Glacomini M. Pressure support ventilation in patients with acute lung

injury. Crit Care Med 2000;28(5):269-75.8. Añon J, Elizalde V, Gómez Tello A, García De Lorenzo M. Perspectivas actuales en el tratamiento del

síndrome de distress respiratorio agudo. Rev Clin Esp 1995;195(10):693-700.

Recibido: 3 de mayo del 2001. Aprobado: 21 de mayo del 2001.Dr. Álvaro Campuzano Valdés. Instituto Superior de Medicina Militar “Dr. Luis Díaz Soto”. Avenida Monu-mental, Habana del Este, CP 11700, Ciudad de La Habana, Cuba.

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Rev Cubana Med Milit2001;30(Supl.):13-19

Instituto Superior de Medicina Militar “Dr. Luis Díaz Soto”

MORTALIDAD POR MALARIA CEREBRAL EN POBLACIONES CIVILESY MILITARES DE LA REPÚBLICA POPULAR DE ANGOLA

Dr. Armando Padrón Sánchez1 y Dr. Leandro Talledo Ramos2

RESUMEN

La malaria cerebral es una afección grave que tiene una alta letalidad en África. Se estudia-ron 191 casos con malaria cerebral a los cuales se les internó en el Servicio de TerapiaIntensiva del Hospital Militar Principal de la República Popular de Angola. La edadpromedio fue de 32,14 ± 12,74 (38,75 %) civiles y 117 (61,27 %) militares. Los antece-dentes patológicos más frecuentes fueron la malaria repetida (8,37 %) y la hipertensiónarterial (6,28 %). El 83,78 % de los civiles provenía de puestos médicos privados y el25,67 con tratamiento incompleto. El 50,42 % de los militares se remitía de los puestosmédicos militares. El cuadro comatoso (48,16 %) y el convulsivo (18,32 %) fueron lasformas de presentación más frecuentes. El quinino y la cloroquina constituyeron los fármacosmás usados en el tratamiento de la malaria en la muestra, y se evidenció en el estudio elpoder antimalárico de las quinolonas. El promedio de estadía fue de 21 ± 7 días. Lascomplicaciones más frecuentes fueron el estado convulsivo, la anemia severa y el shockséptico. El 55,40 de la muestra padecía alguna forma de desnutrición. El 59,54 % de losciviles y el 11,96 % de los militares fallecieron. La proporción de fallecimientos pormalaria fue de 3:1. La temperatura, el nivel de parasitemia, la escala de Glasgow, lahemoglobina, los niveles de creatinina, la glicemia y las complicaciones fueron las varia-bles de mayor significación con la variable mortalidad.

DeCS: MALARIA CEREBRAL/complicaciones; MALARIA CEREBRAL/mortalidad;CLOROQUINA; QUININA; ANGOLA.

1 Especialista de I Grado en Medicina Interna. Instructor.2 Especialista de I Grado en Medicina Interna.

Las manifestaciones cerebrales de lamalaria son causadas, tanto por el dañodirecto del plasmodio, como por la propiarespuesta fisiopatológica que desata el or-ganismo ante una infección grave. Algu-nos síntomas constituyen una consecuen-cia de la multiplicación del plasmodio y

del daño en los capilares viscerales.1 Lalisis y aglutinación de hematíes liberan unasustancia fosfolipídica que interviene en elproceso de coagulación intravascular dise-minado y formación de microtrombos queinducen la formación del factor de necrosistumoral (TNF). El paludismo agudo com-

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plicado debe verse como una modalidad delsíndrome de respuesta inflamatoriasistémica (SRIS).2,3

MÉTODOS

El estudio estuvo conformado por 191casos diagnosticados de malaria cerebralque ingresaron en el Servicio de TerapiaIntensiva del Hospital Militar Principal dela República Popular de Angola durante losaños 1996-1997, que cumplían los crite-rios de inclusión: a) estudio de la sangreen lámina periférica y gota espesa positivacon presencia de hematíes parasitados porPlasmodium falciparum (> 50,00/mm3

ó > 1 x campo, establecido por la OMS),y b) cuadro neurológico severo con toma deconciencia, coma o cuadro convulsivo. Seconfeccionó una planilla individual don-de se reflejaron las variables objetos deestudio. Se conformó una base de datoscon el programa STATISTICAL; parael análisis univariado entre mortalidady las demás variables se utilizó la prue-ba de la t de student y la técnica de chicuadrado. La regresión logística se em-pleó para el estudio de las relacionesmultivariables.

RESULTADOS

En el estudio, 167 (87,44 %) fueronmasculinos y 24 (12,56 %) femeninos,74 civiles (38,75 %) y 117 militares(61,25 %). Los antecedentes patológicospersonales hallados fueron: la malariarepetida con 16 (8,37 %); la hipertensiónarterial (HTA), 12 casos (6,28 %) y ladiabetes mellitus, 3 (1,57 %). La distribu-ción por grupos de edades se comportó: de15 a 25 años 73 (38,21 %), de 26 a 35 años

61 (31,93 %), de 36 a 45 años 38 (19,83 %)y de 46 y más 19 (10,03 %). La media de laedad fue de 32,14 con una DE de 18,08.

El promedio de estadía de la muestraen la Terapia Intensiva fue de 21 ± 12 días.En la tabla 1 se observa la procedencia delos pacientes, así como las característicasdel tratamiento indicado en el área pre-hospitalaria, donde 62 pacientes civiles(32,48 %) eran remisiones de puestosmédicos privados no autorizados contratamiento incompleto (lo que constituyeel 83,78 % del total de civiles), 59 mili-tares se remitieron de puestos médicos mili-tares, para constituir el 50,42 % del totalde la población militar y de clínicas pri-vadas, 30 enfermos (15,70 %). El 25,67 %del total de la población civil tuvo una auto-medicación incompleta. No se presentóautomedicación en los militares. La me-dicación extrahospitalaria más frecuentefue el sulfato de cloroquina (enteral yparenteral), el quinino (enteral y parenteral)y el fancidar (sulfato de piremetamida).El halfan (halofantrina) y la mefloquina seusaron con muy poca frecuencia. Loscuadros clínicos más frecuentes de expre-sión en la malaria cerebral fueron: elsíndrome comatoso con 92 casos (48,16 %);el convulsivo, 35 (18,32 %); el “shock máscoma” en 27 maláricos (14,17 %); lainsuficiencia renal aguda, 14 (7,32 %);la “hipertermia maligna más convulsiones”,12 casos (6,28 %) y el edema pulmonaragudo con trastornos de conciencia en11 casos (5,75 %). El tratamiento anti-malárico más frecuente fue el quinino y elquinino más fancidar, así como el quininomás ciprofloxacina. En cuanto a la morta-lidad 58 pacientes fallecieron (30,36 %) parauna proporción de 3:1. De ellos 44 eranciviles (59,45 % de fallecidos en el grupode civiles) y 14 eran militares (11,96 % defallecidos en el grupo de militares). Lascomplicaciones más frecuentes fueron el

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estado convulsivo (51,83 %), la anemiasevera con hemólisis (29,31 %), el shockséptico (12,56 %), la insuficiencia renalaguda (IRA) (4,18 %) y el fallo múltiple deórganos (FMO) (1,04 %). En la tabla 2 seexpone el análisis estadístico univariado ymultivariado de las variables incluidas enel modelo de regresión para el análisis dela mortalidad. Las variables que resultarondeterminantes de mortalidad en el análisismultivariado son: no presencia de antece-dentes previos de malaria, tratamientoantimalárico previo incompleto, proceden-cia de puestos médicos no autorizados, for-ma de presentación (coma combinado conalgún deterioro de otro órgano), gota espe-sa de menos de 250 000/mm3 (5 x campo),hemoglobina menor de 5 g/L, temperaturasuperior a 40 °C, signos de insuficiencia dealgún órgano, puntuación en la escala deGlasgow inferior a 6 y presencia de shock.En la figura 1 se muestra que cuando des-cendieron los niveles de parasitemia, dis-minuyó la temperatura corporal y aumentóla puntuación en la escala de Glasgow. La

figura 2 representa el comportamientodiario de los niveles medios de laparasitemia, creatinina, hemoglobina yglicemia en la muestra. En esta se ob-serva el descenso marcado y sostenido dela parasitemia, los niveles de creatininaaumentan con un pico máximo sobre losdías del 4 al 10, así como también des-cienden los niveles de la hemoglobina.

DISCUSIÓN

El 82,74 % desconocía padecer de al-guna enfermedad previa y fue la malariarepetida la de mayor frecuencia. Este“factor de riesgo” no crea una verdaderainmunidad en el individuo, sino que va da-ñando progresivamente el sistema capilary la perfusión de los tejidos y órganos.4

Otro antecedente fue la HTA, pues el 6,28% resultó ser hipertenso. El 83,78 % delos civiles que se internaron provenía depuestos médicos privados, donde se les ha-bían aplicado tratamientos incompletos y

TABLA 1. Procedencia y tratamiento antimalárico al momento del ingreso

Procedencia No. % total Civiles Militares % %

Puestos médicos privados 62 32,48 83,78 16,22Puestos médicos militares 59 30,89 - 50,42Clínicas privadas 30 15,70 40,54 5,98Tratamiento:Automedicación incompleta 19 9,94 25,67 4,27Sin tratamiento previo 21 10,99 28,37 -Fármacos más empleados:Cloroquina 122 63,87 - -Quinino 55 28,79 - -Fancidar 10 5,23 - -Mefloquina 3 1,58 - -Artemisina 1 0,53 - -

Fuente: Registro de la investigación 1996-1997. Servicio de Terapia Intensiva. Hospital Militar Principal de la República Popular deAngola.

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Fuente: Registro de la investigación, 1996-1997. Servicio de Terapia Intensiva. Hospital Militar Principal de la República Popular de Angola.FIG. 1. Distribución diaria de los valores medios: escala de Glasgow, temperatura y parasitemia.

Días

N ivel en sangre Esc ala de Temp.(°C)

10 000

1 000

100

10

1

34

35

36

37

38

39

40

411 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Parasi tem ia (x mm )3

Temperatura (°C)

Esc ala de Glasgow

TABLA 2. Variables incluidas en el modelo de regresión logística para mortalidad intrahospitalaria

Análisis Razón de Análisis univariado Disparidad* multivariado p p

Edad <0,001 1,04 < 0,001Civil <0,001 0,58 0,06No malaria anterior <0,0001 0,78 < 0,001Tratamiento <0,001 0,98 < 0,002 incompleto <0,006 3,21 < 0,0001Procedencia <0,0001 29,34Coma más insuficiencia de un órgano <0,0001 2,34 < 0,0001Parasitemia <250 000 mm3 <0,0001 56,7 0,1Puntuación en la escala de Glasgow < de 6 puntos 1,67 < 0,0001NS 0,78 0,1Temperatura <0,05 3,21 0,37Glicemia <0,0001 19,67 < 0,001Creatinina <0,0001 12,89 < 0,001Hemoglobina <0,0001 34,56 < 0,0001Distrés respiratorio < 0,0001Presencia de shock < 0,001

* Traducción de “Odds ratio”.

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el 25,67 % había fracasado en la auto-medicación. El 50,42 % de la poblaciónmilitar fue remitida de los puestos médicosmilitares y el resto acudió espontánea-mente al hospital, y fue la población mili-tar la que mejores condiciones clínicasmostró al momento del ingreso, posiblementepor contar con un sistema de atenciónmédica más organizado. Aunque para lastropas nativas de regiones endémicas demalaria no está indicada la quimioprofilaxis,algunas tropas foráneas usan la mefloquinacomo profilaxis durante sus maniobrasen zonas endémicas.5 Los fármacos másusados contra la malaria están en depen-dencia de varios factores, pero uno muy im-portante es el económico; la cloroquina, elquinino y el fancidar son muy utilizados enla población y los más difundidos.6 Lahalofantrina, mefloquina y la aretermisinafueron las menos empleadas como medica-ción extrahospitalarias por sus costos más

Fuente: Registro de la investigación, 1996-1997. Servicio de Terapia Intensiva. Hospital Militar Principal de la República Popular de Angola.FIG. 2. Distribución diaria de los valores medios: glicemia, hemoglobina, creatinina y parasitemia.

Días

N ive l en sangre

10 000

1 000

100

10

11 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Parasi tem ia (x mm )3

Hemoglobina (g /L )

Gilcem ia (mm ol/L )

Creatinina (mmol/L)

elevados.7,8 El síndrome comatoso es elcuadro clínico más frecuente de comienzode la malaria cerebral, con una puntuaciónen la escala de Glasgow variable que tiendea ser severa en las primeras horas a días.9

Si el daño cerebral es muy intenso puedeinstaurarse un cuadro convulsivo por irrita-ción de la corteza.10-12 El shock, lahipertensión maligna y la insuficienciarenal aguda son otras formas de combina-ción en el inicio de la malaria cerebral. Lamalaria complicada se ha tratado conven-cionalmente con cloroquina endovenosa oquinino.13-16 En el estudio el quinino eninfusión fue el medicamento de eleccióny presentó el 100 % de efectividad encuanto a la desaparición de los nivelesde parasitemia en sangre. Se usó tambiénlas combinaciones de quinino más fancidarpara evitar las recidivas. Las infeccionesbacterianas asociadas fueron muy diversas

18

y tratadas con los grupos de antibacterianos.Las quinolonas modernas resultaron teneruna efectividad marcada como antipalú-dicos,incluso se observó menos recidiva en los pa-cientes en los que se usó como coadyuvante

SUMMARY

Cerebral malaria is a serious disease with high mortality rate in Africa. One hundred and ninety one cases ofcerebral malaria were studied, which were admitted to the intensive care unit of the Principal Military Hospitalof the People’s Republic of Angola. Average age was 32,14± 12,74 (38,75%) civilians and 117 (61,27%)militaries. The most frequent pathological antecedents were repeated malaria (8,3%) and blood hypertension(6,28%). 83,78% of civilians came from private medical services and 25,67% with incomplete treatment.50,42% of militaries was sent from military medical services. Comatose (48,16%) and convulsive (18,32%)pictures were the most common forms of occurrence. Quinine and chloroquinine were the most used drugs intreating malaria in the sample; the anti-malaria capacity of quinolones was evidenced in the study. Average lengthof stay was 21±7 days. The most common complications found were seizure, severe anemia and septic shock.55,40% of the sample suffered from some sort of malnutrition. 59,54% of civilians and 11,96% of militariesdied. The death ratio caused by malaria was 3 to 1. The most significant variables together with mortality weretemperature, parasitism, Glasgow’s scale, hemoglobin, creatinine levels, glycemia and complications.

Subject headings: MALARIA CEREBRAL/complications; MALARIA CEREBRAL/mortality;CHLOROQUINE; QUININE; ANGOLA.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Sanchetee PC. Cerebral malaria. J Assoc Phys India 1994;44(10):675. 2. Warrell DA. Cerebral malaria, clinical features, pathophysilogy and treatment. Ann Trop Med Parasitol

1994;91(7):875-84. 3. Newton CR, Krishna SA. Severe falciparum malaria: current understanding of pathophysiology. Ann Trop

Med Parasitol 1993;79(2):311-4. 4. White NJ. Not much progress in treatment of cerebral malaria. Lancet 1995;325(9128):594-5. 5. Wallace MR, Sharp TW, Soank BL. Malaria among United States trops in Somalia. San Diego: Department

of Medicina. Naval Medical Center, 1995:203-14. 6. Geton BB, Mokela D, Narara A, Raiko QA. Resistance of plasmodium falciparum to amodiaquine and

chloroquine in the New Guinea. PNG Med J 1995;39(1):16-22. 7. Kirby GC. The use of chloroquine in combination with artemisinin derivatives. Trop Med Hyg 1992;89(9):699-4. 8. Murphy SA, Warwry CW, Muargi IL. An open randomized trial artemether versus quinine in the treatment

of cerebral malaria in Africa. Trop Med Hyg 1993;90(3):298-301. 9. Leopoldino JF, Fukujima MM, Gabbai AA. Malaria and stroke. Arq Neuropsiquiatr 1996;57(4):1024-6.10. Dobbie MA, Craqley BL, Warum CN. Cerebrospinal fluid studies in malaria cerebral: and excitotoxic

mechanism. Am J Trop Med Hyg 1996;62(2):284-9.11. Aursudrkij B, Wilairafana P, Vannaphan S. Pulmonary edema in cerebral malaria. South Asian J Trop Med

Public Health 1996;29(3):541-5.12. Farooq SA, Khawaja MY. Fever an acute brief psychosis in developing countries. Br J Psychiatr 1995;175(7):586-7.13. Chadee DD, Tilluckdharry CC. Imported cerebral malaria complicated with glucose-6-phosphate deshydrogenase

deficiency. West Indian Med 1993;45(6):67-9.

del tratamiento. La cloroquina se utilizósólo en casos de alergia o intolerancia alquinino. La mortalidad por malaria cere-bral fue del 30,36 % cifra por debajo de loreportado en la literatura médica.3,6,13,16

19

14. Dolmans RJ, Thuma PE, Mabeza GF. A prospective study anemia in Africans with cerebral malaria. AnnTrop Med Parasitol 1996;93(5):527-4.

15. Cambrith BG, Jhon LI, Peter LK. Use of doxiclixina in the treatment of the cerebral malaria. Trop MedHyg 1996;56(9):78-9.

16. Mabeza GF, Biemba G, Gordenth VR. Clinical studies of iron in malaria. Acta Haematol 1996;95(6):78-7.

Recibido: 2 de febrero del 2001. Aprobado: 21 de marzo del 2001.Dr. Armando Padrón Sánchez. Instituto Superior de Medicina Militar “Dr. Luis Díaz Soto”. Avenida Monumen-tal, Habana del Este, CP 11700, Ciudad de La Habana, Cuba.

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Centro de Investigaciones Médico-Quirúrgicas (CIMEQ)

VALOR PRONÓSTICO DEL MONITOREO DE LA HEMODINAMIAY EL METABOLISMO CEREBRAL DEL PACIENTE NEUROCRÍTICO

Dr. Anselmo Abdo Cuza,1 Dr. Javier Figueredo Méndez,2 Dr. Roberto CastellanosGutiérrez1 y Dr. Francisco Gómez Peyre1

RESUMEN

Se reporta que en la actualidad existe una serie de sistemas de monitoreo para el pacienteneurocrítico, que son decisivos en su manejo. Se determinó el valor para predecir losresultados al alta de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), de un grupo de variables delmetabolismo y la hemodinamia cerebral. Se estudiaron los pacientes neurocríticosingresados durante 1 año en la UCI del Centro de Investigaciones Médico-Quirúrgicas(CIMEQ); se recogieron los valores de presión intracraneal (PIC), tensión arterial media(TAM), presión de perfusión cerebral (PPC), presión yugular de oxígeno (PyO

2),

saturación yugular de oxígeno (SyO2), extracción yugular de oxígeno (ECO2), y diferenciaarterio-yugular de oxígeno (DayO2), a las 24 horas del ataque inicial. Se dividieron loscasos en grupo I (G-I), egreso de UCI por mejoría, y su grupo II (G-II), egreso fallecido.Los resultados se expresan en las medianas de las distintas variables que fueronPIC: G-I: 7 mmHg, G-II: 25 mmHg (p=0,0143), PPC: G-I: 79,1 mmHg, G-II: 71,6 mmHg;SyO2: G-I: 79,8 %, G-II: 63,3 %; ECO2: G-I: 18 %, G-II: 35 % y se concluye que laPIC elevada a las 24 horas del ataque cerebral inicial fue un predictor de mal resultado alalta en la UCI.

DeCS: TRAUMA CRANEOCEREBRAL/complicaciones; PRESION INTRACRANEAL;HEMODINÁMICA; UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA.

1 Especialista en Medicina Interna. Verticalizado en Cuidados Intensivos.2 Especialista en Neurocirugía.

El trauma craneoencefálico (TCE) esla primera causa de muerte en adultos jó-venes.1,2 Su incidencia anual es de aproxi-madamente 200 por cada 100 000 perso-nas,3 y aunque todos no son letales puedenproducir discapacidad temporal o perma-nente.2 Después que el TCE se ha produci-do lo que determina el resultado final y

una rehabilitación exitosa es el tempranoreconocimiento y tratamiento de las lesio-nes secundarias.

Con el objetivo de detectar temprana-mente anormalidades de la hemodinamiay el metabolismo cerebral ha ido surgien-do una serie de variables susceptibles deser monitoreadas y manejadas hasta lle-

Rev Cubana Med Milit 2001;30(Supl.):20-24

21

varlas a la normalidad, con el fin de mejo-rar la recuperabilidad del traumatizado; sinembargo, aún hoy no existe una respuestatotalmente precisa a la pregunta de si sonútiles todas las variables de la hemodinamiay el metabolismo cerebral en predecir elresultado a largo plazo del TCE.

Este trabajo se propone determinar, enla serie de pacientes neurocríticos, la utili-dad de los valores en las primeras 24 h depresión intracraneal (PIC), tensión arterialmedia (TAM), presión de perfusión cere-bral (PPC), presión yugular de oxígeno(PyO

2), saturación yugular de oxígeno

(SyO2), diferencia arterio-yugular de oxí-geno (DayO

2), extracción cerebral de oxí-

geno (ECO2), y tasa metabólica cerebral

de oxígeno (TMCO2); en la predicción de

los resultados al alta en la Unidad de Cui-dados Intensivos (UCI).

MÉTODOS

Se tomaron todos los casos con diag-nósticos de afección neurológica agudaingresados durante 1 año en la Unidad deCuidados Intensivos (UCI) del Centro deInvestigaciones Médico-Quirúrgicas(CIMEQ); n = 12; se recogieron delexpediente clínico los siguientes datos:edad, sexo, diagnóstico de ingreso, escalade coma de Glasgow (ECG), si se monitoreóPIC y/o se canalizó golfo yugular, com-partimiento o golfo monitoreado, tiempode permanencia del catéter de PIC, ycomplicaciones.

De la evolución a las 24 h se tomó:ECG, valores de PIC, TAM, PPC, PyO2,DayO2, ECO2 y TMCO2.

Los casos se dividieron en 2 grupos:grupo I, egreso de UCI por mejoría, y grupoII, fallecido en UCI. Se compararon ambosgrupos utilizando métodos estadísticos.

RESULTADOS

Con el diagnóstico al ingreso de enfer-medad neurológica aguda se encontró en elaño revisado a 12 pacientes: 9 hombres(75 %) y 3 mujeres (25 %), distribuidos enlos siguientes grupos de edad: 15 a 25 años:1 paciente (8 %), 46 a 55 años: 2 pacientes(17 %), y mayores de 55 años: 2 pacientes(17 %).

Los diagnósticos al ingreso fueron: 8pacientes con trauma craneoencefálico(66,7 %) y 4 (33,3 %) enfermos con enfer-medad cerebrovascular aguda de tipohemorrágica (EVE-H).

Se monitoreó PIC y golfo yugular enigual número de enfermos: 8 (66,7 %), yno fue monitoreado el 33,3 % de los pa-cientes neurocríticos: 4.

La PIC se monitoreó en los siguientescompartimientos: intraparenquimatoso:4 pacientes (50 %), subdural: 2 (25 %),subaracnoideo: 1 (12,5 %), y epidural:1 (12,5 %) (fig. 1). El catéter de PICpermaneció menos de 5 días en 9 pa-cientes (75 %), y de 5 a 10 días en 3 (25 %).No existieron complicaciones relacionadascon este proceder.

49%

25%

13%

13%

Intraparenquim atoso Epidura lSubaracnoide o Subdural

FIG. 1. Presión intracraneal. Compartimiento monitoreado.

22

Se cateterizó golfo yugular en el66,7 % de los pacientes neurocríticos,el lado derecho en 6 pacientes (75 %), y el

74%

13%

13%

Ninguna Punción arteri al O bstrucción

FIG. 2. Cateterización del golfo de la yugular. Complicaciones.

izquierdo en 2 (25 %). En 6 pacientes no sepresentaron complicaciones (75 %); en1 paciente, (12,5 %) se puncionó la arte-ria, sin mayores complicaciones, y enotros se obstruyó el catéter, que motivósu retirada (fig. 2).

Al dividir los pacientes de acuerdo conel estado al egreso de la UCI, en mejorados(grupo I), y fallecidos (grupo II), verifica-mos en el grupo I, 5 pacientes (41,7 %), yen el grupo II, 7 pacientes (58,3 %); lamortalidad del subgrupo con diagnósticode TCE fue del 50 %.

Los valores de media, desviaciónestándar (DE), y mediana de ECG, PIC,TAM, PPC, PyO

2, SyO

2, DayO

2, ECO

2 y

TMCO2, se exponen en las tablas 1 y 2.

TABLA 2. Valores de media, desviación estándar (DE) y mediana de ECG, PyO2 Day SyO2 , O2 ECO2 y TMCO2

X DE Mediana I II I II I II p

ECG 9,0 5,6 2,3 2,4 10,0 5,5 0,0357*PyO2 35,7 31,5 11,2 5,2 30,6 32,0 0,6547SyO

275,1 62,7 10,5 11,0 79,8 63,6 0,1797

DayO2

4,7 6,3 2,4 2,1 4,0 6,4 0,4560ECO2 23,0 35,6 9,5 10,7 18,0 35,0 0,1010TMCO2 1,3 1,6 0,05 0,5 1,3 1,6 0,4560

* Significación estadística.

TABLA 1. Valores de media, desviación estándar (DE) y mediana de ECG, PIC, TAM y PPC

X DE Mediana I II I II I II p

ECG 9,0 5,6 2,3 2,4 10,0 5,5 0,0357*PIC 7,0 6,2 29,0 17,8 7,0 25,0 0,0143*TAM 101,8 94,2 19,2 12,1 93 95 0,5228PPC 69,5 68,7 50,8 17,9 79,1 71,6 0,6242

* Significación estadística.

23

DISCUSIÓN

La identificación de los cuidadosneurointensivos como una subdisciplina den-tro de los cuidados intensivos se correspon-de con la introducción del monitoreo conti-nuo de la presión intracraneal; posterior-mente se estableció la importancia de laPPC, tomada como la diferencia entre TAMy la PIC.

En esta serie se monitoreó PIC al 66,7 %de los pacientes neurocríticos. En cuantoal compartimiento monitoreado predominóel intraparenquimatoso, en el 50 % de lospacientes monitoreados, a diferencia de lamayoría de los autores revisados que tienencomo de elección, el intraventricular.4 Enel momento actual esta proporción se haido cambiando, pues nos privamos en estosprimeros casos de la posibilidad de drenajede líquido cefalorraquídeo como medidaterapéutica en la hipertensión endocraneana.En el 75 % de los enfermos el catéter per-maneció por menos de 5 días, y se cree queesto influyó en la ausencia de complicacio-nes infecciosas, además de los cuidados enla manipulación, como demuestra la litera-tura médica.4 No existió ninguna otra com-plicación asociada con este proceder.

La cateterización del golfo DE LAyugular se realizó en el 66,7 % de los pa-cientes neurocríticos. En el 75 % se cana-lizó el lado derecho, como norma para de-terminar el lado que se debía monitorear;se escogió de preferencia el lado de la le-sión, en lesiones focales, y el derecho enlas difusas, o localizando el lado predomi-nante en los que coincidió medición de laPIC, mediante compresión de cada yugulary al observar el mayor aumento de PIC, comose reporta en la literatura médica.5

Las complicaciones más frecuentesfueron la punción arterial y la obstrucción

en el 12,5 % de los pacientes monitoreados,a diferencia del trabajo de Stocchetti quehalló el 4 % de punciones arteriales y el1,8 % de sepsis,6 esta última no la encon-tró en este grupo de estudio.

En el análisis de las variables estudia-das como predictores de resultado al altade UCI, se verificó que una PIC elevada alas 24 horas del ingreso fue un predictor demal resultado o muerte al alta de UCI;esto concuerda con lo demostrado porlos autores revisados.7-9

En cuanto a la TAM, y la PPC, a pesarde que existen estudios que la señalancomo una variable superior a la PIC, parapredecir y lograr un tratamiento óptimo,10

en nuestra serie no existieron diferenciassignificativas entre los valores de media ymediana entre los 2 grupos.

Las variables de metabolismo cerebraltambién se han incorporado al monitoreomultimodal del paciente neurocrítico condiferentes utilidades. Gopinath y otros,encuentran relación en su estudio entreepisodios de desaturación (SyO

2, 50 %) y

mal resultado final.11 Otros autores hanhallado esta relación con la ECO

2.12 En este

estudio el grupo de mejores resultados secaracterizó por un patrón de perfusióncerebral de lujo: SyO

2: 79,8 %, y ECO

2:

18 %; a diferencia del grupo II (fallecidos)que causaron a las 24 horas del TCEcomo patrón normal: SyO2: 63,6 % yECO2: 35 %; sin embargo, no se en-contraron diferencias significativas, aligual que otros autores revisados.12-16

Algunos de estos resultados pudieronestar determinados por lo escaso de nues-tra muestra, por lo que nos proponemoscontinuar ampliando estas estadísticas. Estetrabajo permite afirmar que una PIC eleva-da a las 24 horas del TCE es un predictorde muerte en UCI.

24

SUMMARY

At present, it is reported that there is a series of monitoring systems, which are decisive for the management ofneurocritical patients. The value of a group of brain hemodynamics and metabolism variables for predictingoutcome at discharge from ICU was determined. A study was conducted on neurocritical patients admitted to theICU in the Medical & Surgical Research Center (CIMEQ) during a year. Twenty-four hours after the initialstroke, the values of intracranial pressure (ICP), mean blood pressure (MBP), cerebral perfusion pressure (BPP);jugular venous oxygen pressure (JOP); jugular venous oxygen saturation (JOS), jugular venous oxygen extraction(JOE) and arterio-jugular oxygen difference (AJOD) were taken. Cases were divided into group I (G-1) embracingdischarges from ICU due to improvement of patient’s condition and group II (G-II) including discharges fromICU due to death of patients. The results are expressed as medians of the different variables such as iCP ing-I:7mmHg, G-II:25 mmHg (p=0,0143); BPP in g-I: 79,1 mmHg, G-II:71,6 mmHg; JOS in G-I: 79,8%,G-II: 63,3%; JOE in g-I: 18%, G-II:35%. It is concluded that high ICP 24 hours after the initial stroke was apredictor of bad outcome at discharge from ICU

Subject headings: CRANIOCEREBRAL TRAUMA/complications; INTRACRANIAL PRESSURE;HEMODYNAMICS; INTENSIVE CARE UNITS.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. White RJ, Likavec MJ. The diagnosis and initial management of head injury. N Engl J Med 1992;327:1507-11. 2. Jennett B. Epidemiology of severe head injury: socioeconomic consequences of avoidable mortality and morbidity:

Nimodipine. Pharmacological and clinical results in cerebral ischemia. Berlin:Springer, 1991:225-33. 3. Borel C, Hanley D, Dirninger MN. Intensive management of severe head injury. Chest 1990;98:130-9. 4. Sahuquillo J, Poca MA, Rubio E. Monitorización de la presión intracraneal. Metodología e indicaciones

en el paciente con patología neurológica aguda. En: Net A, Marruecos-Sant L, eds. Traumatismo cráneoencefálico grave. Barcelona:Springer-Verlag, 1996:57-78.

5. Feldman Z, Robertson CS. Monitoring of cerebral hemodynamics with jugular bulb catheters. Crit Care Clin1997;13(1):115-7.

6. Stocchetti N, Barbagallo M, Gordon CR. Arterio-jugular difference of oxigen and intracranial pressure incomatose head injured patients. I. Technical aspects and complications. Minerva Anestesiol 1991;57:319.

7. Marmarou A, Anderson RL, Ward JD. Impact of ICP instability and hypotension on outcome in patients withsevere head trauma. J Neurosurg 1991;75(Supp 5):159-66.

8. Marshall L, Smith R, Shapiro H. The outcome with agresive treatment in severe head injuries. Part II: Acuteand chronic barbiturate administration in the management of severe head injury. J Neurosurg 1979;50:26-30.

9. Miller JD, Butterworth JF, Gudeman SK. Further experience in the management of severe head injury.J Neurosurg 1981;54:289-99.

10. Rosner MJ, Daughton S. Cerebral perfusion pressure management in head injury. J Trauma 1990;30:933-40.11. Gopinath SP, Robertson CS, Contant CF. Jugular venous desaturation and outcome after head injury. J Neurol

Neurosurg Psychiatr 1994;57:717-23.12. Gopinath SP, Valadka AB, Uzura M, Robertson C. Comparison of jugular venous oxygen saturation and

brain tissue PO2 as monitors of cerebral ischemia after head injury. Crit Care Med 1999;27(11):2337:45.13. Pou N, Martínez G, Balague C, Ibañez J. Valor predictivo de los parámetros de oxigenación cerebral en

el TCE grave. Med Intensiv 1998;22(Suppl 1):50.14. Cruz J. The first decade of continuos monitoring of jugular bulb oxyhemoglobin saturation: Management

strategies and clinical outcome. Crit Care Med 1993;26(2):344-51.15. Colohan AR, Alves WM, Gross CR. Head injury mortality in two centers with different emergency medical

services and intensive care. J Neurosurg 1989;71:202.16. Stuart GC, Marry GS, Smith JA. Severe head injury managed without intracranial pressure monitoring.

J Neurosurg 1983;59:601.

Recibido: 10 de mayo del 2001. Aprobado: 21 de mayo de 2001.Dr. Anselmo Abdo Cuza. Centro de Investigaciones Médico-Quirúrgicas, Ciudad de La Habana, Cuba.

25

Rev Cubana Med Milit 2001-30(Supl.):25-28

Instituto Superior de Medicina Militar “Dr. Luis Díaz Soto”

COMPORTAMIENTO DEL METABOLISMO CEREBRAL EN EL TRAUMACRANEOENCEFÁLICO GRAVE

Dra. Bárbara Vivian Batista Mesa,1 Dr. Jorge Luis Ayala Pérez,2 Dr. Mario PugaTorres2 y Dr. Wilfredo Hernández Pedroso3

RESUMEN

El trauma de cráneo es una de las afecciones más graves presentes en el pacientepolitraumatizado. Por esta razón se decidió estudiar en un grupo de pacientes con traumacraneoencefálico severo, el metabolismo cerebral. Se seleccionaron 16 pacientes contrauma craneoencefálico severo a los cuales se les realizó determinación de la diferenciaarteriovenosa, extracción y saturación de oxígeno de la sangre venosa extraída del golfode la yugular; también se determinó la tasa metabólica cerebral. La diferencia arterio-venosa presentó valores medios de 4,8 a 3,1 vol %; la tasa metabólica mostró cifrasde 1,2 mL/100g/min. La saturación de oxígeno fue de 64,7 % y aumentó progresiva-mente a 74,8 %. Se comprobó que predominó la hiperemia cerebral y la tasa metabólicafue baja, por lo cual se llegó a la conclusión de que hay un desacoplamiento entre elmetabolismo y el flujo cerebral.

DeCS: TRAUMA CRANIOCEREBRAL; METABOLISMO; HIPEREMIA;CIRCULACION CEREBROVASCULAR; UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA.

