Vorwort zur 2. Auflage - bilder.buecher.de · IX Vorwort zur 2. Auflage Seit Erscheinen der ersten Auflage 2004 hat sich unser Verständnis der Pathogenese vertieft und die Diagnostik

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Vorwort zur 2. Auflage

Seit Erscheinen der ersten Auflage 2004 hat sich unser Verständnis der Pathogenese vertieft und die Diagnostik verfeinert. So wissen wir heute, dass die chronisch ent-zündlichen Darmerkrankungen häufig eine genetische Komponente besitzen, dadurch aber nicht alleine zu erklä-ren sind. In der Immunpathogenese wurde in den letzten Jahren deutlich, dass nicht nur T-Lymphozyten, sondern auch Makrophagen, Granulozyten und Epithelzellen eine wichtige Rolle spielen. Immer deutlicher wird, dass das enge Zusammenspiel von Barriere und Immunsystem da-rüber entscheiden, ob eine Entzündung verhindert wird (Gesunde) oder zustande kommt (chronische Darment-zündungen). Diagnostische Verfahren werden heute ge-zielter und mit neuen Hilfsmöglichkeiten eingesetzt (z.B. Chromoendoskopie). In der Verlaufsdiagnostik spielt die Ultraschalldiagnostik eine zunehmende Rolle, sodass wir hierfür ein eigenes Kapitel aufgenommen haben.

Eine besondere Risikogruppe unter den „CED“-Patien-ten sind Patienten mit primär sklerosierender Cholangitis, weil sie gehäuft Colitis-assoziierte Kolonkarzinome und Cholangiokarzinome entwickeln. Daher haben wir in der neuen Auflage diesem CED-assoziierten Krankheitsbild ein eigenes Kapitel gewidmet. Als Folgezustand nach größeren Dünndarmresektionen kann es auch heute noch zu einem Kurzdarmsyndrom kommen, welches jetzt durch ein neues Kapitel dargestellt wird.

Die CED Therapie wurde in den letzten Jahren durch neue Substanzen (z.B. weitere anti-TNF-α-Antikörper) er-

gänzt. Therapieempfehlungen wurden durch neue deut-sche und europäische Leitlinien weiter verbessert (siehe www.dgvs.de). Besonders zu erwähnen ist der zunehmen-de Einsatz von Probiotika und von Biologika, sodass beiden Medikamentengruppen eigene Kapitel gewidmet wurden. Da Schwangere einer besonderen Behandlung bedürfen, wurde hierüber ein neues Kapitel aufgenommen.

Wir hoffen mit der Ergänzung durch die genannten neuen Kapitel und eine gründliche Überarbeitung aller bisherigen Kapitel, dass sich auch die 2. Auflage des CED Manual als eine wichtige Hilfe für Klinik und Praxis be-währt. Für die exzellente Zusammenarbeit der beteiligten Autoren möchten wir uns bedanken. Viele von ihnen ar-beiten nunmehr nicht mehr an Universitätskliniken, zei-gen in ihren Kapiteln aber ihre große klinische Erfahrung ebenso wie die kritische Auseinandersetzung mit den CED Fortschritten.

Eine Neuauflage wäre ohne die hervorragende Un-terstützung und Begleitung des Thieme Verlages nicht möglich gewesen. Stellvertretend für das engagierte Team möchten wir Frau Häberlein herzlich für diese Unterstüt-zung danken.

September 2008 J. C. Hoffmann, Ludwigshafen A. J. Kroesen, Köln B. Klump, Stuttgart

aus: Hoffmann u.a., Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (9783131381125) © 2008 Georg Thieme Verlag KG

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2.2.3 Implikationen der Krank-heitsgene der CED für andere Erkrankungen

Interessanterweise konnte eine Assoziation der für MC re-levanten NOD2-Varianten auch mit verschiedenen anderen Erkrankungen wie z. B. Asthma bronchiale oder kolorekta-lem Karzinom nachgewiesen werden. Ebenso wurden für MC und Asthma Assoziationen mit denselben CARD4-Va-rianten nachgewiesen. Weitere Überlappungen sind IL23R (MC und Psoriasis) sowie zahlreiche Krankheitsgene, die eine Rolle sowohl bei MC als auch bei CU spielen. Auffällig ist auch die hohe Überlagerung zwischen putativen Sus-zeptibilitätsloci für verschiedene entzündliche Barriereer-krankungen bzw. Tiermodelle (Abb. 2.11). Therapeutisch lässt sich ebenfalls eine erhebliche Gleichsinnigkeit der unterschiedliche Barriereorgane betreffenden chronisch entzündlichen Erkrankungen dokumentieren: So wurden vergleichbare therapeutische Erfolge der Immunsuppres-sion durch breit wirkende Präparate wie Glukokortokoi-de, aber auch durch sehr spezifische Interventionen wie die Anti-TNF-Therapie bei verschiedenen entzündlichen Erkrankungen von Barriereorganen (MC, CU, Psoriasis, Asthma, Periodontitis) gesehen. Epidemiologische Beob-achtungen, wie eine erhöhte Sterblichkeit von Patienten mit CED an Atemwegserkrankungen, unterstützen einen ätiologischen und pathophysiologischen Zusammenhang

Eine vierte und ganz neue Gruppe von Krankheitsgenen hat möglicherweise mit Proteinsynthese zu tun. Zellulärer Stress im endozytoplasmatischen Retikulum durch geneti-sche Varianten und eine dadurch veränderte Funktion von XBP-1 sind hier wahrscheinlich bedeutend [13B].

Ein integrierendes Modell der CED (Abb. 2.9) geht daher von einer Barrierestörung als wesentlicher Ursache aus, die zu einer Interaktionsproblematik mit der kommensalen Flora des Darmes führt. Die erhöhten Inzidenzen der CED bzw. von MC über die letzten Jahrzehnte könnten durch eine Veränderung der Zusammensetzung der kommen-salen Flora aufgrund veränderter Lebensbedingungen in westlichen Industriegesellschaften (Ernährung, Hygiene) verursacht sein. Die Barrierestörung führt in der Folge zu einer unkontrollierten Interaktion des adaptiven Im-munsystems mit den Bakterien des Darmlumens, die zu Gewebszerstörung und den klinisch bekannten Läsionen führt. Dieser Prozess zieht sich möglicherweise über Jahre oder Jahrzehnte hin und wird durch weitere genetische Prädispositionen im Bereich der adaptiven Immunität verstärkt. Folgerichtig wäre die jetzige Ausrichtung der Therapie (Immunsuppression) nicht kausal und müsste damit (zumindest für frühe Stadien der Erkrankung) durch Therapien ergänzt werden, die die Mechanismen der an-geborenen Immunität stärken. Abb. 2.10 ergänzt das in Abb. 2.9 dargestellte Modell der NOD2-vermittelten Patho-physiologie um die derzeitige modellhafte Vorstellung des Zusammenwirkens verschiedener Krankheitsgene.

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Abb. 2.9a u. b Genetisch bedingte Fehlfunktion von NOD2. Eindringende intrazelluläre Bakterien werden nicht erkannt. Da-her erfolgt keine adäquate Abwehr, und remodellierende Funk-tionen der Epithelbarriere werden nicht aktiviert (modifiziert nach [23]; NOD2 = Nucleotide-binding Oligomerisation Domain

2, MDP = Muramyldipeptid, RIP2 = Receptor-Interacting Serine/Threonine Kinase 2, NF-κB = nukleärer Faktor κB).a Gleichgewicht der mikrobiellen mukosalen Flora.b Imbalance der mikrobiellen mukosalen Flora.


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mit anderen entzündlichen Erkrankungen zu „entzündli-che Barriereerkrankung“ erweitert werden.

Fazit für die Praxis

Die Komplettierung der genetischen Risikokarte der entzündlichen Barriereerkrankungen zu einem kli-nisch nutzbaren Instrument bedarf einer Aufdeckung sämtlicher relevanter Krankheitsgene. Diese kann nur durch systematische Studien erfolgen. Genomweite, hochdichte Assoziationsstudien oder die genomweite

dieser Krankheiten in Ätiologie und Pathophysiologie. Es besteht daher die Wahrscheinlichkeit, dass entzündliche Erkrankungen von Barriereorganen für die Erfassung der genetischen Ätiologie aber auch die Entwicklung zukünf-tiger präventiver oder therapeutischer Interventionen als Ganzes betrachtet werden müssen. Genetische Risiken und ihre Interaktionen wären nur dann zu begreifen, wenn sie integrierend über verschiedene Manifestationsformen von Entzündungen an Barriereorganen untersucht und quan-tifiziert werden. Die syndromatische Definition der CED wäre demnach zu kurz gegriffen und müsste zusammen

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Abb. 2.11 Projektion von putati-ven Krankheitsloci aus Kopplungstu-dien und Assoziationsbefunden für verschiedene entzündliche Barriere-erkrankungen auf die menschlichen Chromosomen (adaptiert von [23], Grafik basierend auf OMIM und Gen-Atlas).

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Abb. 2.10 Mögliches Krankheits-modell zur Entstehung der CED. Im Mittelpunkt des Modells steht die Epithelzelle des Darmes. Die Prote-inprodukte der bislang annotierten Krankheitsgene sind in blau wie-dergegeben (IL = Interleukin, MDP = Muramyldipeptid, NF-κB = nukle-ärer Faktor κB, PG = Peptidoglykan, TNF = Tumornekrosefaktor, Th1 = T-Helferzellen der Klasse 1).


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Deutschland u. a. in der Oberpfalz/Regensburg) (Abb. 2.12). Nur so ist eine adäquate Ermittlung des persönlichen Risikos für die Träger von Genvarianten, aber auch die Bewertung nicht genetischer, modifizie-render Faktoren möglich. Vor einer klinischen Anwen-dung bedarf es der Entwicklung und des Nachweises eines durch Kenntnis der genetischen Informationen in der klinischen Leistung verbesserten diagnostischen oder therapeutischen Vorgehens. Dazu sind prospekti-ve klinische Studien nötig. Erst dann sollten die MC-/CED-assoziierten Varianten für die Krankenversorgung angeboten werden.

Danksagung

Die aus der eigenen Gruppe referierten Arbeiten wurden u. a. durch das 5. Rahmenprogramm der EU sowie die BMBF-Programme „Nationales Genomforschungsnetz“ und „Kompetenznetz Chronisch entzündliche Darmer-krankungen“, die Deutsche Forschungsgemeinschaft und das Exzellenzcluster „Entzündung an Barriereorganen“ (www.inflammation-at-interfaces.de) unterstützt. Auf Überschneidungen mit einem eigenen Übersichtsartikel in der Zeitschrift „Medizinische Genetik“ (2007) wird hin-gewiesen. Die Abbildungen 1–3 wurden in ähnlicher Form zuvor selbst verwendet.

Literatur

1. Brant SR, Shugart YY. Inflammatory bowel disease gene hunt ing by linkage analysis: Rationale, methodology, and

Untersuchung von cSNP scheinen sich hier als brauch-bare Instrumente zu erweisen. In großen Konsortien sollte sowohl an hinreichend großen (d. h. Tausende oder Zehntausende von Patienten umfassenden) Kol-lektiven innerhalb der Indikation (z. B. MC) als auch indikationsübergreifend (entzündliche Barriereerkran-kungen) gearbeitet werden. Dabei ist die Bewertung sämtlicher Risikovarianten in den so neu entdeckten Suszeptibiltätsgenen wichtig. Neue Techniken der Ul-trahochdurchsatzsequenzierung werden dies auch in großen Populationen ermöglichen. Die Schaffung von polygenen Tiermodellen ist sicherlich die nächste Prio-rität, um die resultierende Pathophysiologie verstehen zu lernen. Im Bereich der entzündlichen Barriereer-krankungen ist die Maus allerdings möglicherweise nicht der am besten geeignete Modellorganismus. Entwicklungsgeschichtlich einfachere Organismen (z. B. Hydra) unterliegen einer erheblich intensive-ren Auseinandersetzung an Barriereoberflächen. Sie werden es zudem erlauben, gezielt die evolutionäre Entstehung von krankheitsrelevanten Varianten zu begreifen. In jedem Fall wird es instrumentell wichtig sein, die technologischen Forschritte und den hohen Automatisierungsgrad im Bereich der Aufdeckung ge-netisch-ätiologischer Prinzipien auch im Bereich der funktionellen Nachverfolgung zu erreichen.

Eine klinische Nutzung der genetischen Information kann wahrscheinlich erst bei weiterer Vervollständi-gung der genetischen Risikokarte etabliert werden. Dazu ist es notwendig, die Populationsbedeutung von Risikovarianten zu erfassen. Dies erfolgt in großen Populationsstichproben wie dem Popgen-Vorhaben und in weltweit aufgestellten Inzidenzkohorten (in

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Abb. 2.12 Erfassungsgebiet der Popgen-Biobank. Durch Popgen er-folgt die populationsrepräsentative Erfassung von Patientengruppen. Mithilfe langjähriger Nachverfol-gung lassen sich individuelle Risiken für die Erkrankung jedoch auch für Subphänotypen, wie z. B. das Auf-treten von Komplikationen (falls genetisch determiniert), ableiten (weitere Informationen: [14]).


Pouchitis

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Epidemiologie

Im Langzeitverlauf entwickeln ca. 30–50 % der Patienten mit CU nach Pouchanlage eine akute Pouchitis. Dabei tritt die 1. Pouchitis in ca. 50 % der Fälle im 1. Jahr nach Pouch-anlage auf. Etwa die Hälfte der Patienten mit Pouchitis ent-wickeln nach der 1. Pouchitis Rezidive, bei ca. 5–10 % geht die akute Entzündung in eine chronische Form über.

Ätiologie

Die Ursache(n) der Pouchitis ist (sind) bislang unbekannt [1], sicher ist jedoch, dass nicht eine alleinige Ursache für die Auslösung der Pouchitis verantwortlich zu machen ist. Mögliche Ursachen der Pouchitis sind:

bakterielle Fehlbesiedelung und/oder verändertes me-• tabolisches Milieu des DünndarmreservoirsStase von Darminhalt• ischämische Faktoren• genetische Disposition• Remanifestationen der Grunderkrankung im Pouch • bzw. Neumanifestationen einer CED

Klinik

Leitsymptom der Pouchitis ist eine Zunahme der Stuhl-frequenz mit abdominopelvinen Schmerzen. Gelegentlich werden Blut- oder Schleimbeimengungen im Stuhl oder erhöhte Temperaturen beobachtet. Extraintestinale Sym-ptome, z. B. Arthralgien, können ebenfalls auftreten.

Diagnostik

Wichtig zu wissen ist, dass die Leitsymptome und patho-logischen Laborparameter keine Differenzierung zwischen chirurgischer Komplikation und Pouchitis ermöglichen. Wegweisend ist eine Endoskopie des Pouches und, ins-besondere bei Verdacht auf chirurgische Komplikationen (Fisteln, Abszess, Stenose), ggf. eine Kernspintomografie des Beckens. Die endoskopische Untersuchung des Pouches ermöglicht auch die Unterscheidung zwischen Patienten mit Pouchitis und Patienten mit „irritablem Pouchsyn-drom“, ein Krankheitsbild, welches ähnlich wie das Reiz-darmsyndrom verstanden wird [2].

3.3 Klinik seltener entzündlicher DarmerkrankungenBernd Jüngling und Andreas Stallmach

Einleitung

Neben MC und CU als Hauptformen der CED gibt es auch noch andere entzündliche Darmerkrankungen, die aber wesentlich seltener auftreten. Im Folgenden werden diese seltenen Krankheitsformen der CED be-schrieben:

Pouchitis (Entzündung des Pouches)• mikroskopische Kolitis (Kolitis mit wässrigen Di-• arrhöen, unauffälligem makroskopisch-endosko-pischem Befund und eindeutigen histomorpholo-gischen Merkmalen):

kollagene Kolitis –lymphozytäre Kolitis –

eosinophile Gastroenteritis (CED mit schubweisen • Exazerbationen und Remissionen)Colitis cystica profunda bzw. Enterocolitis cystica • profunda (gutartige Erkrankung des unteren Gast-rointestinaltrakts mit schleimhaltigen Zysten in der Mukosa oder Submukosa)

3.3.1 Pouchitis

Definition

Die Anlage eines ileoanalen Pouches ist heutzutage die bevorzugte chirurgische Maßnahme bei Patienten mit CU, die unzureichend auf eine medikamentöse Behandlung ansprechen oder bei denen der Verdacht auf eine Neoplasie besteht (s. Kap. 6.6, S. 335). Auch bei Patienten mit familiä-rer Polyposis coli oder anderen Präkanzerosen wird dieses Operationsverfahren angewandt. Ein Pouch ist ein aus einer Schlinge des terminalen Ileums geformtes Reservoir, das den Dünndarmstuhl sammelt und so den Mastdarm er-setzt. Ein wesentlicher Vorteil der ileoanalen Pouchanlage liegt in der Vermeidung eines permanenten Ileostomas. Bei gut funktionierendem Pouch wird die direkte Entleerung des Dünndarminhaltes über den After hinausgezögert und nach einer monatelangen Anpassungszeit eine Stuhlfre-quenz von 6–8 Stuhlentleerungen pro Tag erreicht. Unter dem Begriff Pouchitis wird die idiopathische Entzündung des Pouches verstanden, die ätiologisch unklar ist und unabhängig von evtl. vorhandenen chirurgischen Kom-plikationen auftritt.


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Endoskopisch imponiert die Schleimhaut des Pouches mit diffuser Rötung und erhöhter Vulnerabilität bis hin zu ulzerösen Veränderungen (Abb. 3.10). Histologisch liegt das Bild einer akuten Entzündung mit Einwanderung von polymorphkernigen Granulozyten vor. Beim Vollbild der Pouchitis werden Schleimhautulzerationen und Krypten-abszesse beobachtet, wie sie auch bei der CU beschrieben werden. Eine klinisch relevante Klassifikation unterschei-det zwischen

der akuten Pouchitis,• der akut rezidivierenden Pouchitis und• der chronischen Pouchitis.•

Unter einer akut rezidivierenden Pouchitis wird ein Krank-heitsbild verstanden, das durch akute Pouchitiden (mehr als 2 Krankheitsschübe pro Jahr) und ein unterschiedlich langes Intervall der Beschwerdefreiheit gekennzeichnet ist. Bei der chronischen Pouchitis liegt eine entzündliche Reaktion im Pouch vor, deren Klinik und endoskopisch-histologischer Befund trotz Akuttherapie mehr als 3 Mo-nate anhält. Charakteristisch ist der histologische Nachweis einer subtotalen bzw. totalen Zottenatrophie [3].

3.3.2 Mikroskopische Kolitis

Mikroskopische Kolitis ist ein Überbegriff für eine Gruppe von Kolitiden, die mit wässrigen Diarrhöen einhergehen und bei unauffälligem makroskopisch-endoskopischem Befund gleichzeitig eindeutige histomorphologische Merk-male aufweisen. Unter dem Begriff der mikroskopischen Kolitis werden die kollagene und die lymphozytäre Kolitis zusammengefasst.

Kollagene Kolitis

Definition

Die kollagene Kolitis geht mit wässrigen Diarrhöen einher; der makroskopisch-endoskopische Befund ist unauffällig. Histologisch ist eine verdickte Schicht von Komponenten der extrazellulären Matrix unterhalb des Darmepithels so-wie eine Zunahme der Plasmazellen in der Lamina propria der kolorektalen Mukosa zu beobachten.

Epidemiologie

Die kollagene Kolitis wird mit einer Häufigkeit von 0,3–5 % bei Patienten mit chronischer Diarrhö beobachtet. Typi-scherweise betrifft sie Frauen [3] im mittleren Lebensalter (Durchschnitt 53 Jahre); in nur 10 % der Fälle sind Männer betroffen (Geschlechtsverhältnis M : F = 1 : 9). Eine Mani-festation im Kindesalter ist ungewöhnlich; bei der Hälfte der Patienten wird die Diagnose jedoch vor dem 45. Le-bensjahr gestellt.

Abb. 3.10a–c Pouchitisa Endoskopisches Bild bei einem normalen, nicht entzündlich veränderten J-Pouch.b Entzündliche Veränderung im J-Pouch auf dem Steg zwischen zuführender Schlinge und blind endendem Teil. Die Verände-rungen erinnern vom makroskopischen Aspekt her eher an einen MC als an eine CU. Dieser Aspekt sollte aber nicht die Primärdiagnose infrage stellen.c Diffuse entzündliche Veränderungen als typisches Bild der idiopathischen Pouchitis.

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kungsgeschwindigkeit. Bei der Hälfte der Patienten lassen sich eine Steatorrhö und eine vermehrte Leukozytenexkre-tion im Stuhl nachweisen. Autoantikörper finden sich bei der kollagenen Kolitis nicht, gelegentlich beobachtet man jedoch eine IgM-Erhöhung.

