VORGEHEN BEI GASTROENTERITIS-AUSBRÜCHEN DURCH NOROVIRUS

HUMANMEDIZIN

IN KRANKENHÄUSERN UND EINRICHTUNGEN DER STATIONÄREN PFLEGE

LandwirtschaftDie sichere Basis für Ihre Lebensmittel

LebensmittelSichere Lebensmittel, auf denen draufsteht was drin ist

VeterinärmedizinSichere tierische Lebensmittel und Schutz vor ansteckenden Tierkrankheiten und Zoonosen

HumanmedizinSchutz vor Infektionskrankheiten

PharmMedSichere und wirksame Medikamente

KompetenzzentrenDas Labor, dem die Labors vertrauen

Österreichische Agentur für Gesundheit und Ernährungssicherheit GmbH.Spargelfeldstraße 191, 1226 Wien, Tel.: 050 555-0, www.ages.at

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Norovirus Titel 2 03.10.2006 15:29 Uhr Seite 1

Vorgehen bei GASTROENTERITIS-AUSBRÜCHEN

DURCH NOROVIRUSin Krankenhäusern und

Einrichtungen der stationären Pflege

verfasst von

AGES – Österreichische Agentur für Gesundheit und Ernährungssicherheit

in Zusammenarbeit mit

BMGF – Bundesministerium für Gesundheit und Frauen

2006

VORWORT

Norovirus ist ein von Mensch zu Mensch leicht übertragbarer Erreger von Erbre-chen und Durchfall. Die Erkrankungen können das ganze Jahr über auftreten,wobei eine saisonale Häufung in den Wintermonaten zu beobachten ist. Das Viruswird sowohl über den Stuhl als auch über Erbrochenes ausgeschieden. Die Über-tragung erfolgt entweder direkt von Mensch zu Mensch oder indirekt über verun-reinigte Flächen, Gegenstände, Nahrungsmittel oder Wasser. Norovirus gilt inEuropa als die häufigste Ursache von lebensmittelbedingten Gastroenteritis-Aus-brüchen in Gemeinschaftseinrichtungen. Betroffen sind Alten- und Pflegeheime,Schulen, Universitäten, Krankenhäuser sowie Fabriken und Betriebe.

Das erste Mal wurde dieser Erreger bereits 1972 durch elektronenmikroskopischeUntersuchungen nachgewiesen. Damals entdeckte man ein Virus in einer Stuhl-probe, welche von einem Gastroenteritis-Ausbruch aus dem Jahre 1968 in deramerikanischen Stadt Norwalk stammte. Nach seinem Herkunftsort wurde derErreger ursprünglich Norwalkvirus genannt. Heute wird er als Norovirus bezeichnet.Erst seit wenigen Jahren erlauben nun neue Labortechniken den verlässlichenNachweis dieses Erregers.

Die Etablierung dieser molekularbiologischen Nachweismethoden an der Agenturfür Gesundheit und Ernährungssicherheit (AGES) hat für das öffentliche Gesund-heitswesen die Voraussetzungen für Ausbruchserkennung und damit die Basis fürzielgerichtete Krankheitsverhütung geschaffen.

2

Maria Rauch-KallatBundesministerin für Gesundheitund Frauen

3

In Österreich galt die Norovirus-Infektion bislang nicht als anzeigepflichtige Erkran-kung. Mit der Einführung der Anzeigepflicht für „virale Lebensmittelvergiftungen“im Rahmen der Änderung des Epidemiegesetzes ermöglichen wir die Bekämpfungund Prävention von Norovirus-Infektionen durch Sanitätsbehörden. Mit der vor-liegenden Leitlinie „Vorgehen bei Gastroenteritis-Ausbrüchen durch Noro-virus in Krankenhäusern und Einrichtungen der stationären Pflege“ sollein weiterer Baustein in unserem Bemühen um Hintanhaltung vermeidbarer Infek-tionen in Krankenhäusern und in Pflegeeinrichtungen gesetzt werden. Letztendlichsoll die Standardisierung des Vorgehens bei Norovirus-Ausbrüchen im Spital und inEinrichtungen der stationären Pflege auch als Beitrag zur Qualitätssicherung immedizinischen Bereich gesehen werden.

Als Gesundheitsministerin bedanke ich mich sehr herzlich bei den Autorinnen undAutoren, die mit ihrem Beitrag am Gelingen dieser Informationsbroschüre mitge-wirkt haben.

Maria Rauch-KallatBundesministerin für Gesundheit und Frauen

4

LISTE DER AUTOREN

Dr. med. Daniela Schmid MScAGES - Österreichische Agentur für Gesundheit und Ernährungssicherheit GmbHInstitut für medizinische Mikrobiologie und HygieneKompetenzzentrum InfektionsepidemiologieA-1096 Wien, Währingerstraße 25aTel.: +43 (0) 50 555-37304Mobil: +43 (0) 664 839 80 66E-Mail: daniela.schmid@ages.at

Mag. Dr. rer. nat. Ingeborg LedererAGES - Österreichische Agentur für Gesundheit und Ernährungssicherheit GmbHInstitut für medizinische Mikrobiologie und HygieneReferenzzentrale für Norovirus der AGESA-8010 Graz, Beethovenstraße 6Tel.: +43 (0) 316 32 1643-204E-mail: ingeborg.lederer@ages.at

Dr. med. Peter LachnerAGES - Österreichische Agentur für Gesundheit und Ernährungssicherheit GmbHInstitut für medizinische Mikrobiologie und HygieneA-1096 Wien, Währingerstraße 25aTel.: +43 (0) 50555-37210E-mail: peter.lachner@ages.at

Univ. Prof. Dr. med. Günther WewalkaAGES - Österreichische Agentur für Gesundheit und Ernährungssicherheit GmbHInstitut für medizinische Mikrobiologie und HygieneA-1096 Wien, Währingerstraße 25aTel.: +43 (0) 50 555-373E-mail: guenther.wewalka@ages.at

DGKS Irmgard Croce – Hygienefachkraft, Krankenhaushygiene, KH Barmherzige BrüderA-1021 Wien, Große Mohrengasse 9Tel.: +43 (0) 1 21121 0E-mail: irmgard.croce@bbwien.at

5

DGKS Grete Sumann – Hygienefachkraft,Allgemeines und orthopädisches LKH-StolzalpeSteirmärkische Krankenanstalten GmbH A-8852, Stolzalpe 38Tel.: +43 (0) 3532 2424 0 E-mail: grete.sumann@lkh-stolzalpe.at

DGKS Christine Ecker, MAS (master of advanced studies), MBAPräsidentin des Österreichischen Gesundheits- und KrankenpflegeverbandesA-1180 Wien, Mollgasse 3aTel.: +43 (0) 1 478 27 10E-mail: christine.ecker@oegkv.at

MR Dr. med. Hubert HrabcikSektionschef Gesundheitswesen, Generaldirektor Öffentliche GesundheitBundesministerium für Gesundheit und Frauen, BMGFA-1030 Wien, Radetzkystraße 2Tel.: +43 (0) 1 711 00-4719E-Mail: hubert.hrabcik@bmgf.gv.at

Univ. Prof. Dr. med. Franz Allerberger MPHAGES - Österreichische Agentur für Gesundheit und Ernährungssicherheit GmbHKompetenzzentrum InfektionsepidemiologieA-1096 Wien, Währingerstraße 25aTel.: +43 (0) 505 55-35500 Mobil: +43 (0) 664 839 80 29E-mail: franz.allerberger@ages.at

6

Ko-Autorenschaft für ausgewählte Kapitel

Desinfektionsmittel

PD Dr. rer. nat. Dr. med. habil. Friedrich von RheinbabenInstitut für Mikrobiologie und VirologieUniversität Witten-HerdeckeD-58448 Witten, Stockumer Straße 10, DeutschlandTel.: +49 (0) 2302 669-128Fax: +49 (0) 2302 669-220E-mail: mhwolff@uni-wh.de

Ecolab GmbH & Co OHGReisholzer Werftstraße 38 – 42D-40589 DüsseldorfTel.: +49 (0) 211-9893-699Fax: +49 (0) 211-9893-624

Dipl.-Ing. Michael Ch. RichterSprecher der Branchengruppe „Desinfektion“ der AUSTROMED,AUSTROMED - Vereinigung der Medizinprodukte-Unternehmen ÖsterreichA-1130 Wien, Bossigasse 24/7Tel.: +43 (0) 1 877 70 12E-mail: office@austromed.org

PD Dr. med. Günter KampfInstitut für Hygiene und UmweltmedizinErnst-Moritz-Arndt Universität GreifswaldD-17489 Greifswald, Walther-Rathenau-Str. 49a, Deutschland

Bode Chemie GmbH & Co. KGScientific AffairsD-22525 Hamburg, Melanchthonstr. 27, DeutschlandTel.: +49 (0) 40-54006-0E-mail: guenter.kampf@bode-chemie.de

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Biologie und Infektionsepidemiologie der Noroviren

PD Dr. E. Schreier, Dir. u. Prof. Molekulare Epidemiologie viraler ErregerRobert-Koch-Institut NRZ/RRL (WHO-EURO) für Poliomyelitis und Enteroviren,Konsiliarlabor für Norovirus, Konsiliarlabor für RotavirusD-13353 Berlin, Nordufer 20, DeutschlandTel.: +49 (0) 1888 754-0 (Zentrale)E-mail: SchreierE@rki.de

8

INHALTSVERZEICHNISZusammenfassung 13Methodologie der Leitlinienentwicklung 14Definitionen / Glossar 19

I. Biologie und Infektionsepidemiologie der Noroviren 24

1. Vorkommen 24

2. Taxonomie, Mikrobiologie und Molekularbiologie 24

3. Diagnostik 27

4. Reservoir 28

5. Stabilität in der Umwelt 28

6. Übertragung (Transmission) des Erregers 29

7. Physiopathologie und das Krankheitsbild der NV-Infektion 32

8. Immunität 32

II. Bedeutung der Norovirus-Infektion für das öffentliche Gesundheitswesen 36

1. Bedeutung der Norovirus-Infektion in Österreich – die Meldepflicht 36

2. Internationale Bedeutung von Norovirus-Infektionen 39

3. Epidemiologie und Kosten von Norovirus-Ausbrüchen ingesundheitsversorgenden Einrichtungen 40

III. Gastroenteritis durch Norovirus in gesundheitsversorgenden Einrichtungen 45

1. Infektionsepidemiologischer Hintergrund 451.1. Infektionsepidemiologische Norovirus-relevante Faktoren 451.2. Mögliche Formen von Norovirus-Ausbrüchen 47

2. Das Erkennen eines Norovirus-Ausbruchs 532.1. Falldefinition, Ausbruchsdefinition 542.2. Bedeutung des „epidemiologic Profiling“ 572.3. Schrittweises Vorgehen in der Abklärung einer

institutionellen Gastroenteritis-Häufung 58

IV. Maßnahmen bei Ausbrüchen in Krankenhäusern undEinrichtungen der stationären Pflege 66

1. Umgang mit Norovirus-Erkrankten 671.1. Isolierungsmaßnahmen und Hygienemaßnahmen 681.2. Transporte von Patienten innerhalb der betroffenen

Einrichtung 70 1.3. Aufnahmesperre im betroffenen Bereich der Einrichtung 711.4. Diagnostik 71

2. Management des Personals 722.1. Personalbewegungen und personalbezogene Maßnahmen 722.2. Umgang mit dem Norovirus-erkrankten Personal 73

3. Management der Besucher 74

4. Maßnahmen zur Unterbrechung der Übertragungskette 764.1. Händehygiene 76

4.1.1 Tragen von nicht sterilen Einmalhandschuhen 774.1.2. Wann soll eine hygienische Händedesinfektion

durchgeführt werden? 774.1.3. Hygienische Händedesinfektion –

Händedesinfektionsmittel 784.1.4. Hygienisch korrektes Händewaschen 804.1.5. Kontaminationsfreies Händetrocknen 81

4.2. Tragen von Mund-Nasen-Schutzmasken 824.3. Tragen von Schutzkittel /-schürze 834.4. Reinigung und Desinfektion 84

4.4.1. Begriffsbestimmung 844.4.2. Reinigung und Desinfektion von Flächen,

Gegenständen, Instrumenten 854.4.3. Reinigung und Desinfektion von Textilien 87

4.5. Entsorgung von Erbrochenem / diarrhoischem Stuhl 884.6. Entsorgung von Erbrochenem / diarrhoischem Stuhl

im Küchenbereich 894.7. Durchführung einer umfassenden Abschlussreinigung

und Schlussdesinfektion 90

5. Unterbindung der Ausbreitung von NV-Ausbrüchen auf andereGemeinschaftseinrichtungen 93

6. Kommunikation 956.1. Medien 956.2. Patienten/Heimbewohner und das Personal 956.3. Besucher 95

7. Verhinderung und Kontrolle der Einschleppung von Norovirus in die gesundheitsversorgende Einrichtung 96

8. Checkliste 97

V. Empfehlungen zur Gewinnung von Untersuchungsmaterial für den Nachweis von Noroviren 103

1. Stuhlproben 1032. Proben von Erbrochenem 103

9

10

Literaturverzeichnis 104

Appendices 110

Appendix 1 111 Tabelle 5: essentielle Maßnahmen zur Eindämmung eines institutionellen Gastroenteritis-Ausbruch durch Norovirus und Empfehlungskategorien

Appendix 2 112Verfahren zur Flächen-, Instrumenten- und hygienischen HändedesinfektionTabelle 6a: Verfahren zur Flächendesinfektion mit viruzider Wirkung 113Tabelle 6b: Verfahren zur Instrumentendesinfektion mit viruzider

Wirkung 114Tabelle 7: Verfahren zur hygienischen Händedesinfektion mit

alkoholischen Mitteln mit viruzider Wirkung 115

Appendix 3 116Norovirus-Ausbruch – Fallliste

Appendix 4 117Informationsblatt für Patienten, Heimbewohner und Besucher

Appendix 5 118 Ausbruchsinformationstafel für Besucher

Appendix 6 119Einsendeschein für labordiagnostische Untersuchungen von Patientenproben

Appendix 7 120Quellen-Leitlinien

Tabellen im Text

Tabelle 1: 17Definition der Empfehlungskategorien 1, 2 und 3

Tabelle 2: 81Händetrocknung nach Händewaschen

Tabelle 3: 88Vorgangsweise bei der Entsorgung von Erbrochenem und diarrhöischem Stuhl

Tabelle 4: 89Vorgangsweise bei Verunreinigung des Küchenbereichs durch Erbrochenes oder Stuhl

11

Abbildungen im Text

Abbildung 1 25Elektronenmikroskopische Darstellung humaner Noroviren;

Abbildung 2 26Einteilung der Noroviren in Genogruppen (GG) und Genotypen

Abbildung 3 31Schematische Darstellung der Übertragungswege von Noroviren

Abbildung 4 48Typische Ausbruchskurve eines lebensmittelbedingten Punktquellen-Ausbruchs

Abbildung 5 49Ausbruchskurve eines kontinuierlich-gemeinsamen Quellen-Ausbruchs

Abbildung 6 50Ausbruchskurve eines propagierten Quellen-Ausbruchs

Abbildung 7 51Ausbruchskurve eines gemischten Quellen-Ausbruchs

Abbildung 8 58 Flussdiagramm für die Abklärung von Gastroenteritis-Häufungen in gesundheitsversogenden Einrichtungen

12

ZIELORIENTIERUNG o Maßnahmen zur Eindämmung und Prävention von institutionellen

Gastroenteritis-Ausbrüchen durch Norovirus.

o Maßnahmen zur Prävention der inter-institutionellen Verbreitung vonGastroenteritis-Ausbrüchen durch Norovirus.

ANWENDERZIELGRUPPEN o Ärzte und Pflegepersonal von gesundheitsversorgenden Einrichtungen

(Krankenhäuser, Einrichtungen der stationären Pflege)

o Krankenhaushygieniker, hygienebeauftragte Ärzte und Hygienefachkräfte

o Amtsärzte

o Beherbergungsbetreiber

o Schul-, Internats- und Heimleiter

VERSORGUNGSSEKTOR UND NUTZNIEßER o Krankenhäuser, Einrichtungen der stationären Pflege

Empfehlungen dieser Leitlinie sind gegebenenfalls auch anwendbar für andereGemeinschaftseinrichtungen:

o Seniorenresidenzen

o Schulen, Internate, Kinderheime, Kindergärten

o Beherbergungsbetriebe

13

ZUSAMMENFASSUNG Noroviren verursachen sowohl vereinzelte (sporadische) Infektionen als auch Aus-brüche und gelten als die häufigste Ursache für Ausbrüche von Gastroenteritis inGemeinschaftseinrichtungen wie z. B. Krankenhäusern, Einrichtungen der stationärenPflege, Seniorenresidenzen, Beherbergungsbetrieben oder Schulen, Internatenund Kinderheimen (institutionelle Ausbrüche). Alle Altersgruppen können betroffensein, wobei bei älteren Menschen die Norovirus-Infektion schwerwiegender und inEinzelfällen auch tödlich verlaufen kann.

Derzeit gilt der Mensch als einzig gesichertes Erregerreservoir. Der Erreger wirdsowohl direkt von Mensch zu Mensch durch Kontakt mit Norovirus beinhaltendemStuhl oder Erbrochenem als auch indirekt über mit Norovirus kontaminierteGegenstände, Oberflächen, Lebensmittel und Wasser übertragen. Eine weiteVirus-Dissemination mit ausgedehnter Umgebungskontamination wird durch dieAerosolisierung von virushaltigem Erbrochenem ermöglicht.

Häufige und enge Kontakte zwischen Patienten und dem Personal sowie dieVulnerabilität der exponierten Personen in Krankenhäusern und Einrichtungen der stationären Pflege stellen ideale Bedingungen dar für eine rasche und schwerbeherrschbare Ausbreitung von Norovirus-bedingten Gastroenteritis-Ausbrüchen indiesen Einrichtungen. Hohe Befallsraten unter dem Personal führen zu Personal-engpässen in der Patientenversorgung und können Abteilungsschließungen, imExtremfall Krankenhausschließungen mit enormen wirtschaftlichen Auswirkungenfür die betroffene Einrichtung zur Folge haben.

In Krankenhäusern und anderen gesundheitsversorgenden Einrichtungen ist esdaher von besonderer Bedeutung, Norovirus-bedingte Gastroenteritis-Ausbrüchezu verhindern, wenn dies nicht möglich ist, frühzeitig zu erkennen und die Infek-tionsverbreitung mit dem raschen Umsetzen von adäquaten Maßnahmen promptzu beherrschen. Die Maßnahmen für eine rasche Ausbruchseindämmung inkludie-ren vermehrte hygienische Händedesinfektion angewandt von Personal, Norovirus-Erkrankten und dem Besucher, konsequentes Tragen von Einmalhandschuhen beijeder möglichen Exposition gegenüber Norovirus, vermehrte Routinedesinfektionzusätzlich zur konsequenten gezielten Flächendesinfektion, Einsatz von adäquatenHände- und Flächendesinfektionsmitteln, Einzel- oder Kohortenisolierung sowieKohortenpflege der Norovirus-Erkrankten, drastische Einschränkung von Transferder Patienten und von Personalwechsel zwischen Stationen und Abteilungen,Arbeitsverbot des erkrankten Personals bis 48 Stunden nach Sistieren der Gastro-enteritisbeschwerden, Einschränkung der Patientenbesuche und abschließendeReinigung und Desinfektion der betroffenen Bereiche.

Dieses Handbuch erläutert Maßnahmen zur Verhinderung und zur Eindämmungvon Norovirus-Ausbrüchen in Krankenhäusern und Einrichtungen der stationärenPflege (z. B. Hospiz, Altenheim mit Pflegestation, Rehabilitationszentrum) sowie

14

Maßnahmen zur Unterbindung von inter-institutioneller NV-Ausbruchsausbreitung.Die Maßnahmen sind im Anlassfall auch für andere Gemeinschaftseinrichtungenwie z. B. Seniorenresidenzen, Kinderheime, Internate und Beherbergungsbetriebeanwendbar. Ziel der vorliegenden Leitlinie ist es auch, die der Autorengruppebekannten lokalen Maßnahmenempfehlungskataloge für NV-Ausbrüche österreich-weit zu harmonisieren.

METHODOLOGIE DER LEITLINIENENTWICKLUNG

Formulierung der Schlüsselfrage

Vorgehen bei Gastroenteritis-Ausbrüchen durch Norovirus in Krankenhäusern undEinrichtungen der stationären Pflege

In Anbetracht der verfügbaren Leitlinienliteratur zur Schlüsselfrage wurde auf eineDe Novo-Leitlinienentwicklung verzichtet und stattdessen eine Adaptierung existie-render evidenzbasierter Leitlinien bzw. Empfehlungskataloge angestrebt.

Identifizierung der Quellen-Leitlinien/-Empfehlungen

Folgende Suchbegriffe bzw. Schlagworte wurden eingesetzt:

viral foodborne illness, viral gastrointestinal infection, gastroenteritis, diarrhea,winter-vomiting disease, norwalk-like virus, norovirus, calicivirus, Norovirus-Erkrankung

elderly care facility, health care facility, health care setting, hospital, nursinghome, residential facility, Einrichtungen der stationären Pflege

guidance, guide, prevention, management, control, combat, intervention, hygienicmeasure(s), hand hygiene, cleaning, disinfection, Hygienemaßnahmen,Händehygiene, Reinigung, Desinfektion

In Anbetracht der verfügbaren Leitlinienliteratur zur der gewählten Fragestellungwurde auf eine De Novo-Leitlinienentwicklung verzichtet und stattdessen eineAdaptierung existierender evidenzbasierter Leitlinien bzw. Empfehlungskatalogeangestrebt.

Zur Identifizierung der geeigneten Leitlinien bzw. Empfehlungskataloge wurdeeine systematische Literaturrecherche durchgeführt.

Suchstrategie

Die Literaturrecherche erfolgte in folgenden Datenbanken mit Fokus auf Leitlinien-Datenbanken:o „online”-Literaturquellen von medizinischen Leitlinien:

(1) Evidence-based medicine, clinical guidelines (1.1.) bmj.com Collected Resources: Guidelines (1.2.) Cochrane Collaboration Newsletters (1.3.) Effective Health Care (1.4.) eMJA: Clinical Guidelines (Medical Journal of Australia) (1.5.) Guidelines available on eCMAJ (Canadian Medical Association Journal)

(2) Practice Guidelines from the Infectious Disease Society of America (IDSA)(3) The CDC Prevention Guideline Database(4) National Guideline Clearinghouse, Agency for Healthcare Research and Quality(5) AGREE, Appraisal of Guidelines Research and Evaluation

(5.1.) Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)(5.2.) Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen

Fachgesellschaften (AWMF)(5.3.) Centre for Health Services Research, University of Newcastle-upon-Tyne(5.4.) Swiss Medical Association(5.5.) Australian National Health and Medical Research Council (NHMRC)(5.6.) Finnish Medical Society Duodecim(5.7.) New Zealand Guidelines Group (NZGG)

o „online“-Literaturquellen von systematischen Übersichtsarbeiten (= systematic reviews) auf dem Gebiet der Infektionskrankheiten: (1) Clinical Evidence, British Medical Journal (2) Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Collaboration (3) Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE),

National Health Service (UK) Centre for Reviews and Dissemination (4) ACP Journal Club, American College of Physicians(5) Bandolier, University of Oxford

o Medizinische Literatursuchmaschinen:

(1) PubMed, National Library of Medicine

(2) SUMSearch, University of Texas Health Science Centre

Die Suche wurde computerunterstützt durchgeführt.

15

Auswahl der Quellen-Leitlinien

Einschlusskriterien

„manual“, „guide“, verfasst von nationalen Gesundheitsbehörden oder von natio-nalen Behörden für Infektionsüberwachung und -kontrolle (z.B. CDC1, HPA2, NDSC3),„practice guidelines“, „evidence-based recommendations“, „systematic reviews“(systematische Übersichtsarbeiten), Maßnahmenkatalog, Empfehlungskatalogerstellt von nationalen Behörden für Infektionsüberwachung und -kontrolle (z. B. RKI4), „consensus statements“.