1 Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación.2 Especialista de I Grado en Medicina Interna. Instructor.3 Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profesor auxiliar.

El trauma craneoencefálico (TCE) esla causa principal de muerte en pacientespolitraumatizados.1 Aproximadamente el50 % de todas las muertes por trauma seasocia a lesiones craneoencefálicas2 y esresponsable del 20 % del total de falleci-dos en edades productivas.3 En el TCE elimpacto mecánico origina la degeneraciónneuronal mediante 3 mecanismos básicos:

mecanismo lesional primario que es el res-ponsable de las lesiones nerviosasvasculares, mecanismo secundario que esel responsable de las lesiones cerebralesproducidas por alteraciones sistémica ymecanismo neuroquímico que se inicia in-mediatamente al trauma.4,5

Las manifestaciones neurológicaspostraumáticas deben ser tratadas como

26

lesiones cerebrales secundarias6,7 y paralograr un adecuado tratamiento se hacenecesario el monitoreo de parámetrossistémicos y neurológicos, pues la explo-ración neurológica puede estar interferidapor fármacos o por condiciones metabólicasdel paciente. Por esta razón en este trabajose investigó el comportamiento de diferen-tes parámetros metabólicos en un grupo depacientes con trauma craneoencefálico.

MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivo delos pacientes con trauma craneoencefálicograve que ingresaron en la Unidad de Te-rapia Intensiva de adultos del Instituto Su-perior de Medicina Militar “Dr. Luis DíazSoto”, en el período comprendido desdeoctubre de 1999 hasta julio del 2000. Elcriterio de inclusión fue de pacientes conuna puntuación según la escala de Glasgow,de 8 o menos. Se excluyeron del estudioaquellos pacientes con criterio de muer-te encefálica y los que fallecieron en losprimeros 5 días de su ingreso; tambiénse excluyeron los pacientes a los que nose les tomó la muestra de forma siste-mática.

A los enfermos estudiados se les co-locó un catéter en el golfo de la yugularinterna comprobado por radiografía. Setomó muestra de sangre venosa yugular ysangre arterial simultáneamente diariadurante 5 días a partir de las 24 horasdel trauma, para determinar los valoresdel contenido de oxígeno venoso yugular(CyO

2), contenido de oxígeno arterial

(CaO2), diferencia arterioyugular de oxí-geno (Da-yO

2), extracción de oxígeno

(EC-O2), tasa metabólica cerebral de

oxígeno (TMC O2) y saturación yugularde oxígeno (SyO

2). Con estas variables se

estimó de forma indirecta, el flujo sanguí-neo cerebral (FSC). Se clasificaron lospatrones de flujo en hiperémico, normal eisquémico según los siguientes valores:

- Hiperémico: SyO2 > 75 %, EC-O <

21 % y Da-yO2 < 3 vol %.

- Isquémicos: SyO2<50 %, EC-O

2 >

42 % y Da-yO2 > 5 vol %.

- Normal: SyO2 entre 50 y 75 %, EC-O

2

entre 21 y 42 %, Da-yO2 entre 3 y

5 vol%.

Los resultados se expresan en losvalores medios y desviación estándar, asícomo en valores porcentuales. Se utilizóla prueba de Willcoxon para muestraspareadas. Dichos resultados se reflejan entabla y figura.

RESULTADOS

En la distribución del grupo según elsexo, se observó mayor frecuencia en elsexo masculino, con el 87,5 %.

Las variables metabólicas se compor-taron de la siguiente forma: la TMC O

2 se

mantuvo disminuida en los días de evolu-ción estudiados con valores medios entre1 y 1,2 mL/100 g/min (tabla). La EC-O

2

fue disminuyendo gradualmente de 31,1a 20,5 % igual que la Da-yO

2 con valo-

res iniciales de 4,8 a 3,1 vol% entre el2do. y el 6to. día del trauma. La SyO

2

aumentó con el tiempo y mostró cifrasde 64,7 %, para aumentar posterior-mente a 74,8 %. En relación con elflujo sanguíneo cerebral se observópredominio del patrón hiperémico comose muestra en la figura.

27

88

100 100

75

88

0

20

40

60

80

100

1 2 3 4 5

%

Días

TABLA. Comportamiento de las variables hemometabólicas en el trauma craneoencefálico

Variables Medidas Días de evolución del traumahemometabólicas descriptivas 2 3 4 5 6

TMC Media 1,2 1,1 1,0 1,2 1,1D E 0,1 0,5 0,3 0,4 0,5EC-O2 Media 31,1 22,0 26,6 22,8 20,5D E 9,2 12,2 9,2 9,6 8,6SyO2 Media 64,7 74,6 69,0 72,5 74,8D E 8,6 8,0 8,6 9,5 8,6DayO2 Media 4,8 3,3 3,8 3,2 3,1D E 1,2 1,6 1,0 1,3 1,7

Fuente: Hoja de vaciamiento. Unidad de Terapia Intensiva de adultos. Instituto Superior de Medicina Militar “Dr. Luis Díaz Soto”.DE. Desviación estándar.

FIG. Comportamiento del patrón de flujo cerebral.

DISCUSIÓN

En general, los resultados concuerdancon los reportados por otros autores, queplantean un predominio de TCE en pacien-tes del sexo masculino.2,3 La TMC O

2 esti-

mada se mantuvo por debajo de los valo-res normales, y se corresponde con lo halla-

do en la literatura médica revisada, dondese plantea una disminución proporcionala la Escala de Coma de Glasgow.5,6

Los individuos en coma muestran unareducción de la actividad cerebral y al-teración de los mecanismos reguladoresdel FSC que puede encontrarse au-mentado, normal o disminuido, indepen-dientemente del consumo metabólico deoxígeno. En el estudio realizado, tantola EC-O

2 como la DayO

2 se mantuvieron

disminuidas con aumento de la SyO2,cuyos resultados fueron similares a otrosestudios realizados.5-7 Las alteracionesde estas variables reflejan un patrónde FSC elevado contrario a lo que seesperaría para una TMC O2 disminuida,lo que muestra una alteración en elmecanismo de regulación metabólicadel FSC.7-9

Se llega a la conclusión de que predo-minó la hiperemia cerebral con tasametabólica baja, por el desacoplamientoque existe entre el metabolismo y el flu-jo cerebral en el trauma craneoencefálicosevero.

28

SUMMARY

Head trauma is one of the most serious injuries in multi trauma patient. This is the reason why we decided tostudy cerebral metabolism in a group of patients with severe craniocerebral trauma. Sixteen patients with thisserious injure were selected to determine arterio-venous oxygen difference; oxygen extraction and saturation invenous blood extracted from jugular vein; also cerebral metabolism rate was estimated. Arterio-venous differencedisclosed mean values of 4,8 to 3,1 vol %; metabolism rate was 1,2 ml /100g/min. Oxygen saturation was 64,7%,increasing progressively to 74,8%. It was proved that cerebral hyperemia prevailed and metabolism rate was low,so we concluded that there is an imbalance between metabolism and cerebral flow.

Subject headings: CRANIOCEREBRAL TRAUMA; METABOLISM; HYPEREMIA; CEREBROVASCULARCIRCULATION; INTENSIVE CARE UNITS.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Colegio Americano de Cirujanos. Curso avanzado de apoyo vital en trauma para médicos. 5 ed. Chicago:National Association of Emergency, 1994:190-5.

2. _____. Apoyo vital prehospitalario en trauma. 2ed. Chicago: National Association of Emergency, 1994:232-54.3. Strandgoard S, Paulson B. Cerebral autorregulation. Stroke 1984;15:413.4. Kurth CD, Steven IM. Near-infrared monitoring of the cerebral circulation. J Clin Monit 1993;9:163.5. Murillo Cabezas F. Fisiopatología de la lesión secundaria en el trauma craneoencefálico grave. 5 ed.

Barcelona:Salvat, 1996:10-8.6. Robertson CD, Cortant CF. Cerebral blood flow, arteriovenous oxygen difference and outcome in head injured

patients. J Neurol Neurosurg Psychiatr 1992;55:594.7. Donald Deyo J, Donald Prough S. Monitoreo de la función cerebral. En: Shoemaker WC, Syres SM, eds.

Tratado de medicina crítica y terapia intensiv. 3 ed. Buenos Aires: Panamericana, 1997:315-22.8. Chesnut RM, Marshall LF. Treatment of abnormal intracranial pressure. Neurosurg Clin North Am 1999;2:267.9. Kurth CD, Steven IM, Benaron D. Near-infrared monitoring of the cerebral circulation. J Clin Monit 1998;9:163.

Recibido: 12 de marzo de 2001. Aprobado: 21 de mayo de 2001.Dra. Bárbara Vivian Batista Mesa. Instituto Superior de Medicina Militar “Dr. Luis Díaz Soto”. AvenidaMonumental, Habana del Este, CP 11700, Ciudad de La Habana, Cuba.

29

Rev Cubana Med Milit 2001;30(Supl.):29-33

Instituto Superior de Medicina Militar “Dr. Luis Díaz Soto”

APLICACIÓN DE UN PROTOCOLO PARA LA RETIRADA RÁPIDADE LA VENTILACIÓN MECÁNICA

Dr. Mario Santiago Puga Torres,1 My. Rigoberto Bravo Pérez,1 Dr. Rafael PeñaDorado,1 Dr. Armando Padrón Sánchez,1 Dr. Hector Mario Marine Fernández2 yDr.Jorge Luis Ayala Pérez1

RESUMEN

Con el objetivo de reducir el tiempo de retirada del soporte ventilatorio y por tanto,disminuir el número de complicaciones asociadas con la ventilación mecánica, se realizóun estudio prospectivo en 50 pacientes ventilados mecánicamente, a los que se les aplicó elprotocolo de retirada rápida, propuesto por Manthous. Se comparó el valor predictor dediferentes parámetros reportados como útiles para predecir el éxito de la desconexión. Seutilizó el área debajo de la curva (curva ROC) para evaluar el valor predictivo de unaprueba. El 70 % de los estudiados tenía una edad inferior a 45 años y predominó el sexomasculino (60 %). La relación frecuencia respiratoria/volumen tidal fue el mejor predictorcon un área de 0,9. El 88 % (44 enfermos) se desconectó exitosamente con independenciadel método empleado y sólo 6 fallaron el protocolo. Los resultados mostraron que laventilación mecánica podía ser descontinuada abruptamente si el paciente toleraba unperíodo de 60 min en respiración espontánea. Se consideró que la aplicación de esteprotocolo posibilitó la reducción del período de retirada.

DeCS: RESPIRACION ARTIFICIAL/complicaciones; INSUFICIENCIA RESPIRATORIA;UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA.

1 Especialista de I Grado en Medicina Interna. Instructor.2 Especialista de I Grado en Medicina General Integral.

La desconexión o retirada de la venti-lación mecánica (VM) ha sido definidacomo el proceso, abrupto o gradual, decesación del soporte ventilatorio cuando lacausa que motivó la insuficiencia respira-toria ha sido resuelta o esté en vías deresolución.1,2

El uso de la VM se asocia con nu-merosas complicaciones a pesar de su

potencial para salvar vidas; ésta es muycostosa y poco confortable, por lo queidealmente debe ser retirada a la mayorbrevedad posible.3,4

El problema que enfrentan los espe-cialistas es determinar cuándo el pacienteestá listo para reanudar la respiración es-pontánea (RE) y si es capaz de tolerar laextubación. Por una parte, los falsos

30

positivos son relativamente comunes;5 porla otra, la mitad de los enfermos que seautoextuban no requieren reintubación6

y sugiere que el número de éstos quecontinúan en VM y no lo necesitan es alto.

A causa de esta problemática, losautores se propusieron dilucidar cuál erala mejor prueba funcional que se debíautilizar para predecir el éxito de un ensayoen RE; además, buscar y aplicar un algo-ritmo práctico y sencillo, factible a lacabecera del enfermo, que les permitierareducir el tiempo de VM en sus pacientes.

1. Me jor ía evidente de la caus a que motiv ó l a VM2. Estab ilidad hem od inám ica 3. Mín ima sedación , no relajantes4. O xige nación:

- PO > 60 mm Hg con F O < 0 ,4 ;- PEEP (CPAP ) < 7 cm H O;- pH > 7,30 y- HbO > 90%.

5. mec án ic a ventila toria- R FR/VT < 125 r.p.m/L y - VE < 15 L/min .

2 1 2

2

2

SP + 5 cm H O,CPA P + 5 cm H OTubo en T(1 hora)

2

2

R FR/VT < 125 r.p.mLHemodinam ia estableHbO > 90% , pH > 7,30Sin otros cr iter ios de in te rrupción

2

Sí No

Descone ctar Fa llo del ensayo :1. R educir carga res piratoria2. Tratar causa reversib le de deb ilidad

muscu lar re spiratoria3. A cop lar lo nuevamente a VM

MÉTODOS

Se realizó un estudio prospectivo-longitudinal en 50 enfermos que recibieronVM en la Unidad de Cuidados Intensivos(UCI) del Instituto Superior de MedicinaMilitar (ISMM) “Dr. Luis Díaz Soto”,desde mayo de 1998 hasta mayo de 2000,que cumplieron los criterios (clínicos, demecánica y de oxigenación) propuestos porManthous6 y se incluyeron en un protocolode retirada rápida de la VM (fig.).

FIG. Protocolo de la retirada rá-pida de la ventilación mecánica.

31

Se seleccionó también un grupocontrol de 25 pacientes, 15 hombres y 10mujeres, que fueron desconectados siguien-do el método clásico y cuyas caracterís-ticas eran homogéneas, con el grupoestudio en cuanto a: sexo, raza, edad yenfermedad de base que motivó el ingresoen la UCI.

Las variables que se analizaron fueron:presión inspiratoria máxima (PImáx),volumen minuto espirado (VE) y relaciónfrecuencia respiratoria/volumen tidal(RFR/VT). Se utilizó para evaluar elvalor predictivo de una prueba el áreadebajo de la Receiver OperatingCharacteristic Curves (Curva ROC). Unárea cercana a 1,0 (100 %) sugería que laprueba constituía un buen predictor, mien-tras que un área cercana a 0,5 no lo era.7

Se consideró como intento fallido dedesconexión (fallo de ensayo) cuando sepresentaron los criterios (hemodinámicos,respiratorios, gasométricos y neurológicos)“clásicos” de interrupción de la retirada.2,8

RESULTADOS

De los 50 pacientes incluidos en elprotocolo, el sexo masculino predominó,con una relación M/F de 3:2. La edadmedia global fue de 36 años y el 70 %tenía una edad inferior a 45 años.

La mayoría de los pacientes ingresóen la UCI con afecciones quirúrgicas(76 %) y se destacaron entre ellas, elpolitrauma y la peritonitis y entre lasmédicas, la broncoaspiración.

En relación con el método empleadodurante el ensayo de respiración espontá-nea, la mitad se desconectó directamentedespués de 1 h en soporte de presión de5 cm H2O (SP+5) y la otra mitad despuésde permanecer en presión positiva continuaen la vía aérea (CPAP) o tubo en “T”

durante el mismo tiempo. Sólo 6 pacientesfallaron el ensayo al aparecer por criteriosde interrupción (tabla 1).

TABLA 1. Método empleado durante el ensayo de respiraciónespontánea

Método No. % Fracaso %

AP + 5 25 50 3 6CPAP + 5 13 26 2 4Tubo en “T” 12 24 1 2

Total 50 100 6 12

Se comparó el valor predictivo de 3 delas variables reportadas en la literaturamédica como útiles para predecir el éxitode la desconexión. Todas mostraron unabuena sensibilidad, pero sólo la R FR/VTmostró buena especificidad y un alto valorde predicción (tabla 2).

Al calcular el promedio de estadía seobservó que el grupo objeto de estudio per-maneció 4,2 días en ventilación mecánica,mientras el grupo control 6,4 días.

DISCUSIÓN

La depedencia al respirador puedeobedecer al disbalance capacidad/carga dela bomba ventilatoria o a la presencia dehipoxemia, inestabilidad cardiovascular yproblemas psicológicos.1,8 Gómez,9 seña-la, que las pruebas funcionales que midenla competencia de la bomba, la demanda y

TABLA 2. Características predictivas de las variables estudiadas

Variables Sensibilidad Especificidad Área

ROCPImáx £ 20 cm H2O 0,90 0,25 0,66VE £ 15 L/min 0,80 0,33 0,54R FR/VT < 125 r.p. mL 0,97 0,66 0,90

32

el trabajo respiratorios, permiten predecircon cierta exactitud el resultado de unintento de desconexión.

El hecho de que entre las determina-ciones cuya realización no requerían deinstrumental sofisticado se encontraran elVE, la PImáx y la R FR/VT, unido a lamenor exigencia de los criterios parainiciar la retirada en el protocolo pro-puesto por Manthous, inclinó a los autoresa escoger este algoritmo sobre otros.

En el estudio realizado se apreció queaquellos pacientes que luego fallaron elperíodo de desconexión, desarrollaron másrápidamente respiraciones rápidas y super-ficiales, por lo que la R FR/VT fue el mejorpredictor.

Este resultado se pudo explicar, puesla PImáx, sólo evalúa la fortaleza de losmúsculos respiratorios en un momentodado, pero no el grado de fatiga de éstospor un largo período. Sin embargo, laR FR/VT da un índice tanto de la cargaimpuesta a los músculos respiratorios comode la fortaleza de éstos.10-12

En cuanto al método que se utilizódurante el ensayo de RE, muchos especia-listas5,8 continúan con el soporte ventilatoriohasta que el paciente cumpla los criterios“clásicos” para iniciar su retirada, lo queprolonga el período de VM, entonces lo“ponen” a respirar a través de un tubo en“T” o CPAP. Otros2,13 emplean ensayosintermitentes del tubo en “T” con incre-

mentos de duración gradual sobre basesempíricas.

En los pacientes analizados se utilizóademás de la CPAP o tubo en “T”, elmétodo de SP+5, pues muchas veces eranecesario ese nivel para compensar laresistencia del tubo endotraqueal, loscircuitos y las válvulas del respirador; noobstante, no se observaron diferencias queindiquen que uno de los 3 métodos seasuperior a los otros.

La duración de un ensayo en respira-ción espontánea es controvertido, varía de30 min a varias horas.8,13 En los pacientesestudiados, no se apreciaron cambiosimportantes de los parámetros clínicostomados a los 30, 45 y 60 min y coincidióeste resultado con el criterio del GrupoColaborativo Español14 quien señala queun ensayo de 30 min provee la mismainformación que otro de 2 h.

Finalmente, el 88 % de los enfermosse logró desconectar con éxito y reducirel tiempo de ventilación en un promediode 2,2 días en relación con el grupocontrol. Por lo que los autores concluyeronque la VM podía ser discontinuadaabruptamente si el paciente tolerabaun período de RE de 1h.

El haber aplicado el protocolo dedesconexión rápido propuesto por Manthouspermitió por un lado, abordar diversosaspectos que son “controvertidos” en eltrabajo diario con los pacientes ventiladosy, por el otro, reducir el tiempo dedependencia de éstos al respirador.

SUMMARY

With the objective of reducing the time of the weaning from ventilation support and decreasing the number ofcomplications associated with the mechanical ventilation, a prospective study was made on 50 mechanicallyventilated patients who were applied the rapid weaning protocol proposed by Manthous. The predictive value ofvarious parameters reported as useful to predict the success of weaning. The area below the curve (curve ROC)was used to evaluate the predictive value of a test. 70% of the studied subjects were aged below 45 years and 60%were males. Respiratory frequency/tidal volume ratio was the better predictor with an area of 0.9. 88%

33

(44 patients) was successfully weaned from mechanical ventilation regardless of the methods whereas theprotocol application failed in only 6 patients. The outcome showed that mechanical ventilation might ceasesuddenly if the patient is able to breathe spontaneously for 60 minutes. It was considered that the application of thisprotocol made the reduction of the weaning period possible.

Subject headings: RESPIRATION, ARTIFICIAL/complications; RESPIRATORY INSUFICIENCY; INTENSIVECARE UNITS.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Tobin MJ, Alex CG. Discontinuation of mechanical ventilation. En: Tobin MJ, ed. Principles and practiceof mechanical ventilation. New York: Mc Graw-Hill, 1994:1177-98.

2. Carrity ER, Tobin MJ. Weaning from mechanical ventilation. En: Shoemaker WC, Grenvik AA, HolbrookPR, Ayres SM, eds. Texbook of critical care. 3rd ed. Philadelphia:WB Saunders, 1995:923-64.

3. Zwillich CW, Pierson DJ, Creagh CE. Complications of assisted ventilation: a prospective study of354 consecutive episodes. Am J Med 1994;57(2):161-70.

4. Ely EW, Baker AM, Dunnagan DP. Effect on the duration of mechanical ventilation of identifying patientscapable of breathing spontaneosly. N Engl J Med 1996;335(25):1864-9.

5. Dries DJ. Weaning from mechanical ventilation. J Trauma 1997;13(2):372-83. 6. Manthous CA, Schmidt GA, Hall JB. Liberation from mechanical ventilation. A decade of progress. Chest

1998;114(4):886-91. 7. Fletcher RA, Fletcher RS. Clinical epidemiology. 2nd ed. Baltimore: Williams Wilkins, 1987:107-21. 8. Manzano Alonso JL, Jato Velandia N, Leal Noval R. Retirada de la ventilación mecánica. Med Intensiva

1984;8(1):9-17. 9. Gómez Rubí JA, Martínez Fresneda M, Carrillo Alcatraz A. Valoración funcional respiratoria durante la

desconexión de la ventilación mecánica. Med Intensiva 1998;12(1):422-6.10. Chatila WJ, Jacob BB, Guanglione DS. The unassisted respiratory rate: tidal volume ratio accurately predicts

weaning outcome. Am J Med 1996;101(2):61-9.11. Jacob BB, Chatila WJ, Manthous CA. The unassisted respiratory rate: tidal volume ratio accurately predicts

weaning outcome in post operative patients. Crit Care Med 1996;25(1):253-7.12. Yang KL, Tobin MJ. A prospective study of indexes predicting the outcome of trials of weaning from mechanical

ventilation. N Engl J Med 1991;321(21):1445-50.13. Esteban AA, Frutos FA, Tobin MJ. A comparison of four methods of weaning in patients from mechanical

ventilation. N Engl J Med 1995;332(6):345-50.14. Spanish Lung Failure Collaborative Group. Modes of mechanical ventilation and weaning: a natural

survey of Spanish hospitals. Chest 1994;106(4):1188-93.

Recibido: 15 de diciembre de 2001. Aprobado: 21 de diciembre de 2001.Dr. Mario Santiago Puga Torres. Instituto Superior de Medicina Militar “Dr. Luis Díaz Soto”. AvenidaMonumental, Habana del Este, CP 11700, Ciudad de La Habana, Cuba.

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Rev Cubana Med Milit 2001;30(Supl.):34-40

Ministerio de las Fuerzas Armadas RevolucionariasInstituto Superior de Medicina Militar “Dr. Luis Díaz Soto”

CORRELACIÓN ENTRE EVALUACIÓN POR EL SISTEMA APACHE-II,EVOLUCIÓN DE FUNCIÓN RENAL Y SOBREVIDA EN PACIENTESCRÍTICOS

Cap. René Rodríguez Batista,1 Cor. Juan Castañer Moreno2 y Dra. Berta GonzálezMuñoz3

RESUMEN

Se realizó análisis de los pacientes que ingresaron durante el año 1997 en la Unidad deTerapia Intensiva Polivalente (UTI-P) del Instituto Superior de Medicina Militar (ISMM)“Dr. Luis Díaz Soto”, con el objetivo de conocer la eficacia del sistema evaluadorAPACHE-II no sólo como predictor de supervivencia, sino también de riesgo de desarrollode insuficiencia renal aguda (IRA). El grupo de enfermos estudiados incluyópolitraumatizados (63,3 %), quirúrgicos complicados (30,0 %) e intoxicados agudosgraves (6,7 %). La evaluación APACHE-II realizada al ingreso fue de 10 o máspuntos en el 70 % de los pacientes estudiados, con un promedio de 13,3 puntos.Fallecieron 25 enfermos (41,6 %). Este desenlace se incrementó con la puntuaciónAPACHE-II, y alcanzó el 78,5 % de mortalidad en aquellos que obtuvieron 20 o máspuntos. La IRA se presentó en el 41,6 % de los pacientes estudiados, fue másfrecuente en el grupo de intoxicados agudos (75,0 %) y quirúrgicos complicados(50,0 %). La presentación de IRA como complicación evolutiva se mostró conmás frecuencia en el incremento del índice APACHE-II, al registrarse un 92,9 % enaquellos de 20 o más puntos. La asociación de IRA y muerte fue mayor en los pacientesquirúrgicos complicados y politraumatizados. El 23,3 % de los fallecidos tuvieron IRA,pero el 56,0 % de los pacientes que la desarrollaron fallecieron. Estos pacientes seasociaron con sepsis y fallo multiorgánico (FMO). El estudio realizado se encaminó acomprobar la utilidad del sistema APACHE-II, indicador pronóstico de los pacientescríticos estudiados, tanto como predictor de supervivencia como de presentación yevolución de IRA.

DeCS: APACHE; INSUFICIENCIA RENAL CRONICA/diagnóstico; UNIDADESDE TERAPIA INTENSIVA.

1 Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Nefrología. Profesor Titular. Profesor Consultante.2 Especialista de I Grado en Nefrología. Especialista de I Grado en Medicina General Integral.3 Especialista de I Grado en Nefrología.

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La insuficiencia renal aguda (IRA) ocu-rre en más del 20 % de los pacientes ingre-sados en las Unidades de Terapia Intensiva(UTI) y tiene una alta mortalidad.1 Llamala atención el hecho de que la supervi-vencia en la IRA aislada ha mejorado,pero la IRA en pacientes críticos no haregistrado cambios en la mortalidad en losúltimos 30 años, a pesar de los signifi-cativos adelantos en la resucitación y elsoporte renal.2

En el marco del fallo múltiple de ór-ganos (FMO), o sea, cuando el deteriorode la función de los órganos y sistemases tal que no es capaz de mantener lahemostasis en el organismo, la presenta-ción de la IRA es un importante indicadorde mal pronóstico y elevada mortalidad,la que puede llegar hasta el 80 % de losenfermos.3,4

En la década de los años 60 se plantea-ron y diseñaron sistemas predictivos de su-pervivencia en pacientes en estados crí-ticos, pero los primeros sistemas fueroncomplejos y de difícil manejo. Nuevossistemas se desarrollaron en los años 80basados éstos en los procederes de vigilanciaintensiva. W. A. Knaus desarrolló entoncesel sistema APACHE (Acute Physiology Ageand Chronic Health Evaluation), cuyasegunda versión planteada en 1985, ha sidoutilizada por algunos grupos de trabajo.5,6

El sistema APACHE-II se basa en unapuntuación obtenida a partir de la evalua-ción de 12 variables fisiológicas, la edad yel estado de salud previo del paciente. Lasuma de toda la puntuación obtenida de laevaluación de las variables fisiológicas cons-tituye la puntuación fisiológica aguda (AcutePhysiology Score APS), la suma del APSmás las puntuaciones dada por la edad y dela existencia o no de enfermedades cróni-cas importantes determinan el valor finalde la evaluación por el APACHE-II.

La inclusión de la variable edad, sedebe a que las edades extremas de la vidase acompañan de reducciones de las reser-vas fisiológicas e inmunológicas. Lapresencia de enfermedades crónicas,particularmente del perfil cardiovascularo inmunológico, reducen significativa-mente las posibilidades de supervivencia.

A mayor puntuación, es mayor el ries-go de muerte del paciente evaluado. Estesistema ha sido útil pues clasifica a losenfermos críticos por grupos de riesgos demuerte, permite demostrar la utilidad denuevos ensayos terapéuticos, hace objetivala calidad de la asistencia médica brindaday compara resultados de diferentes unida-des o de un mismo grupo de trabajo, endistintas etapas7 (Albin RG. Análisis deun sistema predictivo para el pacientecrítico [tesis de especialización], 1991)Los nefrólogos e intensivistas del ISMM“Dr. Luis Díaz Soto” mantienen unaestrecha relación de trabajo en la asis-tencia médica de pacientes críticos conriesgo de desarrollar IRA.

El estudio realizado se encaminóa comprobar la utilidad del sistemaAPACHE-II, indicador pronóstico en lospacientes críticos estudiados, tanto comopredictor de supervivencia como de pre-sentación, evolución y pronóstico de IRA.

MÉTODOS

El estudio fue prospectivo e incluyó alos pacientes que ingresaron con losdiagnósticos de politraumas, quirúrgicoscomplicados e intoxicaciones exógenasgraves, en el año 1997, en la Unidad deTerapia Intensiva Polivalente (UTI-P) delISMM “Dr. Luis Díaz Soto”.

A todos estos pacientes se les realizóevaluación y clasificación inicial por el sis-tema APACHE-II en las primeras 24 h delingreso en la UTI-P y estudio inicial y evo-

36

lutivo de la función renal. Las variablesfisiológicas que se determinaron fueron:frecuencia respiratoria, tensión arterialmedia, frecuencia cardíaca, temperatura,creatinina sérica, sodio y potasio sérico,presión parcial de oxígeno arterial, pHsérico, hematócrito, leucograma y escalade Glasgow (función neurológica). Estasse evaluaron en una escala de 0 a 4 puntosde acuerdo con el mejor o peor valor.

Se escogió el rango peor del valorfisiológico por debajo o por encima de lanormalidad. La valoración de la edad y laexistencia o no de una enfermedad crónicase evaluaron de forma similar. La suma delas 3 categorías de variables (fisiológicas,edad y enfermedad crónica) constituyenla puntuación del APACHE-II en cadapaciente. Este cálculo se realizó por elautor en cada caso.

El monitoreo de la función renalincluyó a las variables: volumen urinariodiario, creatinina sérica y sodio urinario.Se tomaron como criterios diagnósticos deIRA los siguientes: antecedentes defunción renal normal, evidencia de facto-res causales, cuadro clínico-humoralcaracterístico y creatinina sérica superiora 132 mmol/L (1,5 mg %). Se elaboraronfichas de registro de datos a cada pacienteque incluyó datos demográficos, clínicos,valores de las variables estudiadas(APACHE-II), función renal y estado al alta.Los datos se procesaron de forma manual ycon el auxilio de una calculadora dado elreducido número de pacientes estudiados.Se realizó un análisis descriptivo queincluyó promedios y porcentajes. Losresultados se exponen en tablas.

RESULTADOS

El presente estudio abarcó 60 pacien-tes con diagnóstico de politraumas, 63,3 %;intervenciones quirúrgicas complicadas,30 % e intoxicaciones agudas graves,

6,7 %, los que ingresaron en estado crí-tico en la UCI-P del ISMM “Dr. Luis DíazSoto” en el año 1997 (fig. 1).

0

10

20

30

40

50

60

70

38 18 4No. de pac ientes

%

Politraumas

Interve ncione squirú rg ic ascomplicadas

Intoxic ac ione sagudas graves

Fuente: Datos del estudio. Unidad de Terapia Intensiva Polivalentedel ISMM “Dr. Luis Díaz Soto”.FIG. 1. Pacientes críticos estudiados.

La evaluación del índice predictivo desupervivencia APACHE-II realizada alingreso de estos pacientes, revela queel 70 % de ellos tenía al ingreso unaevaluación de 10 o más puntos. El prome-dio aritmético (x) de valores APACHE-IIfue de 13,3 puntos (fig. 2).

05

101520253035404550

18 28 14No. de pac ientes

%

0-9 ptos.

10-19 ptos.

20 o más ptos.

Fuente: Datos del estudio. Unidad de Terapia Intensiva Polivalentedel ISMM “Dr. Luis Díaz Soto”.FIG. 2. Pacientes por grupos de puntuación A pache II.

37

Falleció un total de 25 pacientes, el41,6 % de la muestra estudiada. En los18 pacientes con puntuaciones de 0 a 9ocurrieron 2 fallecidos (11,2 %); de los 28pacientes con evaluaciones de 10 a 19puntos, 12 fallecieron (42,9 %) y en los 14pacientes que alcanzaron evaluacionesde 20 o más puntos 11 fallecieron, parael 78,5 % (fig. 3).

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

18 2 28 12 14 11

No. de pac ientes/fallecidos

%

0-9 ptos.

10-19 ptos.

20 o más ptos.

/ / /

Fuente: Datos del estudio. Unidad de Terapia Intensiva Polivalentedel ISMM “Dr. Luis Díaz Soto”.FIG. 3. Puntuación Apache II y mortalidad.

El desarrollo de IRA se presentó en25 pacientes, el 46,1 % de la muestraestudiada. En el análisis de la frecuenciade esta complicación según la escala deAPACHE-II se apreció que de los 18 pa-cientes de 0 a 9 puntos sólo 1 desarrollóIRA (5,5 %); entre los 28 pacientes conevaluaciones de 10 al 19 puntos se regis-traron 11 IRA (39,3 %) y en el grupo depacientes con 20 o más puntos ocurrieron13 IRA (92,9 %) (fig. 4). La IRA en losgrupos diagnósticos estudiados se presentóen el 34,2 % de los pacientes poli-traumatizados, en el 50 % del grupo conintervenciones quirúrgicas complicadas y enel 75 % de los pacientes ingresados porintoxicaciones agudas (fig. 5).

0102030405060708090

100

1 8 1 2 8 11 14 13No. de pac ientes/afectados de IRA

%

0-9 ptos.

10-19 ptos.

20 o más ptos.

/ / /

Fuente: Datos del estudio. Unidad de Terapia Intensiva Polivalentedel ISMM “Dr. Luis Díaz Soto”.FIG. 4. Puntuación Apache II y desarrollo de la IRA.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

38 13 18 9 4 3No. de pac ientes/afectados de IRA

%

Politraumas

Interve ncione squirú rg ic ascomplicadas

Intoxic ac ione sagudas graves

/ / /

Fuente: Datos del estudio. Unidad de Terapia Intensiva Polivalentedel ISMM “Dr. Luis Díaz Soto”.FIG. 5. Grupos diagnósticos e IRA.

La presentación de IRA y el falleci-miento de pacientes según las escalas depuntuaciones APACHE-II, indican queentre los pacientes con evaluación de 0a 9 puntos, en los que sólo 1 mostró IRA(6,25 %) hubo 2 fallecidos (12,5 %),pero ninguno con IRA. En los enfermoscon calificaciones de 10 a 19 puntos conuna ocurrencia de 11 IRA (39,3 %), hubo12 fallecidos (42,9 %) y sólo 4 fallecieroncomplicados con IRA(33,3 %). Entre los

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fallecidos con indicadores APACHE-II de20 o más puntos en los que se registraron13 IRA (92,9 %), hubo 11 fallecidos (78,5 %)y 10 de ellos (90,9 %) con IRA como enti-

dad asociada (tabla). Egresaron vivos11 pacientes que tuvieron IRA (44 %), enellos el promedio aritmético del indicadorAPACHE-II fue de 15,5 puntos.

