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Vol

. 66

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. 2

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2010

Clnica e Investigacin

Revista Espaola de

2Marzo-Abril 2010Volumen 66

Sumario

ORIGINALES85 Enfermedades autoinmunes asociadas en pacientes

peditricos con diabetes mellitus tipo 1 en funcin desu grupo gentico HLA-DQM.A. Garca Cabezas, P. Giralt Muia, P. Benito Lpez

91 Correlacin entre la exploracin fsica y laecocardiografa neonatal precoz en el sndrome deDown: estudio de diez aosA. Ortigado Matamala, . Garca Garca, M. PanguaGmez, B. Blzquez Arrabal, ME. Rubio Jimnez, L. Fidalgo Marrn, J.M. Jimnez Bustos

96 Impacto social de las consultas por fiebre en Urgenciasde PediatraD. Vila Prez, M. Sarmiento Martnez, S. Rovira Amigo,C. Luaces Cubells

101 La gripe como principal causa de infecciones respiratoriasagudas en la poca invernal en la poblacin peditricaJ. Reina, F. Ferrs, C. Marinescu

104 Influencia de la pandemia de gripe A (H1N1) en laepidemia de infeccin respiratoria causada por el virusrespiratorio sincitial en la poblacin peditricaJ. Reina, F. Ferrs, C. Marinescu

107 Parlisis braquial obsttrica en nuestro Servicio:Revisin de 10 aosA. Ayerza Casas, A. Delgado Bueno, M.P. SamperVillagrasa, G. Rodrguez Martnez, M.J. LpezMoreno, P. Ventura Faci

COMUNICACIONES BREVES111 Edema agudo hemorrgico del lactante

G. Gonzlez Garca, S. Ortiz Madinaveitia, G. Rodrguez Martnez, P. Huerta Blas, D. Clavero Chueca, J.L. Olivares Lpez

115 Sndrome de escaldadura estafiloccica en un neonatoB. Soto Snchez, F. Baquero Artigao, M.J. GarcaMiguel, F. del Castillo Martn

117 Parlisis diafragmtica como complicacin de tubo dedrenaje torcicoM. Ballesteros Garca, M. Pangua, A. Aldea Romero,A. Ortigado Matamala, A. Lpez Dueas, A. Garca Garca, E. Rubio

120 Hiperinsuflacin pulmonar en un recin nacidoMM. Ballesteros Garca, ME. Cabezas Tapia, C. Medina Monzn, M. Baquero Cano, E. Gil Pons

123 Sangrado hemorrgico tardo en una contusincerebral en relacin con vuelo intercontinentalM.E. Rubio Jimnez, E. Cid Pars, G. Arriola Pereda,A. Garca Oguiza, B. Blzquez Arrabal, J.M. Jimnez Bustos

NOVEDADES DIAGNSTICO-TERAPUTICAS127 Programa de control y seguimiento de ventilacin no

invasiva domiciliaria en pacientes peditricos. UnidadmultidisciplinarM.J. Rodrguez, A. Berroya, A. Mora, A. Bustinza, J.L. Rodrguez Cimadevilla, A. Salcedo

ARTCULO ESPECIAL136 Reflexiones en torno a la utilidad de la msica en la

terapia psicolgica con adolescentesM Carmen Benedito Monlen

141 CRTICA DE LIBROS

143 NOTICIAS

SEINAPrgano de expresin de la Sociedad Espaola de Investigacin en Nutricin y Alimentacin en Pediatra

Cubierta 66-2 9/3/10 15:49 Pgina 1

Clnica e Investigacin

Revista Espaola de

Volumen 66 - Nmero 2

Marzo - Abril 2010

EDITORES PARA EL EXTRANJEROA.E. Cedrato (Buenos Aires)N. Cordeiro Ferreira (Lisboa)J. Salazar de Sousa (Lisboa)J.F. Sotos (Columbus)

CONSEJO EDITORIALPresidenteJos Pea Guitin

Vocalesngel Ballabriga AguadoAlfredo Blanco QuirsEmilio Borrajo GuadarramaManuel Bueno SnchezCipriano Canosa MartnezJuan Jos Cardesa GarcaEduardo Domenech MartnezMiguel Garca FuentesManuel Hernndez RodrguezRafael Jimnez GonzlezJuan Antonio Molina FontManuel Moya BenaventJos Quero JimnezJuan Rodrguez SorianoArmando Romanos LezcanoRafael Tojo SierraAlberto Valls Snchez de la PuertaIgnacio Villa Elzaga

CONSEJO DE REDACCINMilagros Alonso BlancoJuan M Aparicio MeixJulio Ardura FernndezJosep Argem RenomJess Argente OliverJavier Arstegui FernndezRaquel Barrio CastellanosEmilio Blesa SnchezJosep Boix i OchoaLuis Bon SandovalAugusto Borderas GaztambideJuan Brines SolanesCristina Camarero SalcesRamn Caete EstradaAntonio Carrascosa LezcanoEnrique Casado de FrasJuan Casado FloresManuel Castro GagoManuel Cobo BarrosoJoaqun Colomer SalaManuel Crespo HernndezManuel Cruz HernndezAlfonso Delgado Rubiongel Ferrndez LongsJos Ferris TortajadaManuel Fontoira SurisJess Fleta ZaragozanoJos M Fraga BermdezAlfredo Garca-Alix PrezJos Gonzlez Hachero

Javier Gonzlez de DiosAntonio Jurado OrtizLuis Madero LpezSerafn Mlaga GuerreroAntonio Martnez ValverdeFederico Martinn SnchezJos M Martinn SnchezLuis A Moreno AznarManuel Moro SerranoManuel Nieto Barrerangel Nogales EspertJos Luis Olivares LpezAlfonso Oliv PrezJos M Prez-GonzlezJuan Luis Prez NaveroJess Prez RodrguezJoaqun Plaza MonteroManuel Pombo AriasAntonio Queizn de la FuenteJustino Rodrguez-Alarcn GmezMercedes Ruiz MorenoSantiago Ruiz CompanyFrancisco J Ruza TarrioValentn Salazar VillalobosPablo Sanjurjo CrespoAntonio Sarra ChuecaJuan Antonio Tovar LarruceaAdolfo Valls i SolerJos Antonio Velasco CollazoJuan Carlos Vitoria Cormenzana

2010 ERGONArboleda, 1. 28221 Majadahondahttp://www.ergon.es

Soporte Vlido: 111-R-CM ISSN 0034-947XDepsito Legal Z. 27-1958Impreso en Espaa

Reservados todos los derechos. El contenido de la presentepublicacin no puede reproducirse o transmitirse por ningnprocedimiento electrnico o mecnico, incluyendo fotocopia,grabacin magntica o cualquier almacenamiento de informaciny sistema de recuperacin, sin el previo permiso escrito del editor.

Periodicidad6 nmeros al ao

Suscripcin anualProfesionales 68,97 ; Instituciones: 114,58 ; Extranjero 125,19 ; MIR y estudiantes 58,35 ; Canarias profesionales: 66,32 .

SuscripcionesERGON. Tel. 91 636 29 37. Fax 91 636 29 31. suscripciones@ergon.es

Correspondencia CientficaERGON. Revista Espaola de Pediatra.C/ Arboleda, 1. 28221 Majadahonda (Madrid)carmen.rodriguez@ergon.es

DIRECTORManuel Hernndez Rodrguez

SECRETARIO DE REDACCINArturo Muoz Villa

Clnica e Investigacin

Revista Espaola de

Volumen 66 - Nmero 2

Marzo - Abril 2010

ORIGINALES85 Enfermedades autoinmunes asociadas en pacientes peditricos con diabetes mellitus tipo 1 en funcin de su

grupo gentico HLA-DQM.A. Garca Cabezas, P. Giralt Muia, P. Benito Lpez

91 Correlacin entre la exploracin fsica y la ecocardiografa neonatal precoz en el sndrome de Down: estudio de diez aosA. Ortigado Matamala, . Garca Garca, M. Pangua Gmez, B. Blzquez Arrabal, ME. Rubio Jimnez, L. Fidalgo Marrn, J.M. Jimnez Bustos

96 Impacto social de las consultas por fiebre en Urgencias de PediatraD. Vila Prez, M. Sarmiento Martnez, S. Rovira Amigo, C. Luaces Cubells

101 La gripe como principal causa de infecciones respiratorias agudas en la poca invernal en la poblacin peditricaJ. Reina, F. Ferrs, C. Marinescu

104 Influencia de la pandemia de gripe A (H1N1) en la epidemia de infeccin respiratoria causada por el virusrespiratorio sincitial en la poblacin peditricaJ. Reina, F. Ferrs, C. Marinescu

107 Parlisis braquial obsttrica en nuestro Servicio: Revisin de 10 aosA. Ayerza Casas, A. Delgado Bueno, M.P. Samper Villagrasa, G. Rodrguez Martnez, M.J. Lpez Moreno, P. Ventura Faci

COMUNICACIONES BREVES111 Edema agudo hemorrgico del lactante

G. Gonzlez Garca, S. Ortiz Madinaveitia, G. Rodrguez Martnez, P. Huerta Blas, D. Clavero Chueca, J.L. Olivares Lpez

115 Sndrome de escaldadura estafiloccica en un neonatoB. Soto Snchez, F. Baquero Artigao, M.J. Garca Miguel, F. del Castillo Martn

117 Parlisis diafragmtica como complicacin de tubo de drenaje torcicoM. Ballesteros Garca, M. Pangua, A. Aldea Romero, A. Ortigado Matamala, A. Lpez Dueas, A. Garca Garca, E. Rubio

120 Hiperinsuflacin pulmonar en un recin nacidoMM. Ballesteros Garca, ME. Cabezas Tapia, C. Medina Monzn, M. Baquero Cano, E. Gil Pons

123 Sangrado hemorrgico tardo en una contusin cerebral en relacin con vuelo intercontinentalM.E. Rubio Jimnez, E. Cid Pars, G. Arriola Pereda, A. Garca Oguiza, B. Blzquez Arrabal, J.M. Jimnez Bustos

NOVEDADES DIAGNSTICO-TERAPUTICAS127 Programa de control y seguimiento de ventilacin no invasiva domiciliaria en pacientes peditricos. Unidad

multidisciplinarM.J. Rodrguez, A. Berroya, A. Mora, A. Bustinza, J.L. Rodrguez Cimadevilla, A. Salcedo

ARTCULO ESPECIAL136 Reflexiones en torno a la utilidad de la msica en la terapia psicolgica con adolescentes

M Carmen Benedito Monlen

141 CRTICA DE LIBROS

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Sumario

Clnica e Investigacin

Revista Espaola de

Volume 66 - Number 2

March - April 2010

ORIGINALS85 Autoimmune diseases associated in pediatric patients with type 1 diabetes mellitus based on their HLA-DQ

genetic groupM.A. Garca Cabezas, P. Giralt Muia, P. Benito Lpez

91 Correlation between the physical examination and early neonatal echocardiography in Down's syndrome: a 10-year studyA. Ortigado Matamala, . Garca Garca, M. Pangua Gmez, B. Blzquez Arrabal, ME. Rubio Jimnez, L. Fidalgo Marrn, J.M. Jimnez Bustos

96 Social impact of the visits to the Pediatric Emergency Department due to feverD. Vila Prez, M. Sarmiento Martnez, S. Rovira Amigo, C. Luaces Cubells

101 Flu as the principal cause of acute respiratory infections in winter in the pediatric populationJ. Reina, F. Ferrs, C. Marinescu

104 Influence of pandemic influenza A (H1N1) in the epidemiology of respiratory syncytial virus infections in thepediatric populationJ. Reina, F. Ferrs, C. Marinescu

107 Obstetric brachial paralysis in our Department: A 10-year reviewA. Ayerza Casas, A. Delgado Bueno, M.P. Samper Villagrasa, G. Rodrguez Martnez, M.J. Lpez Moreno, P. Ventura Faci

SHORT COMMUNICATIONS111 Acute hemorrhagic edema of the infant

G. Gonzlez Garca, S. Ortiz Madinaveitia, G. Rodrguez Martnez, P. Huerta Blas, D. Clavero Chueca, J.L. Olivares Lpez

115 Staphylococcal scalded syndrome in a newbornB. Soto Snchez, F. Baquero Artigao, M.J. Garca Miguel, F. del Castillo Martn

117 Diaphragmatic paralysis as a complication of chest tube drainage M. Ballesteros Garca, M. Pangua, A. Aldea Romero, A. Ortigado Matamala, A. Lpez Dueas, A. Garca Garca, E. Rubio

120 Lung overinflation in a newbornMM. Ballesteros Garca, ME. Cabezas Tapia, C. Medina Monzn, M. Baquero Cano, E. Gil Pons

123 Late hemorrhagic bleeding in brain contusion related to an intercontinental flightM.E. Rubio Jimnez, E. Cid Pars, G. Arriola Pereda, A. Garca Oguiza, B. Blzquez Arrabal, J.M. Jimnez Bustos

DIAGNOSTIC-THERAPEUTIC NOVELTIES127 Non-invasive home control and follow-up program in pediatric patients. A Multidisciplinary Unit

M.J. Rodrguez, A. Berroya, A. Mora, A. Bustinza, J.L. Rodrguez Cimadevilla, A. Salcedo

SPECIAL ARTICLE136 Thoughts on the utility of music in psychological therapy with adolescents

M Carmen Benedito Monlen

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Contents

Enfermedades autoinmunes asociadas en pacientes peditricos con diabetes mellitus tipo 1 ... 85VOL. 66 N2, 2010

RESUMENFundamento y objetivo. En nuestro estudio se plantea

la hiptesis de si existe relacin entre la evolucin a cortoplazo de los pacientes peditricos con diabetes mellitus ti-po 1, su grupo gentico HLA-DQ y las enfermedades au-toinmunes asociadas.

