Värdekompass och orienteringsblad - rjl.se · för att skapa bättre värde av vården. •Vi behöver modeller, metoder och verktyg till hjälp som underlättar detta utveck-lingsarbete

FÖR FÖRBÄTTRINGSARBETE

INOM HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN

Arbetsmaterial

Värdekompass &Orienteringsblad

Upplysningar om arbetsmaterialetlämnas på Landstingsförbundet avMichael Bergström och Jesper Olssontel 08-702 43 00

Rekvisition sker direkt från Landstingsförbundet,Trycksaksbeställningen, Box 70491,107 26 Stockholmtel 08-702 43 36, telefax 08-702 45 90

Best nr 1728 • ISBN 91-7188-401-7

Produktion: InformationsavdelningenStockholm 1997

Förord .......................................................................... 4

”I prefer self-organizing ideas”av Gene Nelson Paul Batalden ............................................ 5

Värdekompassen och Orienteringsbladför förbättringsarbete ........................................................ 6

Manual ........................................................................ 11

Arbetsblad ...................................................................... 12

Verktygstips ................................................................... 18

Exempel från nätverksprojektet Kompassresan .................. 23

Innehållsförteckning

4

Enheten för hälso- och sjukvårdens utveck-ling på Landstingsförbundets Hälso- ochsjukvårdsavdelning har som uppgift attstötta, underlätta och påskynda förbättrings-arbete och verksamhetsutveckling i densvenska hälso- och sjukvården.

Vi fokuserar därför en del av arbetet påmodeller, metoder och verktyg som kan bidratill detta och som utgår från kunskap om hurförbättringar kan göras. Denna förbättrings-kunskap utgör även grunden för QUL- instru-mentet (Kvalitet, Utveckling, Ledarskap) frånLandstingsförbundet och Utmärkelsen SvenskKvalitet (USK) från Institutet för Kvalitets-utveckling (SIQ). QUL och USK hjälper olikaverksamheter att diagnostisera sina system.Metoderna Värdekompassen och Oriente-ringsbladet är utvecklade för att vara till stödför enskilda arbetsgrupper som vill förbättrasina processer och därigenom öka värdet avvårdens insatser för patienterna.

Värdekompassen och Orienteringsblad förförbättringsarbete är de bearbetade och prö-

vade svenska versionerna av The ClinicalValue Compass och The Clinical Improve-ment Work-sheet, vilka har skapats av profes-sorerna Paul Batalden och Eugene Nelson vidDartmouth Medical School, New Hampshire,USA.

Landstingsförbundet vill tacka arbetsgrup-perna från följande kliniker:• Medicinkliniken, Höglandssjukhuset• Eksjö Reumatologkliniken, Falu lasarett• Lungmedicinska kliniken, Universitets-

sjukhuset i Linköping• Rehabcentrum, Skellefteå Sjukvård• Kvinnokliniken, Karolinska Sjukhuset• Plastikkirurgiska kliniken, Södersjukhuset

och Karolinska Sjukhuset• Geriatrisk Rehab, Samrehab och Ortoped-

kliniken, Värnamo Sjukhusoch framföra ett särskilt tack till följande förderas insatser i utvecklingsarbetet av densvenska versionen av Värdekompassen ochOrienteringsbladet:Ulf Andersson, AgnetaJansmyr, Kaisa Pettersén, Marianne Rimås

Förord

och Jörgen Striem.

För förbättringsarbetet

Michael Bergström, projektledare Jesper Olsson Landstingsförbundet Landstingsförbundet

5

”I prefer self-organizing ideas”

Clinicians are prepared to think scientificallyand to apply that thought process to theirdaily work as they care for patients, familiesand communities. Most have not used thesame scientific training to study and testchanges in the way they care for patients.Wedeveloped the Clinical Improvement Work-sheet for their use in studying, improving andlearning from the daily practice of care forpatients.

Our plan was to link the measurement fortreatment outcomes with the analysis and tes-ting of change in the processes of care relatedto those outcomes. Confronted with the pro-liferation of the disease-specific measures ofoutcome of the different clinical disciplines,we wanted to help guide the practical use ofoutcome measurement across diseases anddisciplines.

We reasoned that if we could identifymeasurement domains that would apply tomost situations, people could be encouragedto use outcome measurement in daily clinicalcare. That led us to identify the followingfour measurement categories or domains:

• Clinical, biological – measures commonlyused include morbidity, mortality,complications, departures from or returnto biological homestasis.

• Functional – common measures are thoseof physical, mental or social functioning,activities of daily living, departures fromor return to ”functional homestasis”.

• Satisfaction against need – commonmeasures are those that describe thesatisfaction of a need about the care, suchas the patient’s ability to understand andapply the information given, the respectshown the patients, etc.

• Cost – common measures are those ofdirect health cost, but our thinking wasnot limited to health care-giving costsalone. We were interested in ”total costs”that included both direct and indirectsocial costs of illness.

We recognized the value of a balanced setof measures at the outset. Further, wereasoned that if we attached each of theaforementioned domains of outcomemeasurement to a simple method for buildingknowledge about the clinical process, wecould stimulate the design and testing ofchange and allow the model to ”implementitself”.

We are delighted that our Swedishcolleagues have been able to use and buildupon our model. Their own experiences withtheir colleagues have helped them come to adeeper set of understanding and we are gladthey have take the trouble to write some ofthem down in this monograph. We congratu-late them on the accomplishment of this task.

Best wishes to all who read about and dec-ide to try this model. Let the framework”implement” itself. Varsågod!

Gene Nelson, D.Sc.Paul Batalden, M.D.

Dartmouth Medical School & The HitchcockClinic, Lebanon, New Hampshire

September 15, 1997

Robert GalvinChairman, Executive Committee

Motorola Corporation

6

Värdekompassen och Orienteringsbladet– metoder i förbättringsarbetet

bättre resultat får man pröva att göra påett annat sätt. Vi behöver utveckla förmå-gan att snabbare testa, förändra och läraför att skapa bättre värde av vården.

• Vi behöver modeller, metoder och verktygtill hjälp som underlättar detta utveck-lingsarbete.

• Värdekompassen och Orienteringsblad förförbättringsarbete är hjälpmedel utveck-lade i denna anda.

• Vården skapar värde för patienterna ge-nom processer.

• De som arbetar i processerna kan tillsam-mans beskriva, förändra och förbättraprocesserna för att skapa bättre värde förpatienterna.

• All förändring innebär inte förbättring,men all förbättring innebär förändring.

• Varje system är perfekt utformat för att geprecis de resultat man får. Vill man ha ett

Med hjälp av Värdekompassen och Orienteringsbladet kan tvär-professionella arbetsgrupper i vården förbättra sina processer för

att öka värdet av vården för patienterna.

Följande utgångspunkter liggertill grund för metoderna

7

Värdekompassen är en metod för attbeskriva värdet av vården för en specifikpatientgrupp i fyra dimensioner – klinisktstatus, funktionellt hälsostatus, tillfreds-ställelse i relation till behov samt kostnader.Det är viktigt att försöka beskriva värdet avvården, i en tid när vi alla söker nå bästamöjliga kvalitet med tillgängliga resurser.

Teorin bakom• Syftet med hälso- och sjukvården är att

den skall förebygga, diagnostisera och be-handla sjukdomar genom att återupprättaeller upprätthålla livsfunktionerna

• De mänskliga livsfunktionerna utgörs avbiologisk, fysisk, social och mental hälsa

• Hälso- och sjukvård strävar mot att till-handahålla den vård som kan skapa bravärde för patienterna

• Värdet1 av bra sjukvård kan också beskri-vas som en funktion av kvalitet, kostnaderoch volymUtifrån dessa utgångspunkter är Värde-

kompassen skapad.Värdekompassen är en bild (metafor) av

fyra dimensioner i väderstreckens riktningar.Alla är lika viktiga och den traditionellakompassnålen saknar betydelse i detta sam-manhang. Tanken är att det finns resultat ifyra riktningar som behöver undersökas, be-skrivas och förbättras över tiden för patien-terna.

För att framgångsrikt kunna beskriva vär-det av vården för en viss patientgrupp i deolika dimensionerna kan en tvärprofessionell

De fyra dimensionerna är:

Väster – Kliniskt statusNorr – Funktionellt hälsostatusÖster – Tillfredsställelse i relation tillbehovSöder – Kostnader (direkta och indirekta)

Värdekompassen

arbetsgrupp samlas och bidra med sina kun-skaper. Gruppmedlemmarna bör kunna bidramed kunskap om den kliniska processen ochvara intresserade av resultatet för patienternai Värdekompassens dimensioner.

I manualen för Värdekompassen finns ettdetaljerat tillvägagångssätt beskrivet. Detinnebär att man först utröner vad man är in-tresserad av att mäta i de olika dimensio-nerna och därefter identifierar hur man avseratt mäta sina variabler. Att skapa en värde-kompass för en specifik patientgrupp ärockså första steget i Orienteringsbladet.