TABLA. Puntuación APACHE II, IRA y mortalidad

Fallecidos con IRAAPACHE II No. IRA Fallecidos No. %

0 - 9 18 1 2 0 010 - 19 28 11 12 4 33,320 o más 14 13 11 10 90,9

Total 60 25 25 14 56,0

Fuente: Datos de la UTI-P, Instituto Superior de Medicina Militar “Dr. Luis Díaz Soto”, 1997.

DISCUSIÓN

La muestra de pacientes estudiadosse caracterizó por predominio de poli-traumatizados (63,3 %). El 46,7 % detodos los pacientes tuvo un indicadorAPACHE-II de 10 a 19 puntos, pero esteíndice predictivo fue más severo en lospacientes intoxicados agudos y tuvo unvalor menor en los politraumatizados.El porcentaje de fallecidos fue directamenteproporcional a la puntuación APACHE-II, yalcanzó 78,5 % en los pacientes de 20 omás puntos. El grupo de politraumatizados,no obstante un índice APACHE-II pro-medio discretamente menor, registró elmayor porcentaje de fallecidos.

La presentación de IRA fue másfrecuente a medida que los índices deAPACHE-II fueron mayores. Esta gravecomplicación clínica se presentó compa-rativamente en menor grado entre lospacientes politraumatizados (34,2 %) queen los demás grupos estudiados. Aunque el41,6 % de los pacientes fallecieron e igualporcentaje de pacientes destacó IRA, losfallecidos con IRA fueron un porcentajemenor, 56,0 % de todos los fallecidos.

Estos resultados permiten pensar quela mortalidad estuvo más relacionada conla severidad del indicador APACHE-II ycon la causa de ingreso, que a la presenciade IRA. Sin embargo, es preciso tenerpresente y no subestimar a la IRA comoelemento de gravedad clínica y signo de malpronóstico. Un conjunto de factores agra-va la evolución de estos pacientes y loslleva a la muerte.

El análisis de la presentación de IRAen los pacientes que fallecieron en cadagrupo diagnóstico estudiado reveló, apesar de las diferencias en el tamaño delas muestras de ellos, que esta asociaciónfue directamente proporcional al valor delíndice APACHE-II. La IRA se presentóen el 71,4 % de los pacientes quirúrgicoscomplicados, en el 52,9 % de lospolitraumatizados y no sucedió esto en losintoxicados agudos.

La severidad del estado clínico de lospacientes estudiados se corresponde conlos valores elevados del índice APACHE-IIocurridos al ingreso en la UTI-P. La causaque motivó el ingreso, los criterios de ad-misión establecidos y la gran demanda

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asistencial, seguro influyeron en los re-sultados. La edad, relativa juventud de lospacientes estudiados, no influyó deter-minantemente en elevar los valores delindicador APACHE-II.

La ocurrencia de un mayor porcentajede fallecidos relacionado con el incrementodel índice APACHE-II apoya su utilizacióncomo pronóstico de evolución clínica ysupervivencia, como la propugnan suscreadores y lo han sugerido otros in-vestigadores.8-11 Esta correspondencia semostró de manera general y en cada unode los grupos diagnósticos estudiados. Lamortalidad llegó a ser muy elevada enlos pacientes que presentaron un índiceAPACHE-II de 20 o más puntos.

La aparición de IRA como complica-ción evolutiva también fue más frecuenteen la muestra estudiada a medida que laescala de índices APACHE-II se elevaba, yllegó a tener IRA el 92,9 % de los pacien-tes con 20 o más puntos.

La IRA estuvo presente en el cuadrofinal y muerte en un porcentaje importan-te de los pacientes estudiados.

Esta asociación fue más frecuente enlos pacientes con valores mayores de ín-dice APACHE-II. La asociación de IRA ymuerte fue mayor en el grupo de pacientesquirúrgicos complicados y también fuemás alta en los politraumatizados. Noocurrió esta asociación con el reducidogrupo de pacientes con intoxicacionesagudas.

No obstante un grupo relevante depacientes complicados con IRA superó estacomplicación clínica y fueron egresados

vivos. La presencia de fallo multiorgánico(FMO) y sepsis no controlada condujo a lamuerte a la mayoría de los pacientes falle-cidos. Esta situación es reportada por otrosautores.12,13

Los pacientes estudiados que pre-sentaron valores muy elevados de índiceAPACHE-II tuvieron afecciones importan-tes de varios órganos y sistemas, lo queexplica y justifica que en ellos ocurriera unporcentaje notable de fallecidos. Los pa-cientes críticos en los que sólo se presentóIRA, tuvieron mejor pronóstico queaquellos en los que la IRA estuvo asociadacon el fallo de otros órganos y sistemas.Un mejor resultado al egreso en los casosde IRA aislada ha sido también reportadopor otros autores. Traeger14 afirma que hoylos pacientes no mueren de IRA, y sí de lascausas que la precipitan.

Klouchek y colaboradores15 reportanuna mortalidad de 74,5 % en los pacientescon sepsis, comparada con el 42,2 % conaquellos pacientes sin sepsis. Tambiénseñalan que fallece el 70 % de los pacien-tes con IRA y edades mayores de 65 años.Abreu y colaboradores16 indican un incre-mento de la mortalidad en diferentesunidades nefrológicas en los últimos 30 años.Kleinknecht17 considera como posiblesexplicaciones a estas discrepancias, que laspoblaciones de pacientes no sean compara-bles con criterios de inclusión y métodosdiferentes para evaluar pronóstico.Pensamos que influyen en éstos la prolon-gación de la vida de pacientes en estadomuy grave, en los que se presentó confrecuencia FMO incluyendo IRA. A estosplanteamientos se les da mucho valor.

SUMMARY

The patients admitted to the polyvalent ICU of “Dr Luis Díaz Soto” Higher Institute of Military Medicine wereanalyzed to find out the effectiveness of the evaluating system APACHE-II not only as a survival predictor but alsoas acute renal failure risk predictor. The group of studied patients included multitrauma (63,3%), complicatedsurgical (30%) and serious acute poisoned (6,7%). The APACHE-II evaluation made at admission indicated 10 or

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more scores in 70% of the studied patients, with an average of 13,3 scores. Twenty-five patients died (41,6%).This outcome increased with APACHE-II scoring and reached a mortality rate of 78,5% in those achieving20 or more scores. Acute renal failure (ARF) affected 41,6% of patients, being the more frequent in acutepoisoned (75%) and complicated surgical (50%) patients. The onset of ARF as an evolving complication wasmore common when APACHE-II index was higher since it affected 92,9% of those who reached 20 or more. Therelationship of ARF and death was significant in complicated surgical and in multitrauma patients. 23.3% of thedeceased had ARF, but 56% of the patients who developed this disorder died. These patients were affected bysepsis and multi organ failure (MOF). The study was aimed at confirming the usefulness of APACHE-II system,prognostic indicator of studied critical patients both as survival and ARF onset and development predictor.

Subject headings: APACHE, KIDNEY FAILURE, CHRONIC/diagnosis; INTENSIVE CARE UNITS.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Ronco C, Bellomo R, Ferrrani M. La Greca G. Critical care nephrology: the time has come. Kidney Int1998;53(Suppl 66):S1-S2.

2. Bren F, Bihari D. Acute renal failure as a part of multiple organ failure: the slippery slope of critical illness.Kidney Int 1998;53(Suppl 66):S25-S33.

3. Brivet F, Kleinknecht D, Loirat P, Landais P. Acute renal failure in intensive care units-cause, outcome andprognostic factors: a prospective multicenter study. Crit Care Med 1996;24:192-8.

4. Liaño F, Gallego A, Pascual J, García-Martín F, Ternel JL, Marce R. Prognosis of acute tubular necrosis: anextended prospectively contrasted study. Nephron 1993;63:21-31.

5. Knaus WA. APACHE-II: a severity of disease classification system. Crit Care Med 1987;15:543-51. 6. Hidalgo SO, Parellada J, Negrin R. Análisis y validación de un sistema predictivo para el paciente crítico. Rev

Cubana Med Milit 1990;19(2-3):114-20. 7. Carra FB, Negro F. APACHE-II score does not predict multiple organ failure o mortality in postoperative

surgical patient. Arch Surg 1970;125:519-22. 8. Knaus WA. An evaluation of outcome from intensive care in major medical center. Ann Intern Med

1986;104:410-8. 9. Lemes Kow S. A comparison of methods to predict mortality of intensive care unit patients. Crit Care Med

1987;15:715-22.10. Teres D. Validation of the mortality prediction model ICU patients. Crit Care Med 1987;15:208-13.11. Tran DO. Age chronic disease sepsis failure and mortality in a medical intensive care unit. Crit Care Med

1990;18:474-9.12. Cameron JS. Acute renal failure intensive care unit today. Med Clin North Am 1986;12:664-70.13. Ortuño J. Panorama actual del fracaso renal agudo. Nefrología 1992;128: (4):78-86.14. Traegel J. The change patterns of acute renal failure. En: Cantarovich F, Verho M, Rangoonwala V. Progress

in acute renal failure. 1998. New Jersey: Marion Roussel, 1998:5-9.15. Klouche K, Cristol JP, Kaad M. Prognosis of acute renal failure in the elderly. Nephrol Dial Transplant

1995;10:2240-3.16. Abreu K, Molthy V, Osborne M. Changes patterns and outcome of acute renal failure requiring haemodialysis.

Arch Intern Med 1991;17:19-24.17. Kleinknecht D. Epidemiology of acute renal failure. En: Cantarovich F, Verho M, Rangoonwala V. Progress

in acute renal failure. New Jersey:Marion Roussel, 1998:11-22.

Recibido: 21 de abril del 2001. Aprobado: 17 de julio del 2001.Cap. René Rodríguez Batista. Instituto Superior de Medicina Militar “Dr. Luis Díaz Soto”. Avenida Monumen-tal, Habana del Este, CP 11700, Ciudad de La Habana, Cuba.

41

Instituto de Medicina Militar “Dr. Luis Díaz Soto”

INTERVALO PUERTA-DROGA, FACTOR IMPORTANTE EN LA EVOLUCIÓNDEL INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO TROMBOLIZADO

Dr. Armando Padrón Sánchez,1 My. Rigoberto Bravo Pérez,1 Dr. Mario Santiago PugaTorres1 y My. Javier Joanes Fiol2

RESUMEN

Se estudiaron 67 pacientes afectados de infarto agudo del miocardio, a los cuales se lesaplicó tratamiento trombolítico con estreptoquinasa, en el Servicio de Urgencias delInstituto Superior de Medicina Militar “Dr. Luis Díaz Soto”. La muestra se dividió en2 grupos: los que recibieron el trombolítico antes de las 6 h del inicio de los síntomas(grupo A) y los que lo recibieron pasadas las 6 h (grupo B). A esta variable se le llamópuerta-droga. El objetivo del estudio era definir cómo determinar el intervalo puerta-drogaen la evolución y complicaciones del infarto agudo del miocardio. Se obtuvo que losenfermos que pertenecieron al grupo A desarrollaron menos complicaciones mecánicas ymenos insuficiencia cardíaca, así como más arritmias del tipo supraventriculares y ladiferencia de regresión del segmento ST fue mayor. La evolución de estos enfermos fuemás favorable con respecto al grupo B. Se concluye que el uso de la trombólisis en el infartoagudo del miocardio debe comenzarse lo más pronto posible para disminuir el riesgo defuturas complicaciones.

DeCS: INFARTO DEL MIOCARDIO/quimioterapia; AGENTES FIBRINOLITICOS/usoterapéutico; UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA.

Rev Cubana Med Milit 2001;30(Supl.):41-46

1 Especialista de I Grado en Medicina Interna. Instructor.2 Especialista de I Grado en Anestesia y Reanimación.

En los últimos años, grandes ensayosclínicos han puesto de manifiesto la capa-cidad de diversos fármacos para reducir lamortalidad por infarto agudo del miocardio(IAM), entre ellos se incluyen lostrombolíticos.1-3 Estos fármacos han de-mostrado reducir la mortalidad y mejorarla función del ventrículo. El mecanismode beneficio de los trombolíticos consiste

en la desobstrucción de la arteria afectapor disolución parcial o total del trombo.Este procedimiento merece especial aten-ción por su eficacia y su costo relativa-mente elevado, aunque con el advenimien-to de la trombólisis endovenosa periférica,éstos se han reducido considerablemente.

Siempre se ha promulgado el uso deltratamiento trombolítico lo antes posible.

42

Diferentes estudios indican que mientrasmás rápido comience la trombólisis,mayor será la posibilidad de recanalizaciónarterial y por ende de reperfusión y seevitarán futuras complicaciones queinvolucren la función ventricular.3,4

A este período que media entre laaparición de los síntomas y la aplicacióndel trombolítico en el hospital se le hallamado puerta-droga.

Evaluar este intervalo de tiempo y surepercusión sobre la evolución posterior delIAM, es el objetivo de este trabajo.

MÉTODOS

Se incluyeron en el estudio 67 pacien-tes diagnosticados de IAM en los serviciosde urgencia del Instituto Superior deMedicina Militar “Dr. Luis Díaz Soto”,en el año 1999 y que tenían menos de 12 hde iniciado el cuadro. Los criterios deinclusión fueron: a) dolor precordial de másde 30 min, tras la aplicación de nitritos,b) alteraciones en el electrocardiograma(EKG) compatibles con IAM (elevación delST al menos de 0,1 mV en una o másderivaciones de extremidades, elevación de0,2 mV en una o más derivacionesprecordiales) y c) elevación de las enzimastransaminasa glutámico oxalacética (TGO)creatín fosfoquinasa (CPK) y deshidro-genasa láctica (LDH).

Se excluyeron del estudio aquellospacientes que presentaban riesgo hemo-rrágico de cualquier tipo. La trombó-lisis serealizó con estreptoquinasa recombinante dela firma Heber Biotec, a la dosis de 1,5 mi-llones por vía endovenosa periférica, diluida en100 mL de suero salino al 0,9 % con un tiempode infusión de 1 h.

Se dividió la muestra en 2 grupos: ungrupo que recibió tratamiento trombolíticoantes de las 5 h (puerta-droga menor de 6 h)

al cual se le llamó grupo A y otro querecibió la trombólisis después de las 5 hde iniciado el cuadro (puerta-droga mayorde 6 h) al que se le llamó grupo B. A lavariable dependiente en el estudio se lellamó: puerta-droga. Se confeccionó unaplanilla individual para cada pacientedonde se recogían los datos: edad, sexo,factores de riesgo, topografía del IAM,complicaciones durante la trombólisis,diferencia de regresión del segmento ST,disfunción ventricular (KK) y dosificaciónde TGO y CPK. Se usaron la prueba de chicuadrado de Pearson para el análisisunivariado y la regresión logística para elanálisis multivariado con el programaStatistical Analysis System.

RESULTADOS

La edad promedio en la muestra fuede 64,12 años con una DE de 15,05 años.La distribución por sexos (fig. 1) fue 73,9 %hombres y 26,1 % mujeres. La estratifi-cación de la muestra por edades (fig. 2)refleja el grupo de 60 a 79 años con 40pacientes (59,7 %), le continuó el grupo de40-59 años con 24 enfermos (35,8 %). Elresto, de menos de 40 años con 1 paciente(1,6 %) y más de 80 años 2 enfermos(2,9 %). La prevalencia de los factores deriesgo (tabla 1) se comportó de la siguientemanera: hipertensión (57,8 %), tabaco(28,2 %), diabetes (9,9 %) obesidad(2,5 %) dislipidemias (1,6 %). La topogra-fía del IAM demostró al de cara inferiorcon una prevalencia del 56,0 %, le con-tinuó el anteroseptal con 28,0 % y entercer lugar el IAM anterior con 16,0 %.En las complicaciones de los pacientesestudiados (tabla 2) aparecen las arritmiassupraventriculares, los bloqueos de ramasy las alteraciones mecánicas como los másfrecuentes.

43

0

10

20

30

40

50

60

70

80

M asc ul ino Fem eninoSexo

% de pacie ntes73 ,9

26 ,1

Fuente: Registro de la investigación, 1999. Instituto de MedicinaMilitar “Dr. Luis Díaz Soto”.FIG. 1. Distribución de pacientes con IAM según sexo.

< 40 40 -59 60 -79 > 8 0Grupo de edades

No. de pacientes(% )

1(1,6% ) 2(2,9% )

24 (35 ,8% )

40 (59 ,7% )

1 0 5

10 15 20 25 30 35 40 45

Fuente: Registro de la investigación, 1999. Instituto de MedicinaMilitar “Dr. Luis Díaz Soto”.FIG. 2. Distribución de pacientes con IAM según edad.

TABLA 2. Complicaciones intrahospitalarias en la muestra depacientes con IAM

Complicaciones % de pacientes

ComplicacionesArritmias ventriculares:- Complejos prematuros ventriculares (CPV)- Taquicardia ventricular sostenida 7,2- Fibrilación ventricular 3,5Arritmias supraventriculares:- Fibrilación-flutter auricular 6,0- Síndrome bradicardia-taquicardia 1,4Bloqueos:- Bloqueo de rama izquierda 7,7- Bloqueo A-V 2,1Mecánicas- Insuficiencia cardíaca 10,1- Discinesias 35,8Otras- Angina posinfarto 1,4Sin complicaciones 24,8

Fuente: Registro de la investigación, 1999. Instituto Superiorde Medicina Militar “Dr. Luis Díaz Soto”.

Hubo diferencias significativas(p<0,001) (tabla 3) entre los valoresmedios de las variables: puerta-droga,diferencia de la regresión del ST, preva-lencia de arritmias y complicaciones de laKK. El grupo A lo formaron 52 pacientes(77,6 %), el valor medio de la puerta-drogafue de 3,35 h, la diferencia de regresión delST fue de 7,08 mm, la prevalencia de lasarritmias del 62,0 % y las KK del 12,0 %.El grupo B lo integraron 15 enfermos(22,4), el valor medio de la variable puer-ta-droga fue de 7,01 h, la diferencia deregresión del ST de 4,60 mm, la prevalen-cia de arritmias del 20,8 % y la prevalen-cia en las alteraciones del tipo de la KKdel 49,2 %. Los tipos de arritmias tuvie-ron diferencias entre los grupos, pues enel grupo A prevalecieron las arritmiassupraventriculares y en el grupo B lasventriculares y los bloqueos A-V. Las com-plicaciones de la función mecánica, asícomo las anginas posinfarto tuvieron ma-yor prevalencia en el grupo B.

TABLA 1. Prevalencia de los factores de riesgo y topografíadel IAM

% de % deFactores pacientes Topografía pacientes

Hipertensión 57,8 IAM inferior 56,0Tabaco 28,2 IAM anteroseptal 28,0Diabetes mellitus 9,2 IAM anterior 16,0Obesidad 2,5Dislipidemias 1,6

Fuente: Registro de la investigación, 1999. Instituto Superiorde Medicina Militar “Dr. Luis Díaz Soto”.

44

TABLA 3. Distribución de las variables por grupos y análisis bivariante

Grupo A Grupo B n=52(77,6 %) Valor p n=15(22,4 %)

Edad 68,30 p<0,05 59,94Sexo masculino 70,50 % p=NS 68,90 %Hipertensión arterial 58,30 % p=NS 57,40 %Tabaquismo 28,98 % p=NS 27,06 %Diabetes mellitus 8,85 % p=NS 10,95 %Obesidad 2,5 % p=NS 0,00%Killip II-III vs Killip I 12,00 % p<0,001 49,2 %Arritmias 62,00 % p<0,03 20,80 %Tiempo puerta-droga 3,35 h p<0,0001 7,01 hDiferencia de regresión del ST 7,08 mm p<0,001 4,60 mm

Fuente: Registro de la investigación, 1999. Instituto Superior de Medicina Militar “Dr. Luis Díaz Soto”.

DISCUSIÓN

Los resultados obtenidos en esteestudio en cuanto a las variables bio-demográficas concuerdan con la literaturamédica consultada.1-4 Existe mayor propor-ción de IAM en las edades comprendidasentre 60 a 79 años de edad y con predomi-nio del sexo masculino, en una proporciónde 3:1, según algunos autores.5 En cuanto alos factores de riesgo la hipertensión arterialy el hábito de fumar fueron los de mayorprevalencia, resultado que no difiere de losestudios consultados.4-6 Se establece unaclara relación, tanto estadística como bio-lógica, entre estos factores, y la apariciónde la enfermedad coronario-isquémica, consu máxima expresión el IAM. La obesidad,la diabetes y las dislipidemias muestran me-nores frecuencias en el estudio. La topo-grafía del IMA expresó al de cara inferiorcon un mayor porcentaje, con más del 50 %de la muestra y le continuó el anteroseptal.Estos resultados no contradicen los expues-tos por otros autores, sobre todo el IAM decara inferior, que continúa siendo el más fre-cuente reportado por la literatura médica.1,2,5,7

En cuanto a las complicaciones, sepudo apreciar que el grupo A, al cual se leaplicó el trombolítico antes de las 6 h decomienzo de los síntomas, presentó menortendencia de desarrollar insuficienciacardíaca y alteraciones de la función con-tráctil. Las arritmias se produjeron enmayor frecuencia que el grupo B y eran deltipo de las supraventriculares sin reper-cusión hemodinámica, así como la dife-rencia de regresión del segmento ST quefue mayor. También lo fueron las medias delos valores enzimáticos, que expresarondiferencias significativas. El grupo B,trombólisis después de 6 h de comienzo delcuadro, tuvo complicaciones más severas,que de una forma u otra, comprometieronla hemodinamia del paciente. La prevalen-cia de las arritmias fue menor, pero fueronmás frecuentes las del tipo de los bloqueosA-V y las taquicardias ventriculares, ladiferencia de regresión del segmento STfue menor y las alteraciones en la clasifi-cación de KK de estadios II-III prevalecie-ron en casi el 50 % de ese grupo. Lasmedias enzimáticas también arrojaron valo-res más pequeños con respecto al grupo A.

45

Estos resultados demuestran que exis-te un tiempo “de oro” para establecer eltratamiento trombolítico y que parece co-rresponder a las primeras 3 h de iniciadoel cuadro clínico.1,2,8,9 La acción del fár-maco sobre el trombo coronario es másefectiva en la medida en que su aplicaciónsea más rápida; esto parece estar en rela-ción con factores trombogénicos locales queconsolidan más su acción a medida quepasa el tiempo, por ende, la disolución deltrombo es menos efectiva y la zona denecrosis se hace más extensa e irreversiblelo que trae como consecuencia que elventrículo izquierdo se haga insuficiente porcompromiso de tejido necrosado. Lasarritmias más frecuentes en estos casos

también son comprometedoras del gastocardíaco, pues son del tipo de los bloqueosA-V y taquicardias ventriculares. En la de-mora de la aplicación del trombolítico ca-bría esperar más complicaciones mecáni-cas, incluso el shock cardiogénico y la muer-te. En cambio, mientras más rápida sea laterapia trombolítica mayor será el “resca-te” del tejido isquémico y la recuperaciónde su función y menor las posibilidades dedeterioro hemodinámico con sus correspon-dientes consecuencias. Las arritmias seránde las llamadas por “reperfusión” y lasposibilidades de complicaciones del IAMserán menores y menos fatales, para au-mentar así la expectativa y calidad de la vidadel enfermo.1-3,10

SUMMARY

Sixty-seven patients with acute myocardial infarction were studied, who had been applied a streptokinase-basedthrombolytic treatment in the Emergency service of “Dr Luis Díaz Soto” Higher Institute of Military Medicine.The sample was divided into 2 groups: those who receive thrombolytics within 6 hours of the onset of symptoms(group A) and those who received them after 6 hours (group B). This variable was called door-drug interval. Theobjective was to define how the door-drug interval influences on the course and complication of the acute myocardialinfarction. The group A patients had less mechanical complications and heart failure, more supraventriculararrhythmias and the difference of ST segment regression was higher, but their progression was more favorablethan that of the group B patients. It is concluded that the use of thrombolytic therapy in the acute myocardialinfarction should begin as soon as possible to reduce risks of future complications.

Subject headings: MYOCARDIAL INFARCTION/drug therapy; FIBRINOLYTIC AGENTS/therapeutic use;INTENSIVE CARE UNITS.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Gillum RA. Trends in acute myocardial infaction and coronary heart disease in the United States. J Am CollCardiol 1993;23:1273-7.

2. The GUSTO Investigators. An international radomized trial comparing four thrombolytic strategies for acutemyocardial infarction. N Engl J Med 1993;329:673-82.

3. GISSI (Grupo Italiano per lo Studio della Streptochinasi nell´Infarto Miocardico) Effectiveness of intravenousthrombolytic treatment in acute myocardial infarction. Lancet 1986;1:397-401.

4. Ludwing ES, Martin CO, Hohan H. Predicting in-hospital mortality in acute myocardial infarction. Impact ofthrombolytic on therapy on APACHE II performace. Scand Cardiovasc J 2000;34:371-6.

5. Bates ER. Reperfusion therapy in infarction. JACC 1988;112(4):44 A-51A.

46

6. Karlson BW, Hartford MM, Herlitz JV. The prognosis in myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 1998;21(8):43 A. 7. Grines CL. Optimal utilization of thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: concepts and

controversies. JACC 1990;16(3):223-331. 8. Klarich KW, Christian TF, Higno ST. Variability of myocardial at risk for acute myocardial infarction. Am J

Cardiol 1999;83(8):191-5. 9. Marik AP. Prognostic significance of extent of myocardial injury in acute myocardial infarction treated by

streptokinase. Am J Cardiol 1989;63:1229.10. Marik PE. Myocardial infarction prognostic scoring system. Heart Lung 1991;20(9):16-9.

Recibido: 19 de diciembre de 2001. Aprobado: 21 de mayo de 2001.Dr. Armando Padrón Sánchez. Instituto Superior de Medicina Militar “Dr. Luis Díaz Soto”. Avenida Monumen-tal, Habana del Este, CP 11700, Ciudad de La Habana, Cuba.

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Instituto Superior de Medicina Militar “Dr. Luis Díaz Soto”

REGRESIÓN DEL SEGMENTO ST. INDICADOR PRONÓSTICODE REPERFUSIÓN EN EL INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO

My. Rigoberto Bravo Pérez,1 Dr. Armando Padrón Sánchez,1 Dr. Mario Santiago PugaTorres1 y Dr. Rafael Peña Dorado1

RESUMEN

Se realizó un estudio prospectivo y transversal de 50 pacientes afectos de infarto agudo delmiocardio (IAM) a quienes se les aplicó tratamiento trombolítico (TBL) con estreptoquinasarecombinante (Er), en la Unidad de Cuidados Especiales del Instituto Superior de Medici-na Militar “Dr. Luis Díaz Soto”, para evaluar la regresión del segmento ST (Rst), el valorporcentaje, como indicador clínico de reperfusión del miocardio y su importancia predictivade futuras complicaciones. Se hallaron diferencias significativas (p<0,05) entre el porcen-taje de la regresión del segmento ST y las variables: puerta-droga, signos de bajo gasto(Killip y Kimball), fracción de eyección, arritmias y los valores medios de las enzimas. Seconcluye que a menor porcentaje de Rst se evidencia mayor probabilidad de trastornos dela función de bomba ventricular, menos fenómenos de arritmias, así como de valoresenzimáticos bajos y viceversa. El % de Rst resultó un indicador clínico de reperfusión yposeedor de valor predictivo de la función del ventrículo izquierdo.

DeCS: INFARTO DEL MIOCARDIO/diagnóstico; AGENTES FIBRINOLITICOS; UNI-DADES DE TERAPIA INTENSIVA.

1 Especialista de I Grado en Medicina Intensiva. Instructor.

Desde que se comenzó a utilizar latrombólisis en la fase temprana delIAM, el éxito del procedimiento en cuantoa recanalización del vaso ocluido se havenido valorando a través de la coro-nariografía, bien inmediata en aquellospacientes a quienes se les realizótrombólisis intracoronaria, o bien precoz(dentro de las primeras 24 h de iniciado elproceso) en los casos en que el procedimientose hizo por vía intravenosa, al intentar evi-

tar que se incluyan pacientes recanalizadosde forma espontánea.1-3 Una segunda alter-nativa para dicha valoración es la de consi-derar los denominados criterios clínicos dereperfusión.4,5 Tras la evidencia del des-censo de la mortalidad a corto y medianoplazo del enfermo con IAM sometido atrombólisis, que ha sido observada en lasgrandes series publicadas6-9 la tendenciaactual es la de extender su uso, incluso al-gunos autores plantean el nivel domicilia-

Rev Cubana Med Milit 2001;30(Supl.):47-55

48

rio;10 sin embargo, no todos los hospitalesdisponen de la infraestructura suficientepara la realización de la coronariografíade urgencia, por ello, la utilización de loscriterios clínicos de reperfusión se hacecada vez más necesaria.11-13 La evaluaciónde la regresión del segmento ST como cri-terio de reperfusión en los pacientes conIAM que se trataron con estreptoquinasa(Er) y su validación como indicador de lafutura disfunción ventricular, es el motivodel presente trabajo.

MÉTODOS

Se han incluido en el presente estudio50 pacientes no consecutivos, diagnostica-dos de IAM que acudieron al hospital den-tro de las 12 primeras horas de iniciadoslos síntomas. Los criterios de inclusiónfueron los siguientes: todo enfermo quemostraba dolor torácico persistente por30 min o más tras la aplicación de nitritos,oxigenoterapia y opiáceos, así como alte-raciones en el electrocardiograma: eleva-ción del ST al menos 0,1 mV en una omás derivaciones de extremidades, o bienelevación de 0,2 mV en una o más deriva-ciones precordiales, o depresión igual osuperior a 0,2 mV en una o más derivacio-nes precordiales.

Se excluyeron de trombólisis aquellospacientes que presentaban riesgohemorrágico de cualquier tipo. La trombó-lisis se efectuó con estreptoquinasarecombinante, cuyo nombre comercial esHeberquinasa de la firma farmacéuticaHeber Biotec, a la dosis de 1,5 millonesde UI por vía intravenosa periférica dilui-da en 100 mL de solución salina al 0,9 %o solución glucosada al 5 % con un tiempode infusión de 1 h. Se realizó la mediciónde la elevación del segmento ST, con reglamilimetrada antes de las trombólisis y se

midió su descenso 3 h después; se calculóla diferencia de regresión y su valor por-centaje, por 3 investigadores diferentes,para estratificar la muestra en 3 grupos:regresión del ST menos del 40 %, regre-sión del ST entre el 40 al 70 % y regresióndel segmento ST, más del 71 %. La regre-sión del segmento ST, fue la variabledependiente en el estudio. Se confecciona-ron planillas individuales en las cuales serecogieron, por un personal previamenteentrenado y bajo la supervisión del es-pecialista principal, las variables: edad,sexo, raza, factores de riesgo, topografíadel IAM, Killip-Kimball, dolor puerta-droga, fracción de eyección por estudioecocardiográfico y la dosificación de lasenzimas transaminasa glutámico oxalacé-tica (TGO), creatín fosfoquinasa (CPK) ydeshidrogenasa láctica (LDH) entre las 12a 24 h siguientes al evento. Para compro-bar las relaciones entre variables se utilizóel análisis de varianza, así como tambiénla prueba de hipótesis para medias.

RESULTADOS

De 50 pacientes con IAM, 44 re-sultaron ser masculinos (88,00 %) y 12femeninos (12,00 %). La distribución poredades arrrojó la mayor frecuencia entrelos 56 a 75 años, con una cifra de 26(52,00 %). La media de la edad del totalde la muestra fue de 60,02 años. La distri-bución por factores de riesgo cardiovascular(FRC) y su tasa de incidencia muestral(tabla 1) reveló que el hábito de fumar y laHTA estuvieron presentes como los princi-pales factores de riesgo. El IAM de carainferior arrojó 26 pacientes (52,00 %), yfue el de mayor frecuencia (fig. 1).

Al estratificar la muestra por elporcentaje de regresión del segmento ST(tabla 2) se obtuvieron 3 grupos. Cuando la

49

TABLA 1. Distribución e incidencia de los factores de riesgo

Suma de Número/incidencia de la muestra ()factores Número % HTA Hábito de fumar Cardiopatía isquémica Diabetes mellitus

1 22 44 5 (0,10) 9 (0,18) 1 (0,02) 2 (0,04)2 16 32 14 (0,28) 9 (0,18) 6 (0,12) 5 (0,10)3 4 8 2 (00,4) 0 2 (0,04) 2 (0,04)4 2 4 1 (00,2) 1 (00,2) 1 (0,02) 1 (0,02)Sin factores 6 12 0 0 0 0

Fuente: Registro de la investigación, 2000. Instituto Superior de Medicina Militar “Dr. Luis Díaz Soto”.

0 5 10 15 20 25 30

IA M inferior

IA M anteroseptal

IA M anterior

IA M posterior

IA M lateral bajo

IA M lateralSerie 1

Topografía

n=1 (2 %)

n=2 (4 %)

n=9 (18 %)

n=12 (24 % )

N=26 (52 %)

No. de pac ie ntes

Fuente: Registro de la investigación, 2000. Instituto Superior de Medicina Militar “Dr. Luis Díaz Soto”.FIG. 1. Topografía del IAM. Pacientes tratados con estreptoquinasa (r ).

regresión del segmento ST fue inferior al40 % (grupo 1) se presentaron complica-ciones como la disfunción miocárdica enel 56,3 %; sin embargo, donde la regre-sión del segmento ST se comportó entre el41 al 70 % (grupo 2) hubo menosdisfunción miocárdica, así como disminu-yó aún más en el grupo que experimentó

una regresión del ST superior al 71 %(grupo 3), y no mostró el mismo comporta-miento que la disfunción miocárdica. Conrespecto a la hipocinecia, 0 % (grupo 1),30 % (grupo 2) y 25 % (grupo 3) hubo unarelación inversa a la regresión del segmen-to ST. Las arritmias que predominaron fue-ron las benignas. En las gráficas de dis-

50

tribuciones se demuestran tendencias as-cendentes e irregulares de las curvas(figuras 2 y 3) y fue la CPK la de mayorascenso y descenso rápido. Los valoresmedios se expresan en la tabla 3. Como seaprecia en ésta el grupo 1 tuvo una mediade la variable puerta-droga de 5,43 h, 13,500 %fue la media del % de Rst, así como 51,4375 %la media de la fracción de eyección. El grupo2 tuvo una media de la variable puerta-droga igual a 3,30 h, la media del % Rst fue

de 56,900 % y de la fracción de eyección de52,9000 %. El grupo 3 tuvo una media de lavariable puerta-droga de 3,45 h, la media del% de Rst fue de 88,875 % y la fracción deeyección de 55,6250 %. Los valores p de laprueba de hipótesis para medias arrojaron:p=0,00046 para la variable hora-dolor,p=0,0005 para la variable % de regresióndel segmento ST, p=0,0032 para la variablefracción de eyección, p=0,0013 para la TGO,p=0,0004 para la CPK y p=NS para laLDH.

0

100

200

300

400

500

600

700

800

0 5 10 15 20 25

Ser ie 1 Ser ie 2 Ser ie 3

TGO (U I)

Grupo 40-71%

No. de pac ie ntes

Grupo + 71 %Grupo --40 %

Fuente: Registro de la investigación, 2000. Instituto Superior de Medicina Militar “Dr. Luis Díaz Soto”.FIG. 2. Distribución enzimática de la TGO en los 3 grupos de pacientes con IAM tratados con estreptoquinasa.