Pacientes y metodos. Se realiz un estudio epidemiol-gico descriptivo sobre 129 nios y adolescentes menores de16 aos con diabetes mellitus tipo 1. Se estudi el grupo ge-ntico HLA-DQ y los clasificamos por grupos de riesgo dia-betgeno. Se estudiaron unos parmetros generales al de-but y la bsqueda de aparicin de enfermedades autoinmu-nes asociadas durante el perodo de seguimiento de 3 aos.

Resultados. El 93,8% de nuestros pacientes presentanun grupo de riesgo gentico HLA-DQ. Cuando se produceel debut de la enfermedad, los pacientes heterocigticos delgrupo de riesgo III debutan con una edad ms precoz. Lasprincipales enfermedades autoinmunes asociadas, tiroiditisautoinmune y enfermedad celaca, son ms frecuentes ennuestros pacientes diabticos que en la poblacin no diab-tica.

Conclusiones. Los pacientes del grupo de riesgo III de-butan con menor edad. Encontramos una alta incidencia deenfermedades autoinmunes asociadas, tiroiditis autoinmu-ne y enfermedad celaca, en nuestra poblacin con diabetesmellitus tipo 1.

Palabras clave: Diabetes mellitus tipo 1; Autoinmunidad ti-roidea; Enfermedad celaca.

ABSTRACTBackground and objetive. Our hypothesis is that there

is a relationship between the short term outcomes of pedi-atric patients with type I diabetes mellitus, their HLA-DQgenotypes and the autoimmune associated diseases.

Patients and methods. We performed a descriptive epi-demiologic study of 129 children and adolescents under 16years old with type 1 diabetes mellitus. We studied theirHLA DQ genotypes and classified them into groups of di-abetogenic risk. It was examined general parameters inthe onset diabetes mellitus type 1 and the search for the ap-pearance of the autoimmune associated diseases during themonitoring period of 3 years.

Results. The 93.8% of our patients had diabetes-riskHLA-DQ genotypes. Onset of the disease occurred earlierin patients that belonged to risk group III. The main autoim-mune associated diseases, autoimmune thyroiditis and celi-ac disease, are more common in our diabetic patients thanin people who are not diabetic.

Conclusions. Patients in risk group III debut with low-er age. We found a high prevalence autoimmune associateddiseases, autoimmune thyroiditis and celiac disease, in ourtype 1 diabetes population.

Key words: Type 1 diabetes mellitus; Thyroid autoimmunty;Celiac disease.

INTRODUCCINLa diabetes mellitus tipo 1 (DM1) constituye el trastor-

no endocrinometablico ms frecuente en la infancia y enla adolescencia. La DM1 es un grupo de trastornos meta-blicos de carcter crnico caracterizados por un elementocomn: la hiperglucemia(1).

En el desarrollo de la DM1 estn implicados tanto fac-tores genticos como ambientales. El concepto tradicionales que factores ambientales pudieran actuar como dispara-

Enfermedades autoinmunes asociadas en pacientes peditricos condiabetes mellitus tipo 1 en funcin de su grupo gentico HLA-DQ

M.A. Garca Cabezas1, P. Giralt Muia2, P. Benito Lpez3

1Servicio de Pediatra. Hospital General. Ciudad Real. 2Director de la Fundacin de Castilla la Mancha para la diabetes. 3Servicio de Endocrinologa. Hospital Reina Sofa. Crdoba.

ARTCULO ORIGINAL

Correspondencia: Dr. Miguel ngel Garca Cabezas. Paseo de SanGregorio, 82. 1 E. 13500 Puertollano (Ciudad Real).E-mail: magcabezas@gmail.comRecibido: Julio 2009

REV ESP PEDIATR 2010; 66(2): 85-90

dores de la respuesta inmune contra la clula de Lang-herhans en un fenotipo genticamente predispuesto al desa-rrollo de DM1. Los estudios genticos realizados han demos-trado que se trata de una enfermedad hereditaria con carc-ter polignico. Estudios amplios del genoma han sealado lapresencia de, al menos, 20 regiones cromosmicas que pue-den contribuir a la predisposicin gentica de la DM1(2). Losgenes ms importantes que influyen en la susceptibilidad ala DM1 estn localizados en el complejo HLA localizado enel brazo corto del cromosoma 6 (6p21.3). El HLA-DQ esel locus que confiere la principal susceptibilidad genticapara desarrollar la DM1 en humanos. Las molculas DQ tie-nen dos cadenas, alfa y beta, codificadas por los genes DQAy DQB. La susceptibilidad a la DM1 se ha descrito por lacombinacin de cadenas alfa-beta con ausencia de amino-cido asprtico en la posicin 57 de la cadena beta(DQB1*0302 ligado a DR4 y DQB1*0201 ligado a DR3) yla presencia del aminocido arginina en la posicin 52 de lacadena alfa (DQA1*0301 ligado a DR4 y DQA1*0501 li-gado a DR3)(3). En funcin de estos hallazgos se han des-crito dos genotipos DQA/DQB asociados con la enfermedadDQA1*0501/DQB1*0201 y DQA1*0301/DQB1*0302, quees ms especfico que el genotipo DR3/DR4(4).

La DM1 se asocia con frecuencia a enfermedades au-toinmunes. As, se ha observado una mayor prevalenciade anticuerpos antitiroideos, relacionados con la enferme-dad celaca y otros muchos autoanticuerpos contra rganosendocrinos y no endocrinos(5,6). Con cierta frecuencia, di-chas enfermedades asociadas se manifiestan de forma pau-cisintomtica y se diagnostican tardamente. A pesar de es-ta evidente relacin entre DM1 y estas enfermedades au-toinmunes, no se ha demostrado que el grado de controlglucmico influya sobre la probabilidad de desarrollarlas osobre su evolucin posterior. No debemos olvidar que mu-chas de estas situaciones clnicas producen per se una dis-minucin de la esperanza y la calidad de vida de los pacien-tes, otro motivo ms para buscarlas activamente e instau-rar tratamiento en cuanto se detecten.

Los objetivos de este estudio son los siguientes: efectuarun estudio epidemiolgico sobre la DM1 en la infancia y laadolescencia, estudiar el grupo gentico HLA-DQ y unos pa-rmetros generales al debut de la enfermedad, y la bsque-da de aparicin de enfermedades autoinmunes asociadas.

PACIENTES Y MTODOSEl presente estudio se ha llevado a cabo en el Servicio de

Pediatra del Hospital General de Ciudad Real. Dicho tra-bajo es un estudio epidemiolgico descriptivo sobre 129 ni-os y adolescentes menores de 16 aos con DM1, estudia-dos en dicho hospital desde 1990. En relacin con los estu-dios epidemiolgicos efectuados por nuestro grupo en laprovincia de Ciudad Real(7), con un total aproximado de423 pacientes con DM1, de los que 204 son menores de 16

aos, el tamao de la muestra le hace representativo de ladistribucin de la poblacin con DM1.

El anlisis se inici en enero de 2003 comenzando conun estudio retrospectivo de los pacientes y realizando un se-guimiento prospectivo de 3 aos sobre dichos pacientes ysobre los pacientes que iban acudiendo al Servicio de Pedia-tra al iniciar su diabetes. El anlisis y reclutamiento fina-liz en diciembre del ao 2007.

El presente estudio fue aprobado por el Comit de in-vestigacin y tica del Hospital General de Ciudad Real. Seinform y se obtuvo el consentimiento informado de los pa-dres o tutores.

En nuestro estudio, nos preguntamos si existe relacinentre la aparicin de enfermedades autoinmunes en los pa-cientes peditricos con DM1, con el grupo gentico HLA-DQ. Como objetivo principal, analizamos el grupo genti-co HLA-DQ por biologa molecular de nuestros pacientes.Segn estos haplotipos HLA-DQ, hemos organizado los gru-pos I, II y III, considerados por la bibliografa habitual co-mo de riesgo diabetgeno(3,4,8). Grupo I: HLA-DQA1*0501/DQB1*0201 Grupo II: HLA-DQA1*0301/DQB1*0302 Grupo III: HLA-DQA1*0501,*0301/HLA-DQB1*0201,

*0302 Grupo IV: No tienen grupo gentico asociado a DM1

Como objetivos secundarios, analizamos al debut de laenfermedad unos parmetros generales como el sexo y la edad.Se recogieron datos de si los pacientes presentaban alguna en-fermedad autoinmune asociada a la DM1, si la aparicin dedicha patologa ha sido anterior o posterior al debut de laDM1 y el tiempo medio de aparicin de dicha patologa. Es-tos parmetros los estudiamos durante un perodo de segui-miento de 3 aos con revisiones cada 6 meses. Todos estosobjetivos secundarios los relacionaremos con el grupo de ries-go diabetgeno asignado a cada uno de nuestros pacientes.

El grado de innovacin previsto en nuestro estudio fueque la determinacin de los alelos HLA-DQ se realiz portcnicas de biologa molecular, para evitar las grandes dife-rencias, alrededor de un 50% de errores (58% segn los re-sultados de nuestro grupo(9)), que se generan si solo se in-cluyen determinaciones con mtodos serolgicos(10,11). Losalelos HLA-DQ se determinaron por reaccin en cadena dela polimerasa, con amplificacin especfica de alelo (PCR-SSP). Se utilizaron cebadores especficos para los genes DQA1y DQB1 (Protrans, Ger). Los productos amplificados se se-pararon por electroforesis en gel de agarosa al 2% y se asig-naron las amplificaciones especficas de alelo.

Las determinaciones de anticuerpos antitiroideos: anti-microsomales y antitiroglobulina, se realizaron por quimio-luminiscencia, IMMULITE 2000 (Dipesa). Las hormo-nas tiroideas T4 y TSH, por tecnologa de inmunoensayoquimioluminiscente de micropartculas, ARCHITECT (Ab-bott). Como marcador serolgico en la deteccin de enfer-

86 M.A. Garca Cabezas y cols. REVISTA ESPAOLA DE PEDIATRA

medad celaca se analizaron los anticuerpos antitransgluta-minasa mediante enzimoinmunoensayo con transglutami-na tisular humana recombinante (Eurospital), con una sen-sibilidad en torno al 95% y una especificidad superior al95% para poblaciones peditricas. A los pacientes con mar-cadores positivos se les practicaron una biopsia intestinalde duodeno y posterior estudio anatomopatolgico.

Para el anlisis de los datos primero se cre una base dedatos con el programa Microsoft Access y posteriormentehan sido exportados para su anlisis estadstico al progra-ma estadstico SPSS para Windows, versin 12.0. Se reali-z un diseo 6x4. Cada paciente se estudi en 6 momentosdiferentes de su evolucin, con 4 posibilidades viables, losdistintos grupos genticos de riesgo. Estudiamos si existencambios en las variables a estudio durante el perodo de se-guimiento, si los cambios estn influenciados por el grupode riesgo HLA-DQ, y si adems influyen otras variablesde control como el sexo, la edad, etc. Todas las pruebas es-tadsticas se realizaron con un nivel de significacin del 95%,y un alfa de 0,05%.