Die endoskopische Untersuchung erbringt makrosko-pisch einen unauffälligen Befund. Diskrete Veränderun-gen wie Schleimhautödeme oder Farbveränderungen der Schleimhaut treten jedoch in 30 % der Fälle auf. Zur Dia-gnosesicherung ist eine technisch korrekte Ausrichtung der Biopsien zwingend erforderlich. Es sollten im Schnitt mindestens 3 nebeneinander liegende Krypten in vertikal vollständiger Ausdehnung getroffen werden. Unter diesen Voraussetzungen findet sich im gesamten Kolon eine dif-fuse, oft diskontinuierliche Verdickung der extrazellulären Matrix unterhalb der Basalmembran. Bei der kollagenen Kolitis zeigt sich eine Verdickung dieser Schicht auf mehr als 10 μm (Normwert: 0–6,9 μm). Neben den interstiti-ellen Kollagenen I, III und VI überwiegt hier der Matrix-bestandteil Tenaszin (Abb. 3.11). Als Ursache dafür wird ein verminderter Abbau der subepithelialen Matrix bei ungestörter Synthese angenommen. Des Weiteren findet sich in der Lamina propria ein entzündliches Infiltrat, das von Lymphozyten und Plasmazellen dominiert wird. Schließlich werden epitheliale Läsionen in Form von Ab-flachung, Vakuolisierung und Ablösung der Endothelzellen beobachtet. Die Erkrankung ist als Pankolitis anzusehen, und alle Abschnitte des Kolons können, müssen aber nicht verändert sein. Gehäuft finden sich die Kollagenvermeh-rungen in den proximalen Abschnitten; daher ist eine hohe Koloskopie mit der Entnahme von Stufenbiopsien einer Sigmoidoskopie vorzuziehen. Der rektosigmoidale Bereich bleibt in mindestens 25 % der Fälle ausgespart. In seltenen Fällen sind auch weitere Abschnitte des Gastrointestinal-traktes, wie Magen oder terminales Ileum, befallen.

Lymphozytäre Kolitis

Definition

Diese Kolitis manifestiert sich mit schweren wässrigen Diarrhöen. Bei unauffälligem endoskopischem Befund ist das histologische Hauptmerkmal die Vermehrung intraepi-thelialer Lymphozyten. Eine verdickte Kollagenschicht un-terhalb des Darmepithels findet sich nicht.

Epidemiologie

Die Prävalenz der lymphozytären Kolitis wird mit 14,4/100 000 angegeben, die Inzidenz liegt bei 3,1/100 000 [4]. Im Gegensatz zur kollagenen Kolitis findet sich hier kei-ne ausgeprägte Geschlechtsdominanz; das durchschnittli-che Erkrankungsalter wird mit 53 Jahren angegeben.

Ätiologie

Die Ursache der kollagenen Kolitis ist bisher ungeklärt. Eine immunpathologische Reaktion auf ein nicht definiertes luminales Agens liegt als Ursache jedoch nahe. Unterstützt wird diese Theorie durch den Nachweis einer chronischen Entzündungsreaktion mit Vermehrung intraepithelialer CD8+/β-T-Lymphozyten sowie eine Befundbesserung nach Umleitung bzw. Ausschaltung des Fäkalstromes. Für eine immunologische Reaktion auf ein Antigen bzw. mehrere Antigene sprechen ferner der günstige Effekt einer Anti-biotikatherapie und eine möglicherweise toxinbindende Wirkung von Colestyramin.

Eine Rolle in der Pathogenese der kollagenen Kolitis wird der Einnahme von nicht steroidalen Antiphlogistika zugeschrieben. Hier finden sich in Studien deutlich mehr Patienten mit kollagener Kolitis, die NSAID einnahmen, im Vergleich zu einer Kontrollgruppe (61 % im Gegensatz zu 13 %). Jedoch müssen darüber hinaus weitere Faktoren eine Rolle spielen, da nur ein Bruchteil der Patienten mit kollagener Kolitis NSAID erhielten. Als Ursache der Diar-rhöen konnte eine Reduktion der Natrium- und Chloridab-sorption in Kombination mit einer aktiven, pathologischen Chloridsekretion nachgewiesen werden. Bei bis zu 40 % der Patienten mit kollagener Kolitis finden sich gleichzeitig eine oder mehrere autoimmunologische Erkrankungen. Am häufigsten wird über das gleichzeitige Auftreten einer rheumatoiden Arthritis, einer Schilddrüsenerkrankung und der einheimischen Sprue berichtet.

Klinik

Leitsymptom der kollagenen Kolitis sind wässrige Diar-rhöen mit im Mittel 5–10 Stühlen pro Tag, die in der Regel schleichend einsetzen und von Meteorismus und abdomi-nellen Krämpfen begleitet werden. Stuhlgang bis zu 20 x pro Tag ist häufig, und es werden Stuhlvolumina von bis zu 5 l pro Tag beobachtet. Schwere Dehydrierungen finden sich jedoch nur selten. Blut oder Schleimbeimengungen sind eher untypisch und sollten an andere Ursachen der Diarrhöen denken lassen [4]. An extraintestinalen Manifes-tationen findet sich in 5–10 % der Fälle eine seronegative, nicht destruierende Arthritis. Diese spricht gut auf eine antientzündliche Medikation an und kann den Diarrhöen lange vorausgehen. Der Verlauf der Erkrankung ist gutartig und zeigt in der Regel ein chronisch rezidivierendes Muster. Schwere Verläufe, die einen operativen Eingriff nötig ma-chen, sind eine Seltenheit. Auch ohne Therapie zeigt sich bei chronisch rezidivierendem Verlauf bei einer Mehrheit der Patienten eine Remission.

Diagnostik

Ein pathognomonisch veränderter Laborwert existiert nicht. Häufig findet sich eine Erhöhung der Blutkörpersen-



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theliale Lymphozyten (25/100 Epithelzellen gegenüber normalerweise 4–5/100) sind deutlich vermehrt.

3.3.3 Eosinophile Gastroenteritis

Definition

Die eosinophile Gastroenteritis ist eine chronisch ent-zündliche Erkrankung des Gastrointestinaltraktes, die mit schubweisen Exazerbationen und Remissionen einhergeht. Folgende 4 Kriterien müssen erfüllt sein, damit man von einer eosinophilen Gastroenteritis sprechen kann:

gastrointestinale Symptome• histologischer Nachweis eosinophiler Wandinfiltrate an • mindestens einer Lokalisation im Gastrointestinaltrakt oder charakteristische radiologische Befunde, kombi-niert mit einer peripheren BluteosinophilieFehlen des Befalls extraintestinaler Organe• Ausschluss einer Parasitose oder anderer extraintes-• tinaler Erkrankungen (z. B. Churg-Strauss-Syndrom, Kollagenosen).

Epidemiologie

Die eosinophile Gastroenteritis wurde erstmals von Kaijser 1937 beschrieben. Über ihr Vorkommen liegen bisher nur wenige Berichte in der Weltliteratur vor, eine genaue Aus-sage über die Inzidenz und Prävalenz dieser Erkrankung ist daher nicht möglich. Etwa ¾ der berichteten Fälle betreffen das männliche Geschlecht. Bevorzugt befällt die eosino-phile Ösophagitis junge Menschen; bei Erwachsenen liegt das Erkrankungsmaximum in der 3. und 4. Lebensdekade. Kinder erkranken in der Regel vor der Pubertät.

Ätiologie

Die lymphozytäre Kolitis kann bisher nicht mit bestimmten Medikamenten oder Nahrungsbestandteilen in Verbindung gebracht werden. Unter der Berücksichtigung der Asso-ziation mit anderen Autoimmunerkrankungen und des häufigen Nachweises (in bis zu 50 % der Fälle) von Autoanti-körpern wird einem Autoimmunprozess hier größeres Ge-wicht beigemessen als bei der kollagenen Kolitis. Es findet sich ein typisches HLA-Muster mit vermehrtem Nachweis von HLA-A1 (67 % bei der lymphozytären im Gegensatz zu 26 % bei der kollagenen Kolitis, verglichen mit 28 % in der Normalbevölkerung) und fehlendem Nachweis von HLA-A3 (0 % bei lymphozytärer im Gegensatz zu 26 % bei kollagener Kolitis und in der Normalbevölkerung).

Klinik

Die Klinik entspricht derjenigen der kollagenen Kolitis (s. S. 26).

Diagnostik

Ein pathognomonisch veränderter Laborwert existiert nicht. Auch hier findet sich definitionsgemäß eine mak-roskopisch unauffällige Schleimhaut, wobei gelegentlich diskrete Veränderungen beobachtet werden. Die lym-phozytäre Kolitis unterscheidet sich histologisch von der kollagenen Kolitis lediglich durch das Fehlen der verbrei-terten subepithelialen Kollagenschicht. Die übrigen histo-logischen Veränderungen entsprechen denen, die bei der kollagenen Kolitis ausführlich dargestellt wurden (s. S. 26). Darüber hinaus zeigt sich das entzündliche Infiltrat jedoch dichter, Mastzellen (25–56/Gesichtsfeld gegenüber 0–4/Gesichtsfeld in der Normalbevölkerung) sowie intraepi-

Abb. 3.11 Immunhistologische Darstellung von Tenaszin (rot) als Bestandteil der subepithelialen ext-razellulären Matrix bei kollagener Kolitis.


Eosinophile Gastroenteritis

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und das Colon ascendens. Man unterscheidet, je nach In-filtrationstiefe der Wandschichten, einen Mukosa-, einen Muscularis-propria- und einen Serosa-/Subserosatyp [6]. Je nach Beteiligung der Wandschichten findet sich eine un-terschiedliche klinische Ausprägung. Häufig liegen jedoch Mischformen vor, in ca. 50 % der Fälle ist die Mukosa bzw. die Submukosa betroffen (Tab. 3.9).

Das häufigste Symptom der eosinophilen Ösophagitis ist die Dysphagie, oftmals als Erstmanifestation in Kombi-nation mit einem Bolusgeschehen. Typisch ist ein ausblei-bender Therapieerfolg säurehemmender Medikamente.

Endoskopische Befunde können diskret sein. Makrosko-pisch ist die Schleimhaut des betroffenen Organs vergrö-bert, gerötet und manchmal pflastersteinartig. Oft finden sich Erosionen und Ulzerationen. Auch eine Riesenfalten-gastritis kann imitiert werden. Das typische histologische Bild zeigt eosinophile Zellinfiltrate, meist mit Lymphozyten und Plasmazellen, sowie Hyperämie und Ödeme.

Diagnostik

Eine periphere Eosinophilie ist kein zuverlässiges Kriteri-um; sie kommt nur in etwa 80 % der Fälle vor. Die Blutsen-kungsgeschwindigkeit kann leicht beschleunigt sein. Beim Mukosatyp lassen sich oft laborchemisch ein Eiweiß- und Eisenmagel bzw. eine Anämie nachweisen. Im Stuhl kön-nen sich okkultes Blut oder eine milde Steatorrhö finden. Bildgebende Verfahren wie Ultraschall, Endosonografie und radiologische Darmuntersuchungen können hilfreich sein, um eine verdickte Darmwand, Aszites, Stenosen und/oder verdickte Schleimhautfalten nachzuweisen. Die end-gültige Diagnose erfolgt jedoch endoskopisch-histologisch. Makroskopisch imponiert die Schleimhaut normal oder ödematös verändert mit verstrichenen Falten. Es können Erytheme, Erosionen und Ulzerationen auftreten. Wegen des diskontinuierlichen Befalls ist es wichtig, multiple Stu-fenbiopsien zu entnehmen. Auch eine makroskopisch un-auffällige Schleimhaut kann eine pathologische Infiltration von eosinophilen Granulozyten aufweisen. Da ein Befall tieferer Wandschichten (Serosa) oft bioptisch nicht nach-zuweisen ist, schließen unauffällige histologische Befunde

Ätiologie

Die Pathogenese der eosinophilen Gastroenteritis ist un-klar. Eosinophile Granulozyten, T-Zellen und ihre Mediato-ren sowie IgE-vermittelte Mechanismen scheinen beteiligt zu sein. Wahrscheinlich kommt es zu einer direkten Schä-digung der intestinalen Mukosa durch eine übermäßige Ansammlung eosinophiler Granulozyten mit Freisetzung verschiedener proinflammatorischer Proteine. Das eosino-phile Major basic Protein macht dabei mehr als 50 % der kationischen Proteine in den eosinophilen Granula aus. Umgeben wird dieser dichte Kern der Granula von einer hellen Matrix, die aus 3 kationischen Proteinen besteht:

eosinophile Peroxidase• eosinophiles kationisches Protein• Eosinophil-derived Neurotoxin•

Eine Degranulierung mit Freisetzung dieser Enzyme be-wirkt einerseits eine direkte Schädigung des Darmgewebes und andererseits eine Triggerung der Leukotrienkaskade. Parallel dazu kommt es zu einer vermehrten Synthese ver-schiedener Zytokine, die die Proliferation und Differen-zierung eosinophiler Granulozyten in Gang hält. Welche Faktoren die Aktivierung und die Zytokinsynthese anregen, ist allerdings weiterhin unklar.

Bei 62–85 % der Patienten finden sich in der Eigen- oder Familienanamnese allergische Erkrankungen wie Nah-rungsmittelallergien (Eier, Milch, atopische Dermatitis, allergische Rhinitis, Asthma und allergische Konjunktivi-tis). Ein Teil der beobachteten Fälle lässt sich durch eine Hypersensitivitätsreaktion nach Medikamenteneinnahme erklären. Als auslösende Medikamente wurden hier Aze-tylsalizylate, Naproxen, Aza, Cephalosporine und Goldsalze beschrieben.

Klinik

Bei der eosinophilen Gastroenteritis kann der gesamte Gastrointestinaltrakt vom Ösophagus bis zum Kolon bzw. Rektum betroffen sein. Meist ist das Befallsmuster dis-kontinuierlich. In etwa 70 % der Fälle ist der Magen allein entzündet, bei knapp 15 % ist das Kolon betroffen (auch als eosinophile Kolitis bezeichnet), hier v. a. das Zäkum

Mukosa Muscularis propria Serosa/Subserosa Tabelle 3.9 Symptome und klini-sches Erscheinungsbild der eosi-nophilen Gastroenteritis, je nach Tiefe der maximalen eosinophilen Darmwandinfiltrate [7].

Schmerzen Motilitätsstörungen Aszites

Diarrhö Übelkeit Perforation

Steatorrhö Erbrechen

Malabsorption abdominelle Schmerzen

Eiweißmangel Stenosierungen

Gewichtsverlust

Anämie



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des kleinen Beckens oder im Rahmen eines Rektumpro-lapses beschrieben.

Klinik/Diagnostik

Die CCP kann sich als fokale Läsion, solitär oder multipel präsentieren. Auch über eine diffuse Ausbreitung, die in ihrer Maximalausdehnung das gesamte Kolon erfassen kann, wurde berichtet. Ihre häufigsten Lokalisationen sind das mittlere und das untere Drittel des Rektums und das Sigma. Klinisch imponierte in den meisten Fällen der peranale Abgang von Blut oder Schleim. Tab. 3.10 fasst die häufigsten, in der Literatur beschriebenen Symptome zusammen.

Die endoskopischen Befunde unterscheiden sich je nach Ausprägungsgrad der Erkrankung. Die lokale Form findet sich häufig innerhalb der ersten 10 cm ab der Anoku-tanlinie und ist oft einer Palpation zugänglich. Endosko-pisch kann sich die Erkrankung als polypoide Läsionen, Ulzerationen oder submukosale Zysten präsentieren, die Polypen können einzeln oder multipel auftreten. Wenn multiple Polypen vorliegen, können diese konfluieren und einen Durchmesser von mehreren Zentimetern erreichen (Abb. 3.12). Die feingewebliche Untersuchung zeigt eine

eine eosinophile Gastroenteritis nicht sicher aus. Wichtig ist aber auf jeden Fall der histologische Ausschluss anderer Differenzialdiagnosen. Beim Serosatyp mit Aszites findet sich in der Parazentese ein steriles Exsudat mit reichlich eosinophilen Granulozyten.

3.3.4 Colitis cystica profunda/Enterocolitis cystica profunda

Definition

Bei der Colitis cystica profunda (CCP) handelt es sich um eine gutartige Erkrankung des unteren Gastrointestinal-traktes, bei der sich histologisch mukusgefüllte Zysten in der Mukosa und Submukosa nachweisen lassen. Die diffuse CCP, die das gesamte Kolon erfasst, und die Enteritis cystica profunda (ECP) sind extrem selten.

Epidemiologie

In der Literatur sind ca. 200 Fälle von Patienten mit einer CCP dokumentiert. Eine Aussage über die Prävalenz und Inzidenz dieser seltenen Erkrankung lässt sich daraus nicht gewinnen. Die Erkrankung tritt bei Männern und Frauen mit der gleichen Häufigkeit auf, die Altersverteilung reicht von 4–76 Jahren.

Ätiologie

Über die exakte Ätiologie dieser Erkrankung besteht wei-terhin Unklarheit. Man vermutet, dass sich im Rahmen von Reparaturvorgängen, z. B. bei Schleimhautulzerationen bei CED oder bei traumatischen Darmwandverletzungen, Schleim produzierende Zysten ausbilden. Durch das Hi-neinwachsen von Epithel in tiefe Darmwandschichten bilden sich tiefe, irreguläre und Schleim produzierende Drüsen aus. In einer Mehrzahl der Fälle finden sich parallel andere Erkrankungen des Kolons, z. B. CU, MC, eine Poly-posis coli oder ein Peutz-Jeghers-Syndrom. In Einzelfällen wurde das Auftreten einer CCP nach einer Strahlentherapie

Anzahl Prozent Tabelle 3.10 Klinische Symp-tome bei 90 Patienten mit CCP [9].peranaler Blutabgang 61 68

peranaler Abgang von Schleim 39 43

Diarrhö 24 24

Tenesmen 12 13

abdominelle Schmerzen/Krämpfe 11 12

Schmerzen in Projektion auf das Rektum 8 9

Abb. 3.12 Endoskopisches Bild bei im Colon transversum lokalisierter CCP. Deutlich sind die polypösen, das Lumen ver-legenden Massen zu erkennen.


Colitis cystica profunda/Enterocolitis cystica profunda

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Colitis cystica profunda/Enterocolitis cystica profunda

niger Granulozyten feststellen. Beim Vollbild der Pou-chitis werden Schleimhautulzerationen und Krypten-abszesse beobachtet, ähnlich denen bei CU.

Literatur

1. Nicholls RJ, Banerjee AK. Pouchitis: Risk factors, etiology, and treatment. World J Surg 1998; 22(4): 347–351

2. Schmidt C, Häuser W, Giese T et al. Irritable pouch syn-drome is determined by depressiveness and can be differ-entiated from pouchitis by quantification of mucosal levels of proinflammatory gene transcripts. Inflamm Bowel Dis 13(12): 1502–1508, 200Rectum 1999; 42 (10): 1311–7. 7 Dec;13(12):1502–1508

3. Stallmach A, Moser C, Herogross R, et al. Pattern of mucosal adaption in acute and chronic pouchitis. Dis Colon Rectum 1999; 42 (10): 1311–1317

4. Zins BJ, Sandborn WJ, Tremaine WJ. Collagenous and lym-phocytic colitis: subject review and therapetic alterna tives. Am J Gastroenterol 1995; 90 (9): 1394–1400.

5. Verres B, Löfberg R, Bergman L. Microscopic colitis syn drome. Gut 1995; 36: 880–886.

6. Pardi DS, Smyrk TC, Tremaine WJ. Microscopic colitis: A review. Am J Gastroenterol 2002; 97 (4): 794–802.

7. Schoonbroodt D, Horsmans Y, Laka A, Geubel AP, Hoang P. Eosinophilic gastroenteritis presenting with colitis and cholangitis. Dig Dis Sci 1995; 40 (2): 308–314.

8. Talley NJ, Shorter RG, Philips SF, Zinsmeister AR. Eosinophil ic gastroenteritis. Gut 1990; 31: 54–58.

9. Guest CB, Reznick RK. Colitis cystica profunda. Dis Colon Rectum 1989; 32: 983–988.

Verbreiterung der Submukosa, die auf die vorliegenden muzinösen Zysten zurückzuführen ist. Gelegentlich treten auch Zysten in der Muscularis propria und der Serosa auf. Oft ist die Mukosa ödematös verquollen und kann eine milde Hypertrophie aufweisen. Oberflächliche Ulzera-tionen sind häufig zu beobachten. In der Lamina propria zeigt sich eine Infiltration mit Lymphozyten, neutrophilen Granulozyten, Plasmazellen und Fibroblasten, wie sie für eine chronische Entzündung typisch ist. Die Lymphknoten sind oft hyperplastisch.


Die eosinophile Gastroenteritis und die CCP sind beide sehr selten – es gibt hier nur einzelne berichtete Fäl-le. Die mikroskopische (kollagene und lymphozytäre) Kolitis kommt etwas häufiger vor, betrifft jedoch auch nur einen Bruchteil der Patienten mit chronischer Di-arrhö. Sie entsteht vermutlich aufgrund einer immun-pathologischen Reaktion des Körpers bzw. ist auf einen Autoimmunprozess zurückzuführen.

