Vulvovaginale Atrophie:Diagnostische Abgrenzungund Behandlungsoptionen

PD Dr. med. Andreas Clad

Leiter Sektion Gynäkologische Infektiologie

Universitätsklinikum Freiburg

Universitäts-Frauenklinik

Neue Fortbildung zu Estriolmit 2 Fallbeispielen

Vulvovaginale Atrophie 1

1. Einleitung

Epidemiologischen Daten zufolge leiden 10 bis 40% allerpostmenopausalen Frauen an vulvovaginaler Atrophie undassoziierten, durch einen Estrogenmangel ausgelöstenBeschwerden im Urogenitaltrakt [Lynch 2009]. So reagiertder Urogenitaltrakt besonders empfindlich auf denEstrogenabfall: Die Scheidenhaut sowie die Schleimhaut vonHarnröhre und Blasenhals bilden sich zurück und derBeckenboden verliert zunehmend an Elastizität. Parallel dazuverändert sich infolge der Abnahme der zirkulierendenEstrogene auch die Mikroflora im Scheidenbereich, der pH-Wert steigt an und es kann zu einem Wachstumsvorteil fürkoliforme Bakterien kommen. Diese Faktoren begünstigennicht nur das Auftreten von rezidivierendenHarnwegsinfekten [Cardozo et al. 1998], sondern auch dieEntwicklung einer Harninkontinenz [Mink 1998].

Neben postmenopausalen Frauen sind auch rund ein Viertelder jungen Frauen, die mit oralen Kontrazeptiva verhüten,von Atrophien im Vaginalbereich betroffen [Willhite undO’Connell 2001]. Bei ihnen wird ein lokales Estrogendefizitdurch Suppression der endogenen Estrogenproduktion her-vorgerufen. In diesen Fällen ist die Menge anEthinylestradiol, die dem weiblichen Organismus durchEinnahme moderner niedrig dosierter Kontrazeptiva zuge-führt wird, zu gering, um die Hormonsuppression zu kom-pensieren. Eine unzureichende Estrogenisierung desBeckenbodenbereiches ist die Folge, woraufhin regenerativeProzesse im Urogenitaltrakt nicht aufrecht erhalten werdenkönnen. Dies wirkt sich insbesondere dann negativ aus,wenn das Vaginalepithel bereits aus anderen Gründenschlecht proliferiert ist. So können beispielsweiseScheidenpilzinfektionen mit Candida albicans oder bakteriel-le Infektionen (auch nach adäquater Therapie) zu einer

verstärkten Abschilferung vaginaler Epithelzellen führen,die wiederum mit einer erheblichen Verdünnung derScheiden- und Introitushaut einhergeht. Normalerweisewird die Introitushaut nach Abklingen der Pilzinfektionrasch wieder aufgebaut. Bei einem durch oraleKontrazeptiva bedingten lokalen Estrogenmangel ist derOrganismus jedoch nicht imstande, das verdünnteVaginalepithel in ausreichendem Umfang zu regenerieren.Resultat ist eine vaginale Atrophie.

Da der vaginale Gesundheitszustand und die Trophik imUrogenitalbereich im Hinblick auf die sexuelle Gesundheiteine entscheidende Rolle spielen, können vaginaleAtrophien das Sexualleben und die Lebensqualität merklichbeeinträchtigen. Insbesondere postmenopausale Frauen mitAtrophie klagen oft über eine trockene Scheide und sinddaher häufig von Schmerzen beim Geschlechtsverkehr(Dyspareunie) betroffen [Sturdee und Panay 2010]. In einerUmfrage gaben ca. 17% der befragten Frauen im Alter von40 bis 80 Jahren an, unter Lubrikationsproblemen zu leiden.Rund 10% klagten über schmerzhaften Geschlechtsverkehr[Laumann et al. 2005]. Auch bei jungen Frauen kann dieungünstige Veränderung des Scheidenepithels zuBeschwerden wie z.B. Brennen und Trockenheit führen, mit-unter auch zu Rhagadenbildung.

Die vorliegende Fortbildung fasst den aktuellen Stand desWissens zur Diagnostik und Therapie der vaginalen Atrophiezusammen. Der Schwerpunkt liegt dabei auf differenzial-diagnostischen Maßnahmen sowie auf modernen lokalenBehandlungsformen, die theoretisch und anhand vonFallbeispielen erläutert werden.

Vulvovaginale Atrophie:Diagnostische Abgrenzung und Behandlungsoptionen

PD Dr. med. Andreas Clad

Leiter Sektion Gynäkologische Infektiologie

Universitätsklinikum Freiburg

Universitäts-Frauenklinik

VNR: 2760909004052040012

Gültigkeitsdauer: 20.08.2012 – 20.08.2013

2. Diagnostik der vulvovaginalen Atrophie

2.1 Klinisches Bild einer vaginalen Atrophie im Ver-gleich zu einer Hefepilzinfektion oder einerbakteriellen/viralen Infektion