51

0

1,000

2,000

3,000

4,000

5,000

6,000

7,000

8,000

9,000

10,000

0 2 4 6 8 1 0 12 14 1 6 18 20

Se rie 1 Serie 2 Serie 3

CPK

Grupo 40-71%

No. de pac ie ntes

Grupo + 71 %

Grupo --40 %

Fuente: Registro de la investigación, 2000. Instituto Superior de Medicina Militar “Dr. Luis Díaz Soto”.FIG. 3. Distribución enzimática de la CPK en los 3 grupos de pacientes con IAM tratados con estreptoquinasa.

TABLA 2. Distribución por regresión del segmento. St, killip y arritmias (% y tasas)

Killip Tasa Alteraciones Grupos No. % II-III % arritmias % Tasa ecocardiográficas % Tasa

Menos del 40 %de regresión 16 32 9 56,25 0,56 4 25 0,25 8 50 0,5Del 40 al 71 %de regresión 10 20 2 20 0,2 4 40 0,4 3 30 0,3Más del 71 % deregresión 24 48 2 8,33 0,083 15 66 0,65 6 25 0,25

Arritmias más frecuentes: No. % Tasa

Complejos ventricularesprematuros cvp 7 14 0,14Bradicardia sinusal 5 10 0,1Taquicardia ventricular 4 8 0,08Fibrilación ventricular 2 4 0,04Ritmo ideoventricular 2 4 0,04Sin prestar arritmias 29 58 0,58

Fuente: Registro de la investigación, 2000. Instituto Superior de Medicina Militar “Dr. Luis Díaz Soto”.

52

TABLA 3. Medias y DE según regresión del segmento ST vs principales variables

% de regresión FracciónGrupos Puerta-droga del ST (mm) eyección (%) TGO (UI) CPK (UI) LDH (UI)

Menos 40 % X= 5,43 h X= 13,50 X= 51,43 X= 233,06 X= 2 045, 12 X = 746,12Regresión DE = 9,30 h DE=14,55 DE=141,05 DE= 1990,10 DE= 705,65De 41 a 70 % X= 3,30 h X = 56,10 X = 52,90 X = 236,70 X = 2 134,70 X= 778,30Regresión DE = 1,50 DE = 15,05 DE = 175,17 DE = 2758,56 DE = 561,72Más del 71 % X = 3,59 h X = 88,87 X = 55,62 X = 284,87 X = 2 258,83 X = 1 151, 79Regresión DE = 1,49 DE = 11,42 DE= 203,50 DE= 2 059,88 DE= 1 783,69p p=0,000466 p= 0,00050 p= 0,0032 p= 0,0013 p= 0,0004 p= NSSímbología:X = media aritmética.p = valor p.

Fuente: Registro de la investigación, 2000. Instituto Superior de Medicina Militar “Dr. Luis Díaz Soto”.

DISCUSIÓN

Hay superioridad del sexo masculinosobre el femenino (88 % de varones), conmayor proporción de enfermos en lasedades comprendidas entre los 56 a75años (52 %).

Los grupos que evidenciaron mayornúmero de pacientes se correlacionan conla literatura médica.7-9 El IAM es frecuen-te en personas de más de 65 años, aunqueen las últimas décadas se ha visto un in-cremento de las afecciones coronariasisquémicas en adultos jóvenes (en la mues-tra hubo un paciente de 36 años), fenóme-no que parece estar relacionado con el in-cremento de los FRC, sobre todo el hábitode fumar, el estrés y la HTA de tempranaaparición. Es el “desenfreno” de los FRC,el que ofrece un terreno fértil para queprolifere la enfermedad isquémica del co-razón en edades más tempranas.10 Si exa-minamos la media de la edad de la mues-tra (60,02 años) se puede observar estefenómeno. En cuanto a los FRC los resul-tados del trabajo no difieren de la literatu-

ra médica consultada;8,11,12 el hábito de fu-mar, la HTA y la enfermedad coronario-isquémica previa fueron los FRC que ma-yor tasa de incidencia mostraron tanto so-los, como en combinaciones; de ellos laHTA fue el FRC más importante. Hechoque sigue demostrando a la hipertensiónmantenida dentro del árbol arterial comoun factor inductor de la aterogénesis y suscomplicaciones (la formación de un tromboque ocluye la luz arterial). El 12 % no de-mostró FRC en el momento de su ingreso.

En cuanto a la topografía del IAM, elinferior fue el más frecuente (52 %), en losrestantes sus frecuencias fueron no signifi-cativas. Este resultado confirma los repor-tes de otros autores, donde informan unamayor incidencia del IAM de cara inferior.14

Al estudiar los 3 grupos, se hallóque el primero tuvo una regresión, pos-trombólisis, del ST menor o igual al 40 %(16 pacientes); éste presentó la mayorincidencia en alteraciones de la funciónde la bomba ventricular porque el 53,3 %de los enfermos mostraron un grado II-IIIde K-K, así como el 50 % tuvo hipocinesia

53

moderada en el estudio ecocardiográfico.Las arritmias ocurrieron sólo en el 25 %del grupo. El segundo grupo con 10 pacien-tes correspondió a los que regresaron el STen el rango de 41 al 70; aquí el 20 % de lospacientes mostró fallo de bomba (K-K II-III)y las arritmias aumentaron su valorporcentual y su tasa de incidencia. Lasalteraciones en el ecocardiograma sóloalcanzaron el 30 % y fueron del tipo de lahipocinesia ligera. El último grupo co-rrespondió a los que tuvieron una regre-sión del ST superior al 71 % que resultóel 48 % del total de la muestra, sólo el8,33 % presentó signos de fallo de bom-ba, pero la tasa de incidencia de lasarritmias fue del 0,65 y sólo el 25 % deese grupo demostró alteraciones cinéticasligeras. La interpretación de estos resul-tados exponen que a mayores valores dela regresión del ST, mayor será la proba-bilidad del desarrollo de arritmias ymenor la probabilidad de alteraciones dela función ventricular; expuesta en unaecuación teórica, se pudiera decir: el va-lor de la regresión del ST es directamenteproporcional a las arritmias e inver-samente proporcional a las variables quemiden la función del ventrículo izquierdo(K-K y cinética miocárdica).15,16 Lasarritmias más frecuentes halladas en lamuestra fueron: los CVP (14 %) y labradicardia sinusal (10 %). No hay des-acuerdo con lo informado por otros in-vestigadores, solo que el ritmo ideo-ventricular aparece reportado por otrosautores en mayor proporción.16

Las distribuciones gráficas de lasenzimas entre los 3 grupos estudiados ex-presan que las curvas se hicieron con ten-dencias ascendentes hasta casi el final,

con picos abruptos y su descenso rápidofue proporcional al aumento del porcen-taje de regresión del segmento ST. Estoshechos no difieren de otros autores15-17 quedescriben los comportamientos enzimáticos,sobre todo la CPK, con rápidos ascensosy un pico máximo, para después descender;esto también es reflejo de la actividaddel trombolítico y su efecto “recanalizador”del vaso, hecho que se traduce por unregreso de la perfusión hística a la zonaisquémica, por lo que la liberación delos “productos de necrosis” disminuyenrápidamente su concentración sanguínea.Un ascenso y descenso rápido de estasenzimas también puede considerarse comoun indicador clínico de reperfusión.11,15,16

La fracción de eyección aumentó amedida que lo hizo el % de regresión delST, así como disminuyeron las medias dela variable puerta-droga por grupos. Lasmedias enzimáticas aumentaron con el as-censo del % de regresión ST. Estos resul-tados ofrecen el % de regresión como unavariable “predictiva”, al tomar en cuentael comportamiento de las demás variablesy su relación con éstas. El porcentaje deregresión del segmento ST después deltratamiento trombolítico parece ser unindicador clínico de reperfusión, puessus valores están íntimamente con eldesarrollo de arritmias y alteraciones dela fracción de eyección. En regresionesdel 40 % o menos del ST, deben esperarsecomplicaciones que inmiscuyan la funcióncontráctil del músculo cardíaco y menosfenómenos arritmogénicos. De hecho laocurrencia de arritmias durante la trombólisis,así como regresiones del ST superioresal 71 %, son hechos que predicen unafutura función de bomba cardíaca menoscomprometida.17

54

SUMMARY

A prospective and crosswise study was conducted on 50 patients with acute myocardial infarction (AMI) whoreceived a thrombolytic treatment (TBYT) with recombinant streptokinase in the Intensive Care Unit of“Dr Luis Díaz Soto” Higher Institute of Military Medicine. The objective was to evaluate the % value of STsegment regression (STr) as a clinical indicator of myocardial reperfusion and its predictive importance of futurecomplications. Significant differences were found (p< 0,05) between the percentage of ST segment regressionand the following variables: door-drug interval, signs of low output (Killip and Kimball), ejection fraction,arrhythmias and the mean values of enzymes. It was concluded that if the Str is lower, the probability of disordersin the ventricular function is higher, less arrhythmias occurred, the enzymatic values are low and viceversa. TheST segment regression percentage constituted a clinical indicator of reperfusion and a predictive value of the leftventricle function.

Subject headings: MYOCARDIAL INFARCTION/diagnosis; FIBRINOLYTIC AGENTS, INTENSIVE CAREUNITS.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Ricardo Cabrera J, Carlos Mario-Jiménez B, Guillermo N. Tratamiento trombolítico en infarto agudo delmiocardio posteroinferior. Med Intens Mex 1998;148(1):17-21.

2. Collins R. Optimizing thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: Age is not a contraindication.Circulation 1991;84(Suppl II):11-230.

3. Klarich KW, Christian TF, Higano ST, Gibbors RT. Variability of myocardial at risk for acute myocardialinfarction. Am J Cardiol 1999;83(8):191-5.

4. Marik PE. Myocardial infarction prognostic scoring system. Heart Lung 1991;20:16-9. 5. Mauri AL. Prognostic significance of extent of myocardial injury in acute myocardial infarction treated

by streptokinase. Am J Cardiol 1989;63(2):1229. 6. Stone GW, Grines CL, Browne KF. Implications of recurrent ischemia after reperfusion: a comparison

of thrombolytic therapy and primary angioplasty. J Am Coll Cardiol 1995,26(9):66-72. 7. The GUSTO Investigatrs. An international randomized trial comparing four thrombolytic strategies for

acute myocardial infarction. N Engl J Med 1993;329:673-82. 8. ISIS-2 (Second International Study of Infarct Survival) Collaborative Group. Randomised trial of intravenous

streptokinase, oral aspirin, both, or neither among 17187 cases of suspected acute myocardial infarction:ISISS-2. Lancet 1988;2:349-60.

9. Grupo Italiano per lo Studio della Streptochinasi nell´Infarto Miocardio (GISSI). Effectivenes of intravenousthrombolytic treatment in acute myocardial infarction. Lancet 1986:397-402.

10. Ulf LM, Martin CO, Hohan H. Predicting in-hospital mortality in acute myocardial infarction: Impact ofthrombolytic on therapy on APACHE II performace. Scand Cardiovasc J 2000;34:371-6.

11. Claeys MJ, Bosmans JM, Veenstra LU, De Readth. Determinants an prognostic implications of persistentST-segment elevation after primary angioplasty for acute myocardial infarction: importance of microvascularreperfusion injury on clinical outcome. Circulation 1999;99(15):972-7.

12. Kosege M, Kimura K, Ishikarwa T, Kiji N. Value of ST-segment elevation pattern in predicting infarct sizeand left ventricular function at discharge in patients with reperfused acute anterior myocardial infarction.Am Heart J 1999;137(3):522-7.

13. Clemmansen P. Electrocardiographic evaluation of reperfusion therapy in patients with acute myocardialinfarction. Dan Med Bull 1996;43(1):68-85.

14. Midgette AS, Griffith JL, Califf RM, Lars MM. Prediction of infarct-related artery in acute myocardialinfarction by scoring system using summary ST-segment and T-wave charges. Am J Cardiol 1996;78(4):389-95.

55

15. Bars FW, Wolders PG, Hoppener P, Wermeer F. Development of ST-segment elevation an Q-and R wavechanges in acute myocardial infarction and the influence of thrombolytic therapy. Am J Cardiol 1996;77(5):337-43.

16. Shechter MM. Additional ST-segment elevation during first hour of thrombolytic therapy: anelectrocardiographic sign predicting a favorable clinical outcome. JACC 1992;20(4):1460-4.

17. Lee T, Rocheffer LK, Winstonw AG. Serum enzyme assays in the diagnostic of acute infarction myocardialrecomendation based on a quantitative analysis. Ann Intern Med 1996;102(6):221-9.

Recibido: 13 de diciembre de 2000. Aprobado: 21 de mayo de 2001.My. Rigoberto Bravo Pérez. Instituto Superior de Medicina Militar “Dr. Luis Díaz Soto”. Avenida Monumental,Habana del Este, CP 11700, Ciudad de La Habana, Cuba.

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Rev Cubana Med Milit 2001;30(Supl.):56-62

TRABAJOS DE REVISIÓN

Instituto Superior de Medicina Militar “Dr. Luis Díaz Soto”Departamento de Investigaciones Médico-Militares

RESPUESTA INMUNITARIA EN EL PACIENTE QUEMADO

Tte. Cor. Mireida Rodríguez Acosta1 y Tte. Cor. Gema González Plana2

RESUMEN

El paciente quemado es por definición, un paciente quirúrgico, traumatizado y extremada-mente complejo por las repercusiones vitales, funcionales, estéticas y psicológicas quepresenta. Los principales trastornos inmunológicos se centran en la anergia a antígenos ymitógenos, cambios en las subpoblaciones linfocitarias, deficiencias en los mecanismos defagocitosis, alteraciones en la expresión y producción de citocinas y sus receptores,moléculas de adhesión y presentación de antígenos leucocitarios, asociados a disminuciónde proteínas plasmáticas como las inmunoglobulinas, factores del complemento y a laperoxidación lipídica con producción de radicales libres del oxígeno. Todas las alteracioneshacen del paciente quemado prototipo de enfermo inmunocomprometido, propenso a lainstauración y desarrollo de un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica que puedeconducirlo a la muerte. El presente trabajo aborda de forma sintética esta apasionantetemática, sobre todo al tratar de dar una visión de sus mecanismos fundamentales deproducción.

DeCS: QUEMADURAS/complicaciones; QUEMADURAS/inmunología; SINDROMESEPTICO/mortalidad; UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA.

1 Especialista de II Grado en Inmunología. Investigadora Auxiliar. Profesora Auxiliar.2 Doctora en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Cirugía Plástica y Quemados. Profesora Consultante.

La incidencia de la enfermedadpor quemaduras no es bien conocida; seha estimado que cada año el 1 % de lapoblación de los Estados Unidos deNorteamérica sufre algún tipo de lesión.En el país desde 1994 a 1997 se recibieronen los cuerpos de guardia 15 975 pacientes

adultos quemados, de ellos 10 639 requi-rieron hospitalización y 2 124 fallecieron.1

En el último decenio ha cobrado mu-cha fuerza el papel que los mecanismosde respuesta inmunitaria representan parael lesionado por quemaduras, y a pesardel bagaje terapéutico desarrollado y el

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indetenible fomento de la industria médico-farmacéutica, continúa siendo una entidadnosológica sumamente compleja y consti-tuye el objetivo del presente trabajo.

PIEL Y RESPUESTA INMUNITARIA

Hace más de 100 años la piel fue des-crita como una cubierta protectora de otrasvísceras más delicadas y de funciones mássofisticadas. En la actualidad se ha confir-mado que la piel es un órgano complejo,en el que las interacciones celulares ymoleculares controlan muchas respuestasimportantes frente al medio ambiente.2

Los trastornos en los mecanismosdefensivos se inician con la pérdida de laintegridad de la piel, como uno de los órga-nos más extensos del cuerpo, principalbarrera física entre el organismo y elmedio ambiente; dicho órgano no solocumple funciones protectoras, sino que estáestrechamente vinculado a la generación ydesarrollo de reacciones inmunitarias einflamatorias locales.2,3

El carácter inmunocompetente de lapiel se debe en gran medida, a la presen-cia de células epiteliales escamosas(queratinocitos), que abarcan aproximada-mente el 95 % de las células de la epider-mis y actúan como células presentadorasde antígenos (CPA) capaces de inducir laproducción de varias citocinas como lasinterleucinas 1, 3 y 6 (IL-1, IL-3, IL-6) yel factor estimulante de colonias degranulocitos monocitos (FEC-GM).4,5

Las citocinas son una familia de me-diadores proteicos de la inmunidad naturaly adquirida que se sintetizan en respuestaa estímulos inflamatorios o antigénicos.Actúan de forma autocrina, paracrina yregulan la magnitud y naturaleza de lasrespuestas, así como la proliferación y di-ferenciación de células inmunocomprome-

tidas. Se han clasificado en 4 grupos aten-diendo a su acción principal.4

El primer grupo de citocinas media lainmunidad natural, cuya fuente predomi-nante es el fagocito mononuclear e incluyelos interferones (INF) tipo I, las citocinasproinflamatorias como la II-1b, IL-6, elfactor de necrosis tumoral (FNC) y losmiembros de la superfamilia de lasquimiocinas, como la IL-8.

El segundo grupo sirve para regularla activación, proliferación y diferenciaciónde linfocitos. Incluye la IL-2, IL-4 y elfactor transformador de crecimiento beta(FTCb) que inhibe las respuestas de loslinfocitos.

El tercer grupo de citocinas tiene lafunción de activar a los leucocitosinflamatorios y colocarlos bajo la regula-ción de las células T. Este grupo compren-de el INF 8, principal activador de losfagocitos mononucleares, el FNTa, lalinfotoxina (FNT b), un activador deneutrófilos, la IL-10, regulador negativode la función del fagocito mononuclear, laIL-5 activador de eosinófilos y la IL-12producida por los fagocitos mononucleares,un estimulador de las células asesinas na-turales o natural Killer (NK).

El cuarto grupo, llamado el de los fac-tores estimuladores de colonias, agrupacitocinas derivadas de las células estromalesmedulares y de las células T (origen tímico)que estimulan la proliferación de los pro-genitores de la médula ósea.

Los queratinocitos se activan tambiénen presencia de otras citocinas derivadasde células T como en INF 8. Todas lascitocinas secretadas por los queratinocitosestimulan la quimiotaxis, la activaciónleucocitaria y por lo tanto el desarrollo deun proceso inflamatorio inicialmente localy después sistémico.2

Las células de Langerhans están tam-bién representadas en la epidermis (3 a 5 %);

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ellas captan y procesan las señalesantigénicas y comunican esta informacióna las células linfoides.2 La presencia en lapiel de terminaciones nerviosas y los pro-cesos axonales sirven además para alertarcontra posibles factores dañosos del entor-no y contribuyen a la regulación de lascélulas inmunocompetentes.

Existen además linfocitos intraepidér-micos que constituyen el 2 % de loslinfocitos asociados a la piel, cuya mayo-ría son células T citotóxicas supresoras.Fenotípicamente expresan el antígenolinfocitario cutáneo –1 (ALC-1) que esreconocido por moléculas de adhesiónexpresadas tempranamente en la infla-mación.2

PRINCIPALES ALTERACIONES DE LA RESPUESTAINMUNITARIA EN EL PACIENTE QUEMADO

Para la introducción y regulación de larespuesta inmunitaria es imprescindible laparticipación de las moléculas del comple-jo principal de histocompatibilidad o com-plejo mayor (MHC), cuyos productos seexpresan en las superficies de diversascélulas como moléculas o antígenos queproporcionan un sistema de muestra depéptidos a las células T.6-8

En el paciente quemado se ha observa-do una marcada disminución en la ex-presión de las moléculas del complejoprincipal de histocompatibilidad (CPH) enla superficie de monocitos, más evidenteen pacientes sépticas, por lo que ha sidoconsiderado como elemento pronóstico enla aparición de infecciones.9-11

La especificidad de la respuesta inmu-ne se debe a los linfocitos; ellos poseensubgrupos que difieren en sus funciones yen los productos proteicos expresados enmembrana, los linfocitos B productores deinmunoglobulinas (Ig) y los linfocitos T.

Existen moléculas en las superficiesde leucocitos y plaquetas, que pueden dis-tinguirse con la ayuda de los anticuerposmonoclonales y pueden ser utilizadas paradiferenciar las distintas poblaciones celu-lares. A este grupo se le conoce comoconjuntos de diferenciación o CD. Los CD4y el CD8 son glucoproteínas de la superfi-cie de las células T, que se expresan ensubgrupos mutuamente excluyentes decélulas T maduras con diferentes patro-nes de restricción, las CD4+ con funcióncooperadora/inductora, denominadastambién T helper (Th) y las CD8+ confunciones citotóxicas/supresoras (Tc).Estas glucoproteínas sirven además comomoléculas accesorias que facilitan lasinteracciones de las células T con las CPA.Ambas subpoblaciones reconocen antí-genos peptídicos unidos a partículas quese codifican en el MHC.12,13

Numerosos cambios en las sub-poblaciones linfocitarias han sido encon-trados después de una agresión térmica;generalmente el número de células Thdecrece desde las etapas iniciales deproducida la lesión y es proporcional a sugrado y profundidad, mientras las Tc seelevan.14-18 Dentro de la población decélulas T hay subgrupos que producendiferentes citocinas en respuesta alestímulo antigénico. Las células CD4+

nativas producen principalmente IL-2 trasel encuentro inicial con el antígeno. Laestimulación puede llevar a la diferencia-ción de estas células a una población deThO que produce múltiples citocinas yposteriormente a subgrupos Th1 y Th2,que tienen perfiles relativamente restrin-gidos de producción de citocinas y funcio-nes efectoras.6

Las células Th1 secretan fundamen-talmente IL-2, INF gamma e IL-12 y sonlas principales efectoras de la inmunidadmediada por células, mientras las células

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Th 2 producen IL-4, IL-5, IL-10 e IL-13,este subgrupo es principalmente res-ponsable de la defensa del huésped nodependientemente de fagocitos (inmunidadhumoral).6,8

En la enfermedad por quemaduras, larespuesta inmunitaria está sesgada a laproducción de un patrón de citocinas Th 2,con supresión global del fenotipo Th1. Estecambio incrementa considerablemente elriesgo de infección entre los pacientesquemados.14-21

La activación de linfocitos en reposopor acción de mitógenos (sustancias capa-ces de estimular la población linfocitaria)como la concanavalina A (Con A) yfitohemaglutinina (FHA) inducen a la apa-rición de receptores de superficie y a lageneración de mediadores solubles con sín-tesis de DNA y división de estas células.Esta respuesta se ha visto suprimidasignificativamente después del daño térmi-co. Se ha postulado la hipótesis de que estasupresión pueda ser por inducción deapoptosis en los linfocitos, a la acción dela prostaglandina E

o, el óxido nítrico (NO),

a la presencia de factores supresores en elsuero, así como a alteraciones de losmecanismos moleculares que intervienenen el proceso de activación linfocitaria.22-26

Un componente básico de la migracióny del reconocimiento celular lo constituyela adhesión de unas células con otras o suunión a matrices extracelulares; estos fe-nómenos subyacen en muchos procesosbiológicos, incluidas las respuestasinmunitarias e inflamatorias.

Las responsables de estas funcionesson las moléculas de adhesión, que han sidoagrupadas en 4 familias: inmunoglobulinas,integrinas, selectinas y las cadherinas.7,26

En el paciente quemado se producenimportantes alteraciones en la expresión dealgunas de estas moléculas. Se ha demos-trado un incremento en la expresión de ad-

hesión molecular intercelular-1 (AMIC-1) yde CD11a / CD18 y CD11b / CD18 perte-necientes a la superfamilia de las integrinas,así como una pérdida de L-selectina.27-29

El daño térmico agudo provoca altera-ciones en los leucocitos polimorfonu-cleares;se produce una acción inflamatoria locali-zada que conduce a una dilatación de loscapilares y el aumento de la permeabilidadcon extravasación de constituyentes del sue-ro, especialmente proteínas del sistema delcomplemento y posteriormente una respuestainflamatoria sistémica que conduce al dañomúltiple de órganos e induce modificacio-nes de las células endoteliales locales yplaquetas (expresión de nuevos receptores,liberación de mediadores), que permiten unafuerte adhesión de polimorfonucleares mar-ginados con agregación y secreción demetabolitos tóxicos que incrementan el dañoorgánico. Además, ocurren trastornos en elmecanismo de la fagocitosis con disminu-ción de la capacidad opsónica del suero,cambios en la expresión de receptores paralas opsoninas y disminución del estallidorespiratorio.30-33

El estrés oxidativo es otro elementofavorecedor del daño inmunológico de laenfermedad por quemaduras. Los polimorfo-nucleares constituyen una fuente impor-tante de radicales libres del O

2, al ser

activados por proteínas que actúanespecíficamente sobre ellos. Se ha ha-llado un incremento en los niveles deóxido nítrico y de especies reactivasdel oxígeno en monocitos macrófagos,con disminución de la función de lossistemas antioxidantes.3,24

Existen también elementos que cola-boran en la aparición del desbalanceinmunológico, como son: las toxinas queprovienen de la coagulación y destrucciónhística originada por la lesión, la elevadaactividad metabólica de las células veci-nas y la existencia de una toxina encontra-

60

da en la piel de estos sujetos que ha sidocaracterizada como un complejo triméricopolimerizado de 6 proteínas lipídicas de lamembrana celular, complejo de proteínaslipídicas (CPL). Esta toxina ha mostradosu capacidad para inhibir la proliferaciónnormal de linfocitos T en respuesta amitógenos como PHA, así como la produc-ción de inmunoglobulinas por las células B.4

La síntesis de Ig en los pacientes que-mados está marcadamente disminuida. Seha reportado un deterioro en los niveles deIgG, A y M inmediatamente después desufrida la lesión.34,35

Las toxinas provenientes de diversosmicroorganismos y entre ellas la endotoxinade la pared de las bacterias gramnegativasconocidas como LPS (lipopolisacárido), esun potente estimulador de la producción decitocinas por los macrófagos que agravan elestado inmune del paciente quemado.4

En el lesionado por quemaduras sereúnen una serie de factores celulares yhumorales, locales y sistémicos que favo-recen la aparición de un desbalance en surespuesta inmunitaria y el desarrollo de unsíndrome de respuesta inflamatoria

sistémica, que al complementarse potencianla susceptibilidad a las infecciones y con-ducen a lesión hística severa, shock, sín-drome de insuficiencia multiorgánica ymuerte.

Intervenciones terapéuticas necesariasy frecuentes (como el empleo de antibióticosde amplio espectro a altas dosis, anestésicos,transfusiones, necrecto-mías e injertos depiel) asociados al estrés, al déficitnutricional y a la translocación bacterianaen los lesionados, hacen del paciente que-mado un paciente de muy difícil manejo.36-

43

El conocimiento de las bases celularesy moleculares que subyacen en las altera-ciones de la respuesta inmunitaria en laenfermedad por quemaduras, puede contri-buir a la búsqueda de nuevas y mejoresopciones terapéuticas para estos lesionados.Este trabajo es una especie de revisión dela fisiopatología de la propuesta inmunitariaen el paciente quemado, y de cómo éstepuede evolucionar hacia el dañomultiorgánico y a la muerte, además deconstituir sólo un punto de partida en elestudio de esta apasionante temática.

SUMMARY

The patient with burn injuries is by definition a surgical, traumatic and extremely complex patient due to thevital, functional, aesthetic and psychological repercussions that she/he presents. The main immune disordersare focused on an anergy to antigens and mitogens, changes in lymphocyte subpopulations, deficiencies in thephagocytosis mechanism, altered expression and production of cytokines and its receptors; adhesion moleculesand occurrence of leukocyte antigens associated with decrease of plasma proteins like immunoglobulins,complement factors and lipid peroxidation producing free oxygen radicals. All these disorders turn the patientwith burn injuries into a prototype of immunocompromised patient who is prone to the onset and developmentof systemic inflammatory response syndrome that may lead him/her to death. This paper dealt with thisexciting issue in a synthetic way, mainly it tries to give a vision of the main mechanisms of production.

Subject headings: BURNS/complications; BURNS/immunology; SEPSIS SYNDROME/mortality;INTENSIVE CARE UNITS.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Cuba. Ministerio de Salud Pública. Anuario estadístico 1998. La Habana: Editorial Ciencias Médicas, 1999. 2. Murphy G, Mihm M. La piel. En: Contran RS, Kumar V, Collins T. Patología estructural y funcional. 6ta ed.

Madrid: Mc Graw Hill, Interamericana, 1999:1215-58.

61

3. Broche Valle F. Céspedes Miranda E, Saldaña Bernabeu A, Cruz Pérez A. La enfermedad por quemadurascomo modelo de respuesta inflamatoria sistémica. Rev Cubana Invest Biomed 1999;18(2):77-85.

4. Abbas KA, Lichtman AH, Pober JS. Citocinas. En: Abbas KA, Lichtman AH, Pober JS. Inmunologíamolecular y celular. 2 ed. Madrid: Mc Graw Hill, Interamericana, 1995:127-49.

5. Feldmann M. Cooperación celular en la respuesta de anticuerpos. En: Roitt IM, Brostoff, Male DK.Inmunología. 3 era ed. Barcelona: Ediciones Científicas y Técnicas, 1994:7.8-7.13.

6. Contran RS, Kumar V, Collins T. Trastornos de la inmunidad. En: Contran RS, Kumar V, Collins T.Patología estructural y funcional. 6ta ed. Madrid: Mc Graw Hill, Interamericana, 1999:201-76.

7. Abbas KA, Lichtman AH, Pober JS. Complejo principal de histocompatibilidad. En: Abbas KA, LichtmanAH, Pober JS. Inmunología molecular y celular. 2da. ed. Madrid: Mc Graw Hill, Interamericana, 1995;106-26.

8. Owen M, Steward M. Reconocimientos del antígeno. En: Roitt IM, Brostoff J, Male DK. Inmunología. 3 ed.Barcelona: Ediciones Científicas y Técnicas,1994:6.1-6.13.

9. Sachse C, Prigge M, Cramer G, Pallua N, Henkel E. Association between reduced human leukocyte antigen(HLA-DR) expression on blood monocyte and increased plasma level of interleukin 10 in patients with severeburns. Clin Chem Lab Med 1990;37(3):193-8.

10. Zwaldlo-Klarwasser G, Kauhl W, Schmitz C, Hettich R. Influence of severe burn injury on the expressionof RM 3/1 and HLA-DR antigens in human blood monocytes. J Burn Care Rehabil 1996;17(4):287-93.

11. Ditschkowski M, Kreuzfelder E, Majetschak M, Schade UF, Obertacke U, Grosse-Wilde H. HLA-DRexpression and soluble HLA-DR levels in septic patients after trauma. Ann Surg 1999;229(2):46-54.

12. Abbas KA, Lichtman AH, Pober JS. Célula T: base molecular de su actividad y del reconocimiento delantígeno. En: Abbas KA, Lichtman AH, Pober JS. Inmunología molecular y celular. 2 ed. Madrid: Mc GrawHill, Interamericana, 1995:150-83.

13. Ellimeir W, Sawada S, Littman DR. The regulation of CD4 and CD8 correceptor gene expression duringT cell development. Ann Rev Immunol 1999;17:523-54.

14. Zedler S, Faist E, Ostermeir B, von Donners M, Marck GH, Schilderberg FW. Postburn constitutionalchanges in T cell reactivity occur in CD8 rather than in CD4 cells. J Trauma 1997;42(5):872-80.

15. Deveci M, Sengenzer M, Bozkurt M, Eski M, Inal M. Comparison of lymphocyte populations in cutaneousand electrical burns patients: a clinical study. Burns 2000;26(3):229-32.

16. Hunt JP, Hunter CT, Brownstein MR, Giannopoulos A, Hultman CS, de Serres S, et al. The effectorcomponent of the cytotoxic T cell response has biphasic pattern after burn injury. J Surg Res 1998;80(2):243-51.

17. Kelly JL, O Suileabhain CB, Soherg CC, Mannick JA. Severe injury triggers antigen-specific T helper celldysfunction. Shock 1999;12(1):39-45.

18. Murphy KM, Ouyan W, Farrar JD, Yang J, Ranganath S, Asnagli H. Signaling and transcription in T helperdevelopment. Ann Rev Immunol 2000;18:451-94.

19. Kavanagh EG, Kelly JL, Lyons A, Soberg CC, Mannick JA, Ledere JA. Burn injury primes naive CD4T cells for augmented T helper –1 response. Surgery 1998;124(2):269-76.

20. O´Sullivan ST, Lederer JA, Horgan AF, Chin DH, Mannick JA, Rodrick ML. Major injury leads topredominance of the T helper 2 lymphocyte phenotype and diminished interleukin-12 production associatedwith decrease resistance to infection. Ann Surg 1995;222(4):482-90.

21. Zeddeler S, Bone RC, Bane AE, von Donnersmarck GH, Faist E. T cell reactivity and its predictive role inimmunosuppression after burns. Crit Care Med 1999;27(1):66-72.

22. Schawacha MG, Samg TS, Catania RA, Chaudry IH. Thermal injury alters macrophage responses toprostaglandin E2: contribution to the enhancement of inducible nitric oxide syntethase activity. J Leukoc Biol1998;64(6):40-6.

23. Masson I, Mathieu J, Nulland XB, De Sousa M, Chanaud B, Strzalko S, et al. Role of nitric oxide indepressed lymphoproliferative response and altered cytokine production following thermal injury in rats. CellImmunol 1998;186(2):121-32.

24. Schawacha MG, Summers SD. Thermal injury induced immunosupression in mice: role of macrophage-derived reactive nitrogen intermediates. J Leukoc Biol 1998;63(1):51-8.

25. Teodorcryk-Injeyan JA, Cembrynska-Nowack M, Lalani S, Peters NJ, Mills GB. Immune deficiencyfollowing thermal trauma is associated with apoptotic cell death. J Clin Immunol 1995;15(5):318-28.

26. Abbas KA, Litchman AH, Pober JS. Anatomía funcional de las respuestas inmunitarias locales y sistémicas.En: Abbas KA, Litchman AH, Pober JS. Inmunología molecular y celular. 2 ed. Madrid: Mc Graw Hill,Interamericana, 1995:248-64.

27. Li Z, Yang X, Lou X. Effects of CD11/CD18 on adhesion between endothelial cell and PMN and itsexpression in early stage postburn. Chung Hua Cheng Hsing Shao Shang Wai Ko Tsa Chih 1997;13(5):372-6.

62

28. Ahmed S el-D, Shahat AS, Saad SO. Assessment of certain neutrophil receptors, opsophagocytosis andsoluble intercellular adhesion molecule –1 (ICAM-1) following thermal injury. Burns 1999;25(5):395-40.

29. Nakae H, Endo S, Yamad Y, Inada K. Bound and soluble adhesion molecule and cytokine levels in patientswith severe burns. Burns 2000;26(1):139-44.

30. Piccolo MT, Wang Y, Verbrugge S, Warner RL, Sannomiya P, Piccolo NS, et al. Role of chemotactic factorsin neutrophil activation after thermal injury rats. Inflammation 1990;19(3):112-23.

