Vorlesung: Pädiatrie

Infektiologie Teil I

PD Dr.med.habil. Roswitha Bruns

Literatur

Pädiatrie 6. AuflageKarl-Heinz NiessenGeorg THIEME Verlag Stuttgart – New YorkISBN (13) 978-3131132468

DGPI- Handbuch 6. Auflage 2013Thieme VerlagISBN (13) 978-3-13-144716-6

Red Book 2015

Report of the Committee of Infectious Diseases 2015

American Academy of Pediatrics

ISBN (13) 978-1581107531

ISBN (10) 1581107536

Infektion

Übertragung einer ausreichenden

Keimmenge (Dosis infectiva),Anheftung (Adhäsion) der Erreger an

Geweberezeptoren Eindringen (Penetration) in Zellen oder

Gewebe des Körpers und dortige Vermehrung des Erregers

InfektionskrankheitDurch die Erreger oder deren Stoffwechselprodukte kommt es zu Störungen der normalen Funktion von Zellen, Geweben oder Organen, woraus sich die jeweiligen Krankheitssymptome (Gesundheitsstörungen) ergeben.

ErgebnisNach Überwinden (Neutralisation, Elimination, Abtötung oder andere Mechanismen) der Erreger klingen die Krankheitssymptome ab und die noch lebensfähige Zelle (bzw. das noch vorhandene und lebensfähige Gewebe bzw. Organ) nimmt seine normale Funktion wieder auf

3. Es resultiert eine transitorisch veränderte

Reaktionsweise des Organismus auf der Ebene von Zellen, Geweben oder Organen (postinfektiöse Hyper-oder Hypo-Reagibilität)

(1.Teil)

diese imponiert sowohl als eine ungewohnte Überfunktion (postinfektiöse Hyperreagibilität), als auch in Form einer Unterfunktion (Hyporeagibilität oder auch Anergie genannt). Ein Beispiel der ersten Art ist die postinfektiöse bronchiale Hyperreagibilität nach akuten Respirationstrakterkrankungen, bei der auch bei Nicht-Asthmatikern in der Lungenfunktionsprüfung auf geeignete Stimuli für Wochen und Monate eine asthmatiforme Bronchokonstriktion dokumentierbar ist.

Nach schweren Allgemeinerkrankungen (Masern, schwere Grippe u. ä.) resultiert regelhaft für einige Wochen eine gewisse Immunschwäche (es handelt sich vor allem um eine klinisch bedeutsame, wenn auch transitorische T-Zell-Immuninsuffizienz) des Patienten, die ihn während dieser Wochen empfänglich macht für andere Infektionskrankheiten (z.B. Tuberkulose; Mund- und Hautsoor der Säuglinge nach Durchfallerkrankungen usw.).

sie tritt aber auch dadurch in Erscheinung, dass gewöhnlich gut verträgliche Medikamente jetzt nicht mehr reaktionslos toleriert werden oder es zu völlig unerwarteten Reaktionen bei der medikamentösen Therapie kommt: Seltene Fälle eines akuten Leberversagens von Säuglingen nach Gabe von ASS bei Varizellen oder einer unerkannten hochfieberhaften, Influenza, HHV6-Infektion, die als grippale Erkrankung interpretiert wurde (REYE-Syndrom); Arzneimittelexantheme, speziell nach EBV- aber auch anderen Herpesvirus-Infektionen; pluriorifizielle bullöse Dermatitiden (STEVENS-JOHNSON-Syndrom) und andere ähnliche und scheinbar „allergische“ Reaktionen.