Durch das bei postmenopausalen Frauen systemisch bedingtebzw. bei jungen Frauen unter oraler Kontrazeption mitunterlokal auftretende Estrogendefizit im Vaginaltrakt werden dieMukosa der Zervix und das Epithel der Vagina und desScheideneingangs (Introitus) dünn und leicht verletzlich. Auchdie Haut der Vulva wird dünner und der Turgor der großenLabien nimmt ab. Zudem verstreichen die Falten (Rugae) derVagina, wodurch die Scheidenwand glatter und dasScheidenepithel dünn, trocken und durchscheinend wirkt. Beider Inspektion schimmern die feinen Venengeflechte aus derPropria durch. Kommt eine entzündliche Komponente hinzu,so können die Gefäßinjektionen sehr deutlich werden [Sturdeeund Panay 2010]. Die atrophierte Scheidenhaut ist leicht ver-letzlich. Häufig zeigen sich bei der Spekulumuntersuchungoder im Kolposkop Petechien und Ekchymosen [Stute undKiesel 2007] (siehe Fallbeispiel 1). Darüber hinaus ist einAnstieg des pH-Wertes, der bei einer estrogenisierten Vaginanormalerweise im mäßig sauren Bereich (pH 3,5-4,5) liegt, inden schwach sauren bis eher neutralen Bereich (pH 5,0-7,0) zuverzeichnen. Dadurch wird das Wachstum nicht scheidentypi-scher und pathogener Mikroorganismen unterstützt, sodass dieAnfälligkeit für Infektionen wie etwa der bakteriellen Vaginoseoder (rezidivierender) Harnwegsinfekte (siehe Fallbeispiel 1)mit Geruchsbildung erhöht ist [Caillouette et al. 1997].

Als weiteres klinisches Zeichen einer vaginalen Atrophie giltdie Veränderung des vaginalen Reifungsindex. Dieser gibtden relativen Anteil der Oberflächenzellen im Vergleich zuintermediären und parabasalen Zellen an und bildet denlokalen Estrogenstatus ab. Im Falle einer vaginalen Atro-phie in der Postmenopause verändert sich der Index zuguns-ten der Intermediärzellen und vor allem der Parabasalzellen[Birtalan 1999].

Zu den häufigsten Symptomen der vaginalen Atrophie gehören

• Trockenheit (ca. 75%),• Dyspareunie (ca. 38%),• vaginaler Juckreiz (ca. 15%),• Ausfluss (ca. 15%) und• Schmerz (ca. 15%) [Sturdee und Panay 2010].

Brennen nach dem Geschlechtsverkehr ist ebenfalls einZeichen für dünne Haut im Introitusbereich und weist aufeine vaginale Atrophie hin.

Bei vaginalen Pilzinfektionen zählen anfangs Juckreiz undspäter Brennen zu den wesentlichen Symptomen. Weiteretypische Anzeichen für die Erkrankung sind vermehrter dün-ner Fluor, der später weißlich-käsig wird, und eine deutlicheRötung von Introitus und Vagina [Mendling und Seebacher2009]. Bei bereits länger bestehender Vulvovaginalmykoseist die Rötung der Vaginalhaut und des Introitusbereichesoftmals sehr stark ausgeprägt.

Auch bakterielle Infektionen der Vulva oder Vagina, etwamit Staphylococcus aureus oder Streptokokken des SerotypsA, eine Infektion mit Trichomonaden oder viraleInfektionen wie Herpes genitalis können Symptome wieJuckreiz und Brennen, der Herpes auch erheblicheSchmerzen verursachen (Tabelle 1, Seite 3). Prinzipiell stehtauch bei bakteriellen Infektionen der Ausfluss imVordergrund [Petersen 2008, Mendling 2006]. EineInfektion, deren Erreger bisher nicht bekannt ist, ist dieKolpitis plasmacellularis (siehe Fallbeispiel 2), bei der bren-nende Schmerzen sowie eine ausgeprägte, oft fleckförmigeRötung der Scheidenwand und massiver grün-gelblicherFluor auftreten. Differenzialdiagnostisch ist sie von einerTrichomoniasis und einer A-Streptokokken-Kolpitis abzu-grenzen [Petersen 2008]. Verhältnismäßig häufig ist diebakterielle Vaginose (eine Fehlbesiedlung, aber keineEntzündung der Scheide), die sich durch unangenehmenGeruch nach verdorbenem Fisch und eine Erhöhung desScheiden-pH manifestiert. Im Ausstrich finden sich reichlichSchlüsselzellen (sogenannte „Clue cells“), keine Milchsäure-bakterien (Laktobazillen) und massenhaft Anaerobier.Leitkeim ist Gardnerella vaginalis. Die Scheidenwand istnicht entzündlich verändert [Mendling 2006].

Darüber hinaus stellen Dysplasien (z.B. vulväre intraepithe-liale Neoplasien, Morbus Paget), Hauterkrankungen (z.B.Lichen sclerosus/planus, Psoriasis) und Allergien (z.B. fixesArzneimittelexanthem) weitere Ursachen für Juckreiz oderBrennen im Vulvovaginalbereich dar.

2 Vulvovaginale Atrophie

2.2 Differenzialdiagnostik

An erster Stelle der Diagnostik steht immer eine sorgfältigeAnamnese. Die Patientinnen können ihre Beschwerden meistsehr präzise beschreiben, etwa ob Brennen oder Juckreiz vor-herrscht, wo die Beschwerden vor allem lokalisiert sind und inwelchem zeitlichen Ablauf sie auftreten. Die Inspektion vonVulva und Vagina mit dem Kolposkop ist oftmals zielführendbei der Diagnostik und dient der Abgrenzung zu anderen vul-vovaginalen Erkrankungen. Auch die Bestimmung des vagina-len pH-Wertes (mittels Indikatorstreifen) und des vaginalenReifungsindex (siehe Kapitel 2.1) sowie die Bestimmung derHormonkonzentration (z.B. FSH, Estradiol) im Serum kannbei postmenopausalen Frauen zur Sicherung der Diagnoseherangezogen werden (Tabelle 2, Seite 4). Zudem lassen sichje nach Ausprägung der vaginalen Atrophie mehr oder weni-ger Coliforme oder Enterokokken (sehr genügsameBakterien), aber kaum Laktobazillen im Vaginalabstrich nach-weisen. Bei häufigen Harnwegsinfekten kann ein zusätzlicherUricult-Test zielführend sein.