Dagegen entwickelt sich bei immerhin 30–50 % der CU-Patienten nach Pouchanlage im Langzeitver-lauf eine akute Pouchitis. Die Diagnose erfolgt mithil-fe der Endoskopie; die Schleimhaut zeigt dabei eine diffuse Rötung und erhöhte Verletzlichkeit bis hin zu ulzerösen Veränderungen. Histologisch lässt sich eine akute Entzündung mit Einwanderung polymorphker


Primäre sklerosierende Cholangitis

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3.7.2 Pathophysiologie

Die Ursache für die Entstehung einer PSC ist unbekannt [11]. Da bei Verwandten 1. Grades eine über 80-fache Häufung der PSC gefunden wurde, steht heute außer Fra-ge, dass genetische Faktoren eine Rolle spielen [8]. Da es kein einzelnes Gen gibt, das zu einer PSC führt, handelt es sich nicht um eine genetische, sondern vielmehr um eine polygene Erkrankung. Schon vor ca. 25 Jahren wurden Assoziationen mit bestimmten HLA-Genen auf Chromo-som 6p21 beschrieben, z. B. DR3 und B8. Mehrere Studien berichteten über genetische Marker für einen ungünstigen Krankheitsverlauf, ohne dass diese reproduziert werden konnten. Daher kommt der Bestimmung von HLA-Typen bisher keine klinische Bedeutung zu.

Neben der Genetik wurden bis heute 5 andere Hypothe-sen zur Pathogenese der PSC aufgestellt [12]:

chronische portale Bakteriämie• Toxizität von besonderen Gallesalzen• Bakterientoxine• Ischämie• Virusinfektion•

Letztgenannte Hypothese entstand, da im Rahmen einer HIV-Infektion ein PSC-ähnliches Bild entstehen kann; wei-tere Hinweise auf eine Virusinfektion fanden sich jedoch nicht. Da die PSC insbesondere bei Patienten mit CED auf-tritt, wurde die Hypothese aufgestellt, dass Darmbakterien und/oder Toxine über die Pfortader einschwemmen und zu einer Entzündung der Gallenwege führen [11]. Dafür sprach, dass bakterielle Peptide in der Ratte eine porta-le Entzündung hervorrufen können. Allerdings konnten niemals Bakterien im Pfortaderkreislauf nachgewiesen werden. Vor allem aber spricht die klinische Beobachtung dagegen, dass Kolitisschübe nicht mit PSC-Schüben einher-gehen. Vielmehr kann eine PSC einer Kolitis vorausgehen oder sogar erst auftreten, wenn bereits eine Proktokolek-tomie bei CU erfolgt ist. PSC-Patienten ohne Kolon zeigen keinen anderen Verlauf als Patienten mit Kolon [13].

Aufgrund der engen Assoziation der PSC mit CED und der Infiltration des Gallenepithels mit mononukleären Zellen geht man heute davon aus, dass es sich bei der PSC um eine immunologische Erkrankung handelt, die bei ge-netisch prädisponierten Patienten auftritt [11]. Neben der Verbindung zu den CED spricht für eine immunologische Genese, dass bei PSC gehäuft Hyper-γ-globulinämien (be-sonders IgM), erhöhte Autoantikörper (pANCA), Immun-komplexe und Komplementfragmente gefunden werden.

3.7 Primäre sklerosierende CholangitisJörg C. Hoffmann

Einleitung

Die PSC ist eine chronische Erkrankung der Gallen-wege, die durch eine diffuse Entzündung und Fibrose der Gallenwege gekennzeichnet ist. Sie befällt in der Regel die großen Gallenwege und führt hier zu typi-schen Strikturen und prästenotischen Dilatationen, sodass häufig von perlschnurartigen Veränderungen der Gallenwege gesprochen wird. Als Folge dieser Ver-änderungen kommt es gehäuft zu Cholangitiden und sekundären Gallenwegssteinen sowie im Verlauf zu einer biliären Zirrhose mit all ihren Folgen (portale Hypertension, Leberversagen). Neben dieser klassi-schen Form der PSC gibt es noch eine PSC der kleinen Gallenwege („small duct PSC“), die in 22 % der Fälle in eine klassische PSC übergeht, aber sonst eine günsti-gere Prognose aufweist [1].

Eine Häufung von Lebererkrankungen bei Patienten mit CU wurde erstmals 1874 von Thomas und 1899 von Lister beschrieben [2, 3], Veränderungen der Gallen-wege erstmals 1924 von Delbet in Frankreich [4]. Der Ausdruck PSC wurde von Holubitsky und McKenzie 1964 geprägt [5].

3.7.1 Epidemiologie

Die PSC ist eine seltene Erkrankung mit einer Inzidenz von 0,9–1,3 pro 105 Einwohner und Jahr in Nordamerika, Eng-land und Norwegen [6–8]. Deutlich seltener ist die PSC der kleinen Gallenwege mit 0,15 pro 105 Einwohnern und Jahr [7]. Die Prävalenz für die klassische PSC beträgt 8,5–14,2 pro 105 Einwohner in Nordamerika und Nordeuropa und scheint in Südeuropa geringer zu sein. Männer sind 2- bis 3-mal so oft von einer PSC betroffen wie Frauen; die Diagnose wird meist vor dem 40. Lebensjahr gestellt. Die PSC tritt gehäuft bei Nichtrauchern [9, 10] und bei Pati-enten mit CED auf [6, 7]. Insgesamt haben bis zu 80 % der PSC-Patienten eine CED; betrachtet man alle Patienten mit CU, so leiden 2,4–7,5 % unter einer PSC. Nachdem in den meisten früheren Studien von einer deutlichen Häufung bei Patienten mit CU, weniger bei MC, berichtet wurde, zeigte eine populationsbasierte Studie kürzlich eine ähn-liche Häufung bei beiden CED [7].


Diagnostik

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Diagnostik

Labor

Erhöhte Cholestaseparameter stellen die typische Laborkon-stellation bei PSC dar (γ-Glutamyltransferase, alkalische Phosphatase und Bilirubin) [12]. Sonstige Transaminasen und Lebersyntheseparameter (z. B. das Albumin) sind im Frühstadium häufig normal, ändern sich jedoch meist im Verlauf. Selten sind alle Leberwerte normal. Das Bilirubin kann deutlich fluktuieren und steigt bei fortschreitendem Krankheitsprozess häufig an. Ein spezifischer Leberwert für die PSC existiert ebenso wenig wie ein spezifischer Antikörpertest.

In der immunologischen Diagnostik fällt bei ca. 30 % eine Hyper-γ-globulinämie und bei 40–50 % eine Erhöhung des IgM auf. Der Nachweis von pANCA gelingt bei 65 % der Patienten. Werden sonstige Antikörper, z. B. gegen glat-te Muskulatur (SMA-Antikörper), erhöht gemessen, liegt gleichzeitig eine Autoimmunhepatitis vor und man spricht von einem Overlap-Syndrom [15]. Dies betrifft ca. 10 % aller PSC-Patienten und hat entsprechende therapeutische Konsequenzen.

Wenn Cholestaseparameter bei Patienten, insbesonde-re CED-Patienten, erhöht gemessen werden, deutet dies auf das mögliche Vorliegen einer PSC hin. Daher sollten in diesem Fall ergänzend folgende Parameter bestimmt werden:

Syntheseparameter (Albumin)• sonstige Transaminasen• Bilirubin (falls nicht erfolgt)• Serumelektrophorese• Ferritin•

In jedem Fall wird empfohlen, eine HIV-, HBV- und HCV-Sero-logie durchzuführen, um diese wichtigen Differenzialdiag-nosen auszuschließen. Sofern eine Hyper-γ-globulinämie besteht, sollten ergänzend die Immungobulinen und die Leberautoantikörper (SMA, LKM, SLA, ANA) bestimmt werden. Die Bestimmung des pANCA hat keine therapeu-tische Konsequenz, sodass sie nicht erforderlich ist, außer wenn die Bestimmung in der differenzialdiagnostischen Abklärung gebraucht wird. Das Vorgehen ist in Abb. 3.23 schematisch dargestellt.

Sonografie, ERCP, MRCP, PTC, Cholangio skopie, IDUS

Auch bei CED-Patienten gehört eine hochauflösende per-kutane Sonografie grundsätzlich zur Abklärung von erhöh-ten Leberwerten. Da nur fortgeschrittene Veränderungen an den Gallenwegen in der Sonografie nachweisbar sind, spielt sie für die definitive Diagnosestellung einer PSC in der Regel keine Rolle, sondern hilft bei der Differenzial-diagnostik.

Als Goldstandard für die Diagnosestellung einer PSC galt bisher die ERCP. Entsprechend wird die Durchfüh-rung einer ERCP für die Primärdiagnostik in den deutschen Leitlinien für die CU empfohlen [16]. Eine ERCP ist jedoch

Außerdem werden bei der PSC für chronische Entzündun-gen typische zelluläre Veränderungen beschrieben, wie ein erhöhtes CD4/CD8-Verhältnis im Blut, höhere Zahlen an peripheren B-Zellen oder auch eine stärkere Expression von Adhäsionsmolekülen im entzündeten Gallengang. Ob diese immunologischen Veränderungen Folge oder Ursache der chronischen Entzündung mit Fibrose und Sklerose an den kleinen und großen Gallenwegen sind, bleibt unklar. Es erscheint aber wahrscheinlich, dass diese Veränderungen weiter durch die Besiedlung mit Streptokokken und ente-rischen Bakterien verstärkt werden. So haben 40,5 % aller PSC-Patienten mit dominanten Strikturen eine bakterielle Besiedlung; Patienten ohne dominante Strikturen zeigen dagegen keine Bakterienbesiedlung [14].

3.7.3 Klinische Symptomatik

Klinische Symptome können bei einer PSC im Rahmen von Komplikationen wie progredienter Leberzirrhose (z. B. Enzephalopathie), bakteriellen Infektionen oder auch se-kundären Gallensteinbildungen der vorgeschädigten Gal-lenwege auftreten [12]. Der typische PSC-Patient ist jedoch bei Diagnosestellung asymptomatisch und fällt bei einer Routineblutentnahme durch erhöhte Cholestaseparameter oder Transaminasen auf. Wenn bereits ein Pruritus, Abge-schlagenheit, Ikterus, Gewichtsverlust und/oder Aszites auftreten, besteht in der Regel schon eine fortgeschrit-tene Erkrankung. Zeichen der Cholangitis können Fieber, Nachtschweiß, Ikterus oder Schüttelfrost sein. Diese Sym-ptome können auch transient auftreten, müssen stets als Warnsignal wahrgenommen werden und an das mögliche Vorliegen einer PSC denken lassen.

3.7.4 Diagnostik

Die typischen Veränderungen an den Gallenwegen kenn-zeichnen eine PSC, sodass deren Bildgebung durch ERCP oder MRCP entscheidend für die Diagnosestellung ist. Dabei ist zu berücksichtigen, dass ähnliche Bilder andere Erkrankungen hervorrufen können, die ausgeschlossen werden sollten (s. S. 123), insbesondere:

HIV-Infektion• sepsisassoziierte sklerosierende Cholangitiden• Folgezustände nach Gallengangsoperationen• sekundäre sklerosierende Cholangitiden nach bakteri-• ellen CholangitidenGallengangsneoplasien• angeborene Gallenwegsveränderungen•

Zur Abgrenzung stehen neben einer sorgfältigen Ananmese und Untersuchung die Labordiagnostik, die Bildgebung und die Histologie zur Verfügung.



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Als segmental wird eine Länge von 3–10 mm, als kon-fluierend eine Länge von > 10 mm bezeichnet. Der Befall wird schließlich in einen diffusen Befall bei über 25 % der Gallenwege und als lokalisiert bei unter 25 % eingestuft. Noch wichtiger als diese Einteilung ist jedoch die Definition von dominanten Strikturen, die durch einen Durchmesser von ≤ 1,5 mm des DHC bzw. ≤ 1 mm eines Hauptastes defi-niert werden [24, 25]. Sofern solche dominanten Strikturen nachgewiesen werden, muss das Vorliegen eines Cholan-giokarzinomes angenommen werden, und es sollte eine

eine invasive Untersuchung mit einer Komplikationsrate von ca. 10 %, wobei insbesondere Pankreatitiden (ca. 5 %), Blutungen (ca. 2 %) und Cholangitiden (ca. 1 %) zu nennen sind [17]. Außerdem wird diskutiert, ob durch das poten-zielle Einbringen von Erregern eine Besiedlung und damit ein Progress der Erkrankung auftreten kann [11]. Wenn dominante Stenosen vorliegen, finden sich bei 40,5 % der Patienten Besiedlungen mit enterischen Bakterien und bei immerhin 11,9 % Besiedlungen mit Candida [14, 18]. Be-standen keine dominanten Stenosen, wurden keine Keime gefunden. Auch wenn elektive ERCP bei PSC keine höhere Komplikationsrate aufweisen als bei sonstigen cholestati-schen Lebererkrankungen [19], besteht im Rahmen einer ERCP ein Komplikationsrisiko, das eine MRCP nicht hat. Die Sensitivität und Spezifität der MRCP für die PSC liegt, ver-glichen mit der ERCP, bei 80–90 % bzw. 87–99 % [20, 21] und stellt damit eine exzellente, nicht invasive Bildgebung dar. Im Falle einer negativen MRCP, einer Kontraindikation für eine MRCP oder beim Vorliegen von dominanten Stenosen, bei denen ein Cholangiokarzinom auch initial möglich ist, muss eine ERCP durchgeführt werden. Dieses sequenziel-le Vorgehen (erst die MRCP und dann ggf. die ERCP) hat sich in Amerika weitgehend durchgesetzt, u. a. auch aus Kostengründen [22]. Die Cholangiografie mittels MRCP oder ERCP zeigt bei einer klassischen PSC perlschnurartige Veränderungen, die durch narbige Strikturen und präste-notische Dilatationen zustande kommen. In Abb. 3.24 sind diese Veränderungen mittels ERCP dargestellt. Die Auflö-sung insbesondere von intrahepatischen Veränderungen ist höher als bei der MRCP (Abb. 3.25).

Sofern in der MRCP oder ERCP Strikturen nachgewiesen werden, spricht man von hochgradigen Stenosen. Diese werden folgendermaßen eingeteilt [23]:

Einengung > 75 %: Grad 4• Eineingung 50–75 %: Grad 3• Eineingung 25–50 %: Grad 2• Einengung < 25 %: Grad 1•

γAbb. 3.23 Diagnostischer Algo-rithmus zur Abklärung von erhöh-ten Cholestaseparametern (MRC = Magnetresonanzcholangiografie, ERC = endoskopische retrograde Cholangiografie, Mo = Monate, KI = Kontraindikation, PE = Probeent-nahme).

Abb. 3.24 Endoskopische retrograde Cholangiografie einer ty-pischen PSC. Unter Verwendung eines Ballonkatheters werden die intra- und extrahepatischen Gallenwege mit Kontrastmittel darstellt. Es zeigen sich zum Teil kurzstreckige, zum Teil lang-streckige Stenosen mit einzelnen prästenotischen Dilatationen, sodass ein Perlschnurmuster entsteht (Das Bild wurde freundli-cherweise von Dr. Heller, Berlin, zur Verfügung gestellt).


Differenzialdiagnosen

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Differenzialdiagnosen

lenstein, Infektion) und falsch negative PET-CT bei immer sehr kleinen Fallzahlen berichtet. In der Primärdiagnostik spielt das PET-CT keine Rolle.

Histologie

Die klassische PSC ist durch makroskopische Veränderun-gen der Gallenwege gekennzeichnet. Gleichzeitig bestehen mikroskopische Veränderungen an den kleinen Gallenwe-gen, die bei manchen Patienten ohne gleichzeitige Verän-derungen an den großen Gallenwegen auftreten. Dies ist die PSC der kleinen Gallengänge und geht bei 22 % der Be-troffenen in eine klassische PSC über [1]. Somit findet sich bei diesen beiden PSC-Formen das gleiche histologische Bild. Als erste histologische Veränderungen finden sich Gallengangsproliferate und periportale Ödeme mit mo-nonukleären Zellinfiltraten (Stadium I: portales Stadium) [31]. Im weiteren Verlauf kommt es zu einer Ausbreitung in das Leberparenchym, mit Periportalfibrose und verein-zelten Piecemeal-Nekrosen (Stadium II: periportales Sta-dium). Solange entweder ein Stadium I oder II besteht, ist die Prognose relativ gut, mit einer 5-Jahresüberlebensrate von ca. 90 % [31]. Im Stadium III tritt eine septale Fibrose mit Brückennekrosen auf, die schließlich in einer biliären Zirrhose (Stadium IV) münden. Die Prognose ist in diesen Stadien deutlich schlechter, mit 68 bzw. 40 % 5-Jahresüber-lebensraten. Typische histologische Bilder einer PSC sind in Abb. 3.26 dargestellt.

3.7.5 Differenzialdiagnosen

Die Differenzialdiagnosen (Tab. 3.22), die sich mit einer cholestatischen Laborkonstellation und Gallenuntergängen präsentieren, sind [31, 32]:

primär biliäre Zirrhose• Sarkoidose• idiopathische Duktopenie des Erwachsenen• Graft-versus-Host-Erkrankung• medikamenteninduzierte Duktopenie• Leberabstoßung• sekundäre sklerosierende Cholangitiden•

Folgende Ursachen für sekundäre sklerosierende Cholan-gitiden wurden beschrieben [31, 32]:

längere Intensivaufenthalte [33]• AIDS-Cholangiopathie• Autoimmunpankreatitis• hepatische entzündliche Pseudotumoren• eosinophile Cholangitis• Mastzellencholangitis• portale Biliopathie bei portaler Hypertension• rezidivierende pyogene Cholangitis• ischämische Cholangitis• Mukoviszidose• proliferative Cholangitis• angeborene Cholangiopathien•

Bürstenzytologie erfolgen. Da diese nur eine Sensitivität von im Durchschnitt 42 % hat [26], kann sie durch moderne molekulare Verfahren wie Fluoreszenz-in-Situ-Hybridi-sierung (FISH) oder digitale Bildanalyseverfahren (DIA) ergänzt werden [27]. Durch diese molekularen Verfahren kann die Sensitivität auf 70 % angehoben werden, bei einer sehr hohen Spezifität (95–100 %). Alternativ kann bei dem Verdacht auf ein Cholangiokarzinom bei negativer Bürs-tenzytologie entweder erneut gebürstet werden oder ein intraduktaler Ultraschall (IDUS) oder auch eine Cholangio-skopie im Rahmen der ERCP durchgeführt werden [28–30]. Bei letztgenannten Verfahren werden Sensitivitäten von um die 90 % bei einer Spezifität von über 90 % erreicht. Bisher sind beide Verfahren für den Routineeinsatz zur PSC-Überwachung nicht ausreichend etabliert.

Schnittbildgebung: MRT, CT, PET-CT

Angesichts einer Strahlenbelastung spielen CT-Untersu-chungen in der Erstdiagnostik und der Karzinomüberwa-chung bisher eine untergeordnete Rolle, obwohl moderne CT-Geräte auch das Gallenwegssystem mehrdimensional mit guter Auflösung darstellen können. Zumeist wird je-doch das MRT eingesetzt und zur MRCP verrechnet, so-dass man gleichzeitig eine 3-dimensionale Darstellung der Gallenwege und eine Schnittbilddiagnostik der übrigen Leber erhält.

Ein neues Verfahren in der PSC-Diagnostik ist das PET-CT, über das bisher nur wenige Arbeiten veröffentlicht wurden [26]. Vom Prinzip her reichert sich 18Fluorodeoxyglukose vermehrt im Tumor an und wird dann in diesem speziellen CT detektiert. Nach anfänglich sehr positiven Berichten wurde zuletzt auch über falsch positive (sekundärer Gal-

Abb. 3.25 Magnetresonanzcholangiografie einer PSC. Darge-stellt sind die intra- und extrahepatischen Gallenwege sowie der Ductus Wirsungianus. Im rechten und linken Gallengang zeigen sich kurzstreckige Stenosen und angedeutete Dilatationen (Das Bild wurde freundlicherweise von PD Dr. Schreyer, Regensburg, zur Verfügung gestellt).



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Um diese Erkrankungen ausschließen zu können, ist die Anamnese (z. B. Lebertransplantation bei ischämischer Cholangitis oder Knochenmarkstransplantation bei GvHD), das Labor (Lipase, Differenzialblutbild, HIV-Serologie), eine sorgfältige Sonografie (portale Hypertension) und eine Bürstenzytologie im Rahmen einer ERCP hilfreich.

3.7.6 Assoziierte Erkrankungen und Komplikationen

Assoziierte Erkrankungen

Neben dem oben beschriebenen Einhergehen der PSC mit CED besteht häufig eine Assoziation zur Autoimmun-hepatitis (8–17 % aller PSC-Patienten), insbesondere bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen [15]. Dabei werden insbesondere antinukleäre Antikörper und Antikörper gegen glatte Muskelzellen gehäuft gefunden. Unter einer Therapie mit Steroiden, niedrig dosiertem Aza und Ursodesoxycholsäure scheinen diese Patienten eine bessere Prognose zu haben als Patienten mit einer klassischen PSC.