Es handelt sich um eine generelle Veränderung der Immunreaktivität des Organismus – deren biochemische und immunologische Grundprinzipien uns aber bisher weitgehend unklar sind –,

3. Es resultiert eine transitorisch veränderte Reaktionsweise des Organismus auf der Ebene von Zellen, Geweben oder Organen (postinfektiöse Hyper-oder Hypo-Reagibilität)

(2.Teil)

sodass es zu Unverträglichkeiten von Medikamenten kommt, die gewisse entfernte Ähnlichkeiten mit einer Allergie aufweisen, ohne dass die definitionsimmanenten Kriterien für eine Allergie (spezifische humorale Antikörper, speziell IgE- oder IgG4-Antikörper oder spezifisch sensibilisierte T-Zellen) mittels der üblichen Testverfahren in-vivo oder in-vitro nachweisbar wären.

Jedem von uns sind Ampicillin-assoziierte Exantheme bei Patienten mit aktiver EBV-Infektion bekannt. Dieses derzeit immer noch diagnostisch sehr unscharfe Grenzgebiet zwischen einer „Virusinfektionen, Allergie und Medikamentenunverträglichkeit“ ist heute ein aktuelles Forschungsthema.

Stichworte: Immunmodulation durch Herpesviren, inklusive HHV-6 und HHV-7; Herpesviren, (inklusive HHV-6) und Autoimmunität; Herpes viruses (speziell EBV und HHV-6) and the drug induced hypersensitivity syndrome (DIHS); HHV-6 infection and drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS);

3. Es resultiert eine transitorisch veränderte Reaktionsweise des Organismus auf der Ebene von Zellen, Geweben oder Organen (postinfektiöse Hyper- oder Hypo-Reagibilität)

(3.Teil)

Übertragung

Art VERMEIDUNG

cutan Hygiene/ Latex/ Kunststoffe

percutan/transcutan Vermeidung von VerletzungAseptik

Schleimhaut (oral/ anal/ vaginal) Hygiene/ Latex/ Kunststoffe „Schmierübertagung“

aerogen Distanz/ Mund-Nase-Augenschutz

• 1. Lokale Infektions-Erkrankungen

(z.B. Fußpilz, Mundsoor, Helicobacter-Gastritis)

• 2. Systemische Allgemein-Infektionserkrankungen

a. septische Allgemein-Infektionserkrankungen

(z.B. Sepsis und deren Folgen)

b. zyklische Infektionskrankheiten

(Masern, Varizellen, Typhus abdominalis usw.)

Auftreten von Infektionskrankheiten

stenosierende subglottische Laryngitis (Pseudokrupp) DD: Epiglottitis acutisima

Symptome Pseudokrupp Epiglottitis

Körperhaltung liegend/ aufrecht aufrecht/ sitzendStimme heiser kloßigHusten bellend selten HustenFieber subfebril-mäßig >39°-40°CSpeichelfluß kaum extrem starkSchuckstörung kaum ausgeprägtweitere resp. Symptome häufig seltenBeginn langsam plötzlichJahreszeit gehäuft im Herbst ganzjährigTageszeit abends/ nachts ganztägigAlter 6 Mon.-3. Lj. 2.- 6.Lj.

(selten älter)

Blutbild lymphozytär Leukozytose m. LinksverschiebungErreger Viren Hämophilus influenzae b, andere

Bakterien

Alter Erreger Klinisches Bild Behandlung

Neugeborenen-pneumonie

Gram neg.+ Gram pos.Erreger

Bronchopneumoniez.T.m.Atelektasen u.Dystelektasen

stationär

Säuglings-und Kleinkinder-Pneumonie bis2.-(3.)Lebensj.