31. Khlopovakaia SI, Sudagov RS. Changes in the opsoning capacity of the blood serum in rats after irradiationand after a combined radiation-thermal lesion. Inv Akad Nauk Ser Biol 1996;1(1):96-102.

32. Nakae H, Endo S, Inada K, Yoshida M. Chronological changes in the complement system in sepsis. SurgToday 1996;26(4):222-9.

33. Lambris JD, Reid KBM, Volanakis JE. The evolution, structure, biology and patophysiology of complement.Immunol Today 1999;20(5):519-23.

34. Bariar LM, Bal A, Hasan LMA, Sharma V. Serum levels of immunoglobulins in thermal burns. J IndianMed Assoc 1996;94(4):133-4.

35. Nishimura Y, Yamamoto H, de Serres S, Meyer AA. Transforming growth factor-beta impairs postburnimmunoglobulin production by limiting B cell proliferation but not cellular synthesis. J Trauma 1999;46(5):881-5.

36. Howard RJ. Effect of burn injury, mechanical trauma and operation on immune defenses. Surg Clin NorthAm 1979;59(2):199-209.

37. Yamamoto H, Siltharm S, de Serres S, Hultman CS, Meyer AA. Effect of ciclooxygenase inhibition on vitroB cell function after burn injury. J Trauma 1996;41(4):612-4.

38. Yao YM, Lu LR, Yu Y, Liang HP, Cheng JS, Sh ZG, et al. Influence of selective decontamination of thedigestive tract on cell-mediated immune function and bacteria/endotoxin traslocation in thermally injuredrats. J Trauma 1997;42(6):1073-9.

39. Yu Y, Sheng ZY, Tian H. An experimental study on injury of intestinal immunobarrier in rat after scald.Chung Hua Cheng Hsing Shao Shang Wai Ko Tsa Chih 1996;12(2):86-9.

40. Yao Y, Sheng Z, Yu Y. The relationship between abnormalities of all cell-mediated immunity and gut originendotoxemia in a rat model of thermal injuty. Chung Hua Cheng Hsing Shao Shang Wai Ko Tsa Chih1997;13(4):255-8.

41. Gauthier Y. Stress and skin: experimental approach. Pathol Biol (Paris) 1996;44(10):882-7.42. Hoffman-Goetz L, Klarlund PB. Exercise and the immune system: a model of the stress response? Immunol

Today 1994;15(4):382-7.43. Hultman CS, Yamamoto H, de Serres S, Frelinger JA, Meyer AA. Early but not late burn wound excision

partially restores viral specific T lymphocyte citotoxicity. J Trauma 1997;43(3):441-7.

Recibido: 15 de junio de 2001. Aprobado: 17 de julio de 2001.Tte. Cor. Mireida Rodríguez Acosta. Instituto Superior de Medicina Militar “Dr. Luis Díaz Soto”. AvenidaMonumental, Habana del Este, CP 11700, Ciudad de La Habana, Cuba.

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Rev Cubana Med Milit 2001;30(Supl.):63-70

Instituto Superior de Medicina Militar “Dr. Luis Díaz Soto”

INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

My. Mirtha Infante Velázquez 1

RESUMEN

Se realizó una revisión bibliográfica de los elementos más importantes del síndrome deinsuficiencia hepática aguda. Se examinó el estado actual de la terminología y la definicióndel síndrome, así como algunos aspectos de los antecedentes históricos. Se efectuó unasíntesis de los principios en que se sustenta el diagnóstico clínico, con énfasis en laencefalopatía hepática como síndrome fundamental. Se hizo referencia a los mecanismospatogénicos que explican la instauración de la insuficiencia hepática y los elementosclínicos que la caracterizan. Se exponen las complicaciones y las medidas de sostén queconstituyen la base de su tratamiento. Se muestran los criterios para la indicación deltrasplante hepático, así como otras opciones terapéuticas y se brindan los elementos quetienen que ver con el pronóstico casi siempre fatal de esta enfermedad.

DeCS: INSUFICIENCIA HEPATICA AGUDA/diagnóstico; ENCEFALOPATIAHEPATICA; TRASPLANTES/ utilización, INDICADORES DE MORBIMORTALIDAD.

1 Especialista de II Grado en Gastroenterología.

La insuficiencia hepática aguda (IHA)es una de las situaciones clínicas más acia-gas con las que tiene que enfrentarse elmédico en su práctica profesional. Sepuede conceptuar como un síndrome que seproduce cuando de manera brusca ysevera se afecta la función hepática, conla subsiguiente aparición de encefalopatíay disminución marcada de la capacidad desíntesis en la glándula hepática, que semanifiesta sobre todo por alteraciones enlos mecanismos de la coagulación. Eltratamiento médico de estos casos escomplicado y la mortalidad es elevada. La

atención de los enfermos corresponde a lasunidades especializadas de cuidados in-tensivos, por lo que el conocimiento yactualización sobre este tema es un requi-sito obligado para el personal facultativode estas instituciones.

En el presente trabajo se aborda enapretada síntesis, los elementos másrelevantes en la definición conceptual yclasificación de este síndrome, la etiologíay el diagnóstico, así como los principiosque rigen la terapéutica incluido el tras-plante hepático.

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CONCEPTO Y CLASIFICACIÓN

La primera definición de insuficien-cia hepática aguda o fulminante se atribu-ye a Trey y Davidson1 quienes desde 1970dejaron establecidos los criterios que lacaracterizan: aparición de encefalopatíacomo consecuencia de un daño hepáticosevero en las primeras 8 semanas quesiguen a la presentación de los síntomasclínicos, en un enfermo con un hígadopreviamente sano y con un carácter po-tencialmente reversible. Antes, en 1946,Lucke y Mallory2 habían hecho notar quela hepatitis aguda grave mostraba 2 formasde evolución: una rápidamente progresiva yotra con una evolución más lenta.

Los términos insuficiencia hepáticafulminante y subfulminante introducidospor Berneau3 y colaboradores (1986) se-ñalan un intervalo de 2 y 12 semanas res-pectivamente entre el inicio de la ictericiay el desarrollo de las manifestaciones deencefalopatía, y la categoría aparicióntardía (entre 8 y 26 semanas) se atribuyea Gimson.4 O´Grady y colaboradores5

propusieron utilizar las denominacionesde insuficiencia hepática hiperaguda(encefalopatía en los primeros 7 días), aguda(intervalo de 8 y 28 días entre el íctero y laencefalopatía) y subaguda (5 a 12 semanas).

En el Instituto Superior de MedicinaMilitar “Dr. Luis Díaz Soto”, se utilizala clasificación del grupo de Berneau yBenhamou, quienes consideran la exis-tencia de un estado preencefalopáticoque se caracteriza por una disminuciónmenor del 50 % de la concentraciónnormal de los factores de la coagulación(o la prolongación del t iempo deprotrombina), por lo que el término deIHA define tal condición. Los términosfulminante o subfulminante, según el cri-terio de esos autores, se emplean si sur-ge la encefalopatía.6 Todos estos elemen-tos son útiles a la hora de establecer elpronóstico y considerar la indicación detrasplante del hígado (tabla).

Actualmente se acepta que la IHApuede aparecer en pacientes con enferme-dad de Wilson, hepatitis autoinmune y enla reactivación de una hepatitis crónica Bo en la superinfección por virus D, siem-pre que la existencia de estas enfermeda-des sea previamente desconocida.

ETIOLOGÍA Y PATOGENIA

La infección por los virus hepatotroposes la primera causa de IHA en todo elmundo. Parece ser que en estos casos una

TABLA. Clasificación de la insuficiencia hepática aguda

Clasificación de Bernuau Clasificación de O´GradyElementos: IHA Fulminante Subfulminante Hiperaguda Aguda Subaguda

Encefalopatía No Sí Sí Sí Sí SíIctericia (días) - 0-15 16-190 0-7 8-28 29-72Edema cerebral No Sí Sí Sí Sí InfrecuenteTiempo de protrombina Prolongado Prolongado ProlongadoFactor V < 50 % < 50 % < 50 %Bilirrubina Alta Alta Alta Alta Alta AltaPronóstico Bueno Malo Muy malo Mejor Malo Muy malo

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exageración en los mecanismos de la res-puesta inmunológica del hospedero o lainfección por una cadena extremadamentevirulenta conducen a la instauracióndel síndrome. Sin embargo, en el ReinoUnido de Gran Bretaña, se reconoce comoel factor etiológico más importante a lasobredosis de paracetamol (Acetaminofén).En estos casos se menciona un mecanismode toxicidad directa. Las causas más fre-cuentes se resumen a continuación:

Virus:

- Hepatotropos: A, B, C, D, E y posiblemente Gb, TTV y Sen V.

- No hepatotropos: herpes virus,citomegalovirus, paramixovirus, varice-la zóster, virus de Epstein Barr.

Drogas y toxinas:

- Por toxicidad directa: paracetamol,tetracloruro de carbono, venenos dehongos y otras plantas.

- Por reacción de hipersensibilidad:halotano, antidepresivos, drogas anti-tiroideas, antituberculosas y antiinfla-matorios no esteroideos, nuevas generacio-nes de hipoglicemiantes orales.7,8

Trastornos vasculares:

- Sistémicos: shock cardiogénico.- Locales: oclusión aguda de las venas

suprahepáticas, hepatitis isquémica.- Enfermedades metabólicas: enfermedad

de Wilson, síndrome de Reye, hígadograso agudo del embarazo.

Otras: hepatitis autoinmune, infiltracióntumoral masiva, infección bacteriana severa.

De acuerdo con la severidad de la noxay con el estado inmunológico previo delhuésped, tanto los macrófagos como las

células de Kuppfer liberan un grupo decitoquinas de acción proinflamatorias queconstituyen los mediadores del dañoendotelial que causa trastornos en lamicrocirculación y lleva a la formación demicrotrombos. La amplificación de estareacción conduce a la instauración de unsíndrome de respuesta inflamatoriasistémica, con manifestaciones clínico-humorales definidas. La activación exage-rada de los mecanismos que tratan de com-pensar estas acciones, lleva al estado dedisonancia inmunológica que facilita laaparición de la fase de disfunción orgánicasecundaria. Por otra parte, también seencuentran activadas las citoquinas quesuprimen el proceso de regeneración.9

El diagnóstico etiológico puede esta-blecerse a través del interrogatorio yexamen clínicos y la realización de prue-bas serológicas y toxicológicas específicas.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

Además de la ictericia aparecen loselementos clínicos de la encefalopatíahepática definida como un espectro ampliode alteraciones neuropsiquiátricas, que vandesde inaparentes cambios en la conductahasta el estupor, el delirio y el coma. Existeuna escala gradual que clasifica estasalteraciones:

- Grado O: no se detectan síntomas clínicos.- Grado I: confusión leve, apatía, agitación,

ansiedad, euforia, inquietud, alteracionesdel sueño. Temblor fino, coordinación máslenta, asterixis.

- Grado II: somnolencia, letargo, desorienta-ción, conducta inadecuada. Asterixis, disartria,reflejos primitivos, paratonía atáxica.

- Grado III: somnolencia, confusión men-tal, conducta inadecuada. Hiperreflexia,signo de Babinski, incontinencia,mioclonía, hiperventilación.

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- Grado IV: coma. Rigidez de descere-bración, reflejo oculomotor rápido. Alinicio hay respuesta a estímulos doloro-sos que puede progresar a la flacidez y laausencia de respuesta a estímulos.

Desde el punto de vista fisiopatoló-gico los mecanismos que explican laencefalopatía no están bien dilucidados.Parece ser por diversos trastornos en múl-tiples sistemas de neurotransmisión,10 fun-damentalmente en el sistema del amonio.Esta sustancia nitrogenada interviene en losmecanismos de producción de metabolitosneuroactivos y modula otros sistemas deneurotransmisores (benzodiazepinas,catecolaminas, serotoninas). Todo ellose favorece por los cambios funcionalesen la permeabilidad de la barrera hemato-encefálica.11

Otros síntomas y signos son el males-tar general y la hepatalgia, así como lasalteraciones hemorragíparas, sobre todoepístaxis y gingivorragias. Al examen físi-co no se detecta hepatomegalia y si hayascitis, el pronóstico es malo.12

Las pruebas de laboratorio muestranvalores elevados en las cifras de bilirrubinay las aminotransferasas, y muy disminui-das las cifras de glicemia, colesterol y al-búmina, así como los factores de la coagu-lación, en particular el factor V y la pro-longación del tiempo de protrombina.

La imagenología permite apreciar laestructura morfológica del hígado y enocasiones establecer el diagnóstico. Algunosautores utilizan ciertos hallazgos en elestudio abdominal por tomografía axialcomputadorizada como criterio de pro-nóstico.13

La biopsia hepática, que se realiza uti-lizando la vía transyugular, revela un pa-trón de necrosis masiva o submasiva de lascélulas hepáticas.

COMPLICACIONES

Cuando el hígado falla se alteran lasfunciones de los restantes órganos de laeconomía. Este carácter sistémico es unelemento importante que determina la se-veridad y el desarrollo de la afección, consu influencia sobre el pronóstico desobrevida.14 Las complicaciones másfrecuentes son:

- Intracraneales: la más contumaz es eledema cerebral y sus consecuencias: lahipertensión endocraneana y laherniación meníngea. Más del 80 % delos enfermos, sobre todo con encefalopatíagrado III ó IV, desarrollan esta compli-cación, que es además, responsable dela elevada mortalidad. Su origen se debetanto a alteraciones de la permeabilidadde la barrera hematoencefálica, como atrastornos metabólicos y enzimáticos,fundamentalmente al nivel de losastrocitos.15

- Cardiovasculares: la hipotensión arterialy las arritmias suelen aparecer enestadios avanzados y surgen por lapresencia de un estado circulatoriohiperdinámico y una disminución de laresistencia periférica, que agrava lahipoxia.

- Metabólicas: los trastornos en lagluconeogénesis y la disminución delcontenido de glucógeno en el hígadoconducen a la hipoglicemia, que sufrenalrededor del 40 % de estos enfermos.También se producen alteraciones en lacomposición lipídica del plasma, parti-cularmente una deficiencia de ácidosgrasos.16

- Respiratorias: el síndrome de distressrespiratorio y el edema pulmonar soncomplicaciones graves que, unidos a labronconeumonía, incrementan notable-mente la mortalidad.

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- Hematológicas: las manifestacioneshemorragíparas provenientes sobre todoa partir de las membranas mucosas deltracto digestivo, reflejan un severo tras-torno en la síntesis de aquellos factoresque se sintetizan en el hígado y de ladisfunción cualitativa y cuantitativa delas plaquetas.

- Renales: se produce insuficiencia renalaguda debida tanto a factores sistémicos(endotoxemia, uso de drogas nefrotó-xicas) o a trastornos hemodinámicosintrarrenales. Se considera un elementode muy mal pronóstico.

- Infecciosas: ocurre infección bacterianafundamentalmente en los tractos respi-ratorio y genitourinario. Su presentaciónclínica no suele ser febril y su presen-cia la sugieren el empeoramiento de laencefalopatía o la aparición de insufi-ciencia renal. La elevada susceptibili-dad a las infecciones depende de un dé-ficit marcado en el sistema complementoy la reducción de las opsoninas, dedisfunción de los leucocitos, concentra-ciones bajas de fibronectina y una fun-ción deficiente de las células Tsupresoras. Todo ello evidencia un se-vero estado de inmunodeficiencia.

- Trastornos electrolíticos y del equilibrioácido-base: la hiperventilación producealcalosis respiratoria y el edema cere-bral propio de fases avanzadas, acidosis.La hiponatremia, es casi siempredilucional y aparece fundamentalmenteen casos con insuficiencia hepáticasubfulminante. La hipofosfatemia acom-paña sobre todo, a la sobredosis deparacetamol.

TRATAMIENTO

El tratamiento de los pacientes conIHA debe realizarse en una Unidad de

Cuidados Intensivos y donde existan lascondiciones para realizar el diagnósticoetiológico inmediato, detectar y tratar lascomplicaciones y de ser posible, realizarel trasplante hepático. La vigilancia conti-nua y el tratamiento de los problemas com-plejos, asociados con la insuficiencia dediversos órganos, requiere del trabajo deun equipo experimentado. Hay que dispo-ner de una línea venosa central y aplicarlos métodos de monitoreo. Se colocarásonda nasogástrica y urinaria y de ser ne-cesario, un tubo endotraquel. Si se decideel abordaje de una línea arterial hay queconsiderar el riesgo de sangramientoincoercible por el sitio de la puntura.Todas las secreciones se consideraránpotencialmente infecciosas, por lo queprocede tomar las precauciones adecuadasy realizar cultivos repetidos de sangre, es-puto, orina, así como de los extremos delos catéteres. El soporte nutricional inclu-ye la reducción de la ingesta de proteínas,a pesar del estado de hipercatabolia y lainfusión de calorías. La administración deaminoácidos de cadena ramificada y lípidospor vía endovenosa, es una indicación con-trovertida.17 Hay que alimentar y conservara estos pacientes con la cabeza elevada (de20 a 40 °) y evitar estímulos sensorialesintensos y movimientos vigorosos, si es ne-cesario su desplazamiento.

Se realizará y utilizará preferentemen-te en el monitoreo continuo de la presiónintracraneal (PIC) un dispositivo extraduralo de ser posible, otros métodos no invasivos.La encefalopatía casi siempre se acompa-ña de edema cerebral, por lo que en losgrados III y IV se indica la ventilación elec-tiva, la sedación con fentanil y la parálisiscon atracurium, tanto para proteger las víasaéreas, como para evitar un incremento dela PIC a causa de la agitación psicomotora.18

La infusión de manitol (0,5 g por kg de pesocada 10 min o en bolo) será una indicación

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muy cuidadosa si existe insuficiencia renalque requiera la extracción del volumeninfundido por métodos de filtrado. Sise ha realizado sedación previa conbenzodiazepinas, el flumazenil puede me-jorar el nivel de conciencia. El tratamien-to con disacáridos (lactulosa, lactitiol),ampliamente difundido, no ha demostradoser una medida eficaz en la encefalopatíaque acompaña a la IHA, sino que se reser-va para los casos con hepatopatía crónica.19

Para prevenir el fallo renal hay queevitar el uso de drogas nefrotóxicas yevitar la hipotensión, así como diagnosti-car precozmente otras complicaciones.Cuando se instaura, son preferibles losmétodos de purificación extrarrenal y laadministración de agentes inotropos abajas dosis (dopamina de 2 a 4 mg/kg/min).

La hemorragia digestiva alta se tratacon protectores de la mucosa o inhibidoresde los receptores H2. No se indica laprofilaxis del sangramiento mediante lautilización de plasma fresco congelado,pues al producirse un incremento de lapresencia de los factores de la coagulación,se hace difícil determinar la situaciónreal del grado de disfunción hepática. Suindicación precisa es para cuando se haprevisto realizar algún proceder invasivo.La plasmaféresis también ofrece buenosresultados.

Otras medidas de sostén incluyen lamedición frecuente de la glicemia y laadministración de soluciones hipertónicas.Si se utiliza la ventilación mecánica conpresión positiva al final de la espiración,hay que considerar que esto puede incre-mentar el edema cerebral. Las infeccionesrequieren una terapéutica antibiótica efec-tiva, y algunos autores recomiendan suindicación profiláctica. Las infeccionesmicóticas se tratan con fluconazol.

El tratamiento específico se indica encasos de sobredosis de paracetamol y otrasintoxicaciones. En el primer caso el fár-maco de elección es la N acetilcisteína.Ante otros tipos de tóxicos se indican me-didas como la diuresis forzada y el uso delcarbón activado. La interrupción del emba-razo hay que considerarla en el hígado gra-so agudo del embarazo. Si la causa de laIHA es un síndrome de Budd Chiari agudo,se indicará tratamiento quirúrgico o la co-locación de anastomosis intrahepáticaportosistémica. En casos de infección porherpes virus se indica el aciclovir. Por últi-mo, es importante señalar que ante los vi-rus de hepatitis A-E el tratamiento conInterferón está contraindicado. Los efectosdeletéreos de la utilización de este fárma-co en casos con IHA fueron demostradosdesde hace varios años. En Cuba se ha uti-lizado el Interferón en algunos casos selec-cionados que se encontraban en el estadiopreencefalopático de la clasificación deBernuau con buenos resultados.20 Hay re-portes recientes de la utilización delamivudina en casos de IHA por virus B.

El trasplante hepático no debe ser in-dicado ni demasiado precoz que impida lasposibilidades de evolución espontánea a lacuración, ni demasiado tardío cuando hayanmermado las posibilidades de éxito de lacirugía. Este momento ideal es en realidaddifícil de determinar y a ello se une la im-posibilidad de contar con un donante. Losgrupos de trasplante utilizan diferentes cri-terios que lo indican, los más conocidos enel mundo son los que se aplican según laetiología, en el Hospital King´s College deLondres.21

Otros enfoques terapéuticos incluyen eluso de dispositivos bioartificiales, el tras-plante hepático auxiliar y la perfusión he-pática extracorpórea.22

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PRONÓSTICO

El pronóstico de estos pacientes esmuy malo y la mortalidad es muy elevada(de 60 a 80 %). Sin embargo, algunoselementos clínicos y humorales han sidoidentificados como factores pronósticos.La edad inferior a los 10 años o superiora los 40, la encefalopatía grados III y IV,la etiología desconocida o por reaccionesde hipersensibilidad y la presencia de

severos trastornos en la coagulación seconsideran como elementos que en-sombrecen el pronóstico.

En contraste, se considera que loscasos a causa de infección por los virus Ao E y en la sobredosis por paracetamolsin acidosis, el pronóstico es mejor. Lasupervivencia es más alta entre loscasos con una forma fulminante, compa-rados por los que se presentan con el tiposubfulminante.

SUMMARY

A literature review of the most important elements of acute hepatic failure syndrome was made. The present stateof the terminology and definition of the syndrome as well as some historical antecedents were examined. Theprinciples supporting the clinical diagnoses, with emphasis on the hepatic encephalopathy as main syndrome weresummarized. Reference was made to the pathogenic mechanisms explaining the occurrence of hepatic failure andtheir characteristic clinical elements, the complications and the support measures, which are the basis of thetreatment. Likewise, criteria for liver transplantation, other therapeutical choices and the elements related withthe mostly fatal prognosis of this disease were provided.

Subject headings: LIVER FAILURE, ACUTE/diagnosis; HEPATIC ENCEPHALOPATHY; TRANSPLANS//utilization; INDICATORS OF MORBIDITY AND MORTALITY.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Trey C, Davidson LS. The management of fulminant hepatic failure. En: Popper H, Schaffner F, eds.Progress in liver diseases. New York: Grune and Stratton, 1970: 282-98.

2. Lucke B, Mallory T. Fulminant form of epidemic hepatitis. Am J Pathol 1946;22:867-945. 3. Bernuau J, Rueff B, Benhamou JP. Fulminant and subfulminant liver failure: definition and causes. Semin

Liver Dis 1986;6:97-106. 4. Gimson AES, O´Grady J, Ede RJ. Late onset of hepatic failure: clinical, serological and histological

features. Hepatology 1986;6:288-94. 5. O´Grady JG, Schalmp SW, Williams R. Acute hepatic failure: redefining syndromes. Lancet

1993;342(8866):273-5. 6. Bernuau J, Benhamou JP. Classifying acute liver failure. Lancet 1993;342(8866):253-3. 7. Murphy EJ, Davern TJ, Shakil AO, Shick L, Masharani U, Chow H, et al. Troglitazone induced fulminant

hepatic failure. Acute liver failure study group. Dig Dis Sci 2000;45(3):549-53. 8. Forman LM, Simmons DA, Diamond RH. Hepatic failure in patients taking roziglitazone. Ann Intern Med

2000;132(2):118-21. 9. Muto Y. Present status of fulminant hepatitis in Japan (1989-1991). Gastroenterol Jpn 1993;28(Suppl 4):120-7.10. Jalan R, Hayes PC. Hepatic encephalopathy and ascites. Lancet 1997;350:1309-15.11. Mc Donald M, Ralph DD, Carither RL. Hepatopatía grave. En: Shoemaker A, Greenwik H, eds. Tratado

de medicina crítica y terapia intensiva. 3 ed. Buenos Aires:Editora Panamericana, 1998:991-1001.12. Dhiman RK, Makharia GK, Jain S, Chawla Y. Ascites and spontaneous peritonitis in fulminant hepatic

failure. Am J Gastroenterol 2000;95(1):233-8.

70

13. Shakil AO, Jones BC, Lee RG, Federle MP, Fung JJ, Rakela J. Prognostic value of abdominal CT scanningand hepatic histopathology in patients with acute liver failure. Dig Dis Sci 2000;45(2):334-9.

14. Sherlock S. Fulminant hepatic failure. Adv Intern Med 1993;38:245-67.15. Más A, Rodés J. Fulminant hepatic failure. Lancet 1997;349:1081-5.16. Clemmensen JO; Hoy CE, Jeppesen PB, Ott P. Plasma phospholipidid fatty acid pattern in severe liver

disease. J Hepatol 2000;32(3):481-7.17. Muñoz SJ. Difficult management problems in fulminant hepatic failure. Semin Liver Dis 1993;13:395-413.18. Riordan SM, Williams R. Treatment of hepatic encephalopathy. N Eng J Med 1997;337(7):473-9.19. Caraceni P, van Thiel DH. Acute liver failure. Lancet 1995;345:163-9.20. Arús E, Pérez M, Franco S, Fernández A. Utilización del interferón alfa leucocitario en el tratamiento de la

hepatitis viral aguda tipo B con necrosis severa. Rev Gastroenterol Mex 1994;59(Suppl 2): 102.21. O´Grady JG, Alexander GJM, Hayllar KM, Williams R. Early indicators of prognosis in fulminant hepatic

failure. Gastroenterology 1989;97:439-45.22. Rust C, Gores GJ. Hepatocyte transplantation in acute liver failure: a new therapeutic option for the next

milenium? [editorial]. Liver Transpl 2000;6(1):41-3.

Recibido: 14 de junio de 2001. Aprobado: 17 de julio de 2001.My. Mirtha Infante Velázquez. Instituto Superior de Medicina Militar “Dr. Luis Díaz Soto”. AvenidaMonumental, Habana del Este, CP 11700, Ciudad de La Habana, Cuba.

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Rev Cubana Med Milit 2001;30(Supl.):71-6

Instituto Superior de Medicina Militar “Dr. Luis Díaz Soto”

NUTRICIÓN EN EL PACIENTE CON LESIONES TRAUMÁTICASCOMPLEJAS

Dr. Wilfredo Hernández Pedroso, 1 Capt. SM. Ernesto Chávez Pérez 2 y My. SM. JavierJoannes Fiol 3

RESUMEN

Se reporta que el paciente con lesiones traumáticas complejas constituye un problema desalud, especialmente en la población con edades productivas. En la atención de estospacientes, la nutrición desempeña un papel importante, por el riesgo de desnutrición quepueden sufrir y con ello las consecuencias derivadas de este estado. Se exponen algunosaspectos como evaluación nutricional, formas de nutrición y tipo de dieta empleado en estemedio. Se comenta el soporte nutricional que debe emplearse en las complicaciones másfrecuentes de estos pacientes. Se brinda una experiencia y resaltan los criterios actualesmás significativos relacionados con este tema.

DeCS: TRAUMATISMO MULTIPLE/complicaciones; NUTRICION ENTERAL;NUTRICION PARENTERAL; UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA.

1 Especialista de II Grado en Medicina Interna. Verticalizado en Terapia Intensiva. Profesor Auxiliar.2 Especialista de I Grado en Medicina General Integral Militar. Verticalizado en Terapia Intensiva.3 Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación. Verticalizado en Terapia Intensiva.

El paciente con lesión traumáticacompleja, por su frecuencia y pronóstico,significa un serio problema de salud mun-dial y constituye una de las principalescausas de muerte, especialmente en lapoblación con edades productivas.1 Se haobservado en el país, que es la 4ta causa demuerte en la población menor de 50 años.2

La respuesta metabólica a la agresión,fue estudiada hace más de 50 años, porCuthbertson y colaboradores. Se planteaque hay una respuesta humoral difásica

mediada a través del eje hipotalámico-hipofisario; en la fase inicial de reflujo ochoque se produce una reducción del gastocardíaco, consumo de oxígeno y gasto deenergía en reposo. Durante un período dehoras a días, la fase de reflujo da paso a lafase de flujo o hipermetabólica con aumen-to de los parámetros antes mencionados.

El hipotálamo va a recibir señalesneuronales y humorales, estas últimas através de las citoquinas3 y producirá unarespuesta neuroendocrina caracterizada por

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la liberación de catacolaminas y de hor-monas antidiuréticas (ADH), somato-tró-pica (GH), adenocorticotrópica (ACTH)y tirotrópica (TSH), con efecto corto einmediato.4

Esto va a permitir la liberación de otrashormonas de acción endocrina periféricacomo son: cortisol, glucagón, insulina, hor-monas tiroideas, aldosterona y angiotensina.La mayoría de estas hormonas tienen unefecto catabólico y sólo la insulina ejerceun efecto globalmente anabolizante.

Al aumentar las necesidades energé-ticas, el organismo continúa oxidandolas grasas endógenas y la gluconeogé-nesis consume gran cantidad de proteínaendógena, y escenifica lo que han llamadoel autocanibalismo.5 Funciones tan impor-tantes como la inmunodefensa, la repara-ción hística y la presión oncótica son sen-siblemente afectadas por esta razón.6,7 Eldescarrilamiento metabólico puede durardías o semanas y es muy difícil alcanzar unnivel equitativo en el balance energético ynitrogenado. Por la importancia que tieneeste tema se decidió exponer algunos crite-rios relacionados con la nutrición de lospacientes con lesiones traumáticas comple-jas y en las complicaciones relacionadascon el trauma.

EVALUACIÓN NUTRICIONAL

Se considera necesario establecer unperfil inicial del estado nutricional y podercomparar los valores evolutivos. Habitual-mente se postula que estos pacientes tienenun buen estado nutricional previo; sinembargo, la presencia de malos hábitosdietéticos, enfermedades crónicas y há-bitos tóxicos, obligan a considerar estecriterio.

Se debe tener en cuenta como indica-dor de fuerza los antecedentes clínicos ynutricionales y aunque no siempre esposible adquirir estos datos del propiopaciente, los familiares pueden ayudar arecogerlos. Además de los antecedentesclínicos se utilizan: la medición del peso yla talla, las mediciones antropométricas(pliegue bicipital y tricipital, la circunfe-rencia braquial y el área muscular delbrazo), albúmina sérica, conteo de linfo-citos, excreción de creatinina urinaria en24 h y el balance nitrogenado.8

En un estudio realizado en esta unidada 50 pacientes quirúrgicos graves, de loscuales 44 tenían lesiones traumáticas com-plejas, se halló que el peso corporal, lamedición de la circunferencia del brazo, laalbúmina sérica y el nitrógeno egresado,mostraron variaciones compatibles con ladisminución de las reservas nutricionales ycon la morbilidad y mortalidad de estosenfermos. El conteo de linfocitos, el índicede creatinina/talla y las proteínas totalesno mostraron relación con la evolución delos pacientes estudiados.9

Los cambios del equilibrio hidromi-neral presente en estos enfermos, influyenen el peso corporal; el control diario delbalance hídrico puede ayudar a evaluar estasituación. El uso de la bioimpedancia ofre-ce mejor opción en la vigilancia de los com-partimientos corporales, especialmente elcontenido hídrico del organismo.10

El balance nitrogenado se realiza enesta unidad y a pesar de tener un carácterestimativo, se considera de utilidad por sucorrelación con el estado clínico del pa-ciente y como guía de la pérdida proteica.11

DECISIÓN NUTRICIONAL. FORMASDE NUTRICIÓN. FUENTES CALÓRICAS

Es necesario lograr una estabilidadhemodinámica, respiratoria y del equilibrio

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ácido-base para comenzar la nutrición. Engeneral se recomienda el inicio de la nutri-ción por vía enteral. Si hay tránsito gástri-co, debe colocarse una sonda nasogástricae iniciar la nutrición con fórmulasnutricionales que pueden ser poliméricas,pero si no hay presencia de él debe colocar-se una sonda nasoyeyunal y utilizar una die-ta oligomérica con nutrientes químicamen-te definidos, excepto aquellos pacientes conlesión intestinal o mesentérica directa.12

Después de una agresión traumática se pue-de producir una pérdida de la motilidadgástrica y colónica, pero la absorción ymotilidad del intestino delgado se mantie-nen, incluso aunque el paciente haya sufri-do laparotomía.

En diversos estudios efectuados se hacomprobado una reducción de las infec-ciones y de la mortalidad en estos pacien-tes que inician de forma temprana la nutri-ción enteral.13,14 Ésta permite reducir lasinfecciones, prevenir la cascada de fenó-menos que precede al fallo multiorgánicoy aumentar la supervivencia en pacientescon lesiones severas.15-17

La nutrición enteral se aplica en estecentro habitualmente a través de una sondanasogástrica, aunque si las condiciones loexigen se utiliza la gastrostomía y layeyunostomía. Adams y colaboradores re-portan una mejor tolerancia cuando se uti-liza la gastroyeyunostomía endoscópica.18

Se deberán vigilar las posibles com-plicaciones que pueden presentarse durantela nutrición enteral dependientes de la víay también las relacionadas con los produc-tos utilizados.19 A pesar de los adelantostecnológicos introducidos en este campo nosiempre puede iniciarse la nutrición enteralprecoz.20

En aquellas situaciones sin posibilidadde utilizar la vía enteral (resección intesti-nal amplia y sangramiento digestivo entreotras), se justifica la utilización de nutri-

ción parenteral por vía central y preferen-temente con bolsa (mezcla de nutrientes).Es deseable complementar la nutriciónenteral con nutrición parenteral, para al-canzar los ingresos calóricos proteicos ne-cesarios.

El ingreso cuantitativo de nutrientesdebe realizarse de forma progresiva hastaalcanzar lo planificado que se recomien-da: 35 a 40 kcal totales por kg de peso yde 1,5 a 2 g de proteínas por kg de peso.La relación de calorías no proteica por cadagramo de nitrógeno debe ser de 120 a 1;las calorías no proteicas deben distribuirsede 50 a 60 % en forma de carbohidratos yde 40 a 50 % en forma de grasas (figura),siempre que no pase el límite de 6 g/kgde peso de carbohidratos y 2,5 g/kg depeso en las grasas. La administraciónde vitaminas (principalmente las hidro-solubles), minerales y oligoelementosdeberá realizarse de forma inmediata.

Por vía enteral se utiliza como fuentecalórica y proteica una dieta sobre la basede yogurt, huevo y azúcar; se ha utilizadoun producto nacional (NUTRIAL), ela-borado con caseinato, aislado de soya,fosfátido de huevo y maltodextrina. Cada100 g del producto contiene 59,8 g decarbohidratos, 18,7 g de grasas con inclu-sión de aceites esenciales y 19,8 g deproteínas. No contiene gluten ni lactosa.