Leitlinien, die zusätzlich Maßnahmenempfehlungen für Norovirus-Ausbrüche inanderen Einrichtungen als Krankenhäusern und Einrichtungen der stationären Pflegebeinhalteten, wurden nicht ausgeschlossen. Es wurde ausschließlich Literatur indeutscher oder englischer Sprache mit Publikationsdatum von 1990 bis 2005berücksichtigt.

Ausschlusskriterien

Primärliteratur (z. B.: Beobachtungsstudien, Interventionsstudien) wurde ausge-schlossen.

Die ausgewählten Leitlinien (bzw. Richtlinien im Falle Deutschlands) und Empfeh-lungsmanuale wurden einer kritischen Bewertung unter Verwendung von „Stan-dardproforma für eine kritische Beurteilung von Leitlinien/Empfehlungen“ unter-zogen (AGREE Instruments 5 ). Leitlinien und Empfehlungsmanuale, die den Quali-tätsanforderungen nicht entsprachen, wurden ausgeschlossen (betreffend Quellen-Leitlinien siehe Appendix 7).

Folgende der Autorengruppe bekannte lokale Empfehlungskataloge für NV-Ausbrüche in Gesundheitseinrichtungen wurden eingesehen:✔ Noroviren (2005). Hygienerichtlinie Individualhygiene. Klinische Abteilung für

Krankenhaushygiene, AKH Wien.✔ Hygienemaßnahmen bei Gastroenteritis/Brechdurchfällen. Verdacht auf

Norwalkvirus „Norovirus“ (2005). In Hygiene-Ordner, 4.3. Hygieneplan bei Verdacht auf Gastroenteritis (viral). Krankenhaushygiene, Donauspital, Wien.

16

1 Centers for Disease Control. Atlanta, USA2 Health Protection Agency, London, UK3 National Disease Surveillance Centre, Republic of Ireland4 Robert Koch Institut5 AGREE criteria for appraisal of clinical guidelines.

Einteilung der Empfehlungskategorien

Die Maßnahmenempfehlungen sind in die Kategorien: Kategorie 1, Kategorie 2,Kategorie 3 (siehe Tabelle 1) eingestuft. Die Einstufung wurde weitgehend vonden Quellen-Leitlinien übernommen (siehe Appendix 7).

Die Empfehlungskategorien reflektieren die Stärke der Empfehlung, die auf demGrad der wissenschaftlichen Evidenz basiert. Von der Leitlinien-Autorengruppewurden die Empfehlungskategorien definiert in Anlehnung an die Kategoriedefini-tionen, wie sie von der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprä-vention des RKI4, der US-amerikanischen HICPAC 6 und der britischen PHLS7 ViralGastroenteritis Working Group verwendet werden.

Tabelle 1: Definition der Empfehlungskategorien 1, 2, und 3

17

6 HICPAC: Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee7 PHLS: Public Health Laboratory Service

Kategorie 1

Kategorie 2

Kategorie 3 Keine Empfehlung/ungelöste Frage

bei Maßnahmen über deren Wirksamkeit nurunzureichende Hinweise vorliegen oder bis-lang kein Konsens besteht.

Die Empfehlungen werden von Experten desentsprechenden Bereichs und aufgrund einesKonsensbeschlusses der Leitlinien-Autoren-gruppe als effektiv angesehen und basierenauf gut begründeten Hinweisen für derenWirksamkeit.

Eine Einteilung der entsprechenden Empfehlungin die Kategorie 2 kann auch dann erfolgen,wenn wissenschaftliche Studien möglicherweisehierzu noch nicht durchgeführt wurden

Nachdrückliche Empfehlung

Die Empfehlungen basieren auf gut konzipier-ten experimentellen oder epidemiologischenStudien.

Experten

Dr. Mag. Ingeborg LedererInstitut für medizinische Mikrobiologie und Hygiene, AGES, Graz, ÖsterreichAGES-Referenzlabor für Norovirus

PD Dr. rer. nat. Dr. med. habil. Friedrich von RheinbabenInstitut für Mikrobiologie und Virologie, Universität Witten/HerdeckeD-58448 Witten, Deutschland

PD Dr. med. Günter KampfInstitut für Hygiene und Umweltmedizin, Ernst-Moritz-Arndt Universität GreifswaldD-17489 Greifswald, Deutschland

Dipl.-Ing. Michael Ch. RichterSprecher der Branchengruppe „Desinfektion“ der Austromed – Vereinigung derMedizinprodukte-Unternehmen ÖsterreichA-1130 Wien, Österreich

PD Dr. E. SchreierNRZ und RRL (WHO-EURO) für Poliomyelitis und EnterovirenKonsiliarlabor für Norovirus; Konsiliarlabor für RotavirusRobert-Koch-Institut, Berlin, Deutschland

Überprüfung der Anwendung (Praktikabilität)

Dieses Handbuch kam in einer Pilotphase in einer Ausbruchssituation in einemKrankenhaus in Österreich zur Anwendung und bewährte sich gut in der Praxis.

Aktualisierung

Es ist beschlossen, dass dieses Handbuch in einem 2-Jahres Intervall aufAktualität überprüft wird.

18

Definitionen/Glossar

Aerosol Aerosole sind kleine, in der Luft schwebende Partikeln mit einem Durchmesser von etwa einem Nano- meter bis zu mehreren Mikrometern.

Medianwert Statistischer Wert, bei dem 50 % der Beobachtungen unter bzw. über diesemWert liegen.

Sensitivität Wahrscheinlichkeit, ein positives Ergebnis auch als solches zu erkennen.

Spezifität Wahrscheinlichkeit, ein negatives Ergebnis auch als solches zu erkennen.

Erregerreservoir Ort, wo der Erreger optimale Bedin-gungen zum Überleben und zur Ver-mehrung vorfindet

Exposition, exponiert Aussetzung, ausgesetzt sein z.B. Krank-heitserregern oder Allergenen

Kontamination Verschmutzung; Verunreinigung von Räumen, Wasser, Lebensmitteln, Gegen-ständen, Flächen oder Hände durch Mikroorganismen oder chemische Stoffe

Transmissionsroute Übertragungsweg

Transmissionskette / Beschreibt die Übertragung des Erre-Transmissionszyklus gers von seinem Reservoir (Mensch,

Vertebratentier, Non-Vertebratentier, Umwelt wie Wasser, Erde, Luft, etc.) zum empfänglichen Wirt.

Person-zu-Person(en)- Die Person-zu-Person(en)- Transmis-Transmissionskette/-zyklus sionskette kann entweder über eine

direkte oder indirekte Transmissions-route von Mensch zu Mensch erfolgen.

Transmissionsmodus Übertragungsart

19

20

Direkte Person-zu-Person(en)- erfolgt via folgende ÜbertragungsTransmissionsroute arten:

o Faecal-oral (Direktkontakt) o Vomitus-oral (Direktkontakt)o Venerisch (Geschlechtsverkehr) o Tröpfchen (> 10 µm) o Direktkontakt mit Sekreten

(z. B.: Speichel, respiratorisches Sekret, Wundsekret)

o Direktkontakt mit Haut, Schleim-haut, Blut, Urin

Der Mensch ist Reservoir und Infektionsquelle.

Indirekte Person-zu-Person(en)- erfolgt via Vehikel (vehikulärer Transmissionsroute Transmissionsmodus) wie z. B. durch

Gegenstände (z. B. medizinische Instrumente), Oberflächen, Hände,Staub, Erde, Luft (aerogen via Aerosole, feinste Tröpfchen ≤ 10 µm), Lebensmittel, Wasser, etc., welche den Erreger auf den empfänglichen Menschen übertragen, nachdem dasVehikel durch Se- bzw. Exkret vom infizierten Menschen oder Erreger-träger (Carrier) mit dem Erreger verun-reinigt wurde.Der Mensch ist Reservoir, das Vehikel die Infektionsquelle.

Transmissionsrisiko Das Transmissionsrisiko ist das Risiko, eine Infektion von einem infektiösen Kontakt (= Kontakt mit einer infektiösenPerson) bzw. von einer Exposition gegenüber Erregervehikeln zu akqui-rieren.Das Transmissionsrisiko variiert mit dem Übertragungsmodus.Das Transmissionsrisiko steigt mit der übertragenen Dosis des Erregers.

21

Die übertragbare Erregerdosis kann bestimmt sein von Dauer und Inten-sität des infektiösen Kontaktes oder von der Menge der aufgenommenen kontaminierten Lebensmittel. Synonyma: Übertragungsrisiko

Infektionsdosis Unter der Infektionsdosis versteht manjene Dosis an Erregern, die für die Verur-sachung einer Infektion erforderlich ist.

Gesundheitsversorgende Krankenhaus, Einrichtung der statio-Einrichtung nären Pflege (z. B. Hospiz, Pflegeheim, Gesundheitseinrichtung Altenheim mit Pflegestation, Rehabi-

litationszentrum)

Unbelebtes Umfeld Alle den Patienten und das Personal umgebenden Flächen, die mit Händen, Haut, Schleimhaut oder Wunden des Patienten oder des Personals direkt berührt oder durch Se- und Exkrete bzw. aerogen (via Tröpfchen, Aerosole)verunreinigt werden und von denen sich indirekt über Hände, Gegenständeoder über Staub und Flüssigkeit via Aerosole Mikroorganismen ablösen undauf den Patienten oder infektionsrele-vante Flächen oder Instrumente (z. B. im OP) übertragen werden können.

Feuchte Reinigung Unter feuchter Reinigung wird ein mechanischer Prozess zur Entfernung von Verunreinigung (z. B. Staub, che-mische Substanzen, Mikroorganismen, organische Substanzen) unter Verwen-dung von Wasser mit Zusatz von Detergentien oder enzymatischen Pro-dukten verstanden, ohne dass bestim-mungsgemäß eine Abtötung/Inaktivie-rung von Mikroorganismen stattfindet oder beabsichtigt ist.

22

Desinfektion Abtötung oder Inaktivierung von Krank-heitserregern durch physikalische und chemische Verfahren oder Mittel. Ziel der Desinfektion ist nicht die Eliminie-rung nicht infektionsrelevanter Umwelt-keime, sondern die Verminderung der Anzahl pathogener oder fakultativ-pathogener Mikroorganismen.

Die desinfizierende Wirksamkeit von chemischen Mittel ist abhängig von den Wirkstoffgruppen und wird insbe-sondere durch Konzentration und Ein-wirkungszeit des Desinfektionsmittels bestimmt.

Routinemäßige Desinfektion Routinemäßige Desinfektion hat den Zweck, die Verbreitung von Krankheits-erregern während der Pflege und Be-handlung einzuschränken und erstrecktsich auf Flächen, von denen zu vermu-ten oder anzunehmen ist, dass sie mit erregerhaltigem Material kontaminiert wurden, ohne dass dies im Einzelfall erkennbar oder sichtbar ist.Synonyma: laufende Desinfektion, prophylaktische Desinfektion

Gezielte Desinfektion Gezielte Desinfektionsmaßnahmen sind solche

o bei erkennbarer Kontamination z. B. verunreinigtes Patientenumfeld,

o bei Auftreten spezieller Erreger wie Noroviren,

o bei verunreinigter Toilettenanlage z. B. durch Erbrochenes wie häufig der Fall bei Norovirus-Infektion,

o bei Ausbruch sowie

o Schlussdesinfektionen wie unmittelbarvor Wiedereröffnung von Stationen.

23

Detergens Ein Reinigungsmittel, das nicht not-wendigerweise antimikrobielle Eigen-schaften hat. Reinigungsmittel sind zusammengesetzt aus hydrophilen und lipophilen Komponenten und kön-nen unterteilt werden in vier Typen:

o anionische

o kationische

o amphoterische

o nicht-ionische Detergentien

Scheuerwischdesinfektion Ein-Stufen-Desinfektionsprozess, wobeigleichzeitig Reinigung und Desinfek-tion von Oberflächen oder ähnlichenBereichen durchgeführt wird.

Isolierzimmer das Isolierzimmer hat in der Regel einen Vorraum mit Schleusenfunktion und eine eigene Sanitärzelle, und istdurch Schleuse und lüftungstechnischenMaßnahmen vom übrigen Kranken-hausbereich getrennt.

Patienten-Isolierungszimmer das/die Zimmer, wo der/die NV-Erkrankte(n) untergebracht ist(sind), wird im Text als Patienten-Isolierungs-zimmer bezeichnet, ungeachtet der Tatsache, ob es den Anforderungen eines Isolierzimmers entspricht.

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I BIOLOGIE UND INFEKTIONSEPIDEMIOLOGIE DER NOROVIREN

1. VORKOMMEN

Noroviren (NV) sind weltweit verbreitet und für den Großteil der nicht bakteriellbedingten Durchfallerkrankungen verantwortlich. Bei Säuglingen und Kleinkindernstellen Noroviren nach den Rotaviren die zweithäufigste Ursache akuter Gastro-enteritiden dar.

Die Viren verursachen sowohl sporadische Infektionen als auch Gastroenteritis-Ausbrüche, welche durch die explosionsartige Verbreitung des Erregers charakteri-siert sind. Mehr als 96 % aller nicht bakteriell bedingten Gastroenteritis-Ausbrüchewerden durch Noroviren verursacht. Innerhalb der letzten 5 Jahre wurde eine Zu-nahme an Ausbrüchen in Ländern mit Noroviren-Surveillance beobachtet (in Europasowie auch in Nordamerika) (1).

NV-Infektionen können das ganze Jahr über auftreten, wobei eine saisonaleHäufung in den Wintermonaten zu beobachten ist. Die in den Wintermonatenbeobachtete hohe Anzahl an institutionellen Ausbrüchen reflektiert die erhöhteInzidenz an NV-Infektionen in der Population während dieser Jahreszeit. Die amhäufigsten betroffen Einrichtungen sind: Krankenhäuser, Altenheime, Einrichtun-gen der stationären Pflege, Kinderheime, Schulen, Kindergärten, Hotels, Kreuz-fahrtschiffe und Militäreinrichtungen.

2. TAXONOMIE, MIKROBIOLOGIE UND MOLEKULARBIOLOGIE

Noroviren (NV) werden der Familie der Caliciviridae zugeordnet. Sie wurdenursprünglich 1972 durch immunelektronenmikroskopische Untersuchungen nach-gewiesen. Dabei entdeckte man 27 nm große Partikel in einem infektiösenStuhlfiltrat, welches von einem Gastroenteritis-Ausbruch aus dem Jahre 1968 inder Stadt Norwalk (Ohio/USA) stammte. Das Isolat dieses Ausbruchs wurde nachseinem Herkunftsort Norwalk Virus genannt.

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Alle bisher identifizierten genetischen Varianten dieser Viren wurden ebenfallsnach ihrem Fundort benannt (z. B. Mexiko, Southampton, Hawaii) und werdenunter den Noroviren (früher Norwalk-like-Viren) zusammengefasst.

NV sind nackte Einzelstrang-RNA Viren positiver Polarität. Das Fehlen einer Hüll-membran ist verantwortlich für ihre hohe Umweltresistenz. Der Partikeldurch-messer beträgt ca. 30 nm. Das Kapsidprotein bildet 90 Dimere, welche sich zumNV-Kapsid zusammenlagern und das virale Genom umgeben.

Das Genom der Noroviren enthält drei offene Leserahmen (ORFs). Der erste ORF(ORF1) kodiert die Nichtstrukturproteine wie Helikase, Protease und RNA-abhängigeRNA-Polymerase. Der zweite ORF (ORF2) kodiert das Kapsidprotein. Man unter-scheidet innerhalb des Kapsidproteins zwischen drei verschiedenen Domänen,wobei die hochkonservierte shell (S)-Domäne das strukturelle Grundgerüst desKapsidproteins bildet. Die hypervariable P2-Subdomäne und die moderat konser-vierte P1-Subdomäne spielen bei der Wirtszellerkennung der NV eine Rolle. Imdritten ORF (ORF3) am 3´-Ende des Genoms ist die Information für ein basischesProtein gespeichert, welches nach bisheriger Kenntnis als Adapter zwischen Kapsidund viraler DNA fungiert.

Noroviren zeigen eine hohe Genomvariabilität. Die Vielfalt genetischer Variantenentsteht einerseits durch Mutationen (antigenic drift) während der Synthese neuerVirus-RNA, andererseits auch durch Rekombinationsereignisse (antigenic shift)zwischen differenten Genotypen (intertypische Rekombination) oder zwischen differenten Subtypen einer Genotypgruppe (intratypische Rekombination).

Abb.1: Elektronenmikroskopische Darstellunghumaner Noroviren; Negativkontrastierung mit 1 % Uranylacetat; Balken = 100 nm. (Aufnahme: A. Kurth, Robert Koch-Institut, Berlin)

Aufgrund der Unterschiede bestimmter Regionen in ORF1 bzw. ORF2 werdenNoroviren derzeit in fünf Genogruppen (GG) eingeteilt [Abb.2]. GGIII (Jena Virus)und V (Maus Virus) sind nicht humanpathogen. Innerhalb der GGI, GGII undGGIV erfolgt eine Einteilung in Genotypen. Innerhalb der Genotypen lassen sichnoch genetische Varianten unterscheiden: (2, 3, 4).

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In Ländern mit NV-Surveillance wurde das Auftreten neuer Genotyp-Varianteninnerhalb der letzten Jahre für die Zunahme an Ausbrüchen und die hohen Inzi-denzen verantwortlich gemacht. In Deutschland zum Beispiel hat die Beobachtungder vergangenen vier NV-Saisonen (2001/2002 – 2004/2005) gezeigt, dass eszunächst in der Saison 2002/2003 zu einem deutlichen Anstieg der NV- Infektio-nen kam (n = 72.329); es wurden im Vergleich zum Vorjahr mehr als fünfmal soviele Fälle registriert. Diese Häufung der Erkrankungsfälle, die auch in andereneuropäischen Staaten beobachtet wurde, wurde mit der Zirkulation einer neuenGenotyp-Variante (GGII.4, genannt Grimsby-like Virus) in Verbindung gebracht(5,6). Inwieweit Virulenz bzw. Umweltresistenz der Viren oder die Immunität inder Bevölkerung dabei eine Rolle spielten, ist derzeit noch unklar. In der Saison2003/2004 reduzierte sich die Fallzahl um mehr als die Hälfte (n = 29.919). DieErgebnisse der molekularen Typisierung der NV-Stämme ließen erkennen, dassder neue Virusstamm nur noch vereinzelt auftrat; es war ein Kozirkulieren diffe-renter Genotypen der GGI und GGII zu beobachten.

2004/2005 wurde in Deutschland wieder ein bedeutender Anstieg der NV-Infek-tionen registriert. Es gibt Hinweise, dass sich innerhalb dieser Saison wieder eine neue Variante des Genotyps GGII.4 mit der Bezeichnung Jam(boree)-II.4 in Europa ausgebreitet hat (4).

Abb. 2: Einteilung der Noroviren in Genogruppen (GG) und Genotypen.

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3. DIAGNOSTIK

Für den direkten Nachweis von NV kommen die Elektronenmikroskopie (EM) undder Nachweis über virales Antigen (Antigen EIA) bzw. Nukleinsäure (Amplifikationdurch RT-PCR) in Frage.

Wichtige Aspekte bei der Auswahl einer Methode für die Diagnostik sind Sensitivi-tät und Spezifität; des Weiteren muss sich die Methode auch für den Routinebe-trieb eignen. Hinsichtlich Sensitivität sollten sich aufgrund der in der Regel hohenNoroviruslast in Stuhlproben akut Erkrankter (meist >106 Viruspartikel pro GrammStuhl) prinzipiell alle drei erwähnten Methoden eignen.

Molekulare Techniken ermöglichen den Nachweis viraler RNA nach reverser Trans-kription mittels Polymerasekettenreaktion (RT-PCR, in der Regel durchgeführt alsmonoplex oder multiplex realTime RT-PCR); aufgrund der hohen Sensitivität undSpezifität dieser Methode gilt sie als Goldstandard (Nachweisgrenze: ≥102 RNAKopien/ml).

In der AGES wird die Diagnostik von Noroviren mittels RealTime RT-PCR undElektronenmikroskopie durchgeführt. Die Elektronenmikroskopie gestattet in Kom-bination mit molekularen Techniken die Suche nach neuen genetischen Varianten;die Sensitivität der Elektronenmikroskopie ist im Vergleich zur RT-PCR jedochgeringer (Nachweisgrenze: ≥105–107 Viruspartikel/ml). Aufgrund der technischenAnforderungen dieser Nachweismethode ist sie nicht für Routinediagnostik ge-eignet.

In Österreich stehen für die Routinediagnostik nach unserem Wissensstand derzeitzwei kommerziell erhältliche NV-Antigen-ELISAs zur Verfügung: IDEIATM–Norovirusvon DakoCytomation und der RIDASCREEN®–Norovirus von r-Biopharm. DieseAntigen-ELISAs wurden mehrfach in verschiedenen Laboratorien durch den Ver-gleich mit Ergebnissen der RT-PCR hinsichtlich Sensitivität und Spezifität getestet(7–10). Derzeit können diese Assays nicht als alleinige Methode in der NV-Diag-nostik empfohlen werden. Vor allem bei Einzeluntersuchungen und kritischenFragestellungen sollte der Nachweis des Erregers zumindest unterstützend mittelsRT-PCR erfolgen.

Die molekulare Typisierung der Noroviren spielt in der Primärdiagnostik keine be-deutende Rolle, vielmehr dient sie der Aufklärung von Infektketten, Übertragungs-wegen und dem Erkennen neuer Virusvarianten. Da es derzeit kein Zellkultursystemzur Vermehrung der Noroviren gibt, erfolgt eine Typisierung fast ausschließlich aufgenetischer Ebene durch Nukleinsäuresequenzanalysen differenter Genomregionen,primär in der Polymerase- und Kapsidregion (3).

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4. RESERVOIR

Haupt-Erregerreservoir ist der Mensch (GGI, GGII, GGIV). Bei Tieren wurden bisher im Schwein, Kalb (Jenavirus, JV) und der Maus (MNV) Noroviren nachge-wiesen (GGII, GGIII und GGV).

5. STABILITÄT IN DER UMWELT

Ein weiterer Grund für die weitläufige Verbreitung von Noroviren ist ihre hoheStabilität gegenüber verschiedenen Umwelteinflüssen. Es gibt kein geeignetesTiermodell oder Zellkultursystem zur Virusanzucht, daher sind Untersuchungen zur Stabilität der Noroviren nur beschränkt durchführbar. In Laborversuchen wirddas feline Calicivirus (FCV) als surrogate virus für das Norovirus verwendet. Nichtzuletzt wegen der geringen Infektionsdosis bei Noroviren wird von der Autoren-gruppe empfohlen, bis auf weiteres „viruzide“ Desinfektionsmittel einzusetzen(siehe Appendix 2, Tabelle 6a/b, 7).

Ein Bericht über zwei Teppichleger, die 12 Tage nach Ende eines NV-Ausbruches,nachdem sie den kontaminierten Teppich entfernt hatten, an einer NV-Gastro-enteritis erkrankten, gibt Hinweis auf die Überlebensdauer von NV in der unbe-lebten Umwelt (11).

Im Kapitel IV dieser Leitlinie werden die Maßnahmen zur Ausbruchsbeherrschungunter Berücksichtigung der hohen Umweltresistenz von Noroviren detailliert aus-geführt (12).

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6. ÜBERTRAGUNG (TRANSMISSION) DES ERREGERS

Risiko der Transmission (= Transmissionseffizienz)

Das Risiko, eine Infektion von einem infektiösen Kontakt (= Kontakt mit einerinfektiösen Person) bzw. von einer Exposition gegenüber mit Norovirus kontami-nierter Umgebung (z. B.: Wasser, Lebensmittel) zu akquirieren, ist aufgrund derniedrigen Infektionsdosis (10–100 Viruspartikel) sehr hoch (Abb. 3). Zudem variiert das Transmissionsrisiko mit dem Übertragungsmodus (siehe unten).

Transmissionskette

• Mensch-zu-Mensch Transmissionskette

Bei Norovirus-Ausbrüchen ist meistens mehr als eine Übertragungsart involviert,wodurch sich die NV-Ausbrüche häufig als so genannte gemischte Ausbrüche präsentieren (13, 14): der Ausbruch beginnt als Punktquellen-Ausbruch, z. B. bedingt durch ein mit Norovirus kontaminiertes Lebensmittel oder einen NV-Erkrankten, kann sich als verlängerter (prolongierter) gemeinsamer Quellen-Ausbruch (15, 16), z.B. verursacht durch Umweltkontamination mit NV, fortsetzenund als propagierter Quellen-Ausbruch, in dem sich der Erreger von Person zuPerson ausbreitet, enden.

o Direkte Transmissionsroute (14, 16–18)

o Faecal-oraler, vomitus-oraler Übertragungsmodus

Noroviren werden über den Stuhl und über Erbrochenes ausgeschieden.