VirenHaemophilus infl.StreptokokkenPneumokokkenStaphylokokkenMoraxella catarrhalisBordetella pertussis(selten) Klebsellia

Bronchopneumoniez.T.m.Atelektasen undDystelektasen

Sonderform Staph.aureus(selten)E.coliPneumokokkenProteusPseudomonasKlebsellia

Primär abszedierendePneumonie

stationär

Kleinkinder4-6 Jahre

VirenHaemophil.infl.StreptokokkenMoraxella catarrhalisPneumokokkenStaphylokokkenMykoplasmenKlebsellia

BronchopneumonieSegmentpneumonieTeillobärpneumonie

Schulkinder undJugendliche

PneumokokkenMykoplasmenChlamydienalle weiteren Err.seltener

LobärpneumonieBronchopneumonieselten

PD Dr.Bruns/Zentrum für Kinder-u.Jugendmedizin Greifswald

Diagnose Medikamente Dauer

Rhinitis ac. symptomatische Therapie n. BedarfSinusitis ac. Aminopenicilline mit ß-Laktamasehemmer/ mind10 Tage

CephalosporinePharyngitis ac. symptomatische Therapie n. Bedarf Tonsillitis/Angina Penicillin/ Cephalosporine 10/ 5 TageOtitis med. cat. symptomatische Therapie n. 3 Tg. KontrolleOtitis med. pur. Aminopenicilline mit ß-Laktamasehemmer/ 5-7-10 Tage

CephalosporineLaryngotracheitis symptomatische Therapie n. BedarfEpiglottitis Cephalosporine 3.Gr.+ (Aminogykosid)/ stationär

Aminopenicilline mit ß-LaktamasehemmerBronchitis simplex ac. symptomatische Therapie n. Bedarf Bronchitis obstruktiva ac. symptomatische Therapie n. BedarfBronchitis purulenta (chron.) Aminopenicilline (mit) ß-Laktamasehemmer/ 5-7-10 Tage

Cephalosporine/ MakrolidePneumonieSäuglingsalter Aminopenicilline (mit) ß-Laktamasehemmer 5-(7) TageKleinkindalter Aminopenicilline (mit) ß-Laktamasehemmer/ 5-(7) Tage

Cephalosporine/ Makrolide Schulkind-/Jugendalter Makrolide / Tetrazykline/ Cephalosporine/ 5-7 Tageabszedierende Pneumonie Cephalosporine 3.Gen.+ (Aminogykosid) stationär

Zusammenfassung der kalkulierte Antibiotika-Therapie Atemwegserkrankungen

Symptomatische Therapiemöglichkeiten bei Fieber

• Medikamentös

– Paracetamol 10-15 mg/kg KG bis zu 4 x/die (geringe therapeutische Breite und bei hoher Dosierung Paracetamolintoxikation möglich)

– Ibuprofen 7,5-10 mg/kg KG bis zu 4 x/die wirkt sehr stark antipyretisch (stärkster Hemmer der Prostaglandinsynthese) mit vorteilhafter therapeutischer Breite

– Metamizol 10-15 mg/kg KG in 3-4 Dosen/die (nur einsetzen, wenn mit den genannten Medikamenten eine Fiebersenkung nicht erreicht werden konnte). Die i.V. Gabe muss wegen der Gefahr eines Schocks langsam erfolgen. Bei Säuglingen < 3 Monate ist Metamizol kontraindiziert.

• weitere Maßnahmen

– Wadenwickel (nur bei warmen Extremitäten)

– Körperoberfläche unbedeckt lassen (z.B. bei Atropinintoxikation mit hohem Fieber)

– reichlich zu trinken anbieten (falls kein Erbrechen),

– besonders wenn erhöhter Flüssigkeitsverlust durch Erbrechen und Durchfälle (gilt vor allem für Säuglinge!)

– Wenn Flüssigkeit nur parenteral mit Infusionen zugeführt werden, dann ist diesem Fall eine klinische Behandlung erforderlich ist

Influenza-Erreger Familie: Orthomyxoviren

Genus: Influenza AInfluenza BInfluenza C

Vielzahl tierpathogener Varianten

Aufbau u. Funktion: einzelsträngige RNAHülle aus Strukturproteinen (Glykoproteine)

Hämagglutinin: Bindung an d. Rezeptor d. Zelloberfläche u.Fusion der viralen mit d. zellulären Membrander Wirtszelle

Neuraminidase: Freisetzung der neugebildeten Viruspartikelaus der infizierten Zelle