Värdekompassen är en modell för att be-skriva värdet av vården. Det är processernasom skapar detta värde. Vill vi förbättra vär-det, så måste vi förbättra processerna. Tillstöd för detta förbättringsarbete finns en mo-dell i Orienteringsbladet för förbättringsar-bete.

1 Värde = f( kvalitet * volym)kostnader

➤➤➤

➤

Tillfredsställelse• Upplevd hälsovinst• Med sättet att ge vården

Funktionellt hälsostatus• Fysiskt• Mentalt• Socialt

Kliniskt status • Provresultat • Komplikationer

Kostnader• Direkta• Indirekta

➤➤

➤

➤

Behov

➤➤

➤

➤

Initialohälsa

Process Resultat

Hälso- och sjukvård Förändrathälsotillstånd

8

Orienteringsblad för förbättringsarbete

Om vi arbetar med dessa frågorkan vi lära oss:

• mer om resultat och värdet av vården• mer om våra processer• mer om hur processerna reagerar på för-

ändringar• mer om lagarbete• mer om förändrings- och utvecklingsarbete• mer om hur vårdens delar samverkar i en

helhet

Bättre processer skapar bättre värdeför patienterna!

Med hjälp av Orienteringsblad för förbätt-ringsarbete kan en tvärprofessionelltsammansatt arbetsgrupp få stöd i ettpatientfokuserat förbättringsarbete för enspecifik patientgrupp.

Bladet ger stöd i fyra steg:1. Vilka resultat vill vi uppnå för patien-

terna?Fokusera på resultatet av vården förpatientgruppen i en Värdekompass

2. Hur arbetar vi för att nå dessa resultat?Kartlägg processen med vilken hälso- ochsjukvården försöker skapa värde förpatientgruppen.

3. Hur kan vi förbättra vårt sätt att arbeta?Identifiera förändringsidéer som kan ut-veckla och förbättra processen som skaparvärde för patienterna.

4. Hur kan vi testa idéerna?Gör små tester för att skilja ut vilkaförändringsidéer som leder till förbätt-ringar för patientgruppen.

9

I nätverksprojektet Kompassresan harLandstingsförbundet tillsammans med sjugrupper arbetat med syftet att öka svenskhälso- och sjukvårds förmåga att förbättrasig genom att länka resultatmätningar tillprocessförbättringar.

De sju arbetsgrupperna har prövat Värde-kompassen och Orienteringsbladet. I pro-jektet har teori och reflektion varvats medmellanliggande arbetsperioder på hemma-plan. Arbetsgrupperna har kommit från ochfokuserat följande patientgrupper i sittarbete

• Medicinkliniken, HöglandssjukhusetEksjöPatienter med misstänkt hjärtinfarkt

• Reumatologkliniken, Falu lasarettRehabilitering av reumatologpatienterLungmedicinska kliniken,

• Universitetssjukhuset i LinköpingSamarbete med primärvården

• Rehabcentrum, Skellefteå SjukvårdHemrehabpatienter med stroke

• Kvinnokliniken, Karolinska SjukhusetHysterectomipatienter

• Plastikkirurgen, Södersjukhuset &Karolinska SjukhusetPatienter med trycksår

• Geriatrisk Rehab, Samrehab,Ortopedklin, VärnamoPatienter med höftfrakturer

Arbetsgrupperna har på ett förtjänstfulltsätt bidragit med exempel och erfarenhetertill detta material.

Projektet har haft ett värdefullt samarbetemed modellens upphovsmän professorernaPaul Batalden och Eugene Nelson, Dart-mouth Medical School, New Hampshire,USA. Detta har bl a skett genom en introduk-tionskurs i Dartmouth och genom interaktivavideokonferenser under projektets gång.

Vi har i projektet bl a funnit att Värde-kompassen kan användas på flera olika sätt.

Den kan t ex:• fungera som en ”instrumentpanel” för att

följa förändringar och/eller• fungera som första steget i Orienterings-

bladet för att underlätta förbättrings-arbetet.

Vidare har vi funnit att:• metoden stimulerar tvärprofessionella dis-

kussioner och uppmuntrar till lärande omhälso- och sjukvårdens processer och sys-tem

• det är ett viktigt och lärorikt steg i för-bättringsarbetet att synliggöra vårdensprocesser

• Orienteringsbladet är en tydlig modell, ivilken det är lätt att följa de olika stegen

• grupper som arbetar med metoden behö-ver enkla kvalitetsverktyg som underlättararbetet. Känner man inte till sådana verk-tyg i organisationen så behöver man ut-bildning/stöd.De metoder som beskrivs i detta material

är inga undermetoder som löser alla problem.De ger inte heller färdiga mätetal i handen,men de erbjuder en struktur i arbetet att finnasådana.

Nätverksprojektet Kompassresan

Det är genom att prövasom vi vinner erfarenheter.

10

Värdekompassen och Orienteringsblad förförbättringsarbete har först presenterats i föl-jande två artiklar i en serie i Journal onQuality Improvement:

Nelson E, Mohr J, Batalden P, Plume S;Improving Health Care Part 1: The ClinicalValue Compass. Joint Commission Journalon Quality Improvement 22:243-258.1996

Nelson E, Mohr J, Batalden P, Plume S;Improving Health Care Part 2: A ClinicalImprovement Worksheet and Users´Manual.Joint Commission Journal on QualityImprovement 22:531-548.1996

Referenser

I serien ingår därutöver:Mohr J, Mahoney C, Nelson E, Batalden P,Plume S; Improving Health Care Part 3:Clinical Benchmarking for Best Patient Care.Joint Commission Journal on QualityImprovement 22:599-616.1996

Batalden P, Mohr J, Nelson E, Plume S;Improving Health Care Part 4: Concepts forImproving Any Clinical Process. Joint Com-mission Journal on Quality Improvement22:651-659.1996

11

MålgruppDenna manual är avsedd för tvärprofessio-nella arbetsgrupper, som naturligt arbetar till-sammans eller för grupper som skapas för attöka värdet av vården för en viss patient-grupp.

Den innehåller korta instruktioner ochkommentarer för varje del av Orienterings-bladet. Även om de står i en viss ordning, såär det inte nödvändigt att följa denna.

Att komma igångAtt bilda en arbetsgrupp: Vilka skall varamed och arbeta med förbättringsarbetet fören viss patientgrupp?

Tänk på:• Begränsa antalet till högst åtta deltagare.• Välj personer som känner till olika delar

av processen.• Välj personer med olika expertis och kun-

skaper till en tvärprofessionell arbets-grupp.

• Välj en ledare som är trovärdig och somhar ansvar för den kliniska processen.

• Välj om möjligt en erfaren handledare tillarbetsgruppen

Orienteringsbladet förförbättringsarbete

Detta innehåller fyra steg:

1 RESULTAT för en patientgrupp speglas ien Värdekompass. Arbetsbladen tillVärdekompassen utgör stöd till dettaförsta steg.

2 PROCESSEN – kartlägg och analysera pro-cessen

3 FÖRÄNDRINGAR – generera idéer om för-ändringar som skulle kunna leda till för-bättringar

4 PILOTTESTNING – gör små tester avförändringsidéer

Varje steg kan ge upphov till idéer om för-ändringar som skulle kunna leda till förbätt-ringar. Skriv ner dessa idéer så att ni kan an-vända dem i ett senare skede (i steg 3 och 4).

Manual

TIPSArbetsgruppen kan välja en tid och dag i veckan ellerglesare för regelbundna möten för att planera ochgenomföra den första förbättringscykeln (planera-gör-studera-lär). Strukturerade möten med klar dagord-ning och överenskomna mötesregler rekommenderas. Arbetsgruppen kan vara en naturligt förekommandearbetsgrupp eller en speciellt utvald grupp som skallarbeta med ett speciellt ämne (ex urinvägsinfektioner,astma hos vuxna eller höftplastikoperationer) för enviss patientgrupp. Arbetsgruppen kan inte väljasförrän patientgruppen har identifierats. I praktiken är det ofta nödvändigt att göra ettpreliminärt val av patientgrupp och bestämma ettpreliminärt syfte innan arbetsgruppen väljs. Erfarenheter från pilotprojektet talar för att det ärviktigt– att välja en specifik patientgrupp,– att förbättringsarbetet har en ledningsförankring– att man har en flexibilitet i arbetsgruppens

utformning – nya medlemmar kan behöva kom-ma till.

12

13

A Börja med att välja enpatientgrupp (population)

För att välja en viss patientgrupp kan föl-jande kriterier vara till hjälp: diagnos eller be-handling med stor volym, höga kostnader,stor förbättringspotential per fall, stor sanno-likhet att förändring kan genomföras, viktigtför olika intressenter och av medicinskt in-tresse. Ofta väljer man en för ospecificeradpatientgrupp.

TipsDet kan i början vara viktigt att välja ett fokus medbåde ett starkt medicinskt intresse och ett ekono-miskt intresse. Man kan ha hjälp av att studeraorganisationens strategi, verksamhetsmål ochtillgängliga verksamhetsdata för att välja en visspatientgrupp i förbättringsarbetet.