Weiterhin tritt bei PSC-Patienten oft eine verminderte Knochendichte auf. So zeigte sich bei 8,6 % ein T-Score von < 2,5, entsprechend einer Osteoporose [34]. Andere Gruppen berichten von einer verminderten Knochendichte bei bis zu 50 % der PSC-Patienten [31]. Diese Patienten waren älter, hatten eine CED und eine fortgeschrittene PSC. Es kann angenommen werden, dass 3 Faktoren für die Häufung der Osteopenie und Osteoporose verantwortlich sind:

Resorptionsstörung für fettlösliche Vitamine (25-Hyd-• roxyvitamin D)gleichzeitiges Bestehen einer CED• PSC an sich•

Schließlich ist die PSC mit einer Reihe von Autoimmuner-krankungen assoziiert, darunter die Zöliakie, die retrope-ritoneale Fibrose und die rheumatoide Arthritis [31]. Bei Patienten nach Proktokolektomie mit ileoanaler Pouchan-lage scheint eine Pouchitis gehäuft aufzutreten.

Komplikationen

Prinzipiell können bei der PSC 3 Gruppen von Komplika-tionen auftreten:

Komplikationen im Rahmen der Cholestase1. Komplikationen im Rahmen der Leberzirrhose2. PSC-spezifische Komplikationen3.

Neben der o.g. Malabsorption fettlöslicher Vitamine kann es begleitend zu einer Steatorrhö und Fettmalabsorp-tion kommen. Weiterhin führt die Cholestase zu typi-schen Symptomen der fortgeschrittenen cholestatischen Lebererkrankungen, insbesondere Pruritus, Ikterus und Müdigkeit. Gleichzeitig treten bei fortgeschrittener Fibrose bzw. Zirrhose typische Komplikationen auf, wie Ösopha-gusvarizenblutungen im Rahmen der portalen Hyperten-

Abb. 3.26a–c Histologische Veränderungen bei der PSC.a Portalfeld mit schütterem Rundzellinfiltrat und nur schemen-

haft abgrenzbarem originärem Gallengang (*) mit degene-rativen Epithelveränderungen (H&E, 200 x).

b In der Cytokeratin-7-Immunhistologie zeigen sich degenera-tive Veränderungen des orginären Gallengangs sowie eine gerine duktuläre Reaktion und eine ausgeprägte duktuläre Metaplasie der periportalen Hepatozyten als Ausdruck der chronischen Cholestase (200 x).

c Portalfeld mit einem schütteren Rundzellinfiltrat und einer konzentrischen, zwiebelschalenartigen periduktalen Fibrose mit komplettem Verlust des biliären Epithels (H&E, 100 x).(Die Bilder wurden freundlicherweise von Dr. Longerich, Heidelberg, zur Verfügung gestellt.)

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Therapie

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weil die Prognose mit unter 10 % 2-Jahresüberleben nach Lebertransplantation ungünstig ist [31]. Multimodale neo-adjuvante Therapieformen können evtl. einen Teil dieser Patienten doch einer Lebertransplantation zuführen, so-dass dann bis zu 82 % der Betroffenen 5 Jahre überleben [31].

3.7.7 Therapie

Medikamentöse Therapie

Die medikamentöse Therapie der PSC basiert in erster Li-nie auf der Gabe von Ursodesoxycholsäure (UDC) in einer Dosierung von 20–30 mg/kg/Tag. Diese Empfehlung basiert auf mehreren kleinen, zum Teil prospektiven Studien, die einen günstigen Effekt auf Laborwerte, Histologie und kürzlich Überlebenswahrscheinlichkeit unter 30 mg/kg/Tag zeigten [39, 40]. Es muss aber auch erwähnt werden, dass es eine skandinavische Multizenterstudie gibt, in der unter 17–23 mg/kg/Tag kein positiver Effekt auf die Rate an Cholangiokarzinomen oder Überleben gesehen wurde [41]. Die Anreicherung von UDC in der Galle erreicht ein Plateau bei 22–25 mg/kg /Tag [42]. Daher erscheint eine Dosis von mindestens 25 mg/kg/ Tag erforderlich, um relevant die Progression der PSC und evtl. sogar die Entwicklung eines Cholangiokarzinoms zu verhindern. Immerhin hatten in einer großen schwedischen Studie Patienten unter UDC signifikant weniger hepatobiliäre Karzinome [43]. Wäh-rend der Effekt von UDC auf das Cholangiokarzinom noch kontrovers diskutiert wird, erscheint seine Wirksamkeit, bezogen auf die Prävention von kolitisassoziierten Kolon-karzinomen, gesichert [44, 45]. Unklar ist, ob UDC auch bei der PSC der kleinen Gallenwege eingesetzt werden sollte, da diese Untergruppe eine sehr gute Prognose hat und bei diesen Patienten bisher nur eine Verbesserung der Laborparameter gezeigt werden konnte [46].

sion, Gerinnungsstörungen, Aszitesbildung und hepatische Enzephalopathie.

Direkt mit der PSC einhergehende Komplikationen sind:

bakterielle Cholangitiden sowie Candidainfektionen • [14, 18]Gallenblasen- und Gallengangssteine [30, 35]• Kolonkarzinome• Pankreaskarzinome• hepatozelluläre Karzinome• v. a. Cholangiokarzinome [26, 36]•

Infektionen der Gallenwege treten praktisch ausschließ-lich bei Patienten mit dominanten Stenosen auf, sodass allgemein eine Antibiotikprophylaxe zur ERCP empfohlen wird. Sie vermag aber genauso wenig die Besiedlung zu verringern wie der Zusatz von Aminoglykosiden im Kont-rastmittel während der ERCP. Vermutlich kommt es durch diese Infektionen gehäuft zu Steinbildungen in der Gallen-blase und besonders im Gallengangsystem (bis zu 56 %). Im Rahmen der ERCP werden diese Steine bei ca. 30 % der Patienten nicht erkannt, wie eine Cholangioskopiestudie kürzlich zeigen konnte [30].

Malignome sind bei PSC-Patienten deutlich gehäuft. So starben innerhalb von im Durchschnitt 5,7 Jahren in einer großen schwedischen Kohorte 28 % aller Patienten, da-von 44 % an Malignomen. Kolonkarzinome traten 10-mal, Pankreaskarzinome 14-mal und hepatobiliäre Karzinome 161-mal häufiger als in der Normalbevölkerung auf [36]. Bezogen auf kolorektale Karzinome ist entsprechend einer Metaanalyse das relative Risiko bei PSC und CU 4,3fach erhöht [37]. Dabei ist besonders zu berücksichtigen, dass diese Karzinome häufig im rechtsseitigen Kolon liegen und oft erst im fortgeschrittenen Stadium festgestellt werden [38].

Das Cholangiokarzinom stellt ein Hauptproblem für Patienten mit PSC dar, weil ein kumulatives Risiko von bis zu 30 % besteht, der frühe Nachweis schwierig ist und

Tabelle 3.22 Differenzialdiagnosen zur PSC (GG = Gallenweg, AMA = antimitochondrale Antikörper).

Gruppe Krankheit Unterschied

cholestatische Leber-erkrankungen

primär biliäre ZirrhoseSarkoidoseideopathische Duktopenie des ErwachsenenGraft vs. Host Diseasemedikamenteninduzierte DuktopenieLeberabstoßung

AMA-positivHistologie/ZytologieZ. n. Knochenmarkstranplantation

MedikamentenanamneseZ. n. Lebertransplantation

sekundäre sklerosierende Cholangitiden

längerer IntensivaufenthaltAIDS-CholangiopathieAutoimmunpankreatitishepatischer Pseudotumoreosinophile CholangitisMastzellencholangitisportale Biliopathierezidivierende pyogene Cholangitidenischämische CholangitisMukoviszidose

VerlaufHIV-Serologie, CD4-ZahlenIgG4, Sonografie, HistologieSonografieGG-Zytologie, DifferenzialblutbildGG-ZytologieSonografie, EchokardiografieAnamnese, VerlaufZ. n. LebertransplantationAnamnese, Verlauf


Medikamentöse Therapie in Orientierung an der Klinik: Seltene CED

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Es ist unklar, ob die Pouchitis eine Reaktivierung der CU ist oder ob sie eine neue und damit 3. Form der CED reprä-sentiert. Die antientzündliche Behandlung der chronischen Pouchitis ist zuweilen schwierig und erhält zusätzliche Bedeutung dadurch, dass chronische Entzündungen mögli-cherweise mit einem erhöhten Risiko für die Entwicklung eines Pouchkarzinoms vergesellschaftet sein können. Bei chronischer Pouchitis werden, nach Ausschluss eines doch bestehenden MC, längerfristige Antibiotikagaben und sonst topische Therapien empfohlen, z. B. lokale Steroide als Klys-men oder Schaum, Mesalazinklysmen oder Bismuth. Daten aus kontrollierten Studien einer Arbeitsgruppe weisen da-rauf hin, dass die Gabe des Probiotikums VSL#3 sowohl die Entstehung einer chronischen Pouchitis verhindern kann und darüber hinaus nach antibiotikainduzierter Remis-sion bei chronischer Pouchitis diese erhalten können [1, 2]. Weitergehende immunsuppressive Therapien können bisher nicht empfohlen werden, da entsprechende Studien fehlen.

Obwohl dies eine enttäuschende Lösung darstellt, kann ein dysfunktioneller Pouch ohne großes chirurgisches Risi-ko in ein Ileostoma umgewandelt werden. Auf die umfas-sende Problematik im Zusammenhang mit Entzündungen eines ileoanalen Pouches einschließlich der medikamen-tösen Therapiemöglichkeiten wird ausführlich im Kap. 6.9 (S. 362) eingegangen.

4.7.2 Colitis indeterminata

Die Differenzierung zwischen MC und CU ist häufig schwierig, da beide Erkrankungen eine Reihe von Gemein-samkeiten aufweisen. Insbesondere bei einer erforderlich werdenden Entscheidung, ob eine chirurgische oder kon-servative medikamentöse Therapie durchgeführt werden soll, ist eine möglichst sichere Abgrenzung jedoch essen-ziell. Etwa 10 % der Patienten, die sich mit CED vorstel-len, werden als sog.CI-Patienten eingeordnet (s. Kap. 3.3, S. 87). Die Diag nose CI ist insbesondere für die chirurgi-sche Therapie von Bedeutung, da diese Patienten häufig nach ileoanaler Pouchanlage MC-ähnliche Komplikationen entwickeln [3]. Die Histologie ist bei der Unterscheidung zwischen MC und CU nicht immer hilfreich; vielmehr muss das Krankheitsbild als Ganzes betrachtet werden (s. Kap. 3.10, S. 144). Wenn eine diffuse kontinuierliche Entzündung des Kolons vorliegt, kann die Unterscheidung zwischen MC und CU unmöglich sein. Unter Umständen

4.7 Medikamentöse Therapie in Orientierung an der Klinik: Seltene CEDBritta Siegmund

Einleitung

Ist die Diagnose eines Morbus Crohn oder einer Coli-tis ulcerosa einmal gestellt, so kann in der Mehrheit der Fälle die Therapie entsprechend der vorgegebe-nen Leitlinien erfolgreich durchgeführt werden. Ver-schiedene Subgruppen von Patienten stellen sich mit Krankheitsbildern vor, die seltener sind, an die jedoch bei der Betreuung von Patienten mit CED gedacht wer-den sollte.

So gelingt bei etwa 10 % der Patienten, die sich mit CED vorstellen eine eindeutige Diagnose Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa nicht. Diese Sonderform, die Colitis indeterminata, weist in ihrer Therapie Be-sonderheiten auf. Patienten mit einer Colitis ulcerosa, die operativ mit einem Pouch versorgt wurden, stellen sich manchmal in den Sprechstunden im weiteren Ver-lauf mit einer Pouchitis wieder vor, die ebenfalls eine spezifische Therapie erfordert.

Neben diesen noch häufigeren Problemen, existie-ren noch eine Reihe seltenerer CED, an die differenzi-aldiagnostisch ebenfalls gedacht werden muss. Hierzu gehören die mikroskopische Kolitis (kollagene Kolitis, lymphozytäre Kolitis), die eosinophile Kolitis sowie die intestinalen Allergien. Auf diese Sonderformen der CED, die z. T. deutlich häufiger sind als bisher angenom-men, soll in dem vorliegenden Kapitel eingegangen werden.

4.7.1 Pouchitis

Nach Koloproktomukosektomie im Zusammenhang mit einer CU stellt die Entwicklung einer chronischen Ent-zündung des Pouch (Pouchitis) eine unangenehme und für den Patienten häufig sehr enttäuschende Komplikation dar. Ein Prozentsatz von 15–40 % der Patienten, die einen ileoanalen Pouch erhalten haben, entwickeln zumindest eine Episode einer Pouchitis, die allerdings in den meisten Fällen geringgradig ausgeprägt ist und abortiv verläuft. Für diese Patienten mit akuter, primärer Pouchitis wird eine antibiotische Therapie mit Metronidazol 1–1,2 g/Tag für 2 Wochen empfohlen. Bezüglich sonstiger Formen von Pouchitis wird auf Kap. 6.6 (S. 335) sowie Kap. 6.9 (S. 362) verwiesen.


Mikroskopische Kolitis (kollagene und lymphozytäre Kolitis)

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4


Symptomatische Therapie

Etwa ⅓ der Patienten sprechen auf symptomatische Medi-kamente wie Loperamid (2–16 mg/Tag) oder Diphenoxylat mit Atropin (1–8 Tabletten/Tag, internationale Apotheke) an. Bei diesen Medikamenten ist das klinische Ansprechen jedoch nicht mit einer Verbesserung der Entzündung oder einer Reduktion des Kollagenbandes assoziiert [3].

Bismuthsalizylate

In einer kürzlich publizierten, nicht randomisierten Studie mit 12 Patienten wurden 8 Bismuthsalizylatkautabletten (à 262 mg) pro Tag über 8 Wochen gegeben [4]. Dies führte zunächst bei allen Patienten zu einer Normalisierung der Stuhlfrequenz und -konsistenz sowie zu einer Normali-sierung des Stuhlgewichts innerhalb von 2 Wochen. Bei 9 Patienten verschwand das Kollagenband, und es konnte histologisch keine Kolitis mehr beobachtet werden. Wäh-rend der Folgebeobachtung von 7–28 Monaten ging es 9 Patienten weiterhin gut; 2 Patienten ging es gut, im Verlauf wurde jedoch eine erneute Therapie erforderlich. Ein Patient zeigte nach erneutem Auftreten der Sympto-matik einen therapierefraktären Verlauf mit einer persis-tierenden Diarrhö. Es konnte kein Unterschied in Bezug auf das Ansprechen bei der kollagenen im Gegensatz zur lymphozytären Kolitis festgestellt werden. In beiden Fäl-len konnten keine Nebenwirkungen auf Bismuthsalizylate beobachtet werden. Der Wirkmechanismus von Bismuth ist bislang noch nicht geklärt. Es ist jedoch schon länger bekannt, dass Bismuthsalizylate antibakterielle und an-tiinflammatorische Eigenschaften haben sowie antidiar-rhöisch wirken.

können serologische Marker helfen, einen MC von einer CU zu unterscheiden (s. Kap. 3.8, S. 130). Betroffene Pati-enten sollten in regelmäßigen Abständen reevaluiert und wie eine CU behandelt werden, solange keine für den MC pathognomonischen Veränderungen zu beobachten sind. Wann immer möglich, sollte jedoch auf ein chirurgisches Vorgehen verzichtet werden bzw. sollten Resektionen in Anlehung an die Crohn-Chirurgie „sparsam“ durchgeführt werden (s. Kap. 6.1, S. 296). Es darf daher an dieser Stelle auf die entsprechenden Kapitel zu MC und CU in diesem Buch verwiesen werden.

4.7.3 Mikroskopische Kolitis (kollage-ne und lymphozytäre Kolitis)

Die kollagene und die lymphozytäre Kolitis werden unter dem Begriff mikroskopische Kolitis zusammengefasst. Die kollagene Kolitis ist durch ein verbreitertes subepitheliales Kollagenband charakterisiert, das bei der lymphozytären Kolitis nicht nachweisbar ist. Bei beiden Formen erscheint die Kolonschleimhaut makroskopisch/endoskopisch in der Regel unauffällig (s. Kap. 3.3, S. 87). Basierend auf Daten einer schwedischen Population ist davon auszugehen, dass die Inzidenz der mikroskopischen Kolitis vergleichbar mit der von MC ist [4]. Es ist bislang nicht klar, ob beiden For-men eine ähnliche Pathophysiologie und damit eine ver-wandte Pathogenese zugrunde liegt. Da die gleiche Thera-pie bei beiden Formen wirksam ist und die lymphozytäre Kolitis auch in eine kollagene Kolitis übergehen kann, wer-den sie im Folgenden unter dem Begriff mikroskopische Kolitis zusammengefasst behandelt [5].


Für die Behandlung der mikroskopischen Kolitis existie-ren nur wenige kontrollierte Studien, was eine überwie-gend empirische Therapie zur Folge hat. Die Evaluation der Therapie ist schwierig, da beide Erkrankungsformen einen chronisch rezidivierenden Verlauf aufweisen, der sich meist über viele Jahre erstreckt. Es gibt bislang keine Therapie, die in allen Fällen erfolgreich eingesetzt werden kann. Im Folgenden werden zunächst die bisher publizier-ten Arbeiten diskutiert, in Abb. 4.35 ist ein Therapiealgo-rithmus dargestellt. Der 1. Schritt in der Therapie der mi-kroskopischen Kolitis besteht in dem Absetzen potenziell diarrhöinduzierender Substanzen, wie z. B. Koffein und Alkohol. Neuere Arbeiten deuten darauf hin, dass die Ein-nahme von Serotonin-Reuptake-Inhibitoren, β-Blockern, Statinen und Bisphosphonaten das Risiko eine lymphozy-täre Kolitis und die Einnahme von NSAID und Serotonin-Reuptake-Inhibitoren das Risiko, eine kollagene Kolitis zu entwickeln, erhöht [6].

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Abb. 4.35 Therapiealgorithmus für die mikroskopische Ko-litis.



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Chirurgische Therapie

Es existiert in der Literatur eine Arbeit, die über die Ergeb-nisse einer chirurgischen Therapie berichtet. Hier wurde bei 9 Patienten mit kollagener Kolitis eine Ileostomie auf-grund therapierefraktärer Diarrhö durchgeführt. Bei allen Patienten konnte eine symptomatische und histologische Remission nachgewiesen werden. Bei allen Patienten, bei denen in der Folge die intestinale Kontinuität wiederher-gestellt wurde, kam es zu einem Rezidiv der Kolitis [10]. Die chirurgische Therapie sollte daher nur als letzte the-rapeutische Option eingesetzt werden, scheint aber dann bei Patienten mit therapierefraktärer Diarrhö effizient zu sein.


Der natürliche Verlauf der Erkrankung zeigt eine kom-plette Remission nach 3–4 Jahren in 60–93 % der Fälle bei der lymphozytären Kolitis sowie bei 2–92 % der kol-lagenen Kolitis. Es existieren weiter einzelne Beschrei-bungen, dass Patienten mit mikroskopischer Kolitis später einen MC oder eine CU entwickelt haben und umgekehrt. Ob diese berichteten Einzelfälle zufällig sind oder eine wirkliche Assoziation darstellen, bleibt unklar. Wegen der bisher angenommenen Seltenheit der mikroskopischen Kolitis liegt lediglich eine pro-spektive, doppelblinde Therapiestudie zu Budesonid vor. Darüber hinausgehende Empfehlungen basieren nur auf Fallserien und entsprechen damit nicht einer evidenzbasierten Empfehlung. Dennoch wird auf Basis der publizierten Berichte ein Therapiealgorithmus in Abb. 4.35 vorgeschlagen.

4.7.4 Eosinophile Gastroenteritis

Bevor eine Therapie begonnen wird, sollten andere Ursa-chen für eine eosinophile Gastroenteritis ausgeschlossen werden. Die Kriterien der eosinophilen Gastroenteritis sind in Tab. 4.22, die Differenzialdiagnose ist in Tab. 4.24 zu sehen. Die komplexe Aufarbeitung von Patienten bis hin zur Diagnosestellung der eosinophilen Gastroenteritis ist in Abb. 4.36 als Algorithmus dargestellt und im Weiteren im Text erläutert, wobei auch auf das Kap. 3.3 (S. 87) verwiesen wird. Eine Klassifikation der eosinophilen Gastroenteritis nach dem Infiltrationsmuster findet sich in Tab. 4.23.