Antigen-Drift: neue Virusvarianten durch PunktmutationAntigen-Shift: neue Subtypen

Klinisches Bild bei Influenza

•IKZ: 1-5 Tage•kaum Prodromi•Kopfschmerzen•Muskel- und Gelenkschmerzen•hohes Fieber•respiratorische Symptome

Komplikationen bei Influenza

•fulminante Influenza- Pneumonie•Enzephalitis/ Meningitis•Myelitis•Myositis•Myokarditis/ Perikarditis•REYE- Syndrom (Kinder bis etwa 4. Lebensjahr)

Sekundäre bakterielle Infektionen•Pneumonie•Otitis•Sinusitis

Virostatika zur Influenza- Therapie

Präparate gegen Infuenza A und B: Neuraminidase-Hemmer

Zanamivir (Relenza ) ab 12. Lebensjahr 2x10 mg/dieüber 5 Tage zur Inhalation

Oseltamir (Tamiflu ) Erwachsene 2x75 mg/die 1.- 3. Lebensjahr 2x30 mg/die4.- 7. Lebensjahr 2x45 mg/die8.- 12. Lebensjahr 2x60 mg/die

über 5Tage

Präparate gegen Influenza A : M2- Blocker

Amantadin/ Rimantadin 1.- 9. Lebensjahr 2x 2,5 mg/kgKG/dieab 10. Lebensjahr 2x 100 mg/die

Kennzeichnung der Impfstoffe

A Typ des Influenzavirus

Moskau Fundort des Virus

10 laufende Nummer des Isolates

99 Jahr der Isolierung

H3N2 Formel der Oberflächen-Antigene

Prophylaxe

SARS, Influenza, Influenza- like- illness (ILI)Symptom SARS Influenza ILI

Plötzlicher BeginnFieber>38oC AbgeschlagenheitMuskel/Gliederschmerz

KopfschmerzenRespirator. BeschwerdenPharyngitisRhinitisKonjunktivitisHämorrhagisches Enanthem

Fokale Infiltrationen i. Rö-ThoraxLeukozytopenieLDH-Erhöhung

Diarrhoe

++++++++++++

++++seltenseltenselten

-

++++++

+

++++++++++++

++++++++++++

+-+

- / (+)

langsamer Beginnsubfebrile Temp.+++

+++++++++(+)

(+)--

(+)

Pertussis – Erkrankung

Erreger: Bordetella pertussis (bekapseltes, gram negatives Stäbchen) Bordetella parapertussis (leichtere Verläufe)

IKZ: 7-10 Tage

Verlauf: Stadium catarrhale: leichte respiratorische SymptomeDauer 1- 2 Wochen

Stadium convulsivum: bis 50 Hustenattacken „Stakkatohusten“ , BB: Leuko-u.LymphozytoseDauer 4- 6 Wochen

Stadium decrementi: Hustenattacken werden leichter und weniger

Atypische Verläufe: bei Neugeborenen und jungen Säuglingen mitmit Apnoe (10-30%) bis SIDS ohne typ. AnfälleErwachsene Husten länger als 20 Tage oft ohne typische Anfälle

Komplikationen: Pneumonien (25-40%) cerebrale Krampfanfälle (2-3%)„Enzephalopathie“ (0,6-2,6%)

Letalität: 0,1% (junge Säuglinge 1,8%)

Meningitis- SymptomeFieber Übelkeit und Erbrechengespannte und pulsierende Fontanelle (bei Säuglingen)NackensteifigkeitZeichen nach Kernig u. Brudzinski positivKopfschmerzenPetechien

Enzephalitis- SymptomeReizbarkeit und Unruhe Verwirrtheit Bewusstseinsstörungen bis zur Bewusstlosigkeit Krampfanfälle HirnnervenlähmungenLichtscheu

