Vorhofflimmern und Schlaganfallprophylaxe: aktuelle Strategien VHF und Schlaganfallprophylaxe...Vorhofflimmern PVI- responder PVI - non responder Seizer, Gramlich, Schreieck UKT Tübingen

Vorhofflimmern und Schlaganfallprophylaxe:

aktuelle Strategien

EBERHARD KARLS

Universität

TÜBINGEN

J. Schreieck

Kardiologie und Kreislauferkrankungen

Medizinische Universitätsklinik Tübingen

UNIVERSITÄTS

KLINIKUMTÜBINGEN Deutsches Herzkompetenz Zentrum

Innovativ. Menschlich. Nah.

8. Thromboseforum, 2018

1. Screening und Diagnostik von VHF

Wieviel VHF ist gefährlich?


ESC Guidelines - Aktualisierte Leitlinien 2016

Kirchhof et al., Eur Heart J 2016;37:2893-962

25% Lebenszeitrisiko eines gegenwärtig 40 Jährigen

Schnabel et al., Lancet 2015;154-62

by healthcare professionals Hobbs et al., The SAFE study. Health Technol Assess 2005;9: iii–iv, ix–x, 1–74.

Hobbs et al., The SAFE study. Health Technol Assess 2005;9: iii–iv, ix–x, 1–74.

Nihilismus der Vorhofflimmer-früherkennung !

Einmal angeschrieben + Remindereinmalig zur professionellen Rhythmuskontrolle zu kommen

Versagen der randomisierten Intervention

+ 1,5% + 1,5% + 1,0%

Svennberg et al., Circulation 2015;131:2176-84

26 EKGs pro Person2x täglich + Symptomatik

9% bekanntes VHF3% neu detektiertes VHF

Faktor 4xdurch wiederholteAufzeichnung

Svennberg et al., Circulation 2015;131:2176-84

3.0% 2.1%

AF: 12.3%

no OAC

initiation of OAC

3.0% 9.3%

3.7%

Pulsuhr-Diagnostik

sinus rhythm

atrial fibrillation

Tischer et al., PACE 2014; 37:1651-7

Reveal AF Study

Incidence of Previously Undiagnosed Atrial Fibrillation Using InsertableCardiac Monitors in a High-Risk Population

Reiffel et al., JAMA Cardiol 2017 Oct;2(10):1120-27

Inclusion:- CHADS2-Score ≥3 or 2 and additional risk:

CHD, renal imparment, sleep apnea, COPD- no known AF- exclusion of AF with 24h monitoring

ICM FU 18 months , n= 394

Reveal Linq

ASSERT-IIn= 273AF 5min 34% person-yearPREDATE-AFn=245CHADS-VASc≥ 2AF 22% in 15 months

56% received OAC

Falls

ASSERT StudySubclinical Atrial Fibrillation and the Risk of StrokeHealey et al., NEJM 2012, 366:120-9

Wieviel Vorhofflimmern ist gefährlich?

2580 pts mit implantiertemDevice (SM oder ICD),- ohne Vorhofflimern- ohne Antikoagulation- mittleres Risikoprofil:

CHADS-Score 2,2

261 pts mit atrialen Hochfrequenzepisoden> 6min, >190/min (in ersten 3 Monaten)

keine Episoden

HR 3.4, CI 1.5-7.0, p=0.003

SCAF: subclinical AF

n=2580 pts,pacemaker or ICDage >65 yearshypertensionmean CHADS2-score 2.2

SCAF>24h

Botto et al., JCE 2009; 20:241-8

AF Burden

Presence and duration of atrial fibrillation detected by continous monitoring: crucial implication for the risk of thromboembolic events




Die fünf Domänen einer integrierten Vorhofflimmerbehandlung


klinisches Vorhofflimmern:

Symptomatik anhaltend:Mehrkanal-EKG

Symptomatik nicht anhalten, asymptomatisch:Holter-EKG VHF > 30s

2. Antikoagulation zur Thrombembolie-

prophylaxe bei Vorhofflimmern



EchokardiographieTeam Ansatz


Initiation of Stroke Prevention Therapy in AF



NOACs are the New Standard of Care for Stroke Prevention in eligible Patients with AF