RESULTADOSSegn los haplotipos HLA-DQ obtenidos, la distribu-

cin por grupos de riesgo diabetgeno ha sido la siguien-te: grupo I (HLA-DQA1*0501/DQB1*0201): 45 pacientesque representan el 34,9%; grupo II (HLA-DQA1*0301/DQB1*0302): 38 pacientes que representan el 29,5%; gru-po III (HLA-DQA1*0501,*0301/HLA-DQB1*0201,*0302):38 pacientes que representan el 29,5%; y grupo IV (no tie-nen grupo gentico asociado a DM1): 8 pacientes que re-presentan el 6,2% (Fig. 1).

La distribucin por sexo de nuestra poblacin estudia-da de 129 pacientes fue la siguiente: varones, 67 pacientesque representan un 51,9%; y mujeres, 62 pacientes querepresentan un 48,1%, con una ratio nio/nia de 1,08.

La distribucin de los pacientes por grupos de edad aldebut ha sido la siguiente: entre 0 y 4 aos, 32 pacientes que

representan el 24,8%; entre 5 y 9 aos, 67 pacientes que re-presentan el 51,9%; entre 10 y 14 aos, 29 pacientes querepresentan el 22,4%; y entre 15 y 16 aos, 1 paciente querepresenta el 0,8%. La edad media de los pacientes, cuyosvalores medios (media DE), expresados en aos, por gru-pos de riesgo diabetgeno han sido los siguientes: Grupo I(8,6 3,4); Grupo II (7 3); Grupo III (6,1 2,7); y Gru-po IV (6,8 2,6). En nuestro estudio se encuentran diferen-cias significativas en la edad del debut por grupos de riesgodiabetgeno, siendo la edad al debut significativamente me-nor en el grupo III, respecto al grupo I (Fig. 2).

La incidencia de pacientes con tiroiditis autoinmune ennuestra serie es del 15,5%, lo que supone un total de 20 pa-cientes. En el momento del diagnstico de la tiroiditis, el 85%fueron tiroiditis autoinmunes eutiroideas, y el 15% cursa-ron con hipofuncin tiroidea. De las eutiroideas, el 17,6%(n = 3) asociaron ms tarde una hipofuncin tiroidea.

La distribucin por sexo es la siguiente: el 55% (n = 11)son mujeres, y el 45% (n = 9) son varones. No se han ob-servado diferencias significativas en la distribucin de la ti-roiditis autoinmune por sexo.

La distribucin por grupos de riesgo diabetgeno fue lasiguiente: Grupo I: 6 pacientes; Grupo II: 5 pacientes; Gru-po III: 8 pacientes; y Grupo IV: 1 paciente. No se han encon-trado diferencias significativas en el diagnstico de tiroiditisautoinmune por grupos de riesgo diabetgeno (Fig. 3).

Al analizar los pacientes con tiroiditis autoinmune, seapreci que el 76,4% se iniciaron con posterioridad al de-but de la DM1, mientras que el 23,6% se diagnosticaron si-multneamente al debut de la misma. Por el contrario, lospacientes con tiroiditis hipofuncionantes, el 28,6% debu-tan previamente al inicio de la DM1, el 42,8% posterior-mente, y el 28,6% lo hacen simultneamente al debut de lamisma.

En nuestra serie encontramos un caso de hipertiroidis-mo en una nia de 11 aos de edad, diagnosticada de DM1tres aos antes.

Enfermedades autoinmunes asociadas en pacientes peditricos con diabetes mellitus tipo 1 ... 87VOL. 66 N2, 2010

454035302520151050

Grupo I Grupo II Grupo III Grupo IV

N p

acie

ntes

45

38 38

8

FIGURA 1. HLA-DQ por grupos de riesgo diabetgeno.

9876543210

Grupo I Grupo II Grupo III Grupo IV

Edad

(ao

s)

8,6

76,1*

6,8

FIGURA 2. Edad media al debut por grupos de riesgo diabetgeno.

La frecuencia de pacientes con enfermedad celaca aso-ciada a la DM1 en nuestra casustica supone el 6,2%, quecorresponde a 8 pacientes.

La distribucin por sexo es la siguiente: el 75% (n = 6)son mujeres y el 25% (n = 2) son varones. Se han encontra-do diferencias significativas a favor de la mujer (p

tres aos antes. El hipertiroidismo se presenta asociado a laDM en un 1% de los casos, la mayora de las veces en adul-to(20. Otros estudios(21) sealan que el hipertiroidismo nor-malmente precede o es diagnosticado a la vez que la DM1.

Diversos estudios(22,23) muestran que la tiroiditis es msprevalente en las nias diabticas que en los nios. Sin em-bargo, nuestros resultados no constatan tal diferencia, coin-cidiendo otros estudios(19).

La prevalencia de la enfermedad celaca asociada a ni-os con DM1 vara entre el 1-16%(24,25). En nuestra seriehemos encontrado un total de 8 pacientes que correspon-den con el 6,2% del total de pacientes. Estos resultados coin-ciden con los de Vitoria y cols.(26). Sin embargo, algunos es-tudios muestran incidencias menores, como el realizado porBarera y cols.(27) con una prevalencia del 3,9%. En algu-nas otras series se han referido frecuencias ms elevadas,entre el 8(28) y el 12,3%(29).

En cuanto al momento del debut, nuestros resultadoscoinciden con los publicados por Barera y cols.(27), y Hol-mes y cols.(25), en los que en la mayor parte de los pacientesel diagnstico de la enfermedad celaca es posterior al de laDM1. El tiempo trascurrido desde el debut de la DM1 yla identificacin de anticuerpos positivos en nuestra seriecoincide con los resultados de Saukkonen y cols.(30), que sesitan en torno a los 2 aos siguientes al comienzo de laDM1. Existen otros estudios como el de Maki y cols.(31), queobservaron un intervalo medio menor en torno a los 13 me-ses. Nuestros resultados sobre la asociacin significativa enla mujer se ven ratificados por otros estudios realizados alrespecto, como los publicados en Espaa por Roldan ycols.(32).

La mayora de los pacientes se encontraban asintomti-cos en el momento de su presentacin y no se observ laexistencia de signos de franca malnutricin. Se diagnostica-ron por pruebas de deteccin serolgicas y posterior con-firmacin con biopsia intestinal. Nuestros resultados coin-ciden con los de Barrera y cols.(27).

No hemos encontrado en nuestra serie ms asociacionescon otras enfermedades autoinmunes como: anemia perni-ciosa, enfermedad de Addison, el sndrome de Sjgren, alo-pecia areata y la artritis reumatoide.

Entre los antecedentes personales aproximadamente el10% de los pacientes presentaban atopia y asma bronquial.Estos datos coinciden con los presentados por Lpez Medi-na y cols.(33) en su serie. La presencia de vitligo en nuestraserie (0,7%) es menor que la observada en otros estudioscomo el realizado en Italia por Romano y cols.(34), que mues-tra una prevalencia del 9%.

CONSIDERACIONES FINALESLas principales enfermedades autoinmunes asociadas,

tiroiditis autoinmune y enfermedad celaca, son ms fre-cuentes en nuestros pacientes diabticos que en la poblacin

no diabtica. Aunque encontramos mayor nmero de pa-cientes en el grupo de riesgo III, no existen diferencias sig-nificativas con el resto de grupos.

En conclusin, estos datos respaldan la recomendacinde realizar desde el mismo momento del diagnstico de laDM1 la determinacin regular de anticuerpos antitiroi-deos y relacionados con la enfermedad celaca. Las reco-mendaciones actuales son poco precisas en cuanto a culdebe ser la periodicidad ms adecuada para ello en los pa-cientes peditricos. Hay que tratar de detectar dichas enfer-medades precozmente, pero eso no justifica la repeticin ex-cesiva e innecesaria de las pruebas diagnsticas. La utili-zacin de protocolos de seguimiento estandarizados se ha-ce cada vez ms necesaria para garantizar una mejor aten-cin sanitaria a los nios y adolescentes con DM1(35).

BIBLIOGRAFA1. American Diabetes Association: Report of the Expert Com-

mittee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Melli-tus. Diabetes Care. 2007; 26: 5-20.

2. Diabetes Epidemiology Research International Group. Geo-graphic patterns of childhood insulin-dependent diabetes me-llitus. Diabetes. 1988; 37: 1113-9.

3. Khalil I, Gobet M, Morin L et al. A combination of HLA-DQB Asp 57 negative and HLA-DQA Arg 52 confers suscep-tibility to insulin-dependent diabetes mellitus. J Clin Invest.1990; 855: 1315-9.

4. Van der Auwera B, Van Waeyenberge C, Schuit F, HeimbergH, Vandewalle C, Gorus F, et al. DRB1*0403 protects againstIDDM in caucasians with the high rist heterozygous DQA1*0501/DQB1 *0201 y DQA1 *0301/DQB1 *0302 genoty-pe. Diabetes. 1995; 44: 527-30.

5. Liu E, Eisenbarth GS. Type 1A diabetes mellitus-associatedautoimmunity. Endocrinol Metab Clin North Am. 2002; 31:391-410.

6. Presotto F, Betterle C. Insulin-dependent diabetes mellitus:a constellation of autoinmune diseases. J Pediat EndocrinolMetab. 1997; 10(5): 455-69.

7. Giralt Muia P, Santillana L, Madrigal D, Merlo A, ToledoB. Incidencia en menores de 16 aos y prevalencia de la dia-betes mellitus tipo 1A en la provincia de Ciudad Real. An EspPediatr. 2001; 55: 213-8.

8. Janice S, Dorman H, Clareann H et al. HLA-DQ Locus ofthe Human Leukocyte Antigen Complex and Type 1 Diabe-tes Mellituss: A HuGE Review. Epidemiol Rev. 2000; 22: 218-25.

9. Giralt P, Urra JM, Prez JM, Santillana L, Benito P, Giralt J.Concordancia entre haplotipos HLA DR y HLA DQ en dia-bticos tipo 1A. Av Diabetol. 2002; 18: 79-83.

10. Otten HG, Tilanus MG, Barnstijn M, van Heugten JG, deGast GC. Serology versus PCR-SSP in typing for HLA-DRand HLA-DQ: a practical evaluation. Tissue Antigens. 1995;45: 36-40.

11. Olerup O, Zetterquist H. HLA-DR typing by PCR amplifi-cation with sequence-specific primers (PCR-SSP) in 2 hours:

Enfermedades autoinmunes asociadas en pacientes peditricos con diabetes mellitus tipo 1 ... 89VOL. 66 N2, 2010

an alternative to serologic DR typing in clinical practice. Tis-sue Antigens. 1998; 39: 225-35.

12. Barrios Castellano R. Diabetes Mellitus en la infancia y laadolescencia. Daz de Santos; 1997.

13. Giralt P, Urra JM, Sanabria C, Giralt J, Prez JM, Benito P.Diferencias biolgicas en la presentacin de la diabetes 1A,en relacin con los marcadores genticos HLA-DQ. Med Clin.2002; 120(1): 6-9.

14. Green A, Gale EA, Patterson CC for the EURODIAB ACEStudy Group. Incidence of childhood-onset insulin-dependentdiabetes mellitus: the EURODIAB ACE study. Lancet. 1992;339: 905-9.

15. Neu A, Willasch A, Ehehalt S, Kehrer M, Hub R, Ranke MB.Diabetes incidence in children of different nationalities: anepidemiological approach to the pathogenesis of diabetes.Diabetologia. 2001; 44(suppl 3): B21-6.

16. Karvonen M, Pitkaniemi J, Tuomiletho J. The onset age oftype 1 diabetes in finnish children has become yonger. Dia-betes Care. 1999; 22: 1066-70.

17. Roldan MB, Alonso M, Barrio R: Thyroid autoimmunity inchildren and adolescents with type 1 diabetes mellitus. Dia-betes Nutr Metab. 1999; 12: 27-31.

18. Lorini R, Scaramuzza A, Vitali L, dAnnunzio G, AvanziniMA, De Giacomo C, et al. Clinical aspects of celiac diseasein children with insulin-dependent diabetes mellitus. J PediatrEndocrinol Metab. 1996; (Suppl 1): 101-11.