Der direkte Kontakt mit Stuhl oder Erbrochenem von NV-Erkrankten ist eine häufige Übertragungsart.

o Indirekte Transmissionsroute

Neben der direkten Mensch-zu-Mensch-Transmissionsroute sind die indirektenÜbertragungsrouten über Vehikel wie Lebensmittel, Wasser, Luft (aerosolasso-ziierte Übertragung), Hände von Bedeutung, sowie Gegenstände und Umge-bungsoberflächen (Teppiche, Leintücher, Krankenbett, Türschnalle, etc.), diemit Stuhl oder Erbrochenem von NV-Infizierten kontaminiert sind.

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o lebensmittelassoziierter Übertragungsmodus

Es können bei der Kontamination von Lebensmitteln mit Noroviren 3 Arten unterschieden werden:

o Primär kontaminierte Lebensmittel, z. B. Schalentiere

Schalentiere sind in der Lage, Noroviren aus fäkal verunreinigtem Meerwasser zu filtrieren und diese zu akkumulieren. In einigen Ländernsoll der Verzehr roher Muscheln (z. B. Austern) eine häufige Ursache von NV-Ausbrüchen sein (19, 20).

o Direkte Kontamination von Lebensmitteln durch Norovirus ausscheidende Personen

o Sekundäre Kontamination von z. B. Obst, Gemüse durch Waschen oder Bewässern mit NV-haltigem Wasser.

o wasserassoziierter Übertragungsmodus

Infektionen durch Norovirus-haltiges Wasser aus Verteilungsnetzen sind ausführlich belegt. Solche Ereignisse sind meistens mit Störfällen in Trinkwasserversorgungs- oder Abwasserentsorgungssystemen assoziiert (21–23). Auch Brunnenwasser, Fluss- und Teichwasser sowie Wasser von Swimmingpools wurden als Quellen wasserbedingter NV-Ausbrüche beschrieben.

Zwischen 2001 und 2002 wurden von 19 US-Staaten insgesamt 19 trink-wasserassoziierte Ausbrüche an die Centers for Disease Control and Prevention (CDC) in Atlanta gemeldet; die 5 virusbedingten Ausbrüche waren alle auf Norovirus zurück zu führen.

In Österreich kam es im Mai 2005 zum ersten beschriebenen NV-Ausbruch assoziiert mit Norovirus verunreinigtem Abwasser (24).

o umweltassoziierter Übertragungsmodus

Erbrechen und Durchfall von NV-Erkrankten verursachen häufig weitläufigeUmweltkontaminationen mit Noroviren, welche zusammen mit der hohen Resistenz von Noroviren gegenüber Umwelteinflüssen zu einer Verlänge-rung von Norovirus-Ausbrüchen führen können. Noroviren werden vonkontaminierten Gegenständen (z. B. medizinischen Instrumenten) und Oberflächen über Hände und Aerosole (z. B. gebildet bei Reinigung von mitNorovirus verunreinigten Umgebungsflächen) abgelöst und damit auf den Menschen übertragen.

• zoonotische Transmissionskette

Eine Übertragung von animalen Caliciviren vom Tier auf den Menschen kann der-zeit nicht ausgeschlossen werden.

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Abb. 3: Schematische Darstellung der Übertragungswege von Noroviren:

32

7. PHYSIOPATHOLOGIE UND KRANKHEITSBILD DER NV-INFEKTION

Noroviren vermehren sich nach der Magenpassage im oberen Dünndarm und ver-ursachen intestinale Mikroläsionen, die zu Dehydrierung und Elektrolytentgleisungenführen können. Das Virus wird sowohl über den Stuhl als auch über Erbrochenesin zum Teil hoher Konzentration ausgeschieden (106–8 Viruspartikel /g Stuhl). DieInkubationszeit beträgt 15 – 48 Stunden. Die Ansteckungsfähigkeit besteht vorwie-gend während der akuten Phase und mindestens bis zu 48 Stunden nach Sistierender klinischen Symptome. Die Erkrankung ist in der Regel selbstlimitierend.

Die Erkrankung beginnt meist mit heftigem Erbrechen und Durchfall; auch Bauch-schmerzen, Kopfschmerzen, Myalgien und Mattigkeit können als Symptome auf-treten. Die Körpertemperatur kann erhöht sein, jedoch kommt es nur in Ausnahme-fällen zu hohem Fieber. Die klinischen Symptome dauern etwa 12 bis 60 Stunden,von manchen Autoren wird die Erkrankungsdauer mit 12 – 72 Stunden angegeben.Bei Norovirus-Infektionen sind leichtere oder asymptomatische Verläufe bekannt.Vereinzelt, besonders bei älteren Personen und bei Säuglingen, kann beim Auf-treten einer starken Exsikkose und metabolischen Alkalose eine Hospitalisierungnotwendig sein. Es sind Fälle von chronischer Diarrhöe bei immunsupprimiertenPatienten nach Transplantationen beschrieben, die durch Noroviren verursachtwurden. Todesfälle durch Dehydrierung in Zusammenhang mit NV-Infektionen sindsehr selten und beschränken sich durchwegs auf bestimmte Risikogruppen (z. B.ältere Personen, immunsuppremierte Personen). Die Behandlung einer NV-Infek-tion erfolgt symptomatisch durch Ausgleich des Elektrolyt- und Flüssigkeitsverlustes.In der Regel reicht eine ambulante Behandlung aus.

8. IMMUNITÄT

Obwohl in der Bevölkerung altersabhängig eine hohe Seroprävalenz gegen Noro-viren vorliegt, scheint es dennoch keine lang andauernde protektive Immunitätgegen diese Erreger zu geben. Inwieweit die hohe genetische Variabilität insbe-sondere im Kontext neutralisierender Antikörper eine Rolle spielt, kann derzeitnicht beantwortet werden, da ein Neutralisationsassay nicht zur Verfügung steht.Sicherlich hinterlässt die Erkrankung eine partielle Immunität, jedoch sind wieder-holte Erkrankungen mit dem gleichen Genotyp durchaus möglich. Bei bestimmtenPersonen kommt es hingegen trotz Exposition zu keiner Erkrankung. Es hat denAnschein, dass die Infektion durch NV eine genetische Disposition voraussetzt (25).

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Literatur

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11 Dimitriadis A, Bruggink LD, Marshall JA (2006). Evaluation of the Dako IDEIAnorovirus EIA assay for detection of norovirus using faecal specimens fromAustralian gastroenteritis outbreaks. Pathology; 38(2):157 – 65

34

12 Rabenau HF, Sturmer M, Buxbaum S et al. (2003). Laboratory diagnosis ofnorovirus: which method is the best ? Intervirology; 46:232 – 238

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20 Höhne, M., Schreier, E. (2003). Lebensmittelbedingte Virusinfektionen. HansMarseille Verlag GmbH München, internist. prax; 43:221 – 232

21 Anonymous (2003). Risk Profile Norwalk-like virus in Mollusco (raw). Instituteof Environmental Science and Research Limited Christchurch Science Centre

22 Boccia D, Tozzi AE, Cotter B, Rizzo C, Russo T, Buttinelli G, Caprioli A,Marziano ML, Ruggeri FM (2002). Waterborne outbreak of Norwalk-like virusgastroenteritis at a tourist resort, Italy. Emerg Infect Dis; 8(6):563 – 568

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23 Carrique-Mas J, Andersson Y, Petersen B, Hedlund KO, Sjogren N, Giesecke J.(2003). A norwalk-like virus waterborne community outbreak in a Swedishvillage during peak holiday season. Epidemiol Infect; 131(1): 737 – 44.

24 Hedberg CW, Osterholm MT (1993). Outbreaks of food-borne and waterborneviral gastroenteritis. Clin Microbiol Rev; 6(3): 199 – 210.

25 Schmid D, Lederer I, Much P, Pichler A-M, Allerberger F (2005). Outbreak ofnorovirus infection associated with contaminated flood water, Salzburg. Eurosurveillance weekly; 10 (6).

26 Hutson AM, Atmar RL, Graham DY, Estes MK (2002) Norwalk virus infectionand disease is associated with ABO histo-blood group type. J Infect Dis;185:1335 – 1337.

36

II. BEDEUTUNG DER NOROVIRUS-INFEKTION FÜR DAS ÖFFENTLICHE GESUNDHEITSWESEN

1. BEDEUTUNG DER NOROVIRUS-INFEKTION IN ÖSTERREICH – DIE MELDEPFLICHT

NV-Infektionen waren bis 24. Juli 2006 in Österreich nicht meldepflichtig, dahergibt es bislang keine zuverlässige flächendeckende epidemiologische Überwachungmit der Möglichkeit einer Surveillance-Datenanalyse. Im Rahmen einer Novelle desEpidemiegesetzes wurden alle „viralen Lebensmittelvergiftungen“ zu anzeigepflich-tigen Krankheiten erklärt.

Die Daten über NV-Infektionen in Österreich beschränken sich auf regionale Unter-suchungen und Ausbruchabklärungen. 2003 wurden am Institut für medizinischeMikrobiologie und Hygiene, IMED AGES Graz 194 Stuhlproben aus der Routine-diagnostik, in welchen keine bakteriellen Durchfallserreger nachgewiesen werdenkonnten, auf Norovirus untersucht. Es wurde in 13 % der untersuchten ProbenNorovirus der Genogruppe II nachgewiesen, davon stammte der Großteil vonAusbruchsfällen.

Die bisher in Österreich registrierten Ausbrüche betrafen hauptsächlich Senioren-residenzen und gesundheitsversorgende Einrichtungen (Krankenhäuser und Ein-richtungen der stationären Pflege), es waren aber auch Schulen, Hotels, Jugend-herbergen, Firmen und ein Flussschiff betroffen (1 – 6).

NV-Erkrankungen treten im gesamten Jahresverlauf mit einem ausgeprägten saisonalen Gipfel in den Monaten von Oktober bis April auf.

Die Relevanz der Überwachung von NV-Infektionen wird durch die hohe Inzidenzdieser Erkrankung, welche in Ländern mit NV-Surveillance beobachtet wurde, ver-deutlicht. Nachstehende Auflistung zeigt die Inzidenzdaten für Deutschland. Es istanzunehmen, dass die Inzidenz innerhalb der letzten Jahre in Österreich ver-gleichbare Werte gezeigt hat:

Inzidenz der NV-Infektion in Deutschland von Saison 2001 bis 2005:

o Saison 2001/2002: 17,5 / 100 000

o Saison 2002/2003: 87,6 / 100 000

o Saison 2003/2004: 36,3 / 100 000

o Saison 2004/2005: 75,4 / 100 000

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Die Zusammenarbeit der AGES mit dem Robert Koch Institut in Berlin (Fachgebiet»Molekulare Epidemiologie Viraler Erreger«) ermöglicht die molekularbiologischeCharakterisierung der zirkulierenden Virusstämme in Österreich und damit Unter-suchungen zur Verbreitung bestimmter Genotypen. Diese Genomanalysen ermög-lichen gezielte Überwachungsmaßnahmen für das wandelbare Spektrum derNoroviren (6).

Die hohen Befallsraten in Gemeinschaftseinrichtungen stellen eine besondere Her-ausforderung für das Personal und für die Aufrechterhaltung geordneter Betriebs-abläufe dar. Es kann zu massiven infrastrukturellen und logistischen Problemen inden betroffenen Institutionen kommen. Zur Eindämmung eines Ausbruchs undzum Schutz der Infektionsgefährdeten ist ein systematisches Hygienemanagementunerlässlich (7).

Nachfolgende Tabelle fasst Strategien der Österreichischen Agentur für Gesundheitund Ernährungssicherheit (AGES) zur Kontrolle der NV-Infektionen in Österreichzusammen:

Kontrolle von NV-Infektionen in Österreich

o Diagnostik von Noroviren mittels RT-PCR und Elektronenmikroskopie

o Weiterentwicklung molekularer Methoden für Diagnostik von Noroviren(Forschungsprojekt der AGES: „Molekulare Diagnostik von Noroviren“)

o Typisierung und phylogenetische Analysen der Noroviren in Österreich

o Systematische Aufklärung von Norovirus-Ausbrüchen

o Etablierung der österreichischen Leitlinie:

„Vorgehen bei Gastroenteritis-Ausbrüchen durch Norovirus in Krankenhäusern und Einrichtungen der stationären Pflege“

Aktualisierung in einem 2 Jahresintervall geplant

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Literatur

1 Schmid D, Lederer I, Pichler A-M, Berghold C, Schreier E, F Allerberger (2005).An outbreak of Norovirus infection affecting an Austrian nursing home and ahospital. Wiener Klinische Wochenschrift; 117(23 – 24):802 – 8

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3 Schmid D, Lederer I, Much P, Pichler A-M, Allerberger F (2005). Outbreak ofnorovirus infection associated with contaminated flood water, Salzburg. Eurosurveillance weekly; 10 (6)

4 Lederer I, Gränz A, Schreier E, Richter S, Berghold C, Allerberger F (2004).Nachweis von Noroviren im Rahmen der sanitätsbehördlichen Abklärung einesAusbruchs von akuter Gastroenteritis in einem Seniorenheim. Mitteilungen derSanitätsverwaltung; 16 – 19

5 Lederer I, Kornschober C, Strauss R, Richter S, Schreier E, Wischnewski N,Kiss R, Krischka C, Weninger J, Hauser H, Schlager S, Pignitter S, Reichl B,Heuberger S, Berghold C, Allerberger F (2003). Noroviren-Ausbruch in einerSchule im Burgenland; Mitteilungen der Sanitätsverwaltung; 3 – 9

6 Lederer I. Noroviren als Auslöser akuter Gastroenteritiden (2004). 1. Jahres-bericht zum Steirischen Seuchenalarmplan.

7 Anonymous (2004). RKI, Robert Koch Institut. Erkrankungen durch Norovirenin Deutschland in saisonaler Darstellung von 2001 bis 2004. EpidemiologischesBulletin; 36: 295 – 302

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2. INTERNATIONALE BEDEUTUNG VON NOROVIRUS-INFEKTIONEN

Der Mensch als Hauptreservoir begründet das weltweite Vorkommen des Virus.

In Deutschland wurde die Norovirus-Infektion 2001 zur meldepflichtigen Krankheiterklärt. In den Saisonen 2001/2002, 2002/2003 und 2003/2004 wurden 1-Jahres-Inzidenzen von 17,5, 87,6 und 36,6 pro 100 000 Personen erhoben (1).

In England und Wales besteht seit 1995 ein Meldesystem für labordiagnostischbestätigte Norovirus-Infektionen, geführt vom Public Health Laboratory Service,Communicable Disease Surveillance Centre. Zwischen 1995 bis 2002 wurden umdie 18.000 Norovirus-Infektionen gemeldet (2, 3).

Eine prospektive populationsbasierende Kohortenstudie ergab 1999 in den Nieder-landen eine Inzidenzrate der infektiösen Gastroenteritis von 283 Fällen pro 1.000Personenjahre. Davon waren 21 % viraler Ursache. Das Norovirus war mit 11 %das häufigste virale Agens (4).

Die tatsächliche Häufigkeit der durch Norovirus verursachten Gastroenteritiden ist auch in den Ländern mit Norovirus-Meldepflicht nicht genau bekannt. Viele Erkrankte suchen keinen Arzt auf; von vielen Ärzten wird bei Gastroenteritis-Fällenkeine labordiagnostische Abklärung durchgeführt; in vielen Labors werden diarr-höische Stuhlproben nicht routinemäßig auf Norovirus untersucht. Man muss der-zeit davon ausgehen, dass die über die Meldepflicht erhaltenen Daten zu Noro-virus-Erkrankung nur einen geringen Anteil der tatsächlichen Zahl der NV-Erkran-kungen darstellen.

Das Potential der Noroviren, Ausbrüche zu verursachen, ist sehr groß. DieserUmstand ist durch die geringe Infektionsdosis, durch die große Umweltstabilitätder NV und die Vielfältigkeit der Transmissionswege begründet.

In den europäischen Industriestaaten gelten Noroviren als die häufigste Ursachevon Ausbrüchen nicht bakterieller Gastroenteritiden (2, 3, 5 – 9).

Eine Datenanalyse von 10 europäischen Meldesystemen innerhalb des NetzwerkesFoodborne Viruses in Europe ergab, dass um die 85 % aller nicht bakteriellenGastroenteritis-Ausbrüche zwischen 1995 und 2000 durch Noroviren verursachtwurden. In Dänemark, England und Wales, Finnland, Frankreich und Schwedenwaren über 95 % der nicht bakteriellen Gastroenteritis-Ausbrüche auf Norovirenzurückzuführen. In den Niederlanden waren ca. 84 % der nicht bakteriellenAusbrüche Norovirus-bedingt.

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Im deutschsprachigen Teil der Schweiz waren zwischen 2001 und 2003 73 Noro-virus-Ausbrüche registriert worden (5).

In Deutschland wurden in der Saison 2001/2002 650 Norovirus-Ausbrüche und inder Saison 2002/2003 2.569 übermittelt (1).

In den Vereinigten Staaten sind 96 % aller nicht bakteriellen Gastroenteritiden aufNorovirus zurückzuführen (10).

Norovirus-Infektionen treten im gesamten Jahresverlauf sporadisch auf, zeigenjedoch einen saisonalen Gipfel in den Herbst- und Wintermonaten. Aus Englandund Wales wurde für das Jahr 2002 ein Gipfel in den Sommermonaten berichtet.Eine mögliche Erklärung dafür könnte das Auftreten einer neuen Virusvariantesein (1, 18).

3. EPIDEMIOLOGIE UND KOSTEN VON NOROVIRUS-AUSBRÜCHEN IN GESUNDHEITSVERSORGENDENEINRICHTUNGEN

Norovirus ist die häufigste Ursache für Ausbrüche von Gastroenteritiden in Ge-meinschaftseinrichtungen wie z.B. Schulen, Internaten, Seniorenresidenzen undgesundheitsversorgenden Einrichtungen. In diesen Einrichtungen ist die jahres-zeitliche Schwankung mit dem Gipfel der Ausbrüche von Dezember bis Februarstark ausgeprägt.

Hospitalisierte Patienten, Bewohner von Pflegeheimen und Seniorenresidenzenstellen eine Risikopopulation für den Erwerb von infektiöser Gastroenteritis dar.Diese Personen leiden oft an Erkrankungen, die zur Beeinträchtigung ihres Ab-wehrsystems führen und sie neigen zu komplizierten Verläufen der gastro-intesti-nalen Infektion. In Pflegeheimen und in internistischen, insbesondere geriatrischenKrankenhausabteilungen kann das gehäufte Auftreten von Stuhlinkontinenz undeingeschränkter kognitiver Leistung die Beherrschung von Norovirus-Ausbrüchendeutlich erschweren. Von den 348 Gastroenteritis-Ausbrüchen durch Noroviren,die den amerikanischen Centers for Disease Control and Prevention zwischen1996 und 2000 gemeldet wurden, traten ca. 30 % in Pflegeheimen und Kranken-häusern, 12 % in Schulen und Tagesheimen, 10 % in Beherbergungsbetriebenund 40 % in Restaurants auf (Rest = 9 %) (11).

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In Neuseeland wurden 2002 26 Norovirus-Ausbrüche in gesundheitsversorgendenEinrichtungen (69 % in Alten- und Pflegeheimen, 31 % in Krankenhäusern) mitinsgesamt 850 Fällen und 2004 29 Ausbrüche (55 % in Alten- und Pflegeheimen,45 % in Krankenhäusern) mit 1.349 Fällen über das nationale Überwachungssys-tem (national EpiSurv) erfasst (12–14). Von 1992 bis 2000 fanden von 1877Norovirus-Ausbrüchen in England und Wales 70 % in gesundheitsversorgendenEinrichtungen statt (davon 40 % in Krankenhäusern und 39 % in Pflegeheimen)(15). Diese Ausbrüche waren im Vergleich zu Norovirus-Ausbrüchen in Schulen,Restaurants und Hotels mit einer verlängerten Dauer, einer signifikant höherenSterberate und höherem ökonomischen Schaden assoziiert.

Eine landesweit durchgeführte Untersuchung von Gastroenteritis-Ausbrüchen inden Niederlanden im Jahr 2001 erhob Norovirus mit 54 % der 281 untersuchtenAusbrüche als häufigstes Ausbruchspathogen (16). Das irische Disease SurveillanceCentre berichtete 2002 von 171 Gastroenteritis-Ausbrüchen in Irland, wovon 90 %durch Noroviren verursacht wurden. Davon waren 70 % in Krankenhäusern oderAlten- und Pflegeheimen lokalisiert (9). Auch in Deutschland ereignete sich derGroßteil der seit Einführung der Meldepflicht (2001) beobachteten Norovirus-Ausbrüche in Krankenhäusern sowie Pflege- und Altenheimen (78 %) (1).

Die hohe Befallsrate unter den Heimbewohnern bzw. Patienten (50 – 70 %) vongesundheitsversorgenden Einrichtungen bei Ausbrüchen von Norovirus-Gastro-enteritis führt zu einem zusätzlichen Arbeitsaufwand für das Personal. Durch dieebenfalls beträchtliche Befallsrate beim Personal sind aber die Personalressourcenwährend eines solchen Ausbruchs meistens deutlich eingeschränkt. Die Fortsetzungeiner adäquaten Patientenversorgung kann oft nicht mehr gewährleistet werden.Es kommt zur Aufnahmesperre auf den betroffenen Stationen, und gelegentlichmüssen Abteilungen oder Krankenhäuser durch die Personalkrankenstände vor-übergehend gesperrt werden (17, 18). Daten über Kostenanalysen von NV-Aus-brüchen in gesundheitsversorgenden Einrichtungen sind nur spärlich verfügbar.Bei einem Krankenhausausbruch in Australien 1995 in einem 280-Betten-Kranken-haus erkrankten Mitarbeiter und Patienten. Die Kosten, die durch Krankenständeder Mitarbeiter und durch die 2-wöchige Stationssperre anfielen, wurden auf7.600 AU$ (ca. 4.700 €) bzw. auf ca. 10.600 AU$ (ca. 6.550 €) geschätzt (19).

2003 analysierte eine Schweizer Arbeitsgruppe den Kostenaufwand eines NV-Aus-bruchs, der in einem 960-Betten-Krankenhaus auf 2 benachbarten internistischenStationen auftrat. Der Ausbruch umfasste 16 Fälle unter den Patienten (attack-rate: 13,9 %) und 29 Fälle unter dem Personal (attack-rate: 29,5 %) und dauerte2 Wochen an. Aufgrund der Bettensperre war während der Ausbruchsperiode dieBettenauslastung der beiden Stationen im Vergleich zu den beiden Jahren zuvorsignifikant reduziert (um 13,5 Betten/Tag). Der damit verbundene Einkommens-verlust wurde auf $ 37.968 geschätzt. Zusätzliche Kosten fielen durch den erhöhten

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Pflegeaufwand für die Patientenfälle ($ 10.300) und durch die zusätzlichen mikro-biologischen Untersuchungen ($ 2.707) an. Den Produktivitätsverlust durch dievermehrten Krankenstände des Personals schätzte man auf $ 12.807. Durch denzusätzlichen Arbeitsaufwand des Personals der Krankenhaushygiene fielen weitereKosten von $ 1.408 an (20).

2004 wurde eine systematische Beurteilung von Gastroenteritis-Ausbrüchen in ge-schlossenen gesundheitsversorgenden Einrichtungen in England mit Einschätzungder ökonomischen Belastung durchgeführt. Dafür wurden zwischen 2002 und2003 mittels aktiver Surveillance von Gastroenteritis-Ausbrüchen 3 Krankenhäuserim Distrikt Avon in England überwacht. Dieser Distrikt gilt als repräsentativ fürGesamtengland hinsichtlich Demographie und Gesundheitsversorgung. Es wurden227 Gastroenteritis-Ausbrüche erfasst. In 70 % der Ausbrüche kam es zur Auf-nahmesperre an den von dem Ausbruch betroffenen Stationen. Dies resultierte in5.443 verlorenen Bettentagen (0,5 % der Akut-Bettentage). Der durch die einge-schränkte Bettenauslastung und den Produktivitätsverlust als Folge der Kranken-stände des Personals bedingte Einnahmenverlust wurde auf 1,01 Millionen U.S.$pro 1.000 Betten geschätzt. Bei 63 % der 227 beobachteten Ausbrüche war Noro-virus als das kausative Agens nachgewiesen worden (21).