Diät

Bei Patienten, bei denen eine Mukosainfiltration domi-niert, kann ein Versuch unternommen werden, durch Än-derung der Diät eine klinische Verbesserung zu erreichen. Es ist jedoch zu beachten, dass jede so erreichte Verbes-serung temporär ist. Bei Verdacht auf eine Nahrungsmit-

5-ASA, Glukokortikoide, Colestyramin, Boswellia serrata

Der Einsatz von 5-ASA (Sulfasalazin 2–4 g/Tag, Mesalazin 2–4,8 g/Tag), Glukokortikoiden (Prednisolon 10–60 mg/Tag), Colestyramin (4 g, 1–4 x täglich) oder Boswellia serrata (400 mg, 3 x täglich) wurde allein oder auch in Kombinationen untersucht. Diese Substanzen führen bei einigen, aber nicht bei allen Patienten zu einer Verbesse-rung. Oral wie auch rektal applizierte Steroide bewirken meist eine schnelle Verbesserung der Symptome sowie eine verminderte Entzündung in etwa 80 % der Fälle. Nach Absetzen kommt es jedoch fast immer zu einem erneuten Schub. Dazu kommen die unerwünschten Nebenwirkun-gen von Glukokortikoiden insbesondere bei älteren Patien-ten. Eine publizierte randomisierte, placebokontrollierte, doppelblinde Multizenterstudie sowie Folgestudien zeigen eine erfolgreiche Therapie der kollagenen Kolitis mit Bude-sonid [6]. Budesonid weist als topisch wirksames Gluko-kortikoid eine hohe Rezeptoraffinität sowie einen hohen „First-Pass“-Effekt in der Leber auf. Insgesamt erhielten 45 Patienten entweder 9 mg Budesonid oder Placebo pro Tag für eine Dauer von insgesamt 6 Wochen. Die Rate der klinischen Remission war in der budesonidbehandelten Gruppe signifikant höher als in der Placebogruppe (86,7 vs. 13,6 %). Eine histologische Verbesserung war bei 14 Patien-ten (60,9 %) der Budesonidgruppe und bei einem Patienten der Placebogruppe (4 %) nachweisbar. Zwei Patienten in der Budesonid- und ein Patient in der Placebogruppe been-deten die Studie vorzeitig wegen Nebenwirkungen. Diese Studie zeigt das erste Mal in einer geblindeten Untersu-chung, dass die Therapie mit Budesonid dem Placebo bei der kollagenen Kolitis überlegen ist. Diese Daten konnten in einer weiteren kontrollierten Studie bestätigt werden. Bei einer Langzeitbeobachtung dieser Patienten entwickelten etwa 60 % der Patienten ein Rezidiv, das aber erneut bei allen Patienten mit Budesonid behandelt werden konn-te [7, 8]. Es sind jedoch weitere Langzeitbeobachtungen erforderlich, um sagen zu können, ob die klinische und histologische Remission erhalten bleibt.

Aza, 6-MP

Pardi und Kollegen haben den Effekt von Aza (2–2,5 mg/kg Körpergewicht) bzw. 6-MP (1–1,5 mg/kg Körpergewicht) bei 9 Patienten mit therapierefraktärer mikroskopischer Kolitis untersucht [9]. Durch die Therapie konnte ein stero-idsparender Effekt erreicht werden. Darüber hinaus konnte eine klinische Verbesserung bzw. eine Remission über den Beobachtungszeitraum von 26 Monaten aufrechterhalten werden (89 % Therapieansprechrate, 56 % komplette Re-mission, 33 % partielle Remission). Es ist jedoch anzumer-ken, dass nur etwa 3 % aller Patienten mit mikroskopischer Kolitis eine solche Therapie benötigen; die restlichen sind mit den oben erläuterten Therapieoptionen gut zu führen [9].



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4


telunverträglichkeit bzw. eine intestinale Allergie kann ein koloskopischer Provokationstest mittels intramukosaler Allergeninjektion versucht werden [8]. Bisher ist dieses di-agnostische Verfahren jedoch noch als eher experimentell einzustufen. Bei Nachweis einer spezifischen Nahrungs-mittelunverträglichkeit sollte eine entsprechende Karenz eingehalten werden. Ist keine spezifische Nahrungsmittel-unverträglichkeit nachzuweisen, kann ein sequenzielles Vermeiden von Milch, Rind-, Schweinefleisch, Eiern sowie Gluten versucht werden. Bei jeder Diät ist es jedoch wichtig zu beachten, dass eine adäquate Ernährung gewährleistet bleibt. Eine komplett parenterale Ernährung kann bei Pa-tienten erwogen werden, bei denen durch jede Nahrungs-belastung schwerste Symptome provoziert werden, die mit Glukokortikoiden nicht kontrolliert werden können, oder bei denen unter Glukokortikoidtherapie nicht-tolerable Nebenwirkungen auftreten.


Antihelminthika

Patienten mit einer entsprechenden Reiseanamnese oder solche, die in für parasitäre Infektionen gefährdeten Are-alen leben, kann eine empirische antiparasitäre Therapie angeboten werden. In Deutschland kann sogar eine proba-torische Gabe von Antihelminthika erwogen werden. Diese empirische Therapie ist gerechtfertigt, da es häufig trotz sorgfältiger Probengewinnung schwierig ist, die Parasiten nachzuweisen [11].

Chromoglyzinsäure

Es gibt vereinzelte Berichte, dass Patienten mit eosinophiler Gastroenteritis auf Chromoglyzinsäure ansprechen [2, 9].

Tabelle 4.22 Kriterien der eosinophilen Gastroenteritis [17].

Kriterien

1 Vorhandensein von Symptomen des Gastroin-testinaltraktes

2 Nachweis eines eosinophilen Infiltrates in meh-reren Abschnitten des Gastrointestinaltraktes

3 Abwesenheit eosinophiler Infiltrate sowie Sym-ptomatik in anderen Organen außerhalb des Gastrointestinaltraktes

4 Ausschluss einer parasitären Infektion

Tabelle 4.23 Klassifikation der eosinophilen Gastroenteritis nach dem Infiltrationsmuster [5].

Infiltrations-muster

Klinik

Mukosa Schmerzen, Übelkeit, Erbrechen, • Diarrhö, GewichtsverlustEisenmangelanämie• Malabsorption• Proteinverlustsenteropathie•

Muskel Obstruktionen•

Subserosa eosinophiler Aszites•

Tabelle 4.24 Differenzialdiagnose eosinophile Infiltration des Gastrointestinaltraktes [17].

eosinophile Gastroenteritis• parasitäre Infektion• medikamentös• Vaskulitis, Kollagenose• systemische Mastozytose• MC• Zöliakie• Malignom• Laktoseintoleranz•

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Abb. 4.36 Therapiealgorithmus für die eosinophile Kolitis.



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Die eosinophile Gastroenteritis hat eine gute Prognose, wenn man die Patienten mit einer Multisystemerkran-kung (hypereosinophiles Syndrom), einer Vaskulitis oder Tumorerkrankung ausschließt. Die akute intesti-nale Obstruktion ist die häufigste akute Komplikation; weiter kann eine chronische Malabsorption auftreten. Es sollte, wie oben angeführt, eine schrittweise Thera-pieeskalation durchgeführt werden, bis die Remission erreicht wird.

4.7.5 Intestinale Allergien

Grundsätzlich kann der allgemeine Begriff Nahrungsmit-telunverträglichkeit in toxische und nicht toxische Reak-tionen unterteilt werden:

Toxische Reaktionen• werden in jeder Person auftreten, die einer ausreichend hohen Konzentration exponiert war.Die sog. • nicht toxischen Reaktionen sind von der indivi-duellen Empfindlichkeit abhängig und sind entweder immunsystemvermittelt, also eine Nahrungsmittelall-ergie bzw. -Überempfindlichkeit, oder nicht durch das Immunsystem vermittelt, was dann als Nahrungsmit-telintoleranz bezeichnet wird.

IgE-abhängige, nahrungsmittelinduzierte Hypersensitivität

Gastrointestinale Anaphylaxie

Bei der klassischen gastrointestinalen Anaphylaxie treten Symptome wie Übelkeit, Erbrechen, Krämpfe und Diarrhö etwa 2 Stunden nach Nahrungsaufnahme auf. Entschei-dend ist hier eine exakte Anamnese zur Identifikation des allergischen Agens. Für dieses spezifische allergische Agens können im Serum dann auch erhöhte IgE-Antikörperkon-zentrationen nachgewiesen werden. Die Entfernung des Allergens aus der Nahrung stellt die Therapie der Wahl dar [13].

Allergische eosinophile Ösophagitis, Gastritis und Gastroenteritis

Die Einteilung der eosinophilen Ösophagitis, Gastritis und Gastroenteritis erfolgt nach dem eosinophilen Infiltrations-muster. Ebenfalls in Abhängigkeit vom Infiltrationsmuster treten charakteristische Symptome auf, die in Tab. 4.24 beschrieben sind. Patienten, die eine nahrungsmittelin-duzierte eosinophile Gastroenteritis haben, zeigen meist zusätzliche Symptome im Sinne einer atopischen Systemer-krankung, wie eine atopische Dermatitis, allergische Rhini-

Das Medikament verhindert die Freisetzung toxischer Mastzellmediatoren, wie Histamine, thrombozytenakti-vierender Faktor und Leukotriene; es kann außerdem die Absorption von Antigenen im Intestinaltrakt reduzieren. Weniger als 1 % des oral gegebenen Medikaments werden im Darm absorbiert. Wenn auch nur wenige von dieser Therapie profitieren, so kann sie dennoch versucht werden, da das Medikament nebenwirkungsarm ist und Gluko-kortikoide, wenn erforderlich, immer noch hinzugefügt werden können. Die Dosis von Chromoglyzinsäure, die gegeben werden sollte, ist nicht ausreichend untersucht; es wurden bis zu 300 mg 4 x täglich gegeben. 200 mg 3–4 x täglich sind meist erforderlich, um den gewünschten Effekt zu erreichen. Diese Dosierung wird normalerweise gut toleriert.

Glukokortikoide und immunsuppressive Therapie

Auch wenn keine kontrollierten Studien vorliegen, so bilden Glukokortikoide das wichtigste Standbein der Therapie bei Patienten, die auf Diätveränderungen, Antihelminthika und Chromoglyzinsäure nicht ansprechen, sowie Patienten mit Stenosesymptomatik oder eosinophilem Aszites. Die meis-ten Patienten, insbesondere mit seröser Beteiligung, zeigen eine signifikante Besserung unter Glukokortikoidtherapie [12]. Prednisolon sollte in einer Dosierung von 20–40 mg morgens als Einzeldosis gegeben werden. Etwa 90 % der Patienten zeigen eine schnelle Antwort, sodass nach 7–14 Tagen mit der langsamen Dosisreduktion über Wochen begonnen werden kann. Etwa 15 % der Patienten werden während der Dosisreduktion eine erneute Verschlechte-rung zeigen, die Hälfte bis ⅓ werden nach Absetzen der Steroide erneut einen Rückfall erleiden [13]. Bei etwa 50 % der Patienten ist daher eine Erhaltungsdosis von 5–10 mg/Tag erforderlich. Wenig untersucht, aber vermutlich ebenso wirksam bei Dünndarm- oder Kolonbefall, ist das topische Kortikosteroid Budesonid in einer Dosierung von 9 mg im Schub und einer Dauertherapie von 2 x 3 mg/Tag.

Wenn Hochdosissteroide zur Remissionserhaltung er-forderlich sind, kann versucht werden, durch das Hinzu-fügen von Aza einen steroidsparenden Effekt zu erzielen. Die Wirksamkeit hierzu ist jedoch nicht systematisch un-tersucht. Bei Patienten mit eosinophiler Ösophagitis sowie mit hypereosinophilem Syndrom konnte eine Besserung nach Gabe der Anti-IL-5-Therapie (Mepolizumab) beobach-tet werden [14, 15]. Die Ergebnisse dieser kleinen Studien sind viel versprechend, erfordern jedoch eine Bestätigung durch kontrollierte größere Studien.

Chirurgische Therapie

Die chirurgische Therapie sollte, wenn möglich, vermieden werden. Auch Patienten, die sich mit Stenosesymptomatik vorstellen, können meist mit konservativer Therapie gut geführt werden.


Ausblick

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Ausblick

4

Ausblick

mit kleinen Patientenzahlen, nicht zuletzt, da es meist nicht möglich ist, große Patientenzahlen für kontrollier-te Studien zu rekrutieren. Genau diese Studien müssen jedoch in Zukunft multizentrisch durchgeführt werden, um auch für diese Erkrankungen Evidenz-basierte Emp-fehlungen geben zu können.

Literatur

1. Gionchetti P, Rizzello F, Helwig U et al. Prophylaxis of pou-chitis onset with probiotic therapy: A double-blind, placebo-controlled trial. Gastroenterol 2003; 124: 1202–1209

2. Mimura T, Rizzello F, Poggioli G et al. Once daily high dose probiotic therapy (VSL#3) for maintaining remission in re-current or refractory pouchitis. Gut 2004; 53: 108–114

3. Koltun WA, Schoetz DJ, Jr., Roberts PL et al. Indetermin-ate colitis predisposes to perineal complications after ileal pouch-anal anastomosis. Dis Colon Rectum 1991; 34(10): 857–860

4. Olesen M, Eriksson S, Bohr J et al. Microscopic colitis: A com-mon diarrhoeal disease. An epidemiological study in Orebro, Sweden, 1993–1998. Gut 2004; 53(3): 346–350

5. Talley NJ. Eosinophilic gastroenteritis. In: Feldmann M, Friedman LS, Sleisenger MH, eds. Gastrointestinal and Liver Disease. 8 ed. Philadelphia: Saunders; 2007: 2811–2815

6. Fernandez-Banares F, Esteve M, Espinos JC et al. Drug con-sumption and the risk of microscopic colitis. Am J Gastro-enterol 2007; 102(2): 324–330

7. Madisch A, Heymer P, Voss C et al. Oral budesonide therapy improves quality of life in patients with collagenous colitis. Int J Colorectal Dis 2005; 20: 312–316

8. Miehlke S, Madisch A, Voss C et al. Long-term follow-up of collagenous colitis after induction of clinical remission with budesonide. Aliment Pharmacol Ther 2005; 22: 1115–1119

9. Pardi DS, Loftus EV, Jr., Tremaine WJ et al. Treatment of re-fractory microscopic colitis with azathioprine and 6-mer-captopurine. Gastroenterol 2001; 120(6): 1483–1484

10. Schiller LR. Diagnosis and management of microscopic colitis syndrome. J Clin Gastroenterol 2004; 38 (Suppl. 5): 27–30

11. Gomez B, Tabar AI, Tunon T et al. Eosinophilic gastroenteritis and Anisakis. Allergy 1998; 53(12): 1148–1154

12. Talley NJ, Shorter RG, Phillips SF et al. Eosinophilic gastroen-teritis: A clinicopathological study of patients with disease of the mucosa, muscle layer, and subserosal tissues. Gut 1990; 31(1): 54–58

13. Kalantar SJ, Marks R, Lambert JR et al. Dyspepsia due to eosinophilic gastroenteritis. Dig Dis Sci 1997; 42(11): 2327–2332

14. Garrett JK, Jameson SC, Thomson B et al. Anti-interleukin-5 (mepolizumab) therapy for hypereosinophilic syndromes. J Allergy Clin Immunol 2004; 113(1): 115–119

15. Stein ML, Collins MH, Villanueva JM et al. Anti-IL-5 (mepo-lizumab) therapy for eosinophilic esophagitis. J Allergy Clin Immunol 2006; 118(6): 1312–1319

16. Sampson HA. Food allergies. In: Feldmann M, Friedman LS, Sleisenger MH, eds. Gastrointestinal and liver disease. Phi-ladelphia: Saunders; 2007: 427–440

17. Perez-Millan A, Martin-Lorente JL, Lopez-Morante A et al. Subserosal eosinophilic gastroenteritis treated efficaciously with sodium cromoglycate. Dig Dis Sci 1997; 42(2): 342–344

tis, Asthma, erhöhte IgE-Serumkonzentrationen, positiver Hauttest, Eosinophilie im peripherem Blut, Eisenmangel-anämie sowie eine Hypalbuminämie. Die Identifizierung und Entfernung des allergischen Agens aus der Nahrung stellt den entscheidenden therapeutischen Schritt da. Es ist häufig eine Elimination des Allergens aus der Nahrung für bis zu 10 Wochen erforderlich, um eine histologische Normalisierung zu erreichen [13].

Nicht-IgE-abhängige, nahrungsmittelinduzierte gastrointestinale Hypersensitivität

Unter diesem Begriff können beim Erwachsenen im We-sentlichen die Sprue/Zöliakie sowie die häufig assoziierte Dermatitis herpetiformis zusammengefasst werden. Auf beide Erkrankungen kann in diesem Rahmen nicht weiter eingegangen werden; daher darf an dieser Stelle auf aus-führliche Übersichtsarbeiten verwiesen werden [16].


Die Prävalenz der Nahrungsmittelallergie ist in den ersten Lebensjahren am höchsten, die meisten Kinder verlieren die Nahrungsmittelallergie mit dem 3.–5. Lebensjahr; ausgenommen sei hier die Allergie ge-gen Erdnüsse, Nüsse sowie Fisch und Meeresfrüchte. Auch wenn Kinder die Nahrungsmittelallergie leichter auswachsen, kann auch bei älteren Jugendlichen und Erwachsenen der Versuch unternommen werden, das potenzielle Allergen konsequent in der Nahrung zu vermeiden und so langfristig auch die Nahrungsmit-telallergie zu verlieren. Ist die Diagnose der Nahrungs-mittelallergie gestellt, ist die einzig bewiesen wirksame Therapie die strikte Elimination des Allergens aus der Nahrung. Die Patienten müssen geschult werden, dass sich in allen Lebensmitteln Nahrungsmittelallergene verbergen können und daher die detaillierte Analyse der Inhaltsstoffe von Nahrungsmitteln unerlässlich ist. Die Therapie mit Antihistaminika bzw. mit Steroiden modifiziert zwar die Symptome, führt aber insgesamt zu keinem zufrieden stellenden Ergebnis, oder die auf-tretenden Nebenwirkungen sind nicht tolerabel.

4.7.6 Ausblick

Für diese selteneren Formen der CED sind die Therapiefor-men und Therapieempfehlungen kaum standardisiert bzw. evaluiert. Die meisten oben erläuterten Therapieempfeh-lungen basieren auf nicht randomisierten Untersuchungen


SachwortverzeichnisSachwortverzeichnisSachwortverzeichnisSachwortverzeichnisSachwortverzeichnis

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Sachwortverzeichnis

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Abdomenübersichtsaufnahme 163, 310Absorptionsstörung 132, 263Abszess 73 f– Computertomografie 163– Drainage 163– intraabdomineller 310 f– Magnetresonanztomografie 163– parazäkaler 310 f– perianaler 74, 303– – Punktion 304– perirektaler 74, 163– retroperitonealer 311– Sonografie 167– subhepatischer 310 f– subkutaner, bei enterokutaner Fistel 309Abwehrmoleküle 59Adalimumab 5, 215, 221 f, 253– Injektionsreaktion 215Adenom– Nachweis 106 f– sporadisches, Resektion 106Adenoma like Mass (ALM) 101, 156 fAdhäsionsmoleküle 48Adherens junction (AJ) 55 fAgranulozytose, therapiebedingte 229Aktivitätsindex 132, 173 ff– CDAI (Crohn‘s Disease Activity Index) 70 f, 132,

176 f– endoskopischer 175, 177– für Pouchitis 367– Harvey-Bradshaw-Index 176 f– van-Hees-Index 132, 176 f– Mayo-Score 175– Rachmilewitz-Index 173 f– SAI (Severity-Activity-Index) 132Akupunktur 270Allergie, intestinale 249 ffAllergische Erkrankung 91Allopurinol, Interaktion mit Azathioprin 240ALM (Adenoma like Mass) 101, 156 fAMA (antimitochondrale Antikörper) 125Aminosalizylate 187 ff, 220, 230, 2435-Aminosalizylsäure (5-ASA) 189 f , 233 ff, 241 f, 248– Applikation, postoperative 321– Crohn-Rezidiv-Prophylaxe 321– beim Kind 286 ff, 289– in der Schwangerschaft 258Amöbeninfektion 78Amöbiasis, intestinale 153Analfistel– extrasphinktäre 314– intersphinktäre 313 f– submuköse 313 f– suprasphinktäre 314– transsphinktäre 74, 313 f– – Endosonografie 315– – hohe 313

Analgetika 221Analkanalhochdruckzone 340Anämie– autoimmune hämolytische 99– makrozytäre 227, 229– megaloblastäre 114– mikrozytäre 226 f– normozytäre 226 f– perniziöse 112Anaphylaxie, gastrointestinale 250Anastomose– handgenähte 322– ileoanale– – Komplikation, chirurgische 370– – kontinente 3– ileopouchanale, Double-Stapling 337– ileorektale 332– pouchanale 117, 337, 339– pouchrektale 337Anastomoseninsuffizienz 310Anastomosenprobleme, lokal-entzündliche, nach Pouch-

operation 339, 341 ff– Risikofaktoren 342Anastomosenstenose– Ballondilatation, endoskopische 302 f– membranöse 342Anastomosenulkus 299Aneuplodie 109Anorektum, Morbus Crohn 302, 313 ff– Therapie 315 ffAnthelminthika 249Anthroposophische Medizin 269 fAntibiotika 242– Crohn-Rezidiv-Prophylaxe 320– in der Schwangerschaft 258Anticholinergika 221Antidiarrhoika 221Antiflagellin 131Antigenpräsentation 33 fAntigenprozessierung, intestinale 35, 38 fAnti-α4-Integrin-Antikörper 216 fAnti-α4β7-Integrin-Antikörper 217Antikörper– antimitochondrale (AMA) 125– antineutrophile, zytoplasmatische, perinukleäre (pAN-

CA) 48, 130 f, 363, 365– Bestimmung 130 f– gegen Escherichia coli 131– gegen intestinale Becherzellen 131– gegen Pankreasazinuszellen 131– gegen Pseudomonas fluorescens 131– gegen Saccharomyces cerevisiae (ASCA) 131– monoklonale 212Antiphlogistika, nichtsteroideale 21, 253– Interaktion mit Glukokortikoiden 185– Kolitis, kollagene 89Anti-TGF-β-Antikörper 38Anti-TNF-α-Antikörper 212 ff, 221 f, 224, 253– Crohn-Rezidiv-Prophylaxe 321– Fisteltherapie 307, 318