B Vad är syftet med förbättrings-arbetet för den valda patient-gruppen?

Starta med ett brett syfte för ert arbete medden valda patientgruppen. Det kan avspeglaflera dimensioner av kvalitet och kostnader.Syftet kan skärpas och göras mer specifiktnär man senare förbereder en pilottest av enförändring.

TipsSyftet kan t ex innehålla namnet på processen, varden börjar och slutar och några aspekter på den för-väntade nyttan av förbättringsarbetet.

ExempelVårt syfte är att förbättra ……. (processen) för våra………… patienter. Processen startar med…………och slutar med ……… Skälen/t för att förbättra justdenna process är ………………. Vi förväntar oss attarbetet skall leda till …..................(förväntad nytta)

C Gör en VärdekompassVad vill vi åstadkomma för våra patienter?Vilka mått kan beskriva det värde ni villskapa för den valda patientgruppen? Med ut-gångspunkt i det valda syftet kan gruppent ex använda brainstorming (se verktygstips)för att identifiera vilka mått som är viktiga iVärdekompassens olika väderstreck.• Starta med Kliniskt (väster),• fortsätt med Funktionellt hälsostatus

(norr),• Tillfredsställelse i relation till behov

(öster)• och sluta med Kostnader (söder).

När ni har klargjort vad varje förslag inne-bär använd multiröstning (se verktygstips) föratt få fram de 1-3 viktigaste måtten i varjeriktning dvs vad som skall mätas. Identifieradärefter hur dessa kan mätas. Använd Värde-kompassen Arbetsblad HUR mäta för att gåfrån Vad-mäta till Hur-mäta

TipsDet är ofta till hjälp att rita Värdekompassen på ettblädderblock på en vägg så att alla kan se. Man kandå återkomma till modellen och utveckla den.

1 RESULTAT

... för en patientgrupp speglas i en Värdekompass.

Använd ”Värdekompassen – ArbetsbladVAD mäta” i detta steg.

14

Kom ihåg att Värdekompassen ochOrienteringsbladet är modeller i vårt arbeteför att förstå verkligheten. Modeller blir ejexakta bilder av verkligheten – minns skill-naden mellan karta och landskap …

Tänk flexibelt! Det övergripande syftet äratt förbättra vården, inte att slaviskt följa enmetod för att göra förbättringar.

Det finns två uppenbara fällor i detta ar-bete: att gå för fort fram respektive för lång-samt. Den största risken initialt är att för-söka tänka ut allt perfekt i början. Specielltgäller detta mått och mätande. Det gäller attbegränsa sig ordentligt och välja ut ett fåtalmått, och för dessa mått fundera på hur ochnär de skall användas. Man kan behöva bytaoch/eller lägga till mått med tiden och allt-eftersom gruppen lär sig.

Förenkla mätandet så att det blir lätt attgenomföra i förhållande till de övriga ruti-nerna.

15

2 PROCESSEN

– kartlägg och analysera processen

Se Orienteringsbladet punkt 2.Hur ser processen ut som skapar värdet förjust dessa patienter?

Konstruera ett flödesschema för vård-processen för just dessa patienter. Börja medatt specificera processgränserna, dvs var pro-cessen börjar och slutar för den valda patient-gruppen (se på ert syfte). Låt gruppen kon-struera ett första utkast till hur processen serut med hjälp av en kartläggning (se verktygs-tips) av patientens väg. Det är ofta klokt attbörja med ett enkelt schema på hög nivå (ca5-20 steg) och förfina det när det behövs.

Tips Använd gärna självhäftande lappar när gruppenarbetar. Det är då enkelt att ändra och göra tillägg.När gruppen är överens om hur schemat ser ut, kandet vara bra att göra en ordentlig ritning. Gör ett flödesschema som är tillräckligt stort för attkunna studeras i grupp och med utrymme för kom-mentarer. Överväg att placera det på en plats därarbetsgruppen och andra kan studera det mellanmötena. Be varje gruppmedlem att diskutera förbätt-ringsarbetet i allmänhet och flödesschemat i synner-het, med en eller två kollegor (som inte är med iarbetsgruppen) för att få synpunkter och en bättreförståelse av processen, förbättringsarbetet och dessmetoder.

3 FÖRÄNDRINGAR

– generera idéer till förändringar

Se Orienteringsbladet punkt 3.Vilka idéer har vi för att förändra det somgörs (processen) för att få bättre resultat förvåra patienter?

Gör en lång lista av förändringsidéer medhjälp av brainstorming, tidigare förslag frångruppmöten och förslag från andra som kom-mit gruppen till del.

Använd multiröstning eller någon annanmetod för att reducera listan till de mest lo-vande idéerna att testa i en pilottest.

Tips för handledningBörja med att be arbetsgruppen att reflektera enstund över syftet, de önskvärda resultaten (kliniskt,funktionellt, tillfredsställelse, kostnader) och överprocessen (se på flödesschemat). Be därefter arbets-gruppen att skriva ned (under tystnad och för sigsjälva) förslag till förändringar som de kan tänka sigleder till förbättringar. Glöm inte bort de förslag ni eventuellt noterat itidigare arbete och idéer ni fått från andra håll. Be engruppmedlem i taget läsa en idé för att få en långlista. Klargör dessa idéer och kombinera de som ärnäraliggande eller dubblerade. Använd multiröstningeller någon annan metod för att välja ut de mestlovande förändringsidéerna för en mindre pilottest-ning.

16

4 PILOTTESTNING

Gör små tester av förändringsidéer

Hur kan vi pilottesta en förbättringsidé ge-nom att använda Planera – Gör – Studera –Lär – cykeln?

Det är viktigt att testa förändringsförslag.Det ger möjlighet att bedöma om föränd-ringar är förbättringar. Fler och mindre testerär lättare att genomföra än få och stora. Detär viktigt att inte all kraft går åt till att testabara en idé. Det vanligaste är en enkel före –och – efter studie då man jämför det gamlasättet med det nya. Om det är möjligt så ärdet bäst att testa förändringen snabbt i litenskala och mäta över tid. Det kan finnas log-istiska, principiella eller tidsmässiga aspektersom stödjer eller förhindrar en pilottest, ochdessa bör identifieras nu.

TipsVar förnuftig! Alla förändringsidéer behöver inte testas.Sådana som är snabba och enkla att genomföra ochsom ger uppenbara och omedelbara förbättringar (t exatt en skriftlig behandlingsbeskrivning kan förbättrapatientens förståelse av behandlingsplanen).

A SYFTE – Vad försöker vi åstad-komma? (Mer specifikt syfte)

Formulera ett mer specifikt syfte för testen,i linje med det större bredare syftet för arbets-gruppens arbete.

TipsEtt formulerat strukturerat syfte är ofta till hjälp.Till exempel: Det finns en möjlighet att förbättra………......... (processens namn). Processen börjarmed ……….…......... (startpunkten) och slutar med………….............. (slutpunkten). Det förväntas attförbättringen i denna process skall (sätt in sannolikaförbättringar i kvalitet/kostnader). Det är viktigt att arbeta med denna process nudärför att .……….......…......... (skriv kliniska/ekono-miska/ andra skäl för att välja denna process just nu).

B MÅTT – Hur kommer vi att vetaatt en förändring är en förbättring?

Välj mått som kan användas för att utvärdera

utgången av pilottesten.

TipsMåtten skall relatera till det specifika formuleradesyftet i steg A. Det är ofta klokt att inte ha för mångamått för att undvika överbelastning.

17

C VALD FÖRÄNDRINGSIDÉ –Hur skulle ni beskriva den för-ändringsidé ni valt att testa?

Gör en lista på de mest lovande förändring-sidéerna som identifierats i steg 3. Gör enkort beskrivning av den idé som skall testasförst.

Detta är en viktig lista av förändringsidéeratt testa i framtiden. En viktig del av kontinu-erlig kvalitetsförbättring är att göra uppre-pade, alltmer effektiva och snabba tester avförändringar.

D PLANERA – Hur skall vi planerapilottesten?

Vem? Gör vad? När? Med vilka metoder ochvilken träning?

Gör ett kort protokoll som besvarar dessafrågor. Illustrera gärna protokollet med ettenkelt flödesschema.

TipsEn god plan måste utföras väl för att lyckas. Dettainnebär att alla inblandade skall veta vad de gör ochvarför de gör det. Att skriva ned gången i testen är enbra början. Diskutera planen med de som skall varainblandade i utförandet och var beredd på att görajusteringar och ändringar vid behov.

Utgångsdata som behöver samlas? Skriv ettkort datainsamlingsprotokoll som visar vemsom skall samla och analysera data från dekällor som identifierats.

TipsSpecificera de nyckelfrågor som skall besvaras i enpilottest och skriv i en ”prov-version” av hur data skallvisas för att besvara nyckelfrågorna. Inkludera demätetal som skall användas för varje mått i datain-samlingsplanen. När det är möjligt så försök att byggain datainsamlingen i vardagsarbetet. Ofta kan ett korti fickformat med färdiga kolumner användas för attsamla värden på mått som normalt inte noteras ijournaler.