Literatur

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20 Zingg W, Clombo C, Jucker T, Bossart W, Ruef C (2005). Impact of an out-break of norovirus infection on hospital resources. Infect Control HospEpidemiol; 26(3):263 – 7

21 Ben A. Lopman, Mark H. Reacher, et al. (2004) Epidemiology and Cost ofNosocomial Gastroenteritis, Avon, England, 2002 – 2003. Emerg Inf Dis; 10,1827 – 1834

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III GASTROENTERITIS DURCH NOROVIRUS IN GESUNDHEITSVERSORGENDEN EINRICHTUNGEN

1. INFEKTIONSEPIDEMIOLOGISCHER HINTERGRUND

1.1. Infektionsepidemiologische Norovirus-relevante Faktoren

o Bedingungen, die eine Entstehung und weitläufige Verbreitung eines NV-Ausbruchs in gesundheitsversorgenden Einrichtungen begünstigen(1 – 4):

o Hohe Umweltresistenz des Virus

o Hohe Viruskonzentration im Stuhl und im Erbrochenem der akut Erkrankten(ca. 106 Viruspartikel /ml)

o Häufige und enge Kontakte zwischen Heimbewohnern und Personal bzw. zwischen Patienten und Personal (kongregierte Umgebungsbedingungen)

o Gehäuftes Auftreten von Erbrechen bei Norovirus-Erkrankten mit Aerosol-bildung aus virushaltigem Erbrochenen begünstigt eine weitläufige Verbrei-tung des Virus

o Niedrige Infektionsdosis

o Die Norovirus-exponierte Personengruppe weist in der Regel ein höheres Infektionsrisiko als die Allgemeinbevölkerung auf:

bereits erkrankte Personen, ältere Personen, immungeschwächte Personen, etc. (= empfängliche Personengruppe)

o Durch Neuaufnahme von Personen mit Komorbiditäten kommt es zur kontinuierlichen Erneuerung der empfänglichen Personengruppe

o Bewegung der Patienten zwischen den Stationen, Untersuchungsräumen und Aufenthaltsräumen, Verlegungen der Patienten zu anderen Versorgungs-einrichtungen

o Fluktuation des Personals zwischen den Krankenzimmern, Stationen, Abteilungen, sowie Untersuchungs- und Aufenthaltsräumen:

durch Personalfluktuation trägt das Personal zur weitläufigen Verbreitung des Virus innerhalb der Einrichtung bei.

o Unzureichende Händedesinfektion im betroffenen Bereich

o Unzureichende Reinigung und Flächendesinfektion im betroffenen Bereich

o Mangelnde Raumkapazität für eine Isolierung von Norovirus-Erkrankten

o Mangelnde Hygienedisziplin der Besucher von NV-Erkrankten

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o Potentielle Eintrittswege von Noroviren in die gesundheitsversorgendeEinrichtung

o Der NV-Erkrankte (aus der Allgemeinbevölkerung oder von anderen Gemeinschaftseinrichtungen kommend), der stationär aufgenommen wird:der Erreger wird mit Stuhl und mit Erbrochenem ausgeschieden; die Kommunikabilität (Ansteckungsfähigkeit) beginnt mit der Manifestation der Symptome [manchmal auch einige (max. 6) Std. davor] und hält bis circa 48 Std. nach Sistieren der Beschwerden an.

o Der NV-infektiöse Besucher einer gesundheitsversorgenden Einrichtung

o Das NV-infektiöse gesundheitsversorgende Personalzu frühe Wiederbeschäftigung (d. h. vor Ablauf von 48 Std. nach Sistieren der Beschwerden) des mit Norovirus infizierten Personals

o Das NV-infektiöse Küchenpersonal einer gesundheitsversorgenden Einrichtung: Mangelnde Küchenhygiene und frühzeitige Wiederbeschäftigung(vor Ablauf von 48 Std. nach Sistieren der Beschwerden) des mit Norovirusinfizierten Küchenpersonals

o Potentielle Norovirus-Ausbruchsquellen in der gesundheitsversorgendenEinrichtung

o Der NV-ErkrankteKrankenhauspatient, Pflegeheimbewohner, Personal, Besucher; z. B. schwall-artiges Erbrechen von NV-Erkrankten in der Gegenwart anderer Patienten oder des Personals verursacht häufig einen institutionellen Ausbruch.

o Mit Norovirus verunreinigtes Wasser (Trinkwasser/Abwasser)tritt in gesundheitsversorgenden Einrichtungen als Ausbruchsquelle selten auf, spielt mehr eine Rolle bei Ausbrüchen in der Allgemeinbevölkerung.

o Mit Norovirus verunreinigte NahrungsmittelNV wird durch kurzzeitiges Erhitzen auf über 90 °C inaktiviert. Lebensmittel, die keinem Erhitzungsvorgang unterzogen werden (z. B. Roh-kost, Früchte, Austern) und die durch Kontakt mit infektiösen Lebensmittel-verkäufern oder Küchenpersonal der gesundheitsversorgenden Einrichtung bzw. durch Kontakt mit Novorvirus-kontaminierter Umgebung mit Norovirus verunreinigt werden, sind potentielle Ausbruchsquellen.

o Mit Norovirus verunreinigte UmgebungKontaktflächen oder Gegenstände von Norovirus-Erkrankten, wie z. B. Nachttische, Türklinken, Vorhänge, Teppiche, Krankenbetten, Leintücher, sind als Quellen prolongierter Norovirus-Ausbrüche in gesundheitsver-sorgenden Einrichtungen beschrieben.

1.2. Mögliche Formen eines Norovirus-Ausbruchs (5 – 9)

Die graphische Darstellung der Fälle nach deren Krankheitsbeginn auf der horizon-talen Zeitskala und die Markierung der Anzahl der Fälle auf der vertikalen y-Achseergibt die Epidemiekurve. Eine Epidemiekurve ermöglicht einen Überblick überden zeitlichen Verlauf der Ereignisse und gibt Hinweise auf die Art des Ausbruchs(= Ausbruchsverbreitungsmodus; siehe unten), den möglichen Expositionszeit-punkt (-periode), Inkubationszeitraum, das serielle Intervall (mittlerer Zeitraumzwischen zwei auf einander folgenden Fallgenerationen in einem sich von Personzu Person verbreitenden Ausbruch) und gegebenenfalls auf den Erreger.

o Gemeinsamer Quellen-Ausbruch

Punktquellen-Ausbruch

Definition: Es liegt ein punktueller Infektionsherd vor.

Die Ausbruchsfälle werden durch einen gemeinsamen Herd verursacht, der nurzu einem Zeitpunkt bzw. in einem kurzen Zeitraum aktiv ist. Das bedeutet, dassalle Ausbruchsfälle zur gleichen Zeit und am gleichen Ort gegenüber einer Infektionsquelle exponiert waren.

Die Epidemiekurve zeichnet sich durch einen raschen Anstieg und einen graduellen Abstieg in der Anzahl der Neuerkrankten aus.

Mögliche punktuelle Infektionsquellen in NV-Ausbrüchen:✔ NV-Erkrankungsfall:

Die mit Norovirus infizierte Person verursacht durch projektiles Erbrecheneine Übertragung von virushaltigen Tröpfchen oder von aerosolisierten Viruspartikeln auf die exponierten Infektionsgefährdeten.

✔ Lebensmittel: Lebensmittel kontaminiert durch Erbrochenes oder Stuhl von einemNV-Erkrankungsfall (= lebensmittelbedingter NV-Ausbruch)

✔ Wasser (Trinkwasser, Abwasser): Wasser kontaminiert durch Erbrochenes oder Stuhl von einemNV-Erkrankungsfall (= wasserbedingter NV-Ausbruch).

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Prolongierter Quellen-Ausbruch

Definition: Es liegt ein gemeinsamer über einen längeren Zeitraum bestehenderInfektionsherd vor.

Der prolongierte Quellenausbruch ist durch eine kontinuierlich-gemeinsame oder intermittierend-gemeinsame Infektionsquelle verursacht.

Die Ausbruchsfälle werden durch einen gemeinsamen Herd verursacht, der über einen verlängerten Zeitraum kontinuierlich oder intermittierend aktiv ist.

Bei kontinuierlicher Quelle zeichnet sich die Epidemiekurve anfänglich durch einen raschen Anstieg aus, gefolgt von einer Plateauphase mit einem anschließenden Abstieg in der Anzahl der Neuerkrankten.

Es treten so lange Fälle auf, bis der Infektionsherd beseitigt wurde.

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Abb. 4: Typische Ausbruchskurve eines lebensmittelbedingten Punktquellen-Ausbruchs

Steiler Kurvenanstieg und langsamer Kurvenabfall; die Weite der Kurve entspricht der mittlerenInkubationszeit.

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Prolongierte Quellen in NV-Ausbrüchen✔ Die über eine längere Zeit erhältlichen mit Norovirus verunreinigten

Lebensmittel, z. B. Trockenfrüchte, Marmelade. ✔ Das kontinuierlich mit Norovirus verunreinigte Trinkwasser✔ Das mit NV verunreinigte unbelebte Umfeld: Patientenkontaktflächen,

Gegenstände (Türklinken, Wände, Teppiche, Vorhänge etc.), Medizingeräte von NV-Erkrankten.

Abb. 5: Typische Ausbruchskurve eines kontinuierlich-gemeinsamen Quellen-Ausbruchs

Abrupter Kurvenbeginn, Plateauphase gefolgt von einem graduellen Abfall der Anzahl der Neuer-krankten; die Weite der Kurve ist größer als die mittlere Inkubationszeit

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o Nicht gemeinsamer Quellen-AusbruchsPropagierter QuellenausbruchDefinition: Es liegt kein gemeinsamer Infektionsherd vor.

Der Infektionsherd (= Infektionsquelle) breitet sich von empfänglicher Person zu empfängliche/r/n Person/en innerhalb einer Transmissions- (Übertragungs-)kette aus. Die Epidemiekurve zeigt im klassischen Fall das Auftreten von Fällenmit einem zeitlich wellenförmigen Verlauf. Die Wellen der Epidemiekurve reflektieren die Anzahl der sukzessiven Fallgenerationen.

Das Intervall zwischen den „peaks“ entspricht dem mittleren seriellen Intervall:Das mittlere serielle Intervall ist die mittlere Zeitperiode zwischen zwei homo-logen Phasen einer Infektion zweier aufeinander folgender Infektionsfälle einerÜbertragungskette. Dieses Intervall kann kürzer oder länger als die Inkubations-zeit sein. Dies ist wichtig, wenn es gilt, die Fälle eines propagierten Ausbruchsals Primärfälle oder Folgefälle (Sekundärfälle, Tertiärfälle, usw.) einzustufen.

Abb. 6: Ausbruchskurve eines propagierten Quellen-Ausbruchs

Die Kurve zeigt im klassischen Fall ein Auftreten von Fällen in einem zeitlichen wellenförmigen Verlauf.

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o Gemischter Quellen-Ausbruch

Bei institutionellen Norovirus-Ausbrüchen ist häufig eine Kombination von einem initial gemeinsamen Quellenausbruch (punktuelle oder prolongierte Quelle) mit einem propagierten Quellenausbruch in Folge zu beobachten.

Abb. 7: Ausbruchskurve eines gemischten Quellen-Ausbruchs

Initial punktförmige Ausbruchquelle gefolgt von einer propagierter Quellen-Ausbreitung

Punktquellen-Ausbruchz. B. durch mit NV verunreinig-tes Lebensmittel

Prolongierter Quellen-Ausbruchz. B. durch mit NV verunreinigteUmgebungsoberflächen

Propagierter Quellen-Ausbruch ein sich von Person zu Person ausbreitender Infektionsherd

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Literatur

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53

2. DAS ERKENNEN EINES NOROVIRUS-AUSBRUCHS

Gastroenteritis ist in gesundheitsversorgenden Einrichtungen eine häufige Erkran-kung, insbesondere von älteren Personen und kann auch andere Ursachen alseine Norovirus-Infektion haben.

Die klinische Falldefinition einer akuten Gastroenteritis (1 – 3):geeignet zur Auffindung von Gastroenteritisfällen in Gesundheitseinrichtung

o Drei oder mehr wässrige Stühle innerhalb von 24 Std. oder

o Dreimaliges oder mehrmaliges Erbrechen innerhalb von 24 Std. oder

o Durchfall oder Erbrechen mit mind. zwei zusätzlichen Symptomen wieÜbelkeit, Fieber, Bauchschmerzen, Bauchkrämpfe, schleimiger oder blutiger Stuhl

Ausschluss von Personen mit anhaltendem DurchfallPersonen mit Durchfall wegen Laxantieneinnahme

Ein Gastroenteritis-Ausbruch ist im Allgemeinen definiert durch

das Auftreten von zwei oder mehr als zwei in einem epidemiologischenZusammenhang (betrifft Zeit, Ort, Person) stehenden Fällen, die dieklinische Falldefinition der akuten Gastroenteritis erfüllen.

Die Definition für einen Gastroenteritis-Ausbruch in einergesundheitsversorgende Einrichtungen lautet:

Die Anzahl der Fälle akuter Gastroenteritis (Personen, die die klinischeFalldefinition der Gastroenteritis erfüllen) in einem Krankenhaus odereiner Einrichtung der stationären Pflege übersteigt die in dieserZeitperiode in diesen besagten Einrichtungen erwartete Anzahl anGastroenteritis-Fällen

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2.1. Falldefinition, Ausbruchsdefinition

Falldefinition der Norovirus-Infektion (4 – 9)

Bei klinischem Verdacht auf akute infektiöse Gastroenteritis kann beiVorliegen bestimmter klinischer und/oder epidemiologischerKriterien Norovirus als das wahrscheinliche, ursächliche Agens derGastroenteritis vermutet werden.

(1a) Klinisch vermuteter Fall(= klinisch wahrscheinliche/suspekte NV-Infektion)

bei folgenden klinischen Kriterien

o Perakuter Erkrankungsbeginn

o Erbrechen dominiert Beschwerdebild, häufig tritt schwallartiges Erbrechen auf*

o Wässriger Durchfall

o Erkrankungsdauer zwischen 12 Std. und 60 Std.

o Kurze Rekonvaleszenz

o Fieber tritt nur selten auf (> Patienten mit Erbrechen als mit Fieber!)

* Besonders die Intensität des explosionsartigen Erbrechens kennzeichnet klinisch eine NV-Infektion und unterscheidet die NV-Gastroenteritis von anderen gastroenteritischenErkrankungen viraler oder bakterieller Genese.

(1b) Klinisch-epidemiologisch vermuteter Fall(= klinisch-epidemiologisch wahrscheinliche NV-Infektion)

bei 1a-Kriterien und folgenden epidemiologischen Kriterien

o epidemiologischer Zusammenhang mit einem labordiagnostisch bestätigten NV-Infektionsfall

ODER

o Verzehr eines Lebensmittels, in dessen Resten Norovirus labor-diagnostisch nachgewiesen wurde.

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Bei labordiagnostischem Nachweis von Noroviren [via Nukleinsäure-nachweis (RT-PCR), Antigennachweis (ELISA), elektronenmikroskopischerNachweis] liegt eine bestätigte NV-Infektion vor.

(2) Klinisch-labordiagnostisch bestätigter Fall (= klinisch-labordiagnostisch bestätigte NV-Infektion)

o die klinischen Definitionskriterien einer NV-Gastroenteritis sind erfüllt (s. o.)

UND

o der labordiagnostische Nachweis einer NV-Infektion ist erbracht

(3) Labordiagnostisch bestätigter Fall (= labordiagnostisch bestätigte NV-Infektion)

o der labordiagnostische Nachweis einer NV-Infektion wurde erbracht

ABER

o die klinischen Definitionskriterien einer NV-Gastroenteritis sind nichterfüllt. Hierunter fallen auch asymptomatische Infektionen.

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Definition des Norovirus-Ausbruchs

Kriterien für einen institutionellen Gastroenteritis-Ausbruchdurch Norovirus

Noroviren können bereits vor der mikrobiologischen Identifikation als ursächliches Agens eines Gastoenteritis-Ausbruchs vermutet werden.

Kaplan et al. bestimmten 4 Kriterien – die epidemiologisch-klinischenProfilmerkmale – als typisch für einen NV-bedingten Gastroenteritis-Ausbruch (5 – 8).

Die 4 Merkmale sind:

o Die mikrobiologischen Untersuchungen der Stuhlproben der Gastroenteritis-Ausbruchsfälle sind negativ für bakterielle Durchfallserreger (Salmonellen, Shigellen, E. coli, Yersinien, C. difficile)

o Die durchschnittliche Erkrankungsdauer liegt bei 12 – 60 Std.

o Erbrechen tritt in mindestens 50 % der Fälle auf

o Die mediane Inkubationszeit liegt bei 15 – 48 Std.

o Suspekter Norovirus-AusbruchMindestens drei der vier Merkmale sind erfüllt

o Bestätigter Norovirus-AusbruchKriterien eines suspekten Norovirus-Ausbruchs sind erfüllt und in mindestens 3 Ausbruchsfällen konnte Norovirus in Stuhl- oder Vomitusproben nachgewiesen werden (9, 10).

Weitere typische Charakteristika eines NV-Ausbruchs in gesund-heitsversorgenden Einrichtungen:

o explosiver Beginn des Ausbruchs

o hohe Befallsrate: bei ≥ 50 % der Exponierten

o hohe Erkrankungsrate des Personals

o Sekundärfälle (13, 14).

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2.2. Bedeutung des „epidemiologic profiling“

Die Bedeutung der epidemiologisch-klinischen Profilerstellung („epidemiologic profiling“) liegt in der Möglichkeit der frühzeitigen Erkennung eines durch Noro-virus verursachten Gastroenteritis-Ausbruchs, unabhängig von der mikrobiologi-schen Abklärung. Dadurch ist eine frühzeitige Implementierung von geeignetenMaßnahmen zur Verhinderung der intra- und interinstitutionellen Ausbreitung derInfektion möglich (11, 12).

Akutes Auftreten von schwallartigem Erbrechen bei ≥ 2 Personen(Patienten/Heimbewohner oder Personal) muss sofort den dringenden Verdachtauf einen Norovirus-Ausbruch generieren.

Vorsichtsmaßnahmen zur Verhütung einer Verbreitung innerhalbund zwischen gesundheitsversorgenden Einrichtungen sind bereitsbei Ausbruchsverdacht zu implementieren.

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Abb. 8: Flussdiagramm für die Abklärung vonGastroenteritis-Häufungen in gesundheitsversorgenden Einrichtungen

2.3. Schrittweises Vorgehen in der Abklärung einer institutionellen Gastroenteritis-Häufung

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JA

NE

INJA

NEIN

UNKLAR

Häufung von Fällen von Gastroenteritis in gesundheitsversorgender Einrichtung

Zuständige Bezirksverwaltungsbehörde wird verständigt

(A)Ist es ein

echter Ausbruch?

Keine weiteren Aktionen erforderlich

Setze Suche nach Personen mit Gastro-enteritis fort

Einleitende Untersuchungen:durch Hygienefachkraft, hygienebeauftragten Arzt/Krankenhaushygieniker, zuständiger BVB,ggf. unterstützt durch AGES Abt. CC Infektionsepidemiologie

Folgende Informationen erheben:– # der Ausbruchsfälle bei Pflegeheimbewohnern, Krankenhauspatienten und Personal (Falldefinition!)– Erkrankungsbeginn (wenn möglich auch Tageszeit)– Verteilung der Beschwerden (Erbrechen, Durchfall, Fieber)– Dauer der Erkrankung– Örtliche Verteilung innerhalb der Einrichtung– Hospitalisationsrate/Todesrate

Erstelle die Ausbruchskurve und bestimme den Typ des Ausbruchs

(B) Ausbruchsuntersuchungen startenDeskriptiv-epidemiologische Untersuchung (US)

– Stuhlproben von Durchfalls-Patienten negativ für bakterielle Durchfallserreger– Erkrankungsdauer: 12 – 60 h– Schwallartiges Erbrechen bei mind. 50 % der Erkrankten– Inkubationszeit: 15 – 48 h (falls eruierbar) Weitere Charakteristika:– Perakuter Beginn des Ausbruchs,– Hohe Befallsrate– Betroffen sind Heimbewohner/Spitalspatienten + Personal.

Liegen epidemiologisch-klinische Kriterien eines NV-Ausbruchs vor ?

Gewinnung von Stuhlproben zurmikrobiologischen Untersuchung aufbakterielle Durch-fallserreger: Salmo-nellen, Shigellen, E. coli,Yersinien, C. difficile

Setze geeigneteKONTROLLMASSNAHMEN

Überwache dieAusbruchskontrollmaßnahmen

Dokumentiere Zeitpunkt derAusbruchs-Eindämmung

Finale Evaluation,DefizitanalyseDokumentation aller Maßnahmen, Abläufe

• Virologische Untersuchung von Patienten-Stuhlproben, von – falls möglich – Proben von verdächtigen Trinkwasser, Abwasser, Lebensmitteln und Proben von unbelebtem Umfeld.

• Versuch der Identifikation von: – Viruseinbringung (in die Einrichtung) – Initiale Ausbruchsquelle, Infektionsquellen – Transmissionsdynamik – Verbreitungsmodi innerhalb, ggf. zw. institutionellen Einrichtungen

Setze Suche nach Aus-bruchsursache fortWeitere Vorgehensweise beinicht Norovirus-bedingtenGastroenteritis-Ausbrüchenwerden von dieser Leitlinienicht abgehandelt.

(C) Fortsetzung der AusbruchsabklärungKomplementäre Untersuchungen

Gegebenenfalls analytisch-epidemiologische US

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Erklärung des Flussdiagramms (8 – 16)

(A) Ist es ein tatsächlicher Ausbruch?

Norovirus-Ausbrüche können während des ganzen Jahres auftreten, kommen aberin gesundheitsversorgenden Einrichtungen am häufigsten in den Wintermonatenund zu Beginn des Frühlings vor.

Norovirus-Ausbrüche in Krankenhäusern und Einrichtungen der stationären Pflegesowie in Seniorenresidenzen treten oft zeitgleich mit einer erhöhten Aktivität vonNorovirus-Infektionen in der Allgemeinbevölkerung auf. Gastroenteritis unter-schiedlicher Genese (auch andere als Infektionsgenese) ist in gesundheitsver-sorgenden Einrichtungen eine häufige Erkrankung, insbesondere bei älterenPersonen.

In gesundheitsversorgenden Einrichtungen kann ein gehäuftes Auftreten von Gastro-enteritis zum Ausbruch erklärt werden, wenn die Anzahl der Fälle von Gastro-enteritis (Personen, die die klinische Falldefinition der Gastroenteritis erfüllen,siehe Kap. II, 2) die erwartete Anzahl an Gastroenteritis-Fällen zu diesem Zeit-punkt in der bestimmten Gemeinschaftseinrichtung übersteigt. Die Möglichkeiteiner zufälligen Häufung ist zu bedenken. Zum Ausschluss eines Pseudoausbruchskann es notwendig sein, für bestimmte Zeit (z. B. eine Woche) eine verstärkteSurveillance von akuter Gastroenteritis durchzuführen.

(B) Einleitende Ausbruchsuntersuchungen

o Deskriptiv-epidemiologische Untersuchung

Die einleitenden Ausbruchsuntersuchungen sollten von der Hygienefachkraft (gg.dem hygienebeauftragten Arzt oder dem Krankenhaushygieniker) und der zustän-digen Bezirksverwaltungsbehörde durchgeführt werden. Das KompetenzzentrumInfektionsepidemiologie der österreichischen Agentur für Gesundheit und Ernäh-rungssicherheit (AGES) bietet bei Anforderung beratende Assistenz in der Aus-bruchsabklärung auch vor Ort an.