Internetlinks zu CED

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Internetlinks zu CEDInternetlinks zu CEDInternetlinks zu CEDInternetlinks zu CEDInternetlinks zu CEDInternetlinks zu CEDInternetlinks zu CEDInternetlinks zu CEDSachwortverzeichnis

– INH-Prophylaxe 213– beim Kind 289– Nachbetreuung 224– Neoplasierisiko 214, 224– Tbc-Testung 213 f– Therapieüberwachung 215– Wirkmechanismen 213Anti-TNF-Antikörper, rekombinante 44α1-Antitrypsin-Exkretion, fäkale 132APC (Adenomatous Polyposis coli) 109APC (antigenpräsentierende Zellen) 32 ff, 39, 46APC-Resistenz (Resistenz gegen aktiviertes Protein C) 133Aphthen 98Appendektomie 16– im Jugendalter 82Appendizitis, akute phlegmonöse, Sonomorphologie 169Arthralgie 94 fArthritis 94 ff– enteropathische 94– Klassifikation 96– nicht destruierende, seronegative 89– Therapie 252 fArthropathie, enteropathische, periphere 96Arzneimittel– Hypersensitivitätsreaktion 91– Nebenwirkung 228 ff– Sicherheit in der Schwangerschaft 258Arzneimittelinformation, Internetadressen 3775-ASA s. 5-AminosalizylsäureASCA (Antikörper gegen Saccharomyces cerevisiae) 131ASLC (akute, selbstlimitierende Kolitis) 153Assoziationsstudien, Genomweite (GWAS) 26 f, 29Augenmanifestation 95, 98– Therapie 253Autoantikörper 130 fAutogenes Training 76Autoimmunerkrankung 79, 89 fAutoimmunhepatitis 124, 229– Behandlung 253Autoimmunität 48Autophagie 47Ayurvedische Medizin 270AZA s. AzathioprinAzathioprin 5, 190 f, 221, 223 f, 240, 243, 248– Arzneimittelinteraktion 191– – mit Allopurinol 240– – mit Infliximab 214– Crohn-Rezidiv-Prophylaxe 321– Dosierung 190– beim Kind 289– Laborkontrollen 133– in der Schwangerschaft 258 f– unerwünschte Wirkung 190 f

B

Backwash-Ileitis 101 ff, 138, 343– Karzinomrisiko 102 f, 366Bacteroides fragilis 38Bakterien, fäkale, humane, therapeutischer Einsatz 204Bakterien-Wirt-Symbiose 33Bakterium, probiotisches 199 fBallondilatation, endoskopische 302 fBalsalazin 189 f, 202, 243Barriere– intestinale 54 ff– – Abwehrfunktion 59 f– – Interaktion mit der Darmmikroflora 59– – Lücken 56 f– – therapeutische Stärkung 63

– semipermeable 55Barrierefunktion, epitheliale 54 ffBarrierestörung 27 f, 63Bauchschmerzen– chronisch rezidivierende, beim Kind 276– Colitis ulcerosa 83– linksseitige 83– Morbus Crohn 68 fBauchstation 181 fBecherzellen, intestinale 60– Antikörper 131Betamethason 184, 186Bifidobakterium 201, 204Biologika 20, 212 ff– Angriffspunkt 212– Definition 212– Pouchitisbehandlung 367Biopsie, endoskopische 327Bismuthsalizylate 247Bisphosphonate 254Blutung, peranale 78, 92, 133– Endoskopie 142– Notfalloperation 350– Operationsindikation 331Boswellia serrata 248Brignola-Index 132Brooke-Ileostoma 351BSG (Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit), Morbus

Crohn 177Budenosid 185 f, 220, 234– Crohn-Rezidiv-Prophylaxe 321– Dosierung 185– beim Kind 288– Klysma 185, 234Butyratklysma 367Bypass-Verfahren 298 fB-Zellen 34 f

C

CA-19-9-Wert 126CARD15 (Caspase Recruitment Domain) s. NOD2Cathelizidine 59CCP (Colitis cystica profunda) 92 fCDAI (Crohn‘s Disease Activity Index) 70 f, 132, 176 fCD25+CD4+(Tr)-Zellen 35, 38CDEIS (Crohn’s Disease Endoscopic Index of Severity) 177CD4+-T-Helferzellen 32, 34 fCD8+-Zellen 32, 34CED-Gen 5Certolizumab-PEGol 216, 22114C-Glykocholat-Atemtest 133Cheilitis granulomatosa 279Chemokine 57 f, 61Chemokinliganden/-rezeptorpaare 57Chirurgie, minimal-invasive 356 ff– Kosten 360Chirurgische Gesellschaften 377Chloridsekretion, pathologische, aktive 89Cholangiografie, endoskopisch-retrograde (ERC) 98, 122Cholangiokarzinom 98, 122, 125– Detektion bei PSC 126 fCholangiopankreatikografie, endoskopisch-retrograde

(ERCP) 99, 121 ff, 126 fCholangitis, primär sklerosierende (PSC) 95, 98 f, 120 ff, 363– assoziierte Erkrankungen 124– Diagnostik 121 ff, 133– Differenzialdiagnose 123 f– genetische Disposition 120– Histologie 123 f



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Sach

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Cholangitis– Karzinomrisiko 103– Komplikation 124 f– Prognose 127– Therapie 125 ff, 253– – chirurgische 126– – endoskopische 126– – medikamentöse 125 f– Überwachung 126 fCholangitis, sekundär sklerosierende 123, 125– Ursache 123Cholelithiasis 254– Kurzdarmsyndrom 111Cholestase 99, 124 fCholestaseparameter, erhöhte 121 f, 133– diagnostischer Algorithmus 122Chromoendoskopie 108, 126Chromoglyzinsäure 249 fChronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED; s. auch

Colitis ulcerosa; s. auch Morbus Crohn) 20, 156– altersspezifische Unterschiede 12– assoziierte Erkrankungen 99 f– – Therapie 252 ff– Autoantikörper 130 f– Befallsmuster 152– – diskontinuierliches 69, 147, 171– Darmwandveränderung 152– Diätfaktoren 14– Differenzialdiagnose 76 ff– – bioptische 150 ff– – endoskopische 136 f– – sonografische 168 ff– Endoskopie (s. auch Endoskopie) 135 ff, 142, 175, 177– Entzündungslokalisation 132– Ernährungstherapie 262 ff– – beim Kind 290 f– ethnische Zugehörigkeit 13 f– extraintestinale Manifestation 94 ff, 132 f– – Therapie 252 ff– Fertilität 256– Gelenkmanifestation 94 ff– genetische Ätiologie 25 ff, 40 f– Geschlechtsunterschiede 11 f– Immunologie 39 ff– immunvermittelte Gewebezerstörung 32– interdisziplinäre Betreuung 181 f– Internetlinks 376, 376 f– Inzidenz– – in außereuropäischen Ländern 10 f– – in Europa 8 ff– Kandidatengene 27– Karzinogenese 105– Karzinomrisiko 102, 107 f, 156– beim Kind 12 f, 150, 276 ff– – Diagnostik 280 ff– – – apparative 283 ff– – – Flussschema 281– – Differenzialdiagnose 284 f– – Ernährungstherapie 290 f– – Gewichtsverlauf 277, 281– – Labordiagnostik 283– – Pubertätsstadium 280, 282– – Wachstumsverlauf 277, 281– Kindheitsfaktoren 15 f, 47– Klassifikation 171 f– Kolektomierate 19– Komplikation 132 f– – bildgebende Diagnostik 163 ff– – Endoskopie 142– Kosten 20– Krankheitsaktivität 19, 131, 153– – Beurteilung, endoskopische 141

– Krankheitsmodell 28– Leitlinien, Internetlinks 376 f– mikrobielle Faktoren 47 f– minimal-invasive Chirurgie 356 ff– – Kosten 360– Mortalität 10, 18– M-Zellen-Funktion 56– Notfalleingriff 297– Operationsindikation 297– – beim Kind 291 f– Pathologie 144 ff– Primärprophylaxe 263– Prognose 18, 20 f– – Indizes 132– – beim Kind 292– psychische Faktoren 17– Raucherstatus 16 f, 20 f– Remissionseinleitung 263– – beim Kind 290 f– Remissionserhaltung 263– – beim Kind 291– Risikofaktoren 13 ff– – berufliche 17– Risikostratifizierung 181 f– Schleimhautveränderung 152– Schwangerschaft 75, 256 ff– Schweregrad, endoskopischer Befund 136 f– segmentale Veränderungen 138, 147– Selbsthilfeorganisationen 5– Sonografie 166– sozialökonomischer Status 17– sozioökonomische Folgen 19 f– Stadt-Land-Gefälle 14– T-Zellen-Differenzierung 41– Therapie 180 ff– – alternative 268 ff– – chirurgische 296 ff– – endoskopische 302 f– – Erfolgsmessgrößen 181– – Grundregeln 180– – komplementäre 268 ff– – medikamentöse 5– – – immunsuppressive 181– – – beim Kind 286 ff– – – Kosten 20– – – Step-down-Prinzip 181– – – Step-up-Prinzip 181– – – Stillzeit 259 f– – Planung 180– – bei Schwangerschaft 258 f– – Top-down-Ansatz 5– – unkonventionelle 268 f– Überwachung 104 ff– Vererbungsrisiko 260– Verlauf 18 ff– – endoskopische Beurteilung 141– Zytokinmuster 41Ciclosporin (Ciclosporin A) 133, 192 ff, 221, 238 f– Arzneimittelinteraktion 193– Dosierung 193, 238– beim Kind 287– Laborparameter 238– Mikroemulsion 239– Pouchitisbehandlung 366 f– Therapieüberwachung 193 f– unerwünschte Wirkung 193, 238Clostridium-difficile-Infektion 84CMV-Infektion 153, 237Cold-Chain-Hypothesis 15Colestyramin 133, 228, 248– Interaktion mit Mycophenolatmofetil 196Colitis s. auch Kolitis



383


Colitis cystica profunda (CCP) 92 f– lokale 92Colitis indeterminata 150, 152, 351– Geschlechterverhältnis 13– beim Kind 280– – Inzidenz 12– medikamentöse Therapie 246 fColitis ulcerosa (CU; s. auch Chronisch entzündliche Darm-

erkrankungen) 2 f– Aktivitätsindex 132– – endoskopischer 175– – klinischer 173 ff– akuter Schub 84– – medikamentöse Therapie 236 f– – Probiotikaanwendung 204 f– – Synbiotikaanwendung 204 f– – therapierefraktärer 84– Altersverteilung 12– ausgedehnte 101– – beim Kind 286 f– – Remissionserhaltung 241 f– – Remissionsinduktion 235 f– Autoantikörper 131– Befallsmuster 82, 144– bioptischer Befund 151– chronisch aktive 84 f– – medikamentöse Therapie 240 f– CMV-Infektion 237– Differenzialdiagnose– – endoskopische 137– – zum Morbus Crohn 76, 83, 130 f– distale– – Remissionserhaltung 241, 243– – Remissionsinduktion 233 ff– Endoskopie 136 ff– – Befundeinteilung 136, 138– – Indikation 141– Entzündungslokalisation 20– Ernährungstherapie 266 f– ethnische Zugehörigkeit 13– extraintestinale Manifestation 94 ff– – Operationsindikation 331– Fertilität 85, 256– fulminante 84, 145, 147– – Definition 330– – beim Kind 287– – Operationsindikation 329 f– fulminanter Schub, medikamentöse Therapie 237 f– Histomorphologie 145 ff– HLA-DRB-Assoziation 25, 48– ICAM-1-Antisense-Oligonukleotide 62– inaktive 147– Inzidenz 8, 10 f– – im Kindesalter 12 f– Karzinomrisiko 102, 326– – beim Kind 287– – Überwachungsprogramm 327 f– beim Kind 12 f, 150, 278, 280– – Operationsindikation 329– Kindheitsfaktoren 15 f– Klinik 82 ff– Kolektomiewahrscheinlichkeit 325– Krankheitsaktivität 233– – Beurteilung, endoskopische 141– – Indizes 132– – beim Kind 286– Krebsentstehung 20– Laborindex 175– nach Lebertransplantation 244– linksseitige 101– – Überwachung 106– Mayo-Score 175

– medikamentös-therapierefraktäre 326– minimal-invasive Chirurgie 357 f– – Trokarplatzierung 357– morphologische Veränderungen 150, 152– Mortalität 10, 18– nicht gesicherte 351– Notfallkolektomie 84, 333– Notfalloperation 84, 333, 350– Operationsdringlichkeit 84, 326– Operationsindikation 325 f– – beim Kind 292– Pathogenese 39– Prognose 20– Rachmilewitz-Index 173 f– Raucherstatus 12, 16 f– Remission 83, 85, 137 f– – Erhaltung 202 f, 241 ff, 266 f– – – beim Kind 287– – Induktion 233 ff, 266– – inkomplette 144– Rückbildungsphase 147– Schwangerschaft 85, 243– schwere 233– Sonografie 168– – Kriterien 169– sozioökonomische Folgen 19– Standardoperationsverfahren 331 f– Stress 85– Symptomatik 82 f– Therapie– – chirurgische 3– – medikamentöse 233 ff– – – beim Kind 286 ff– – – klinikorientierte 233 ff– – remissionserhaltende 241 ff– totale, beim Kind 286 f– toxische 329 ff– – Definition 330– – Operationsindikation 330 f– – Persistenz 331– – Progredienz 331– – Therapie 330– – – chirurgische 330 f– Überwachung 104 ff, 327 f– – Algorithmus 107, 328– Verlauf 83 ff– – Beurteilung, endoskopische 141– virtuelle Koloskopie 163– Zytokinmuster 41Comb-Sign 161Computertomografie 160– Enteroskopie, virtuelle 162– beim Kind 283Coping 76COX-2-Inhibitoren 253Crohn-Chirurgie, anorektale, patientenadaptierte 313Crohn‘s Disease Activity Index (CDAI) 70 f, 132, 176 fCrohn‘s Disease Endoscopic Index of Severity (CDEIS) 177CRP (C-reaktives Protein) 175, 177CU s. Colitis ulcerosaCyclophosphamid 196 f– Arzneimittelinteraktion 197– Dosierung 197– unerwünschte Wirkung 197CYP3A4 193, 195, 197

D

DALM (Dysplasia-associated Lesion or Mass) 101, 106, 156, 327 f



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Sach

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Darmdistension, persistierende 84Darmerkrankung– chronisch entzündliche s. Chronisch entzündliche Darm-

erkrankungen– entzündliche 55 ff– – bestrahlungsbedingte 155– – Differenzialdiagnose 144– – endoskopische Differenzialdiagnose 136– – infektiöse 76 ff, 136, 144– – ischämisch bedingte 144, 153 ff– – therapieinduzierte 144, 155– – Th1-vermittelte 45Darmfehlbesiedlung, bakterielle 117, 228– Nachweis 133Darmfistel (s. auch Fistel)– Behandlung, konservative, präoperative 306 f– Diagnostik, präoperative 306– elektiver operativer Eingriff 306– externe 306– interne 305 f– Kontrastmitteldarstellung 306– Notoperation 306– primäre 305– Resektion 307 ff– sekundäre 305Darmflora, mikrobielle 32, 199– Bakterien-Wirt-Symbiose 33, 38– Imbalance 27 f, 48– Interaktion mit dem Immunsystem 200– physiologische 38Darmperforation s. PerforationDarmreinigung 143Darmresektion (s. auch Resektion) 110– extensive 113– Indikation 300 f– bei Morbus Crohn 73Darmschleife, rezirkulierende 118Darmschleimhaut– Entzündung, transmurale 147– Läsion– – aphthöse 147 f– – MC-artige 79Darmsonografie– bei Fieber 227– beim Kind 284Darmstenose– Behandlungsalgorithmus 226– Definition 296 f– Dilatation, endoskopische 140, 225– Länge 299– narbige 74– – Power-Doppler-Sonographie 75– Segmentresektion 299– Sonografie 167Darmstriktur 74 f– Definition 296 f– Dilatation, endoskopische 142, 299– Endoskopie 142– Operationsindikation 299Darmwand– Entzündung, disproportionale 149– Infiltrat, eosinophiles 90 f– sonographische Kriterien 166– Überwuchs, sklerolipomatöser 147 fDarmwandverdickung 166– Ileozäkalregion 168 f– beim Kind 278, 284– linksseitiges Kolon 169 fDC s. Zellen, dendritischeDCC (Deleted in colorectal Cancer) 108Defäkationszwang 83Defensin 34 f, 40, 59

α-Defensin-Aktivierung, fehlerhafte 40α-Defensin-Defekt 63Dehydratation– Colitis ulcerosa 83– bei Ileostomie 117Dermatitis herpetiformis 251Dexamethason 184Diagnostik, mikrobiologische 130Diarrhö 55, 68 f, 227 f– atypische 228– blutige 84– blutig-schleimig-eitrige 83– chologene 111, 133, 228– nach Ileumresektion 111– Quantifizierung 114– sekretorische 62, 111, 115– wässrige 88 fDiät– enteral bilanzierte 221– enterale 264Distensionskolitis 155Diversionskolitis 155, 365Divertikelkrankheit, Kolitis 155Divertikulitis 78D-Laktatazidose 117Doppelballonenteroskopie 142, 303Double-Stapling 336 fDouglas-Abszess 310 fDünndarm– Doppelballonendoskopie 142, 303– Doppelkontrastuntersuchung 160 f– Karzinom 75– Resektion 110 f– – Adaptationsmechanismen 111 f– – Diarrhöformen 111– – Gallensäureverlustsyndrom 111– Segment, antiperistaltisches 117– Transplantation 118– Überblähung 84– Ulzera– – aphthöse 140– – fissurale 140, 147 ff– Verlängerung 118Duodenalzottenatrophie 80Duodenojejunitis 82Duodenojejunostomie 298 fDurchwanderungsperitonitis 330D-Xylose-Test 114Dysphagie 91Dysplasia-associated Lesion or Mass (DALM) 101, 106, 156,

327 fDysplasie (s. auch Neoplasie, intraepitheliale) 101, 105, 326– Diagnose bei Überwachungsprogramm 327– Inter-/Intrauntersuchervariabilität 105– Karzinomhäufigkeit 104– Maßnahmen 106– niedriggradige 104– Sensitivität 105– Spezifität 105– Visualisierung 106, 108Dysplasie-Karzinom-Sequenz 104 f, 326

E

EHEC (enterohämorrhagische Escherichia coli) 77Eisenmangel 226, 228, 254Eisensubstitution 226, 254Elektrolythaushaltsstörung, Kurzdarmsyndrom 113Elektrolyttransport, intestinaler 55Elementardiät 323– beim Kind 290



385


Eliminationsdiät 265 fEnd-zu-End-Anastomose, handgenähte 322End-zu-End-Klammernahtanastomose, funktionelle 322Endomikroskopie 108Endoskopie 135 ff– Befundinterpretation 135– CED-Aktivitätsindizes 175, 177– Darmreinigung 142 f– Indikation 135– bei Komplikation 142– Sedierung 143– Tumorvorsorge 141 fEndoskopieatlanten, Internetlinks 377Endosonografie– anale 314 f– intrapouchale 368– rektale 170, 314, 327Endothelzellen, mikrovaskuläre 59Entamoeba histolytica 153Enteritis– eosinophile 154, 156– virale 77Enterocolitis cystica profunda 92 fEnterografie– CT-basierte 160 f– MR-basierte 160, 162Enteroklysma 160Enterokolitis– infektiöse 76 f– – bioptischer Befund 153– – Erreger 76– medikamenteninduzierte 78– obstruktive 155Enteropathie, exsudative 132Enteroskopie, virtuelle 162Enthesitis 94Entwicklungsverzögerung 263Entzündung– intestinale 55 ff– – chronische, M-Zellen-Funktion 56– Th1-vermittelte 45Eosinophilie 90 f, 156, 251Episkleritis 98Epithel, intestinales 54 ff– Absorption 54 f– Abwehrfunktion 59 f– Barrierefunktion 54 ff– Neutrophilenmigration 61 f– Sekretion 54 f– Sekretionsprodukte 57 fEpithelzellen, intestinale 47– Aktivierung 57– bakterielle Einschlusskörperchen 48– Cl–-Sekretion 62– immunologische Funktion 38, 47, 57 f– TLR-Expressionsmuster 47– Untergang 58ERC (endoskopisch-retrograde Cholangiografie) 98, 122ERCP (endoskopisch-retrograde Cholangiopankreatiko-

grafie) 99, 121 ff, 126 fErnährung, künstliche 263 f– enterale 264– – supplementierende 264– heimparenterale 264– parenterale, nach Darmresektion 114– total-parenterale (TPE) 263 f, 266Ernährungssonde 264– beim Kind 291Ernährungssupplemente, enterale, orale 266Ernährungstherapie 262 ff– Ziele 263Erythema