E GÖRA – Vad lär vi oss undergenomförandet av pilottesten?

Genomför och skriv ner hur pilottesten gåroch notera avvikelser och oväntade observa-tioner.

Tips Arbetet är fullt av oväntade händelser som kaninverka (positivt eller negativt ) på resultaten avpilottesten. Observationer av förändringsarbetetkan vara till hjälp i förberedelserna av större, och merkraftfulla förändringar i framtiden.

F STUDERA – När vi studerar vadsom hänt, vad lär vi oss av det?

Förbättrades resultaten? Analysera resultatenav pilottesten på ett sätt som besvarar hu-vudfrågan; Ledde förändringen till den för-utspådda förbättringen?

TipsSummera gärna nyckelresultaten. Ett sätt är att skrivain före-efter mätningar vid nyckelpunkter iflödesschemat.

G LÄR och agera utifrån vunnenkunskap. Hur går vi vidare? Vad

behöver göras?Analysera och avgör vad som krävs för attbygga in förändringen i de dagliga rutinerna,om pilottesten var framgångsrik och gjordes iliten skala. Gör en plan för att bygga in för-ändringen och genomför den. Om planen intelyckas analysera orsakerna.

Fortsätt sedan med nya idéer och nya tester.

Många förändringstester ger inte det re-sultat man önskat. Misströsta inte; mycketkan läras av ett misslyckande. Genomfördestesten verkligen som planerats? Kan vi testapå ett annat sätt ? Använd denna nya kun-skap för skapa effektivare och bättre försökatt förändra.

All förändring är inte förbättring, menall förbättring innebär förändring.

18

Verktygstips

Planera Fastställa fakta genom identifie-ring av grundorsaker,utveckla lösningar, utarbeta enplan för att införa lösningen.

Gör Införa lösningen.Studera Övervaka framstegen i förhål-

lande till planen.Lär Göra framgångsrika lösningar

permanenta.

Brainstorming

Skapa större och bättre idéerBrainstorming är en metod som är mycketanvändbar i många moment av kvalitetsar-betet. Det är en allmän metod för att kreativtoch effektivt åstadkomma många idéer kringvilket ämne som helst.

Tänk på:• Lämplig gruppstorlek är 5-8 personer• Alla idéer skrivs ner t ex på ett blädder-

block eller på lappar• Släpp loss alla i gruppen och låt idéerna

flöda• I detta skede görs inga värderingar av idé-

erna – man vill få så många som möjligtatt välja bland.

När idéflödet avstannar eller det är slut påförslagen vidtar diskussion, gruppering ochvärdering –- dvs då väljer man de bästa idé-erna för vidareutveckling.

Multiröstning

Rangordna för samförståndDetta är en metod för att snabbt åstadkommasamförstånd om vad som har betydelse i enlängre lista av faktorer eller problem. Dettaåstadkoms genom att gruppen systematiskt

Här kommer ett avsnitt med exempel påanvändbara verktyg men det kan finnasbehov av ytterligare stöd för arbetet t ex:• metoder för arbetsgrupper, mötesteknik• metoder för presentation av data• metoder för att arbeta med idéer

Flertalet av de böcker som handlar omkvalitet innehåller olika verktyg för att samlaoch analysera data, förstå processerna,explorera problem och lösningar (genereraidéer) och verktyg för att identifiera enstakaproblem eller idéer att gå vidare med.

Exempel på litteratur som innehåller olikaverktyg:• Ottosson S. O, Minnestrimmaren – Fick-

boken med verktyg för ständiga förbätt-ringar, Liber utbildning, ISBN 91-643-0797-3

• Verktygslådan, IVF-skrift 93816, Produk-tion Ateljén IVF, Göteborg 1993

• Bergman B, Klefsjö B, Kvalitet – från be-hov till användning, Studentlitteratur 1995

PDSA (plan-do-study-act) eller Planera– Gör – Studera – Lär

Arbetsgång för systematiskt lärandeNär man vill göra förändringar i en processbör detta genomföras systematiskt med hjälpav en metod. Kvalitetsförbättringscykeln,PDSA, är exempel på en sådan metod.Kvalitetsförbättringscykeln består av fyra stegoch är både en grundläggande kvalitets-filosofi och ett verktyg som kan användas imånga sammanhang, t ex för att beskriva ivilken fas ett projekt befinner sig. Dess fyrasteg: planera, gör, studera, lär, bildar ett ram-verk för ett strukturerat, systematiskt och dis-ciplinerat sätt att lösa problem och införa be-stående lösningar och förbättringar.

19

rangordnar listans komponenter. Resultatetligger sedan som grund för beslut.

Tänk på:• Gör en lista över problem eller lösningar

som ska rangordnas.• Anteckna uttalanden på ett blädderblock.• Ta bort dubletter och/eller klargör betydel-

sen av uttalandena.• Multirösta genom att fördela ett lämpligt

antal röster per deltagare (vanligtvis 20-25% av antalet punkter på listan). Obser-vera att varje deltagare kan rösta på flerän ett förslag.

• Summera vilka punkter på listan som fåttflest röster och därmed skall behandlas vi-dare.

• Anteckna den slutliga listan med uttalan-den på blädderblock.

Flödesschema

Avbilda processen/problemetEtt flödesschema är ett grafiskt sätt att be-skriva en process eller ett förlopp. Det visarhur de olika stegen hänger ihop med varan-dra.

Genom att rita in varje aktivitet i flödes-schemat blir det ofta uppenbart var de kri-tiska arbetsmomenten finns. När diagrammetanalyseras finner man lätt omarbete, oklar-heter, kritiska punkter, väntesituationer m m.Det är då möjligt att fundera över hur proces-sen egentligen borde utföras för att man skallnå högre kvalitet och öka värdet av vården.

En bristfällig överföring av informationmellan olika personalgrupper och arbetsskiftär ofta orsak till fel. Men hjälp av flödessche-man kan denna felkälla också belysas.

Symboler att använda i flödes-scheman

Visar på kopplingar. En bokstav iringen betyder att processenfortsätter någon annanstans påsamma sida, en siffra att denfortsätter på ett annat papper.

Visar på aktiviteter som utförs iprocessen.

Visar var processen startar ochslutar – dvs processens avgräns-ningar.

Visar på val och beslut i proces-sen. Bör utformas som en fråga,med en ”ja” väg.

Pilar används för att visa i vilken riktningprocessen går. Till rektanglar kan flera pilarpeka, men det är oftast bara en pil som pekarut från en rektangel. Vill man rita fler utåtrik-tade pilar från en och samma rektangel harman sannolikt en valsittuation och kan an-vända sig av en romb.

Orsak/verkan – diagram(fiskbensdiagram)

Orsaker inte symtomOrsak/verkan – diagram är ett sätt att delaupp förslag till lösningar i olika kategorieroch visa dem grafiskt.

En allmänt använd kategori indelning ärfem M: människa, maskin, metod, miljö ochmaterial. Man kan lika gärna använda andrakategorier, t ex personal, utbildning, organi-sation, patienter, lokaler, utrustning osv.

Kategoriseringen skall vara ett hjälpmedeli den aktuella situationen.Genom att rita uppdiagrammet i stor skala underlättas diskussio-nen och möjligheterna ökar att komma över-ens om de viktigaste orsakerna och lämpli-gaste lösningarna.

Cirkel

Rektangel

Oval

Romb

20

Paretodiagram (80/20-regeln,Paretos lag)

Fokus på nyckelproblemParetodiagram är en metod för faktabaseradprioritering. Den fokuserar arbetet på de pro-blem som ger bästa förbättringsmöjlighetengenom att deras relativa frekvens eller storlekvisas i fallande ordning.

Det betyder att ett relativt litet antal orsa-ker (20%)står för majoriteten (80%) av ef-fekterna.

Tänk på:• Bestäm vilket problem som fakta skall

samlas in för.• Välj den mest meningsfulla mätenheten.• Samla nödvändiga data om varje problem-

kategori.• Jämför frekvensen för varje problem-

kategori.

Exempel:Klinik X har problem med långa överförings-tider. Om data samlas från de 10 steg somkliniken X behöver för att överföra patienterfrån akutavdelningen till en medicin-avdelning, visar det sig antagligen att två avdessa steg står för ca 80% av den tid det taratt överföra patienterna.

Släktskapsdiagram

Samla in och gruppera idéerDetta är en metod för att generera ett stortantal idéer och sedan organisera och sam-manfatta dem i naturliga grupper så att manförstår kärnan i ett problem och kan finnanya lösningar.

Tänk på:• Formulera den aktuella frågan i en hel me-

ning.• Ta fram minst 20 idéer genom

brainstorming och anteckna dem på själv-häftande lappar

• Sortera idéerna i 5-10 besläktade grupper.

Åstadkom samförstånd inom gruppen omett ord eller en fras som betecknar den cen-trala idén i varje grupp. Placera den överstsom en rubrik.

Exempel:Varför ger avdelningen ojämna resultat?