19. Lindberg B, Ericsson UB, Ljung R. High prevalence of thy-roid autoantibodies at diagnosis of insulin-dependent dia-betes mellitus in Sweden children. J Lab Clin Med. 1997; 130:585-9.

20. Wellington H, Gilbert P, Allen M. Hipertiroidismo en la dia-betes mellitus juvenile. Pediatrics. (Ed. esp.) 1978; 5: 293.

21. Giralt P, Condado I, Galiano E, Anaya F, Marquez M.A. Hi-pertiroidismo asociado a diabetes juvenil: A propsito de uncaso. An Esp Pediatr. 1996; 44: 504-6.

22. Kordonouri O, Klinghammer A, Lang EB, Grters-KieslichA, Gravert M, Holl RW. Thyroid autoimmunity in childrenand adolescents with type 1 diabetes. Diabetes Care. 2002;25: 1346-50.

23. Umpierrez GE, Latif KA, Murphy MB, Lambeth HC, StentzF, Bush A, Kitabchi AE: Thyroid dysfunction in patients withtype 1 diabetes: a longitudinal study. Diabetes Care. 2003;26: 1181-5.

24. Maki M, Mustalahti K, Kokkonen J, Kulmala P, Haapalah-ti M, Karttunen T, Ilonen J, Laurila K, Dahlbom I, HanssonT, Hopfl P, Knip M: Prevalence of celiac disease among chil-dren in Finland. N Engl J Med. 2003; 348: 2517-24.

25. Holmes GTK. Screening for coeliac disease in type 1 diabe-tes. Arch Dis Child. 2002; 87: 495-8.

26. Vitoria JC, Castao L, Rica I et al. Associaton of insulin-dependent diabetes mellitas and celiac disease: A study basedon serologic markers. J Pediatric Gastroenterolol Nutr. 1998;27: 47-52.

27. Barera G, Bonfanti R, Viscardi M et al. Ocurrence of celiacdisease alter onset of type 1 diabetes: a six-year prospectivelongitudinal study. Pediatrics. 2002; 109: 261-7.

28. Nvoa Medina Y, Lpez-Cacap E, Lara Orejas et al. Impac-to del diagnstico de la enfermedad celaca en el control me-tablico de la diabetes tipo 1. An Pediatr. 2008; 68(1): 13-7.

29. Hansen D, Broca-Jacobsen B, Luna E et al. Clinical Beneditof a gluten-free diet in type 1 diabetes children with screening-detected celiac disease. Diabetes Care. 2006; 29: 2452-6.

30. Saukkonen T, Savilahti E, Reijonen H, Ilonen J, Tuomilehto-Wolf E, Akerblom HK. Celiac disease: Frequent occurrenceafter clinical onset of insulin-dependent diabetes mellitus:Childhood Diabetes in Finland Study Group. Diabet Med.1996; 13: 464-70.

31. Maki M, Holm K, Hallstrom O. Seroconversion of reticulinautoahmtibodies predios coeliac disease in insulin dependentdiabetes mellitus. Gut. 1995; 36: 239-42.

32. Roldan MB, Barrio R, Roy G, Parra C, Alonso M et al. Diag-nostic value of serological markers for celiac disease in dia-betic children and adolescent. J Pediatr Endocrinol Metab.1998; 11: 751-6.

33. Lpez Medina JA, Lpez-Jurado R, Romero de la Cruz J, etal. Autoinmunidad pancretica, tiroidea y relacionada con laceliaqua en nios con diabetes mellitus tipo 1. An Esp Pe-diatr. 2004; 61(4): 320-5.

34. Romano G, Moretti G, Di Benedetto A, Ruso G et al. Skinlesion in diabetes mellitus: prevalence and clinical correla-tions. Diabetes Res Clin Pract. 1998; 39(2): 101-6.

35. Silverstein J, Klingensmith G, Copeland KC, Plotnick L, Kauf-man F, Laffel L, Deeb LC, Grey M, Anderson BJ, Holzmeis-ter LA, Clark NG: Care of children and adolescents withtype 1 diabetes mellitus: a statement of the American Dia-betes Association. Diabetes Care. 2005; 28: 186-212.

90 M.A. Garca Cabezas y cols. REVISTA ESPAOLA DE PEDIATRA

Correlacin entre la exploracin fsica y la ecocardiografa neonatal precoz en el sndrome de Down: ... 91VOL. 66 N2, 2010

RESUMENIntroduccin. Las cardiopatas congnitas estn presen-

tes en el 40-60% de los nios con sndrome de Down y esla principal variable que determina la morbimortalidad enlos primeros dos aos de vida de estos pacientes. Sin embar-go, la exploracin fsica sola no predice la presencia o au-sencia de cardiopata congnita en el perodo neonatal.

Pacientes y mtodos. Se ha realizado un estudio retros-pectivo y observacional en todos los neonatos nacidos ennuestro hospital con sndrome de Down, trisoma 21, con-firmada en el cariotipo, desde enero de 1999 hasta diciem-bre de 2008. Se ha realizado una ecocardiografa Doppler-color en todos estos pacientes en las primeras 72 horas devida y se ha correlacionado con una exploracin fsica car-diolgica. Se han estudiado las manifestaciones clnicas, laedad materna, la edad gestacional, el peso al nacimiento, eltest de Apgar, diagnstico fetal, malformaciones extracar-dacas y tipo de defecto cardaco.

Resultados. Un total de 20 pacientes fueron incluidos ennuestro estudio, con una natalidad global de 17.370 (un ca-so de sndrome de Down por cada 868 recin nacidos); en13 casos tenan cardiopata congnita (65%). Las cardio-patas ms frecuentes han sido los defectos septales atrio-ventriculares (46%) y los defectos septales interventricula-res (31%). La exploracin fsica para la deteccin de ano-malas cardiovasculares present una sensibilidad de 38%,una especificidad de 71%, un valor predictivo positivo de71% y un valor predictivo negativo de 38%.

Conclusiones. No hay una correlacin clara entre unaexploracin fsica cardiolgica normal y ausencia de car-diopata congnita en neonatos con sndrome de Down. Losbeneficios potenciales de un diagnstico precoz deberan serconsiderados para determinar la realizacin de una ecocar-diografa en el perodo neonatal.

Palabras clave: Sndrome de Down; Cardiopata congnita;Ecocardiografa; Recin nacido.

ABSTRACTIntroduction. Congenital heart disease is present in 40-

60% of children with Down syndrome and it is the princi-pal variable that determines the morbimortality during thefirst two years of life of these patients. However, physicalexamination alone does not predict the presence or absen-ce of congenital heart disease in the neonatal period.

Patients and methods. A retrospective and observatio-nal analysis was carried out on all newborns in our hospi-tal with Down syndrome, trysomy 21, confirmed by kar-yotype, from January 1999 to Decembre 2008. Echocardio-graphy was made in all these patients in the first 72 hoursof life and correlated with a cardiac physical examination.Clinical manifestations, mothers age, gestational age, birth-weight, Apgar score, fetal diagnosis, extracardiac malfor-mation and type of heart effect were recorded.

Results. A total of 20 patients were included in our study,with a total natality of 17370 (one case of Down syndromeevery 868 newborns), and 13 cases had congenital heart di-sease (65%). The most frequent cardiopathies were atrio-ventricular septal defects (46%) and interventricular septaldefects (31%). Physical examination for detection of car-diovascular anomalies presented a sensitivity of 38%, a spe-cificity of 71%, a positive predictive value of 71% and a ne-gative predictive value of 38%.

Conclusions. There is no clear correlation between nor-mal cardiac physical examination and absence of congeni-

Correlacin entre la exploracin fsica y la ecocardiografa neonatalprecoz en el sndrome de Down: estudio de diez aos

A. Ortigado Matamala, . Garca Garca, M. Pangua Gmez, B. Blzquez Arrabal, ME. Rubio Jimnez,L. Fidalgo Marrn, J.M. Jimnez Bustos

Servicio de Pediatra. Hospital General Universitario Guadalajara. Departamento de Especialidades Mdicas. Universidad de Alcal deHenares. Centro de Investigacin Biomdica en Red de Enfermedades Raras (CIBERER), Guadalajara.

ARTCULO ORIGINAL

Correspondencia: Dr. Alfonso Ortigado Matamala. Servicio dePediatra. Hospital Universitario Guadalajara. C/Donantes deSangre s/n, 19002 Guadalajara.E-mail: aortigado@secardiologia.esRecibido: Julio 2009

Comunicacin en el VII Congreso Nacional de CardiologaPeditrica y Cardiopatas Congnitas. Salamanca 2009.

REV ESP PEDIATR 2010; 66(2): 91-95

tal heart disease in neonates with Down syndrome. The po-tential benefits of early diagnosis should be considered indetermining whether an echocardiography should be per-formed in the neonatal period.

Key words: Down syndrome; Congenital heart disease; Echo-cardiography; Newborn.

INTRODUCCINEl sndrome de Down (SD), descrito en 1866 por el m-

dico ingls John Langdon Haydon Down(1), tambin llama-do trisoma 21, es la cromosomopata ms frecuente, conuna incidencia de 1 caso cada 600-800 nacidos, y que au-menta con la edad materna.

En la etiologa del SD, el 95% corresponde a una tri-soma primaria, el 4% a una translocacin y el 1% a un mo-saico(2).

El SD se asocia a cardiopatas congnitas en el 40-60%y supone la principal variable que determina la morbimor-talidad de estos nios en los primeros 2 aos de vida(3).

El espectro de cardiopatas congnitas asociadas al SDes variable, siendo los ms frecuentes los defectos septalesatrioventriculares o tambin llamados defectos de los coji-nes endocrdicos (canal auriculoventricular comn o for-mas parciales) y los defectos septales ventriculares; sin em-bargo, su distribucin vara segn zonas geogrficas(3,4).

La exploracin fsica es un pilar bsico en la diagnsti-co clnico; sin embargo, en el perodo neonatal, la ausenciade signos de alarma, como por ejemplo, la presencia de unsoplo cardaco, no excluye la posibilidad de tener una car-diopata congnita y se recomienda la realizacin de unestudio ecocardiogrfico precoz(5).

La exploracin fsica aislada para la deteccin decardiopatas congnitas en neonatos con SD tiene una sen-sibilidad del 80%, una especificidad del 56%, un valor pre-dictivo positivo del 78% y un valor predictivo negativo del59%(6).

El diagnstico precoz de las cardiopatas congnitas su-pone una serie de beneficios que repercuten en la calidad devida de los nios: prevencin y tratamiento mdico de la in-suficiencia cardaca, profilaxis de la endocarditis bacteria-na, tratamiento quirrgico precoz para prevenir las compli-caciones graves (hipertensin pulmonar)(7).

La ecocardiografa en el perodo neonatal se convierteen la prueba diagnstica de eleccin para detectar las car-diopatas congnitas en la etapa neonatal en un nio conSD(8).

El objetivo de nuestro estudio ha sido conocer la pre-valencia de las cardiopatas congnitas en SD de nuestrapoblacin, as como su correlacin entre la exploracin f-sica cardiolgica y la ecocardiografa en el perodo neo-natal.

MATERIAL Y MTODOSSe ha realizado un estudio observacional, descriptivo y

retrospectivo de todos los neonatos con fenotipo de SD conconfirmacin posterior en el estudio gentico, nacidos enel Hospital General Universitario de Guadalajara en un pe-rodo de 10 aos, desde el 1 de enero de 1999 hasta el 31de diciembre de 2008.

En todos los casos se ha realizado una exploracin f-sica cardiolgica con inspeccin (color, respiracin), palpa-cin (precordio, pulsos arteriales) y auscultacin cardaca;y un estudio ecocardiogrfico precoz, en las primeras 72 ho-ras de vida (ecgrafos General Electric Vivid-3 y PhilipsEn-Visor, con sondas de 3-8 MHz). No se ha consideradocardiopata congnita la persistencia del ductus arterioso niel foramen oval permeable.

En el estudio se recogen los siguientes datos: manifesta-ciones clnicas, la edad materna, la edad gestacional, el pe-so al nacimiento, el test de Apgar, diagnstico fetal, malfor-maciones extracardacas en perodo neonatal y tipo de de-fecto cardaco.

Los datos recogidos se analizaron con el programa in-formtico SPSS (Statistical Package for Social Sciences) ver-sin 15.0 para Windows. Se ealiz una tabla de contin-gencia 2x2 para el clculo se sensibilidad (S), especificidad(E), valor predictivo positivo (VPP) y valor predictivo ne-gativo (VPN) de la exploracin fsica para la valoracinde presencia de cardiopata congnita, con unos intervalosde confianza del 95% (IC).