Los productos que se utilizan porvía parenteral son: como fuente decarbohidratos, la glucosa; como lípidos,las soluciones de triglicéridos de cadenalarga y media (TCM-TCL); como fuenteproteica, soluciones de aminoácidos al5 y 10 %. Todos estos productos se utili-zan por vía venosa profunda. La utili-zación de soluciones lipídicas comomezcla de TCM-LCM al 50 % hanreportado efectos beneficiosos en elmetabolismo proteico de los pacientescon lesiones traumáticas complejas.

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Proteínas1,5-2 g /kg de peso

Ingresocalóri co -proteico

35 -40 kca l totalesRelac ión CNP/N2= 120 /1

Vi taminas(*)M inerale s(**)

Oligoe le mentosAgua

Grasas1-2,5 g/kg de peso

Lím ite 3 g /kg de peso40 -50% kca l no proteicas

Carbohid ratos4-6 g/kg de peso

Lím ite 6 g/kg de peso50 -60% kca l no proteicas

* Comenzar de inmediato con vitaminas hidrosolubles: complejo B, C y ácido fólico.** Minerales y oligoelementos: sodio, potasio, fósforo, calcio y magnesio.FIG. Recomendaciones de programa nutricional en el paciente politraumatizado.

Sistemáticamente la administración deglucosa por vía parenteral se realiza sininsulina simple. No obstante hay trabajosque reportan una reducción del catabolismoneto con la administración de insulina.21 Seha descrito también la utilidad de man-tener los niveles de glicemia por debajode 220 mg %, con lo cual se disminuyeel riesgo de infección nosocomial.22 Ennuestra práctica, se ha logrado mantenerniveles adecuados de glicemia, sinhipoglicemia. Se han limitado las cifras deglicemia entre 150 y 200 mg % con ayudade insulina.

La aplicación de dietas enterales conuna composición especial, enriquecida conácidos grasos W3, arginina, nucleótidos yglutamina ha reportado una disminuciónde la morbilidad y mortalidad de estos en-

fermos.23 En los últimos años se ha investi-gado la utilidad de diversas sustanciasanabólicas para contrarrestar el hiperca-tabolismo. Aunque los resultados no sonconcluyentes no dejan de ser alentadorestal y como lo señalan algunos trabajos.24

NUTRICIÓN E INSUFICIENCIARENAL AGUDA

En el paciente politraumatizado, lapresencia de la insuficiencia renal agudaes una complicación posible y temida, conaumento de la mortalidad. Si evoluciona condiuresis conservada, el aporte hídrico no esun obstáculo en el tratamiento nutricional,aunque el ingreso proteico e hídrico debecontrolarse. El paciente con oligoanuria

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necesita contar con un apoyo dialítico quepermita el ingreso proteico de 1,5 a 2 g porkg de peso corporal, con cifras tolerablesde urea y creatinina. Hay que tratar demantener las cifras de urea no mayor de100 mg %, lo que puede alcanzarse con laaplicación de un método dialítico conti-nuo.25,26 Una variante de este método es lahemodiálisis nutricional, donde el pacienterecibe glucosa y aminoácidos durante éstasin aporte significativo de ingresos hídricos.

NUTRICIÓN Y SEPSIS EN EL PACIENTECON LESIÓN TRAUMÁTICA COMPLEJA

La sepsis en los pacientes politrau-matizados, continúa siendo una de las com-plicaciones más frecuentes y temidas. Lostrabajos de Cerra y Clowes muestran loscambios del aminoacidograma con unadisminución de aminoácidos ramificados;el consumo y oxidación de ellos por el

te jido muscular preferentemente esdeterminante en estos cambios.27

La utilización de productos nutricio-nales enriquecidos con aminoácidosramificados, es un recurso promisorio enun intento por detener este proceso. Se haseñalado a la leucina como el regulador delmetabolismo proteico en el estrés y segúnalgunos autores mejora la retención denitrógeno.28 Los requerimientos reco-mendados no difieren esencialmente de losutilizados en el paciente con trauma engeneral.

Se expresa en conclusión que el pa-ciente con lesión traumática compleja tieneun gasto energético elevado con un consumosignificativo de las reservas nutricionales, porlo que debe iniciarse la nutrición tan prontose logre estabilizar el medio interno y lasfunciones cardiorres-piratorias. La nutriciónenteral tiene prioridad como forma de nutri-ción. El surgimiento de nuevas formulacionesnutricionales abre nuevas perspectivas paraalcanzar mejores resultados.

SUMMARY

It is reported that the patient with complex trauma injuries is a health problem, particularly in working agepopulations. In the management of these patients, nutrition plays an important role because of malnutrition risksand its possible consequences. This paper sets forth some aspects as nutritional assessment, forms of nutrition,types of diet used; makes comments on the nutritional support that should be applied in the most frequentcomplications of these patients and provides experience and the most significant updated criteria about this topic.

Subject headings: MULTIPLE TRAUMA/complications; ENTERAL NUTRITION; PARENTERALNUTRITION; INTENSIVE CARE UNITS.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Alted López B. Atención al paciente politraumatizado. Madrid: Idepsa, 1992:24. 2. Cuba. Ministerio de Salud Pública. Anuario estadístico 1998. La Habana: Editorial Ciencias Médicas, 1999:21-6. 3. Dinarello CHA. Proinflammatory cytokines. Chest 2000;118(2):503-8. 4. Tashiro T, Yamamori H, Takagi K, Morishima Y, Nakajima N. Increased contribution by myofibrillar protein

to whole body protein breakdown recording to severity of surgical stress. Nutrition 1996;12(10):685-9. 5. Villazón A. Nutrición enteral parenteral. México, DF: Edición Interamericana, 1992:267-9. 6. Chance DR, Kudsk KA. Enteral nutrition. Gastroenterol Clin North Am 1998;27:371-85.

76

7. Rochstein RD, Rombeau JC. Nutrient pharmacotherapy for gut mucosal diseases. Gastroenterol Clin NorthAm 1998;27:387-400.

8. Jeejeebhoy KN. Nutritional assessment. Gastroenterol Clin Nort Am 1998;27:347-69. 9. Hernández Pedroso W, Rittoles Navarro A, Joannes Fiol J, García Hernández R. Estado nutricional

en el paciente quirúrgico grave. Rev Cubana Med Milit 2000;29(2):84-8.10. Adani GF, Mamisal G, Gandolfo P, Cochi F, Freedman D, Scapinoro N. The use of bioelectrical impedance

analysis for monitoring body composition changes during nutritional support. Surg Today 1993;23(10):867-70.11. Candio JA, Hoffman MJ, Lucke JF. Estimation of nitrogen based on abbreviated urinary collection in patients

on continous parenteral nutrition. JPEN 1993;15(2):148-51.12. Chan S, Karen C, Mc Cowen KC, Blackburn GL. Nutrition management in the ICU. Chest 1999;115:145-8.13. Beier R, Boesby S. Influence of postoperative enteral nutritiion on postsurgical infections. Gut 1996;39(6):833-5.14. Mc Clave SA, Snider HL, Spain DA. Preoperative issues in clinical nutrition. Chest 1999;115:64-70.15. Marshall JC, Sibbald W. MODS: a reliable descriptor of a clinical outcome. Crit Care Med 1995;23(10):1534-40.16. Rangel MS. The natural history of the systemic inflamatory responses syndrome: a prospective study. JAMA

1995;273:117-23.17. Sakamoto K, Hirore H, Ezaki T, Kawamura Y, Onizuka A, Hayashi M. Traslocation of Salmonella Typhimurium

in rats. Effects of enteral and parenteral nutrition. Eur J Surg 2000;166(10):814-7.18. Adams G, Guest DP, Ciranlo DL, Lewis PL, Hill RC, Barker DE. Maximizing tolerance of enteral nutrition

inseverely injured trauma patients: a comparison of enteral feedings by means of percutaneous endoscopygastrostomy versus percutaneus endoscopic gastrojejunostomy. J Trauma 2000;48(2):459-65.

19. Scarfe CL, Saffle JR, Morris SE. Intestinal obstruction secondary to enteral feedings in burn trauma patients.J Trauma 1999;47(5):859-63.

20. Minard G, Kuds KA. Nutritional support and infection: does the route matter?. World J Surg 1998;22:213-8.21. Peoristone DB, Wolf RF, Berman RS, Burt M, Breenan MF. Effect of systemic insulin on protein kinetics

in postoperative cancer patients. Ann Surg Oncol 1994;1(4):321-32.22. Pomposelli JJ, Baxter JK, Babineau TJ. Early postoperative glucosa control predicts nosocomial infections

rate in diabetic patient. JPEN 1998;22:77-81.23. Wachter P, Konig W, Senkal M, Kemen M, Koller M. Influence of a total parenteral nutrition enriched with

Omega 3 fatty acid on leucotriene synthesis of peripheral leukocytes and systemic cytokine levels in patientswith major surgery. J Trauma 1997;42(2):191-8.

24. Gjerde S, Flastten H, Svanes K. Use of growth hormone during catabolic state in a patient in postoperativeintensive care. Tidsskr Nor Laegeforen 1995;115(24):3028.

25. Cantarovich F, Rangoonwala B, Verho M. Progress in acute renal failure. New Jersey: Hoechst MarionRoussel, 1998:195-224.

26. Bellorno R, Ronco C. How to feed patients with renal dysfunction. Curr Opin Crit Care 2000;6:239-46.27. O´Flaherty L, Bouchier-Hayes DJ. Inmunonutrition and surgical practice. Proct Nutr Soc 1999;58(4):831-7.28. Jeejeebhoy KN. Nutrición en el enfermo crítico. En: Ayres SM, Grenvick A, Holbrook PR, Shoemacker

WC. Tratado de medicina crítica y terapia intensiva. 3 ra. Ed. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana,1996:1106-15.

Recibido: 10 de abril del 2001. Aprobado: 21 de mayo del 2001.Dr. Wilfredo Hernández Pedroso. Instituto Superior de Medicina Militar “Dr. Luis Díaz Soto”. Avenidad Monu-mental, Habana del Este, CP 11700, Ciudad de La Habana, Cuba.

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Rev Cubana Med Milit 2001;30(Supl.):77-88

Instituto Superior de Medicina Militar “Dr. Luis Díaz Soto”

DAÑO MÚLTIPLE DE ÓRGANOS: MORFOLOGÍA DE LA RESPUESTAINFLAMATORIA SISTÉMICA

My. Teresita Montero González,1 Tte. Cor. José Hurtado de Mendoza Amat2 yMy. Pablo Cabrera Rosell3

RESUMEN

El desarrollo de la medicina intensiva a finales de los años 70 mostró nuevas facetas delfenómeno salud-enfermedad, entre ellas el síndrome de disfunción múltiple de órganos(SDMO) como una amenaza aguda a la homeostasis. El SDMO ha sido una importantecausa de muerte para pacientes politraumatizados militares o civiles. A las alteracionesmorfológicas encontradas en las autopsias de estos pacientes se les llamó daño múltiple deórganos (DMO). Es una respuesta inflamatoria sistémica por la acción de factores causales(trauma, quemaduras, choque, sepsis severa, intoxicaciones, intervenciones quirúrgicasextensas) que comparten vías patogénicas comunes. Importantes fenómenos como lapropia reacción inflamatoria a escala sistémica, la translocación bacteriana, las especiesreactivas del oxígeno y la apoptosis explican la patogenia de este binomio, SDMO/DMO.Se previene cuanto más temprano se piense en él y se prepare al organismo paraafrontarlo. Una vez desencadenada la respuesta inflamatoria sistémica que le sirve debase, es difícil y costoso, hasta para la vida del paciente, revertir la situación. Paraalcanzar esta prevención sería importante pensar en que el factor más importante es laprontitud con que se administren moduladores de la respuesta hística en los pacientes trashaber ocurrido el factor causal.

DeCS: INSUFICIENCIA DE MULTIPLES ORGANOS/complicaciones;HOMEOSTASIS; SINDROME SEPTICO/mortalidad; UNIDADES DE TERAPIAINTENSIVA.

1 Especialista de II Grado en Anatomía Patológica. Asistente.2 Doctor en Ciencias. Especialista de II Grado en Anatomía Patológica. Profesor Titular.3 Especialista de I Grado en Anatomía Patológica.

Durante las grandes contiendas béli-cas, los hombres de ciencias han enfrenta-do serios problemas médicos que originangran número de bajas sanitarias. El choquehipovolémico en la II Guerra Mundial cau-saba la mayoría de las víctimas hasta quese aplicó la reanimación con líquidos y

sangre. La insuficiencia renal aguda fue unacomplicación grave por la demora en laevacuación, y en la guerra de Corea (1952-1955) se introdujeron las unidades de trata-miento hemodialítico cerca de las zonas decombate.1 En la guerra de Viet Nam (1966-1969), el síndrome de dificultad respirato-

78

ria del adulto (SDRA) (pulmón de Da Nang)se presentó como una complicación fre-cuente hasta que se aplicó la asistenciarespiratoria mecánica.2

En la década del 70 con el desarrollode la terapia intensiva y la ventilaciónmecánica asistida, se establece unacomplicación que compromete la vida depacientes, que la medicina intensiva logróresolver en los primeros momentos, elsíndrome de disfunción múltiple de órganos(SDMO).3

Entre los factores causales se des-tacan: los traumatismos, la sepsis, lasintervenciones quirúrgicas extensas, elchoque, la hipoxia severa, las inmuno-deficiencias e intoxicaciones.4 El fracasoprogresivo y secuencial de varios órganosconducen a los pacientes a la muerte amedida que transcurre el tiempo.5,6

En la guerra se adicionan la extensióny profundidad de los daños, la creciente ve-locidad del armamento y el tiempo de eva-cuación que depende en gran medida de lasposibilidades del combate. Estudios reali-zados en la guerra del Líbano muestran quela rápida evacuación disminuyó las pérdi-das por alteraciones traumáticas no in-mediatas.7 Los centros de atención apolitraumatizados muestran situacionessimilares, donde el SDMO es causa im-portante de muerte después de las primeras72 h.8

El SDMO se definió como el fallo enla función de 3 o más órganos en un pacien-te agudamente enfermo, de manera que lahomeostasis no puede ser mantenida.9 ParaBaue,10 no es una enfermedad ni un síndro-me, sino manifestaciones de un proceso quepuede conducir a la muerte.

LA AUTOPSIA Y EL SDMO

Todas las manifestaciones clínicas yhumorales que llevan al diagnóstico del

SDMO se evidencian por alteracionesmorfológicas. La autopsia es el método másadecuado para el estudio de la enfermedady brinda un material insustituible parainvestigaciones científicas.11,12 En lospaíses capitalistas la autopsia está encrisis por varios factores, entre ellos,problemas económicos y falsos conceptosde un adecuado estudio en vida del pacien-te.11,12 En Cuba están creadas las condicio-nes para realizar su práctica masiva.11,13

Desde 1985, con el desarrollo de laterapia intensiva se estudian los fallecidosque presentaban SDMO. Al conjunto dealteraciones morfológicas relacionadas conla disfunción se les denominó daño múlti-ple de órganos (DMO).4

Las alteraciones morfológicas valo-radas para su diagnóstico son: el edemapulmonar de permeabilidad; la necrosistubular aguda; la inflamación aguda yúlceras en el tracto gastrointestinal; laesteatosis hepática (microgotas); lacolecistitis aguda alitiásica; la pancreatitisy la miocarditis focal inespecífica; eledema y la hipoxia cerebral; el infartosubendocárdico; el agotamiento lipídico dela glándula suprarrenal; la coagulaciónintravascular diseminada y la tumefaccióncelular hepática, renal, cardíaca ypancreática. La respuesta del sistemamonocítico fagocitario (SMF) se valora porla adenitis, la esplenitis y la hepatitisreactiva, las cuales pueden presentarse enotros sitios del SMF.4

El diagnóstico se realiza con la pre-sencia de 3 o más órganos afectados. ElSMF debe reaccionar con la proliferacióno agotamiento según el estado del sistemainmunológico del paciente.4 Es importantesospechar de lesiones previas y no incorpo-rar al órgano sobre el que actúa el factorcausal. El DMO puede ser causa directade muerte.11

79

Los resultados de Ruchti en 301 autop-sias de pacientes de terapia intensiva,14 enpolitraumatizados15,16 y el estudio de laenfermedad por quemadura humana17,18 yexperimental (Hurtado de Mendoza J. Al-teraciones locales y generales en la enfer-medad por quemaduras. Estudio histopa-tológico y ultraestructural en un modeloexperimental de ratón quemado [tesisdoctoral], La Habana, 1983) muestranal teraciones morfológicas similares alDMO. Estos resultados corresponden conuna respuesta inflamatoria sistémica.

RESPUESTA INFLAMATORIA

La respuesta inflamatoria como pro-ceso es la mejor defensa del huésped,19

pero en exceso provoca una reaccióndañina en el organismo, a pesar de los me-canismos naturales que la controlan.20 Lainflamación se conoce desde antes de nues-tra era. Aulo Cornelio Celso, médicoromano en el primer siglo de nuestra era,se refirió al “cuadrilátero de la inflama-ción”: calor, rubor, tumor y dolor. Virchow,patólogo alemán (1821-1902), adicionó laimpotencia funcional en el siglo XIX. JohnHunter, anatomista y cirujano escocés(1728-1793), afirmó que no era una enfer-medad, sino una respuesta inespecífica queproducía un efecto saludable en el organis-mo donde tenía lugar.19

La inflamación es la respuesta delorganismo al daño hístico que entrañareacciones vasculares, humorales y celu-lares en el sitio de la lesión. Sirve paradestruir, diluir o tabicar el agente lesivo ylas células destruidas. Desencadena unaserie compleja de acontecimientos, queen lo posible cura y reconstruye el tejidodañado. Es ante todo un proceso único,inmediato y continuo.21

Los fenómenos celulares (rodamiento,adhesión, transmigración, quimiotaxis yfagocitosis) con el avance de la biologíamolecular en los últimos años se compren-den mejor.22,23 Cada uno de estos procesosdepende de la presencia o expresión de lasmoléculas de adhesión intercelular (MAIC)que cambian de un fenómeno a otro. Larapidez del proceso depende de si estánpreformadas o si se comienzan a trans-cribir cuando llega el estímulo a la célula.La MAIC E-selectina está presente en lasmembranas de los gránulos de las célulasendoteliales, mientras que la MAICP-selectina induce su síntesis en la célulacon la presencia de las citocinas: factor denecrosis tumoral (FNT) e interleucina(IL1).19 La quimiotaxis se estimula pordiferentes sustancias (en particular lasquemoquinas del tipo IL8)19 que atraen losmacrófagos y polimorfonucleares neu-trófilos (PMNn) al sitio de la inflamación.Los receptores de la membrana activanla proteína G que facilita la liberaciónde calcio del retículo endoplásmico. Elcalcio ensambla los filamentos de actina ymiosina, lo cual propicia el movimientocelular.24 El movimiento depende delpatrón de receptores y del gradiente dequimiocinas presente.19,22

La acción de los mediadores es crucialen la inflamación. 25 Pueden estarpreformados o formarse de “novo” tras elefecto del estímulo.19 El ácido araquidó-nico es la encrucijada entre 2 productoslipídicos biológicamente activos. Lasprostaglandinas y prostaciclinas facilitanla vasodilatación, mientras que losleucotrienos actúan en la vasoconstric-ción, aumento de la permeabilidad yquimiotaxis.26

Las citoquinas o citocinas, descritasdesde 1981, se unen a los receptores demembrana regulados por señales exógenasy endógenas. Las IL3 y IL7 tienen acción

80

sobre la maduración de los leucocitos; laIL2 y IL4 sobre el crecimiento linfoide;mientras que la IL10 y el factor de creci-miento transformante b ejercen una re-gulación negativa.27-29 La IL1b y el FNTatienen una función muy importante en lafase aguda de la inflamación y responsa-bles de activar los PMNn.25

El óxido nítrico se descubre en 1980 yes responsable de la relajación del músculoliso, regula el reclutamiento de leucocitosy disminuye la agregación plaquetaria. Seinduce por citocinas (FNTa e interferóng).19,30 La alteración en la función de unórgano y la liberación de mediadores de lainflamación, así como en el aumento del

SDMOre gresión o muerte

Mue rte inmed iata

Regresiónespontáne a

o terapéutica

Respuesta espec ífica en los órganos:pulmón - r iñón - cerebro - hígado -corazón - tubo digestivo - glándu lasuprarrenal - páncreas - vesícu la

b ilia r - sangre - o tros

Respuesta inflamatori a sistém ic a provocare actividad neuro -endocrino-metabólico

e im unológ ica

Fac tores causa le s

vs

Homeostasis

Fac toresambie ntale s

Fac toresgenéticos

Daño

FIG. 1. Vía común de acción de los factores causales del DMO.

81

número y actividad de las MAIC contribu-yen al daño e intensifican la lesiónendotelial.31

RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA

El SDMO se expresa como una fasefinal de hipermetabolismo con daño alendotelio vascular en respuesta a un proce-so inflamatorio sistémico. La respuesta decada paciente varía con la severidad y du-ración de la enfermedad, el estrés, el esta-do de nutrición previo y la respuesta inmu-ne.32,33

La “respuesta inflamatoria” en el con-texto sistémico es capaz de dar explicacióna los fenómenos que se describen en el pa-ciente crítico y en su complicación másextrema, el SDMO. Los factores causalescomparten una misma vía patogénica, al-teran la homeostasis y provocan una res-puesta inflamatoria sistémica, donde inter-viene el sistema neuro-endocrino-metabólicoe inmunológico que causa daño en múlti-ples órganos y sistemas de la economía(fig. 1).

La activación de complejos procesosintracelulares y mecanismos de defensahumoral ocasionan el daño hístico, lo cualmantiene la respuesta inflamatoria.21 Elestímulo sobre el SMF se traduce en unarespuesta sistémica.27,34

La acción de los mediadores esfundamental por su interrelación con elsistema inmunológico y neuroendocrino-metabólico.31,35 Para Leatheman36 la ILpuede ser una “hormona de alarma querefleja daño endotelial severo”. Losmediadores controlan los mecanismos deregulación vascular de permeabilidad, laparticipación celular y la regulación yliberación de otros mediadores.19 ParaDolinin37 en pacientes graves o contraumatismos severos, el principal criteriode irreversibilidad del SDMO es la anoxia.

Por la intensidad del factor causal, elestímulo primario se amplifica:

• Cada señal que llega a la célula activareceptores que transmiten informacióna mensajeros intracelulares que envíanseñales al aparato genético.38

• La respuesta celular que se propicia esdiversa: diferenciación, proliferación,liberación de mediadores y apoptosis.19

• La variabilidad de respuesta celularindica la supervivencia o disfuncióncelular.24,38

Los estímulos a los receptores demembrana, transmiten señales por lasvías de tirocina cinasas. Las cinasas deactividad mitogénica liberan el inhibidordel factor de transcripción nuclear kappabeta (NFkb), el cual se transloca al núcleoy promueve la transcripción de los genesque codifican mediadores, péptidos,glicoproteínas y enzimas38 (fig. 2).

Todas las vías se interrelacionan taníntimamente que una vez activadas esdifícil detenerlas, lo cual explica su altamortalidad.

TRANSLOCACIÓN BACTERIANA

El tracto gastrointestinal ha llamadola atención de los investigadores como“motor” de la sepsis y del SDMO39,40 enpacientes politraumatizados y con choquehemorrágico, aun con cultivos bacterioló-gicos negativos.41,42 El fallo de la funciónde barrera que conduce al paso de bacte-rias entéricas y endotoxinas a través de lamucosa a los ganglios linfáticosmesentéricos y los órganos distantes, es alo que Wolchow llamó en 1966 translo-cación bacteriana.43 Los factores causalescomo el choque, provocan vasoconstricciónesplácnica40,41 lo cual genera isquemia de

82

Receptore s:

Transcripc ión de genes de med iadores, prote ínas,

g lic oproteínas, e nzimasy otros

NF κβ

I κβ

I κβ

NF κβNo

EROProteína C

cinasa

Retículoendoplástico

Fos fatid ilinositol

trifosfato

T irocinacinasa

Vías de señales intrace lula res

CinasaMAP

Membrana

LPS + LP

LiberaCa+ +

Leyenda: MAP: Cinasas fosforiladas con actividad mitogénica.No: óxido nítrico.ERO: especies reactivas del oxígeno.NFkb: factor de transcripción kb.Ikb: inhibidor del factor kb.

FIG. 2. Reacciones intracelulares después de activados los receptores de la membrana. Ejemplo de estímulo: lipopolisacárido (LPS) unidoa la proteína ligadora del LPS (LPB). Los receptores activan las vías intracelulares que terminan en la transcripción de genes y síntesis de diversoproductor que amplifica el efecto inicial.

83

la mucosa. Bastan entre 5 y 10 min paraalterar la vitalidad de las vellosidades in-testinales.

La proteína de unión a los ácidosgrasos intestinales de 14 kD, se encuentraen la zona basal de los entererocitos ma-duros. Durante la isquemia pierden su po-laridad y sufren un reordenamiento delcitoesqueleto que liberan la proteína altorrente circulatorio.34 La persistenciadel daño conlleva a la translocaciónbacteriana, favorecida por alteracionesecológicas (por las variaciones del pH, ala disminución del peristaltismo); por ladisfunción de la respuesta del sistemalinfoide asociado a la mucosa27,38 y por lapérdida de la integridad anatómica de lamucosa.40 Estudios en ratas quemadas mues-tran la translocación bacteriana hacia losganglios linfáticos mesentéricos desde elprimer día.44

Con empleo de microscopia electró-nica, se refiere que puede ocurrir latranslocación bacteriana aún con la muco-sa íntegra por mecanismos de transportetransmural.40 El intestino es sensible a lahipoperfusión/reperfusión, su mucosa esrica es xantinaoxidasa que genera especiesreactivas del oxígeno,35,44 lo cual agrava larespuesta en el huésped.

Las endotoxinas son lipopolisacá-ridos (LPS) de la pared de bacteriasgramnegativas. Viajan por la circulaciónunidas a las lipoproteínas de alta densidad(HDL) hasta encontrar las proteínasligadoras de LPS (LBP) producidas en elhígado. Ambas se unen al receptor CD14presente en las membranas de los PMN

n y

monocitos/macrófagos. La interacción delcomplejo LPS-LBP con el receptor envíaseñales de transducción intracelular, y co-mienza así la liberación de mediadores.38

En la primera fase el FNT e IL 1b estimu-lan la respuesta inmune. Los macrófagos/monocitos secretan el receptor soluble de

CD14, que se deposita sobre el endotelio, yfacilita la acción de las LPS (fig. 3).

La inflamación sistémica en exceso,no modulada, provoca severas reaccionesque pueden ser autodestructivas; ya desde1901 se le denominó “horror autotóxico”.10

ESPECIES REACTIVAS DEL OXÍGENO

Los radicales libres son moléculas queen su estructura atómica presentandesapareado uno o más electrones en elorbital externo, lo cual le da alta inestabi-lidad y le permite interactuar con otrasmoléculas biológicas. Los radicales libresmás importantes en el microambiente ce-lular son los derivados del oxígeno. Se co-nocen las siguientes especies reactivas deloxígeno (ERO): O

2 (anión superóxido), H

2O

2

(peróxido de hidrógeno), HO (radicalhidroxilo) y 1O

2 (oxígeno singulete).45

El H2O2 se descompone fácilmente ygenera el más tóxico de las ERO, el HO.Este reacciona con casi todas lasbiomoléculas celulares a pesar de su cortavida media y de su limitada difusibilidad.46

Las fuentes de radicales libres fundamen-tales son: las mitocondrias, los peroxisomas(organelas del citosol que generan H

2O

2),

los PMNn activados,19 la enzimaxantinaoxidasa que en condiciones deisquemia genera radicales libres.30 El me-canismo lesivo de la isquemia/reperfusiónse explica por la acción de los radicaleslibres.47 El flujo de oxígeno a una zonaisquémica ocasiona incremento de las EROsuperior a la capacidad de defensaantioxidante con daño hístico.48

Los radicales libres se pueden contro-lar por los mecanismos defensivosantioxidantes de la célula. Los antioxidantesson sustancias que a bajas concentracionesrespecto a un sustrato oxidable, retardan oprevienen la oxidación de dicho sustrato.49,50

84

CD-

Mucosa del tubo digestivo

Endotelio

Hígado

CD - 14 So luble

+ LPS + L PB

SDMO/DMO

Liberan:

TNF IL 1 , 6 , 8

IFN NOPAFPgLt

αβ

γ

Ma/Mo PMNn

LPS + LBP

LPS + HD L

LBP

E co li

LPS

FIG. 3. Translocación de bacterias o lipopolisacárido (LPS) por la mucosa intestinal. Viaja por la vía sanguínea con una lipoproteína de alta densidad(HDL) hasta unirse a la proteína de unión al LPS (LPB). El complejo estimula receptores CD14 en macrófagos (Ma), monocitos (Mo) y PMNn queresponden liberando: factor de necrosis tumoral (TNF), interleucinas (IL), interferón (IFN) óxido nítrico (NO), factor de agregación plaquetario (PAF),prostaglandina (Pg) y leucotrienos (Lt). El endotelio se estimula también.

85

En 1954 la doctora Rebeca Gerschman, in-vestigadora argentina, sugirió por primeravez que los radicales libres eran agentestóxicos generadores de enfermedad.51

Cuando se dañan las membranas celu-lares, ricas en ácidos grasos poliinsa-turados provocan un aumento de la permeabi-lidad y la muerte celular. La reacción encadena de la oxidación de un ácido grasooxida a otras moléculas y comienza el pro-ceso de peroxidación lipídica, dañino porser una reacción en cadena autoperpetuativa,que genera subproductos tóxicos. Muchosde los aldehídos formados sonbiológicamente activos, tienen altadifusibilidad y atacan a casi todas lasbiomoléculas, entre ellos el malondial-dehído.52 Su presencia en tejido, plasma yorina es un método para evaluar el estrésoxidativo.49

En las proteínas se afectan la acciónde las enzimas y su producción, el trans-porte iónico por la membrana, los recepto-res y los mensajeros celulares. Las modifi-caciones sobre el aparato genético propi-cian mutaciones con la pérdida de la expre-sión o síntesis de una proteína por daño algen que la codifica.19,45

LA APOPTOSIS

En 1972 Kerr describe la apoptosiscomo una forma de muerte celular, que seconsidera el punto final de una cascada deacontecimientos moleculares que ocurrenpor determinados estímulos.53 Se caracte-riza por la fragmentación nuclear y con-densación de la cromatina, en células ais-ladas, con el citoplasma retraído. Desde elpunto de vista bioquímico, se destaca laacción de: caspasas (hidrolizan proteínas),transglutaminasas (enlazan las proteínasfragmentadas), endonucleasas (fragmentan

el ADN) y fosfatidil serina y trom-bospondina (glicoproteínas de la membranacelular).19

Las vías de señalización captan losestímulos. La interacción ligando-receptorcon un dominio de muerte celular permiteactiva la procaspasa 8.19 En la fase de con-trol e integración actúan proteínas críticaspara la vida o la muerte, que activan laapoptosis al activar la caspasa 9 y las queinhiben la apoptosis al bloquear esta acti-vación.22 Este equilibrio es crucial para lasupervivencia o mortalidad de la célula.54

Las caspasas son las encargadas de la fasede ejecución, las 8 y 9 son de iniciación. Suacción afecta a las proteínas de latrascripción, la replicación y la reparación.Las moléculas de fosfatidilserina ytrombospondina facilitan la fagocitosis, puessólo se expresan en la superficie cuandoestos procesos se han puesto en marcha.19

En la década del 90, se comienza aasociar la apoptosis al SDMO; se trata deexplicar por la vía de control genético elporqué unos pacientes presentan SDMOcon determinados factores causales y otrosno, en igualdad de condiciones. La rela-ción se mostró con:

− La muerte celular que ocurre en losórganos relacionados con la disfunción.

− La muerte celular del endotelio vascular.− La reparación y remodelación del

pulmón después del SDRA.− La disfunción de los macrófagos con

mayor presencia de las infecciones.− La inhibición de la apoptosis por citocinas

y otras sustancias en los PMNn explicala persistencia de daño hístico en elSDMO.55-57

La mortalidad del SDMO es alta y elmejor tratamiento es lograr prevenirlo.

86

Según Kroatz,58 el SDMO es la causa demuerte más frecuente en pacientescríticamente enfermos y en EE.UU. se pre-senta en más de 200 000 pacientes al año,y causa la muerte al 50 % de ellos.

En la medida como se pueda detec-tar más rápido se podrá reducir su morta-lidad.59 La clave del tratamiento dondecoinciden los estudiosos del tema ha sidoen la “prevención”.2,8,60-62

Como se ha podido constatar, lasvías patogénicas del DMO son comple-

jas, se interrelacionan unas con otras.Una vez desecadenada la respuestainflamatoria sistémica que le sirve debase, es difícil y costoso, hasta para lavida del paciente, revertir la situación.Para alcanzar esta prevención sería im-portante pensar en que el factor másimportante es la prontitud con que seadministren los moduladores de la res-puesta hística en los pacientes tras ha-ber ocurrido el factor causal.

SUMMARY

At the end of the 70´s, the intensive medicine showed new facets of the health-disease phenomenon, for example,the multiple organ dysfunction syndrome (MODS) as an acute threat to homeostasis. The MODS has been animportant cause of death for multi trauma military or civilian patients. The morphological alterations found in theautopsies of these patients were called multiple organ failure(MOF), which is a systemic inflammatory responseby the action of causative factors(trauma, burns, shock, severe sepsis, intoxication, major surgeries) that sharecommon pathogenic paths. Key phenomena such as systemic inflammatory reaction, bacterial translocation,reactive oxygen species and apoptosis account for the pathogeny of the binomial MODS/MOF. It is preventedif we take it into account soon and prepare the body to face it. Once the systemic inflammatory response thatserves as a basis unleashes, it is difficult and costly, even for the patient’s life, to reverse the situation. To preventthis situation, it is necessary to take into account that the most important factor is to administer as early as possiblethe modulators of the hystic response to the patients after the causative factor occurs.

Subject headings: MULTIPLE ORGAN FAILURE/complications; HOMEOSTARIS; SEPSIS SYNDROME//mortality; INTENSIVE CARE UNITS.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Castañel J. Insuficiencia renal aguda postraumática. Rev Cubana Med Milit 1999;28(1):41-8. 2. Borzotta AP, Polk HC. Insuficiencia múltiple de órganos. Clin Quir Norteam 1983;2:311-32. 3. Lekander BJ, Cerra FB. The syndrome of multiple organ failure. Crit Care Nurs Clin North Am 1990;2(2):331-42. 4. Hurtado de Mendoza JE, Montero T, Walwyn V, Álvarez R. Daño multiorgánico en autopsias realizadas en

Cuba en 1994. Rev Cubana Med Milit 1997;26:19-26. 5. Baue AE, Chaundri IH. Prevención de la insuficiencia múltiple de órganos. Clin Quir Norteam 1980;60:117-9. 6. Abizanda R, Jordá R, Verduras MA. Fracaso multiorgánico (FMO). ¿Qué? ¿Cúando? ¿Por qué?. Med Int

1985;9:213-9. 7. Gofrit N, Leibovici D, Chaim S, Shemer J, Stein M, Michaelson M. The trimodal death distribution

of trauma victim´s military experience from the Lebanon War. Milit Med 1997;162:24-6. 8. Acosta JA, Yang JC, Winchell RJ, Simons RK, Fortlage DA, Hollingsworth P, et al. Lethal injuries and time

to death in a level I trauma center. J Am Coll Surg 1998;186(5):528-33. 9. ACCP/SCCM Consensus Conference. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use

of innovative therapies in sepsis. Chest 1992;101(6):1644-55.10. Baue AE. Multiple organ failure, multiple organ dysfunction syndrome and systemic inflammatory response

syndrome. Why no magic bullets? Arch Surg 1997;132:703-7.