A Brist på utbildningB Ingen dokumenterad processC Oklara kvalitetsnormerD Brist på samarbete med andra

avdelningarE Stor personalomsättning

Varje medlem antecknar motsvarande bokstä-ver på ett papper och rangordnar uttalandenaEn medlems rangordning kan t ex se utså här:

A 4B 5C 3D 1E 2

I detta exempel används 5 för att betecknadet viktigaste och 1 för det minst viktiga.Summera betygen från alla medlemmar igruppen. Det uttalande som får högst betyganses viktigast.

21

Metoder för arbetsgrupper ochmötesteknik

Att hålla värdeskapande tvärfunktionellamötenDet är oerhört viktigt att den tid som avsättsfrån den vårdande verksamheten till olika ty-per av möten används på ett värdeskapandesätt. Orienteringsbladet och värdekompassenerbjuder i sig en struktur som underlättar ef-fektiva möten. Men som komplement tilldetta finns ett antal generella verktyg som ärbra vid alla sorters möten och som kommeröka värdet av den tvärfunktionella arbets-gruppen.

Sju stegs mötesprocessDetta är en metod som underlättar en godprocess för mötet. Den innehåller också enfördelning av roller för deltagarna:

1. Tilldela roller:– Ledare– Antecknare– Tidshållare

2. Klargör målet för mötet3. Gå kort igenom dagordningen

– tidssätt de olika punkterna4. Arbeta igenom dagordningen5. Summera mötet6. Gör dagordning och planera nästa möte7. Utvärdera dagens möte

– Vad gick bra?– Vad kan vi göra bättre?

Mötesregler för effektivare mötenOm vi tillsammans sätter de ramar som vikommer verka inom är det lättare att förståvad som förväntas av oss på olika möten. Ex-empel på påståenden vars innebörd det är braatt gruppen är överens om är:

• Alla kommer• Mötet börjar och slutar på bestämd tid• Kreativt klimat – vi skall inte döma varan-

dra, utan samarbeta för att nå resultat somvi aldrig nått förr

• Respektera åsikter och personer• Tala i tur och ordning• Hur fattas beslut? – Rösta eller alla är

överens?

23

E X E M P E LS A M L I N G

24

25

E X E M P E LValda patientgrupper

Medicinkliniken, Höglandssjukhuset EksjöPatienter med misstänkt hjärtinfarkt

Patienter med bröstsmärtor som utgör en stor del av patienterna (resurserna) påbåde akutmottagningen och hjärtavdelningen.

Reumatologkliniken, Falu lasarettRehabilitering av reumatologpatienter

Patienter på avd 12:s r eumaplatser , FLL, som är inlagda i sluten vår d för r ehabilitering.De vanligaste diagnosgrupperna är RA, psoriasis artrit och polyartrit. Många av patienterna är

i funktionsklass 3 eller 4 enl Steinbrocks index.

Rehabcentrum, Skellefteå SjukvårdHemrehabpatienter med stroke

Patienter i behov av hemvård efter behandling av stroke.

Kvinnokliniken, Karolinska SjukhusetHysterectomipatienter

Patienter som ska genomgå hysterektomi på benign indikation. Våra intentioner har varitatt förbättra vårdkedjan för denna patientgrupp.

Plastikkirurgen, Södersjukhuset & Karolinska sjukhusetPatienter med trycksår

Patienter i behov av vår d efter kir urgisk behandling av tr ycksår .

Geriatrisk Rehab, Samrehab, Ortopedklin, VärnamoPatienter med höftfrakturer

Patienter med collumfraktur som under vårdtiden behandlas vid såväl Ortopedklin somGeriatriska rehab klin med samtidiga rehab-insatser från SAMREHAB.

26


E X E M P E LVärdekompassen – HUR mäta

27

Vär

deko

mpa

ssen

– A

rbet

sbla

d –

HU

R m

äta

TIP

S

Måt

t:N

amng

e m

åtte

n oc

h gö

ren

kor

t be

skri

vnin

g av

dem

. bes

kriv

ning

ensk

all t

ala

om f

ör a

ndra

vad

som

mät

s oc

h ve

mso

m ä

ger

måt

tet.

Mät

met

od:

Bes

kriv

met

oden

och

syst

emat

iken

för

mät

ande

t av

var

iabe

ln.

Den

ska

ll sk

riva

s så

att

olik

a m

änni

skor

kan

utfö

ra m

ätni

ngen

och

uppn

å jä

mfö

rbar

are

sult

at. B

eskr

ivni

ngen

skal

l på

ett

begr

iplig

toc

h en

kelt

sät

t fö

rkla

rafö

r de

n so

m m

äter

hur

dett

a sk

all u

tför

as.

SP

EC

IFIK

A D

EFIN

ITIO

NER

för

vald

a m

ått

(Pun

kt

1i o

rien

teri

ngsb

lade

t)

MÅ

TT

(Vad

mät

a)M

ÄTM

ETO

D(H

ur m

äta)

A. Ägar

e:

B.

Ägar

e:C

.

Ägar

e:D

.

Ägar

e:

E. Ägar

e:F. Äg

are:

G.

Ägar

e:H

.

Ägar

e:Und

ersök

a tid

såtg

ånge

nak

ut.m

ott →

avd

A

k

Söke

r inf

orm

atio

n vi

a PA

S +sp

ecie

ll öv

erva

knin

gslis

ta*

Und

ersö

ka V

AS

A

k

= v

isue

ll a

nalo

gska

la 0

-10.

0 =

inge

n sm

ärta

10

= v

ärst

a tä

nkba

ra sm

ärta

Pat:

s sm

ärtu

pple

vels

er m

äts e

fter

0, 1

5, 3

0, 4

5 ,6

0 m

inU

nder

söka

DR

G

S.E

.

= d

iagn

osre

late

rade

grup

per

sö

ker i

nfor

mat

ion

via

PAS

Und

ersök

apa

t.till

freds

stäl

lelse

M

.K.

Djup

inte

rvju

med

pat

i der

as h

emm

iljö 1

-2 v

efte

r hem

gång

. det

ta sk

er a

vhj

ärtsj

uksk

öter

ska m

ed lä

mpl

iga t

illfrå

gade

pat o

ch en

ligt e

n ut

arbe

tad

fråge

guid

e. Sa

mta

len

spel

as in

på ba

nd oc

h sk

rivs

seda

n ut

ano

nym

t.

* Arb

etet

har

sket

t med

hjä

lp a

v en

spec

iellt

uta

rbet

ad öv

erva

knin

gs-

journ

al fö

r pat

ient

er m

ed br

östsm

ärto

r som

söke

r på a

kut m

ott.

E X

E M

P E

L :

Vär

deko

mpa

ssen

– H

UR

mät

a

Värd

ekom

pass

en a

rbet

smat

eria

l © 1

99

7,

Land

stin

gsf ö

rbun

det

Sve

nska

bea

rbet

ning

: B

ergs

tröm

M,

Ols

son

J m

ed t

illåt

else

av

Paul

B B

atal

den

28

Vär

deko

mpa

ssen

– A

rbet

sbla

d –

HU

R m

äta

TIP

S

Måt

t:N

amng

e m

åtte

n oc

h gö

ren

kor

t be

skri

vnin

g av

dem

. bes

kriv

ning

ensk

all t

ala

om f

ör a

ndra

vad

som

mät

s oc

h ve

mso

m ä

ger

måt

tet.

Mät

met

od:

Bes

kriv

met

oden

och

syst

emat

iken

för

mät

ande

t av

var

iabe

ln.

Den

ska

ll sk

riva

s så

att

olik

a m

änni

skor

kan

utfö

ra m

ätni

ngen

och

uppn

å jä

mfö

rbar

are

sult

at. B

eskr

ivni

ngen

skal

l på

ett

begr

iplig

toc

h en

kelt

sät

t fö

rkla

rafö

r de

n so

m m

äter

hur

dett

a sk

all u

tför

as.

SP

EC

IFIK

A D

EFIN

ITIO

NER

för

vald

a m

ått

(Pun

kt

1i o

rien

teri

ngsb

lade

t)

MÅ

TT

(Vad

mät

a)M

ÄTM

ETO

D(H

ur m

äta)

A. Ägar

e:

B.

Ägar

e:C

.

Ägar

e:D

.

Ägar

e:

E. Ägar

e:F. Äg

are:

G.

Ägar

e:H

.