Neben den Symptomen gibt auch die Art desVaginalausflusses Aufschluss über die Ursache einerVaginalinfektion. Weißer, krümeliger Ausfluss ist ein Zeichenfür eine Pilzinfektion, wohingegen weißer, dünnflüssiger,unangenehm riechender Ausfluss auf eine bakterielleVaginose hindeutet. Darüber hinaus zeigt die mikroskopi-sche Untersuchung des Vaginalabstrichs auf Leukozyten, obeine Entzündung (Kolpitis) vorliegt oder nicht. Allerdingslassen sich die Erreger im Vaginalabstrich nicht sicher iden-tifizieren. So gelingt es beispielsweise nur bei etwa 30% derVaginalmykosen den Erreger durch mikroskopischeUntersuchung eines Nativpräparates zu identifizieren. InZweifelsfällen können Hefepilzinfektionen mit Hilfe zusätzli-cher Untersuchungsverfahren wie dem Anlegen vonPilzkulturen bzw. von Subkulturen auf Reisagar, demKeimschlauchtest oder biochemischen Differenzierungennachgewiesen werden [Mendling und Seebacher 2009].Während sich eine Aminvaginose mikroskopisch feststellenlässt, lassen sich die Erreger bakterieller Infektionen(Leukozyten im Vaginalabstrich) in der Regel nur durch eineAnzüchtung in der Bakteriologie identifizieren.

Vulvovaginale Atrophie 3

Erkrankung/pathophysiologischesGeschehen im Vulvabereich Vorherrschende Symptome und Charakteristika

Estrogenmangel

Postmenopausal• Vornehmlich Juckreiz, Brennen nach Geschlechtsverkehr• Atrophische Kolpitis• Rezidivierende Harnwegsinfekte

Unter hormoneller Antikonzeption • Typisch: persistierendes Brennen nach Pilzinfektionen

Infektionen (Vulvitis/Kolpitis)

Mit Candida albicans • Vornehmlich Juckreiz, Rötung im Introitus und in der Scheide, Ausfluss• Pilze stammen aus der weiblichen Darmflora

Mit Staphylococcus aureus • Entzündung der äußeren Vulva, Hautrötung und -schälung• Mitunter in Verbindung mit Candida im äußeren Vulvabereich (Rhagaden)

Mit Streptokokken A • Vornehmlich Brennen, Rötung im Introitus und in der Scheide• Meist Übertragung vom Rachen

Kolpitis plasmacellularis • Starkes Brennen und massiver Ausfluss• Erreger unbekannt

Mit Trichomonas vaginalis • Ausfluss, Brennen, Juckreiz, fischiger Geruch• Ausschließlich sexuelle Übertragung

Herpes genitalis (simplex) • Brennender Schmerz, herpestypische flache, teilweise konfluierende Ulzera• Sexuelle Übertragung

Tabelle 1: Ursachen für Juckreiz oder Brennen im Vulvabereich [modifiziert nach Clad 2010]

2.3 Bedeutung von Scheidenmilieu und pH-Wert

Im Falle einer vulvovaginalen Atrophie sinkt speziell derAnteil schützender Laktobazillen, welche Milchsäure produ-zieren und sich dadurch selbst günstige Wachstumsbedin-gungen im leicht sauren pH-Bereich schaffen. Durch denRückgang der Milchsäurebakterien-Population steigt dervaginale pH-Wert auf Werte von 5,0 bis 7,0 an. Aufgrund desgeringen Glykogenangebots ergibt sich ein Wachstumsvor-teil für E. coli und Enterokokken, die wie die Laktobazillenaus dem Darm stammen. Besonders anspruchslos ist E. coli.Wegen der anatomischen Nähe von Vagina und Urethra sindauch die ableitenden Harnwege einem erhöhten Risiko füreine Keimbesiedlung und Infektionen ausgesetzt.Rezidivierende Harnwegsinfekte können die Folge sein. Nichtumsonst finden sich bei Frauen mit häufigen Harnwegs-infektionen oft hohe Keimzahlen gramnegativer Bakterien inIntroitus und Urethra [Petri 2001]. Häufige und/oder längerandauernde Antibiotika-Therapien tragen zusätzlich dazubei, die natürliche Bakterienflora in Vagina und Urethra zuschädigen und fördern unter Umständen sogar das Entstehenresistenter Keime. Aus diesem Grund sollte im Rahmen derTherapie und Prophylaxe von rezidivierenden Harnwegs-infekten auch an eine Sanierung des lokalen Vaginalmilieusgedacht werden.

3. Therapieoptionen bei vulvovaginalerAtrophie

Um einem Estrogenmangel im Urogenitaltrakt entgegenzuwir-ken, bestehen grundsätzlich zwei Möglichkeiten: eine systemi-sche oder lokale vaginale Therapie mit Estrogenen oder derenKombination. Im Falle einer symptomatischen Vaginalatrophieals einzige Therapieindikation empfiehlt die S3-Leitlinie zur

„Hormontherapie in der Peri- und Postmenopause“ [AWMF-Leitlinie 2009] eine lokale vaginale Estrogentherapie, bei dereine estrogenhaltige Creme oder Vaginalzäpfchen eingesetztwerden. Wann mit einer Besserung der Beschwerden gerechnetwerden kann, hängt dabei von der jeweiligen Indikation ab.Während sich eine vaginale Atrophie unter lokalerEstrogentherapie bereits nach wenigen Tagen bessert, erfordertdie ausreichende Estrogenisierung im Beckenbodenbereich einelängere Behandlungsdauer [Kuhl 2006]. Bei Frauen, die wegenanderer Wechseljahresbeschwerden eine systemischeHormontherapie erhalten, kann eine zusätzliche lokale Therapiezur Behandlung vaginaler Beschwerden dann sinnvoll sein,wenn zu wenig Estrogen die Beckenbodenorgane erreicht. Dieskann insbesondere bei der Anwendung der heute üblichen nied-rig dosierten Präparate der Fall sein.