– exsudativum multiforme 77– nodosum 77, 95, 97 f, 253– – beim Kind 279Escherichia coli– Antikörper 131– enterohämorrhagische (EHEC) 77– enterotoxische (ETEC) 77– Nissle 201 ff, 206, 243, 271Escherichia-coli-Stämme, epitheladhärente 47Etanercept 44, 253ETEC (enterotoxische Escherichia coli) 77Eulenaugenzellen 153Exanthem, therapiebedingtes 229

F

Fadendrainage 315 f Fahrradschlauchphänomen 163Familientherapie 76Farb-Doppler-Sonografie beim Kind 283 fFehlbesiedlung, bakterielle 117, 228– Nachweis 133Fertilität 85, 256Fettresorptionsstörung, Kurzdarmsyndrom 113Fettsäuren, kurzkettige 36518F-Fluorodeoxyglukose 123Fieber– bei Colitis ulcerosa 233– bei Morbus Crohn 227Finney-Strikturoplastik 300FISH (Fluoreszenz-in-Situ-Hybridisierung) 123Fissuren, perianale 144Fistel (s. auch Analfistel; s. auch Darmfistel) 305 ff, 313– anorektale 313 ff– – protektives Stoma 316– – supralevatorische 313– anovaginale, Operationsindikation 316– Aufdeckelung 315 f– Crohn-assoziierte 313 ff– – Abheilung 314– – Diagnostik 314 f– Einschussortexzision 308– enteroenterische 73– enterokutane 73– – Behandlungsalgorithmus 225– – peristomale 309– – postoperative 310– – Resektion 309– enterovaginale 73– – Resektion 309 f– enterovesikale 73, 305 f– – Resektion 309– – Rezidiv 309– Fadendrainage 315 f– gastroduodenoenterale, Resektion 308– gastrokolische 306– ileokolische 305 f– – Resektion 308– interenterische 305 f– – MR-Enteroklysma 308– – Resektion 308– Operationsindikation 305– Operationsprinzip 307 f– Operationsvorbereitung 307– plastischer Verschluss 316– rektovaginale 314– – Operationsindikation 316– Sonografie 167– Therapie– – antibiotische 225, 307



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hnis

Fistel– – chirurgische 305 ff– – immunsuppressive 307Fistelbildung– bei Colitis ulcerosa 144– bei Morbus Crohn 73 f, 147 ff, 313 ff– – beim Kind 278Fisteln, perianale 68 f, 73 f– Behandlungsalgorithmus 225– Exstirpation 302– Sonografie 170Fistelsystem– anorektales 314– fuchsbauartiges 74Fistulografie 314Flohsamen (Plantago ovata) 258, 271Fluoreszenz-in-Situ-Hybridisierung (FISH) 123Flüssigkeitszufuhr bei Ileostomie 116 fFollikel, lymphatische 32 f– isolierte (ILF) 56, 59Folsäuresubstitution bei Methotrexat-Therapie 241Fraktur 99

G

Gallengangsrekonstruktion 126Gallengangsstenose 253Gallensäureverlustsyndrom 99, 228– nach Darmresektion 111– dekompensiertes 115– kompensiertes 115Gallensteine 99, 254– Kurzdarmsyndrom 111Gallenwegsinfektion bei PSC 125Gallenwegsstriktur, dominante 122, 125– Dilatation, endoskopische 126– Stenteinlage 126GALT (Gut-associated lymphoreticular Tissue; darmassoziier-

tes lymphatisches System) 32 f, 56Gastritis, eosinophile, allergische 250 fGastroenteritis– eosinophile 90 f, 156, 248 ff– – allergische 250 f– – Befallsmuster 91– – Diät 248 f– – Infiltrationsmuster 91 f, 249– – Kriterien 249– – medikamentöse Therapie 249 f– – Mukosatyp 91– – Muscularis-propria-Typ 91– – Serosa-/Subserosa-Typ 91 f– viral bedingte 153Gastroenterologische Gesellschaften 376 fGastrointestinaltrakt, oberer, Beteiligung bei Morbus

Crohn 69Gastrojejunostomie 298 fGastroskopie 138Gastrostomie, perkutan endoskopisch platzierte 264– beim Kind 291Gelbwurz 271Gelenkmanifestation, CED-assoziierte 94 ffGenetik, Internetlinks 378Genomweite Assoziationsstudien (GWAS) 26 f, 29Gerinnungsfaktorenmangel 133Gesäßschmerz 94Gewebezerstörung, immunvermittelte 32Gewichtsverlauf beim Kind 277, 281Gewichtsverlust– beim Kind 277– Morbus Crohn 68 f

Giardia-lamblia-Infektion 77GLP-2-Therapie 116Glukokortikoide 5, 183 ff, 220, 246, 248, 250– Crohn-Rezidiv-Prophylaxe 321– intravenöse Applikation 237– beim Kind 287 f, 288– Kontraindikation 238– orale 234– Proktokolektomie 332– in der Schwangerschaft 258– systemische 183 ff– – Arzneimittelinteraktion 185– – Dosierung 184– – glukokortikoide Potenz 184– – mineralokortikoide Potenz 184– – Prednisolonäquivalent 184– – Therapieüberwachung 185– – unerwünschte Wirkung 184 f, 230– – – beim Kind 290– topische 185 f, 246, 253Glukose-H2-Atemtest 117, 133Glutaminklysma 367Golimumab 216Gonarthritis 95Granulome– epitheloidzellige 149– retikulozytär-abszedierende 149Granulozyten, neutrophile, epitheliale Permeabilität 61Gut-associated lymphoreticular Tissue (GALT) 32 f, 56GWAS (Genomweite Assoziationsstudien) 26 f, 29

H

Hartmann-Situation 333, 350Hartmann-Stumpf 333Harvey-Bradshaw-Index 176 fHautmanifestation 95, 97 f– bei Morbus Crohn 228Hautveränderung– Therapie 253– therapiebedingte 229van-Hees-Index 132, 176 fHeidelberger Pouchitis Activity Score 344 fHeinecke-Mikulicz-Strikturoplastik 300Helminthen 63Heparin 242 f– antiinflammatorischer Effekt 242 fHepatitis, azathioprininduzierte 229Hepatitis C 229HLA-Assoziation– Colitis ulcerosa 25, 48– Kolitis, kollagene 90HLA-B27 95Homöopathie 271Hufeisenabszess, Endosonografie 315Hüftarthritis, septische 311Humane-fäkale-Bakterien-Therapie 204Hydrokortison 186Hygienestatus in der Kindheit 47Hyperaktivität, gastrale 111, 115Hyperbilirubinämie 253Hyperoxalurie 116Hypersensitivität, gastrointestinale, nahrungsmittelinduzierte– IgE-abhängige 250 f– nicht IgE-abhängige 251Hypersensitivitätsreaktion nach Medikamenteneinnahme 91



387


I

IAP s. Pouch, ileoanalerIBDQ (Lebensqualitätsindex) 177ICAM-1-Antisense-Oligonukleotide 62IDUS (intraduktaler Ultraschall) 123IEN (Neoplasie, intraepitheliale) 101, 105, 156, 327IEN-Karzinom-Sequenz 156IFX s. InfliximabIgA-Antikörper, sekretorische 59Ileitis terminalis 3, 147– beim Kind 277Ileoaszendostomie– enterokutane Fistel 310– Restenose 302 fIleorektostomie (IRA) 352 ff– Indikation 352 f– Restenose 303– Vorteile 352Ileosigmoidostomie, Restenose 303Ileostoma 3, 246– Notfall-Kolektomie 333– protektives 302, 316, 331– – Zurückverlagerung 316– terminales 332 f, 351Ileostomie 155– doppelläufige 308– Ernährungstherapie 116– kontinente 117Ileozäkal-Crohn– beim Kind 288– Resektionsverfahren 301Ileozäkalklappe– Sonografie 165– Ersatz 117– Verlust 110, 113– – bakterielle Fehlbesiedlung 117Ileozäkalregion– Morbus Crohn 281, 283– – beim Kind 288– Perforation 311– Wandverdickung 168 fIleozäkalresektion 4, 113, 301– bei ileokolischer Fistel 308– laparoskopische 359 f– Restenose 303Ileum, terminales– Abszess 162– Endoskopie 138, 161– – Normalbefund 135 f, 161– Entzündung 139– Sonografie 165– Stenose 162, 299– – chirurgische Therapie 302– – pneumatische Dilatation 302Ileummukosa– Anpassung nach Pouch-Operation 364– Atrophie nach Pouch-Operation 366Ileumpouchkarzinom 346 fIleumresektion 111Ileus, Notfalloperation 350ILF (isolierte lymphatische Follikel) 56, 59Immunabwehr– mukosale 35– unspezifische 34 fImmunglobulin A 32, 35Immunglobulinsuperfamilie 48Immunologie, Internetlinks 378Immunologische Erkrankung beim Kind 284Immunsuppression, medikamentöse– Diarrhö 228– Sepsis bei Morbus Crohn 73

Immunsuppressiva 5, 181, 190 ff, 221, 250– Interaktion mit Glukokortikoiden 185– in der Schwangerschaft 258 f– unerwünschte Wirkung 190, 192, 192 ff, 197Immunsystem– angeborenes 33 ff, 39– Interaktion mit der mikrobiellen Darmflora 200– intestinales 32 ff– – afferenter Schenkel 33 f– – Aktivierung 39– – efferenter Schenkel 33 ff– – Hyporeaktivität 32, 37 f– – Regulation 32 f– – Regulationsstörung 40Indium-111-Szintigrafie 160INF-γ (Interferon-γ), epitheliale Permeabilität 60Infektion– frühkindliche 15– gastrointestinale, beim Kind 284– unter Infliximab 213 f– intestinale 21– opportunistische 214Infertilität, männliche, Salazosulfapyridin-bedingte 256Infiltration, eosinophile, gastrointestinale 249Infliximab (IFX) 5, 213 ff, 222, 224 f, 239, 242, 243, 253– Arzneimittelinteraktion 214 f– Infusionsreaktion 213, 215– beim Kind 287 f– Kosten 20– in der Schwangerschaft 259– sicherer Einsatz 224– Therapieüberwachung 215– unerwünschte Wirkung 213INH-Prophylaxe vor Therapie mit Anti-TNF-α-Antikörper 213Inhibitionsreflex, pouchanaler 340Inkontinenz, anale 83Integrine 48Interferon 243Interferon-γ, epitheliale Permeabilität 60Interleukine– IL-1 58– IL-4 35 f– IL-5 35 f– IL-6 42 f, 58– IL-7 58– IL-8 57– IL-9 35 f– IL-10 35 f, 38, 44– IL-12 27 f, 35 f, 41 f, 46, 58– IL-15 58– IL-17 35 f, 41 f– IL-18 36, 42– IL-23 26 ff, 36, 41 f, 46Intraepitheliale Neoplasie 101, 105, 156, 327IRA (Ileorektostomie) 352 ffIrritabler-Pouch-Syndrom 87

J

JAM (Junction-Adhesion-Moleküle) 55, 60JC-Poliomavirus 216Jejunokoloanastomose, Ernährungstherapie 116Jejunostomie 113– Ernährungstherapie 116Jejunumresektion 113J-Pouch 335– Cuff-Schrumpfung 370J-Pouch-Bildung 337 f– dreizeitige, im Notfall 339– Komplikation 341 f



388

Sachwortverzeichnis

Sach

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J-Pouch-Bildung– ohne Ileostomie 338 fJunction-Adhesion-Moleküle(JAM) 55, 60

K

Kalziumsubstitution 254Kapselendoskopie 138 ff– Kapselretention 139 fKarzinogenese, molekulares Programm 108 fKarzinom– cholangiozelluläres 253– hepatobiliäres 125– kolorektales 19, 98, 101 ff, 253– – CED-assoziiertes 156 ff– – Chemoprävention 104– – CU-assoziiertes 102 ff, 326 ff– – – chirurgische Therapie 333– – – Lokalsiation 102– – bei Morbus Crohn 75, 107 f– – bei PSC 125– – sporadisches 101, 326Karzinome, kolorektale, synchrone 101 fKernspintomografie s. MagnetresonanztomografieKlammernahtanastomose 322Knochenalterbestimmung 285Knochenmarktoxizität der Therapie 229– beim Kind 290Knochennekrose, aseptische 185Kock-Pouch 351 fKoilonychie 228Kolektomie 19, 239, 333– subtotale 302, 332– – notfallmäßige 350– vollständige 333– Wahrscheinlichkeit bei Colitis ulcerosa 325Kolitis s. auch Colitis– akute, selbstlimitierende (ASLC) 153– ausgedehnte 235 f– – beim Kind 286 f– – Remissionsinduktion 235 f– – Therapie, remissionserhaltende 241 f– – Überwachung 106– CMV-assoziierte 154– distale 233 ff– – Remissionsinduktion 233 ff– – Therapie, remissionserhaltende 241, 243– divertikelkrankheitsassoziierte 155– eosinophile 156– – beim Kind 156– extensive 82– fulminante 84, 237 ff– – Standardtherapie 237 f– infektiöse 153 f– ischämische 79, 154– – Sonomorphologie 170– kollagene 79, 88 f– – Biopsie 89, 154, 156– – Endoskopiebefund 89– – Ileostomie 248– – medikamentöse Therapie 247 f– linksseitige s. Linksseitenkolitis– lymphozytäre 79, 89 f– – Histomorphologie 156– – medikamentöse Therapie 247 f– mikroskopische 79, 88 f– – Histomorphologie 156– – Medikamentenanamnese 247– – medikamentöse Therapie 247 f– pseudomembranöse 77– – bioptischer Befund 153 f

– schwere 233– segmentale 155– Th-Zell-vermittelte 42, 45– totale, beim Kind 286 fKolitis Crohn 69, 147 f– fulminante 221– beim Kind 280– Operation 73– Operationsindikation 302Kolitis-Dysplasie-Karzinom-Sequenz 326Kolitiskarzinom s. Karzinom, kolorektales, CU-assoziiertesKolon– Beteiligung bei Morbus Crohn 69– gesamtes, Wandverdickung 170– linksseitiges, Wandverdickung 169 f– postentzündliche Veränderung 228– Sonografie 165 fKolonadenom 328Kolondilatation 84, 163Koloninterposition 118Kolonkarzinom 125– Disposition, familiäre 103– rechtsseitiges 333Kolonmukosa– Atrophie 137– endoskopischer Normalbefund 135 f– Stromahyalinisierung 154, 156Kolonperforation 84Kolonrahmen, verkürzter 145Kolonsegmentresektion 302Kolonstrikturoplastik 302Koloproktomukosektomie 246, 362Koloskopie 108, 138– Darmreinigung 143– Fistel-Staging 306– bei fulminanter Kolitis 237– beim Kind 284– komplette 335– Stenosendilatation 303– Stufenbiopsien 335Kolostomie 155, 333– Ernährungstherapie 117Komplementäre Medizin, Internetlinks 378Konglomerattumor, entzündlicher 73, 147, 310 f– laparoskopische Entfernung 359– MR-Enteroklysma 311– Sonografie 167Kontinenzstörung nach Pouch-Operation 340 fKontrazeptiva, orale 16, 21Körpergewicht s. GewichtKörpertemperatur, subfebrile 68 fKortikosteroide s. GlukokortikoideKortison 184Koxarthritis, septische 311Krampfanfälle, ciclosporinbedingte 238Krankheitsgene 25 ff– funktionelle Bedeutung 27– Implikation 29Kryptenabszess 61, 145 f, 153 f– beim Kind 278Kryptenarchitekturstörung 145 f, 150, 154Kryptenatrophie 150, 154 fKryptenhyperplasie bei Pouchitis 117Kryptitis 153 fKryptosporidieninfektion 78Kurzdarmsyndrom 110 ff– Adaptationsphase 111 f, 114 f– Diagnostik 114– Einflussfaktoren 112 f– erhaltene Kolonpassage 113– Erhaltungsphase 115– heimparenterale Ernährung 264– Spurenelementsubstitution 116



389


– Symptome 112 ff– Therapie 114 ff– – operative 117 f– – phasengerechte 114 f– Vitaminsubstitution 115

L

Laborparameter 130Lactobacillus 201 ff, 204Lamina propria 35– Entzündungsreaktion 47– Lymphozyten 56– T-Zellen-Apoptoseresistenz 46– Zytokin-Milieu 37Laparoskopie, Kontraindikation 356Lebensqualitätsindex (IBDQ) 177Lebensqualitäts-Scores 347Lebererkrankung, cholestatische 124 fLebertransplantation 126– Colitis ulcerosa 244Leberzirrhose, dekompensierte 253Lecithin 63Leitlinien, Internetlinks 376 fLeukenzephalopathie, multifokale, progressive, unter Natili-

zumab 216 fLeukozytenapherese 241Leukozytopenie, therapiebedingte 229, 240Linksseitenkolitis 82 f, 233 f– Aktivitätsindex 173– Karzinomrisiko 326– Überwachungsprogramm, endoskopisch-bioptisches 328Listerienabszess, intrazerebraler 214Loop-Ileostomie 331, 333– protektive 338 fLoperamid 247Lymphadenektomie 333Lymphatisches System, darmassoziiertes (GALT) 32 f, 56Lymphfollikel 32 f– isolierte (ILF) 56, 59Lymphknoten, mesenteriale 32 f, 59Lymphozyten– Homing 34 f– intraepitheliale 60 f, 89

M

M-Zelle 56 fMagen-Dünndarm-Passage, fraktionierte 160Magenentleerungsstörung 298Magenresektion, sekundäre 299Magnesiumstatus 114Magnesiumverlust bei Jejunostomie 113Magnetresonanz-Cholangiopankreatikografie (MRCP) 122 f,

126 fMagnetresonanztomografie (MRT) 160, 162, 306– Analspule 315, 368– Enteroskopie, virtuelle 162– kleines Becken 314, 327– peripouchaler Prozess 368Major basic Protein, eosinophiles 91Makrophagen 46– antigenpräsentierende 40 fMalabsorption 110 f, 132Maldigestion 110 fMalignom bei PSC 125Malnutrition beim Kind 291Mangelernährung 262 f

Masern– Impfung 15– perinatale 15Mayo-Score 175MC s. Morbus CrohnMC-Gen s. NOD2Medizin– anthroposophische 269 f– ayurvedische 270– komplementäre, Internetlinks 378– traditionelle chinesische (TCM) 270Megakolon, toxisches 233, 330– Abdomenübersichtsaufnahme 163– Colitis ulcerosa 84– Dekompression 330– Entlastungssonde 237 f– Morbus Crohn 75– Notfalloperation 350Mehrschrittkarzinomgenese 104 fMercaptopurin (6-MP) 5, 190 f, 221, 240, 243, 248– Arzneimittelinteraktion 191– Crohn-Rezidiv-Prophylaxe 321– Dosierung 190– beim Kind 288 f– in der Schwangerschaft 258 fMesalazin 188 f, 201 ff, 220, 223, 242 f– Arzneimittelinteraktion 189– Dosierung 189– Freisetzung– – pH-abhängige 188 f, 220– – pH-unabhängige 188, 220– mikroverkapseltes 220– unerwünschte Wirkung 189Mesna 197Methotrexat (MTX) 191 f, 221, 223 f, 240 f– Arzneimittelinteraktion 192– Erbgutschädigung 259– Folsäuresubstitution 241– beim Kind 289– Kontraindikation 241– Laborkontrollen 133– Therapieüberwachung 192– unerwünschte Wirkung 192Methylprednisolon 185 fMetronidazol 225– beim Kind 289– Pouchitisbehandlung 366Midazolam 143Mikrogranulome 149Mikroskopietechnik, endoskopisch anwendbare 108Miliartuberkulose 214Mineralstoffe– Mangel, Kurzdarmsyndrom 112– Resorption, gastrointestinale 221– Substitution 221Minibodies 216Montreal-Klassifikation, Morbus Crohn 172Morbus Addison, iatrogener 184 fMorbus Bechterew (Spondylitis ankylosans) 96Morbus Crohn (MC; s. auch Chronisch entzündliche Darmer-

krankungen) 3 f, 319 ff– Abheilungsstadium 138– Aktivitätsindex 132, 379– – endoskopischer 177– – klinischer 176 f– akuter 220– Altersverteilung 12– anorektaler 302, 313 ff– – Therapie 315 ff– Anorektalfisteln 313 ff– Autoantikörper 131– Befallsmuster 69, 72, 147, 171