Ägar

e:Bedö

ma

funk

tions

klas

sN

YHA

före

inlä

ggni

ng

A

kBe

döm

a fu

nktio

nskl

ass

NYH

A ef

ter i

nläg

gnin

g

A

kU

nder

söka

i vilk

en om

fatt

ning

pat

är

arbe

tsfö

ra 6

-8 v

eft

er in

lägg

ning

A

k

NYH

A 1 –

Inga

sym

tom

, nor

mal

pre

stat

ion

NYH

A 2

– Sy

mpt

om v

id a

nstr

ängn

ing,

inne

bär l

ätt n

edsa

tt p

rest

atio

nN

YHA

3 –

Sym

ptom

i de

t dag

liga

livet

, tyd

ligt n

edsa

tt p

rest

atio

nN

YHA

4 –

Sym

ptom

äve

n i v

ila

Und

ersö

ka om

pat h

ar be

hövt

byta

bost

ad ef

ter i

nläg

gnin

gen

A

kU

nder

söka

i vilk

en om

fatt

ning

pat

är

arbe

tsfö

ra 6

-8 v

eft

er in

lägg

ning

A

kU

nder

söka h

ur m

ånga

pat s

om gå

tt ad

mor

tem

efter

sjukh

usvi

stelse

A

kU

nder

söka

vilk

a ut

skriv

ning

s-di

agno

ser p

at h

ar h

aft

A

kU

nder

söka

vård

tiden

A

k

Dett

a sk

er v

id te

lefon

kont

akt m

edpa

tien

ten

6-8

v ef

ter h

emgå

ngse

A.

→

Ring

er h

em ti

ll pa

t 6-8

v ef

ter h

emgå

ng oc

h fr

ågar

om bo

ende

form

er h

arför

ändr

ats, f

räm

st ä

ldre

pat

ient

er

Ring

er h

em ti

ll pa

t 6-8

v ef

ter h

emgå

ng oc

h frå

gar o

m ev

sjuk

skri

vnin

g,frä

mst

yngr

e pat

ient

er

Söke

r inf

orm

atio

n vi

a PA

S, ti

dnin

gri

nger

hem

till

pat

Söke

r inf

orm

atio

n vi

a PA

S, ti

dnin

gri

nger

hem

till

pat

Söke

r inf

orm

atio

n vi

a PA

S

Söke

r inf

orm

atio

n vi

a PA

S

E X

E M

P E

L :

Vär

deko

mpa

ssen

– H

UR

mät

a

Värd

ekom

pass

en a

rbet

smat

eria

l © 1

99

7,

Land

stin

gsf ö

rbun

det

Sve

nska

bea

rbet

ning

: B

ergs

tröm

M,

Ols

son

J m

ed t

illåt

else

av

Paul

B B

atal

den

29







P R A K T I S K AE X E M P E L

Värdekompasser

30

➤➤

➤

➤

Medicinkliniken, Höglandssjukhuset Eksjö

Tillfredsställelserelaterat behov• Med sättet att ge vården• Upplevd hälsovinst

Funktionellt hälsostatus• Fysiskt • Mentalt • Socialt • Annat

Kliniskt status • Mortalitet • Morbiditet

Kostnader• Direkta • Indirekta

➤➤

➤

➤

Reumatologkliniken, Falu lasarett





NYHA-grupper (funktionsgrupper) före och efter inläggning

Sjukskrivning efter 6-8 veckor

Boendeform efter 6-8 veckor

Mortalitet under sjukhusvistelsen

Mortalitet efter sjukhusvistelsen

Tidsåtgång från akut mott till avd

VAS (patientens smärtupplevelse)

Patientintervjuer

Vårddagar

D R G

ADL-taxionomin

Timed-get-up-and-go

Handstyrka

28-leds-index

VAS-smärta

VAS-global assesment

S R

Frågeformulär: Om Du tänker på hur Du

mår nu. Vilken nytta har Du haft av

vårdperioden? Vad tycker Du om bemötandet

under vistelsen på avd 12? 4-gradig

skala. Fria kommentarer. Fokusgrupp.

Måluppfyllelse 5-gradig skala

Vårddygn • Vårdtyngd

Försök att mäta behov av hemtjänst hö 97P R

A K

T I

S K

A

E X

E M

P E

L :

Vär

deko

mpa

sser

31

➤➤

➤

➤

Rehabcentrum, Skellefteå Sjukvård





➤➤

➤

➤

Kvinnokliniken, Karolinska Sjukhuset





ADL-trappan Inskrivningsmedian: 6.0 (6.0) Förändrad förmåga : 1.0 (0.5)

Rivermead mobility index Inskrivningsmedian: 8.0 (8.0) p

Förändrad förmåga : 1.5 (1.5) p

Återinläggning 6 (17) % Ja Ej aktuellt

Tillgänglighet 60% 33%

Nöjd

Information 6 0 %

Bemötande 8 0 %

Resultatet 6 7 %

Kostnad/hembesök 895 (935) kr

Återgång i arbete

Allmänt välbefinnande

Komplikationer:

Intraop – blödningar

Postop – infektioner (sår, UVI)

Frånvaro av alla symptom (nöjd pat)

Bemötande och information

Postop illamående

Vårdtid • Op + anestesi

Sjukskrivning • Återbesök P R

A K

T I

S K

A

E X

E M

P E

L :

Vär

deko

mpa

sser

32

➤➤

➤

➤

Plastikkirurgen, Södersjukhuset & Karolinska sjukhuset





➤➤

➤

➤

Geriatrisk Rehab, Samrehab, Ortopedklin, Värnamo





ADL-bedömning

Komplikatiner:

Recidiv

Infektion

Reoperationer

Lambånekros

Sårruptur

Information

Operation/sjukhusvistelse

Hembesök

Samliv

Lukt

Arbete

Totalkostnad per patient

ADL-förmåga

Gångfunktion

Smärta

Förvirring

Bemötande

Utskrivning till önskat boende

Medelvårdtid ort

Medelvårdtid GRKP R

A K

T I

S K

A

E X

E M

P E

L :

Vär

deko

mpa

sser

33

E X E M P E LFlödesschema




34

Rehabcentrum, Skellefteå SjukvårdHemrehabiliteringsprocessen

E X

E M

P E

L :

Flö

dess

chem

a

Patientenåker hem

Skrivs in ihemrehab

Teametinfor-meras

1:a hembesöketbedömning av

AT / SG

Mål-sättningAT/SG

Pat/Anh

Utskrivningfrån

hemrehab

GVP tillsammansmed kommun,

primärv. dagrehab

MEDICINSK BEHANDLINGBlodtryckskontroll

Läkemedelsjustering• Depression• Smärta• Med rådgivning• Fortsatt utredning

BEDÖMNING

Info ochstöd till

patienter/anhöriga

Info ochhandledning

till hem-tjänst

Behandling oträning avfunktion

Träning avförmågor

Åtgärder i miljön

Hjälpmedels-utprovning

Dokumentation

BedömningSamverkan/informationmed kommun

UTVÄR-DERING

35

Plastikkirurgen, Södersjukhuset & KSFlödesschema för trycksårspatienter

E X

E M

P E

L :

Flö

dess

chem

a

Nybesök på mott.Info till pat.

Brev tillHjälpmedels-

centralen

Clinitron in

Clinitron ut

Op-datumbestäms

OdlingProver

Till vanligsäng med

specialmadrass

Allaantibiotika ut

Ev konsulter

Individuellsitt-träning

Intagning

OPAntibioticain ca 1 v

Utskrivning

Remissenkommer

VL för nybesök

Hembesök 1 ADL-bedömn. 2 Hembesök 2

OPJa

VL förintagn och op

Ev kontroll-besök

Hembesökarbets.terap.

ADL-bedömn. 1

Op Nej5

dag

3-4dag

Journal. Status

2-3 veckor

14 dagar

Post op. Prover

2mån

1mån

36

Geriatrisk Rehab, Samrehab, Ortopedklin, VärnamoHöftfrakturspatientens väg från intagning ort.klin till utskrivning GRK

E X

E M

P E

L :

Flö

dess

chem

a

TraumaLäkarbed.

Preopbedömn.

Smärt-lindring

Röntgen

Väntan

0 -beh2

Kortareväntan

Postop.röntgen

Mobiliser.Gånghjälpm.

RonderMedicinerDagl. bed.

Kontakta anhöriga Skriftlig info

OmvårdnadInskrivningRemiss till

a-t., s-g

Forts. trän.förflyttn.

Träning iaktivitet GRK-remiss Rtg. efter

belastn.

Strykes

Ortopedrondvarje vecka HembesökRöntgen

HöftsträckSmärtlindr.

FragminAntibiotika

Väntan Operation

ADL-träningADL-bedömn.

GångträningByte av

gånghjälpm.ÄDEL-anm.

BEDRehab behov Info T. Gric Strykes

OmvårdnadMatning. Toalett

Decub.prof.

Omvårdnasepikris

Överrapp.Sjukgymn.,

arb.ter

Bed. avremiss

Teamrond

Anhörigkontakt

Aktiv. tränADL

ÄDEL-anm.Anhörig-kontakt

Vårdplan.

Överrapp.Kommun,

d.sk, sg, atPermission Patienten

skrivs utFunkt.konf.