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Ziele der deskriptiv-epidemiologischen Untersuchung

o Unterscheidung zwischen Norovirus und anderen Durchfallerregern als wahr-scheinliche Ursache des Gastoenteritis-Ausbruchs auf Basis des klinisch-epide-miologischen Profils des Ausbruchs; siehe dafür typische Kriterien für NVbedingten Gastroenteritis-Ausbruch nach Kaplan et al. (7, 8).

o Generierung von Hypothesen über Ausbruchsquelle, Transmissionsvehikel undInfektionsquelle (z. B. lebensmittelbedingte Ausbruchsauslösung gefolgt vonMensch-zu-Mensch-Übertragung).

o Rasche Implementierung adäquater Kontrollmaßnahmen zur Eindämmung desNV-Ausbruchs (siehe Kap. IV).

Vorgehensweise der deskriptiv-epidemiologischen Untersuchung

o Fallsuche, Fallidentifikation gemäß Falldefinition (siehe App. 3; Fallliste)

o Erhebung der Anzahl der Ausbruchsfälle und Bestimmung der „Befallsrate desAusbruchs“; letzteres nur möglich, wenn Risikogruppe bekannt ist

o Erhebung des Erkrankungsbeginns (wenn möglich auch Uhrzeit)

o Erstellung der „Epidemie-(Ausbruchs)kurve“

o Bestimmung des Ausbruchsverbreitungsmodus mittels Interpretation derAusbruchskurve

o Gemeinsamer Quellen-Ausbruch (punktuell, prolongiert) oder

o Propagierter Quellen-Ausbruch oder Gemischter Quellen-Ausbruch

o Bestimmung der regionalen Verteilung der Fälle innerhalb der Einrichtung (z. B. Abteilung, Station, Patientenzimmer, Betriebsküche, Krankenhaus-transport, etc.)

o Erhebung von Expositionsanamnese der Fälle in den 24 – 48 Std. vorErkrankungsbeginn (Exposition zu Wasser, Lebensmitteln, unbelebtem Umfeld,Erkrankungsfällen)

o Häufigkeitsverteilung der Beschwerden (Erbrechen, Durchfall, Fieber)

o Durchschnittliche Dauer der Erkrankung

o Erkrankungsausgang (geheilt, verstorben)

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(C) Fortsetzung der Ausbruchsabklärung

o Komplementäre (= ergänzende) Untersuchungen

o Analytisch-epidemiologische Untersuchung (Testung der Hypothese)

Die komplementären Untersuchungen umfassen Norovirus-spezifische Testung vonPatientenstuhlproben, falls angebracht von Proben verdächtigen Trinkwassers,Abwassers sowie Lebensmittelproben und Proben des unbelebten Umfelds.

Ziel dabei ist es, den mikrobiologischen Beweis für die verdächtigte Ausbruchs-ursache, das Übertragungsvehikel und die Infektionsquelle zu erlangen.

Mikrobiologische Untersuchungen auf Noroviren werden an der nationalen Refe-renzzentrale durchgeführt: AGES-Institut für medizinische Mikrobiologie undHygiene, Beethovenstrasse 6, 8010 Graz.

Die epidemiologisch-analytische Untersuchung wird zur Testung der durch deskriptiv-epidemiologische Untersuchungen generierten Hypothesen über dieViruseinbringung in die Einrichtung, die Ausbruchsquelle(n), die Infektionsquellenund den Verbreitungsmodus innerhalb der und gegebenenfalls zwischen denEinrichtungen durchgeführt.

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Zusammenfassung: Abklärung und Beherrschung von NV-Gastroenteritis-Häufungen in gesundheitsversorgenden Einrichtungen

Abklärung

1. Erkennen eines Noroviren-Ausbruchs

2. Einberufung eines Ausbruchsteams

3. Deskriptiv-epidemiologische Untersuchungen:

Beurteilung der aktuellen Situation, aktive Fallsuche anhand der Falldefinition(en), Identifizierung von gemeinsamen Verbindungen, Generierung von Hypothesen über Ausbruchsquelle, Übertragungsketten, etc.

4. Komplementäre Untersuchungen:virologische Untersuchungen von suspekten Fällen,ggf. von inkriminierter Umgebung, Lebensmitteln oder Wasser

5. Ggf. analytisch-epidemiologische Testung der Hypothese

Intervention

6. Implementierung geeigneter Kontrollmaßnahmen:

Entfernung der initialen Ausbruchsquelle (falls noch vorhanden),

Unterbrechung der Übertragungsketten (Entfernung oder Kontrolle von Infektionsquellen und Übertragungsvehikeln),

Abschlussreinigung, Schlussdesinfektion

Evaluation

7. Abschließende Evaluation

Defizitanalyse und Dokumentation von Maßnahmen und Abläufen

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Literatur

1 Lopman BA., Reacher MH, Vipond IB, Hill D, Perry C, Halladay T, Brown D W,Edmunds JW, Sarangi J (2004). Epidemiology and Cost of Nosocomial Gastro-enteritis, Avon, England, 2002–2003. Emerging Infectious Diseases; 10: 1827 – 1834

2 Rockx B, de Wit M, Vennema H, et al (2002). Natural history of human calicivirus infection: a prospective cohort study. Clin Infect Dis; 35:246 – 53

3 Anonymous (2004). National Guidelines on The Management of Outbreaks ofNorovirus Infection in Healthcare Settings. Viral Gastroenteritis Subcommitteeof the Scientific Advisory Committee of the National Disease SurveillanceCentre (NDSC), Republic of Ireland; ISBN 0-9540177-4-9

4 Graham DY, Jiang X, Tanaka T et al. (1994). Norwalk virus infection of volunteers: new insights based on improved assays. J. Infect Dis; 170:34 – 43

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6 Fretz R, Svoboda P, Schmid H, Baumgartner A (2003). Durch Noroviren verur-sachte akute Gastroenteritis – eine Übersicht. Bull BAG, 46:828 – 833

7 Kaplan JE, Feldman R, Campbell DS, Lookabaugh C, Gary GW (1982). The frequency of a Norwalk-like pattern of illness in outbreaks of acute gastro-enteritis. Am J Public Health; 72:1329 – 1332

8 Turcios RM, Widdowson M-A, Sulka A, Glass RI (2003). Reassessment ofKaplan’s criteria in identifying foodborne Norovirus outbreaks – United States,1998 – 2000. Poster presentation, 41st annual meeting of IDSA, Oct. 9 –12, San Diego

9 Koch J, Schneider T, Stark K, Schreier E (2006). Norovirusinfektionen inDeutschland. Robert Koch-Institut, Bundesgesundheitsblatt – Gesundheits-forschung – Gesundheitsschutz 49:3, 296

10 Anonymous (2004). Investigation and Management of Norovirus Outbreaks inLong Term Care Facilities. Colorado Department of Public Health and Environ-ment. Communicable Disease Epidemiology Program; available on (Stand 2005)http://www.cdphe.state.co.us/hf/download/Norovirus_guidelines.pdf

65

11 Hall JA, Goulding JS, Bean NH, Tauxe RV, Hedberg CW (2001). Epidemiologicprofiling: evaluating foodborne outbreaks for which no pathogen was isolatedby routine laboratory testing: United States, 1982 – 9. Epidemiol Infect;127(3):381 – 387

12 Schneider T, Mankertz J, Jansen A, Schreier E, Zeitz M (2005). Norovirus-infektion – häufigste Ursache akuter Gastroenteritidien in den WintermonatenDeutsches Ärzteblatt 38; A2551 –A2556

13 Chadwick R, Beards G, Brown D, Caul EO (2000). Report of the Public HealthLaboratory Service viral gastro enteritis working group. Management of hospital outbreaks of gastro-enteritis due to small round structured viruses. J of Hospital Infection, 2000, 5: 1 – 10

14 Anonymous (2005. Noroviren. Biologische Merkmale, Epidemiologie, Klinik,Prävention. Empfehlungen zum Ausbruchs-Management. Bundesamt fürGesundheit, Bern, Schweiz. www.bag.admin.ch

15 Anonymous (2001). U.S. Department of Health and Human Services. CDC,Atlanta, Georgia. “Norwalk-Like Viruses”. Public Health Consequences andOutbreak Management. MMWR; 50:1 – 18

16 Anonymous (2004). Guidelines for the Management of Norovirus Outbreaksin Hospitals and Elderly Care Institutions, 2004. New Zealand

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IV MASSNAHMEN BEI AUSBRÜCHEN INKRANKENHÄUSERN UND EINRICHTUNGEN DERSTATIONÄREN PFLEGE

Implementierung von Kontroll-Maßnahmen

Alle Krankenhäuser Österreichs und auch einige Einrichtungen der stationärenPflege in Österreich verfügen über Hygienefachkräfte und hygienebeauftragteÄrzte bzw. Krankenhaushygieniker. Das hat im Falle eines Ausbruchs – insbeson-dere bei einer hoch kontagiösen Infektionskrankheit wie der Norovirus-Gastro-enteritis – den Vorteil, dass Personal, welches in infektionspräventiven Maß-nahmen geschult ist, bereits vor Ort zur Verfügung steht.

Krankenhäuser, zum Teil auch Einrichtungen der stationären Pflege, haben einenhohen Patientendurchsatz, welcher zur steten Erneuerung der PersonengruppeInfektionsgefährdeter innerhalb der Einrichtung führt. Dieser Umstand erschwerteine rasche Ausbruchskontrolle in gesundheitsversorgenden Einrichtungen.

Bei Ausbrüchen in Einrichtungen der stationären Pflege oder in Seniorenresidenzenist für die Kommunikation mit den umliegenden Akutkrankenhäusern die Unter-stützung durch die zuständige Bezirksverwaltungsbehörde besonders hilfreich.

Im Prinzip lassen sich beim NV-Ausbruch in einer gesundheitsversorgenden Einrich-tung drei Schnittstellen definieren, an denen die Norovirus-Übertragung und -Ver-breitung stattfindet und an denen die Kontrollmaßnahmen zu implementieren sind:

o Einbringung von Noroviren in die gesundheitsversorgende Einrichtung

o Ausbreitung der Noroviren innerhalb des Bereiches, wo der Indexfall aufgetreten ist

o Verbreitung der Noroviren von der „Indexstation“ zu anderen Stationen und Abteilungen/Bereichen innerhalb der gesundheitsversorgenden Ein- richtung (intrainstitutionelle Ausbreitung) und darüber hinaus zu anderen Gemeinschaftseinrichtungen wie anderes Krankenhaus, Einrichtung der stationären Pflege oder Seniorenresidenz (interinstitutionelle Ausbreitung).

Wird bei einem Gastroenteritis-Ausbruch Norovirus als Ursache vermutet,sind unverzüglich spezifische Maßnahmen zur Ausbruchs-Kontrolle und -Eindämmung zu setzen, wobei das Ergebnis der mikrobiologischen Unter-suchungen dafür nicht abgewartet werden soll.

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Kontrollmaßnahmen lassen sich wie folgt einteilen:

1. Umgang mit dem Norovirus-Erkrankten8

2. Management des Personals

3. Management der Besucher

4. Maßnahmen zur Unterbrechung der Infektions-/Übertragungskette

4.1. Händehygiene

4.2. Tragen von Mund-Nasen-Schutz

4.3. Tragen von Schutzschürze bzw. Schutzkittel

4.4. Reinigung und Desinfektion

4.5. Entsorgung von Erbrochenem und diarrhöischem Stuhl

4.6. Entsorgung von Erbrochenem und diarrhöischem Stuhl im Küchenbereich

4.7. Durchführung einer umfassenden Abschlussreinigung und Schlussdesinfektion

5. Unterbindung der Ausbreitung von NV-Ausbrüchen von der betroffenen gesund-heitsversorgenden Einrichtung auf andere Gemeinschaftseinrichtungen (Verhin-derung interinstitutioneller Verbreitung)

1. UMGANG MIT NOROVIRUS-ERKRANKTEN

Ziel der spezifischen Betreuung von NV-Erkrankten in einem Krankenhaus odereiner Einrichtung der stationären Pflege ist es, die Übertragungskette so rasch alsmöglich zu unterbrechen, um somit weitere Fälle (sekundäre bzw. tertiäre Fälle)unter den Krankenhauspatienten/Heimbewohnern und dem Personal zu verhindern.Das heißt, es gilt die Verbreitung von Noroviren innerhalb des bereits betroffenenBereiches aufzuhalten und die Ausbreitung auf nicht betroffene Bereiche zu ver-hindern. Dafür muss das Risiko eines direkten oder indirekten Kontaktes zwischenNV-Erkrankten und infektionsgefährdeten Krankenhauspatienten/Heimbewohnern,Personal und Besuchern auf ein Minimum reduziert werden (1).

8 Der „Norovirus-Erkrankte“ in der gesundheitsversorgenden Einrichtung inkludiert: die Krankenhaus-Neuaufnahme, den Krankenhaus-Patienten, den Patienten /Bewohner der Einrichtung der stationären Pflege

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1.1. Isolierungsmaßnahmen und Hygienemaßnahmen

Einzelisolierung oder Kohortenisolierung

✔ Die Person, die mit klinisch suspekter NV-Infektion (siehe 2.1. Falldefinition: klinisch vermuteter Fall) zur Aufnahme kommt, sollte in einem Einzelzimmer isoliert werden, bis eine NV-Infektion ausgeschlossen wurde (siehe „Diagnostik“).Handelt es sich um mehrere Verdachtsfälle, die aufgenommen werden, bietetsich eine Kohortenisolierung an (präventive Quellenisolierung).

✔ Ein Patient eines Mehrbettzimmers, der im Rahmen seines Aufenthaltes in der gesundheitsversorgenden Einrichtung das Krankheitsbild einer suspektenNV-Infektion entwickelt, sollte in ein Einzelzimmer verlegt werden.

✔ Die exponierten Zimmergenossen müssen als potentiell infiziert angesehen wer-den. Die Zimmergenossen sollten bis 48 Std. nach Isolierung des Indexfallesauf die für NV-Infektion typischen Beschwerden beobachtet werden und indieser Zeitperiode keinesfalls innerhalb der Einrichtung oder in andere Ge-meinschaftseinrichtungen verlegt werden. Neuaufnahmen in ein solchesZimmer sollten erst nach Abschlussreinigung und Schlussdesinfektion erfolgen.Die Zimmergenossen, die innerhalb des besagten Beobachtungszeitraumestypische Beschwerden einer Norovirus-Infektion entwickeln (siehe 2.1.Falldefinition), sollten isoliert werden [Einzelzimmer oder Kohorten-(Gruppen)-isolierung mit dem Indexfall].

✔ Für NV-Erkrankte sollten eigene Sanitäranlagen – Einzeltoiletten, Einzelnacht-stühle oder, im Fall einer Kohortenisolierung, eine gemeinsame Toilette – zurVerfügung gestellt werden.

Hygienemaßnahmen betrifft Patienten-Isolierungszimmer

o Untersuchungs-, Pflege- und Arzneiutensilien aller Berufsgruppen müssen fürdie gesamte Dauer der Isolierung im Zimmer verbleiben.

o Untersuchungsutensilien [z. B. Blutdruckapparat, Stethoskop, Fieberthermo-meter (keine Rektalmessung) etc.] und Pflegeuntensilien sind ausschließlichpatientenbezogen zu verwenden und soweit möglich unmittelbar nach jederNutzung einer Wischdesinfektion zu unterziehen.

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o Im Patienten-Isolierungszimmer sollten Matratzen mit vollständig umschließen-dem wischdesinfizierbaren Bezug oder mit einem thermisch aufzubereitendenBezug verwendet werden.

o Patienten-Leib- und Bettwäsche ist täglich zu wechseln; betreff Wäschewieder-aufbereitung siehe Kap. IV, 4.4.3. Reinigung und Desinfektion von Textilien.

o Wäsche ist gesondert in einem Wäschesack im Patienten-Isolierungszimmer zusammeln. Die Wäsche sollte in den Wäschesack vorsichtig abgeworfen werdenund beim ordnungsgemäßen Verschließen des Wäschesacks sollte daraufgeachtet werden, dass die Wäsche so wenig als möglich gestaucht wird(Gefahr der Aerosolbildung!). Bei feuchter Wäsche ist der Wäschesammelsackin einem durchsichtigen, flüssigkeitsdichten Plastiksack zu transportieren.

o Abfälle werden im Patienten-Isolierungszimmer gesondert gesammelt und entsprechend ÖNORM S 2104 als Abfälle entsorgt, die nur innerhalb des medi-zinischen Bereiches eine Infektions- oder Verletzungsgefahr darstellen können,jedoch nicht wie gefährliche Abfälle entsorgt werden müssen.

o Waschschüsseln sind ausschließlich patientenbezogen zu verwenden; Wasch-schüsseln, Leibschüssel, Urinflaschen und Sauger sind unmittelbar nach jederNutzung einem thermischen Desinfektionsverfahren zuzuführen; ersatzweisekann eine Scheuer-Wisch-Desinfektion (Desinfektionsmittel siehe Appendix 2)erfolgen.

o Geschirr kann in der Regel wie üblich der reinigenden thermischenDesinfektion zugeführt werden (Geschirrspüler).

o Schutzkleidung (Einweghandschuhe, Schutzschürze und Schutzkittel, Mund-Nasen-Schutzmaske) sollte vor dem Patienten-Isolierungszimmer bzw. in derSchleuse bereitgestellt sein.

o Das Vorhandensein von ausreichender Menge an adäquaten Hände- undFlächendesinfektionsmitteln im betroffenen Bereich ist zu gewährleisten.

o NV-Erkrankte sollten in der adäquaten Händehygiene [hygienische Hände-desinfektion (Einwirkzeit!), bedarfsentsprechendes hygienisch korrektesHändewaschen sowie kontaminationsfreies Händetrocknen] unterwiesen werden, welche nach jedem Stuhlgang oder Erbrechen, sowie nach jedemKontakt mit möglicherweise mit Norovirus kontaminiertem Umfeld durchzu-führen ist (siehe dafür auch 4.1.2.).

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1.2. Transporte von Patienten innerhalb der betroffenen Einrichtung

✔ Transporte und Verlegungen von Norovirus-Erkrankten von betroffenen Be-reichen zu anderen, nicht betroffenen Bereichen wie Stationen, Abteilungenoder Untersuchungsräumen innerhalb der Einrichtung sollten bis 48 Stundennach Genesung des Brechdurchfalls auf essentielle Anlässe – wie interne undexterne Diagnosemaßnahmen und medizinisch nicht aufschiebbare Maßnah-men – beschränkt werden.

✔ Bei nicht aufschiebbaren Transporten und Verlegungen von NV-erkranktenPatienten sollte eine frühzeitige Verständigung der „Empfängerstation“ überdie Infektionsgefahr erfolgen, sodass rechtzeitig entsprechende Vorkehrungenwie Installierung von Räumlichkeiten für Patientenisolierung, Bereitstellung von Schutzkleidung und adäquatem Desinfektionsmittel, getroffenen werdenkönnen.

✔ Patienten verlassen den betroffenen Bereich nur nach Abstimmung mit demzuständigen Arzt oder Rücksprache mit der stationsführenden Gesunden-pflegefachkraft.

✔ Wenn möglich sollten generell Verlegungen von nicht-NV-erkrankten Patientenvom betroffenen Bereich in andere, nicht betroffene Bereiche frühestens 72 Stunden nach Auftreten des letzten NV-Erkrankungsfalles erfolgen (mitAusnahme von unaufschiebbaren Anlässen).

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1.3. Aufnahmesperre im betroffenen Bereich der Einrichtung

✔ Aufnahmesperren für die Station bzw. gesamte Abteilung (gegebenenfalls für das gesamte Krankenhaus) sollten in folgenden Situationen in Betrachtgezogen werden:

o Weiteres Auftreten von Norovirus-Erkrankten trotz vollständiger Implementierung der Ausbruchskontrollmaßnahmen.

o Wenn unter den Neuaufnahmen eine hohe Anzahl an Personen mit Grundkrankheiten zu erwarten ist, die die Umsetzung der Kontrollmaß-nahmen erschweren (Zuweisungen von Geriatriezentren, Pflegeheimen, neurologischen oder pädiatrischen Abteilungen, etc.)

o Das hohe Personaldefizit durch Krankenstände als Folge von Norovirus-Infektionen erschwert die Umsetzung der Kontrollmaßnahmen oder es kann eine adäquate Patientenbetreuung bei dem erhöhten Pflegeaufwand für die Norovirus-Erkrankten nicht mehr gewährleistet werden.

✔ Die Aufhebung der Aufnahmesperre der betroffenen Station/Abteilung (gegebenenfalls des betroffenen Krankenhauses) sollte zumindest nicht vorAblauf von 72 Stunden nach Auftreten des letzten NV-Erkrankungsfalls erfolgen.

Vor Wiedereröffnung hat eine ausführliche Abschlussreinigung und Schluss-desinfektion zu erfolgen (siehe Kap. IV, 4.7.).

1.4. Diagnostik

Einsendung von Stuhlproben von NV-Verdachtsfällen an das Referenzlabor (vonmax. 5 Fällen pro betroffener Station) (siehe Kap. V.).

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2. MANAGEMENT DES PERSONALS

2.1 Personalbewegungen und personalbezogene Maßnahmen

✔ Kohortenpflege der Norovirus-Erkrankten:

Durch Zuordnung von Pflegepersonalgruppen zu Norovirus-Erkrankten undVermeidung von Interimsvertretungen zwischen betroffenen und nicht betrof-fenen Bereichen kann während eines Ausbruchs die Exposition des Personalsauf ein Minimum eingeschränkt werden.

Wenn aus Personalgründen eine Kohortenpflege nicht durchführbar ist, dannsoll für die regelmäßigen pflegerischen Tätigkeiten (Patienten-Grundpflege)der betroffene Bereich immer erst nach dem nicht betroffenen Bereich aufge-sucht werden.

✔ Deutlich sichtbare Kennzeichnung für den betroffenen Bereich und Zugangs-beschränkung für stationsfremdes Personal.

✔ Stations- bzw. abteilungsfremdes Personal sollte sich vor Betreten des betrof-fenen Bereiches bei der stationsführenden Pflegefachkraft melden, in den speziellen Erfordernissen der Hygienemaßnahmen unterwiesen werden undSchutzkleidung anlegen (siehe dafür 4.1.– 4.3.).

✔ Konsiliarärzte sollten die betroffenen Bereiche immer erst nach den nichtbetroffenen Bereich visitieren.

Idealerweise ist Heilpersonal wie Diätologe, Physiotherapeut, Krankengymnastiker,etc. ebenfalls ausschließlich dem betroffenen Bereich zugeordnet (ist das ausPersonalgründen nicht möglich, dann Vorgangsweise wie bei Konsiliarärzten).

✔ Mitarbeiter betroffener Bereiche nutzen nach Möglichkeit speziell für sie reservierte Sozialbereiche und Toiletten.

✔ Nicht zwingend erforderliches Personal (z. B. Praktikanten) sollte den betrof-fenen Bereich nicht betreten.

✔ Das gesundheitsversorgende Personal und Reinigungspersonal trägt imPatienten-Isolierungszimmer bei jedem möglichen Kontakt mit dem NV-Erkrankten, dessen Bett sowie dessen manuell erreichbarer Umgebung unddessen Exkreten Einweghandschuhe und Schutzkittel bzw. Schutzschürze.

✔ Tragen eines Mund-Nasen-Schutzes wird für den Umgang mit Norovirus-Erkrankten mit heftigem Erbrechen oder heftigem Durchfall empfohlen.

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2.2 Umgang mit dem Norovirus-erkrankten Personal

Der Verlust an Personalressource als Folge der Ausbreitung einer NV-Infektion kannzu einer beträchtlichen Arbeitsbelastung für das verbleibende Personal führen. ImExtremfall müssen Stationen gesperrt werden, da eine adäquate Patientenversor-gung nicht mehr gewährleistet werden kann. Trotzdem ist das Arbeitsverbot fürerkranktes Personal eine unverzichtbare Maßnahme für die Ausbruchsbeherrschung.

Verschiedene Studien haben gezeigt, dass Virusbestandteile bis zu 2 – 3 Wochennach Infektion im Stuhl ausgeschieden werden. Die infektionsepidemiologische Be-deutung dieser „Langzeit-Virusausscheidung“ ist derzeit noch unklar. Daher ist esnach heutigem Wissensstand nicht erforderlich, einen negativen mikrobiologischenLaborbefund als Voraussetzung für eine erneute Arbeitszulassung einzufordern (2, 3).