Bewährt hat sich die lokale Therapie mit dem EstrogenEstriol. Im Gegensatz zum ebenfalls lokal einsetzbarenEstradiol wirkt Estriol nur schwach estrogen und entfaltetseine Wirkung vor allem in Vagina, Introitus, Vulva undUrethra sowie in der Harnblase – und damit genau in denProblembereichen rund um die vaginale Atrophie. Estriol hateinen positiven Einfluss auf die Vaginalhaut und unterstütztdie Wiederherstellung eines gut durchbluteten, eutrophenEpithels. Dieser Effekt wird seit mehr als 30 Jahren ausge-nutzt [Eckert 1978, Buquoy und Schröck 1982]. Parallel zurNormalisierung des Scheidenepithels wird auch dieWiederansiedlung der physiologischen Laktobazillenfloragefördert und damit der Schutz vor Infektionen verbessert.

Gegenüber der systemischen Estrogentherapie ist dieLokaltherapie mit Estriol vorteilhaft, da sie überwiegend nurin den Bereichen des Urogenitaltraktes wirkt, in denen auchein Effekt erwünscht ist. Unter dem Einfluss einer lokalenTherapie in den üblichen Tagesdosen kommt es nicht zu

4 Vulvovaginale Atrophie

Tabelle 2: Labordiagnostische Verfahren zum Nachweis einer Estrogenmangel-bedingten vulvovaginalen Atrophie[modifiziert nach Lynch 2009]

Labortest Hinweis auf eine vulvovaginale Atrophie

Nativpräparat vom Vaginalabstrich • Atrophisches Zellbild• Anstieg des Anteils parabasaler Zellen

Serum-Hormonkonzentration(bei peri- und postmenopausalen Frauen) • Niedriger Level zirkulierender Estrogene

Vaginaler pH-Wert • Anstieg des pH-Wertes (≥ 5) je nach Ausmaß der Atrophie• Atrophische Kolpitis: pH 7,0

Mikroskopie/Bakteriologie • Ausschluss von Trichomonaden• Kolpitis plasmacellularis

einer Proliferation des Endometriums [Vooijs und Geurts1995, Lynch 2009]. Auch unerwünschte systemischeWirkungen, etwa auf das Mammagewebe, werden weitestge-hend vermieden [Magnusson et al. 1999] und metabolischeEffekte sind wenig ausgeprägt [Kuhl 1998]. Zudem scheinteine Lokaltherapie bei der Behandlung vaginaler Beschwer-

den besonders wirksam zu sein [Sturdee und Panay 2010,Dessole et al. 2004] (Tabelle 3). Bei der Therapie einer aus-geprägten atrophischen Kolpitis mit Formulierungen für dievaginale Anwendung tritt häufig ein initiales Brennen auf.Dies kann die Compliance der Patientin beeinträchtigen,wenn der Arzt bei der Verordnung nicht darauf hinweist.

Vulvovaginale Atrophie 5

Klinische Variablen

Behandlungsgruppe*(n = 44)

Kontrollgruppe(n = 44)

p-Wert

vor Behandlung nach Behandlung vor Behandlung nach Behandlung

Subjektive Beschwerden derHarninkontinenz 44 14 44 37 < 0,01

Scheidentrockenheit 44 9 44 40 < 0,001

Dyspareunie 38 9 37 38 < 0,001

Urogenitale Atrophie 44 12 44 41 < 0,01

Pathologische Bakteriurie 17 6 16 20 < 0,001

Vaginaler pH-Wert 5,65 4,12 5,47 5,30 < 0,05

Tabelle 3: Klinische Veränderungen nach sechsmonatiger vaginaler Therapie mit Estriol (Behandlungsgruppe) vs. Placebo(Kontrollgruppe) bei postmenopausalen Frauen [modifiziert nach Dessole et al. 2004]

* Estriol verabreicht als Ovula (1 mg) einmal täglich über 2 Wochen, anschließend zweimal wöchentlich über insgesamt 6 Monate.

3.1 Kurzzeittherapie

Es existieren klinische Studien bei postmenopausalenFrauen und Frauen unter hormoneller Kontrazeption, die dieWirksamkeit einer vaginalen Behandlung mit Estriol beivaginaler Atrophie belegen [Mares et al. 2001]. In der Regelbessern sich Atrophie-bedingte Vaginalbeschwerden bereitsdurch eine kurzfristige lokale Behandlung mit Estriol.Binnen weniger Wochen und oftmals schon innerhalb weni-ger Tage haben sich nicht nur Juckreiz, Brennen undDyspareunie deutlich verringert [Genazzani et al. 1982,Kicovic et al. 1980], auch das Scheidenmilieu hat sichzugunsten der Laktobazillen verändert [Raz und Stamm1993] und die Anfälligkeit der Patientinnen gegenüberHarnwegsinfekten geht zurück [Pinggera et al. 2005, Razund Stamm 1993]. Ferner ist eine Kurzzeitbehandlung (zehnTage) mit vaginalem Estriol in einer Tagesdosis von 0,5 mgauch bei der hormonellen Aufhellungstherapie im Rahmender Zytodiagnostik geeignet. Dies wurde unter anderem mit

Vaginalzäpfchen nachgewiesen [Brandau 1983]. AtrophischeVeränderungen der Scheidenhaut sowie an der Portioerschweren bei der Krebsvorsorge mitunter dieIdentifizierung echter Zellatypien im Abstrich. Nach einerzehntägigen Therapie mit vaginalem Estriol können unklareZellbilder meist richtig klassifiziert werden [Nauth 1996,Buquoy und Schröck 1982, Hilgarth 1971].