Väntetid3 dagar

37







E X E M P E LKorta sammanfattningar av erfarenheter

(autentiska berättelser)

38

Medicinkliniken, Höglandssjukhuset Eksjö

InledningDetta är ett kvalitetsprojekt som är utfört av personal som alla arbetar inom akutsjukvården,dels på akutmottagningen och dels på hjärtavdelningen. Gemensamt för alla är också att viinte har haft någon större erfarenhet av kvalitetsarbete tidigare. Efter ganska kort diskussionbestämde vi oss för att ägna oss åt patienter med bröstsmärtor. Denna patientgrupp utgör enstor del av patienterna (resurserna) på både akutmottagningen och hjärtavdelningen. Arbets-gruppen har bestått av 2 personer från akutmottagningen samt 3 personer från hjärtavdel-ningen. Sammantaget är 3 personalkategorier representerade. Vi har haft 6 träffar av 1 timmasduration. Allt arbete kring kvalitetsprojektet är gjort på ordinarie arbetstid.

Vid vår första gemensamma träff gjorde vi en kort genomgång av verktyget (Kompassen).Efter denna genomgång följde vi stegen i Kompassen enligt följande:

1. Definierade populationen: patienter med misstänkt hjärtinfarkt .

2. Definierade huvudsyftet: förbättra akutbehandlingen av hjärtinfarktpatienter

3. Definierade en uppsättning av resultat- och kostnadsmått.

4. Ritade upp processen som den såg ut innan.

5. Lång diskussion om talrika förändringsidéer.

6. Ritade upp processen som den är tänkt att se ut i morgon.

7. Framtagning av arbetsblad för registrering av mätparametrar.

8. Första mätperiod.

9. Informera och utbilda all berörd personal för att genomföra förändringen.

10. Andra mätperioden planeras till september.

11. Jämförelse av resultatet mätperiod 1 och 2.

12. Information till all berörd personal beträffande resultatet samt ta lärdom av metoden.

Vår förändringsidé bygger på följande1. Med hjälp av enkla visitationsregler reduceras tidsåtgången för ett beslut om patient

skall läggas på hjärtavdelningen eller vanligt medicinsk vårdavdelningen.

2. Överföra eller låta hjärtavdelningspersonal slutföra vissa arbetsuppgifter

3. Doktorn skall diktera journal efter att patienten är flyttad till hjärtavdelningen.

Svårigheter1. Det verkar som om alla vill återgå till gamla rutiner i stressade situationer.

2. Under sommaren har vi många vikarier som ej fått information om förändringen.

3. Svårt att tolka mätningar p g a ofullständigt ifyllda data.

ProblemområdenDet hade varit lättare att få större och snabbare genomslag för förändringen ifall några ytterli-gare personer av personalkategorier hade deltagit i förändringsarbetet. En annan lärdom ärockså att det är nästan omöjligt att rita upp processen som den är idag. Vi upplevde att så fortvi började diskutera gruppen av hjärtpatienter började man (vi) ändra processen.

Steen Ekdahl, Överläkare

E X

E M

P E

L :

Kor

ta s

amm

anfa

ttni

ngar

av

erfa

renh

eter

(au

tent

iska

ber

ätte

lser

)

39

Reumatologkliniken, Falu lasarett

Förändringsidéer och mätningarVårt arbete startade med att identifiera en för oss viktig patientgrupp och sedan definieradesmål för den vård vi har intentioner att ge till just dessa patienter. Därefter bestämde vi grovtde resultatmått vi ansåg relevanta. Vi kom sedan i vårt arbete, vid flera tillfällen, att gå till-baka och justera i vår värdekompass.

Vi beskrev vår arbetsprocess – dvs givna vårdinsatser för reumatikerpatienter inlagda förrehabilitering – utifrån ett flödesschema. Det arbetet tydliggjorde många förbättringsmöjlig-heter. Vi valde initialt ut 2 frågeställningar som vi relativt snabbt skulle kunna åtgärda. Bådaförbättringsidéerna syftade till att ingen patient var kvar längre än absolut nödvändigt, dvspåverka vårdtidens längd.

Idé 1En trolig förbättringspotential fanns i förmågan att kommunicera patienternas mål och mål-uppfyllelse för vårdperioden.

Vi valde att mäta med enkät dels till patienterna och dels till personalen. Frågorna tillpatienten var:

1. Du har varit på planeringsträff för att diskutera målen med Din vistelse på avd 12.Hur säker är Du på vilka de behandlingsmålen är?

2. Vi strävar efter att kunna uppfylla Dina mål under vistelsen här. Vet Du hur långvårdtid till Du behöver här?

Svar med VAS-skala från ”inte alls säker” till ”helt säker”.

Frågor till personalen1. Vilken är Din yrkesroll på avd 12?

2. Om Du tänker på alla de patienter som ligger inne på reumasidan för rehabiliteringjust nu som Du ansvarar för. Hur säker är Du på att Du vet deras behandlingsmål?

3. Om Du tänker på de patienter som ligger inne på reumasidan för rehabilitering. Hursäker är Du på att Du vet hur långt Dina rehabpatienter har kommit i sin totalamåluppfyllelse? Svar med VAS-skala.

4. Hur ofta tycker Du att Du får använda tid till att leta efter teammedlemmar för attdiskutera och få upplysningar om rehab-pat under den senaste veckan? Svar med 4olika alternativ.

Vi mätte vid 3 tillfällen under 3 veckor. Vi fick därmed ett mått på hur de vi hade ”på känn”förhöll sig i verkligheten. Därefter gjorde vi en rutinändring.

Vi fastlade tid för kort morgonmöte 2 ggr/v med berörd personal. Riktlinjer för ett struktu-rerat möte bestämdes och dokumenterades.

Ny mätning efter 1 månad visade förbättrad kunskap och vi fortsätter med arbetssättet.

Idé 2Möjligheten att starta fler behandlingsåtgärder redan på inläggningsdagen hade uppmärk-sammats. Patientenkät användes där patienten fick ange hur länge man fick vänta innan manträffat respektive teammedlem första gången. Mätningen skedde vid 3 tillfällen under 3

E X

E M

P E

L :

Kor

ta s

amm

anfa

ttni

ngar

av

erfa

renh

eter

(au

tent

iska

ber

ätte

lser

)

40

veckor. Ett problem som synliggjordes var att om inskrivningssamtalet med läkaren fördröjdesså fördröjdes övriga teammedlemmars insatser för patienten.

Inskrivningsrutiner förändrades från avdelning till mottagning. Hur snabbt patienten skulleha träffat alla teammedlemmar angavs i tid efter diskussion om möjlighet att snabba upphandläggningen. Ny mätning ska göras under hösten.

I vår ”stora värdekompass” finns vårdtiden som en mätvariabel. Med många små föränd-ringar av typ som ovan beskrivning bör den mätvariabeln gå att påverka.

Erfarenheter av KompassmetodenVi upplever att metoden ger ett helhetstänkande i kvalitetsutveckling. Den påminner oss helatiden om patienten i fokus då utgångsläget är att definiera en viktig patientgrupp och därifrånse på vilket resultat man tänker sig uppnå med levererad vård. Kompassen har hjälpt oss attskapa rutiner för kontinuerligt mätande och på så sätt få en mer standardiserad resultat-uppföljning. Arbetet har tagit tid i anspråk men givit många ringar på vattnet beträffandeverksamhetsutveckling på enheten. Metoden har varit ett konkret ramverktyg och passat brasamman med tidigare erfarenheter från utvecklingsarbete.

Kaisa Pettersén

E X

E M

P E

L :

Kor

ta s

amm

anfa

ttni

ngar

av

erfa

renh

eter

(au

tent

iska

ber

ätte

lser

)

41

Rehabcentrum, Skellefteå Sjukvård

Sammanfattning av att tillämpa KompassenUnder 12 mötestimmar har vi åstadkommit följande:

• vår verksamhet beskriven i flödesschema och processer,

• hittat relevanta mätetal för verksamheten,

• påbörjat mätningar så att vi kan följa förändringar i hemrehabprocessen,

• identifierat angelägna förändringsområden.

Kompassen har hjälpt oss att på kort tid strukturera flöden och relevanta mätetal som avläserförändringar i processen.

E X

E M

P E

L :

Kor

ta s

amm

anfa

ttni

ngar

av

erfa

renh

eter

(au

tent

iska

ber

ätte

lser

)

42

Kvinnokliniken, Karolinska Sjukhuset

Vi har valt att arbeta med patientgruppen som ska genomgå hysterektomi på benign indika-tion. Våra intentioner har varit att förbättra vårdkedjan för denna patientgrupp. Det har visatsig vara en kanske väl omfattande uppgift, men vi har ändå velat hålla fast vid det eftersom vianser att vi kommer att kunna applicera detta arbete på en hel rad andra vårdkedjor. Vi hargjort en grundlig genomgång av vad som händer med patienten alltifrån att remiss anländertill Kvinnokliniken tills att patienten varit på återbesök efter ingreppet. Detta redovisas iflödesscheman före och efter förändring.