✔ Das Personal soll schon den Verdacht auf eine Norovirus-Infektion denVorgesetzten melden.

✔ Das Personal soll darüber informiert werden, dass Erbrechen durch NV-Infek-tion oft sehr kurzfristig einsetzt und daher bei Einsetzen von Übelkeit derArbeitsbereich sofort verlassen werden muss.

✔ Ein Arbeitsverbot soll für das erkrankte Personal bis mindestens 48 Std. nachSistieren der Brechdurchfälle gelten; Händedesinfektion mit adäquatem Hände-desinfektionsmittel (siehe Tabelle 7) sollte von betroffenem Personal noch bis 3 Wochen nach Krankheitsende nach jedem Toilettengang durchgeführtwerden (4).

✔ Ratsam ist es, eine Dokumentation über das erkrankte Personal zu führen; zu erhebende relevante Daten sind: demographische Details, Art der Be-schwerden, Erkrankungsbeginn und erneuter Arbeitsbeginn.

✔ Patienten/Heimbewohner, die Kontakt mit erkranktem Personal hatten, müssen als potentiell infiziert angesehen werden. Diese exponierten Personensollten bis 48 Std. nach Kontakt mit dem NV-erkranktem Personal auf die fürNV-Infektion typischen Beschwerden beobachtet werden und in dieser Zeit-periode keinesfalls innerhalb der Einrichtung oder in andere Gemeinschafts-einrichtungen verlegt werden (für weitere Vorgehensweise siehe Kap. IV, 1.1.)

✔ Das erkrankte Personal sollte zu Hause sowohl die Händedesinfektion als auchdie Flächenreinigung/-desinfektion (wie Toilettenanlagen und sämtliche mitErbrochenem/Durchfall verunreinigten Bereiche) anwenden, um einer „Haus-haltstransmission“ vorzubeugen (Händedesinfektionsmittel und Flächendes-infektionsmittel siehe Kap. IV, 4 bzw. Tabellen 6, 7).

3. MANAGEMENT DER BESUCHER

✔ Information der Besucher über gehäuftes Auftreten von Brechdurchfällen(siehe Appendix 5).

✔ Besucher von Norovirus-Erkrankten sollten explizit auf die mögliche Mensch-zu-Mensch-Übertragung von Noroviren hingewiesen werden (siehe Appendix 4).

✔ Unterweisung der Besucher in den erforderlichen spezifischen Hygienevor-schriften im betroffenen Bereich – insbesondere im Patienten-Isolierungs-zimmer.

Ein Mitglied des dem Patienten-Isolierungszimmer zugeordneten Personals sollte während des Besuches die Einhaltung der Hygienemaßnahmen kontrol-lieren (wie Tragen der Schutzkleidung) und insbesondere darauf achten, dassvor Verlassen des Patienten-Isolierungszimmers eine adäquate Hände-desinfektion durchgeführt wird.

Diese direkte Aufsicht macht eine Einschränkung der Besuchszeit notwendig.✔ Besucher von NV-Erkrankten sollten in den darauf folgenden 2 Tagen Besuche

in anderen Krankenhäusern oder sonstigen Einrichtungen der stationärenPflege wenn möglich unterlassen.

✔ Besucher sollten darauf hingewiesen werden, dass bei Auftreten von gastro-intestinalen Beschwerden in deren Haushalten weitere Besuche in der gesund-heitsversorgenden Einrichtung unterbleiben sollten (zumindest für 48 Std.nach Sistieren der Symptome).

✔ Kindern von NV-Erkrankten sollte vom Besuch generell abgeraten werden.

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Literatur

1 Anonymous (2005). RKI-Ratgeber Infektionskrankheiten – Merkblätter fürÄrzte. Erkrankungen durch Noroviren. Epidemiologisches Bulletin 2005

2 Okhysen PC, Jiang X, Ye L, et al (1995). Viral shedding and fecal IgA responseafter Norwalk virus infection. J Infect Dis; 171:566 – 569

3 Rockx B, De Wit M, Vennema H Vinje J, De Bruin E, Van DuynhovenYKoopmans M. (2002). Natural history of human calicivirus infection: a prospective cohort study. Clin Infect Dis; 35:246 – 53

4 Jansen A, Beyer A, Brandt C, Höhne M, Schreier E, Schulzke J, Zeitz M,Schneider T. (2004). Die Norovirus-Epidemie in Berlin – Klinik, Epidemiologieund Prävention. Z Gastroenterol; 42:311 – 316

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4. MASSNAHMEN ZUR UNTERBRECHUNG DER ÜBERTRAGUNGSKETTE4.1. Händehygiene

4.2. Tragen von Mund-Nasen-Schutzmasken

4.3. Tragen von Schutzkittel/-schürze

4.4. Reinigung und Desinfektion

4.5. Entsorgung von Erbrochenem / diarrhoischem Stuhl

4.6. Entsorgung von Erbrochenem / diarrhoischem Stuhl im Küchenbereich

4.7. Durchführung einer umfassenden Abschlussreinigung und Schlussdesinfektion

4.1. Händehygiene

Die Hände des Personals stellen ein wichtiges NV-Übertragungsvehikel bzw. eine häufige NV-Kontaminationsquelle dar, insbesondere in prolongierten und ausgedehnten institutionellen Ausbrüchen. Deshalb gilt die rigorose Einhaltung der Händehygiene als eine der wichtigsten Ausbruchskontrollmaßnahmen.

Als Händehygiene werden in diesem Zusammenhang die Maßnahmen zum Schutzvor der händeassoziierten Übertragung bzw. Verbreitung von Noroviren auf denInfektionsgefährdeten und auf die Umgebung bezeichnet.

Händehygienische Maßnahmen relevant im NV-Ausbruch

o Tragen von nicht sterilen Einweghandschuhen

o Hygienische Händedesinfektion

o Hygienisch korrektes Händewaschen, kontaminationsfreies Händetrocknen

Wegen der geringeren Keimzahlreduktion stellt das Händewaschen im NV-Ausbruch keine Alternative zur hygienischen Handedesinfektion dar (1–9).

Wird zusätzlich zur hygienischen Handedesinfektion ein Händewaschen zurReinigung erforderlich bzw. gewünscht, so ist diese, außer in Fallen sichtbarerVerunreinigung, nach der Handedesinfektion durchzuführen (1– 4).

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4.1.1. Das Tragen von nicht sterilen Einweghandschuhen

o Bei vorhersehbarer oder wahrscheinlicher Norovirus-Exposition wie bei Kontaktmit Norovirus-Patienten wahrend der Pflege sowie Versorgung und bei Kontaktmit dessen unbelebtem Umfeld, sowie auch bei Entsorgung von dessen Erbro-chenem oder Stuhl oder Bett- und Leibwäsche etc., sind nicht sterile Einmal-Schutzhandschuhe anzulegen.

o Nach Beendigung der Tätigkeit sind die Einmalhandschuhe abzulegen und einehygienische Händedesinfektion unbedingt durchzuführen, da Handschuhe keinenabsolut sicheren Schutz vor einer Händekontamination bieten (Perforation,Kontamination beim Ablegen).

o Die Kontamination der Umgebung durch bereits verunreinigte Handschuhe istzu verhindern: Entsorgung der Einweghandschuhe als Abfall nach ÖNORMS 2104.

Die Händedesinfektion (bei Bedarf zusätzliches Händewaschen/Hände-trocknen) sollte nach allen Tätigkeiten erfolgen, die mit einem erhöhtenRisiko für eine Kontamination der Hände mit Norovirus assoziiert sind(= „vermehrte/ intensivierte Händedesinfektion“)

4.1.2. Wann soll eine hygienische Händedesinfektion durchgeführt werden?

Die Begrüßung „Händeschütteln“ ist in der Ausbruchsituation im betroffenen Bereich auf jeden Fall zu unterlassen.

o unabhängig davon, ob Einmalhandschuhe korrekt getragen wurden

o nach jedem Kontakt

o mit NV-Erkrankten (wie z. B. bei Pflege oder ärztlicher Versorgung),o mit deren unbelebtem Umfeld: patientenbezogene Gegenstande

(Hygieneartikel, Untersuchungs-, Pflegeutensilien, etc.), Patientenkontaktflächen

o mit deren Bekleidung, Schmutzwäsche, Waschlappen, Leintücher

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o nach Kontakt mit möglicherweise virushaltigen Exkreten (Stuhl oder Erbrochenem von NV-Erkrankten)

o nach Umgang mit oder Berührung von sichtbar oder wahrscheinlich kontaminierten Textilien des betroffenen Bereiches: Vorhange, Tischdecken, Teppiche, Stuhlbezuge

o nach Reinigung/Desinfektion von Sanitäranlagen des betroffenen Bereiches

o nach Reinigung/ Desinfektion von Flächen und Gegenständen, die mit Stuhloder Erbrochenem von Norovirus-Erkrankten sichtbar oder wahrscheinlichverunreinigt waren

o nach Umgang mit Reinigungsutensilien, welche in der mit Noroviren verunreinigten Umgebung eingesetzt wurden

o nach Ausziehen der Einmalhandschuhe oder anderer Schutzbekleidung nach Tätigkeiten im Patienten-Isolierungszimmer oder in anderen (potentiell)kontaminierten Bereichen

o vor Verlassen des vom NV-Ausbruch betroffenen Bereiches (z. B. Patienten-Isolierungszimmer, Station, Abteilung)

o darüber hinaus bei jeder groben Händekontamination mit Ausscheidungen von NV-Erkrankten nach dem erforderlichen hygienisch korrektenHändewaschen

o vor Umgang mit Lebensmitteln wie Essenszubereitung oder Essensverteilungim betroffenen Bereich

4.1.3. Hygienische Händedesinfektion – Händedesinfektionsmittel

Uberprüfungen der viruziden Wirksamkeit von Präparaten zur hygienischen Hände-desinfektion erfolgen im quantitativen Suspensionsversuch sowie auch an derkünstlich kontaminierten Hand (i.e. Fingerkuppentest 9) (10). Da humane Noro-viren in Tiermodellen oder Zellkulturen nicht vermehrt werden können, sind Wirk-samkeitsprüfungen an humanen Noroviren selbst nicht durchführbar.

9 Fingerkuppentest nach der Standardtestmethode der American Society for Testing and Materials (ASTMStandard E 1838-02)

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Feline Caliciviren (FCV) wurden häufig als das Ersatz-(Surrogat)virus für humaneNoroviren in der Wirksamkeitsprüfung von Desinfektionspräparaten eingesetzt. Eswurde die Wirksamkeit verschiedener reiner Alkohole in unterschiedlicher Konzen-tration an FCV im Suspensionsversuch und Fingerkuppenversuch untersucht (11).

Äthanol und 1-Propanol zeigten die beste Wirksamkeit, wobei in den Versuchenmit kontaminierten Fingerspitzen sowie auch in den Suspensionsversuchen 70 %-Lösungen wirksamer waren als die 90 %-Lösungen. Die Versuche wurdenohne Eiweis- (Rinderserumalbumin) oder Serumbelastung (fötales Kälberserum)durchgeführt.

Es liegen auch Ergebnisse von Versuchen mit klinisch relevanter Belastung (5 %Stuhlsuspension) vor. Hier zeigte sich ein Präparat mit 95 % Äthanol besser wirk-sam als andere mit 80 % bzw. 75 % Äthanol (12). Auch erwies sich ein Präparatmit 95 % Äthanol im Vergleich zu 70 % Äthanol bzw. 70 % 1-Propanol als besserwirksam (12). Diese experimentell erworbenen Erkenntnisse decken sich mit epi-demiologischen Hinweisen, dass Ausbruche mit Noroviren durch die Verwendungvon Präparaten mit 95 %igem Äthanol (als Teil eines Maßnahmenpaketes zur NV-Ausbruchsbeherrschung) erfolgreich begrenzt werden konnten (13 – 15). DerAnteil der jeweiligen Einzelmaßnahmen für das Zustandekommen dieses Erfolgesist nicht näher beschrieben.

Für humane Noroviren werden als Händedesinfektionsmittel von der AutorengruppePräparate empfohlen, die nach ihrem Wissenstand (Septmeber 2006) mindestenseine nachweisliche Wirksamkeit unter angemessener Belastung (z. B. „dirty conditions“ nach Europäischen Normen) gegen Polio- und Adenoviren haben(gemäß EN 14476) (Tabelle 7). Eine Testung mit Serum als einziger Belastung istnicht empfehlenswert, wie Ergebnisse einer multivariaten Analyse verschiedenerArten von Belastung verdeutlichen (12).

✔ Die Desinfektion sollte ausschließlich auf trockenen Händen erfolgen.✔ In Fällen grober Verunreinigung sollte hygienisch korrektes

Händewaschen vor der hygienischen Händedesinfektion erfolgen.✔ Alkoholische Desinfektionsmittel: Händedesinfektionsmittel mit

geprüfter Wirksamkeit gegen unbehüllte Viren (zumindest gegen Polio- und Adenoviren) sind empfohlen.

(siehe Tabelle 7; Händedesinfektionsmittel mit Angaben zu Handelsnamen, Einwirkzeit, Hersteller)

80

Durchführung der hygienischen Handedesinfektion:

Die hygienische Händedesinfektion ist so durchzuführen, dass die Kontaminations-flora noch auf den Händen weitgehend abgetötet wird.

Das Händedesinfektionsmittel soll kontaminationsfrei (Ellbogentechnik/Assistenz)dem Desinfektions-(Wand-/Bett)-Spender entnommen werden (Portionsgröße ca.3 ml). Die Hände werden mit der Lösung mittels adäquater Technik 10 eingeriebenund während der vorgeschriebenen Einwirkungszeit (Einwirkungszeit siehe An-gaben des Herstellers bzw. Tabelle 7) feucht gehalten (bei Bedarf entsprechend weitere Portionen entnehmen).

Wird zusätzlich zur hygienischen Händedesinfektion Händewaschen zur Reinigungerforderlich od. gewünscht, darf dem auf den Händen verteilten DesinfektionsmittelWasser erst nach Ablauf der für die Desinfektion vorgesehenen Einwirkungszeitzugesetzt werden.

10 siehe Quelle: www.meduniwien.ac.at/krankenhaushygiene

Wird zusätzlich zur hygienischen Händedesinfektion ein Händewaschen zurReinigung erforderlich bzw. gewünscht, so ist diese im Allgemeinen nachder Händedesinfektion durchzuführen. Bei grober Verunreinigung sollte dasHändewaschen vor der Händedesinfektion erfolgen.

4.1.4. Hygienisch korrektes Händewaschen

Durchführung des hygienisch korrekten Händewaschens (6, 16)

o Händewaschen bei Waschbecken mit kontaminationsfreier Bedienungsmöglich- keit der Wasserarmaturen (falls vorhanden)

o Falls erforderlich, Hände mit Einweghandtuch vorreinigen; das benutzte Einweg- handtuch kontaminationsfrei entsorgen gemäß ÖNORM S 2104

o Wasserarmatur ohne Kontakt mit den beschmutzten Händen öffnen

o Für das Zureichen von Einwegtüchern und das Öffnen bzw. Schließen der Wasserarmatur ist eine assistierende Person wünschenswert

o Die Hände werden zunächst vorsichtig abgespült (Hände dabei tiefer als Ellen-bögen!), dann erfolgt die Entnahme von Seifenlotion aus dem Wandspender mittels Ellenbogentechnik (keine Verwendung von Fest- bzw. Stückseife)

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o Hände werden mit Seifenlotion unter Anwendung der geeigneten Händewasch-technik11 gewaschen. Es ist sicherzustellen, dass die Umgebung sowie dieKleidung nicht bespritzt werden.

o Um Hautreizungen auszuschließen, ist die Waschlotion mit Wasser vollständigvon der Haut abzuspülen.

o Die Hände sind unmittelbar im Anschluss an das Händewaschen vollständig zutrocknen (siehe unten 4.1.5.).

o Gegebenfalls müssen (potentiell) kontaminierte Bereiche des Waschbeckensbzw. dessen Umfeld und die Wasserarmatur einer anschließenden Wisch-Desinfektion unterzogen werden.

4.1.5. Kontaminationsfreies Händetrocknen

Nasse Hände übertragen Mikroorganismen effizienter als trockene Hände (7). Essind vorzugsweise Einwegtücher wie Einmal-Papierhandtücher oder Einmal-Textil-handtücher bzw. Textilhandtuchrollen zur einmaligen Benutzung (geeigneter Roll-handtuchautomat erforderlich) einzusetzen, da bei mehrmaliger Benutzung vonHandtüchern diese zur Kontaminationsquelle werden können. Jedenfalls sind keineGemeinschaftshandtücher zu verwenden.

Tabelle 2:

Händetrocknung nach Händewaschen;

geeignete Vorgehensweise (17, 18)

11 siehe Quelle: www.meduniwien.ac.at/krankenhaushygiene

Trocknungs- Empfohlene Trocknungs- Kommentaremethode Vorgangsweise zeit

Einmal- Reibe die nassen Hände 20 sek. Reiben im Handtuchabschnitt Textilhandtuch nacheinander in zwei 1 soll den Großteil des

Handtuchabschnitten Wassers entfernen, Reiben im für jeweils 10 sek. trocken Abschnitt 2 die vollständige

Trocknung erzielen

Einmal- Reibe die nassen Hände 20 sek. Reiben im Handtuch 1 sollPapierhandtuch nacheinander in 2 Einmal- den Großteil des Wassers

Papierhandtücher für entfernen, Reiben im Hand-jeweils 10 sek. trocken tuch 2 die vollständige

Trocknung erzielen

82

4.2. Tragen von Mund-Nasen-Schutzmasken

Der Mund-Nasen-Schutz dient der Vorbeugung der Aufnahme virushaltigerAerosole oder Tröpfchen.

Obwohl bis vor kurzem Mund-Nasenschutz nicht empfohlen wurde, wird neuerdings das Tragen von Mund-Nasen-Schutzmasken jenen Mitarbeitern empfohlen (19, 20), die

o Kontakt zu (potentiell) erbrechenden oder diarrhöischen NV-Erkrankten haben

o mit der Beseitigung von Ausscheidungen von NV-Erkrankten oder

o mit der Reinigung/Desinfektion des Umfeldes von NV-Erkrankten beschäftigt sind.

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4.3. Tragen von Schutzkittel/-schürzen

o Tragen von Schutzkitteln (= langarmige, nach hinten schließende Über-kitteln mit Arm- und Halsbündchen) ist bei Tätigkeiten in der manuell erreichbaren Patientenumgebung und bei allen pflegerischen, diagnostischenund therapeutischen Tätigkeiten am NV-Erkrankten empfohlen.

o Nicht kontaminierte Schutzkittel verbleiben für die Dauer der Schicht dem NV-Erkrankten zugeordnet.

Im (Zweifels-)Fall einer möglichen Kontamination ist der benutzte, wieder-aufbereitbare Schutzkittel unmittelbar nach Nutzung in den Wäsche-sammler des Patienten-Isolierungszimmer abzuwerfen (betreff Textil-Wiederaufbereitung, siehe Kap. IV, 4.4.3.)

Ein Einmalschutzkittel ist unmittelbar nach der Nutzung in den Abfallsammlerdes Patienten-Isolierungszimmer zu werfen und nach ÖNORM S 2104 zu entsorgen.

o Einwegkunststoffschürzen sind unmittelbar nach der Nutzung in den Abfallsammler des Patienten-Isolierungszimmer zu werfen und nach ÖNORM S 2104 zu entsorgen (19 – 22).

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4.4. Reinigung und Desinfektion

4.4.1. Begriffsbestimmung

Hausreinigung und Desinfektion des unbelebten Umfeldes im Krankenhaus undanderen gesundheitsversorgenden Einrichtungen dienen sowohl der Sauberkeit als auch der Infektionsverhütung bzw. Eindämmung institutioneller Ausbrüche wie auch jener durch Noroviren (23).

Unter Reinigung wird der Prozess der Entfernung von Verunreinigungen (z. B. Staub,chemische Substanzen, Mikroorganismen, organische Substanzen) meist unterVerwendung von Wasser mit reinigungsverstärkenden Zusätzen (wie Detergentienoder enzymatischen Produkten) verstanden, ohne dass bestimmungsgemäß eineAbtötung/Inaktivierung von Mikroorganismen stattfindet bzw. beabsichtigt ist.

Ziel der Desinfektion ist definitionsgemäß die Verminderung der Anzahl patho-gener oder fakultativ pathogener Mikroorganismen. Im Hinblick auf Häufigkeit undUmfang der Desinfektion wird zwischen routinemäßiger und gezielter Desinfektionunterschieden.

Die routinemäßige Desinfektion wird auch als „laufende Desinfektion“, „prophy-laktische Desinfektion“ oder „Desinfektion am Krankenbett“ bezeichnet. Dieseerstreckt sich auf Flächen, von denen zu vermuten oder anzunehmen ist, dassdiese mit erregerhaltigem Material kontaminiert werden können, ohne dass diesim Einzelfall erkennbar oder sichtbar ist.

Gezielte Desinfektionsmaßnahmen sind solche bei: ✔ Erkennbarer Kontamination

Erkennbare Kontaminationen von Flächen können durch Faeces, Vomitus, und andere Ex- und Sekrete verursacht sein.

✔ Schlussdesinfektion

Die Schlussdesinfektion erfolgt in Bereichen/Räumen, die zur Pflege oder Behandlung eines infizierten bzw. mit Erregern kolonisierten Patienten dienten. Durch die Desinfektion soll der Bereich/Raum so wiederauf-bereitet werden, dass keine Infektionsgefährdung für nachkommende Patienten besteht.

✔ Ausbruchsituationen

In Ausbruchsituationen dient die gezielte Desinfektion der Verhütung der Ausbruchsausbreitung; sie entspricht einer „vermehrt eingesetzten“ prophylaktischen Desinfektion.

✔ Auftreten spezieller Erreger wie Noroviren

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4.4.2. Reinigung und Desinfektion von Flächen, Gegenständen,Instrumenten

NV sind sehr umweltresistent: durch Säure und Äther werden sie nicht inaktiviert.

Es liegen Ergebnisse von Untersuchungen über die Wirksamkeit von Desinfektions-mitteln und -verfahren mit felinen Caliciviren (FCV) vor. Kurzkettige Alkohole, vorallem Äthanol in Konzentrationen zwischen 50 – 70 % zeigen bei Raumtemperaturund einer Einwirkzeit von 10 min. gegenüber Caliciviren keine Wirkung. 5 %igesFormaldehyd und 1–2%iges Glutardialdehyd sind gegen FCV bei Raumtemperaturinnerhalb von 10 min. wirksam. In der Untersuchung von Doultree et al konnten FCV bei 56 °C nach 60 min. bei 70 °C nach 5 min. und bei 100 °C nach 1 min. komplett inaktiviert werden(23 –25).

Im Gegensatz zu felinen Caliciviren lässt sich das humane Norovirus in Zellkulturennicht vermehren und kann daher für Wirksamkeitsprüfungen von Desinfektions-mitteln und -verfahren nicht verwendet werden. Wegen der Unterschiedlichkeitim Feinbau der humanen NV und der felinen Caliciviren, der hohen zu erwarten-den Norovirus Konzentration in Patientenmaterialien, die in einem FCV-Testver-fahren nicht berücksichtigt werden kann und wegen deutlicher Unterschiede inder Sensitivität gegenüber inaktivierenden Einflüssen, hat das FCV als Testvirus für NV keine allgemeine Anerkennung gefunden.

Für humane Noroviren werden von der Leitlinien-Autorengruppe als Flächen- und Instrumentendesinfektionsmittel jene Präparate empfohlen, die nach ihremWissenstand (September 2006) zumindest gegen Polioviren und Adenoviren (gemäßEN 14476) geprüft wirksam sind (siehe Tabelle 6a/6b).

Es eignen sich Präparate auf der Basis von Natriumhypochlorit (Chlorverbindungen),Aldehyden oder Sauerstoffabspalter (wie Perverbindungen) (26): meistens kommenfür die Flächendesinfektion Präparate auf Aldehydbasis zur Anwendung. Es ist zubedenken, dass Sauerstoffabspalter einen beachtlichen Eiweißfehler zeigen, d.h.in Gegenwart von Blut können sie eine erheblich reduzierte virusinaktivierendeWirkung zeigen (25).