Liquor Erkrankungviral bakteriell Mykobakterien

Zellzahl normal- leicht erhöht erhöht leicht erhöht

Granulozyt. + > 70% +Lymphozyt. ++ + ++

Glukose normal vermindert vermindertProtein normal erhöht stark erhöht

ZNS – InfektionenLiquordiagnostik

Meningokokken-Erkrankungen

• Neisseria meningitidis: 12 Serogruppen

mit jeweils spezifischen Kapselpolysacchariden

• Weltweit: Erkrankungen 350.000/ Jahr

• Todesfälle 143.000/ Jahr

• Deutschland:

0,5:100 000 EW

340 Erkrankungen/Jahr 2012

341 Erkrankungen/Jahr 2013 40,8% jünger als 15 Jahre

275 Erkrankungen/Jahr 2014 29,7% Kinder < 5.LJ

257 Erkrankungen/Jahr 2015

306 Erkrankungen/Jahr 2016

• Mecklenburg/Vorpommern 155 EK in 11 Jahren (90 durch Serogruppe B)

• Mecklenburg/Vorpommern 2015 5 Erkrankungen

2323 / 08.02.2017

Definitionen der Consensus Conference von AMERICAN COLLEGE OF CHEST

PHYSICIANS und SOCIETY OF CRITICAL CARE MEDICINE

(Anpassung für Kinder nach DGPI-Handbuch 2013)

Sepsis systemische, entzündliche Reaktion auf eine Infektion = SIRS + Infektion

Sepsis und SIRS sind durch das Vorliegen von 2 oder mehr

der folgenden Symptome charakterisiert:

Körpertemperatur > 38 °C oder < 36 °C

Alter Herzfrequenz Atemfrequenz

< 1 Monat > 180/ min > 50/ min

1 – 11 Monate > 180/ min > 34/ min

1 – 2 Jahre > 140/ min > 22/ min

3 – 5 Jahre > 140/ min > 22/ min

6 – 12 Jahre > 130/ min > 18/ min

13 – 15 Jahre > 110/ min > 14/ min

> 15 Jahre > 110/ min > 14/ min

Leukozyten > 12.000/ mm³ oder < 4.000/ mm³ oder > 10 % Stabkernige

(! altersabhängig)

septischer Schock Sepsis mit Hypotonie trotz ausreichender Volumensubstitution zusammen mit

Perfusionsstörungen, die zu Laktatazidose, Oligurie oder akuten

Bewusstseinsstörungen führen.

Multiorganversagen Vorliegen schwerer Organfunktionsstörungen bei einem akut kranken Patienten.

Eine Homöostase kann ohne Interventionen nicht aufrechterhalten werden.

Folgen einer Meningokokken-Erkrankung

Typische Spätschäden

• Hörminderung – Hörverlust

• Verzögerte Sprachentwicklung

• Intelligenzminderung

• Bewegungsstörungen – Zerebralparesen

• Hirnnerven-Lähmungen

• Anfallsleiden (Epilepsie)

• Verlust der Gliedmaßen

Bis zu 20 % der Patienten erleiden lebenslange Folgeschäden

Meningokokken-Sepsis

Diagnostikklinisches Bild,BlutkulturLiquor

TherapieVolumensubstitutionAntibiotikaAusgleich der Nebennieren-Insuffizienz HeparinAktiviertes Protein C ?

Antibiotika bei bakterieller Meningitis

kalkulierte antibiotische Therapie nach Alter0- 6 Wochen Cefotaxim/Ampicillin + Gentamycinab 6. Woche Cefotaxim oder Ceftriaxon

Umgebungsprophylaxe (siehe auch STIKO-Empfehlungen)Meningokokken -Meningitis mit Rifampicin für 2 TageHaemophilus influenzae b- Meningitis mit Rifampicin für 4 Tage

Prophylaxe:Impfungen gegen: Hämophilus influenzae b

Meningokokken Serogruppe C,B, (A,W135,Y)Pneumokokken