Die Ergebnisse einer im Jahr 2006 publizierten Cochrane-Analyse zur Wirksamkeit, Sicherheit und Akzeptanz einer loka-len vaginalen Estrogensubstitution mit den Daten von über4.100 postmenopausalen Patientinnen bestätigen die ange-führten Befunde für Estriol in den üblichen vaginalenTagesdosen von 0,5 mg bzw. 1 mg [Suckling et al. 2006]. BeimVergleich von Creme- und Ovula-/Zäpfchen-Formulierungenmit gleicher Wirkstoffkonzentration (applizierte Dosis 0,5 mgbzw. 1 mg pro Tag) wurden keine relevanten Unterschiedebezüglich der klinischen Wirksamkeit und Verträglichkeit beob-achtet [Suckling et al. 2006, Kicovic et al.1980].

6 Vulvovaginale Atrophie

Auch bei jüngeren Frauen, bei denen es unter oralerKontrazeption zu lokalem Estrogendefizit imUrogenitalbereich kommt, ist eine Kurzzeittherapie mitlokalem Estriol zur Substitution angezeigt. Wie eine Studiebei 30 jungen Patientinnen (Durchschnittsalter: 22,7 Jahre)mit rezidivierenden Harnwegsinfekten belegt, kann dasRezidivrisiko durch die tägliche vaginale Applikation von 1 mg Estriol über 14 Tage mit anschließenderErhaltungstherapie zweimal wöchentlich für weitere zweiWochen eindrucksvoll gesenkt werden. 80% der Patien-tinnen blieben über 11 Monate rezidivfrei (Abbildung 6)[Pinggera et al. 2005].

3.2 Langzeittherapie

Ein guter therapeutischer Effekt bei vulvovaginaler Atrophieist nach einer vaginalen Anwendung von Estriol inTagesdosen von 0,5 mg als Creme oder Vaginalzäpfchen überdrei Wochen zu erwarten. Um diesen Effekt zu erhalten, wirdin der Praxis im Allgemeinen anschließend eineErhaltungstherapie mit zweimal wöchentlich 0,5 mg vaginalappliziertem Estriol empfohlen, da nach Absetzen der

Medikation die Beschwerden meist zurückkehren. Dies ver-wundert nicht, denn die Ursachen für eine vulvovaginaleAtrophie, nämlich der systemische Estrogenmangel bei post-menopausalen Frauen bzw. ein lokales Hormondefizit beijüngeren Frauen unter oraler Kontrazeption, bleiben auchnach Absetzen der Behandlung bestehen.Die Langzeitbehandlung gilt als gut verträglich und sicher.Ein proliferativer Effekt auf das Endometrium ist bei einemNiedrigpotenz-Estrogen wie Estriol im Rahmen der niedrigdosierten vaginalen Anwendung nicht zu erwarten. InStudien führte das empfohlene Therapieregime weder zueiner nennenswerten Endometriumproliferation noch zuHyperplasien oder Karzinomen [Weiderpass et al. 1999,Vooijs und Geurts 1995, Mattsson und Cullberg 1983,Babuna et al. 1982]. Zudem zeigen neuere Daten, dass dasRisiko, ein Mammakarzinom zu entwickeln, unter oraler wievaginaler Estriolanwendung über einen Zeitraum von bis zufünf Jahren nicht erhöht ist [Fournier et al. 2007, Lyytinenet al. 2006, Magnusson et al. 1999]. Auch Frauen mitZustand nach Brustkrebs, bei denen eine lokale zwölfmona-tige Estrogentherapie zur Besserung der Symptome einerScheidenatrophie durchgeführt wurde, hatten nach einemBeobachtungszeitraum von 5,5 Jahren kein erhöhtesRezidiv- oder Mortalitätsrisiko [Dew et al. 2003]. Laut dereuropäischen „Core SPC for Hormone Replacement TherapyProducts“ sowie der aktuellen AWMF-Leitlinie ist eineHormontherapie bei Patientinnen nach einer überstandenenBrustkrebserkrankung allerdings kontraindiziert [AWMF-Leitlinie 2009, CMDh 2009].

Bei Frauen in den Wechseljahren, die wegen anderer meno-pausaler Begleiterscheinungen eine systemische Hormon-therapie erhalten, kann bei vaginalen Beschwerden auch eineKombinationsbehandlung aus systemischer Hormontherapieund initialer vaginaler Lokaltherapie mit Estriol sinnvoll sein[Sturdee und Panay 2010]. So kann bei handelsüblichenPräparaten der systemischen Hormonsubstitution dieDosierung so niedrig gewählt sein, dass lokaleAtrophiezeichen oft nicht ausreichend beeinflusst werden.Deshalb empfiehlt sich oftmals eine zusätzliche vaginaleEstrogenapplikation, um eine bessere Proliferation in derScheide und den unteren Harnwegen zu erreichen [Birtalan1999]. Hierbei schlägt positiv zu Buche, dass es zu keinerKumulation bei der lokalen Therapie kommt.

17%

3%

80%

Patientinnen ohne Rezidiv

Patientinnen mit einem Rezidiv

Patientinnen mit zwei Rezidiven

Abbildung 6: Auftreten rezidivierender Harnwegsinfekte unterlokaler Estrioltherapie bei 30 Frauen mit lokalemEstrogendefizit unter oraler Kontrazeption [modifiziert nachPinggera et al. 2005]

Vulvovaginale Atrophie 7

Fallbeispiel 1:

Rezidivierende Harnwegsinfekte bei Estrogenmangel in der Postmenopause

Die 69-jährige Patientin stellte sich im April 2005 wegen Juckreiz und zeitweise Brennen im Bereich des Scheideneingangs in der Praxis vor.Sie ist alleinstehend, sexuell nicht aktiv und hat bis vor einem Jahr ein orales Hormonpräparat (0,6 mg konjugierte Estrogene/5 mgMedrogeston) eingenommen. Kolposkopisch (Abbildung 1) und mikroskopisch zeigte sich das typische Bild einer atrophischen Kolpitis beieinem pH-Wert von 7,0. Nach einer zweiwöchigen Therapie mit täglicher Anwendung von Estriol-Vaginalovula (0,5 mg Estriol) war diePatientin beschwerdefrei, woraufhin die Dosierung auf ein Ovulum alle 2 Wochen herabgesetzt wurde.