3 Studies are underwayto assess the potential role of OAC in patients with devices-detected AF -> ARTESIA-> NOAH-> LOOP

Recommendations in Patients at High Risk of Bleeding

• A high bleeding risk score should generally not result in withholding OAC therapy

• Instead, bleeding risk factors should be identified and treatable factors corrected

Modifiable risk factors for bleeding in anticoagulated patients based on bleeding risk scores

Potentially modifiable bleeding risk factors

Anaemia

Impaired renal function

Impaired liver function

Reduced platelet count or function



Böhm et al., JACC 2015;65:2481-93

Weitere Gefahren der Vit K - Antagonisten

Böhm et al., JACC 2015;65:2481-93

Weitere Gefahren der Vit K - Antagonisten

GFR Abnahme verstärkt durch- vorbestehende VKA-Therapie- Diabetes mellitus

Rivaroxaban1 Apixaban2

Dabigatran3 Edoxaban4

< 15 ml/min

Nicht empfohlen

Geschätzte KrCl

15–49 ml/min

15 mg 1x tägl.

≥ 50 ml/min

20 mg 1x tägl.

2,5 mg 2x tägl.

2,5 mg 2x tägl.

5 mg 2x tägl.

Geschätzte KrCl

< 15 ml/min 15–29 ml/min ≥ 30 ml/min

Alter Gewicht Serum Kreatinin

≥ 80 Jahre ≤ 60 kg ≥ 133 µmol/I

Stimmen ≥ 2 zu Stimmen ≤ 1 zu

Nicht empfohlen

Geschätzte KrCl

< 15 ml/min 15–50 ml/min > 50 ml/min

Nicht empfohlen

30 mg

1x tägl.

30 mg

1x tägl.

30 mg

1x tägl.

60 mg

1 x tägl.

≤ 60 kg Potenter P-gp-

Inhibitor

Geschätzte KrCl

< 30 ml/min 30–50 ml/min > 50 ml/min

≥ 80 Jahre ≥ 75 Jahre oder

hohes Blutungsrisiko < 75 Jahre 75–80 Jahre ≥ 80 Jahre

Kontraindiziert

Niedriges thromboembo-

lisches Risiko und hohes

Blutungsrisiko

110 mg 2x tägl.

110 mg 2x tägl.

150 mg 2x tägl.

150 mg 2x tägl.

110 mg 2x tägl.

150 mg 2x tägl.

110 mg 2x tägl.

Vorhofflimmern• Dosisanpassung von NOAK bei NV-VHF• Patienten mit ≥ 1 Risikofaktor für Schlaganfall/systemische Embolien

NV-VHF: nicht-valvuläres Vorhofflimmern, KrCl: Kreatinin-Clearance, P-gp: P-Glycoprotein

1. Bayer Pharma AG. Xarelto® (rivaroxaban) SmPC. Stand 2016., 2. Bristol-Myers Squibb, Pfizer EEIG. Eliquis® (apixaban) SmPC. Stand 2016., 3. Boehringer Ingelheim

International GmbH. Pradaxa® (dabigatran) SmPC. Stand 2016., 4. Daiichi Sankyo Europe GmbH. Lixiana® (edoxaban) SmPC. Stand 2016.

100

0

40

20

60

80

Pati

en

ten

[%

]

Rivaroxaban

Praxisalltag

DDD = 172.211

ROCKET AF

Apixaban

Praxisalltag

DDD = 107.886

ARISTOTLE

Dabigatran

Praxisalltag

DDD = 36.902

RE-LY

Edoxaban

Praxisalltag

DDD = 16.241

ENGAGE AF**

■ Hohe Dosis ■ Reduzierte Dosis ■ Andere

64,3%

20 mg

33,8%

15 mg

21%

79%

55,9%

5 mg

44,1%

2,5 mg

5%

95%

40,5%

150 mg

58,5%

110 mg

Kein

e D

osis

red

uk

tio

n

61,8%

60 mg

38,1%

30 mg

25%

75%

• Eine Dosisreduktion erfolgte anhand vordefinierter Kriterien in den einzelnen Zulassungsstudien*

• NOAK• Reduzierte Dosierung in Deutschland

* eine Dosisreduktion erfolgte anhand vordefinierter Kriterien in den einzelnen Zulassungsstudien (siehe Fachinformationen der jeweiligen Arzneimittel)** Anteil an Patienten im Hochdosis-Arm der ENGAGE AF Studie (60 mg / 30 mg 1x tägl.)