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o Patientenkontaktflächen wie patientennahe Oberflächen (von Nachttisch,Bettgestell, Trapez etc.) und patientennahe Gegenstände (Nachttischlampeetc.) sowie auch Fußboden, Waschbecken, Wasserhahn etc. sollen zumin-dest 1x täglich, Türschnallen (innen/außen) vom Patienten-Isolierungszimmer mehrmals täglich einer Wisch-Desinfektion unter-zogen werden.

o Patientenbezogene Gegenstände wie z. B. Waschschüsseln, Leibschüssel,Urinflaschen sind unmittelbar nach jeder Nutzung einem thermischenDesinfektionsverfahren zuzuführen; Untersuchungsutensilien wiez. B. Blutdruckapparat, Stethoskop und Pflegeartikel sind soweit möglichnach Nutzung einer Wischdesinfektion zu unterziehen.

o Der den NV-Erkrankten zugeordnete Sanitärbereich [Toilettendeckel, -sitz-rahmen, Armaturen, Handläufe, Fußboden, Türschnalle (außen und innen),Toilettenpapier-Halterungsvorrichtung, etc.] soll mindestens 2x täglicheiner Wisch-Desinfektion unterzogen werden; bei sichtbarerKontamination ist eine gezielte Reinigung mit anschließender Desinfektiondurchzuführen (siehe Kap. IV, 4.5.).

o Im gesamten betroffenen Bereich (d. h. über Patienten-Isolierungszimmerhinaus) gilt die Empfehlung zur erhöhten Frequenz der Routine-desinfektion (Türschnallen, Handläufe, Bedienerelemente sollten mehr-mals täglich desinfiziert werden!).

o Bei Verunreinigung mit Erbrochenem oder Stuhl von NV-Erkrankten sollunmittelbar nach dem Ereignis die Reinigung/Desinfektion (Eintrocknungvermeiden!) (siehe Details unter 4.5.) erfolgen.

o Verwendung von Flächendesinfektionsmitteln mit geprüfter Wirk-samkeit gegen unbehüllte Viren (zumindest gegen Polio- und Adeno-viren). Für eine effektive Flächendesinfektion ist die Einhaltung der für wirksam erachtete Relation von Gebrauchskonzentration und Einwirkzeiterforderlich (Tab. 6a/b).

o Reinigungstextiltücher sind jeweils für ein Zimmer zu verwenden undnach Gebrauch einem desinfizierenden Waschverfahren zu unterziehen(siehe dazu Kap. IV, 4.4.3.).

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4.4.3. Reinigung und Desinfektion von Textilien

Textilien

o Bett- und Leibwäsche soll vorsichtig in dem Schmutzwäschesack im Patienten-Isolierungszimmer abgeworfen und dieser geschlossen (ggf. in einem durch-sichtigen, flüssigkeitsdichten Plastiksack) transportiert werden; die kontami-nierte Wäsche soll entweder einem chemo-thermischen (bei ≥ 60 °C) odereinem thermischen Desinfektionswaschverfahren (bei ≥ 90 °C) unterzogenwerden.

o Pölster, Tischtücher, Vorhänge wie Bett- und Leibwäsche aufbereiten nachVorgangsweise wie oben beschrieben.

o Textilien, die mit max. 30 °C waschbar sind, vor dem Waschvorgang in adäquates Desinfektionsmittel einlegen

o Teppiche

o sichtbare Verunreinigung mit heißem Wasser und Detergenz unter Zuhilfe-nahme von Papiereinwegtüchern entfernen (Einwegtuch kontaminations-frei entsorgen), danach entweder eine chemische Desinfektion oder Dampf-reinigung durchführen.

o Natriumhypochlorit ist zur Desinfektion von Teppichen bzw. Textilein-richtungs-Gegenständen nicht immer geeignet. Es bedarf einer langen Einwirkungszeit und viele Textilien und Teppiche sind nicht bleichungs-resistent.

o Dampfreinigung ist für hitzeresistente Teppiche bzw. Textilien geeignet.

o Vom Einsatz von Staubsaugern (Vakuumreinigung) wird abgeraten (21, 22).

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4.5. Entsorgung von Erbrochenem und diarrhöischem Stuhl

Tabelle 3:

Vorgangsweise bei der Entsorgung von Erbrochenem und diarrhöischem Stuhlzum Schutz jener, die die Reinigung durchführen, und zur Verhinderung vonErregerdissemination.

Nicht zwingend erforderliches Personal soll sich unverzüglich aus dem verun-reinigten Bereich entfernten.

Anzahl der Personen, die für den Reinigungs-/Desinfektionsprozess eingesetztwerden, soll auf ein Minimum beschränkt sein; im Idealfall sollte besondersgeschultes Reinigungspersonal bereit stehen.

Tragen von nicht sterilen Schutzhandschuhen, Schutzkitteln/-schürzen, Mund-Nasen-Schutz.

Überständige Flüssigkeit von Stuhl oder Erbrochenem zuerst mit Einweg-Tü-chern mit hoher Flüssigkeitsaufnahmefähigkeit entfernen (vermeide Wischenwegen Verbreitungsgefahr und Gefahr der Aerosolbildung!), verbleibendesorganisches Material (Stuhl bzw. Erbrochenes) mit einem in geeignetemFlächendesinfektionsmittel (siehe Tabelle 6a) getränkten Einwegtuch auf-nehmen. Die Tücher gemäß ÖNORM S 2104 entsorgen.

Verschmutzter Bereich wird mit heißem Wasser plus reinigungsverstärkendenZusätzen (z. B. Detergenzien oder enzymatische Produkte) vollständig gereinigt.

Nach der Reinigung soll der Bereich mit geeignetem Flächendesinfektionsmittelunter Einhaltung der Konzentrations-Zeit-Relation desinfiziert (Tab. 6a) werden.

Mit den verwendeten Feuchtwischbezügen und Reinigungstextiltücher wie mitkontaminierter Wäsche verfahren.

Bei mit Ausscheidungen verschmutzten Teppichen, Vorhängen, Tischtüchern,Bett- und Leibwäsche vorgehen wie unter 4.4.3. beschrieben; gewählteVerfahren sollen materialverträglich sein

Handelt es sich bei dem verunreinigten Bereich nicht um Patienten-Isolie-rungszimmer, sondern um allgemein zugängliche Räume (z. B. Sozialraum,Aufzug, Stiegenhaus etc.) müssen sämtliche Oberflächen und Einrichtungs-gegenstände einer desinfizierenden Reinigung unterzogen werden.

Nach Beendigung der Reinigungs- und Desinfektionstätigkeit ist die Schutzbe-kleidung abzulegen und eine hygienische Händedesinfektion durchzuführen,erforderlichenfalls (z. B. bei sichtbarer Verunreinigung) auch ein Hände-waschen vor der Händedesinfektion vorzunehmen.

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4.6. Entsorgung von Erbrochenem und diarrhöischem Stuhl im Küchenbereich

Potentiell inifzierte oder an Norovirus erkrankte Mitarbeiter dürfen die Küche nichtbetreten (bis 48 Std. nach infektiöser Exposition bzw. bis 48 Std. nach Ende derBeschwerden der Gastroenteritis). Kommt es dennoch zu Erbrechen oder Durchfallin diesem Bereich, wird folgende Vorgehensweise empfohlen:

Tabelle 4:

Vorgangsweise bei Verunreinigung des Küchenbereichs durch Erbrochenes oderStuhl.

Vorgangsweise wie zuvor in Tabelle 3 beschrieben.

Bei Desinfektion der Oberflächen sollen auch die vertikalen Oberflächen mitberücksichtigt werden.

Alle sichtbar durch Stuhl oder Erbrochenes verunreinigten Lebensmittel,

alle wahrscheinlich kontaminierten Lebensmittel,

alle Lebensmittel, die von an NV-Infektion erkrankten Küchenmitarbeiternangefasst wurden, müssen entsprechend ÖNORM S 2104 als Abfälle entsorgtwerden.

Das Ereignis eines Erbrechens oder Durchfalls mit wahrscheinlicherKontamination von Lebensmitteln mit Norovirus muss dem verantwortlichenKüchenleiter unverzüglich berichtet werden.

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4.7. Durchführung einer umfassenden Abschlussreinigung undSchlussdesinfektion

Nach welchem Zeitraum im Anschluss an den zuletzt aufgetretenenNV-Erkrankungsfall ist mit keinem weiteren Fall zu rechnen?

72 Std. nach Genesung des zuletzt erkrankten Patienten

Der ideale Zeitpunkt für Abschlussreinigung und Schlussdesinfektion ist 72 Std. nach Genesung des zuletzt erkrankten Falles 12.

Falls diese Empfehlung aus logistischen Gründen nicht umsetzbar ist:

Abschlussreinigung und Schlussdesinfektion sollte zumindest nicht früher als 72 Std. nach Erkrankungsbeginn des zuletzt aufgetretenen Fallesdurchgeführt werden13.

12 Berechnung durch folgende Maßzahlen: max. Zeitraum der Infektiosität über Ende der Beschwerdenhinaus: bis 48 h; häufigste Inkubationsperiode: 24 h: 48 h + 24 h = 72 h nach Genesung

13 Berechnung durch folgende Maßzahlen: Zeitraum höchster Virusausscheidung nach Infektion entspricht typischer Dauer der Beschwerden: 48 h; häufigste Inkubationsperiode: 24 h: 48 h + 24 h = 72 h nach Erkrankungsbeginn

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Literatur

Siehe auch Quellen-Leitlinien Appendix 9

1 Cookson B, Teare L, May D (2001). Draft hand hygiene standards. Journal ofHospital Infection; 49:153

2 Girou E, Loyeau S, Legrand P (2002). Efficacy of hand rubbing with alcoholbased solution versus standard hand washing with antiseptic soap:randomised clinical trial. British Medical Journal; 325:362 – 365

3 Parienti J, Thibon P, Heller R (2002). Hand-rubbing with an aqueous alcoholicsolution versus traditional surgical hand scrubbing and 30-day surgical siteinfection rates. A randomised equivalence study. Journal of the AmericanMedical Association; 288:722 – 727

4 Jansen A, Beyer A, Brandt C, Höhne M, Schreier E, Schulzke J, Zeitz M,Schneider T (2004). Die Norovirus-Epidemie in Berlin – Klinik, Epidemiologieund Pr.vention. Z Gastroenterol; 42: 311 – 316

5 Rotter ML (2001). Arguments for alcoholic hand disinfection. J Hosp Infect;48 Suppl A:S 4 – 8

6 Aspöck Ch. Allgemeine Hygienemaßnahmen. In: Flamm H, Rotter M, eds. Ange-wandte Hygiene in Krankenhaus und Arztpraxis. Wien: Wilhelm Maudrich, 1999

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8 Kampf G, Kramer A (2004). Epidemiologic Background of Hand Hygieneand Evaluation of the Most Important Agents for Scrubs and Rubs. Clinicalmicrobiology Reviews; 17 (4):863 – 893

9 Samadi A. R., Huq MI, Ahmed QS (1983). Detection of rotavirus in handwas-hings of attendants of children with diarrhoea. Br. Med. J; 286:188

10 Anonymous (2002). American Society for Testing Materials (ASTM). A standardtest for determining the virus-eliminating effectivenesss of liquid handwash agents using the fingerpads of adult panelists. Designation: E-1838-02. WestConshohocken, PA: ASTM: 2002.

11 Gehrke C, Steinmann J, Goroncy-Bermes P (2004). Inactivation of felinecalicivirus, a surrogate of norovirus (formerly Norwalk-like viruses), bydifferent types of alcohol in vitro and in vivo. J Hosp Infect; 56:49 – 55

12 Kampf G, Grotheer D, Steinmann J (2005). Efficacy of three ethanol-basedhand rubs against feline calicivirus, a surrogate for norovirus. J Hosp Infect;60(2):144 – 149

92

13 Khanna N, Goldenberger D, Graber P, Battegay M, Widmer AF (2003).Gastroenteritis outbreak with norovirus in a Swiss university hospital witha newly identifed virus strain. J Hosp Infect; 55(2):131 – 136

14 Simon A, Schildgen O, Eis-Hubinger A, Hasan C, Bode U, Buderus S, EngelhartS, Fleischhack G (2006) Norovirus outbreak in a pediatric oncology unit. ScandJ Gastroenterol; 41(6):693 – 699

15 Schmid D, Lederer I, Pichler AM, Berghold C, Schreier E, Allerberger F., 2005An outbreak of Norovirus infection affecting an Austrian nursing home and ahospital. Wien Klin Wochenschr; 117(23 – 24):802 – 808

16 Teare L, Cookson B, Stone S, Stanwell-Smith R, French G, Gould D, Jenner EA,Jeanes A, May D, Pallett A, Schweiger M, Scott G (2001). Handwashing:answering questions and pursuing compliance. J Hosp Infect; 48 (3):244 – 5

17 Patrick D, Findon G, Miller T (1997). Residual moisture determines the levelof touch-contact associated bacterial transfer following hand washing.Epidemiology and Infection; 119:319 – 325

18 Miller T, Patrick D (2001). Hand Decontamination: a comparative analysis ofhand washing practices. Epidemiology and Infection; submitted for publication.

19 Anonymous (2001). Norwalk-Like Viruses. Public Health Consequences andOutbreak management. CDC MMWR; 50: RR-9

20 Anonymous (2005). RKI-Ratgeber Infektionskrankheiten – Merkblätter fürÄrzte. Erkrankungen durch Noroviren. Robert Koch Institut Berlin

21 Anonymous (2002). Informationen zum Management von Ausbrüchen durchNorwalk-ähnliche Viren. Robert Koch Institut. Epi Bull; 47:396 – 397

22 Anonymous (2003) Noroviren. Biologische Merkmale, Epidemiologie, Klinik,Prävention, Empfehlungen zum Ausbruchs-Management. Bundesamt fürGesundheit 3003 Bern (Schweiz) www.bag.admin.ch

23 Anonymous (2004). Anforderungen an die Hygiene bei der Reinigung undDesinfektion von Flächen. Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygieneund Infektionsprävention beim Robert Koch-Institut (RKI).Bundesgesundheitsbl – Gesundheitsforsch-Gesundheitsschutz; 47:51 – 56

24 Doultree JC, Druce JD, Birch CJ, Bowden DS, Marshall JA (1999). Inactivationof feline calicivirus, a Norwalk virus surrogate. J Hosp Infect; 41:51 – 57

25 Rheinbaben F, Wolff MH (2002). Handbuch der viruswirksamen Desinfektionen.Berlin, Heidelberg, New York: Springer

26 Scott FW (1980) Virucidal disinfectants and feline viruses. Am J Vet Res;41:410 – 414

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5. UNTERBINDUNG DER AUSBREITUNG VON NV-AUSBRÜCHEN AUF ANDERE GEMEINSCHAFTSEINRICHTUNGEN

Verhinderung interinstitutioneller Ausbreitung (1 – 4)

✔ Verlegungen bzw. Entlassungen von Norovirus-Erkrankten in andere Gemein-schaftseinrichtungen (anderes Krankenhaus, Seniorenresidenz, Pflegeheim,Hospiz) sollten bis 48 Stunden nach Sistieren des Brechdurchfalls auf essen-tielle Anlässe – wie externe, medizinisch nicht aufschiebbare Maßnahmen –beschränkt werden.

✔ Bei nicht aufschiebbaren Transporten und Verlegungen von NV-Erkrankten sollteeine frühzeitige Verständigung der „Empfängereinrichtung“ über die Infektions-gefahr erfolgen, sodass rechtzeitig entsprechende Vorkehrungen wie Einrich-tung von Patienten-Isolierungszimmern, Bereitstellung von Schutzkleidung undadäquaten Desinfektionsmitteln, getroffen werden können.

✔ Entlassungen oder Verlegungen aus betroffenen Abteilungen in andere Ge-meinschaftseinrichtungen (z. B. Rehabilitations-Kliniken, Seniorenresidenzen,Pflegeheime) sollten erst 72 Stunden nach Auftreten des letzten Erkrankungs-falles erfolgen (siehe Kap. 1.2.). Hiervon ausgenommen sind Patienten, dienach einer Norovirus bedingten Gastroenteritis bereits >48 Std. genesen sind(siehe oben).

✔ Besucher von Norovirus-Infektionsfällen sollten angehalten werden, in den folgenden 2 Tagen Besuche von Personen in anderen gesundheitsversorgendenEinrichtungen zu unterlassen.

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Literatur

1 Anonymous (2004). Viral Gastroenteritis Subcommittee of the Scientific AdvisoryCommittee of the National Disease Surveillance Centre. National Guidelines onThe Management of Outbreaks of Norovirus Infection in Healthcare Settings

2 Chadwick R, Beards G, Brown D, Caul EO (2000). Report of the Public HealthLaboratory Service viral gastro enteritis working group. Management of hospitaloutbreaks of gastro-enteritis due to small round structured viruses. J ofHospital Infection; 5:1 – 10

3 Anonymous (2002). U.S. Department of Health and Human Services. CDC,“Norwalk-Like Viruses”. Public Health Consequences and Outbreak Management.MMWR; 50:1 – 18

4 Anonymous (2004). Guidelines for the Management of Norovirus Outbreaks inHospitals and Elderly Care Institutions, New Zealand

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6. KOMMUNIKATION

6.1. Die Medien

Ausbrüche in gesundheitsversorgenden Einrichtungen erregen manchmal öffent-liches Aufsehen. Im ungünstigsten Fall sind bereits vor den Gesundheitsbehördendie Medien durch Bekannte und Verwandte von Patienten/Heimbewohnern oderPersonal der betroffenen Einrichtung informiert.

Pressesprecher:

Es ist in Absprache mit dem/der verantwortlichen LeiterIn der betroffenen gesund-heitsversorgenden Einrichtung und in Abhängigkeit vom Ausmaß des Ausbruchs zuentscheiden, ob ein Pressesprecher notwendig ist.

6.2. Patienten/Heimbewohner und das Personal

Diese Personengruppen – auch jene außerhalb der vom Ausbruch direkt betroffenenStation/Abteilung – sollten unbedingt über den Ausbruch informiert werden:

Sie haben ein erhöhtes Risiko, eine NV-Infektion zu erwerben, stellen aber gleich-zeitig ein Risiko dar, den Ausbruch weiter zu verbreiten (innerhalb und außerhalbder Einrichtung).

Daher müssen diese Personen über die geeigneten Maßnahmen zur Präventionvon Infektionsakquirierung und Infektionsverbreitung unterrichtet werden, siehedazu Informationsblatt (Appendix 5; Informationsblatt).

6.3. Besucher

Alle Besucher der betroffenen gesundheitsversorgenden Einrichtung müssen überdas Vorliegen des Norovirus-Ausbruchs unterrichtet werden – wenn möglich bereitsam Eingang der Einrichtung, sodass diese frühzeitig darüber entscheiden können,ob sie sich dem erhöhten Infektionsrisiko aussetzen.

Besucher, die Patienten-Isolierungszimmer betreten, sollten eine adäquateEinschulung über die notwendigen Hygienemaßnahmen (wie Händedesinfektion)bzw. über die erforderlichen Kontrollmaßnahmen (siehe „Management derBesucher“) im betroffenen Bereich erhalten.

Sind all jene Personen, die informiert sein sollten, über den institutionellenGastroenteritis-Ausbruch durch Norovirus unterrichtet?

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7. VERHINDERUNG UND KONTROLLE DER EINSCHLEPPUNG VON NOROVIRUS IN DIE GESUNDHEITSVERSORGENDE EINRICHTUNG

Noroviren werden durch Hospitalisierung von NV-Erkrankten, durch mit Norovirusinfiziertes Personal (gesundheitsversorgendes Personal, Küchenpersonal, Reini-gungspersonal etc.), durch infizierte Besucher und durch kontaminierte Lebens-mittel in gesundheitsversorgende Einrichtungen eingebracht (1, 2).

o Ein Einschleppen von Norovirus-Infektionen in Bereiche der stationären Ver-sorgung oder Pflege kann nicht sicher verhindert werden.

o Wichtig ist daher eine frühzeitige Identifizierung von Personen mit Beschwer-den, die eine Norovirus-Infektion vermuten lassen und gegebenenfalls dieumgehende Einleitung geeigneter Maßnahmen:

o Personen, die bei Aufnahme in die gesundheitsversorgende Einrichtung einBeschwerdebild zeigen, welches eine Norovirus-Infektion vermuten lässt, sollten bis zum Ausschluss einer Norovirus-Infektion (siehe „Diagnostik“) in ein Einzelzimmer gelegt werden.

o Personal mit Durchfall oder Erbrechen in der Situation eines Norovirus-Aus-bruchs ist vom Dienst freizustellen und nicht vor 48 Std. nach Sistieren derBeschwerden wieder zum Dienst zuzulassen.

o Bei Verdacht auf lebensmittelassoziierten Norovirus-Ausbruch sind mittels epidemiologischer und, wenn möglich, mikrobiologischer Untersuchungen die Infektionsquellen und die Kontaminationsquelle(n) zu identifizieren, um eine lebensmittelassoziierte Streuung der Noroviren zu unterbinden.

Literatur

1 Albers MK (2004). An unwanted visitor. Aggressive infection control strategiesare needed to shorten the hospital visit of the easily spread norovirus. Can Nurse; 100(9):21 – 6

2 Chadwick PR, McCann R (1994). Transmission of a small round structuredvirus by vomiting during a hospital outbreak of gastroenteritis. J Hosp Infect;26(4):251 – 9

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8. CHECKLISTE

o Einzelisolierung oder Kohorten-(Gruppen)isolierung von NV-Erkrankten(= wahrscheinlicher NV-Infektionsfall; bestätigter NV-Infektionsfall);gilt für Neuaufnahmen und für Personen, die sich bereits in statio-närer Betreuung befinden.

o Für NV-Erkrankte eigene Sanitäranlagen zur Verfügung stellen

o Es sollte eine Unterweisung der NV-Erkrankten in der hygienischen Händedesinfektion und Händewaschen erfolgen: wann, wie, womit.

o Der Einsatz eines Norovirus-Informationsblattes für NV-Erkrankte istratsam (Appendix 4; Informationsblatt für NV-Erkrankte, Personal,Besucher)

o Transfer/Verlegungen von NV-Erkrankten zu nicht betroffenenBereichen innerhalb der Einrichtung bis 48 Std. nach Genesung des Erkrankten auf Ausnahmen beschränken. Ausnahmen sind z. B.medizinische Notfälle, die einen Transfer zu anderen Stationen/Untersuchungsräumen notwendig machen.

o Für mikrobiologische Untersuchungen Gewinnung von Stuhlprobenvon mindestens 3 (maximal 5) wahrscheinlichen NV-Infektionsfällenpro Station

zur Eindämmung von NV-Ausbrüchen in Krankenhäusern/Einrichtungen der stationären Pflege und Unterbindung der Ausbreitung auf andere gesundheitsversorgendeEinrichtungen

NV-Erkrankter

98

Personal

Personalbewegung

o Kohortenpflege von NV-Erkrankten: Strikte Zuordnung des Pflege-personals zu den Patienten-Isolierungszimmern; womöglich keineInterimsvertretungen zwischen betroffenen und nicht betroffenenBereichen;

o wenn aus Personalgründen eine Kohortenpflege nicht umsetzbar ist,dann Grundpflege der NV-Erkrankten immer nach Beendigung derpflegerischen Tätigkeit im nicht betroffenen Bereich.

o Vorübergehender Abzug von nicht zwingend erforderlichem Personalaus dem vom Ausbruch betroffenen Bereich

o Deutlich sichtbare Kennzeichnung der betroffene Bereiche undZugangsbeschränkung für stationsfremdes Personal

o Visiten der betroffenen Bereiche durch Konsiliarpersonal (wieKonsiliararzt, Heilpersonal etc.) immer nach Beendigung der Visiten im nicht betroffenen Bereich.

o Tragen von Einmalhandschuhen / Schutzkittel, -schürze bei Kontaktmit NV-Erkrankten, deren Ausscheidungen und unbelebtem Umfeld.

o Zusätzlich Mund-Nasen-Schutz bei Kontakt mit (potentiell) erbrechenden/diarrhöischen NV-Erkrankten und bei Entsorgung(Reinigung/Desinfektion) von Erbrochenem/Stuhl.

o Intensivierte hygienische Händedesinfektion (= Händedesinfektionhäufiger als üblich); bei stark bzw. sichtbar verunreinigten Händenzusätzliches hygienisch korrektes Händewaschen vor hygienischerHändedesinfektion durchführen.