Im Dezember 2006 klagte die Patientin über Brennen beim Wasserlassen, besonders am Ende der Miktion, sowie Druckgefühl imHarnröhrenbereich und Trockenheit im Scheideneingang. In den sechs Monaten zuvor war sie dreimal an einem Harnwegsinfekt erkrankt.Kolposkopisch zeigten sich eine deutliche Atrophie mit durchscheinenden Gefäßen im Introitusbereich, trockene Introitushaut mit erhöhterTupferberührungsempfindlichkeit und dünne Vaginalhaut. Im Mittelstrahlurin wurden 100.000 KBE/ml E. coli nachgewiesen. Als Therapie wur-den Estriol-Vaginalovula dreimal wöchentlich sowie Estriol-Creme täglich im Introitusbereich verordnet. Der Harnwegsinfekt wurde beimHausarzt erfolgreich oral antibiotisch behandelt.

Unter der intensivierten Estriolsubstitution trat schon nach einer Woche subjektiv eine deutliche Besserung ein. Nach sechs Wochen ist diePatientin beschwerdefrei. Kolposkopisch zeigt sich die Haut im Introitus und in der Vagina gut aufgebaut (Abbildung 2) mit reichlich Fluoralbus. Die Bakteriologie des Mittelstrahlurins ist unauffällig. Die Patientin wendet weiterhin dreimal wöchentlich, später zweimal wöchent-lich Estriol-Vaginalovula (0,5 mg Estriol) im Rahmen einer Langzeittherapie an. Weitere Vorstellungen der Patientin, zuletzt im vergangenenJahr, bestätigen die erfolgreiche Behandlung der vaginalen Atrophie sowie der urologischen Konsequenzen.

Kommentar: Bei der hier vorgestellten Patientin kam es ohne Hormonsubstitution zu einer atrophischen Kolpitis. Eine lokaleEstriolsubstitution von weniger als einmal wöchentlich verhinderte diese zwar, führte aber subjektiv und objektiv zu Trockenheitsgefühl unddünner Haut im Scheideneingang. Dies hatte eine lokale Abwehrschwäche im Bereich der Urethra zur Folge, deren Durchblutung ebenfallsestrogenabhängig ist.

Auf der dünneren Vaginalhaut haben Laktobazillen einen Wachstumsnachteil und anspruchslosere Bakterien wie E. coli nehmen deren Platzein. So kommt es unter Estrogenmangel zu einer erhöhten Belastung der Urethralmündung mit E. coli bei gleichzeitig lokalerAbwehrschwäche – und damit zu gehäuften Harnwegsinfekten. Durch eine lokale Estrioltherapie kann dem effektiv vorgebeugt werden.

Abbildung 1: Vaginale Atrophie: Spontane Blutung auf der

Portiooberfläche nach Tupferberührung

Abbildung 2:Nach sechs Wochen täglicher lokaler Estriolsubstitution

sehr gut aufgebaute Introitushaut

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8 Vulvovaginale Atrophie

Fallbeispiel 2:

Anhaltende brennende Schmerzen beim Geschlechtsverkehr bei einer 20-jährigen Patientin

Im Dezember 2007 stellte sich die 20-jährige Patientin erstmals wegen ausgeprägter brennender Schmerzen beim Geschlechtsverkehr in derPraxis vor. Seit sechs Monaten war kein Sexualverkehr möglich. Zur Verhütung nahm die Patientin seit drei Jahren eine Mikropille (20 μgEthinylestradiol/0,15 mg Levonorgestrel) ein und seit mehr als zwei Jahren litt sie unter Brennen im Bereich des Scheideneingangs währenddes Geschlechtsverkehrs. Juckreiz und vermehrter Ausfluss lagen subjektiv nicht vor. Verschiedene Therapieversuche wie etwa multipleScheidenpilztherapien, die kurzfristige Gabe von lokalem Estriol oder die Applikation einer Creme mit Clobetasol waren bislang erfolglos.

Kolposkopisch zeigt sich bei erneuter Vorstellung der Introitus gerötet (Abbildung 3), die Berührungsempfindlichkeit ist stark erhöht. Bei derSpiegeleinstellung sind ein vermehrter grün-gelblicher Ausfluss sowie eine Entzündung der Vaginalwand deutlich feststellbar. Es wird dieDiagnose Kolpitis plasmacellularis gestellt (Pilzkultur negativ, kein Nachweis von Trichomonaden) und eine Therapie mit Clindamycin-Vaginalcreme über 12 Tage eingeleitet. Nach Beendigung der antibiotischen Therapie besteht weiterhin Brennen beim Geschlechtsverkehr. DerIntroitus ist nach wie vor berührungsempfindlich, aber die massive Rötung ist verschwunden. Die Introitushaut ist dünn und relativ trocken,was am „Kleben der Introitushaut“ zu erkennen ist (Abbildung 4). Bakterien und Pilze sind mikroskopisch nicht nachweisbar. Als Therapie wer-den 0,5 g der 0,1%igen Vaginalcreme (entsprechen 0,5 mg Estriol) täglich im Introitusbereich verordnet.