NOAK: Nicht Vitamin K abhängige orale Antikoagulanzien, DDD: definierte tägliche Dosis (defined daily dose), tägl.: täglich

IMS Health Darwin. MAT November 2016.

Vorhofflimmern

3. Rhythmisierung und Schlaganfallgefahr


Vorhofflimmer-Burden bei medikamentöser Rhythmisierung nicht relevant für klinische Endpunkte

2/3 Reduktion des Vorhofflimmer-Burden- ohne Effekt auf Häufigkeit von

Schlaganfälle Hospitalisation Mortalität

Cardin-Tourigny et al., JCE 2014:1306-13

Vorhofflimmer-Burden bei interventioneller Rhythmisierung relevant für klinische Endpunkte

Marrouche et al., NEJM 2018;378:417-427







zukünftige Rhythmisierungs-Studien mit statistischer Power für den Schlaganfall:-CABANA -> HRS 2018-EAST -> 2019?

Atriale Fibrose und VorhofflimmernLinksatriales high density voltage mapping (Orion, Rhythmia)bei parox. Vorhofflimmern

PVI- responder

PVI - non responder

Seizer, Gramlich, SchreieckUKT Tübingen 2017

atriale Fibrose im MRT assoziiert mit- spontanem Echokontrast- HerzohrthrombusAkoum et al, JCE 2013;24:1104-9

VHF Patienten mit StrokeMRT-Fibrose 24.4±12.4%

VHF-Patienten ohne StrokeMRT-Fibrose 16.29±.9%- HerzohrthrombusDaccarett et al, JACC 2011;57:831-8

sensitivity 96.1%

specificity 85.4 %

positive predictive value 79.3 %

negative predictive value 97.4%

for identifying patients with any AF

For AF burden the overall accuracy of the

ICM for detecting AF was 98.5%

Hindricks G, et al,: XPECT Trial.

Circ Arrhythm Electrophysiol 2010;3;141-147

Daily manual interrogation by the patient

Anticoagulation after Catheter Ablation of AF

guided by Implantable Cardiac Monitor

Zuern,… Schreieck, Pacing Clin Electrophysiol. 2015;38:688-93

Methods: Subcutaneous Implantable Cardiac Loop Recorder

three months anticoagulation

no AF6 day holter

CHADS = 0 CHADS Vasc ≤ 1

CHADS ≥ 1 CHADS Vasc ≥2

CHADS >3 valvular AF Long persistent AF LAA thrombus post stroke TIA on anticoagulation

asymptomatic

Implantation of cardiac monitor

(symptomatic) AF recurrence

Continuous anticoagulation

Discontinuation of anticoagulation

Continuous anticoagulation

stop anticoagulation

symptomatic AF recurrence

AF ablation Methods: Patient Selection

Anticoagulation after Catheter Ablation of AF

guided by Implantable Cardiac Monitor


Methods

study flow chart


Results I

Baseline Characteristics of Included Patients

Results IIStudy Outcome

Results III

41 pts (63%) discontinued their

anticoagulation,

75 pts-years off AC

n=65 pts


33 pts2014-2017

only 31 pts-yearoff AC

„real life“treatment decision:

Re-Initiation of AC after 2-4 min ofAF detection (someare oversensing)

Tübingen 2017

EAM:<20% scar

Antral PVI

Cryo/

RFAblation

Inclusion.:

Atrial Fibrillation

CHA2DS2VASc > 2

scheduled for PVI

OAC mandatory

3 months

blanking-phase

+

3 months

Observation phase

12 months

no OAC

Dabigatran

Cerebral

MRIscan

Sympt. AF;

ECG/Holter AF:

Dabigatran

72h HolterSymptom

AF-free

Rando-mization

CerebralMRI scan

months 4-6:

AF recurrence

Re-Ablation:Antral PVI

Cryo/

RFAblation

months 4-6:

AF-free

3 months

blanking-phase

+

3 months

Observation phase

months 4-6:

AF-free

ODIN Study, Schrickel et al., Bonn, Discontinuation of AC after AF Ablation

Vorhofflimmerns

Atriale Fibrose und Rotoren – Müssen wir umdenken?