RESULTADOSDurante el perodo de estudio se han incluido un total de

20 casos de SD, para una natalidad global de 17.370 neonatos (1 caso de SD por cada 868 nacidos). Se han diag-nosticado CC en 13 casos (65% de los neonatos con SD) ycon la siguiente distribucin: defecto septal atrioventricular(canal auriculoventricular) 6 casos (46% de las CC), defectoseptal interventricular 4 casos (31%), tetraloga de Fallot 2casos (15%) y atresia pulmonar con septo ntegro 1 caso (7%).Globalmente, la exploracin fsica fue anormal en 7 casos(35%), con auscultacin de un soplo cardaco en 5 casos(25%) y cianosis en 2 casos (10%). Los resultados de los pa-rmetros estudiados quedan resumidos en la tabla 1.

Tras la comprobacin ecocardiogrfica, la exploracinfsica aislada ha presentado una sensibilidad para el diag-nstico de CC del 38% (IC: 17,7-64,5%), una especificidadde 71% (IC: 35,9-91,8%), un valor predictivo positivo de71% (IC: 35,9-91,8%) y un valor predictivo negativo de38% (IC: 17,7-64,5%) (Tabla 2).

DISCUSINLa frecuencia de SD en nuestro estudio se sita en valo-

res bajos (1 caso por cada 868 nacidos), con una media dela edad materna de 33,4 aos (edad mxima 38 aos, edad

92 A. Ortigado Matamala y cols. REVISTA ESPAOLA DE PEDIATRA

mnima 26 aos). Durante el perodo de estudio de 10 aostan solo se tiene constancia de un caso de interrupcin vo-luntaria del embarazo (diagnstico fetal de canal auriculo-ventricular con confirmacin de la trisoma 21 en la amnio-centesis, en una familia con un hijo anterior tambin conSD y canal auriculoventricular).

Sin embargo, la asociacin de SD y CC es alta en nues-tro estudio, alcanzado un 65%; este valor tan alto puede es-tar condicionado por la edad tan precoz de estudio, pues losdefectos septales interventriculares pueden tener un cierre es-pontneo en su evolucin natural y estudios en edades pos-teriores no se pueden identificar. Si excluimos las comunica-ciones interventriculares, la asociacin bajara a un 45%.

La cardiopata ms frecuente en nuestro estudio ha si-do el defecto de los cojines endocrdicos o canal auriculo-ventricular (CAV)(46%), seguido del defecto septal inter-ventricular o comunicacin interventricular (CIV) (31%)coincidiendo con los estudios en Europa (en Italia, CAV 50-60% y CIV 20-30%) y en Estados Unidos (en Boston, CAV49% y CIV 26%; en Atlanta, CAV 45% y CIV 35%). EnMxico, la cardiopata ms frecuente es el defecto septal in-terauricular o comunicacin interauricular (CIA) (33%), se-guido de la CIV (29%), quedando relegada el CAV a unacuarta posicin (9%)(3,9). En Asia, sin embargo, la cardio-pata ms frecuente es la CIV (38%), seguido del CAV(25%)(10). En la India, tambin es ms frecuente la CIV(25,8%), seguido de la tetraloga de Fallot (15,5%) y CIA

(12,1%)(11). En nuestro estudio llama la atencin un caso deatresia pulmonar con septo ntegro, pues es un tipo de car-diopata no relacionado con el SD en las diferentes series dela bibliografa mdica.

Las cardiopatas ms frecuentes han sido los defectos delos cojines endocrdicos y los defectos septales. La expre-sin clnica de estas cardiopatas depende del cortocircui-to izquierda-derecha, el cual est condicionado por el gra-diente de presiones entre el circuito sistmico y el circuitopulmonar. En el perodo neonatal precoz permanecen al-tas las presiones pulmonares y, por lo tanto, no existe ungradiente izquierdo-derecho significativo y el neonato pue-de estar asintomtico, con una exploracin fsica normal.

Correlacin entre la exploracin fsica y la ecocardiografa neonatal precoz en el sndrome de Down: ... 93VOL. 66 N2, 2010

TABLA 1. Datos recogidos de la poblacin de estudio.

Caso Cardiopata EM EG PRN Apgar D. fetal E. asociada Exploracin

Caso 1 CanalA-V 36 37+5 2340 9-10 No No NormalCaso 2 CanalA-V 33 38+5 2120 8-9 S No NormalCaso 3 Canal -V 33 37+2 3130 9-10 No No NormalCaso 4 CanalA-V 37 34+0 1300 5-7 S Agenesia traqueal NormalCaso 5 CanalA-V 37 38+0 2770 10-10 No Atresia esofgica NormalCaso 6 CanalA-V 37 38+2 2480 8-10 No No NormalCaso 7 CIV 36 39+5 2750 9-10 No Estenosis Ploro SoploCaso 8 CIV 36 37+4 2880 9-10 No No SoploCaso 9 CIV 29 37+5 3170 9-10 S No NormalCaso 10 CIV 28 38+0 2590 9-10 No No NormalCaso 11 T.Fallot 34 39+4 2500 8-10 S Atresia anal SoploCaso 12 T.Fallot 38 35+4 1860 8-10 No No SoploCaso 13 AP+SIV 26 40+4 3300 8-9 S No CianosisCaso 14 Normal 33 35+2 2180 9-10 No Cataratas NormalCaso 15 Normal 32 39+0 3450 9-9 No No SoploCaso 16 Normal 30 36+4 2390 9-10 No No NormalCaso 17 Normal 36 38+2 2430 9-10 No Rin plvico NormalCaso 18 Normal 32 33+1 1820 9-10 No No NormalCaso 19 Normal 27 35+6 2330 9-9 No No NormalCaso 20 Normal 38 39+4 3100 8-10 No No Cianosis

EM: edad materna (aos). EG: edad gestacional (semanas+das). PRN: peso recin nacido. D. fetal: diagnstico fetal (amniocentesis yecocardiografa). E. asociada: enfermedad asociada.

TABLA 2. Tabla de contingencia 2x2 para valoracin de laexploracin fsica en el diagnstico de cardiopata congnita.

Eco Ecopatolgica normal

Exploracin patolgica 5 2 7Exploracin normal 8 5 13

13 7 Total: 20

Sensibilidad: 38% (5/13; IC: 17,7-64,5%)Especificidad: 71% (5/7; IC: 35,9-91,8%)Valor predictivo positivo: 71% (5/7; IC: 35,9-91,8%)Valor predictivo negativo: 38% (5/13; IC: 17,7-64,5%)

En nuestro estudio, todos los casos de canal auriculoventri-cular, la cardiopata ms frecuente, no presentaron soplocardaco (Fig. 1). Sin embargo, con la cada posterior de laspresiones pulmonares, se evidencia el gradiente izquierda-derecha (auscultacin de soplo cardaco en las comunica-ciones interventriculares) y el posible hiperaflujo pulmonar(taquipnea, auscultacin de soplo en foco pulmonar en elcanal auriculoventricular o comunicaciones interauricula-res). La ecocardiografa permite identificar estas cardiopa-tas antes de que aparezca la clnica(7).

La exploracin fsica patolgica tampoco significa lapresencia de cardiopata congnita, pues la situacin de per-sistencia de la circulacin fetal en el neonato puede justifi-car la presencia de cianosis (cortocircuito derecha-izquier-da en el foramen oval o ductus arterioso) y la auscultacinde un soplo cardaco por la insuficiencia tricuspdea. De he-cho, existen trabajos que consideran al sndrome de Downcomo un factor de riesgo de persistencia de la hiperten-sin pulmonar neonatal, incluso en ausencia de cardiopa-ta(12). En nuestro estudio existen dos casos con estas condi-ciones (Fig. 2). La ecocardiografa permite un diagnstico

correcto de esta situacin clnica de gran ayuda para el ne-onatlogo(13).

En nuestro trabajo, las malformaciones congnitas ex-tracardacas ms frecuentes asociadas al SD han sido lasgastrointestinales, al igual que en otras publicaciones(14,15).

En la evolucin natural de las cardiopatas con cortocir-cuito izquierda-derecha, como por ejemplo, en el defecto delos cojines endocrdicos y la comunicacin interventricular,las cardiopatas ms frecuentes en el SD, la hipertensin pul-monar es una de las complicaciones ms relevantes. Ade-ms, los nios con SD tienden a presentar hipertensin pul-monar en una etapa precoz y anterior que nios sin SD conla misma cardiopata(16,17).

El diagnstico precoz de las cardiopatas congnitas enel SD mediante ecocardiografa supone una serie de benefi-cios en el manejo clnico de estos pacientes y condiciona lamorbimortalidad(18,19). Las ventajas son: informacin ade-cuada a los padres, prevencin y tratamiento de la insufi-ciencia cardaca, derivacin de forma programada a centroshospitalarios de tercer nivel para su posible tratamiento qui-rrgico o intervencionismo percutneo, y la profilaxis de la

94 A. Ortigado Matamala y cols. REVISTA ESPAOLA DE PEDIATRA

FIGURA 1. Ecocardiografa api-cal 4 cmaras. Un caso de explo-racin fsica normal con cardio-pata. Canal auriculoventricular,con el Doppler color no se reco-gen flujos acelerados. VD: ventr-culo derecho. VI: ventrculo iz-quierdo. AD: aurcula derecha. AI:aurcula izquierda.

FIGURA 2. Ecocardiografa api-cal 4 cmaras. Un caso de explo-racin fsica patolgica (soplo) sincardiopata. Insuficiencia tricus-pdea, con el Doppler color se re-coge un flujo acelerado (colorazul). VD: ventrculo derecho.AD: aurcula derecha.

endocarditis bacteriana(20). Las infecciones respiratorias sonla causa ms frecuente de hospitalizacin en los lactantescon cardiopatas congnitas con repercusin hemodinmi-ca, especialmente la bronquiolitis por el virus respiratoriosincitial (VRS), siendo adems el sndrome de Down un fac-tor de riesgo propio(21). La inmunizacin pasiva frente alVRS con la administracin mensual de palivizumab duran-te la estacin de riesgo ha supuesto una mejora en la mor-bimortalidad de estos pacientes(22,23).

En conclusin, creemos necesaria la realizacin de un es-tudio ecocardiogrfico en todo paciente con sndrome de Downen el perodo neonatal, independientemente de la exploracinfsica cardiovascular, incluso aunque esta sea normal.

BIBLIOGRAFA1. Down JL. Observations on an ethnic classification of idiots.

London Hospital. Clinical Lecture and Reports. 1866; 3: 259-62.

2. Hall JG. Alteraciones clnicas de los cromosomas. En: Behr-man RE, Kliegman RM, Arvin AM editores. Nelson Tratadode Pediatra. 15 ed. Madrid: McGraw-Hill-Interamericana;1997. p. 391-401.

3. De Rubens J, Del Pozo B, Hagh JL, Calderon C, CastrejonR. Malformaciones cardacas en los nios con sndrome deDown. Rev Esp Cardiol. 2003; 56: 894-9.

4. Placidi S, Digilio MC, Marino B. Types of cardiac defects inchildren with Downs syndrome. Cardiol Young. 2006; 16:198-9.

5. American Academy of Pediatrics Committee on Genetics. He-alth supervision for children with Down syndrome. Pedia-trics. 2001; 107: 442-9.

6. McElhinney DB, Straka M, Goldmuntz E, Zackai EH. Co-rrelation between abnormal cardiac physical examination andechocardiographic findings in neonatos with Down syndro-me. Am J Med Genet. 2002; 113: 238-41.

7. Richmond S, Wren C. Early diagnosis of congenital heart di-sease. Semin Neonatol. 2001; 6: 27-35.

8. Ghaffar S, Lemler MS, Fixler DA, Ramaciotti C. Trisomy 21and congenital heart disease: effect of timing of inicial echo-cardiohram. Clin Pediatr. 2005; 44: 39-42.

9. Freeman SB, Taft LF, DooleyKj, Allran K, Sherman SL, HassoldTj, et al. Population-based study of congenital heart defects inDowns syndrome. Am J Med Genet. 1998; 80: 213-7.