87

11. Hurtado de Mendoza J. La autopsia ¿método para el estudio de la muerte o para la prolongación de la vida?Rev Cubana Med Milit 1989;3(4):41-6.

12. Rodríguez LM, Sánchez MR, Medina G, Vega BE, Bolio AS, Valencia S, et al. La autopsia: la consultafinal. Rev Biomed 1997;8(3):171-96.

13. Hurtado de Mendoza JE, Álvarez R, Walwyn V, Montero T, Carriles R, Rodríguez J. Autopsias realizadasen el hospital “Dr. Luis Díaz Soto” de 1962 a 1995. Rev Cubana Med Milit 1997;26(2):122-8.

14. Ruchti C. Pathomorphologic findings following intensive therapy. Scweiz Med Wochenschr 1986;116(21):694-8.15. Nuytinck HK, Offermans XJ, Kubat K, Goris JA. Whole-body inflammation in trauma patients. An autopsy

study. Arch Surg 1988;123(2):1519-24.16. Pape HC, Remmers D, Kleemann W, Goris JA, Regel G, Tscherne H. Posttraumatic multiple organ failure:

a report on clinical and autopsy findings. Shock 1994;2(3):228-34.17. Teplitz C. Histopatología de las quemaduras. En: Artd CE, Moncriea JA. Tratado de quemaduras. 2 ed.

México, DF:Nueva Editorial Interamericana, 1972:22-87.18. Iliopoulou E, Markaki S, Poulikakos L. Autopsy findings in burn injuries. Arch Anat Cytol Pathol 1993;41(1):5-8.19. Cotran RS, Kumar V, Collins T. Patología estructural y funcional. 6 ed. Madrid: Mc Graw Hill,

Interamericana, 1999:1-95.20. Goris RJ, Boekhurt TP, Nuytinck JK, Gimbrere JS. Multiple organ failure: generalized autodestructive

inflammation? Arch Surg 1985;120:1109-15.21. Jochum M, Gippner-Steppert C, Machleider W, Fritz H. The role of phagocyte proteinases and proteinase

inhibitor in multiple organ failure. Am J Respir Crit Care Med 1994;150:S123-30.22. Darnell J, Lodish H, Baltimore D. Biología celular y molecular. 2da ed. Barcelona:Edición Omega,

1993:763.23. Cardella HL, Hernández R, Upnonn C, Vicedo A, Pérez A, Sierra S, et al. Componentes celulares y

genética molecular. En: Bioquímica médica. t2. La Habana: Editorial Ciencias Médicas, 1999:25.24. Clapham DE: Calcium signaling. Cell 1995;80:259-68.25. Kim PK, Deutschman CS. Inflammatory responses and mediators. Surg Clin North Am 2000;80(3):885-94.26. Lo CJ, Cryer HG, Fu M, Rosalo F. Regulation of macrophage eicosanoid generation is dependent on nuclear

factor kB. J Trauma 1998;45(1):19-24.27. March CB, Wewers MD. The pathogenesis of sepsis. Factors that modulate the response to gram negative

bacterial infection. Clin Chest Med 1996;17:183-93.28. Kawakawi M, Kaneko N, Anada H, Terai CK, Okada Y. Measurement of interleukin-6, interleukin-10 and

tumor necrosis factor-alpha levels in tissues and plasma after thermal injury in mice. Surgery 1997;121:440-8.29. Ishikawa K, Tanaka H, Matsuoka T, Shimazu T, Yoshioka T, Sugimoto H. Recombinant human granulocyte

colony stimulating factor attenuates inflammatory responses in septic patients whit neutropenia. J Trauma1998;44(6):1047-55.

30. Mishima S, Xu D, Lu Q, Deitch EA. The relationships among nitric oxide production, bacterial translocationand intestinal injury after endotoxin challenge in vivo. J Trauma 1998;44(1):175-82.

31. Goya T, Morisaki T, Torisu M. Immunologic assessment of host defense impairment in patients with septicmultiple organ failure: relatioship between complement activation and changes in neutrophil function.Surgery 1994;115:145-55.

32. Rackow EC, Astiz ME. Pathophysiology and treatment of septic shock. Concepts in emergency and criticalcare. JAWA 1991;266(4):548-54.

33. Talmor M, Hydo L, Barie PS. Relationship of systemic inflammatory response sindrome to organ dysfunction,length of stay, and mortality in critical surgical illness: effect of intensive care unit resuscitation. Arch Surg1999;134(1):81-7.

34. Liberman JM, Marks WH, Cohn S, Jaicks R, Woode L, Sacchettini J, et al. Organ failure, infecction andsystemic inflammatory response syndrome re associated with elevated levels of urinary intestinal fatty acidbinding protein: study of 100 consecutive patients in a surgical intensive care unit. J Trauma 1998;45(5):900-6.

35. Zhi-Young S, Hong-Ming Y. The concept and diagnosis of multiple systems organ failure. Chin Med J1994;107(8):563-9.

36. Leatherman J, Schmit P. Fever, hyperdynamic shock and multiple system organ failure. A pseudosepsissyndrome associated whit chronic salicylate intoxication. Chest 1991;100:136-9.

37. Dolinin VA. Irreversible conditions after trauma and gunshot wounds. Vestn Khir 1990;144(2):64-8.38. Karlma B, Matsumoto S, Higashi H, Hilsushima R. The molecular pathogenesis of endotoxic shock and

organ failure. Mol Med Today 1999;3:123-32.39. Bion JF. Is the gut responsible for multiple organ failure? Schweiz Med Wochenschr 1999;129(43):1600-4.

88

40. García RC, González G. El fracaso de la función de barrera del intestino en el paciente crítico. MedIntensiva 1993;17(5):235-43.

41. Antonsson JB, Fiddian-Grenn RG. The role of the gut in shock and multiple system organ failure. Eur J Surg1991;157:3-12.

42. Vincent JL. Dear SIRS, I´m sorry to say that I don´t like you. Crit Care Med 1997;25(2):372-4.43. Moore FA, Moore EE, Poggetti RS, Read RA. Postinjury shock and early bacteriemia. A lethal combination.

Arch Surg 1992;127:893-8.44. Jones WG, Barber AE, Minei JP, Fahei TJ, Shires GT. Differential pathophysiology of bacterial translocation

after thermal injury and sepsis. Ann Surg 1991;213(7):24-30.45. Ferreira R. Estrés oxidativo y antioxidantes. De las ciencias básicas a la medicina aplicada. Buenos

Aires:Laboratorios Bago, 1999:2.46. Vladimirov A. Free radicals and antioxidants. Vestnik Rossisoski Akademii Meditsinskikh Nauk 1988;(7):43-51.47. Carden DL, Granger DN. Pathophysiology of ischaemia-reperfusion injury. J Pathol 2000;190(3):255-66.48. Weinbroum A, Hochhausen E, Kluger Y, Vidne B, Rudick V. Mediation of multiple organ dysfunction

by radical oxygen species following remote circulatory arrest. Common mechanism of action? XI AnnualScientific Session Eastern Association for the surgery of trauma. J Trauma 1998;45(6):1117.

49. Montolin C, Pinazo D, Guerri C. Mecanismos de protección frente a los radicales libres en las estructuras delglobo ocular de las ratas. Arch Soc Esp Oftalmol 1996;70(2):139-48.

50. Ortolani O, Conti A, De Gaudio AR, Moraldi E, Cantini Q, Novelli G. The effect of Glutathione andN-acetylcysteine on lipoperoxidative damage in patients with early septic shock. Am J Respira Crit CareMed 2000;161(6):1907-11.

51. Gerschman R. Oxygen poisoning and X-irradiation: a mechanism in common. Science 1954;119:623-6.52. Cadenas E, Sies H. The lag phase. Free Rad Res 1998;28(6):601-9.53. Kerr JF, Wyllie AH, Currie AR. Apoptosis a basic biological phenomenon with wide-ranging implications

in tissue kinetics. Br J Cancer 1972;26:239-57.54. Nolan B, Collette H, Bakr S, Duffy A, Miller C, Bankey P. Inhibition of neutrophil apoptosis after severe

trauma in Nfkappabeta dependent. J Trauma 2000;48(4):599-604.55. Beilman GJ, Liu TH, Abrams JH. ¿La apoptosis es un concepto relevante clínicamente en el síndrome de

disfunción orgánica múltiple? Curr Opin Crit Care 1996;2:273-7.56. Papathanassoglou ED, Moynihan JA, Ackerman MH. Does programmed cell death (apoptosis) play a role in

the development of multiple organ dysfunction in critically ill patients? A review and a theoretical framework.Crit Care Med 2000;28(2):537-49.

57. Hotchkiss RS, Swanson PE, freeman BD, Tinsley KW, Cobb JP, Matuschak GM, et al. Apoptotic cell deathin patients with sepsis, shock and multiple organ dysfunctions. Crit Care Med 1999;27(7):1230-51.

58. Kroatz LC, Bellingham J, Wahlstrom K, Rodríguez JL, West MA. Lipopolysaccharide pretreatment producesmacrophage endotoxin tolerance via a serum independent pathway. J Trauma 1998;45(4):684-91.

59. Delogu G, Famularo G, Amati F, Signore L, Antonucci A, Trichieri V, et al. Ceramide concentrations in septicpatients: a posible marker of multiple organ dysfunction syndrome. Crit Care Med 1999;27(11):2413-7.

60. Uhl W, Berger HG, Hoffmann G, Hanish E, Schild A, Waydhesuo CH, et al. A multicenter study ofphospholipase A2 in patients in intensive care units. J Am Coll Surg 1995;180:323-31.

61. Lo Ch, Gill H, Fu M, Rosalo F. Regulation of macrophage eicosanoid generation is dependent on nuclearFactor kb. J Trauma 1998;45(1):19-24.

62. Sanaic A, Moore FA, Moore EE, Noris JM, Lezotte DC, Hamman RF. Multiple organ failure can bepredicted as early as 12 hours after injury. J Trauma 1998;45(2):291-303.

Recibido: 5 de febrero de 2001. Aprobado: 27 de marzo de 2001.My. Teresita Montero González. Instituto Superior de Medicina Militar “Dr. Luis Díaz Soto. Avenida Monumen-tal, Habana del Este, CP 11700, Ciudad de La Habana, Cuba.

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Rev Cubana Med Milit 2001;30(Supl.):89-96

Hospital Militar Central “Dr. Carlos J. Finlay”

ESTADO CONFUSIONAL AGUDO EN EL PACIENTE ANCIANO

Dr. Augusto César González Pérez1 y Dr. Juan de Jesús Llibre Rodríguez2

RESUMEN

El estado confusional agudo o delirium, como también se le reconoce en la literaturamédica mundial, es un importante síndrome en la medicina del anciano. Se caracteriza porun desorden global de la cognición y la atención, con disminución del nivel de conciencia,incremento o disminución de la actividad psicomotora y un trastorno del ciclo sueño-vigilia, inicio súbito y empeoramiento durante la noche, acompañado de trastornos de lapercepción como ilusiones, alucinaciones visuales y auditivas. Su pronóstico es grave,constituye la carta de presentación del 11 al 24 % de los ancianos que ingresan al hospitaly se desarrolla hasta en el 35 % de los ingresados. Más del 30 % de los pacientes que losufren fallece. Su tratamiento exige su reconocimiento, medidas farmacológicas y nofarmacológicas, además del diagnóstico y tratamiento de la etiología.

DeCS: TRASTORNOS DE DELIRIO, DEMENCIA, AMNESICOS Y COGNITIVOS/diagnóstico; TRASTORNOS DE DELIRIO, DEMENCIA, AMNESICOS Y COGNITIVOS/etiología; ANCIANO/psicología.

1 Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de I Grado en Medicina Interna.2 Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profesor Titular.

El estado confusional agudo o deliriumcomo se le reconoce en la literatura médi-ca mundial, es una condición seria, comúny casi siempre amenazante para la vida delpaciente anciano. Es uno de los síndromesmás antiguos conocidos en la medicina yque se ha denominado con más de 30 sinó-nimos, de los cuales hoy sólo se aceptan 2:delirium o estado confusional agudo.

Puede ser definido como un síndromemental orgánico transitorio, caracterizadopor un trastorno global de la cognición y

la atención, un nivel de conciencia reduci-do, incremento o reducción de la actividadpsicomotora y un desorden en el ciclosueño-vigilia.

Su presentación es aguda, generalmen-te en la noche y su duración relativamentebreve (menos de 1 mes).1

Los criterios de la Asociación Ameri-cana de Psiquiatría en el Manual de Diag-nóstico y Clasificación de EnfermedadesMentales (DSM-IV) se utilizan amplia-mente para el reconocimiento del síndrome.2

90

Estos se clasifican en:

A. Desorden de la conciencia con reducidahabilidad para mantener la atención.

B. Cambios en la esfera cognitiva (déficitde memoria, desorientación, trastornosdel lenguaje).

C.El trastorno se desarrolla en un cortoperíodo usualmente horas o días y tiendea fluctuar durante el día con incrementoen la noche.

D.Evidencia de una causa orgánica detec-tada por los antecedentes, el examen fí-sico y los datos de laboratorio.

(Tomado de la Asociación Americana dePsiquiatría. Manual de diagnóstico y clasi-ficación de enfermedades mentales. 4ta. Ed.Washington DC.: Sociedad Americana dePsiquiatría, 1994:129-33.).

EPIDEMIOLOGÍA

Diversos reportes reflejan que este sín-drome es infrecuente en personas jóvenes ode mediana edad y cuando sucede general-mente se asocia con el uso del alcohol odrogas ilícitas.3 Su incidencia se incrementaprogresivamente con cada década de la vidadespués de los 40 años.

Las estadísticas generalmente coinci-den en que se encuentra presente del 11 al24 % de los ancianos al ingreso en el hospi-tal y se desarrolla hasta en el 35 % de losancianos hospitalizados. En los interveni-dos quirúrgicamente la prevalencia es del61 %.4

Más del 30 % de los enfermos con es-tado confusional agudo fallece.4,5 Más del50 % de estos pacientes tienen una demen-cia previa y hasta el 25 % puede desarro-llarla posterior a la regresión del cuadro.5

En un estudio realizado en el HospitalMilitar Central “Dr. Carlos J. Finlay”,sobre 401 pacientes ancianos ingresados enlos servicios de medicina y terapia durante2 meses, se demostró que el 15 % de ellosdesarrolló un estado confusional agudo, el40 % falleció, además, el 50 % tenía debase una demencia.

FISIOPATOLOGÍA

La conciencia se mantiene por la ac-tividad del sistema activador reticularascendente, situado en el tronco encefálicoy en las regiones talámicas.

Cuando su alteración es por procesosneurológicos locales, tales como tumor ce-rebral o hematoma subdural, la disminu-ción del nivel de conciencia se establecepor compresión del tronco encefálico o eltálamo o por la producción de hidrocefalia.También puede originarlo la alteración di-fusa consecutiva a metástasis cerebrales oa infartos cerebrales múltiples; cuando lalocalización del proceso produce varios dé-ficits separados de la función cognitiva conalteración del nivel de atención, lo habi-tual es que las lesiones existan en amboshemisferios. Sin embargo, una lesión ubi-cada en el hemisferio no dominante, talcomo un infarto parietal, puede generar undelirium, pues este hemisferio controla laatención.6

Los trastornos sistemáticos producenconfusión a causa de la alteración difusade la función neuronal, en unos casos pordéficit de sustratos: oxígeno, glucosa, odéficit de otros factores necesarios comovitaminas y hormonas. La existencia detoxinas endógenas como las generadas enla insuficiencia hepática o renal, así comolas creadas en las infecciones sistemáticas,

91

son otras de las posibilidades causales. Elequilibrio ácido-base y los severos trastor-nos electrolíticos alteran la funcionalidadneuronal.7

Por último, los fármacos antico-linérgicos por la interrupción de la trans-misión sináptica, constituyen un mecanis-mo común en el anciano, tal como la dis-minución de los neurotransmisores cerebra-les y es la primera condición para que ac-túe el resto de los mecanismos.4

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Se produce un cambio en el estadomental y la conducta con empeoramientofluctuante de los procesos cognoscitivos yalteraciones de la atención. Los trastornosperceptivos se manifiestan en forma de ilu-siones, alucinaciones visuales o auditivas.Pueden ser notables los trastornos emocio-nales: irritabilidad, llanto fácil, depresióny euforia.8,9

COMIENZO

De modo típico, se produce en eldelirium como un proceso rápido duran-te algunas horas, hasta días, con sínto-mas variables e intermitentes, con fluc-tuaciones durante el día; éstos seincrementan durante la noche. Los com-portamientos de somnolencia, hipervi-gilancia, despertar y agitación puedenocurrir de minutos a horas en cada unade estas situaciones.

SUBTIPOS CLÍNICOS

La clasificación del delirium, de acuer-do con el nivel de actividad psicomotora,

es un método común y útil a la hora decategorizar el síndrome, aun cuando en unmismo paciente pueden verse las diferen-tes formas clínicas:10

I) Hiperactividad: la hiperactividad (incre-mento de la actividad psicomotora) esla forma más comúnmente reconocida.Se asocia casi siempre con los efectosde drogas anticolinérgicas, intoxicaciónpor drogas ilícitas, alcohol y lossíndromes de supresión. Los pacientesse tornan combativos, con resistencia,no cooperan con los cuidados médicosy hasta se oponen agresivamente.

II) Hipoactiva: la hipoactividad (disminu-ción de la actividad psicomotora) es laforma más común en el anciano, peroes menos frecuentemente reconocida.Las condiciones metabólicas tales comolas encefalopatías hepáticas o insuficien-cia renal, que pueden iniciarse con cier-ta agitación, lo hacen más frecuente-mente de esta forma; los enfermos semuestran letárgicos, confundidos, ensi-mismados y desorientados.

III) Mixta: es una combinación de ambasformas clínicas; se plantea que es lamás riesgosa y sin duda la más fre-cuente. En un estudio en pacientes sehalló que el 19 % fue hipoactivo, el15 % hiperactivo y el 52 % mixtos.9

EXAMEN FÍSICO

Debe ser exhaustivo, con especial én-fasis en la búsqueda de signos defocalización neurológica, examen cardio-rrespiratorio y precisar signos de in-suficiencia hepática o de intoxicaciónexógena.

92

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Se establece con afecciones comunesque producen trastornos cognitivos como lademencia y la psicosis funcional aguda(tabla 1).1 La afasia de Wernicke al princi-pio de su valoración puede ser confundidacon el síndrome confusional agudo, por sulenguaje sin sentido, respuestas absurdas alas órdenes dadas, comportamiento anormaly frecuentemente inicio agudo del cuadro.La atención y la percepción no verbal sonnormales en el afásico; las parafasias y neo-logismos, con escritura agráfica se hacenpredominantes; en ocasiones pueden coin-cidir, pero no es lo habitual.11

DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

El enfrentamiento al delirium o esta-do confusional agudo lleva casi al unísono,con el diagnóstico positivo y diferencial,al realizar el diagnóstico etiológico. Múl-

tiples son las causas y Lipowski ZJ uno delos más entendidos en este tema1 propusolas siguientes:

Enfermedad cerebral primaria:

− Enfermedad cerebrovascular isquémicaaguda.

− Hemorragia subaracnoidea.− Hemorragia intraparenquimatosa.− Hematoma subdural, epidural.− Trauma craneal; contusión.− Neoplasia primaria o metastásica.− Infecciones: meningitis, encefalitis, abs-

ceso cerebral, encefalopatías duranteel SIDA.

− Tras una crisis epiléptica.

Enfermedades sistémicas:

− Infecciones: respiratorias (bronco-neumonías), urosepsis, linfangitis,septicemias.

TABLA 1. Diagnóstico diferencial del delirium, demencia y psicosis funcional aguda

Características Delirium Demencia Psicosis funcional

Inicio Súbito Insidioso SúbitoEvolución en 24 h Fluctuante Estable EstableConciencia Reducida Clara ClaraAtención Globalmente Normal, escepto en Puede estar

afectada casos severos afectadaCognición Globalmente afectada Globalmente deteriorada Selectivamente

deterioradaAlucinaciones Usualmente visuales Casi siempre ausentes Predominantemente

o visual-auditiva auditivasIlusiones Efímeras, no Generalmente ausentes Sistematizadas, sólidas

sistematizadasOrientación Afectada (durante un tiempo) A veces afectada Puede estar afectadaActividad psicomotora Incrementada o A veces normal Varía

reducidaLenguaje Incoherente, lento o rápido Dificultades para Normal, rápido o lento

encontrar palabras,preservación

Movimientos involuntarios Asterisis, convulsiones, Ausentes a veces Usualmente ausentesausentes

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− Trastornos hidroelectrolíticos: des-hidratación, alteraciones del sodio,potasio, calcio y magnesio.

− Trastornos del equilibrio ácido-base:acidosis, alcalosis.

− Trastornos metabólicos: hipoxia, hipo-glicemia, hiperglicemia, insuficienciahepática, insuficiencia renal, déficitde vitaminas, disfunción tiroidea oparatiroidea, insuficiencia suprarrenal.

− Enfermedades cardiovasculares: infartoagudo del miocardio, insuficiencia car-díaca, arritmias graves, encefalopatíahipertensiva.

− Enfermedades pulmonares: enfermedadpulmonar obstructiva crónica descom-pensada, estado del mal asmático,tromboembolismo pulmonar.

− Anemia por pérdida aguda de sangre.

Intoxicaciones:

− Alcohol.− Drogas ilícitas: cocaína, marihuana,

crack, intoxicación atropínica por “florde campana”.

− Medicamentos: anticolinérgicos, narcó-ticos, antiinflamatorios no esteroideos,digitálicos, anti-H2.

Síndrome de supresión o abstinencia:

− Alcohol: Delirium tremens.− Drogas ilícitas.− Algunos medicamentos: sedantes.

Miscelaneas: impacto fecal, retenciónurinaria, hipo e hipertermia, cambio delmedio ambiente, cirugía, traumas sencillos,fracturas.(Adaptado de Lipowski ZJ. Delirium: Acuteconfusional states. New York: OxfordUniversity Press, 1990.)

Toda la sospecha que tenemos en elproceso del diagnóstico clínico y sus cau-

sas, supone también la utilización demedios diagnósticos (tabla 2).

El número de causas capaz de ocasio-narlo es extenso. Lo primero que debe ha-cerse es identificar, si se trata de un tras-torno primario del sistema nervioso cen-tral, o si es producto de una enfermedadsistemática.

Muchas veces el profesional se tieneque valer de datos epidemiológicos, comola frecuencia en que se presentan fenóme-nos como las intoxicaciones exógenas, en-fermedades infecto-contagiosas, y la pres-cripción de fármacos a los pacientes.

Los pacientes con antecedentes de in-suficiencia respiratoria crónica, o insufi-ciencia cardíaca, son susceptibles a la apa-rición del síndrome relacionado con lahipoxia.

TABLA 2. Exámenes complementarios acorde con lascondiciones patológicas

Examen complementario Condiciones patológicas

Hemograma con diferencial Anemia severaLeucocitosis (infección)Glicemia Hipoglicemia,

hiperglicemiaCreatinina Insuficiencia renalIonograma Hiper o hipocaliemia, tras-

tornos del sodioOrina UrosepsisGasometría Trastornos de los gases

(hipoxia, hipercapnia,acidosis)

Electrocardiograma Infarto agudo delmiocardioArritmias graves

Radiografía del tórax BronconeumoníaInsuficiencia cardíaca

Exámenes toxicológicos Intoxicación exógenaTAC o RMN Afección cerebral primariaPunción lumbar subaracnoidea Encefalitis,

meningoencefalitis,hemorragia

Adaptado de Bros MH, Tatum NO. Delirium in the elderly patient.Am Physician 1994;50:1325-32.

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Los trastornos metabólicos que se venmás frecuentes en la práctica médica estánrelacionados con la glucosa; el delirium esuna frecuente forma de presentación de lahipoglicemia, por lo que el antecedente dediabetes mellitus y el uso de hipoglice-miantes (en ocasiones accidental), debeser descartado. La detención de estigmasperiféricos de insuficiencia hepática esorientadora a la hora de definir la causa.

Los trastornos hidroelectrolíticos sue-len acompañar a la sepsis respiratoria enlos ancianos, y ser estos y no la sepsis lacausa del estado confusional agudo.

Es necesario conocer que el 50 % delos pacientes suele tener un trastornocognitivo previo, por lo que el interrogato-rio a familiares allegados, o cuidadores esvital para identificar el origen.

Un grupo de causas que aparecen comomisceláneas pueden ser identificados opor-tunamente como: el impacto fecal, la re-tención urinaria y un fenómeno tan sutilcomo el cambio brusco del medio habitualdel anciano.

Tratamiento

El tratamiento12 incluye 2 líneas fun-damentales: el tratamiento no farmacoló-gico y el farmacológico.

Tratamiento no farmacológico

A) Intervención física:

1. Medidas generales.2. Vigilar la hidratación del paciente.3. Nutrición parenteral en caso de

déficit vitamínico o de hipoalbu-minemia.13

4. Suplemento de oxígeno en caso dehipoxia secundaria a neumonías oneoplasia pulmonar.

La restricción física sólo se indicarácuando peligre la vida del paciente, se mues-tren muy agresivos con familiares y equipomédico e impidan el manejo terapéutico. Seaplicará y utilizarán vendas elásticas ynunca será una medida aislada.14

B) Intervención ambiental:

1. Habitación iluminada, clara duranteel día y con luz en la noche.

2. El paciente no debe estar aislado,lejos de la estación de enfermería,sino a la vista.

3. No se deberá ubicar en la misma ha-bitación de un paciente delirante.

4. Mantener un acompañante permanente.5. Dosificación de estímulos ambienta-

les para el control de los cuadrosalucinatorios: alucinaciones visuales:utilizar estímulos visuales; auditivos:emplear sonidos como la música suave.

6. Atención y visita del equipo médicocon frecuencia y sin apuro.

C) Intervención cognitiva: la terapia querequiere participación activa del pacientees inapropiada. Se puede emplear lareorientación verbal en tiempo, espacio,con diversas técnicas como colocar ca-lendarios, repetir al paciente la fecha,la hora y el lugar en que se está.

D) Intervención psicológica: se basa funda-mentalmente en el apoyo del equipomédico y familiares cercanos, con losque el paciente tiene mayor afinidad.

E) Intervención educacional: dirigida alequipo de asistencia, enfermeras yfamilares que atienden a pacientesgeriátricos.

Tratamiento farmacológico

Es a lo que se le denomina restricciónquímica y se hace con el objetivo de con-

95

trolar los síntomas que impliquen peligropara la vida del enfermo. Se empleanfundamentalmente drogas antipsicóticas ylas benzodiacepinas.

El haloperidol, una butirofenona conuna marcada acción antipsicótica que ac-túa específicamente sobre la existenciapsicomotora.

Se presenta en comprimidos orales de1,5 mg y de 5 mg en ámpulas de 5 mg parauso intramuscular e intravenosa. La dosisrecomendada difiere de acuerdo con la edad;en los adultos jóvenes se utilizan 2 mg oral oparenteral en la agitación ligera, 5 mg en lamoderada y hasta 10 mg en la severa.

En los ancianos las dosis son de 0,5 mgen la ligera, 1 mg en la moderada y 2 mg enla severa. Las dosis pueden repetirse cada30 ó 60 min, hasta lograr el control; seobservarán las reacciones secundarias comolos trastornos extrapiramidales y lataquicardia ventricular multifocal.15

El otro medicamento que se debe em-plear es una benzodiacepina como ellorazepan que se emplea en dosis de 0,5 a2 mg; se repite cada 30 ó 60 min. Se indi-ca en los síndromes de supresión por alco-hol, incluso en la encefalopatía hepática ocomo coadyuvante de la terapia conhaloperidol, en casos refractarios.16

SUMMARY

The acute confusional state or delirium as it is known in world medical literature is an important syndrome in themedicine of the elderly. This state is characterized by a global disorder in cognition and attention, low consciousnesslevel, increased or decreased psychomotor activity and disorders of dream-wakefulness cycle, sudden onset andworsening of this state during the night, accompanied by perception disorders like delusions, visual and hearinghallucinations. The prognosis is severe since 11-24% of the elderly admitted to the hospital is presented with thissyndrome, which may develop in 35% of in-patients. Over 30% of patients suffering from delirium die. Thetherapy includes examination, pharmacological and non-pharmacological measures in addition to diagnosis andtreatment of the etiology.

Subject headings: DELIRIUM, DEMENTIA, AMNESTIC, COGNITIVE DISORDERS/diagnosis;DELIRIUM,DEMENTIA, AMNESTIC, COGNITIVE DISORDERS/etiology; AGED/psychology.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Lipowski ZI. Delirium: acute confusional states. New York: oxford University Press, 1990. 2. Diagnostic and statiscal manual of mental disorders. 4th ed. Washington DC.: American Psychiatric Association,

1994:129-33. 3. Joshua R, Shua-Haim MD. Delirium in the elderly. Clin Geriatr 1997;20:317-23. 4. Thomas P. The diagnostic approach to the patient presenting with cognitive impairment. Geriatry SOC

1995;7(4):33-6. 5. Francis J, Kappor WN. Prognosis after hospital discharge of older medical patients with delirium. J Am

Geriatr Soc 1992;40(6):601-6. 6. Trzapacz PT. Delirium. Advances in diagnosis, pathophysiology, and treatment. Psychiatr Clin North Am

1996;19(3):12-6. 7. Beresin EV. Delirium in the elderly. J Geriatr Neurol 1988;1:127-43. 8. Hodkinson HM. Common symptoms of diseases in the elderly. Oxford:Blackwell, 1976:23-30. 9. Delirium. Clinical feature and course. Geriatr Med 1996;15:22-67.10. Casay D, Defazio JV. Delirium. Quick recognition, careful evaluation, and appropiate treatment. Postgrad

Med 1996;100(1):24-8.11. Merck Sh. Estado confusional agudo. J Am Physician 1997;30(8):1-10.12. Jacobson S. Behavioral and pharmacologic treatment of delirium. Am Physician 1997;30(8):1-10.

96

13. Dickson LR. Hypoalbuminemia in delirium. Psychosomatics 1991;32:317-23.14. Aaekerlund LD, Rosenberg J. Postoperative delirium: treatment with supplementary oxygen. Br J Anaesth

1994;72:286-90.15. Di Salvo TG, O´Gara PT. Torsades de point causadas by high dose intravenous haloperidol in cardiac patients.

Clin Cardiol 1995;18:285-90.16. Adams F. Emergency intravenous sedation of the delirious, medically ill patient. J Clin Psychiatr

1988;49(Suppl):22-7.

Recibido: 6 de abril de 2001. Aprobado: 21 de mayo de 2001.Dr. Augusto César González Pérez. Hospital Militar Central “Dr. Carlos J. Finlay”. Calle 114 y avenida 31,Marianao, Ciudad de La Habana, Cuba.

97

INFORMES

Instituto Superior de Medicina Militar “Dr. Luis Díaz Soto”

SELECCIÓN DE LOS 12 MEDICAMENTOS MÁS UTILIZADOSEN LOS SERVICIOS DE URGENCIA Y CUIDADOS INTENSIVOS

Dr. Rogelio Pérez Reyes1 y Tte. Cor. Lazaro F. Gil Manrique2

RESUMEN

Se hace una revisión bibliográfica actualizada de donde se seleccionan los medicamentosmás utilizados en los servicios de urgencia y cuidados intensivos, con el fin de ofrecer unaherramienta más rápida y segura ante cálculos aritméticos que se imponen con frecuencia,para alcanzar el ritmo y dosis adecuada. El listado cuenta con 12 medicamentos; parahacer más fácil su búsqueda se organizaron por orden alfabético según los nombres gené-rico y comercial. Ellos son adrenalina, aminofilina, diazepan, dobutamina, dopamina,fenitoína, lidocaína, metilprednisolona, nitroglicerina, nitroprusiato, salbutamol y timetafán.

DeCS: SELECCION DE MEDICAMENTOS/métodos; UNIDADES DE TERAPIAINTENSIVA; SERVICIO DE URGENCIA EN HOSPITAL.

Rev Cubana Med Milit 2001;30(Supl.):97-103

1 Especialista de I Grado en Medicina Interna. Verticalizado en Cuidados Intensivos. Instructor.2 Especialista de I Grado en Cirugía General. Verticalizado en Cuidados Intensivos.

El presente estudio se realizó con elfin de facilitar la administración deperfusiones intravenosas de manera rápi-da, dada la frecuencia con que los médi-cos tienen que acudir a operaciones arit-méticas para asegurar una adecuadadilusión o el correspondiente ritmo de ad-ministración de un medicamento.

Los médicos vinculados al trabajo co-tidiano han tenido la necesidad de utilizaren algún momento dichos medicamentos;esto motivó la realización de una revisión

actualizada donde los datos recogidos dela literatura médica1-9 constituirán una he-rramienta importante de trabajo diario, conel objetivo de conseguir una mejor atenciónal paciente grave y de elevar la calidad delservicio prestado.

El formulario elaborado consta de 12medicamentos, estructura por índice alfabé-tico según el nombre genérico y su corres-pondiente nombre comercial, y donde locomplicado se hizo sencillo, aparente-mente claro lo confuso y agradable lo quemuchas veces se ha hecho insufrible.

98

Es necesario aclarar una serie de con-sideraciones previas al escribir la lista delos medicamentos:

− No es un manual, una regla ni unanorma, en algunos casos existen par-ticularidades según determinadascircunstancias.

− Las dosis establecidas son las de usohabitual y modificables en el futuro.

− Algunas preparaciones diseñadas sonpara ser utilizadas por tiempo breve.Ejemplo: bolos.

ANEXO

Medicamentos y dosis establecidas- Adrenalina:Presentación: ámpulas de 1 mL con 1 mg.Dosis: 0,015 – 0,2 mcg/kg/min.

1-13 mcg/min en adultos de 70 kgDilución: 1 ámpula más 49 mL de dextrosa al 5 % o solución fisiológica al 0,9 % (jeringuilla perfusora) 1 mL = 0,02 mg = 20 mcg.1 mcg/min 3 mL/h

3 95 157 219 27

11 3313 39

- Aminofilina:Presentación: ámpulas de 10 mL con 250 mg.Preparación: 4 ámpulas (40 mL, 1000 mg) + 210 mL de dextrosa al 5 % (extraer 40 mL de un frasco de 250 mL).1 mL = 4,0 mg.a) Dosis de carga: 6 mg/kg en 30 min.