Elektrophysiologische mechanistische Vorhofflimmerablation?CFAE – komplex fraktionierte atriale Elektrogramme, Defragmentierung („Driver“)

Konings et al., Circulation 1997;95:1231-41Hunter et al., Cir Arrhythm Electrophysiol 2011;4:622-9

Gefahr:- overtreatment- bystander ablation

CardioInsightnicht invasives Mapping am Krankenbett

CardioInsightRotor bei einem persist VHF-Patienten mit atrialer Fibrose

Seizer, UKT Tübingen 2017

4. Linksatrialer Herzohrverschluss

Bailout Therapie?


Herzohrverschluss im Zeitalter der Vit K Antagonisten PROTECT-AF

Lancet 2009; 374: 534–42

Warfarin (INR 2.0-3.0)

day 45

Warfarin ASSASS+Clopidogrel

6 months

Control

Device ASS+Warfarin

Need for lifetime antithrombotic therapy with ASS.

CHADS2-Score 2.2 ± 1.2

Long Term Results of Protect AF, Reddy et al., HRS 2013

Reddy VY et al., JAMA 2014;312:1988-98

mean follow-up 3.8 years



mean follow-up 3.8 years



Implant Success 90.9% 94.4% 95.1% 98.5%

2.8%

26/1019

EWOLUTION

Boersma et al.,AHA 2015

Fortgesetzte prozedurale VerbesserungenWatchman –-LAA – Occludersehr hoher ImplantationserfolgSicherheitsaspekte – Kontinuierliche Risikoreduktion

449

566 265

Reddy et al., JACC 2017

Reddy et al., JACC 2017

4. Linksatrialer Herzohrthrombus

Kontraindikation der Bailout Therapie?


Linksatriale interventionelle Thrombusaspiration unter cerebraler Embolisationsprotektion

Bailout – Strategie bei73 jährigem HypertonikerTIA, LAA-Thrombus,-> Marcumar 2,0-3,0,-> Retina-Embolisation-> riesiger LA-Thrombus -> OP vs Lyse, Akutlyse bei

Mediaverschluss-> Aspiration des

fortbestehenden Thrombus

Stimpfle et al., JACC: Cardiovascular Interventions 2017;10:e57-9

Geisler, Schreieck, Seizer Tübingen 2016

LAA-Verschluss bei frischen Thromben unter cerebraler Embolisationsprotektion

Bailout – Strategie bei

78 jähriger PatientinVHF, CHADS VASc Score 5,kombiniertes Mitralvitium,3-Ge KHK,ACE-Stenosen,pulmonale HypertonieNiereninsuff. GFR 30-40ml/min

Z.n. mehreren Schlaganfällen mit multiplen Media-Ischämien bds.,Z.n. art. Embolie rechter Arm,operative Embolektomie 4/17-> Nachweis LAA-Thrombus

Hb-relevant und transfusionsplichtige Blutungenbei multiple Angiodysplasienim Magen, Duodenum, Colonunter Antikoagulation Apixaban 2 x 2,5 mg

FU 7 Monate,nach LAA-Verschluss Hb-stabil

unter Clopidogrel-Monotheraoie

Geisler, Seizer, Schreieck Tübingen 2017


Vorhofflimmern und Schlaganfallprophylaxe: aktuelle Strategien

1. Rhythmusmonitoring Generell immer noch nein ! Screening zur Vorhofflimmer-Frühdetektion

- bei alten Menschen- bei Risikopatienten

AF-Burden relevant? Ja! – Castle AF, für Schlaganfall fraglich Längste VHF-Episodendauer ist relevant, auch 5 min oder 1h, 24h wohl ja

2. Antikoagulation nach Risiko Score (CHADS-VASc), 1. Wahl NOAKs, Kunstklappen und MK-Stenose: VK-Antagonisten

3. Rhythmisierung Erstmals seit AFFIRM vielversprechend (CASTLE AF) ausreichend gepowerte Studien folgen bald (CABANA, EAST)

4. Herzohrverschluss Bailout – Therapie bei Unverträglichkeit jeder Antikoagulation RCT: LAA-Verschluss vs. NOAK notwendig bei Stroke-Risikopatienten (-> PRAGUE-17) Blutungs-Risikopatienten: RCT notwendig zum Herzohrverschluss versus NOAKs

-> CLOSURE AF, DZHK16-Studie, Initierung 2/2018

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