390

Sachwortverzeichnis

Sach

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Morbus Crohn– Begleitmedikation 221– bioptischer Befund 151– CDAI (Crohn‘s Disease Activity Index) 70 f, 132, 176 f– Chirurgie, anorektale, patientenadaptierte 313– chronisch entzündliche Aktivität 70, 72, 223 f– Cold-Chain-Hypothesis 15– Diätfaktoren 14– Differenzialdiagnose– – endoskopische 137– – zur Colitis ulcerosa 76, 83, 130 f– Duodenumbeteiligung 298– Endoskopie 138 ff– – Indikation 141– Ernährungstherapie 264 ff– Erstoperationsrisiko 319– ethnische Zugehörigkeit 13– Fertilität 256– fibrosierendes Stadium 167– fistulierender (s. auch Fistel) 72, 225– – Operationsindikation 305– Frühstadium 138– genetische Ätiologie 25 f– Harvey-Bradshaw-Index 176 f– Hautveränderung 228– van-Hees-Index 132, 176 f– Histomorphologie 148 f– Ileozäkalregion 281, 283– – beim Kind 288– – Resektionsverfahren 301– Inzidenz 8 ff– – im Kindesalter 12 f– isolierter Dünndarmbefall 139– Karzinomrisiko 107 f– beim Kind 12 f, 278 ff– Kolonbefall, isolierter 302– Kolonbeteiligung 147 ff– Komplikation 73 ff, 223 f– Krankheitsaktivität 69 f– – Beurteilung, endoskopische 141– – erhebliche 227– – beim Kind 288– Krankheitsgene (s. auch NOD2) 25 ff– Krankheitsverhalten 20– Laborindizes 177– Lebensqualität 73, 177– Magenbeteiligung 298– miliarer 147– minimal-invasive Chirurgie 358 ff– – Trokarplatzierung 359– Montreal-Klassifikation 172– morphologische Veränderungen 150, 152– Mortalität 10, 18, 72 f– oberer Gastrointestinaltrakt 138– Operationsindikation 297, 319– – beim Kind 291– Operationsrate 19, 73– Ösophagusbeteiligung 297 f– Pathogenese 39– penetrierend-fistelnder 72– Perforation 75– postoperatives Rezidiv 177– Prädilektionsstelle 138– Probiotikaanwendung 207 f– Prognose 20 f, 72– – Indizes 132– psychosoziale Faktoren 76– Raucherentwöhnung 223– Raucherstatus 16 f, 20 f, 323– Rektumbefall 313– Remission 220– Remissionserhaltung 207 f, 223, 223 ff, 265 f– – beim Kind 288 f

– Remissionsinduktion 264 f– Rezidiv 70, 72, 220– – an der Anastomose 319– – – endskopisches 319 f– – – operationspflichtiges 320– – – Risikogruppen 320– – – symptomatisches 320– – Operationsrisiko 319– – Prophylaxe– – – chirurgische 321– – – medikamentöse 320 f– Schub 138, 166 f, 208– – fulminanter 222– – leichter 222– – medikamentöse Therapie 221 f– – schwerer 222– Schwangerschaft 75– Selbsthilfegruppe 76– Sonografie 166 f– – Kriterien 169– sozioökonomische Folgen 19– stenosierender 72, 225 f– – Behandlungsalgorithmus 226– steroidabhängiger 72, 220– steroidrefraktärer 72, 220– strikturierender 72– Symptome 68 f– Therapie, medikamentöse 219 ff– – Ansprechen 220– – antientzündliche 220 f– – Effektivität 219– – beim Kind 288 ff– – klinikorientierte 219 ff– – Knochenmarktoxizität 229– Todesursachen 73– Überwachung 108– Verlauf 70, 72– – endoskopische Beurteilung 141– Wiener Klasssifikation 72, 171 f– Zytokinmuster 41Morbus Whipple 79 f– Dünndarmbiopsie 80Morgensteifigkeit 95 f6-MP s. MercaptopurinMRCP (Magnetresonanz-Cholangiopankreatikografie) 122 f,

126 fMRT s. MagnetresonanztomografieMRT-Sellink 306MTX s. MethotrexatMukosabiopsie 150 fMukosamuskelverschiebelappen 316Mukosektomie, komplette, transanale 336 f– belassene Rektummukosa 337, 346Mukosaprolapssyndrom 155– bioptischer Befund 154Mukositis 229Muscularis propria, Beteiligung bei Ulzeration 145Muzine 59Mycophenolatmofetil 195 f– Dosierung 196– unerwünschte Wirkung 196Myelose, funikuläre 113Myelosuppression, Azathioprin-bedingte 133, 240– beim Kind 290Myokarditis 254

N

Nährstoffmangel, spezifischer 263Nahrungsmittelunverträglichkeit 248 ff, 266– nicht toxische Reaktion 250



391


– toxische Reaktion 250Nahttechnik 322Natalizumab 48, 216Nebennierenrindeninsuffizienz, therapiebedingte 184 fNeoplasie, intraepitheliale (IEN) 101, 105, 327– adenomartige 101, 156 f– CED-assoziierte 156 ff– Definition 156– geringgradige 157, 327 f– histopathologische Diagnose 156– hochgradige 157, 327 f– Nachweis 327– Progressionswahrscheinlichkeit 156Nephritis, interstitielle, aminosalizytatbedingte 230Nephrotoxizität– Coiclosporin 193– Tacrolimus 195Neurotoxizität, Tacrolimus 194 fNeutrophile, polymorphkernige(PMN) 61Neutrophilenmigration. transepitheliale 61 fNF-κB (nukleärer Faktor κB), epithelialer 40 ff, 57 f, 63– Funktion 45– Regulation 34– TNF-Signaltransduktion 43– Vorkommen 45Nierensteine 99, 254Nikotinabusus s. RauchenNLR (Nod-like Receptors) 33 f, 46NNT (Number needed to treat) 219NOD2 (Nucleotide-binding Oligomerisation Domain) 25 f, 27,

32, 33 f, 40 f– Fehlfunktion 27 f– Mutation 35, 40 fNod-like Receptors (NLR) 33 f, 46Notfallkolektomie– bei Colitis ulcerosa 84– bei toxischem Megakolon 330Notfalloperation 306, 350– beim Kind 329NSAR s. Antiphlogistika, nichtsteroidealeNucleotide-binding Oligomerisation Domain s. NOD2Nukleärer Faktor κB s. NF-κBNumber needed to treat 219

O

Obstruktion, gastroduodenale, Operationsindikation 298Omega-3-Fette 265, 323Onkogen 108Onkologie, gastroenterologische, Internetadressen 377Osalazin 189, 242 fÖsophagitis, eosinophile 90 f– allergische 250 fÖsophagogastroduodenoskopie 138Ösophagusresektion 298Ösophagusstenose 302Ösophagusstriktur– Operationsindikation 297– Therapie, endoskopische 302Osteodensitometrie 254– beim Kind 285Osteopenie 99, 124– Behandlung 254Osteoporose 99, 124– Behandlung 254– steroidinduzierte 229Oxalatnephrolithiasis 116Oxalatsteine 99, 111, 254

P

Pacing, intestinales 118PAMP (Pathogen-associated Molecular Patterns) 33 fpANCA (perinukleäre antineutrophile zytoplasmatische

Antikörper) 48, 130 f, 363, 365Pancolitis ulcerosa 101Panethzellen 35, 59– Metaplasie 145Pankolitis Crohn 82– Operationsindikation 302– Remissionserhaltung 243– Überwachungsprogramm, endoskopisch-bioptisches 327 fPankreasazinuszellen, Antikörper 131Pankreatitis 95, 99, 228 f– Behandlung 254– immunsuppressivabedingte 229Parasitose 153PAS (Pouchitis Activity Score) 344 fPassagestörung, intestinale 299Passivrauchen 17Pathogen-associated Molecular Patterns (PAMP) 33 fPattern Recognition Receptors (PRR) 33 fPerforation 84, 331– gedeckte 310– bei Morbus Crohn 75– Notfalloperation 350– Operationsindikation 331Peridivertikulitis 169Perikarditis 254Permeabilität, epitheliale 58– parazelluläre, Regulation 60 ff– pathologisch veränderte 63Perzentilenkurve 277, 281PET (Positronenemissionstomografie) 161PET-CT 123, 161Peyer-Plaques 32 ff, 56, 58Pflastersteinrelief 147 fp53-Gen 108Pharmakonutrition 265Phytotherapeutika 271Pilzinfektion, intestinale 78Plantago ovata (Flohsamen) 258, 271Plummer-Vinson-Syndrom 228PML (progressive multifokale Leukenzephalopathie) 216 fPMN (polymorphkernige Neutrophile) 61Pneumocystis-carinii-Prophylaxe 239Polypen– fibroepitheliale, filiforme 145 f– postentzündliche 145Polypose, inflammatorische 145Popgen-Biobank 30Positronenemissionstomografie 161Pouch, ileoanaler (IAP) 3, 87, 155, 331 f, 335 ff, 362– anale Übergangszone 363– Bildung 337 f– – dreizeitige, im Notfall 339– – Komplikation 341 f– – ohne Ileostomie 338 f– dysfunktioneller 363– Dysplasierisiko 346– Endoskopie 87 f– Endosonografie 368– Ernährungstherapie 116– Fehlkonstruktion 371– Ileummukosaanpassung 364, 366– Karzinomrisiko 103 f, 346– beim Kind 329– Komplikation, chirurgische 369 f– Kontraindikation 353– Lebensqualität 347 f– Nachteile 352



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Sachwortverzeichnis

Sach

wor

tver

zeic

hnis

Pouch– Nahtdehiszenz 363– Operationsphase– – rekonstruktive 336 f– – resektive 336– postoperative MRT 163– Schleimhautentzündung s. Pouchitis– Schwangerschaft 75, 85– Versagen 347, 362, 369– Vorbehandlung, topische 335Pouch-related septic Complications (PRSC) 339, 341 ff– Risikofaktoren 342Pouchitis 82, 87 f, 117, 246, 341, 344 ff, 362 ff– Aktivitätsindex 367– akut rezidivierende 88, 155– akute 346– akuter Schub 207– Chronifizierung 117– chronische 88, 155, 345– Diagnose 344 f– entzündliche Mediatoren 364 f– Karzinomrisiko 366– Klassifikation 344 f– Metaplasierisiko 364– Mikrobiologie 365 f– Pathophysiologie 363 f– Primärprävention 207– Probiotikaanwendung 202, 206 f, 246– Remissionserhaltung 206– Risikofaktoren 363– sekundäre 345, 368 ff– – Redo-Operation 369 f– – Risikofaktoren 369– Therapie 366 f– – medikamentöse 246Pouchitis Activity Score (PAS) 344 fPouchkarzinom 246, 366Pouchkorpus, Komplikation, chirurgische 370Pouchohr, Komplikation, chirurgische 370Pouchohrfistel 369Pouchoskopie 368Pouchsepsis 362 fPouchsteg 370Pouchsyndrom, irritables 87Präbiotika 200Prednisolon 185 fPrednison 185 fProbiotika 63, 199 ff, 242, 271– Crohn-Rezidiv-Prophylaxe 320– Definition 199 f– klinische Studien 201 f– Kompatibilität 206– Pouchitisbehandlung 367– Wirkmechanismus 200 fProctitis ulcerosa 144, 233– Karzinomrisiko 326– PRSC (Pouch-related septic Complications) 343– Therapie– – präoperative 332– – remissionserhaltende 241, 243Proktektomie bei anorektalen Fisteln 313, 316Proktitis 82 fProktokolektomie 126, 302, 331 f, 336– bei Adenom 106 f– beim Kind 329– Komplikation 341 f– kontinenzerhaltende 331 f– – Kontraindikation 332– laparoskopische 357 f– prophylaktische 328– – Indikation 328– Schwangerschaft 85

– vollständige 332Proktomukosektomiezylinder 336Proktosigmoiditis 82 f, 233 fProktoskopie, starre 335Propofol 143Prostaglandin E2 38Protein, C-reaktives (CRP) 175, 177Protein C, aktiviertes, Resistenz 133Proteine– transmembrane 55– zytoplasmatische 55Proteinenergiemangel, Kurzdarmsyndrom 112Proteinmangel 263Proteinverlust, Einschätzung 132Protoonkogen 108Protozoeninfektion 77Protozoonose 153PRR (Pattern Recognition Receptors) 33 fPRSC (Pouch-related septic Complications) 339, 341 ff– Risikofaktoren 342Pruritus 253PSC s. Cholangitis, primär sklerosierendePseudodiarrhö 83Pseudomonas fluorescens, Antikörper 131Pseudopolypen 137, 139, 145 fPsoasabszess 311Psychotherapie 76– beim Kind 292Pubertas tarda 281Pubertät– Stadium 280, 282– verzögerte 277Puochografie 368Pyoderma gangraenosum 95, 97 f– beim Kind 279, 290– Therapie 253, 290

R

Rachmilewitz-Index 173 fRauchen 20– Colitis-ulcerosa-Manifestation 12– Morbus Crohn 323– Pouchitisrisiko 363Raucherentwöhnung 21– bei Morbus Crohn 223Rektosigmoidoskopie beim Kind 284Rektoskopie, starre 327, 335Rektum, Crohn-Befall 313Rektum-Cuff 336 fRektumblindverschluss 332Rektumkarzinom 327– Staging, präoperatives 327Rektummukosa, belassene, nach radikaler Mukosektomie 337,

346Rektumstriktur 303Rektumstumpfverschluss, ultrakurzer 333Resektion, mesorektale, totale (TME) 336Resektionsgrenze 301, 321 fReservoirileostomie, kontinente (Kock-Pouch) 351 fRestdarm– Adaptationsmechanismen 111 f– Resorptionsleistung 110 f– – Diagnostik 114Reverse-Signaling-Konzept 43Rezeptorglobulin, gentechnisch hergestelltes 44Rheumatische Erkrankung 79Rifaximin, Pouchitisbehandlung 366Risedronat 254Risikokarte, genetische 29



393


Rückenschmerz, entzündlicher 94 ffRuheenergieverbrauch 262

S

Saccharomyces cerevisiae, Antikörper 131SAI (Severity-Activity-Index) 132Sakroiliitis 94, 96– Magnetresonanztomografie 97Salazosulfapyridin 256Salmonellose 77SASP s. SulfasalazinSäure-Basen-Haushalt-Störung, Kurzdarmsyndrom 114Säuresuppressionstherapie, postoperative 299Schistosomiasis 78Schleimabgang, peranaler 92Schlingenabszess 73, 310 fSchmerz, abdominopelviner 87Schwangerschaft– Arzneimittelsicherheit 258– CED-Einfluss 256 f– Colitis ulcerosa 85, 243– Einfluss auf die CED 257– Konzeption– – in akuter Entzündungsphase 257– – in der Remissionsphase 257– Morbus Crohn 75– Therapie der CED 258 fSedierung 143Seit-zu-Seit-Klammernahtanastomose 322Selektine 48Senkungsabszess 74Sepsis bei Morbus Crohn 73Severity-Activity-Index (SAI) 132Sheltered-Child-Hypothese 15Short IBDQ 177SIBDQ (Short IBDQ) 177Sigmadivertikulitis, abszedierende, Sonomorphologie 169Signal Transducer and Activator of Transcription 4

(STAT4) 44 fSignaltransduktionskaskade, TNF-α 43Signaltransduktionsproteine 55Skip-Läsion 144, 147Somatostatinanaloga 116Sonografie 121, 165 ff– abdominale, vor Fisteloperation 306– beim Kind 284– Kriterien 166– Normalbefund 165 f– perianale 170Spondylarthritis– Häufigkeit 95– Kriterien 95– seronegative 94 f– Therapie 252 fSpondylitis 94 f– ankylosans 96Spontanabort 85S-Pouch-Auslass, überlanger 370Sprue, einheimische 79 f, 251Spurenelementemangel, Kurzdarmsyndrom 112STAT4 (Signal Transducer and Activator of

Transcription 4) 44 fSteatorrhö 91, 111Stenose, Definition 296 fSteroidpsychose 185, 230Stillen 15Stillzeit, medikamentöse CED-Behandlung 259 fStoma– endständiges 302

– Ernährungstherapie 116– Schwangerschaft 75– temporäres 310Strahlenenteritis 78Stress 21, 76– Colitis ulcerosa 85Striktur, Definition 296 fStrikturoplastik 225, 298 ff– am Kolon 302– Kontraindikation 299– Längsenterotomie 300 f– bei Morbus Crohn 73, 75Stuhlfrequenz nach Pouch-Operation 339 fSubileus, chronischer 299 fSulfasalazin 5, 187 f, 220, 241 ff– Arzneimittelinteraktion 188– Dosierung 187– beim Kind 287 ff– unerwünschte Wirkung 187 f– – beim Kind 290Sweet-Syndrom 253Synbiotikum 200– klinische Studien 201 fSyndrom bei irritablem Pouch 87Szintigrafie 160 ff

T

Tacrolimus 133, 194 f, 221, 229, 243– Arzneimittelinteraktion 195– Dosierung 194– beim Kind 287– Therapieüberwachung 195– unerwünschte Wirkung 194 fTbc-Testung vor Therapie mit Anti-TNF-α-Antikörper 213 f99mTc-HMPAO 161 fTCM (Traditionelle chinesische Medizin) 27099mTc-Szintigrafie 160 ffTenaszin 89 fTenesmen 83, 92TGF-β (Transforming Growth Factor β) 34 f, 44– enterale Diät 265– orale Toleranz 38 fTh1 (T-Helfer-1-Zellen) 35Th2 (T-Helfer-2-Zellen) 35Th3 (T-Helfer-3-Zellen) 35Th17 35, 42T-Helfer-1-Zellen (Th1) 35T-Helfer-2-Zellen (Th2) 35T-Helfer-3-Zellen (Th3) 35Thiopurin-S-Methyltransferase (TPMT) 190, 240– Aktivitätsbestimmung 133Thromboembolie 100Thrombose 133, 228Thrombozytopenie, therapiebedingte 229, 240Th1/Th2-Polarisierung 35 ffTh1/Th2-Differenzierung, transkriptionelle Regulation 44 fTight junction (TJ) 55 fTJ (Tight junction) 55 fTLR (Toll-like Receptors) 33 f, 46 f, 58T-Lymphozyten 33, 35 ff– Apoptoseresistenz 46– Subpopulationen 35– Zytokine 35TME (totale mesorektale Resektion) 336TNF s. auch Tumor-Nekrose-FaktorTNF-α-Blocker– nicht-peptidische 216– in der Schwangerschaft 259Toleranz, orale 32, 38 f



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Sachwortverzeichnis

Sach

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Toll-like Receptors (TLR) 33 f, 46 f, 58Top-down-Therapieansatz 5TPE (total-parenterale Ernährung) 263 f, 266TPMT (Thiopurin-S-Methyltransferase) 190, 240– Aktivitätsbestimmung 133Traditionelle chinesische Medizin (TCM) 270TRAFYK-Antagonisten 230Transaminasenerhöhung 229– therapiebedingte 229Transfermodell, adoptives 45Transforming Growth Factor β s. TGF-βTreg-Zellen 35, 38Triamcinolon 184Trinkdiät 264Tropheryma whippleii 79 fTuberkulose, intestinale 77– bioptischer Befund 153Tumor-Nekrose-Faktor (s. auch TNF) 27 fTumor-Nekrose-Faktor-α (TNF-α) 27 f, 35 f, 43 f, 58– Antikörper 5– epitheliale Permeabilität 60– Pathomechanismen 42 ff– Signaltransduktionskaskade 43– Zelloberflächenrezeptoren 43Tumorsuppressorgen 108Tumorvorsorge, Endoskopie 141 fTurnbull-Operation 333T-VorläuferZellen, naive 35 ffT-Zellaktivierung, Kostimulation 35 fT-Zellanergie, funktionelle 36, 41T-Zelldifferenzierung 41T-Zellexpansion, immundominante 97T-Zelllymphom, hepatosplenisches 214

U

Überbesiedlung, bakterielle 117Übergangszone, anale, Erhalt bei Pouchbildung 363Überwachungsprogramm, endoskopisch-bioptisches 327 fUltraschall, intraduktaler (IDUS) 123Unterernährung 263Ursodesoxycholsäuretherapie 104, 125 f, 253Uveitis, anteriore 98

V

Vagotomie, selektiv-proximale 299van-Hees-Index 132, 176 fVerhaltenstherapie 76Videoendoskopie 108VIM (Viszeralmedizinisches Zentrum) 181 f

Virushepatitis, Reaktivierung 229Viszeralmedizinisches Zentrum (VIM) 181 fVitamin-B12-Malabsorption, Kurzdarmsyndrom 112Vitamin-B12-Mangel 112, 114, 132, 227Vitamin-B12-Substitution 254Vitamin-D-Prophylaxe 254Vitamin-K-Mangel 228Vitaminmangel, Kurzdarmsyndrom 112 f

W

Wachstumsfaktoren 57, 59, 63Wachstumshormontherapie 116Wachstumsstillstand 277Wachstumsstörung 263Wachstumsverlauf 277, 281Wandphlegmone 303Wasserhaushaltsstörung, Kurzdarmsyndrom 113Wiener Klasssifikation, Morbus Crohn 72, 171 fWurmeier 271

Y

Yersinia– enterocolitica 77– pseudotuberculosis 77Yersiniose 153

Z

Zellen– antigenpräsentierende (APC) 32 ff, 39, 46– dendritische 32 ff, 39– – antigenpräsentierende 32 ff, 39, 46– – myeloide 58– – Th1/Th2-Polarisierung 37Zinkmangel 112, 116, 228Zinksubstitution 116Zitrullinspiegel im Serum 114Zöliakie 251Zottenatrophie bei Pouchitis 117Zytokine 27 f, 35 ff, 41 ff, 57 f– antiinflammatorische 35, 44– Dysregulation 37– epitheliale Permeabilität 60– proinflammatorische 365 f– Regulation 32Zytomegalievirus, Antikörpernachweis 84


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Vorwort zur 2. Auflage - bilder.buecher.de · IX Vorwort zur 2. Auflage Seit Erscheinen der ersten Auflage 2004 hat sich unser Verständnis der Pathogenese vertieft und die Diagnostik