50 kg 60 kg 70 kg 80 kg 90 kg 100 kg 6 mg/ kg en30 min: 150 mL/h 180 mL/h 210 mL/h 240 mL/h 270 mL/h 300 mL/h

b) Dosis de mantenimiento:

En adultos de: 50 kg 60 kg 70 kg 80 kg 90 kg 100 kg

mg/kg/h (mL/h) (mL/h) (mL/h) (mL/h) (mL/h) (mL/h)

0,2 20 3 4 4 5 50,3 4 5 5 6 7 80,4 5 6 7 8 9 100,5 6 8 9 10 11 130,6 8 9 11 12 14 150,7 9 11 12 14 16 180,8 10 12 14 16 18 200,9 11 14 16 18 20 23

− Existe en algunos casos más de unaforma de perfusión.

− El diluyente es opcional en algunosmedicamentos y en otros es obligatoriosu uso.

Son estos los medicamentos: adre-nalina, aminofilina, diazepan (valium),dobutamina (dobutrex), dopamina,fenintoína (convulsín), l idocaína,metilprednisolona, nitroglicerina, nitro-prusiato de sodio, salbutamol (ventolín),trimetafán (arfonad) (anexo).

99

Niños: 0,8 mg/kg/h.Adultos fumadores: 0,7 mg/kg/h.Adolescentes no fumadores: 0,5 mg/kg/h.Adultos no fumadores: 0,4 mg/kg/h.Ancianos, cor pulmonar: 0,3 mg/kg/h.ICC, hepatopatía: 0,2 mg/kg/h.

Diazepan:

Presentación: ámpulas de 1 mL con 10 mg.Bolus: 75-150 mcg/kg.5-10 mg (1/2 – 1 amp.) en adultos de 70 kg.Perfusión: 25-150 mg/kg.2-10 mg/h en adultos de 70 kg.Dilución: 5 ámpulas de 1 mL (5 mL; 50 mg) + 100 mL de dextrosa al 5 % o solución fisiológica al 0,9 %10 mL = 0,5 mg.

(mg/h) (mL/h)2 114 86 128 16

10 20

Dobutamina:

Presentación: bulbo de 20 mL con 250 mgDilución: 4 bulbos (80 mL; 1000 mg) + 420 mL de dextrosa al 5 % o solución fisiológica al 0,9 % (extraer 80 mL de un frasco de 500 mL).1 mL = 2 mg = 2 000 mg.

En adultos de: 50 kg 60 kg 70 kg 80 kg 90 kg 100 kgmg/kg/min (mL/h) (mL/h) (mL/h) (mL/h) (mL/h) (mL/h)

2 3 4 4 5 5 64 6 7 8 10 11 126 9 11 13 14 16 188 12 14 17 19 22 24

10 15 18 21 24 27 3012 18 22 25 29 32 3614 21 25 29 34 38 4216 24 29 34 38 43 4818 27 32 39 43 49 5420 30 36 42 48 54 60

Dopamina:Presentación: ámpulas de 5 mL con 200 mg (40 mg/mL).Dosis: dopaminérgica: 2-4 mg/kg/min,Beta: 5-10mg/kg/min, alfa: 11-20 mg/kg/min.Dilución: 5 ámpulas (25 mL; 1000 mg) + 475 mL de dextrosa al 5 % o solución fisiológica al 0,9 %.(Extraer previamente 25 mL de un frasco de 500 mL).1 mL= 2mg = 2000 mg.

100

En adultos de:

50 kg 60 kg 70 kg 80 kg 90 kg 100 kgmg/kg/min (mL/h) (mL/h) (mL/h) (mL/h) (mL/h) (mL/h)

2 3 4 4 5 5 64 6 7 8 10 11 126 9 11 13 14 16 188 12 14 17 19 22 24

10 15 18 21 24 27 3012 18 22 25 29 32 3614 21 25 29 34 38 4216 24 29 34 38 43 4818 27 32 38 43 49 5420 30 36 42 48 54 60

Fenintoína:Presentación: ámpulas de 5 mL con 250 mg (50 mg/mL).Dosis de carga: 18 mg/kg a un ritmo de infusión no superior a 50 mg/min.Mantenimiento: 4-8 mg/kg/24 h en 3 a 4 dosis.Dilusión estándar:

a) Dosis de carga: 4 ámpulas (20 mL; 1 000 mg) en 250 mL de suero fisiológico al 0,9 %. Infundir la preparación a 500 mL/h (aproximadamente35 min).

b) Dosis de mantenimiento: 3 mL (150 mg) en 100 mL de solución fisiológica al 0,9 % a pasar en 1 h cada 8 h (100 mL/h).

Preparación ajustada por peso.a) Dosis de carga: mezclar la cantidad de fenintoína con 200 mL de suero fisiológico al 0,9 % (extraer 50 mL de un frasco de 250 mL) y pasar

al ritmo que se especifica para cada peso (pasará en unos 30 a 40 min).

En adultos de: 50 kg 60 kg 70 kg 80 kg 90 kg 100 kg

Bolos (mg) 900 1 080 1 260 1 440 1 620 1 800

18 mg/kgCantidad (mL) 18 21 25 28 32 36Ritmo (mL/h) 500 500 500 500 400 400

b) Dosis de mantenimiento: mezclar la cantidad de fenintoína con 100 mL de suero fisiológico al 0,9 % y pasar en 1 h cada 8 h.

En adulto de 50 kg 60 kg 70 kg 80 kg 90 kg 100 kg

2 mg/kg/8h 100 mg 120 mg 140 mg 160 mg 180 mg 200 mgCantidad 2 mL 2,4 mL 2,8 mL 3,2 mL 3,6 mL 4 mL

Lidocaína:Presentación: ámpulas de 10 mL al 5 % con 500 mg (50 mg/mL).Bolos: 1 mg/kg y puede repetirse con 0,5 mg/kg a los 15 y 30 min.Perfusión: 15-60 mcg/kg/min.1-4 mg/min en adultos de 70 kg.

Dilución: a) bomba de perfusión normal: 4 ámpulas (40 mL; 2000 mg)+ 500 mL de dextrosa al 5 %.1 mL =3,7 mg.

1 mg/mn: 16 mL/h2 323 494 655 81

101

c) Jeringuilla perfusora: 5 ámpulas (50 mL; 2500 mg) sin diluir 1 mL = 50 mg.1 mg/mn:1,2 mL/h

2 2,43 3,64 4,85 6 900 1 080 1 260 1 440 1 620 1 800

Metilprednisolona:Presentación: bulbos de 300 mg (polvo liofilizado).Dosis:a) Debe administrarse sólo en lesiones medulares si no han transcurrido 8 h del evento.b) Bolo inicial de 30 mg/kg en 15 min.c) Pausa de 45 min.d) 5,4 mg/kg/h durante 23 h.Preparación:a) Bolos: dosis exacta según peso en 100 mL de solución fisiológica al 0,9 % en 15 min. En adultos de: 30 mg/ kg 50 kg 60 kg 70 kg 80 kg 90 kg 100 mg/kg

en 15 mn 1 500 mg 1 800 mg2 2 100 mg 2 400 mg 2 700 mg 2 000 mgEstado asmático:a) Bolo inicial de 20 a 120 mg/kg.b) Pausa de 6 h, repetir según evolución del caso.Preparacióna) Bolos: la dosis se debe diluir en 200 mL de solución fisiológica al 0,9 % en 30 min. En adultos de: 50 kg 60 kg 70 kg 80 kg 90 kg 100 kg20 mg/kg en 30 min 1 000 mg 1 200 mg 1 400 mg 1 600 mg 1 800 mg 2 000 mgNitroglicerina:Presentación: ámpulas de 5 mL con 5 mg (1 mg/mL).Dosis: de 10 – 60 mg/kg/h en adultos de 70 kg de 1 a 4 mg/h.Dilución: 5 ámpulas (25 mL: 25 mg) + 250 mL de dextrosa al 5 %.1 mL = 0,09 mg1 mg/mn: 11 mL/h

2 223 334 44

Nitroprusiato de sodio:Presentación: ámpulas de 5 mL con 50 mg (10 mg/mL)Dosis: 0,5 – 10 mcg/ kg/minDilución: a) bomba de perfusión normal: 2 ámpulas = 100 mg + 90 mL de dextrosa al 5 % o solución fisiológica 0,9 % (extraer 10 mL del frasco)1 mL = 1 mg = 1 000 mcg. Proteger de la luz.b) jeringuilla perfusora: 1 ámpula (5 mL = 50 mg + 45 mL de dilución).1 mL = 1 mg = 1 000 mcg. Proteger de la luz. En adultos de: 50 kg 60 kg 70 kg 80 kg 90 kg 100 kgmcg/min mL/h mL/h mL/h mL/h mL/h mL/h

0,5 1,5 1,8 2,1 2,4 2,7 31 3 3,6 4,2 4,8 5,4 62 6 7,2 8,4 9,6 10,8 123 9 10,8 12,6 14,4 16,2 184 12 10,14 16,8 19,2 21,6 245 15 18 21 24 27 306 18 21,6 25,2 28,8 32,4 367 21 25,2 29,4 33,6 37,8 428 24 28,8 33,6 38,4 43,2 489 27 32,4 37,8 43,2 48,6 54

10 30 36 42 48 54 60

102

Salbutamol:Presentación: ámpulas de 1 mL con 0,5 mg (0,5 mg/mL)Dosis: de 4-8 mcg/kg/hDilución: 4 ámpulas (4 mL; 2 mg) + 100 mL de dextrosa al 5 % o solución fisiológica al 0,9 %1 mL = 20 mcg En adultos de: 50 kg 60 kg 70 kg 80 kg 90 kg 100 kgmcg/kg/h mL/h mL/h mL/h mL/h mL/h mL/h

4 10 12 14 16 18 205 12,5 15 17,5 20 22,5 256 15 18 21 24 27 307 17,5 21 24,5 28 31,5 358 20 24 28 32 36 40

Trimetafán (arfonad):Presentación: ámpulas de 5 mL con 250 mg (50 mg/mL)Dosis: 0,5-4 mg/minDilución: 2 ámpulas (10 mL: 500 mg) + 100 mL de dextrosa al 5 %1 mL = 4,5 mg0,5 mg/mn 7 mL/h

1 132 273 404 53

SUMMARY

An updated literature review was made in which the most used drugs in emergency and intensive care serviceswere selected to provide a quicker and sager tool in the face of arithmetic calculations which are commonlyimposed to reach adequate rhythm and dosage. Twelve drugs are listed, they are alphabetically organized bygeneric and commercial names so as to find them easily. These drugs are adrenaline, aminophyline, diazepam,dobutamine, dopamine, phenytoin, lidocaine, metylprednisolone, nitroglycerine, nitroprusside, salbutamol andtimetaphan.

Subject headings: DRUG SCREENING/methods; INTENSIVE CARE UNITS; EMERGENCY SERVICE,HOSPITAL.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Rosenstein SE. Diccionario de especialidades farmacéuticas. 41 ed. México ediciones PLMSA, 1995:17-8,1829-30, 1848-9.

2. Clire GM. Compendium of pharmaceutical and Specialties. 31 ed. Toronto:Canadian PharmaceuticalAssociatiun, 1996:G-1, L-9 y L-16.

3. Ronald A. Phisicians Desk Reference. 50 ed. EU, 1996, 1-101 y 301-4.4. García Gormendia JL, Herrera Carranza M. Protocolo de perfusiones intravenosas. Hospital General Juan

Ramón Jiménez de Huelva Bonanza, SL España, 1999; 15, 21, 23, 28, 32, 35, 36.5. Kawashima M. Cy to protective effect of nitroglicerine in ischemia-reperfusion-induced comp lomg injury.

Am J Respir Crit Care Med 2000;161(3 pt 1): 935-43.6. Schachinger V. Prognostic impact of coronary vasodilator for disfunction on adverse long town out come of

coronary heart diseases. Circulation 2000;101(16):1899-906.

103

7. Miyamoto A. A successful treatment with intravenous lidocaine followed by oral mexiletine inapatiant withlonnon gastaut syndrome. Care Med 2000;31(s):459.

8. Goodman A, Gilmona A. Las bases farmacológicas de la terapéutica. Estados Unidos, California: edición del2000;1223-4, 1441-4.

9. Vademecum internacional. Especialidades farmacéuticas y biológicas. 40 ed. Madrid: Ediciones Medicom,1999:562-3, 1405-9, 1761-2.

Recibido: 11 de mayo del 2001. Aprobado: 21 de mayo del 2001.Dr. Rogelio Pérez Reyes. Instituto Superior de Medicina Militar “Dr. Luis Díaz Soto”. Avenida Monumental,Habana del Este, CP 11700, Ciudad de La Habana, Cuba.

104

Rev Cubana Med Milit 2001;30(Supl.):104-109

Instituto Superior de Medicina Militar “Dr. Luis Díaz Soto”

ALGUNAS CONSIDERACIONES SOBRE LA INVESTIGACIÓNEN LA URGENCIA MÉDICA

Dr. Armando Padrón Sánchez1 y Dr. Mario Santiago Puga Torres1

RESUMEN

La investigación es la fuente del conocimiento humano. Los profesionales de la saludacuciados por el ritmo que impone la modernidad, sienten la necesidad de incursionar en elcampo de la investigación clínica y de urgencia contemporánea, tanto para realizarla perso-nalmente como para leerla y comprenderla. En este artículo se exponen, de forma muysucinta, los principios de la metodología de la investigación en la urgencia médica y secomienza por la formación de una pregunta concreta que sea representativa de los objeti-vos. Se continúa con los conceptos básicos para el tratamiento de las variables, su mejorelección, interpretación y manejo. Se hace énfasis en la elección, del programa matemáticoy su correlación con la fuente de obtención de las variables y la formación de la base dedatos. Se exponen también algunas clasificaciones de los métodos de procesamiento mate-mático de las variables para expresar el resultado final.

DeCS: INVESTIGACION/métodos; RECOLECCION DE DATOS; SERVICIOSMEDICOS DE URGENCIA; MODELOS MATEMATICOS.

1 Especialista de I Grado en Medicina Interna. Instructor.

... No inicies proyectos grandes conideas pequeñas...

Robert Day

La investigación es la fuente del co-nocimiento humano. Es sorprendente com-probar que muchos médicos consideranuna investigación “seria” y “avanzada”cuanto más avanzados sean los mediostecnológicos empleados. Pocas veces se

han hecho alusiones a los métodos, ni afavor ni en contra. Hay que diferenciar losmedios (los tecnológicos que permiten lamedición de las variables) de los métodos(los matemáticos que permiten el estudioy relación de éstas).

105

En medicina hay 2 grandes campos deinvestigación: los estudios observacionalesy experimentales. Los primeros describenlos fenómenos que ocurren en poblacionesdeterminadas, mientras que los experimen-tales incorporan elementos nuevos ainteractuar con esas poblaciones.1

La investigación en el campo de laurgencia médica, tiene sus peculiaridadesy formas de abordar sus objetivos.

Lo primero que se debe tener claro esla pregunta:

¿Qué quiere investigar?, específi-camente debe elaborarse una pregunta biendefinida.

El celebre premio nobel PeterMedawar (desarrolló los avances en lainmunología de los transplantes) afirmóuna vez:

“..Puede decirse con completa con-fianza, que todo científico, de cualquieredad, que desee efectuar descubrimientosimportantes, habrá de estudiar problemasimportantes... pero no basta que un pro-blema sea importante, casi cualquier pro-blema es interesante si se estudia con laprofundidad necesaria..”2

En la urgencia médica las investiga-ciones pueden ser numerosas, pero el pro-pio dinamismo de los hechos y susinterrelaciones hacen que incidan sobre elmismo individuo varias especialidades, porlo que el objetivo del estudio merece unenfoque selectivo y dirigido.3

Los objetivos no pueden ser muchos,por ejemplo: si un investigador quiere eva-luar la efectividad de las maniobras de re-animación cardiopulmonar (RCP) en la salade urgencias del cuerpo de guardia, lo pri-mero que debe preguntarse es:

• ¿Están definidos adecuadamente los ob-jetivos?

• ¿Cuál es el tipo de estudio?

• ¿Cuál el tamaño de la muestra?• ¿Qué variables contemplaría el estudio?

Se pudiera proceder así: establecer2 grupos, un grupo que consistiría enaquellos pacientes a los que se les aplicóRCP y sobrevivieron, y un grupo al cualse les aplicó RCP y no sobrevivió.

Su objetivo final sería establecer lasdiferencias entre ambos grupos. ¿Quésucesos acontecieron en el que sobrevivióque no debe haber ocurrido en el otro yextraer las conclusiones pertinentes? Estoes de cierta forma un estudio de los lla-mados “casos y controles”, los casosserían los vivos y los controles los muertos.

Si la intención es establecer un siste-ma de puntuación para pronóstico deltraumatismo craneoencefálico, entonces nonecesariamente tiene que tener 2 grupos,sólo escogiendo las variables adecuadas(preferiblemente las que expresen nú-meros) y al aplicar un modelo de regresiónpodría establecerse una escala de puntua-ción pronóstica de la evolución del traumacraneal. Los sistemas de puntuación quese usan en la Medicina Intensiva (APA-CHE, SAPSI, TISS, APS, etc.) no sonmás que resultados de modelos matemáti-cos aplicados a la investigación médica.4

El investigador deberá hacer una revi-sión de la bibliografía para conocer lasformas como otros autores abordaron elproblema, las variables que usaron, laforma de recolección de los datos, losmétodos y sus resultados. Es aconsejablerevisar cuanto artículo sea posible referen-te al tema y hacer un metanálisis (resumende cada artículo leído, en cuanto a mues-tra, procesamiento y resultados), paraobtener así una idea general del problema.Le sigue un paso muy importante quemarcará el futuro de la investigación,escoger las variables y diseñar el métodoy características de obtención de sus datos.

106

En este paso se debe buscar la asesoría dealguna persona con experiencia en diseño ymodelación matemática, pues a veces seconforman planillas donde las variables serecogen de un modo que poco se puede ha-cer una vez presentado el dato primario,veamos: en un estudio sobre la crisis deasma bronquial en niños puede tener comovariable: “dosis repetidas de adrenalina” yconcebir que sea llenada en la planilla deforma “sí o no” y convierte a la variable enuna categoría nominal (ver más adelante)un modelador puede sugerir que la variablesea recogida en números (o sea 2, 3, 4, 5, asícomo tantas dosis), esto trae varias ventajas:

1. Se pueden hacer subgrupos dentro de lamuestra (de 1 a 3 dosis, de 4 a 6 dosis,etc.)

2. Se pueden hacer descripciones con lasmedidas de tendencia central y dedispersión (ver más adelante), así comoinferencias.

El ejemplo nos ilustra, que no sólo esseleccionar las variables, sino hay queprocurar que sus valores sean los másadecuados al diseño y que, al mismotiempo, se puedan aprovechar al máximolas potencialidades de cada variable. Lasplanillas de recolección de datos nos sirvenal respecto.

Al confeccionarla debemos tener lossiguientes aspectos presentes: el nivel delos trabajadores de campo (los que llena-rán cada planilla), la extensión de la plani-lla, la cantidad de variables, forma derecolección de los datos, el uso de codi-ficaciones, etc. Este aspecto es muyimportante, pues algunas investigacionespueden mostrar problemas al establecerseuna “incompatibilidad” entre los datosrecolectados en hojas (forma en que serecolectó el dato primario o valor de lavariable) y su transporte a una base dedatos computadorizada, más aún cuando

de procesamiento matemático se trata.5 Parasolucionar este problema pueden seguirsealgunos pasos:

• Definir las variables de la forma másaccesible para todos.

• Tratar de utilizar las continuas más quelas ordinales.

• Expresar la codificación con claridad enla propia planilla.

• Tratar de que en cada planilla la capa-cidad sea de una hoja.

• Asignar a cada variable y a cada plani-lla un número de orden que sea igual alque le corresponde en la base de datos,que se formará con el programa delcomputador.

Ahora comentaremos una formasencilla de clasificar las variables,1,6 pueses muy fundamental que el investigador sepaidentificar cada variable por sus carac-terísticas, pues esto es un factor muyimportante a la hora de tomar las deci-siones en cuanto al método de procesamientomatemático. Éstas, pueden dividirse en:

• Variables continuas (comprenden datoscontinuos como la edad y datos discretosque contienen un número elevado deposibles valores, como el número decabellos).

• Variables ordinales (comprenden losdatos ordinales con un mínimo de 3valores posibles, aunque con un nú-mero total limitado, como los estadiosde los tipos de cáncer).

• Variable nominal (comprenden los datosnominales que no tienen un orden, comola raza, sexo y los datos que sólo puedentener 2 valores posibles, como vivo omuerto).

Las variables continuas son las másfáciles de “manejar” en una investigación,

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aceptan procesos matemáticos más senci-llos y sus resultados pueden ser reflejadosen gráficas con mayor facilidad.

Las nominales casi siempre necesitande códigos para ser traducidas al lenguajede la base de datos del soporte electrónico.Son más difíciles de “manejar”, su proce-samiento matemático es más complicado,así como su interpretación; aunque no po-demos prescindir de ellas, debemos usarlasconsecuentemente. Una forma de “acortar”todo este proceso sería saber de antemanoel programa matemático que va ser utiliza-do y sobre ese conocimiento elaborar lasvariables y las planillas de recolección, paraque sea más fácil la formación de la basede datos, así como saber la necesidad decodificar las nominales. Cada programamatemático tiene su propia configura-ción para elaborar bases de datos, des-de el MICROSTAT (programa sencillo ypequeño, pero con posibilidades), el SAS(STATISTICAL ANALYSIS SYSTEM,mucho más grande y con mayores posibili-dades). Todos tienen una forma de confec-cionar su sistema de entrada de variables,y la planilla debe corresponder con éste.7

La forma de recolección de datos enla urgencia médica debe ser sencilla,rápida y con viabilidad, pues el propioproceso requiere de fluidez; no se puedencontemplar variables que demoren muchosu tiempo de recolección. Es importanteestablecerlas acorde con los objetivos de lainvestigación y también con la planilla y elprograma matemático a usar. De todo estose deduce que uno de los principalesaspectos en una investigación es el trata-miento óptimo de las variables.8

En cuanto al tamaño de la muestra, enlos estudios relacionados con la urgenciamédica a veces es difícil predecir una ci-fra, sobre todo si es un estudio prospectivo.En estos casos, lo que se puede hacer esestablecer una inferencia del valor de la

muestra de forma indirecta basados en lasestadísticas de tiempos anteriores, así comoen la prevalencia e incidencia de la enfer-medad en estudio dentro de la población dela cual se extraerá la muestra.

Una vez establecido el diseño, confor-madas las planillas recolectoras con varia-bles accesibles, diferenciando cuáles sonnuméricas y cuáles ordinales; establecien-do los códigos en correspondencia con labase de datos confeccionada y ésta en co-rrespondencia con el programa matemáti-co, sólo queda establecer la estrategia detrabajo para aplicar la encuesta a cada caso.

Después de la recolección de los datosle sigue el procesamiento de éstos. Su en-trada al computador es un trabajo laboriosoy quizas aburrido, pero imprescindible. Aquíes muy recomendable la asesoría de unmatemático o bioestadístico.

Pese a que cada vez más la literaturamédica está abarrotada de signos, núme-ros, gráficas extrañas, así con el uso depalabras como, significativo, no significa-tivo, valor p, riesgo relativo, regresiones ymuchas cosas más; la mayoría de los médi-cos desconocen el verdadero significado deesos elementos.1,9

Se hace necesario que el investigadordomine conocimientos elementales de losprincipios que rigen los métodos de proce-samiento matemático, estos constituyen unade las principales herramientas a la horade evaluar los resultados finales de una in-vestigación.

Lo primero que debe saberse es queuna investigación puede ofrecer un resulta-do descriptivo de un fenómeno sin hacerninguna inferencia, por ejemplo, cuando seleen en una investigación resultados solamen-te expuestos en tanto por cientos. Toda inves-tigación tiene que llevar implícito métodosde tratamiento matemático que deben ambi-cionar un poco más allá del simple hecho deresultados en porcentajes.

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Los métodos de procesamiento mate-mático pueden dividirse en:

a) Métodos descriptivos.b) Métodos inferenciales.

Los descriptivos comprenden los queexpresan tendencia central como son lamedia, la mediana y la moda; sus valoresexpresan la tendencia a la “normalidad”,lo que debe ser no patológico, o a un deter-minado valor dentro de una muestra al quetodos los demás tienden, siguen un compor-tamiento Gausiano. Los que expresan dis-persión son la desviación estándar, lavarianza y la covarianza (los más comunes),ofrecen medidas de comportamiento disper-so, errático, los valores que más se alejande la media, pueden interpretarse como losvalores extremos o los patológicos en algu-nos casos. Estos métodos sirven para des-cribir fenómenos y se usan en la investiga-ción para obtener una “visión” general delfenómeno. Los métodos inferenciales sonmuy diversos y se dividen en paramétricosy no paramétricos. En los paramétricosencontramos a la prueba de hipótesis y enlos no paramétricos a la prueba de chi cua-drado, solo por poner un ejemplo de cadauno de ellos.10

Otra forma de enfocar el procesamientoes clasificar los métodos por la cantidad devariables, esto tiene ciertas ventajas y con-siste en determinar la variable dependienteo principal de la investigación y buscar surelación con las demás variables. Así tene-mos la siguiente clasificación.1,4,11

a) Métodos univariantes (léase igual aunivariables): el estudio es de una solavariable. Puede determinarse el compor-tamiento tanto central como su tenden-cia a la dispersión.

b) Métodos bivariantes: estudian la relaciónentre 2 variables, una dependiente y otraindependiente; en dependencia de los ti-pos de variables (continuas o discretas)

se elige el método matemático dentrode éstos se encuentra la t de Student y elchi cuadrado.

c) Métodos multivariantes: correlacionanun número determinado de variables con-tra una variable dependiente. Los mode-los “pronósticos” son ejemplos de estosestudios. Representativo de este grupoestán las regresiones tanto la lineal y lalogística.

La selección de los métodos de proce-samiento matemático, así como su inter-pretación, debe hacerse de forma colegia-da y en ayuda de personas capacitadas paraello, siempre que el investigador no reúnatodos los conocimientos necesarios. Una vezobtenidos los resultados matemáticos, seprocede a su extrapolación a gráficas y ta-blas y a la confección del informe final dela investigación. Una investigación no estáterminada hasta que sus resultados no seanexpuestos a la comunidad científica en for-ma de publicación en cualquiera de sus va-riantes.

Una investigación terminada y olvida-da en el fondo de una gaveta, no es más queuna forma bien planificada de perder el tiem-po, el investigador y todos sus colaborado-res. Gerard Piel, escribió un día: “sin lapublicación, la ciencia está muerta.”12

Solamente investigando, escribiendo,publicando y estudiando, se puede llegar aconocer las bases elementales de lamodelación matemática y de la metodolo-gía de la investigación, frase esta últimaque suele ser mal empleada.

La investigación no obedece a las le-yes del caos, pero tampoco se puede dog-matizar; la flexibilidad debe ser la prime-ra virtud del hombre de ciencia.

Convendría que todos recordaran lafrase de Sir James Barrie:

“El hombre de ciencia parece ser elúnico que hoy tiene algo que decir, y el úni-co que no sabe como decirlo.”

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SUMMARY

Research is a source of human knowledge. Health professionals, urged by the rhythm of modern times, feel theneed of tackling contemporary clinical and emergency research, with the purpose of reading, understanding andmaking research studies. This article presents in a briefly way the principles of research methodology in medicalemergency. It begins by a concrete question that is representative of the objectives, then followed by basic conceptsfor dealing with variables, their best selection, interpretation and management. Emphasis is made on the selectionof the mathematical program and its correlation with the source of variables and the formation of database.Finally, some classifications of mathematical processing methods of the variables to express the end results arepresented.

Subject headings: RESEARCH/methods; DATA COLLECTION; EMERGENCY MEDICAL SERVICES;MATHEMATICAL MODELS.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Richard KR, Robert PH. Cómo estudiar un estudio y probar una prueba: lectura crítica de la literaturamédica. Washington DC: OPS, 1992:85-245 (Publicación Científica; 531).

2. The Chicago Manual of Style. 13 ed. Chicago: University, 1982:12-5. 3. Silva LC. La formulación de problemas de investigación en salud. Rev Cubana Cardiol Cir Cardiovasc

1991;5(1):64-71. 4. Jiménez Paneque R. Metodología de la investigación. La Habana: Editorial Ciencia Médicas, 1998. 5. Sackett DL, Haney RB, Tugzell PO. Evidence-based medicine. New York:Churchill, Livingstone, 1997. 6. Vandenbroucke JP. A short note on the history of the randomized trial. J Chron Dis 1987;40(10):785-9. 7. Cochran WG, Cox GM. Experimental designs. 2 nd ed. New York: Wiley, 1967:105. 8. Meinert C. Clinical trials: a practical approach. Oxford: University Press, 1986. 9. Fletcher RS, Fletcher SR. Clinical epidemiology. 2 nd ed. Baltimore: William and Wilkins, 1987.10. Regagliato MP, Ruiz I, Arranz M. Metodología de la investigación en la urgencia médica. 1a ed. Madrid:

Salvat, 1989:67-89.11. Pocock SJ. Clinical trials: a practical approach. Wiley, 1983:23.12. Day RA. Cómo escribir y publicar trabajos científicos. 1a ed. New York:Wiley, 1983: 23 (Publicación

Científica, 526).

Recibido: 12 de febrero del 2001. Aprobado: 21 de mayo del 2001.Dr. Armando Padrón Sánchez. Instituto Superior de Medicina Militar “Dr. Luis Díaz Soto”. AvenidaMonumental, Habana del Este, CP 11700, Ciudad de La Habana, Cuba.

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CARTA AL EDITOR

Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto"

COMPAÑERO EDITOR:

Tengo el gusto de hacerle llegar a usted el presente programa REANIMASOFT, unsoftware acerca de la reanimación cardiopulmonar, con propósitos autoevaluativos y pre-paratorios dirigido a médicos y residentes de la especialidad de Terapia Intensiva.

El uso de la computación como medio de enseñanza1-3 y en particular en la EducaciónSuperior, y dentro de ésta en la carrera de Medicina4-9 ha sido una constante preocupación dela máxima dirección de nuestro país desde el mismo instante de su introducción en Cuba.

El objetivo final es su máxima utilización y llegar a crear programas tan avanzadoscomo los que comercializan algunas firmas de equipos médicos,10 por lo que ya algunoscompañeros11 han hecho pequeños aportes con la creación de programas didácticos dirigi-dos a tal desarrollo, sin afán de lucro, sólo con la satisfacción de ayudar al logro de losobjetivos propuestos. El presente programa se inserta en ellos.

¿En qué consiste el programa?Para su confección se utilizó Windows-98 (Internet explorer), y se diseñaron 10

situaciones problémicas sobre temáticas que van desde una parada cardiopulmonarhasta la detección de un infarto agudo del miocardio, y se transitó por diferentes arritmiasy otras aplicaciones que reflejan aspectos reales que el alumno puede enfrentar en eldesempeño diario de su actividad profesional en una sala de terapia intensiva polivalente,relacionadas con la reanimación cardiopulmonar básica y avanzada, el diagnóstico clíni-co y electrocardiográfico y el tratamiento oportuno y correcto de situaciones clínicaspotencialmente letales.

En cada situación se ofrecen elementos clínicos que permiten el juicio diagnós-tico acertado (síntomas y signos) y trazados electrocardiográficos, que obligan a su recono-cimiento y correcta interpretación en el contexto clínico referido, o situaciones en lascuales sólo el criterio clínico obliga al diagnóstico inmediato y la toma de decisiones tera-péuticas de urgencia.

El diseño de dichas situaciones se realizó de forma que cada una se entrelace con lasiguiente, de complejidad creciente, y por lo tanto de mayor exigencia en el dominio de lostemas expuestos.

Rev Cubana Med Milit 2001;30(Supl.):110-11

1 Especialista de I Grado en Medicina Militar. Instructor

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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. González VC. Teoría y práctica de los medios de enseñanza. La Habana: Editorial Pueblo y Educación,1986:7.

2. Rosell N. Medios de enseñanza. La Habana: Editorial Pueblo y Educación, 1989:10. 3. Almeida ES, Febles RP, Bolaños RD. Evolución de la enseñanza asistida por computadoras. Educ Med Sup

1997;11(1):31-7. 4. Dueñas BJ, Pérez VN, Fullerat HR, Terry BB. Maestría pedagógica y educación médica superior. Educ

Med Sup 1997;11(1):5-8. 5. Díaz CH, Martínez JP, Rodríguez MC, Torricella RM, Urra PG. Las nuevas tecnologías de la información

en la educación superior. Rev Cubana Educ Sup 1997;(17):77-86. 6. Vecino FA. La educación en Cuba: historia, actualidad y perspectivas. Rev Cubana Educ Sup

1997;(17):11-29. 7. Cobiella LM. Las nuevas tecnologías. Un reto a la universidad moderna. Rev Cubana Educ Sup

1997;2(17):53-64. 8. García FG, Allende JH. Las redes globales de información electrónica: una alternativa de educación o

distancia en el postgrado. Rev Cubana Educ Sup 1997;2(17):87-101. 9. Chaljub JD, Valdés VP. Una estrategia para aplicar las técnicas de enseñanza asistida por computadoras en

carreras tecnológicas. Rev Cubana Educ Sup 1996;2(3):133-41.10. Catálogo de productos AMBUS. Copenhague, Dinamarca, 1999:8-1011. Corona I, González S. Simulaciones computadorizadas en el estudio de las ciencias médicas. Razones

para su uso. Rev Cubana Educ Sup 1994;14(1):52-60.12. Cummins RD. Textbook of advanced cardiac life support. American Heart Association. E.U. 1994;5-60.

Recibido: 23 de enero del 2001. Aprobado: 21 de mayo del 2001.Dr. Rafael A. Peña Dorado. Instituto Superior de Medicina Militar. Avenidad Monumental, Habana del Este,CP 11700, Ciudad de La Habana, Cuba.

El aspecto evaluativo se diseñó como un test objetivo, al intentar reducir al mínimo laposibilidad de acierto por azar y que la exploración del conocimiento fuera lo más ampliaposible al insertar aspectos clínicos complejos, identificaciones de trazadoselectrocardiográficos y medidas terapéuticas avanzadas o especializadas. El tipo de pregun-ta más utilizada fue de selección múltiple tipo complemento agrupado, aunque también seusaron otros tipos de preguntas.

Cada respuesta, acertada o no, posibilita la retroalimentación al abrirse ventanas opantallas de reafirmación del conocimiento que pudieran incentivar la profundización deeste y consultar la bibliografía utilizada.12

La enseñanza asistida por computadoras es una necesidad y una buena opción para laformación y superación de los educandos. La creación de programas como el REANIMASOFTpuede ser una vía de desarrollo para la aplicación de la computación, en el proceso docente-educativo en la especialidad de terapia intensiva.