10. Jacobs EG, Leung MP, Karlberg J. Distribution of sympto-matic congenital heart disease in Hong-Kong. Pediatr Car-diol. 2000; 21: 148-57.

11. Kava MP, Tullu MS, Muranjan MN, Girisha KM. Down syn-drome: clinical profile from India. Arch Med Res. 2004; 35:31-5.

12. Shah PS, Hellmann J, Adatia I. Clinical characteristics andfollow up of Down syndrome infants without congenital he-art disease who presented with persistent pulmonary hiper-tensin of newborn. J Perinat Med. 2004; 32: 168-70.

13. Samson GR, Kumar SR. A study of congenital cardiac dise-ase in a neonatal population-the validity of echocardiographyundertaken by a neonatologist. Cardiol Young. 2004; 14:585-93.

14. Cleves MA, Hobbs CA, Cleves PA, Tilford JM, Bird TM, Rob-bins JM. Congenital defects among liveborn infants withDown syndrome. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol. 2007;79: 657-63.

15. Abbag FI. Congenital heart diseases and other major anoma-lies in patients with Down syndrome. Saudi Med J. 2006; 27:219-22.

16. Hals J, Hagemo PS, Thaulow E, Sorland SJ. Pulmonary vas-cular resistance in complete atrioventricular defet. A compa-rison between children with and without Downs syndro-me. Acta Paediatr. 1993; 82: 595-8.

17. Clapp S, Perry BL, Farooki ZQ, Jackson WL, Karpawich PP,Hakimi M, et al. J Thorac Cardiovasc Surg. 1990; 100: 115-21.

18. Tubman TR, Shields MD, Craig BG, Mulholland HC, NevinNC. Congenital heart disease in Down`s syndrome: two ye-ar prospective early screening study. BMJ. 1991; 302: 1425-7.

19. van Trotsenburg AS, Heymans HS, Tijssen JG, de Vijider JJ,Vulsma T. Comorbidity, hospitalization, and medication useand their influence on mental and motor development ofyoung infants with Down sndrome. Pediatrics. 2006; 118:1633-9.

20. Rasmussen SA, Wong LY, Correa A, Gambrell D, FriedmanJM. Survival in infants with Down syndrome, MetropolitanAtlanta, 1979-1998. J Pediatr. 2006; 148: 806-12.

21. Bloemers BL, van Furth AM, Weijerman ME, Gemke RJ, Bro-ers CJ, van der Ende K, et al. Down syndrome: a novel riskfactor for respiratory syncytial virus bronchiolitis-a prospec-tive birth-cohort study. Pediatrics. 2008; 121: 868-9.

22. Medrano C, Garca-Guereta L, Grueso J. Respiratory infec-tion in congenital cardiac disease. Hospitalizations in youngchildren in Spain during 2004 and 2005. The CIVIC Epide-miologic Study. Cardiol Young. 2007; 17: 360-71.

23. Medrano C, Garca-Guereta L, Lirio J, Garca J. Infeccio-nes respiratorias, sndrome de Down y cardiopatas congni-tas: estudio CIVIC 21. An Pediatr. 2009; 71: 38-46.

Correlacin entre la exploracin fsica y la ecocardiografa neonatal precoz en el sndrome de Down: ... 95VOL. 66 N2, 2010

96 D. Vila Prez y cols. REVISTA ESPAOLA DE PEDIATRA

RESUMENIntroduccin. El objetivo del trabajo es conocer el im-

pacto social de la fiebre, es decir, la repercusin que produ-ce a corto plazo en el nio y el entorno familiar.

Pacientes y mtodos. Estudio descriptivo prospectivo delas consultas por fiebre de pacientes entre 2 meses y 18 aosa los que, en el plazo de 7-10 das, se les realiz un cuestio-nario va telefnica sobre la repercusin en la alimentacin,descanso, nivel de actividad, asistencia al centro escolar, ab-sentismo laboral de los padres, necesidad de otros cuidado-res y necesidad de reconsultas no programadas.

Resultados. De un total de 641 consultas por fiebre, 328(51%) atendieron a la encuesta telefnica. Se encontraron pro-blemas en la alimentacin (60,1%), descanso ( 45,4%) y ni-vel de actividad (53%) as como absentismo escolar (49,7%),laboral (28,3%) y necesidad de otros cuidadores (41,8%). Re-consultaron 147 pacientes (44,8%), 69,4% con su Pediatrahabitual, 19% en Urgencias de Pediatra y 11,6% en ambos.

Conclusiones. La fiebre determina una alteracin de lacalidad de vida del nio y de la dinmica familiar y origi-na un importante nmero de reconsultas. En el manejo denio febril en Urgencias deberamos incluir la informacinadecuada a las familias sobre el impacto social de la fiebre.

Palabras clave: Fiebre; Urgencias de Pediatra; Familia; Ca-lidad de vida; Reconsultas

ABSTRACTIntroduction. The objective of this project is to know

the impact of the fever and the social repercussion that pro-duces in the children and their family at short term.

Patients and methods. Prospective descriptive studyamong all patients between 2 months and 18 years old thatvisited our pediatric emergency department complainingabout fever. We contacted by telephone 7-10 days afterbeing discharged and made a questionnaire about the reper-cussion in the feeding, rest, level of activity and attendanceat school. We asked about employee absenteeism of the par-ents, the need of other caretakers, and also unscheduled re-visits to the Pediatrician.

Results. There were 641 visits complaining about fever,and 328 (51%) of them attended our survey. There wereproblems in the feeding (60.1%), rest (45.4%) and levelof activity (53%) as well as school absenteeism (49.7%), la-bor (28.3%) and necessity of other caretakers (41.8%).There were unscheduled revisits in 147 patients (44.8%),69.4% with its habitual Pediatrician, 19% in a PediatricEmergency Department and 11.6% in both.

Conclusions. Fever determines an alteration in the qual-ity of life of children and familiar dynamics and producesan important number of revisits. In the Pediatric Emergencyservices we should include information to advice familiesabout that impact.

Key words: Fever; Pediatric emergency department; Fami-ly; Quality of life; Revisits.

INTRODUCCINLos procesos febriles son uno de los principales moti-

vos de consulta(1) y uno de los temas ms analizados, en ml-tiples estudios y artculos, con relacin a la actuacin diag-nstica y teraputica a seguir en Urgencias de Pediatra(2). Sinembargo, la repercusin de la fiebre en el nio y su familiaes un tema poco conocido y tratado. Se denomina impactosocial de la fiebre a la repercusin a corto plazo producidapor la fiebre en el nio, tanto en su nivel de juego como enla alimentacin, el sueo y la asistencia al centro escolar

Impacto social de las consultas por fiebre en Urgencias de Pediatra

D. Vila Prez, M. Sarmiento Martnez, S. Rovira Amigo, C. Luaces Cubells

Servicio de Urgencias de Pediatra. Hospital Sant Joan de Du. Barcelona.

ARTCULO ORIGINAL

Correspondencia: Dra. Mercedes Sarmiento Martnez. Passeig deSant Joan de Du, 2. 08950 Esplugues de Llobregat, Barcelona. E-mail: msarmiento@hsjdbcn.orgRecibido: Julio 2009

REV ESP PEDIATR 2010; 66(2): 96-100

as como la alteracin de la dinmica familiar, dado que elnio febril precisa de unos cuidados, vigilancia y asistenciaa consultas mdicas que hacen necesario el apoyo de otroscuidadores y, en ocasiones, impide que los padres asistan asu trabajo o completen su jornada laboral(3). Todo ello su-pone un importante motivo de angustia y preocupacin pa-ra la familia (fever phobia)(4) tanto por la historia naturalde la fiebre como por la afectacin de la calidad de vidadel nio y la de sus padres y cuidadores. Esta situacin con-lleva un aumento del nmero de reconsultas a los Serviciosde Urgencias Peditricos y Centros de Atencin Primaria;para disminuirlas, como se describe en algunos trabajossobre la reconsulta en Urgencias de Pediatra(5), es importan-te una informacin detallada a los padres y un seguimientoadecuado por parte de su pediatra habitual.

El objetivo de este estudio es conocer el impacto socialde las consultas por fiebre realizadas en el Servicio de Ur-gencias de nuestro Hospital as como el nmero de recon-sultas motivadas por la fiebre.

PACIENTES Y MTODOSSe realiz un estudio descriptivo prospectivo seleccio-

nando, de todos los pacientes atendidos en el servicio de Ur-gencias de nuestro Hospital durante siete das aleatoriamen-te escogidos, a aquellos entre 2 meses y 18 aos que consul-taron por fiebre, registrado como principal motivo de con-sulta en el triaje y considerando fiebre como una tempera-tura axilar igual o superior a 38C, y que fueron remitidosa domicilio. Se escogieron das aleatorios, tanto entre sema-na como en fin de semana, para evitar el sesgo debido a laimposibilidad de acudir en festivos al pediatra habitual; pa-ra ello se recogieron los casos del lunes de la primera sema-na, del martes de la segunda y as sucesivamente hasta el do-mingo de la sptima semana. Se excluyeron aquellos pacien-tes con un riesgo aumentado de padecer infecciones (enfer-medades crnicas de base e inmunodeprimidos).

Se recogieron los datos pertinentes del informe genera-do en Urgencias, entre los cuales se encontraban la fecha yhora de la visita, el tiempo de evolucin de la fiebre, la tem-peratura mxima referida para el proceso actual y la reco-gida en Urgencias, las pruebas diagnsticas realizadas y eldiagnstico al alta segn la codificacin diagnstica de laSociedad Espaola de Urgencias de Pediatra (SEUP)(6).

Entre 7 y 10 das despus se realiz una llamada telefni-ca y, previa informacin y obtencin verbal del consentimien-to por parte de los padres, se procedi a realizar un cuestio-nario (Tabla 1) acerca de la duracin del proceso (nmero dedas totales con fiebre), del nmero de reconsultas no progra-madas desde Urgencias motivadas por el mismo proceso fe-bril y diferenciando si se realizaron en un Servicio de Ur-gencias Peditricas o en Centros de Atencin Primaria y delimpacto social que supuso el proceso febril. Para evaluareste impacto, ante la inexistencia de escalas estandarizadas,

se recogieron los datos referentes al nmero de das de absen-tismo escolar (solo para aquellos nios que asisten al colegioo guardera) as como aquellos das en los que la alimenta-cin, el descanso y el nivel de actividad se vieron perturba-dos debido al sndrome febril. Para evaluar el impacto en elentorno familiar del nio se pregunt sobre la necesidad decuidadores no habituales, entendindose como tal aquellaspersonas ajenas al domicilio familiar que se tienen que des-plazar al mismo para el cuidado del nio (abuelos, otros fa-miliares, nieras) y el absentismo laboral de los padres (sinincluir trabajadores del hogar o desempleados).

El anlisis estadstico se realiz con el programa infor-mtico SPSS versin 15.0 para Windows. Se realiz un an-lisis descriptivo de frecuencias de las variables cualitativasy se calcularon los estadsticos de tendencia central y dis-persin para las variables cuantitativas. Los contrastes dehiptesis sobre variables cuantitativas se realizaron utilizan-do el test de la t de Student para muestras independientes yse consideraron significativos valores de la probabilidad in-feriores a 0,05.

RESULTADOSEn los 7 das aleatoriamente escogidos, entre noviembre

de 2007 y enero de 2008, se atendieron a 2186 pacientes en

TABLA 1. Cuestionario aplicado va telefnica.

1. Todava tiene fiebre su hijo? S NoCuntos das tuvo fiebre desde que estuvo en Urgencias?

2. Desde el alta de Urgencias volvi a consultar S No por este proceso?Alguna consulta fue no programada (urgente)? S NoEn su centro de atencin primaria o en un Hospital?

3. Le han dado un diagnstico nuevo/diferente? S NoCul?

4. El nio ha dejado de ir al colegio o a la S Noguardera?Cuntos das?

5. El nio est comiendo menos? S NoCuntos das?

6. El nio est durmiendo peor? S NoCuntos das?

7. El nio est menos activo o juega menos? S NoCuntos das?

8. Alguno de los padres ha dejado de ir a S No trabajar por cuidar al nio?Cuntos das?

9. Necesit algn cuidador diferente a los S Nohabituales?Cuntos das?

Impacto social de las consultas por fiebre en Urgencias de Pediatra 97VOL. 66 N2, 2010

nuestro Servicio de Urgencias. Cumplieron los criterios deinclusin 641 (29,3%) y, de ellos, 328 (51%) atendieron ala encuesta telefnica. No encontramos diferencias en cuan-do a la edad, duracin de la fiebre y diagnstico al alta deUrgencias entre aquellos que participaron en el estudio y elresto.