Under arbetets gång har vi överraskande ställts inför en ny situation i och med att Kvinno-klinikens öppenvårdsmottagning splittrats upp på flera lokalisationer. En ny mottagningsenhethar tillskapats i anslutning till de två gynavdelningarna. Detta innebär att förutsättningarnaför vårt Kompassarbete naturligtvis har förändrats, men att vi ser detta som en utmaning. Denförändring som den här nya mottagningen innebär är, framför allt, att vi där planerar attskriva in samtliga patienter som skall opereras 2-4 veckor före den planerade operationen. Isamband med denna inskrivning skall patienten genomgå den för operation nödvändigautredningen med bl a kontakt med narkosläkare. Vad vi hoppas vinna med detta är 1. En mervälinformerad patient. 2. Mindre bortkastad tid för patient och personal. 3. Mindre risk förstrykningar, dvs att operationen inhiberas i sista stund av en eller annan anledning.

I samband med att Kompassenarbetet påbörjades utformades en patientenkät. Denna enkätdelas sedan våren -97 ut till samtliga patienter som skall hysterektomeras på benign indika-tion. Detta kommer att fortsätta även sedan förändringen med inskrivningsmottagning harinförts. (Planeras starta omkring den 1/10 -97.) Denna enkät blir alltså ett sätt att mäta effek-ten av förändringen. Ytterligare förslag till förbättringar är en checklista inför operation.Denna lista skall checkas av på avdelningen och avsikten med den är att minska tidskrävandeförfrågningar mellan avdelning och Operation. Effekten av denna checklista skall naturligtvisockså bli föremål för utvärdering. Andra saker som kommer att kunna mätas i samband medden nya inskrivningsmottagningen är lämplig tidsintervall mellan inskrivning och operation.

Vad beträffar erfarenheter från pilottest så förhåller det sig helt enkelt så att vi inte genom-fört något pilottest. Mätningar pågår som sagt redan nu, men några jämförelser kan vi integöra förrän förändringen har trätt i kraft och pågått under en tid.

De erfarenheter vi har av Kompassenarbetet hittills är framför allt hur nyttigt det är att pådet här sättet gemensamt fördjupa sig i en vårdkedja. Ibland blir det nästan genant tydligtvilka möjligheter till förbättringar som finns. En fallgrop är väl möjligen att vi greppat förstort, men vi är optimister och tror nog att vi skall ro det hela i land. Vi som arbetat medKompassenprojektet är:

Barbro Larsson, sektionschef, Gynsektionen

Lisskulla Sylvén, sektionschef, Öppenvårdssektionen

Jörgen Striem, överläkare i kvalitetsutveckling

Carina Rossby, avdelningsföreståndare, avd C14

Mia Ohlsén, sjuksköterska, avd C14

Pia Melander, undersköterska, avd C14

Marie Samuelsson-Ahlgren, sektionsledare, gynekologisk anestesi

Barbro Larsson

E X

E M

P E

L :

Kor

ta s

amm

anfa

ttni

ngar

av

erfa

renh

eter

(au

tent

iska

ber

ätte

lser

)

43

Plastikkirurgen, Södersjukhuset& Karolinska sjukhusetS

Syfte med projektetSyftet med vårt förändringsarbete, i vilket vi ville prova KOMPASSEN, var att förbättra vård-kedjan för patienter med trycksår som måste genomgå kirurgisk behandling. Dessa patienterkommer tillbaka till kliniken med nya trycksår om inte alla delar i vårdkedjan fungerar.

Uppläggning av arbetetI arbetsgruppen ingick sju personer:

Två läkare

Tre sjuksköterskor

En arbetsterapeut

Vårdutvecklingschefen

Gruppen träffades sju tillfällen under våren 1997 och arbetade dessemellan i mindre gruppermed specifika uppgifter.

Vi började arbetet med att definiera mål och vilka resultat vi ville uppnå. Utifrån dessaresultat definierades mätpunkter i Kompassen. Steg två i arbetet var att kartlägga vårdkedjanfrån remiss till postoperativ vård i hemmet. Patientgruppen är para eller tetraplegiker och hardärför stort behov av insatser i hemmet av t ex personliga assistenter. Efter denna kartläggninglade vi in de olika mätpunkterna.

FörändringsidéerI samband med kartläggningen kunde vi också direkt se en del förbättringar som behövdessom t ex att arbetsterapeuten måste kontaktas tidigt för att en specialsäng skall finnas hemmaden dag patienten skrivs hem. Hembesök efter patientens utskrivning planerades också in vidbestämda tidsintervall. Stårullstol kan beställas till dessa patienter så att de kan avlasta efterbestämt sittschema. Det är också viktigt att de personliga assistenterna informeras om viktenav förebyggande åtgärder.

SvårigheterVi har haft manfall i gruppen och i samband med att kliniken samlokaliserades till Karolinskasjukhuset slutade tre av medlemmarna. Det blir svårt att klara det fortsatta arbetet utan dessanyckelpersoner.

Erfarenheter i övrigtVi har upplevt nödvändigheten av att någon i gruppen har fördjupade kunskaper i projektled-ning och av arbete med processer om arbetet skall gå framåt.

Arbetet med Kompassen har lärt oss att sätta patienten i fokus utan att för den skullglömma de ekonomiska aspekterna. Vi har också lärt oss att sätta upp konkreta mätpunkterinom alla de fyra områden som Kompassen täcker. Det har varit ett oerhört nyttigt arbete ochvi hoppas inom snar framtid kunna använda metoden för fler projekt.

Lars Wallenberg Stina Sellgren

E X

E M

P E

L :

Kor

ta s

amm

anfa

ttni

ngar

av

erfa

renh

eter

(au

tent

iska

ber

ätte

lser

)

44

Geriatrisk Rehab, Samrehab, Ortopedklin, Värnamo

InledningVi valde att arbeta med höftfrakturpatienter, en patientgrupp som behandlas på Ortoped-kliniken, Geriatriska rehabiliteringskliniken och Samrehab (arbetsterapi och sjukgymnastik).Vår grupp har bestått av nio personer, läkare, sjuksköterskor, undersköterskor, sjukgymnasteroch arbetsterapeut.

Efter att ha gjort flödet gick vi tillbaka till Värdekompassen och fastställde vilka parame-trar vi skulle mäta. Därefter planerades mätningen och genomfördes på patienter som vårdatsunder senaste halvåret. Parallellt med mätningen började vi arbeta med förbättringsidéer. Vikommer att göra en ny mätning när vi genomfört våra förbättringsidéer under hösten 1997.

FörändringsidéerNär vi gick igenom vårt flöde fann vi 15 förbättringsmöjligheter. Några av dem är: ändradpreoperativ behandling med syrgas och förbättrad smärtlindring redan på akuten. Tidigarebedömning på ortopeden om fortsatt rehabilitering är aktuellt. Ändrade remissrutiner tillarbetsterapeut och sjukgymnast. Mätning av patientens smärta med VAS-skala.

Dessa förändringar och mätning av dem pågår. Vi har utsett ansvariga för var och en avförändringarna, som vi följer upp direkt efter sommaren. Mätningarna har visat att en del avproblemen inte hade så stor omfattning som vi trott, medan andra fortfarande är mycketangelägna att genomföra.

Erfarenheter av KompassenmetodenVi lärde oss mycket när vi gjorde ett gemensamt flöde, förståelsen för andra yrkesgrupper ochandra kliniker ökar. Patientens centrala roll blir mycket tydlig och det blir bättre struktur påoch kontinuitet i vårdkedjan.

Värdekompassens fyra parametrar hjälpte oss att fokusera på resultat ur flera synvinklar.En svårighet är avvägningen mellan att mäta värdekompassens parametrar och att kommaigång med de små förändringstesterna. De små förändringarna ger kanske inte var och enutslag vid mätningar utan först när man ändrat flera saker märks det tydligt i värdekom-passen. Man bör tänka på att snabbt komma igång med små tester av sina idéer: utse ansvarig– kör igång – följ upp. Samtidigt är vi nöjda med att vi tagit tid att mäta hela vår värdekom-pass, så att vi kan jämföra med ett utgångsvärde när vi genomfört våra förbättringsidéer.

E X

E M

P E

L :

Kor

ta s

amm

anfa

ttni

ngar

av

erfa

renh

eter

(au

tent

iska

ber

ätte

lser

)

45

L andstingsförbundet är en intresse-bransch och arbetsgivarorganisa-tion för landstingen. En del av för-

bundet utgörs av Enheten för hälso- ochsjukvårdens utveckling, vars uppgift är attstötta, underlätta och påskynda förändrings-arbete och verksamhetsutveckling i hälso-och sjukvården. Initiativet att utveckla och tillhandahållaen serie kunskapspublikationer runt aktuellautvecklingsområden är ett led i detta arbete.

Besök oss på: www.lf.se/qulissen

LandstingsförbundetHornsgatan 20, Box 70491, 107 26 Stockholm

Tel 08-702 43 00

Förbundets trycksaker beställes påtel 08-702 43 36 eller fax 08-702 45 90

Best nr 1728 • ISBN 91-7188-401-4

FörbättringsarbeteMED HJÄLP AV VÄRDEKOMPASS

OCH ORIENTERINGSBLAD

Arbetsmaterial

Documents

Värdekompass och orienteringsblad - rjl.se · för att skapa bättre värde av vården. •Vi behöver modeller, metoder och verktyg till hjälp som underlättar detta utveck-lingsarbete