Hygienemaßnahmen

99

Indikation für hygienische Händedesinfektion

auch dann, wenn Einmalhandschuhe korrekt getragen wurden✔ nach jedem Kontakt mit einem NV-Erkrankten sowie mit dessen

unbelebtem Umfeld

✔ nach Kontakt mit möglicherweise virushaltigen Ausscheidungen von NV-Erkrankten

✔ nach Berührung von oder Umgang mit möglicherweise kontaminierter Bett- und Leibwäsche von NV-Erkrankten

✔ nach Umgang mit Textilien des Patienten-Isolierungszimmers: Vorhänge, Tischdecken, Teppiche

✔ nach Reinigung/Desinfektion von Sanitärenanlagen des betroffenen Bereiches

✔ nach Reinigung/Desinfektion von wahrscheinlich mit Noroviren kontaminierten Flächen und Gegenständen

✔ nach Umgang mit im betroffenen Bereich eingesetzten Reinigungsutensilien

✔ nach Ausziehen der Schutzbekleidung

✔ vor Verlassen der Patienten-Isolierungszimmer

✔ vor Verlassen des vom Ausbruch betroffenen Bereiches

✔ vor dem Umgang mit Lebensmitteln und Trinkwasser wie bei Essenszubereitung, Essensverteilung im betroffenen Bereich

o Im Patienten-Isolierungszimmer für Händedesinfektionsmitteln Verwendungvon Bettspendern oder Spendern auf Pflegewagen.

o Händedesinfektionsmittel mit viruzider Wirkung geprüft nach EN 14476, am österreichischen Markt erhältlich: siehe Tabelle 7

o Unterweisung von stations-/abteilungsfremdem Personal in den speziellenHygienemaßnahmen (Händedesinfektion, Anlegen der Schutzkleidung etc.).

100

o Personal sollte bereits im Verdachtsfall einer NV-Infektion beimDienstvorgesetzten Meldung erstatten

o Ein Arbeitsverbot sollte für das an Norovirus-Infektion erkranktePersonal bis 48 Std. nach Sistieren der Brechdurchfälle gelten; dieadäquate Händedesinfektion nach jedem Toilettengang sollte noch 2 bis 3 Wochen nach Krankheitsende fortgesetzt werden.

NV-erkranktes Personal

o Deutlich sichtbare Zugangsbeschränkung zu dem betroffenenBereich für Besucher

o Information der Besucher über den Ausbruch und die Infektions-gefahr im betroffenen Bereich (Appendix 4; Ausbruchs-Informa-tionstafel für Besucher)

o Unterweisung der Besucher in den erforderlichen speziellenHygienemaßnahmen;

Wichtig: Nach Ablegen der Schutzhandschuhe, vor Verlassen desPatienten-Isolierungszimmer Durchführung einer hygienischenHändedesinfektion. Diese Maßnahme sollte nach Möglichkeit kontrolliert werden.

o Besucher von NV-Erkrankten sollten innerhalb der folgenden 2 TageBesuche in anderen Krankenhäusern oder Gemeinschaftseinrich-tungen wenn möglich unterlassen.

o Wenn möglich, Besuche von Kindern unterbinden

Besucher

101

o Scheuerwischdesinfektion von NV-Patientenkontaktflächen undpatientennahen Gegenständen im Patienten-Isolierungszimmer mindestens 1x täglich (Desinfektionsverfahren siehe Appendix 2).

o Sämtliche Untersuchungsutensilien, Pflege- und Arzneiartikel aus-schließlich patientenbezogen verwenden; soweit möglich unmittelbarnach Nutzung wisch-desinfizieren (Desinfektionsverfahren sieheAppendix 2).

o Waschschüsseln, Leibschüssel und Urinflaschen unmittelbar nachjeder Nutzung thermisch desinfizieren; ersatzweise scheuer-wisch-desinfizieren.

o Reinigung/Desinfektion von Sanitärbereichen (inkl. Armaturen,Griffe, Spülung, Waschbecken, Toilettendeckel und -sitzrahmen,Fußboden) der NV-Erkrankten: mindestens 2x täglich; bedarfsent-sprechend öfter.

o Desinfektion von Türschnallen, Handgriffen mehrmals täglich.

o Reinigung/Desinfektion bei sichtbarer Verunreinigung durch Erbro-chenes oder Stuhl von NV-Erkrankten ehestmöglich: Verhinderungder Antrocknung!

o Patienten/Heimbewohner eigene Lebensmittel aus dem betroffenenBereich entfernen, entsorgen (gemäß ÖNORM S 2104), verbieten

o Geschirr aus dem betroffenen Bereich in Containern der thermischdesinfizierenden Aufbereitung zuführen.

o Bett- und Leibwäsche im Patienten-Isolierungszimmer sammeln, ineinem geschlossenen Wäschesack (ggf. zusätzlich in einem flüssig-keitsdichten Plastiksack) transportieren und mit einem desinfizieren-den chemo-thermischen (≥ 60 °C) oder thermischen (90 °C)Waschverfahren wieder aufbereiten.

o Wahrscheinlich/sichtbar mit Ausscheidungen von NV-Erkranktenverunreinigte Abfälle entsprechend ÖNORM S 2104 als Abfälle entsorgen, die nur innerhalb des medizinischen Bereiches eineInfektions- oder Verletzungsgefahr darstellen können, jedoch nichtwie gefährliche Abfälle entsorgt werden müssen.

Reinigung und Desinfektion

102

o KH-Patienten/Heimbewohner des betroffenen Bereichs über erhöh-tes Brechdurchfallrisiko informieren (siehe Appendix 5).

o Bei Auftreten von NV-Erkrankung in einem Mehrbettzimmer keineneuen Patienten mehr in dieses Zimmer (ausgenommen weitere NV-Erkrankte) legen; erst nach Schlussdesinfektion sind Neuauf-nahmen in diesem Zimmer wieder möglich.

o Exponierte Zimmergenossen/Bettnachbarn für 48 Std. nach Isolierungdes Indexfalles auf typische Symptome einer NV-Infektion beobachten;bei Auftreten von Brechdurchfall diese mit dem Indexfall isolieren.

o Generell empfiehlt sich Beschränkung der Aufnahme von neuenPatienten in die betroffene Einrichtung; diese Entscheidung ist vomverantwortlichen Leiter der Einrichtung zu treffen.

Eine Aufnahmesperre für Station, gegebenenfalls Abteilung, ist empfehlenswert in folgenden Situationen:

(1) Ausbruch trotz aller Kontrollmaßnahmen nicht beherrschbar,

(2) Personalreduktion logistisch nicht mehr tragbar,

(3) unter den Neuaufnahmen ist ein hoher Anteil an Patienten zu erwarten, die eine effektive Umsetzung der Ausbruchs-kontrollmaßnahmen erschweren (geriatrische, neurologische,pädiatrische Patienten).

o Wiedereröffnung für Neuaufnahmen frühestens 72 Std. nach Auf-treten des letzten Erkrankungsfalles; vor Neuaufnahme umfassendeReinigungs- und Desinfektionsmaßnahmen des Bereiches(Schlussdesinfektion).

o Verlegungen/Entlassungen von nicht NV-erkrankten Patienten ausbetroffenem Bereich in andere Gemeinschaftseinrichtungen frühestens 72 Std. nach Auftreten des letzten Erkrankungsfalles (mit Ausnahme von medizinisch unaufschiebbaren Anlässen).

o Verlegungen/Entlassungen von NV-erkrankten Patienten in Senioren-residenzen bzw. andere Gemeinschaftseinrichtungen erst 48 Std.nach Genesung vom Brechdurchfall (entspricht der Zeitperiode dermaximalen Infektiosität nach Genesung).

o Bei nicht aufschiebbaren Verlegungen von NV-erkrankten Patientenfrühzeitige Vorinformation über die Infektionsgefahr, so dass Empfän-gerstation bzw. Empfängerinstitution entsprechende Vorkehrungs-maßnahmen ergreifen kann.

Organisation/Logistik

103

V. EMPFEHLUNGEN ZUR GEWINNUNG VONUNTERSUCHUNGSMATERIAL FÜR DEN NACHWEISVON NOROVIREN

Zur Untersuchung auf Noroviren eignen sich Stuhl oder Erbrochenes der erkranktenPerson. Für gewöhnlich werden zur Diagnose von Noroviren Stuhlproben analysiert.Die Proben sollten sobald wie möglich ins Labor gesandt werden. Im Falle einesAusbruchs ist es ökonomisch sinnvoll, nicht mehr als 5 Stühle von akut Erkranktenpro betroffener Station zu untersuchen. Sobald die Diagnose das Vorliegen einerNorovirus-Infektion bestätigt hat, sind keine weiteren Untersuchungen erforderlich(Appendix 6; Einsendeschein für labordiagnostische Untersuchungen).

1. STUHLPROBEN

Zusätzlich zur NV-Diagnostik sollte eine Standard-Stuhldiagnostik durchgeführtwerden, um andere Gastroenteritis-Erreger wie Rotaviren oder bakterielle Patho-gene auszuschließen.

Idealerweise sollten die Stuhlproben während der Symptomphase entnommenwerden, da die Viruslast der Stuhlprobe in dieser Infektionsphase am höchsten ist.Noroviren werden in der Regel über mehrere Tage, meistens nicht länger als 2–3 Wochen ausgeschieden, längere Ausscheidungen sind eher die Ausnahme.

Die Stuhlgefäße sollten zumindest bis zu einem Drittel befüllt werden. Das befüllteGefäß muss für einen sicheren Transport in einem Übergefäß aufbewahrt werden.Wenn eine kurzzeitige Lagerung der Stühle notwendig ist (z. B. während demSammeln der Proben bei einem Ausbruch), sollten die Gefäße gekühlt gelagertwerden. Während des kurzzeitigen Transportes ist eine Kühlung nicht erforderlich.

2. PROBEN VON ERBROCHENEM

Prinzipiell gelten für Erbrochenes dieselben Anweisungen bezüglich Transport undLagerung wie für die Stuhlproben. Als Untersuchungsmaterial für die Diagnosevon Noroviren werden Stühle bevorzugt.

104

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110

APPENDICES

111

APPENDIX 1:

Empfehlung Kategorie

Einzelisolierung/Kohortenisolierung von verdächtigen/bestätigten NV-Erkrankten 2

Entlassungen von NV-Erkrankten in Gemeinschaftseinrichtungen nicht vor 48 h nach Genesung 2

Feste Zuordnung des Personals zu Patienten-Isolierungszimmern 2

Personal wie Diätologen, Physiotherapeut, Krankengymnastiker dem betroffe- nen Bereich exklusiv zuordnen, bis der Ausbruch als beendet erklärt ist; betroffene Bereiche immer nach den nicht betroffenen Bereichen visitieren 2

Tragen von Schutzkleidung im Patienten-Isolierungszimmer, bei Kontakt mitNV-Erkrankten bzw. mit deren Umgebung und Ausscheidungen: nicht sterileEinmalhandschuhe, Schutzkittel / -schürze, ggf. Mund-Nasen-Schutzmaske 2

Reduktion des Personals im betroffenen Bereich auf das unbedingt notwendige 2

NV-erkranktes Personal bis 48 Std. nach Genesung vom Dienst freistellen 2

Vermehrte Durchführung der hygienischen Händedesinfektion: nach allen Tätigkeiten assoziiert mit erhöhtem Risiko für eine NV-Kontamination der Hände;gilt für Personal, NV-Erkrankte und Besucher 1

Anwendung von Verfahren zur hygienischen Händedesinfektion mit alkoholi-schen Mitteln mit geprüfter viruzider Wirkung gemäß EN 14476; siehe Tabelle 7 1

Entsorgung von patienteneigenen Lebensmitteln des betroffenen Bereiches 3

Patientenverlegung in andere Bereiche/Einrichtungen zumindest nicht früher als 72 Std. nach Auftreten des letzten Erkrankungsfalles 2

Aufnahmesperre ist unter bestimmten Bedingungen sinnvoll 2

Besucher der betroffenen Bereiche haben den Hygieneanforderungen (anlassadäquate Händedesinfektion, Schutzkleidung) Folge zu leisten 2

Prompte reinigende Desinfektion von mit Ausscheidungen des NV-Erkrankten verunreinigten Bereichen 2

Im gesamten betroffenen Bereich (d. h. über die Patienten-Isolierungs-zimmer hinaus) gilt die Empfehlung zur erhöhten Frequenz der Routinedesinfektion, insbesondere der von Türschnallen 2

Anwendung von Verfahren zur Flächen- und Instrumentendesinfektion mit geprüfter viruzider Wirkung gemäß EN 14476; siehe Tabelle 6a/6b 1

Abschlussreinigung/Schlussdesinfektion (inkludiert Fußböden, Vorhänge, Teppiche, etc.) vor Neuaufnahmen nicht vor Ablauf von 72 Std. nach Beginn der Erkrankung des zuletzt aufgetretenen Falles 2

Tabelle 5: Essentielle Maßnahmen zur Eindämmung eines institutionellenGastoenteritis-Ausbruchs durch Norovirus und Empfehlungskategorien

112

APPENDIX 2:

Verfahren zur Flächen-, Instrumenten- und hygienischenHändedesinfektion

Verfahren zur Flächen- und Instrumentendesinfektion

Für die Flächen- und Instrumentendesinfektion werden Verfahren empfohlen,deren Wirksamkeit zur Desinfektion im medizinischen Bereich durch eine Expertiseder österreichischen Gesellschaft für Hygiene, Mikrobiologie und Präventivmedizin(ÖGHMP) oder durch ein Zertifikat des deutschen Verbandes für angewandteHygiene (VAH) bestätigt ist und, die nach dem Wissenstand (September 2006)der Autorengruppe mindestens gegen Polioviren und Adenoviren geprüft - gemäßEN 14476 - und nach diesen Anforderungen für wirksam befunden wurden.

113

Wirkstoff lt. Handelsname Gebrauchs- Einwirkzeit Hersteller/AnbieterHerstellerangabe verdünnung % bzw. Lieferfirma

Mg-Monoperoxyph- Dismozon pur1 ohne Belastung: 1 % 1 Std. BODE Chemie thalat-hexahydrat mit Belastung: 4 % 1 Std. GmbH & Co

Glutaraldehyd, (Ethy- Kohrsolin 1 % 2 Std. BODE Chemie lendioxy)-dimethanol GmbH & Co

Peroxidverbindung Sekusept Pulver 2 % 2 Std. Ecolabclassic

Alkohole, Glutaral- Incidur spray gebrauchsfertig 2 Std. Ecolab dehyd, Quatäreammo-niumverbindung (QAV)

Glutaraldehyd und Incidin rapid 0,5 % 1 Std. Ecolab QAV 0,75 % 30 min.

Äthanol, 1-Propanol Microcid Af liquid gebrauchsfertig 30 min. Schülke & Mayr GmbH

Pentakalium bis Perform 2 % 30 min. Schülke & Mayr GmbH(peroxy-monosulfat)bis(sulfat)(= Aktivsauerstoff)

Glyoxal, Buraton 10F 2 % 4 Std. Schülke & Mayr GmbHFormaldehyd, Glutaraldehyd

Glutaraldehyd u. QAV Melsept SF 2 % 2 Std. B. Braun

Formaldehyd, Glutar- Melsitt 2 % 2 Std. B. Braunaldehyd und QAV

Äthanol, 1-Propanol Antiseptica Kombi gebrauchsfertig 60 min AntisepticaGlutaraldehyd Spray

1 nicht zu Desinfektion von merklich mit Blut kontaminierten Flächen oder von porösen Oberflächen (z. B. rohem Holz) geeignet.

Tabelle 6a:

Verfahren zur Flächendesinfektion mit geprüft viruzider Wirkung gemäß EN 14476; Präparate am österreichischen Markt erhältlich; laut Kenntnisstand der Autorengruppe vom 09. 2006; ohne Anspruch auf Vollständigkeit.

114

Tabelle 6b:

Verfahren zur Instrumentendesinfektion mit geprüft viruzider Wirkung gemäß EN 14476; Präparate am österreichischen Markt erhältlich; laut Kenntnisstand der Autorengruppe vom 09. 2006; ohne Anspruch auf Vollständigkeit.

Wirkstoff lt. Handelsname Gebrauchsverdünnung/ Hersteller/AnbieterHerstellerangabe Einwirkzeit bzw. Lieferfirma

Peroxidverbindung Sekusept Pulver classic 2 % / 2 Std. Ecolab

Peroxidverbindung Sekusept aktiv 1 % / 1 Std. Ecolab2 % / 10 min.

Glutaraldehyd, Seku extra 3 % / 30 min. EcolabTriethylenglycol 4 % / 15 min.

Glucoprotamin Sekusept plus im Ultraschallbad bei 50°C: Ecolab 5 % / 30 min.

Glutaraldehyd, Alkohole Sekucid konz. 2 % / 1 Std. Ecolab 4 % / 30 min.

Ortho-Phthalaldehyd Cidex OPA gebrauchsfertig / 5 min. Johnson & Johnson

Glutaraldehyd, QAV Korsolex extra 4 % / 1 Std. BODE Chemie3 % / 2 Std. GmbH & Co

Bernsteinsäuredialdehyd, Gigasept FF 8 % / 30 min. Schülke & Mayr Dimethoxytetrahydrofuran

Glutaraldeyd Antiseptica Kombi 3 % / 30 min AntisepticaFormacetale Instrumenten- 5 % / 15 min

desinfektion – N

Verfahren zur hygienischen Händedesinfektion

Für die hygienische Händedesinfektion werden ausschließlich Verfahren empfohlen,deren Wirksamkeit zur Desinfektion im medizinischen Bereich durch eine Expertiseder österreichischen Gesellschaft für Hygiene, Mikrobiologie und Präventivmedizin(ÖGHMP) oder durch ein Zertifikat des Verbandes für angewandte Hygiene (VAH)bestätigt ist und, die nach dem Wissenstand (September 2006) der Autoren-gruppe mindestens gegen Polioviren und Adenoviren geprüft - gemäß EN 14476 - und nach diesen Anforderungen für wirksam befunden wurden.

115

Tabelle 7:

Verfahren zur hygienischen Händedesinfektion mit alkoholischen Mitteln mitgeprüft viruzider Wirkung gemäß EN 14476, Präparate am österreichischen Markt erhältlich; laut Kenntnisstand der Autorengruppe vom 09. 2006; ohne Anspruchauf Vollständigkeit.

Handelsname Konzentration/ Art der Belastung Hersteller bzw. Einwirkzeit Lieferfirma

Sterillium Virugard unverdünnt / 1 min ohne BODE Chemieunverdünnt / 1 min. mit 0,3 % RSA GmbH & Co. KG

+ 0,3 % gewaschenen Schaferythrozyten

Skinman intensiv unverdünnt / 1 min. ohne Ecolabunverdünnt / 1 min. mit 0,2 % BSA

bzw. 10 % FKS

Manorapid Synergy unverdünnt / 1 min ohne Antisepticaunverdünnt / 1 min mit 0,2 % RSA14

bzw. 10 % FKS

Desderman N unverdünnt / 1 min. ohne Schülke & Mayrunverdünnt / 3 min. mit 0,2 % BSA14

bzw. 10 % FKS15

Eine gute Zusammenstellung der handelsüblichen Desinfektionsmittel mit Angabenzu Wirkungsbereich, Anwendung und Hersteller kann man der 14. Ausgabe derListe geprüfter und anerkannter Desinfektionsmittel und -verfahren des Robert-Koch- Instituts (RKI) entnehmen. Sie ist auf der Webseite des RKI www.rki.deabrufbar. Die RKI-Liste enthält mit dem Wirkungsbereich B für die Mehrzahl dereingetragenen Mittel und Verfahren Angaben über deren Eignung zur Inaktivierungvon Viren, wobei der Nachweis der Wirksamkeit gegen ein definiertes breites Spek-trum von Viren die Voraussetzung für die Eintragung dieses Wirkungsbereiches indie RKI-Liste ist.

Auf der Website des Schweizer Bundesamtes für Gesundheit (BAG) findet sich dieListe der Desinfektionsmittel, die gemäß Epidemiegesetz bewilligt sind. Die viruzidwirksamen Desinfektionsmittel sind als solche deklariert; www.bag.admin.ch(Suchfunktion: Suchen in BAG)

14 BSA: Bovines Serumalbumin, RSA: Rinderserumalbumin15 FKS: Fötales Kälberserum

116

APPENDIX 3 Norovirus-Ausbruch: Fallliste N

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117

APPENDIX 4

Informationsblatt für an Norovirusinfektion erkranktePatienten/Heimbewohner, Personal und Besucher

118

APPENDIX 5

Ausbruchs-Informationstafel für Besucher

119

APPENDIX 6

Einsendeschein für labordiagnostische Untersuchungen

120

APPENDIX 7

Quellen-Leitlinien

Anonymous (2002). Guideline for Hand Hygiene in Health-Care Settings.Recommendations of the Healthcare Infection Control Practices AdvisoryCommittee and the HICPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force, CDC,MMW Recommendations and Reports; 51(RR16); 1 – 44.

Anonymous (2004). Anforderungen an die Hygiene bei der Reinigung und Des-infektion von Flächen. Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene undInfektionsprävention beim Robert Koch-Institut (RKI). Bundesgesundheitsbl –Gesundheitsforsch – Gesundheitsschutz; 47:51 – 6.

Anonymous (2000). Händehygiene. Mitteilungen der Kommission für Kranken-haushygiene und Infektionsprävention am Robert Koch-Institut. Bundesgesund-heitsbl – Gesundheitsforsch – Gesundheitsschutz; 47:51 – 61, DOI 10.1007/s00103-003-0752-9.

Anonymous (2005). Erkrankungen durch Noroviren. RKI-Ratgeber Infektions-krankheiten – Merkblätter für Ärzte. Stand Juli 2006 online verfügbarhttp://www.rki.de

Anonymous (2001). "Norwalk-like viruses". Public health consequences and outbreak management. CDC, Morbidity Mortality Weekly Review; 50:1 – 18

Anonymous (2005). Guidelines for the Management of Norovirus Outbreaks inHospitals and Elderly Care Institutions. online verfügbarhttp://www.arphs.govt.nz/Services/DC/Disease/NLV_Outbreaks.pdf

P. R. Chadwick, G. Beards, D. Brown, et al. (2000). Management of hospital outbreaks of gastroenteritis due to small round structured viruses. Report of the Public Health Laboratory Service viral Gastro enteritis Working group. J Hosp Infect; 45: 1 – 10 Article no. jhin.2000.0662, online verfügbarhttp://www.idealibrary.common

Anonymous (2003). National Guidelines on The Management of Outbreaks ofNorovirus infection in Health care settings. Viral Gastroenteritis Subcommittee ofthe Scientific Advisory Committee of the National Disease Surveillance Centre(NDSC). ISBN 0-9540177-4-9. Republic of Ireland

Anonymous (2004). Noroviren: Maßnahmen bei Ausbrüchen in Krankenhäusernund Einrichtungen der stationären Pflege. Empfehlungen des „Zentrum fürGesundheitsschutz“ – Staatliches Untersuchungsamt Hessen, Deutschland

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Impressum

Herausgeber:AGES – Österreichische Agentur für Gesundheit und Ernährungssicherheit GmbHA-1226 Wien, Spargelfeldstraße 191

Titelblatt:Norovirus-Ausbruch Burgenland, Oktober 2003: Elektronenmikroskopische Aufnahmedes Norovirus aus der Stuhlprobe infizierter Patienten (Negativkontrastierung mitUranylacetat; Balken: 30 nm).Fotografiert von Dr. rer. nat. Susanne Richter, Institut für veterinär-medizinscheUntersuchungen Mödling, AGES Mödling, Abt. für Elektronenmikrokopie

Grafische Gestaltung:Atelier Simma, www.simma.net

Hersteller:Hans Jentzsch & Co GmbH, A-1210 Wien

Auflage und Stand2. Auflage, Oktober 2006

© 2006

Alle Rechte vorbehalten. Nachdrucke – auch auszugsweise – oder sonstige Verviel-fältigung, Verarbeitung oder Verbreitung, auch unter Verwendung elektronischerSysteme, nur mit schriftlicher Zustimmung der AGES – Österreichische Agentur fürGesundheit und Ernährungssicherheit GmbH zulässig.

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NOTIZEN

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