La mediana de edad fue de 22 meses (P25-75 13-41 me-ses). La mediana de horas de evolucin de la fiebre en el mo-mento de la consulta fue de 24 (P25-75 12-72 horas) y lamedia de la temperatura mxima referida fue de 39,1C (DE0,6). Se realizaron pruebas complementarias en el 46% delas visitas. En 273 pacientes (83,2%) se encontr foco de lafiebre, pudiendo ver en la figura 1 la clasificacin segn lacodificacin diagnstica de la SEUP. La duracin total de lafiebre fue de 4,2 das (DE 2,2).

Un total de 147 pacientes (44,8%) reconsultaron por elmismo proceso febril y 31 de ellos (9,4%) en ms de unaocasin, realizando un total de 184 visitas no programadas.Un 69,4% (102 pacientes) reconsultaron con su Pediatrahabitual, un 19% (28 pacientes) en una Unidad de Urgen-cias Peditricas y un 11,6% (17 pacientes) en ambos. En 48casos (representando el 27,1% de las reconsultas) se cam-bi el diagnstico etiolgico realizado en Urgencias debidoa la evolucin natural del proceso o bien resultado del tra-tamiento. El hecho de realizar o no pruebas complementa-rias, la temperatura mxima referida o el nmero de dasde duracin total de la fiebre no mostraron diferencias es-tadsticamente significativas con la existencia de un mayoro menor nmero de reconsultas.

En lo que se refiere al impacto que supuso el proceso fe-bril en la calidad de vida de los pacientes, un total de 163

nios (49,7%) dej de ir al centro escolar con una media-na de duracin del absentismo de 5 das (P25-75 3-7 d-as). Respecto a los problemas de alimentacin, se preguntespecficamente aquellos casos en los que hubo disminucinde la ingesta, estando esta presente en 197 casos (60,1%)durante una mediana de 4 das (P25-75 de 3-7 das). Losproblemas en el descanso incluan tanto la disminucin delas horas de sueo como los despertares frecuentes o la som-nolencia diurna, estando presentes en 149 (45,4%) con unamediana de duracin de 4 noches (P25-75 2,25-7 das). Pa-ra valorar el nivel de actividad se pregunt sobre la activi-dad que mostraba el nio en el momento de los juegos y enun 53% (175 pacientes) notaron un descenso claro en el ni-vel de la misma durante una mediana de 4 das (P25-75 2-5 das).

Con relacin al impacto en el entorno familiar, en el28,3% de los casos (93 casos) alguno de los padres pidipermiso para ausentarse del trabajo debido al proceso fe-bril del nio, con una mediana de 2 das (P25-75 2-4 das)y en 137 casos (41,8%) las familias requirieron ayuda dealgn cuidador no habitual con una mediana de 4 das (P25-75 2-6 das) (Tabla 2).

DISCUSINLa fiebre es el motivo de consulta ms frecuente en los

Servicios de Urgencias Peditricos (aproximadamente el30% de las visitas) y el segundo en los centros de Aten-cin Primaria(7). Para su adecuado manejo diagnstico-te-raputico han surgido varias guas y se han realizado ml-tiples estudios. Sin embargo, no se analiza la repercusin dela fiebre en la calidad de vida del nio y en el entorno fami-liar (impacto social). Estas consecuencias de la fiebre deter-minan una alteracin en la dinmica familiar y pueden serdeterminantes de gran nmero de reconsultas.

De todas las consultas por fiebre atendidas durante losdas de estudio obtuvimos respuesta en la mitad de los pa-cientes. Aunque la respuesta al cuestionario es escasa, lo quepuede suponer un sesgo a la hora de interpretar los resulta-dos, no se encontraron diferencias entre el grupo de encues-tados y el de no respondedores y es una tasa de respuesta

98 D. Vila Prez y cols. REVISTA ESPAOLA DE PEDIATRA

TABLA 2. Impacto social de la fiebre en el nio y su entorno

Mediana en das

n (%) (p 25-75)

Absentismo escolar 163 (49,7) 5 (3-7)Disminucin de la ingesta 197 (60,1) 4 (3-7)Alteracin del sueo 149 (45,4) 4 (2,25-7)Descenso nivel actividad 175 (53,4) 4 (2-5)Absentismo laboral de los padres 93 (28,3) 2 (2-4)Necesidad de un cuidador no habitual 137 (41,8) 4 (2-6)IRVA/ORL

59%IRVB20%

SFSF17%

ITU1%

GEA3%

Otros0%

FIGURA 1. Diagnstico etiolgico.

IRVA/ORL (infeccin respiratoria de vas altas o focootorrinolaringolgico), IRVB (infeccin respiratoria de vasbajas), ITU (infeccin del tracto urinario), SFSF (sndromefebril sin foco), GEA (gastroenteritis aguda)

similar a la encontrada en otros estudios en los que se uti-liz como mtodo de encuesta la telefnica(8).

La tasa general de reconsultas en las Unidades de Urgen-cias de Pediatra vara entre el 3%-13%, siendo algo supe-rior para la fiebre sin foco (13,6%)(5,9). En nuestro estu-dio, la tasa de reconsulta no programada global fue casi del45% siendo la mayora en el mbito de Atencin Primaria(casi un 70%). Un 19% reconsult exclusivamente en lasUrgencias hospitalarias; en principio, parece una tasa ele-vada, pero incluye todas las consultas por fiebre, no soloaquellas en las que el diagnstico fue fiebre sin foco, e in-cluye las reconsultas a cualquier servicio de Urgencias Hos-pitalario, no solo al de nuestro Hospital. Algunos artcu-los(3) dicen que la duracin de la fiebre es un factor deter-minante para las reconsultas. Otros(10-12), en cambio, hanmostrado que la duracin de la fiebre o la temperatura m-xima alcanzada no se relacionan con un mayor grado de an-siedad paterna y, por lo tanto, no implicaran una mayortasa de reconsulta, algo que concuerda con nuestros resul-tados, puesto que en nuestro estudio la tasa de reconsultasno se relacion con la duracin de la fiebre, la temperatu-ra mxima, la realizacin de alguna prueba complementa-ria ni con la objetivacin de foco de la fiebre.

El objetivo principal de nuestro estudio fue conocer elimpacto social de los procesos febriles, entendiendo este im-pacto como la repercusin a corto plazo producida por lafiebre en el nio, tanto en su nivel de juego como en la ali-mentacin, el sueo y la asistencia al centro escolar as co-mo la alteracin de la dinmica familiar, haciendo necesa-rio cuidadores no habituales para el nio o la ausencia delos padres al trabajo.

La disminucin de la ingesta es una de las repercusionesms frecuentes de los procesos febriles, observndose en un60% de los casos. En la sociedad actual, la alimentacinadecuada y, por tanto, un buen estado nutricional del ni-o son importantes indicadores de salud y calidad de vi-da. Una alteracin en la ingesta del nio, aunque tempo-ral en relacin con el proceso febril, supone una preocu-pacin en las familias aadida a la fiebre en s misma y enmuchos casos es motivo de reconsulta.

El nivel de actividad del nio, entendido como el nivelde juego y de interaccin con el medio, est disminuido enms de la mitad de los pacientes (53%). Supone una re-percusin en la calidad de vida del nio y tambin un mo-tivo de preocupacin para los padres, que muchas veces in-terpretan esta hipoactividad como indicadora de enferme-dad grave y no como resultante del proceso febril, indepen-dientemente de la etiologa.

El ciclo sueo-vigilia est alterado en casi la mitad delos nios (45%). Se afecta el descanso nocturno, con des-pertares frecuentes y disminucin de las horas de sueo, yaumenta la somnolencia diurna asociada a la hipoactividadya descrita. La repercusin en la calidad de vida del nio es

clara, pero tambin conlleva alteraciones en el sueo de lospadres que vern mermado su nivel de descanso, afectandosu capacidad de cuidadores del nio enfermo y su rendi-miento laboral.

Por el proceso febril y por las repercusiones de la fie-bre en el nio (alteracin del sueo, disminucin de laingesta y de la actividad), la mitad de los nios que asis-ten a un centro escolar dejan de hacerlo. Aparte de la re-percusin en el nio, que permanece desconectado del cen-tro escolar durante unos das, la unidad familiar se ve al-terada por esta situacin, ya que precisa de una persona,ya sea uno de los padres o un cuidador ajeno al ncleo fa-miliar, que permanezca en el domicilio al cuidado del ni-o. De este modo, un 40% de las familias precisaron uncuidador extra y casi un 30% de los padres dejaron de asis-tir al trabajo.

Comparando estos datos de impacto social con la dura-cin media del proceso febril pudimos ver que se encuen-tran relacionados, aunque el absentismo escolar se produ-ce durante un da ms que la fiebre en s misma. Estos re-sultados son parecidos a los reflejados en otros estudios3,en el que la fiebre y sus consecuencias a corto plazo en elnio y la dinmica familiar coinciden en el tiempo. El con-junto de sntomas de las enfermedades infecciosas diferen-tes a la fiebre, como son la tos, vmitos, diarreas, dificul-tad respiratoria e irritabilidad, entre otros, podran ser res-ponsables en parte del impacto social de la enfermedad fe-bril. El que todos los nios presenten el mismo tipo de con-tratiempos durante el sndrome febril y que su duracin es-t relacionada con la duracin de la fiebre se interpretan co-mo que son producidos por la fiebre y por la respuesta in-flamatoria asociada a la infeccin independientemente desu etiologa.

Una vez analizados los resultados, hemos de decir queel estudio tiene dos limitaciones. Por un lado, la tasa derespuesta al cuestionario telefnico, del 51%, pero que essimilar a la encontrada en otros trabajos en los que se uti-liz como mtodo de encuesta la telefnica; y, por otro la-do, la implicacin de los sntomas acompaantes de la fie-bre en el impacto social; consideramos que la fiebre tienemayor peso especfico que el resto de sntomas y que su-pone el principal motivo de consulta y preocupacin pa-ra las familias.

Dado el impacto social de la fiebre, dentro del manejodel nio febril en Urgencias, deberamos incluir la informa-cin adecuada a las familias sobre las repercusiones que lafiebre ocasionar en el nio y en la familia: alteraciones enel sueo, alimentacin, nivel de juego, asistencia a centrosescolares, necesidad de otros cuidadores o dificultades pa-ra la asistencia al trabajo. Adems de ser una informacinnecesaria para las familias, es una buena medida de mejo-ra en la calidad asistencial y podra disminuir el nmero dereconsultas no programadas.

Impacto social de las consultas por fiebre en Urgencias de Pediatra 99VOL. 66 N2, 2010

100 D. Vila Prez y cols. REVISTA ESPAOLA DE PEDIATRA

BIBLIOGRAFA1. Mintegi S, Benito J. Demanda y asistencia en un servicio de

urgencias hospitalario. An Pediatr. 2004; 61: 156-61.2. Baraff LJ. Management of fever without source in infants and

children. Ann Emerg Med 2000; 36(6): 602-14.3. Mistry RD, Stevens MW, Gorelick MH. Short-term outco-

mes of pediatric emergency department febrile illnesses. Pe-diatr Emer Care. 2007; 23: 617-23.

4. Crocetti M, Moghbeli N, Serwint J. Fever phobia revisited:Have parental misconceptions about fever changed in 20 ye-ars? Pediatrics. 2001; 107: 1241-6.

5. Mintegui Raso S, Benito Fernndez J, Vzquez Ronco MA,Ortiz Andrs A, Capap Zache S, Fernndez Landaluce A.Los nios que repiten consulta en Urgencias de Pediatra. AnPediatr. 2000; 52: 542-7.

6. Grupo de Trabajo de Codificacin Diagnstica de la Socie-dad de Urgencias de Pediatra de la Asociacin Espaola dePediatra. Codificacin diagnstica en Urgencias de Pediatra.An Pediatr. 2000; 53: 261-72.