Vier Wochen später ist die Patientin beschwerdefrei und auch Sexualverkehr ist ohne die brennenden Schmerzen wieder möglich. Die kolpo-skopische Untersuchung zeigt eine gut aufgebaute, nicht mehr „klebende“ Introitushaut mit multiplen Hirsuties (Abbildung 5). ImVaginalabstrich finden sich kaum Leukozyten, dagegen reichlich Epithelzellen und Laktobazillen bei einem pH-Wert von 4,5. Seit einem Jahrhat die Patientin die Mikropille wegen Kinderwunsches abgesetzt. Dyspareunie ist nicht mehr aufgetreten.

Kommentar: Durch eine ausgeprägte Kolpitis/Vulvitis wie hier bei der Kolpitis plasmacellularis wird die Haut des Scheideneingangs dünn,was eine ausgeprägte Dyspareunie zur Folge hat. Nach Beseitigung der Kolpitis reicht der Estrogenspiegel unter oraler Antikonzeption mit-unter nicht aus, um einen zufriedenstellenden Wiederaufbau der Introitushaut zu erreichen, so dass bei relativ dünnem, trockenem und kle-bendem Introitus die Dyspareunie bestehen bleibt. Erst die lokale Substitution mit Estriol oder das Absetzen der oralen Antikonzeption erlau-ben einen ausreichenden Wiederaufbau der Introitushaut, so dass Geschlechtsverkehr wieder beschwerdefrei möglich ist.

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Abbildung 3:Kolposkopisches Bild: Introitus bei Kolpitis plas-

macellularis unter Mikropille

Abbildung 4:„Klebende“ Introitushaut als Zeichen einer dün-

nen, trockenen Haut

Abbildung 5:Nach vier Wochen täglicher Anwendung von

Estriol-Creme gut aufgebaute Introitushaut und

„Wiederbelebung“ der Hirsuties durch verstärkte

Durchblutung

4. Fazit für die Praxis

Bis zu 40% aller postmenopausalen Frauen leiden infolge desaltersbedingten Abfalls des Estrogenspiegels an vaginalerAtrophie und damit assoziierten Beschwerden imUrogenitaltrakt wie beispielsweise vaginaler Trockenheit,Pruritus und Dyspareunie oder rezidivierenden Harnwegs-infekten. Doch auch jüngere Frauen, die mit niedrig dosiertenKontrazeptiva verhüten, können – wenn auch seltener – voneinem lokalen Estrogenmangel im Urogenitalbereich betrof-fen sein, der dann wiederum zu einer Verdünnung derIntroitushaut mit Dyspareunie führen kann. Die Atrophie lässtsich gegenüber Infektionen der Vagina und Vulva diagnos-tisch in aller Regel gut abgrenzen. Gemäß der S3-Leitlinie zurHormontherapie in der Peri- und Postmenopause wird bei dersymptomatischen vulvovaginalen Atrophie eine lokaleEstrogentherapie empfohlen. Aufgrund seiner pharmakodyna-mischen und pharmakokinetischen Eigenschaften eignet sichdas Estrogen Estriol besonders gut für eine lokale Applikationim Vaginalbereich. Estriol hat ein vorteilhaftes Risikoprofil,wirkt vornehmlich lokal im Genitalbereich und den ableiten-den Harnwegen und löst keine systemischen Stoffwechsel-effekte aus. So können Beschwerden, die auf den lokalenEstrogenmangel im Vaginaltrakt zurückzuführen sind, gezieltverbessert oder vollständig behoben werden. Üblicherweiseempfiehlt sich eine intensive Kurzzeittherapie mit täglicherAnwendung von Estriol-Vaginalovula oder -creme überdrei Wochen, gefolgt von einer Langzeitbehandlung mit ver-minderter Dosierhäufigkeit. Bei Frauen, die wegen klassischerWechseljahresbeschwerden wie Hitzewallungen undSchwitzen eine systemische Hormontherapie erhalten, kanneine zusätzliche lokale Therapie zur Behandlung von vagina-len Beschwerden sinnvoll sein. In den üblichen Tagesdosenwird vaginal appliziertes Estriol binnen 24 Stunden wiedereliminiert. Somit ist durch die zusätzliche lokale Estrogeni-sierung keine Kumulation von Estrogenen zu erwarten.

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Vulvovaginale Atrophie 9

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IMPRESSUM

Autor:PD Dr. med. Andreas CladUniversitätsklinikum Freiburg,Universitäts-Frauenklinik

Redaktion:Mona MelchinIMMEDIS GmbH, Königswinter

Layout:Tim Willenbrink, Bad Honnef

Mit freundlicher Unterstützung der DR. KADEPharmazeutische Fabrik GmbH, BerlinDer Sponsor nimmt keinen Einfluss auf die zertifizierteFortbildung.

© 2011

10 Vulvovaginale Atrophie

1. Welche der folgenden Aussagen ist falsch?

Die vulvovaginale Atrophie …

a. … betrifft bis zu 40% aller postmenopausalen Frauen.

b. … geht oft mit einer Veränderung der vaginalen Mikro-flora einher.

c. … ist oft mit einem Abfall des vaginalen pH-Wertes asso-ziiert.

d. … kann auch junge Frauen unter oraler Kontrazeptionbetreffen.

e. … kann das Sexualleben und die Lebensqualität erheblichbeeinträchtigen.