7. Carabao Aguado I, Llorente Orones L. Fiebre y nios: pues-ta al da. Acta Pediatr Esp. 2008; 66(2): 57-66.

8. Galn I, Rodrguez-Artalejo F, Zorrilla B. Comparacin en-tre encuestas telefnicas y cara a cara domiciliarias. GacSanitaria. 2004; 18: 440-50

9. Jacobstein CR, Alessandrini EA, Lavelle JM, Shaw KN. Uns-cheduled revisits to a pediatric emergency department. Pe-diatr Emerg Care. 2005; 21: 816-21.

10. Parkinson GW, Gordon KE, Camfield CS, Fitzpatrick EA.Anxiety in parents of young febrile children in a pediatricemergency department. Why is it elevated? Clin Pediatr. 1999;38: 219-26.

11. Zimmerman DR, McCarten-Gibbs KA, DeNoble DH, et al.Repeat pediatric visits to a general emergency department.Ann Emerg Med. 1996; 28: 467-73.

12. Alessandrini EA, Lavelle JM, Grenfell SM, et al. Return vi-sits to a pediatric emergency department. Pediatr Emerg Ca-re. 2004; 20: 166-71.

La gripe como principal causa de infecciones respiratorias agudas en la poca invernal en la ... 101VOL. 66 N2, 2010

RESUMENSe presenta un estudio prospectivo sobre la evolucin de

las infecciones respiratorias agudas causadas por el VRS ylos virus gripales. En las dos ltimas temporadas inverna-les (2007-2008 y 2008-2009) se ha observado por prime-ra vez un porcentaje superior (8,1% y 10,1%) de casos cau-sados por los virus gripales. La gripe parece ser ya la prin-cipal causa de infecciones respiratorias agudas en la pobla-cin infantil en la poca invernal.

Palabras clave: Virus gripales; VRS; infecciones respirato-rias; epidemiologa.

ABSTRACTWe present a prospective study about the evolution of

acute respiratory tract infections caused by VRS and influen-za viruses. In the last two winter seasons (2007-2008 and2008-2009) we detected for the first time a higher percent-age (8.1% and 10.1%) of patients with influenza viruses in-fections. The influenza could be now the first etiologicalcause of acute respiratory tract infections in the winter sea-son in the paediatric population.

Keywords: Influenza viruses: VRS; respiratory tract infec-tions; epidemiology.

INTRODUCCINLas infecciones respiratorias agudas de etiologa viral

constituyen actualmente una de las patologas ms preva-lentes en la poblacin infantil, especialmente en el grupo delactantes. La etiologa de las mismas es muy amplia, pudien-do dividirse entre aquellas que se presentan de una formaepidmica en la poca invernal, virus respiratorio sincitial(VRS) y virus gripales, y las que se presentan generalmen-te a lo largo del ao, adenovirus, parainfluenza(1,2). De to-das ellas, las que verdaderamente representan un problemade salud pblica son las primeras, fundamentalmente por-que afectan de forma simultnea a un elevado nmero depersonas. Este hecho determina un cierto colapso de las ur-gencias hospitalarias y las consultas de atencin primaria.

Las infecciones vricas respiratorias epidmicas se pre-sentan generalmente entre los meses de octubre y febrero.Aunque existen algunas diferencias epidemiolgicas entreel brote epidmico causado por el VRS y el causado por losvirus gripales (influenza A e influenza B); en general, coin-ciden como mnimo unos dos meses en cada epidemia esta-cional(1,3). Debido a esta forma de presentacin epidemiol-gica, este tipo de infecciones deben contarse, a efectos esta-dsticos, como el nmero de casos que se producen en cadaepidemia estacional, es decir, entre octubre y mayo, y no co-mo el nmero de casos detectados entre enero y diciembrede un mismo ao. Los brotes epidmicos cabalgan pues en-tre dos aos distintos en cada brote epidmico estacional(4).

Las manifestaciones clnicas y epidemiolgicas de las dife-rentes infecciones respiratorias agudas vricas, bronquiolitis,bronquitis, incluso neumonas son generalmente indistingui-bles entre s, de modo que solo los mtodos de diagnstico vi-rolgico van a permitir establecer la etiologa definitiva(1,2).

RESULTADOS Y DISCUSINEn la mayora de los estudios etiolgicos, el principal

causante de las infecciones respiratorias agudas en la edadpeditrica es el VRS(1,3,5). Este virus se presenta como ondas

La gripe como principal causa de infecciones respiratorias agudas en la poca invernal en la poblacin peditrica

J. Reina, F. Ferrs*, C. Marinescu

Unidad de Virologa, Servicio de Microbiologa y *Servicio de Pediatra. Hospital Universitario Son Dureta. Palma de Mallorca.

ARTCULO ORIGINAL

Correspondencia: Dr. Jordi Reina. Unidad de Virologa, Servicio deMicrobiologa. Hospital Universitario Son Dureta. Palma deMallorca. Espaa.E-mail: jorge.reina@ssib.esRecibido: Septiembre 2009

REV ESP PEDIATR 2010; 66(2): 101-103

epidmicas anuales de mayor o menor intensidad depen-diendo de los aos y con cierta tendencia a disminuir el n-mero de casos totales en cada epidemia, al menos en nues-tra zona geogrfica (Fig. 1). En general, estos brotes epi-dmicos se inician en octubre, alcanzan el pico mximo endiciembre y finalizan en enero, adelantndose uno o dos me-ses al brote estacional de gripe que alcanza el pico mximoen enero y se alarga hasta el mes de marzo(2,3,6).

Los virus gripales son los responsables de cuadros res-piratorios agudos clnicamente semejantes a los causadospor el VRS; incluso dentro de las bronquiolitis no puede es-tablecerse el diagnstico etiolgico diferencial entre ellos(1,5).Los sntomas establecidos como definitorios de caso de gri-pe estn orientados ms hacia los adultos que a la pobla-cin infantil, de modo que solo a partir de los 6-8 aos pue-den aplicarse a esta poblacin(4,7). Por debajo de esta edad,y especialmente en edades inferiores a los 2 aos, la gripees una infeccin respiratoria aguda ms que debe tenersepresente como diagnstico diferencial.

En la temporada 1999-2001, Reina et al.(8) comunica-ron la emergencia del virus gripal A como principal causan-te de bronquiolitis en la poblacin infantil menor de 6 me-ses de edad. Este estudio demostraba que aunque global-mente en esta temporada se haban diagnosticado un ma-yor nmero de casos de infeccin respiratoria causados porel VRS, en la semana epidemiolgica de mayor prevalenciade gripe en la comunidad, el virus gripal A era principal res-ponsable etiolgico de estos procesos, sobrepasando al VRS.En las dos ltimas temporadas estacionales (2007-2008 y2008-2009) hemos podido comprobar un incremento en elnmero de casos de infecciones gripales en la poblacin in-fantil, especialmente en los menores de 6 meses y en el gru-po de 2-5 aos. As, como ejemplo, en la ltima tempora-da invernal, a partir de la semana epidemiolgica 1 (S1, pri-mera de enero) en la que detectamos que las infecciones porVRS representaban el 13,8% de todos los casos positivosfrente al 12,3% de las causadas por los virus gripales; en elresto de las semanas, el porcentaje etiolgico del VRS fren-

te a los virus gripales siempre estuvo muy por debajo del delos virus gripales (Tabla 1).

Sin embargo, no solo se ha observado un incremento so-bre el porcentaje etiolgico de casos semanales detecta-dos, sino que hemos comprobado que a partir de la tempo-rada epidmica 2007-2008, el nmero de casos totales deinfeccin respiratoria gripal superaba a los causados por elVRS (Fig. 1). As, en la temporada 2007-2008 se diagnos-ticaron 184 casos de infeccin por el VRS y 199 por losvirus gripales, lo que representa, por primera vez, un 8,1%de incremento. Este primer dato ha sido confirmado en laltima temporada epidmica, en la que se han detectado198 casos de infeccin por VRS frente a los 218 casos deinfecciones gripales, con un 10,1% de incremento para es-te ltimo grupo viral.

Como se puede observar en la Grfica 1, las infeccionesrespiratorias causadas por el VRS han mostrado una evo-lucin epidemiolgica en ondas bi o trianuales, estando enlas dos ltimas temporadas en la zona valle de la ltima on-da epidmica. En el caso de los virus gripales, tambin sepresentan como ondas epidmicas pero con una duracinmucho ms amplia, de 4 a 6 aos. A partir de 2005-2006parece haberse iniciado, al menos en nuestra zona geogr-fica, una gran onda epidmica en los virus gripales, estan-do actualmente en la rama ascendente de la misma, lo cualha permitido que el nmero total de casos atribuidos a es-tos virus sea sustancialmente superior a los causados por elVRS.

Diferentes estudios epidemiolgicos han demostrado c-mo la gripe afecta a la poblacin infantil con un impacto de1,5-3 veces superior a la poblacin adulta(3,6), determinan-do un incremento de la morbilidad tanto por las compli-caciones respiratorias directas como por las asociadas, ta-les como las otitis media (20% en menores de 6 aos)(4,6).Adems, los nios son generalmente los introductores, di-

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01999-2000

2000-2001

2001-2002

2002-2003

2003-2004

2004-2005

2005-2006

2006-2007

2007-2008

2008-2009

VRS INF

Temporadas epidmicas

N d

e ca

sos

FIGURA 1. Evolucin de los casos de infeccin por VRS y virusgripales en las ltimas temporadas epidmicas.

TABLA 1. Porcentajes de positividad frente al VRS y los virusgripales en la temporada 2008-2009

Semana epidemiolgica VRS Virus gripales*

1 13,8 12,32 5,4 38,43 3,2 31,14 3,1 27,15 0,0 29,56 5,0 15,17 0,0 24,68 3,8 26,9

*Virus gripales A y B.

seminadores y mantenedores de la infeccin gripal dentrode las comunidades tanto familiares como extrafamilia-res(1,4,6). Tambin se ha demostrado cmo presentan una ma-yor carga viral en la orofaringe, una mayor tasa de excre-cin viral (contagiosidad) y son excretores virales duranteun tiempo superior a los adultos, llegando hasta los 7 dasdesde el inicio de la sintomatologa(4).

A la vista de estos datos, parece evidente que estamosfrente a un perodo epidmico, al menos en nuestra zona geogrfica, con predominio de los virus gripales como agen-tes etiolgicos principales de las infecciones respiratoriasagudas peditricas. Como consecuencia de ello creemos quees ya imprescindible que se realice la deteccin antignicarpida frente a estos virus en todas las muestras respirato-rias que sean antignicamente negativas frente al VRS(9). Laimposibilidad de diferenciar clnicamente estas dos entida-des y el mayor impacto sanitario de la gripe en la comuni-dad seran razones suficientes para instaurar estas tcnicasdiagnsticas de forma rutinaria en los pacientes proceden-tes de las urgencias hospitalarias.

BIBLIOGRAFA1. Treanor JJ. Respiratory infections. En: Richman DD, Whi-

tley RJ, Hayden FG (eds). Clinical Virology (2nd ed). Washing-ton DC: American Society for Microbiology; 2002. p.7-26.

2. Glezen WP, Paredes A, Taber LH. Influenza in children related to other respiratory agents. JAMA. 1980; 243: 1345-9.

3. Monto AS, Sullivan KM. Acute respiratory illness in the com-munity: frequency of illness and the agents involved. Epide-miol Infect. 1993; 110:145-60.

4. Piedra PA, Glezen WP. Influenza in children: epidemiology,immunity and vaccines. Semin Pediatr Infect Dis. 1991; 2:140-6.

5. Reina J, Ferres F, Ballesteros F, Figuerola J, Mesquida X, Gal-mes M et al. Establecimiento de la probabilidad etiolgica enlas bronquiolitis vricas de la poblacin lactante. Rev Esp Pe-diatr. 2002; 58: 321-9.

6. Glezen WP, Taber LH, Frank AL, Gruber WC, Piedra PA. In-fluenza virus infections in infants. Pediatr Infect Dis J. 1997;16: 1065-8.

7. Reina J, Nicolau A, Galms A, Arbona B y Red Centinela deVigilancia de la Gripe de las Islas Baleares. Rentabilidad delas muestras respiratorias peditricas en la red centinela devigilancia de la gripe en las Islas Baleares. An Pediatr (Barc).2009; 70: 438-42.

8. Reina J, Ballesteros F, Mesquida X, Galmes M, Ferres F, Ruizde Gopegui E. Bronquiolitis causadas por el virus Influenzatipo A. Una enfermedad infecciosa emergente. Enferm InfeccMicrobiol Clin. 2001; 19: 467-70.