2. Welches der folgenden klinischen Zeichen ist typisch füreine vaginale Atrophie?

a. Zunahme des Turgors der großen Labien

b. Verstreichen der Rugae der Vagina

c. Vorliegen eines gut durchbluteten, eutrophen Scheiden-epithels

d. Grundsätzliches Fehlen von Petechien und Ekchymosen

e. Verdickung der Haut der Vulva

3. Welches der folgenden Symptome ist nicht mit einervaginalen Atrophie assoziiert?

a. Dyspareunie

b. Ausfluss

c. Trockenheit

d. Multiple, flache, teilweise konfluierende Ulzera

e. Vaginaler Juckreiz

4. Welche der folgenden Aussagen zu den potenziellenErregern urogenitaler Infektionen ist richtig?

a. Hefepilze entstammen in der Regel der Rachenregion.

b. Candida-Spezies und Staphylococcus aureus können imGenitalbereich nicht gemeinsam auftreten.

c. Die Kolpitis plasmacellularis wird durch Streptokokken Aausgelöst.

d. Trichomonas vaginalis wird durch Tröpfcheninfektion über-tragen.

e. Der Herpes genitalis zählt zu den viralen Infektionen imVulvovaginalbereich.

5. Welche der folgenden Aussagen zur Differenzialdiagnos-tik ist falsch?

Die Abgrenzung einer vaginalen Atrophie gegenüber ande-ren vulvovaginalen Erkrankungen erfolgt mittels …

a. … kolposkopischer Inspektion von Vulva und Vagina.

b. … Serotypisierung der Keime im Scheidenabstrich.

c. … Bestimmung des vaginalen pH-Wertes.

d. … Bestimmung des vaginalen Reifungsindex.

e. … Bestimmung der Hormonkonzentration im Serum.

6. Welche der folgenden Aussagen zu Vaginalinfektionen istrichtig?

a. Weißer, krümeliger Ausfluss deutet auf eine bakterielleInfektion hin.

b. Dünnflüssiger, unangenehm riechender Ausfluss ist einZeichen für eine Pilzinfektion.

c. Vaginalmykosen lassen sich durch mikroskopische Unter-suchung des Vaginalabstrichs sicher identifizieren.

d. Eine Aminvaginose lässt sich mikroskopisch feststellen.

e. Leukozyten im Vaginalabstrich schließen eine bakterielleInfektion aus.

7. Welche der folgenden Aussagen zu Therapieoptionen beivulvovaginaler Atrophie ist falsch?

a. Im Sinne der S3-Leitlinie wird bei alleinigem Auftreteneiner symptomatischen Vaginalatrophie eine lokalevaginale Estrogentherapie empfohlen.

b. Estriol unterstützt die Wiederherstellung eines eutrophenEpithels.

c. Estriol fördert die Wiederansiedlung der physiologischenLaktobazillenflora.

d. Die Wirkung einer lokalen Estrioltherapie entfaltet sichvorwiegend in Bereichen des Urogenitaltraktes, in denenein Effekt erwünscht ist.

e. Eine lokale Estrioltherapie unterstützt die Proliferationdes Endometriums.

Vulvovaginale Atrophie 11

Lernkontrollfragen Bitte kreuzen Sie jeweils nur eine Antwort an.

8. Welche der folgenden Aussagen ist falsch?

Eine kurzzeitige vaginale Behandlung mit Estriol …

a. … bessert Atrophie-bedingte Vaginalbeschwerden.

b. … reduziert Juckreiz und Brennen.

c. … verringert Dyspareunie.

d. … verändert das Scheidenmilieu zugunsten koliformerBakterien.

e. … erleichtert die Klassifikation unklarer Zellbilder imRahmen der Zytodiagnostik.

9. Welche der folgenden Aussagen zur lokalen vaginalenEstrioltherapie ist falsch?

a. Die Wirksamkeit von Creme- und Ovula-/Zäpfchen-Formu-lierungen gleichen Wirkstoffgehalts (0,5 bzw. 1 mg) istvergleichbar.

b. Creme-Formulierungen sind häufig schlechter verträglichals Ovula-/Zäpfchen-Formulierungen.

c. Durch eine vierwöchige Therapie mit 1 mg Estriol lässtsich das Auftreten rezidivierender Harnwegsinfekte beijungen Frauen unter oraler Kontrazeption deutlich ver-mindern.

d. Bei vulvovaginaler Atrophie ist üblicherweise spätestensnach drei Wochen ein Therapieerfolg zu erwarten.

e. Bei der Erhaltungstherapie werden zweimal wöchentlich0,5 mg Estriol vaginal appliziert.

10. Welche der folgenden Aussagen zur Langzeittherapiemit vaginalem Estriol ist richtig?

a. Es kommt zu einer klinisch relevanten Endometriumproli-feration.

b. Das Risiko für die Entwicklung eines Mammakarzinoms er-höht sich um etwa 20%.

c. Aktuelle Leitlinien empfehlen eine Hormontherapie vor al-lem für Frauen nach überstandener Brustkrebserkrankung.

d. Eine Kombination aus systemischer Hormontherapie undvaginaler Lokaltherapie mit Estriol sollte vermieden wer-den.

e. Durch eine vaginale Estrioltherapie zusätzlich zur syste-mischen Hormontherapie ist keine Kumulation von Estro-genen zu erwarten.

12 Vulvovaginale Atrophie

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Vulvovaginale Atrophie:Diagnostische Abgrenzung und Behandlungsoptionen (375301)

VNR: 2760909004052040012 / Gültigkeitsdauer: 20.08.2012 – 20.08.2013

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14 Vulvovaginale Atrophie

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B Während des Durcharbeitens habe ich fachlich gelernt.

C Der Text hat Relevanz für meine praktische Tätigkeit.

D Die Didaktik, die Eingängigkeit und die Qualität des Textes sind sehr gut.

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F In der Fortbildung wurde die Firmen- und Produktneutralität gewahrt.

G Diese Form der Fortbildung möchte ich auch zukünftig erhalten.

H Meine Fortbildungen verteilen sich prozentual wie folgt:

% Kongresse, Symposien, Workshops % Internetfortbildungen % CD-Fortbildungen % Fortbildungen in schriftlicher Form

Welche Aspekte wurden in dieser Fortbildung nicht oder zu wenig berücksichtigt?

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